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Protocolo diagnóstico del paciente inmunosuprimido sin infección por el VIH y fiebre
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del paciente inmunosuprimido sin infección por el VIH y fiebre J.A. Herrero Martínez, A. Hernández Torres, E. García Vázquez y J. Gómez Gómez Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España. Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. Murcia. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Inmunodepresión no VIH - Diagnóstico
Algunos pacientes sufren enfermedades congénitas o adquiridas que deprimen gravemente los mecanismos inmunes, lo cual conlleva un riesgo elevado del desarrollo de cuadros infecciosos, favorece en muchos casos que se presenten infecciones por patógenos poco comunes en otras poblaciones y modifica el curso clínico haciéndolo más grave. El manejo de estas infecciones es muy complejo y es precisa una aproximación diagnóstica y terapéutica específica.
Keywords:
Abstract
- Fiebre
- Immunosuppression non-HIV - Fever - Diagnosis
Diagnostic protocol for immunosuppressed patients without HIV infection and fever Some patients experience congenital or acquired diseases that severely depress immune mechanisms, which confers a high risk of developing infections, often promoting infections by rare pathogens in other populations and changing the clinical course in a more severe direction. Managing these infections is highly complex and requires a specific diagnostic and therapeutic approach.
Introducción Dentro de los pacientes inmunocomprometidos distinguimos varios grupos, cada uno de ellos con sus características específicas: 1. Enfermos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) cuyo estudio no corresponde a esta unidad temática. 2. Enfermos neutropénicos. 3. Receptores de trasplante de órgano sólido. 4. Otros pacientes inmunocomprometidos. En este grupo se agruparían una enorme variedad de patologías, desde enfermedades autoinmunes a enfermedades debilitantes, defectos inmunológicos congénitos y sujetos sometidos a tratamientos inmunosupresores. 3452
Medicine. 2014;11(58):3452-6
La heterogeneidad de estos pacientes hace imposible establecer recomendaciones conjuntas para ellos; por tanto, vamos a centrarnos en el estudio de los pacientes neutropénicos y en los receptores de trasplante de órgano sólido, que por sus diferentes condicionantes inmunológicos trataremos por separado.
Pacientes con neutropenia Los pacientes con neutropenia, ya sea congénita o adquirida, en relación con tratamientos farmacológicos tienen un mayor riesgo de sufrir infecciones bacterianas y de que estas tengan un curso clínico abrupto y elevada gravedad. De los pacientes con neoplasias sólidas que desarrollan neutropenia
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO SIN INFECCIÓN POR EL VIH Y FIEBRE
durante el tratamiento quimioterápico, entre un 10-50 % presentarán un episodio febril, y en aquellos con neoplasias hematológicas este porcentaje asciende hasta el 80 %. La mayoría de estos episodios febriles están producidos por cuadros infecciosos, aunque en ocasiones su etiología es tumoral, farmacológica o de otra índole. En la mayoría de los episodios febriles no se va a llegar a un diagnóstico clínico o microbiológico. Es habitual que las manifestaciones localizadoras de infecciones comunes no estén presentes, porque en muchos casos los mecanismos inflamatorios (por ejemplo, el reclutamiento de los neutrófilos) fallan; sin embargo, en un 30-40 % de los casos seremos capaces de detectar el foco de la infección (tejidos blandos, pulmón, tracto urinario...) o el microorganismo causante. La bacteriemia es muy frecuente y aparece hasta en el 25 % de los casos de neutropenia grave. La evaluación de los pacientes con neutropenia y fiebre debe realizarse de manera precoz, pues lo ideal es que se inicie el tratamiento antibiótico lo antes posible para disminuir la mortalidad asociada. En líneas generales, no es recomendable retrasar el inicio del tratamiento para realizar procedimientos diagnósticos. La etiología infecciosa va a depender de diversos factores que incluyen la enfermedad de base, el tipo de quimioterapia, otros tratamientos inmunosupresores, procedimientos invasores, la administración previa de profilaxis antimicrobiana, la presencia de colonización previa por microorganismos multirresistentes o la situación epidemiológica del entorno donde se encuentra el paciente. Es necesario evaluar todos estos aspectos antes de tomar actitudes diagnósticas y terapéuticas (fig. 1).
Evaluación del riesgo de neutropenia La neutropenia se define en estos pacientes como unas cifras por debajo de 500 neutrófilos/microlitro, aunque también se pueden considerar neutropénicos a aquellos pacientes con expectativas de que su número de neutrófilos descienda por debajo de esta cifra en las próximas horas. Existe un grupo de enfermos en los que las cifras de neutrófilos son normales, sin embargo, estos presentan defectos en su funcionalidad y también se pueden considerar en riesgo aumentado del desarrollo de infecciones (neutropenia funcional). La mayoría de los expertos diferencian el riesgo de la neutropenia en función de tres parámetros: 1. La duración estimada del cuadro (mayor o menor de una semana). 2. La profundidad de la neutropenia (mayor o menor de 100/microl). 3. La presencia de signos de gravedad u otras enfermedades de base. Se han validado scores para la evaluación formal de estos pacientes (tabla 1). Evaluación clínica Como en todos los pacientes, se debe realizar un exhaustivo interrogatorio para detectar las condiciones que puedan
modificar el riesgo de complicaciones infecciosas, con especial atención a los antecedentes epidemiológicos, la historia previa de infecciones o de tratamientos antibióticos y a la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos recientes. También se debe realizar una cuidadosa historia clínica de los síntomas de reciente aparición, teniendo en cuenta que en las fases iniciales suelen ser muy sutiles en los paciente neutropénicos. La exploración física debe incluir una cuidadosa evaluación de la cavidad oral, el periné y los lugares de acceso venoso recientes. Pruebas complementarias En todos los pacientes con fiebre y neutropenia se deben extraer muestras para el análisis bioquímico y hematológico que nos ayuden a evaluar la gravedad inicial del cuadro y planificar las medidas de soporte. Debe incluir en todos los pacientes: 1. Hemograma completo (con comprobación manual de los parámetros anormales). 2. Creatinina/urea, gasometría venosa, electrolitos y perfil hepático y sedimento urinario. 3. Radiografía simple de tórax. 4. Hemocultivos (al menos 2 parejas, uno de vena periférica y si hay colocado un acceso venoso central, un hemocultivo extraído de cada lumen. Si no hay accesos venosos centrales, las dos parejas de venas periféricas diferentes). Además, si en la evaluación clínica se detectan antecedentes, síntomas o signos que así lo aconsejen, se tomarán coprocultivos (incluyendo métodos de detección de C. difficile, urocultivo, examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) con cultivo del mismo, punción/aspirado de lesiones dérmicas, cultivos de esputo y detección de virus respiratorios en muestras nasofaríngeas. Si el paciente tiene datos sugerentes de infección respiratoria o imágenes radiológicas en el examen inicial, o presenta una enfermedad de base con riesgo para el desarrollo de infecciones oportunistas, se solicitará de manera urgente una tomografía computadorizada (TC) pulmonar. Otras técnicas de imagen se solicitarán de acuerdo a los hallazgos clínicos. La determinación de marcadores inflamatorios no ha demostrado su utilidad en este grupo de pacientes, por lo que no está indicado en el momento actual.
TABLA 1
Índice MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) Característica
Puntuación
Estado general bueno en paciente asintomático o con síntomas menores
5
No hipotensión
5
No EPOC
4
Neoplasia sin infecciones fúngicas previas
4
No requerimiento de fluidos
3
Estado general bueno en paciente con síntomas moderados
3
Paciente ambulatorio
3
Edad < 60 años
2
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se consideran de bajo riesgo puntuaciones superiores a 21. Medicine. 2014;11(58):3452-6
3453
Fiebre de > 38 ºC + Neutropenia < 500/microl
Evaluación clínica Anamnesis (enfermedad de base, quimioterapia, infecciones pasadas, comorbilidad, antibioterapia previa Exploración física (especial atención a piel y estomas)
Exploraciones complementarias Radiografía de tórax Hemograma Bioquímica Hemocultivos Otros cultivos/TC en función de hallazgos clínicos
Neutropenia de bajo riesgo
Neutropenia de alto riesgo
Manejo ambulatorio
Manejo hospitalario
¿Diagnóstico etiológico? ¿control clínico?
Sí
Continuar seguimiento y control
No
Reevaluación y ajuste
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de los episodios febriles en pacientes neutropénicos.
TC: tomografía computadorizada.
Receptores de trasplante de órgano sólido En nuestro país, los trasplantes de órgano sólido son cada vez más frecuentes, y la atención a los pacientes trasplantados forma parte de la actividad habitual de la mayoría de los hospitales. Para evitar el rechazo se utilizan fármacos inmunosupresores que no solo reducen la respuesta inmune frente al injerto, sino que también dificultan la defensa frente a las infecciones. Existen muchos factores que pueden condicionar la aparición de infecciones en este grupo de pacientes, pero el principal es el tipo y la intensidad de la inmunosupresión1. Desde un punto de vista didáctico, las infecciones en receptores de trasplante de órgano solido se agrupan en tres períodos (fig. 2) que exponemos a continuación2,3. 3454
Medicine. 2014;11(58):3452-6
Periodo postrasplante inmediato Se considera que se extiende en las primeras cuatro semanas después del acto quirúrgico. La inmunosupresión aún no ha conseguido un efecto máximo y las infecciones dependerán, sobre todo, del acto quirúrgico y de la rotura de las barreras defensivas asociada a la estancia hospitalaria (intubación, accesos venosos, sondaje). Predominan las infecciones causadas por bacterias hospitalarias y las infecciones fúngicas por levaduras. La localización más habitual es el área quirúrgica4.
Periodo de inmunosupresión Se extiende clásicamente hasta el sexto mes postrasplante, y la mayoría de las infecciones se producen por patógenos
Enfermedad linfoproliferativa postrasplante asociada al VEB
VHS
CMV, VHH 6 y 7
VVZ
Toxoplasma Micobacterias, Nocardia, Listeria Aspergillus P. jiroveci
Candida
G+ G0
Encapsuladas 30
60
90
Tratamiento después del trasplante en días
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Incidencia de las infecciones en función del tiempo transcurrido después de un trasplante de órgano sólido. Fig. 2.
CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr; VHH: virus del herpes humano; VHS: virus del herpes simple; VVZ: virus de la varicela zoster.
oportunistas que o bien estaban latentes antes del trasplante, o han sido transmitidos desde el injerto o por productos sanguíneos. El tratamiento inmunosupresor inhibe de manera intensa la inmunidad celular, y ello facilita la aparición de estas infecciones. En este período se deben considerar infecciones por virus de la familia herpesviridae, bacterias intracelulares cuyo control depende en gran medida de la inmunidad celular (Nocardia, Listeria, micobacterias). Entre los hongos cabe destacar P. jiroveci, criptococos y Aspergillus. Toxoplasma también puede reactivarse en este período. Durante este periodo también pueden continuar manifestándose infecciones del periodo precoz que no se habían solucionado. Si se administra inmunosupresión adicional en relación con algún episodio de rechazo, este período se puede extender más allá de los 6 meses. Además, la administración de tratamiento profiláctico puede condicionar el retraso en la aparición de infecciones oportunistas hasta el siguiente período.
Período tardío o de recuperación A partir del sexto mes postrasplante, se va reduciendo la intensidad de la inmunosupresión farmacológica, y la etiología o las características de las infecciones se van pareciendo cada vez más a las de la población sana. Sin embargo, suelen ser más frecuentes las infecciones por virus del grupo herpes, las neoplasias asociadas al virus de Epstein-Barr, las infecciones por bacterias encapsuladas y las tuberculosis. La investigación de los episodios febriles en receptores de trasplante, por tanto, va a depender, en gran medida, del período en el que se encuentre el paciente (fig. 3)5-8.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. rr Fishman JA. Infection in solid-organ transplant recipients. N ✔ Engl J Med. 2007;357(25):2601-14. 2. r Razonable RR. Management strategies for cytomegalovirus in✔ fection and disease in solid organ transplant recipients. Infect Dis 3. 4. ✔ 5.
Clin North Am. 2013;27(2):317-42. Bouza E, Loeches B, Muñoz P. Fever of unknown origin in solid organ transplant recipients. Infect Dis Clin North Am. 2007;21(4):1033-54. Fischer SA, Avery RK. Screening of donor and recipient prior to solid organ transplantation. Am J Transplant. 2009;9Suppl4:S7-18. Pourmand G, Salem S, Mehrsai A, Taherimahmoudi M, Ebrahimi R, Pourmand MR. Infectious complications after kidney transplantation: a single-center experience. Transpl Infect Dis. 2007;9(4):302-9. Riddle DJ, Dubberke ER. Clostridium difficile infection in solid organ transplant recipients. Curr Opin Organ Transplant. 2008;13(6):592-600. Aguado JM, Torre-Cisneros J, Fortun J, Benito N, Meije Y, Doblas A, et al. Tuberculosis in solid-organ transplant recipients: consensus statement of the group for the study of infection in transplant recipients (GESITRA) of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology. Clin Infect Dis. 2009;48(9):127684. Fisher RA. Cytomegalovirus infection and disease in the new era of immunosuppression following solid organ transplantation. Transpl Infect Dis. 2009;11(3):195-202.
r
6. ✔ 7. r ✔
. r ✔
Medicine. 2014;11(58):3452-6
3455
Fiebre en receptor de trasplante de órgano sólido
Cuánto tiempo tras el trasplante
< 1 mes
Valorar (área quirúrgica catéteres, sondas, drenajes) Hemocultivos Cultivos de los posibles focos Radiografía de tórax Pruebas de imagen de la zona quirúrgica Hemograma/bioquímica
> 6 meses
> 1 mes < 6 meses
¿Complicaciones? (rechazo, inmuosupresión adicional, infección persistente) Hemocultivos Cultivo de orina Radiografía de tórax Hemograma/bioquímica Determinacón CMV
Evaluación clínica Antecedentes (epidemiología, infecciones latentes, procedencia injerto...) Síntomas y signos actuales
Sí
No
Considerar infecciones de la comunidad
Focalidad respiratoria
Focalidad neurológica
Focalidad digestiva
Estudio de esputo (Micobacterias/hongos/ P. jiroveci/CMV) TAC tórax Broncoscopia/BAL/BAS
Ag criptocócico en suero RNM cerebral Examen de LCR
ECO/TAC abdominal Examen de heces (incluyendo C. difficile) Valorar endoscopia digestiva (alta/baja)
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo de actuación diagnóstica en los receptores de trasplante de órgano sólido con fiebre. Fig. 3.
CMV: citomegalovirus; BAL: broncoalveolar; BAS: broncoaspirado; ECO: ecografía; LCR: líquido cefalorraquídeo; RNM: resonancia nuclear magnétcia; TAC: tomografía axial computadorizada.
3456
Medicine. 2014;11(58):3452-6
Protocolo diagnóstico del paciente inmunosuprimido sin infección por el VIH y fiebre J.A. Herrero Martínez, A. Hernández Torres, E. García Vázquez y J. Gómez Gómez Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España. Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. Murcia. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Inmunodepresión no VIH - Diagnóstico
Algunos pacientes sufren enfermedades congénitas o adquiridas que deprimen gravemente los mecanismos inmunes, lo cual conlleva un riesgo elevado del desarrollo de cuadros infecciosos, favorece en muchos casos que se presenten infecciones por patógenos poco comunes en otras poblaciones y modifica el curso clínico haciéndolo más grave. El manejo de estas infecciones es muy complejo y es precisa una aproximación diagnóstica y terapéutica específica.
Keywords:
Abstract
- Fiebre
- Immunosuppression non-HIV - Fever - Diagnosis
Diagnostic protocol for immunosuppressed patients without HIV infection and fever Some patients experience congenital or acquired diseases that severely depress immune mechanisms, which confers a high risk of developing infections, often promoting infections by rare pathogens in other populations and changing the clinical course in a more severe direction. Managing these infections is highly complex and requires a specific diagnostic and therapeutic approach.
Introducción Dentro de los pacientes inmunocomprometidos distinguimos varios grupos, cada uno de ellos con sus características específicas: 1. Enfermos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) cuyo estudio no corresponde a esta unidad temática. 2. Enfermos neutropénicos. 3. Receptores de trasplante de órgano sólido. 4. Otros pacientes inmunocomprometidos. En este grupo se agruparían una enorme variedad de patologías, desde enfermedades autoinmunes a enfermedades debilitantes, defectos inmunológicos congénitos y sujetos sometidos a tratamientos inmunosupresores. 3452
Medicine. 2014;11(58):3452-6
La heterogeneidad de estos pacientes hace imposible establecer recomendaciones conjuntas para ellos; por tanto, vamos a centrarnos en el estudio de los pacientes neutropénicos y en los receptores de trasplante de órgano sólido, que por sus diferentes condicionantes inmunológicos trataremos por separado.
Pacientes con neutropenia Los pacientes con neutropenia, ya sea congénita o adquirida, en relación con tratamientos farmacológicos tienen un mayor riesgo de sufrir infecciones bacterianas y de que estas tengan un curso clínico abrupto y elevada gravedad. De los pacientes con neoplasias sólidas que desarrollan neutropenia
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO SIN INFECCIÓN POR EL VIH Y FIEBRE
durante el tratamiento quimioterápico, entre un 10-50 % presentarán un episodio febril, y en aquellos con neoplasias hematológicas este porcentaje asciende hasta el 80 %. La mayoría de estos episodios febriles están producidos por cuadros infecciosos, aunque en ocasiones su etiología es tumoral, farmacológica o de otra índole. En la mayoría de los episodios febriles no se va a llegar a un diagnóstico clínico o microbiológico. Es habitual que las manifestaciones localizadoras de infecciones comunes no estén presentes, porque en muchos casos los mecanismos inflamatorios (por ejemplo, el reclutamiento de los neutrófilos) fallan; sin embargo, en un 30-40 % de los casos seremos capaces de detectar el foco de la infección (tejidos blandos, pulmón, tracto urinario...) o el microorganismo causante. La bacteriemia es muy frecuente y aparece hasta en el 25 % de los casos de neutropenia grave. La evaluación de los pacientes con neutropenia y fiebre debe realizarse de manera precoz, pues lo ideal es que se inicie el tratamiento antibiótico lo antes posible para disminuir la mortalidad asociada. En líneas generales, no es recomendable retrasar el inicio del tratamiento para realizar procedimientos diagnósticos. La etiología infecciosa va a depender de diversos factores que incluyen la enfermedad de base, el tipo de quimioterapia, otros tratamientos inmunosupresores, procedimientos invasores, la administración previa de profilaxis antimicrobiana, la presencia de colonización previa por microorganismos multirresistentes o la situación epidemiológica del entorno donde se encuentra el paciente. Es necesario evaluar todos estos aspectos antes de tomar actitudes diagnósticas y terapéuticas (fig. 1).
Evaluación del riesgo de neutropenia La neutropenia se define en estos pacientes como unas cifras por debajo de 500 neutrófilos/microlitro, aunque también se pueden considerar neutropénicos a aquellos pacientes con expectativas de que su número de neutrófilos descienda por debajo de esta cifra en las próximas horas. Existe un grupo de enfermos en los que las cifras de neutrófilos son normales, sin embargo, estos presentan defectos en su funcionalidad y también se pueden considerar en riesgo aumentado del desarrollo de infecciones (neutropenia funcional). La mayoría de los expertos diferencian el riesgo de la neutropenia en función de tres parámetros: 1. La duración estimada del cuadro (mayor o menor de una semana). 2. La profundidad de la neutropenia (mayor o menor de 100/microl). 3. La presencia de signos de gravedad u otras enfermedades de base. Se han validado scores para la evaluación formal de estos pacientes (tabla 1). Evaluación clínica Como en todos los pacientes, se debe realizar un exhaustivo interrogatorio para detectar las condiciones que puedan
modificar el riesgo de complicaciones infecciosas, con especial atención a los antecedentes epidemiológicos, la historia previa de infecciones o de tratamientos antibióticos y a la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos recientes. También se debe realizar una cuidadosa historia clínica de los síntomas de reciente aparición, teniendo en cuenta que en las fases iniciales suelen ser muy sutiles en los paciente neutropénicos. La exploración física debe incluir una cuidadosa evaluación de la cavidad oral, el periné y los lugares de acceso venoso recientes. Pruebas complementarias En todos los pacientes con fiebre y neutropenia se deben extraer muestras para el análisis bioquímico y hematológico que nos ayuden a evaluar la gravedad inicial del cuadro y planificar las medidas de soporte. Debe incluir en todos los pacientes: 1. Hemograma completo (con comprobación manual de los parámetros anormales). 2. Creatinina/urea, gasometría venosa, electrolitos y perfil hepático y sedimento urinario. 3. Radiografía simple de tórax. 4. Hemocultivos (al menos 2 parejas, uno de vena periférica y si hay colocado un acceso venoso central, un hemocultivo extraído de cada lumen. Si no hay accesos venosos centrales, las dos parejas de venas periféricas diferentes). Además, si en la evaluación clínica se detectan antecedentes, síntomas o signos que así lo aconsejen, se tomarán coprocultivos (incluyendo métodos de detección de C. difficile, urocultivo, examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) con cultivo del mismo, punción/aspirado de lesiones dérmicas, cultivos de esputo y detección de virus respiratorios en muestras nasofaríngeas. Si el paciente tiene datos sugerentes de infección respiratoria o imágenes radiológicas en el examen inicial, o presenta una enfermedad de base con riesgo para el desarrollo de infecciones oportunistas, se solicitará de manera urgente una tomografía computadorizada (TC) pulmonar. Otras técnicas de imagen se solicitarán de acuerdo a los hallazgos clínicos. La determinación de marcadores inflamatorios no ha demostrado su utilidad en este grupo de pacientes, por lo que no está indicado en el momento actual.
TABLA 1
Índice MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) Característica
Puntuación
Estado general bueno en paciente asintomático o con síntomas menores
5
No hipotensión
5
No EPOC
4
Neoplasia sin infecciones fúngicas previas
4
No requerimiento de fluidos
3
Estado general bueno en paciente con síntomas moderados
3
Paciente ambulatorio
3
Edad < 60 años
2
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se consideran de bajo riesgo puntuaciones superiores a 21. Medicine. 2014;11(58):3452-6
3453
Fiebre de > 38 ºC + Neutropenia < 500/microl
Evaluación clínica Anamnesis (enfermedad de base, quimioterapia, infecciones pasadas, comorbilidad, antibioterapia previa Exploración física (especial atención a piel y estomas)
Exploraciones complementarias Radiografía de tórax Hemograma Bioquímica Hemocultivos Otros cultivos/TC en función de hallazgos clínicos
Neutropenia de bajo riesgo
Neutropenia de alto riesgo
Manejo ambulatorio
Manejo hospitalario
¿Diagnóstico etiológico? ¿control clínico?
Sí
Continuar seguimiento y control
No
Reevaluación y ajuste
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de los episodios febriles en pacientes neutropénicos.
TC: tomografía computadorizada.
Receptores de trasplante de órgano sólido En nuestro país, los trasplantes de órgano sólido son cada vez más frecuentes, y la atención a los pacientes trasplantados forma parte de la actividad habitual de la mayoría de los hospitales. Para evitar el rechazo se utilizan fármacos inmunosupresores que no solo reducen la respuesta inmune frente al injerto, sino que también dificultan la defensa frente a las infecciones. Existen muchos factores que pueden condicionar la aparición de infecciones en este grupo de pacientes, pero el principal es el tipo y la intensidad de la inmunosupresión1. Desde un punto de vista didáctico, las infecciones en receptores de trasplante de órgano solido se agrupan en tres períodos (fig. 2) que exponemos a continuación2,3. 3454
Medicine. 2014;11(58):3452-6
Periodo postrasplante inmediato Se considera que se extiende en las primeras cuatro semanas después del acto quirúrgico. La inmunosupresión aún no ha conseguido un efecto máximo y las infecciones dependerán, sobre todo, del acto quirúrgico y de la rotura de las barreras defensivas asociada a la estancia hospitalaria (intubación, accesos venosos, sondaje). Predominan las infecciones causadas por bacterias hospitalarias y las infecciones fúngicas por levaduras. La localización más habitual es el área quirúrgica4.
Periodo de inmunosupresión Se extiende clásicamente hasta el sexto mes postrasplante, y la mayoría de las infecciones se producen por patógenos
Enfermedad linfoproliferativa postrasplante asociada al VEB
VHS
CMV, VHH 6 y 7
VVZ
Toxoplasma Micobacterias, Nocardia, Listeria Aspergillus P. jiroveci
Candida
G+ G0
Encapsuladas 30
60
90
Tratamiento después del trasplante en días
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Incidencia de las infecciones en función del tiempo transcurrido después de un trasplante de órgano sólido. Fig. 2.
CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr; VHH: virus del herpes humano; VHS: virus del herpes simple; VVZ: virus de la varicela zoster.
oportunistas que o bien estaban latentes antes del trasplante, o han sido transmitidos desde el injerto o por productos sanguíneos. El tratamiento inmunosupresor inhibe de manera intensa la inmunidad celular, y ello facilita la aparición de estas infecciones. En este período se deben considerar infecciones por virus de la familia herpesviridae, bacterias intracelulares cuyo control depende en gran medida de la inmunidad celular (Nocardia, Listeria, micobacterias). Entre los hongos cabe destacar P. jiroveci, criptococos y Aspergillus. Toxoplasma también puede reactivarse en este período. Durante este periodo también pueden continuar manifestándose infecciones del periodo precoz que no se habían solucionado. Si se administra inmunosupresión adicional en relación con algún episodio de rechazo, este período se puede extender más allá de los 6 meses. Además, la administración de tratamiento profiláctico puede condicionar el retraso en la aparición de infecciones oportunistas hasta el siguiente período.
Período tardío o de recuperación A partir del sexto mes postrasplante, se va reduciendo la intensidad de la inmunosupresión farmacológica, y la etiología o las características de las infecciones se van pareciendo cada vez más a las de la población sana. Sin embargo, suelen ser más frecuentes las infecciones por virus del grupo herpes, las neoplasias asociadas al virus de Epstein-Barr, las infecciones por bacterias encapsuladas y las tuberculosis. La investigación de los episodios febriles en receptores de trasplante, por tanto, va a depender, en gran medida, del período en el que se encuentre el paciente (fig. 3)5-8.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. rr Fishman JA. Infection in solid-organ transplant recipients. N ✔ Engl J Med. 2007;357(25):2601-14. 2. r Razonable RR. Management strategies for cytomegalovirus in✔ fection and disease in solid organ transplant recipients. Infect Dis 3. 4. ✔ 5.
Clin North Am. 2013;27(2):317-42. Bouza E, Loeches B, Muñoz P. Fever of unknown origin in solid organ transplant recipients. Infect Dis Clin North Am. 2007;21(4):1033-54. Fischer SA, Avery RK. Screening of donor and recipient prior to solid organ transplantation. Am J Transplant. 2009;9Suppl4:S7-18. Pourmand G, Salem S, Mehrsai A, Taherimahmoudi M, Ebrahimi R, Pourmand MR. Infectious complications after kidney transplantation: a single-center experience. Transpl Infect Dis. 2007;9(4):302-9. Riddle DJ, Dubberke ER. Clostridium difficile infection in solid organ transplant recipients. Curr Opin Organ Transplant. 2008;13(6):592-600. Aguado JM, Torre-Cisneros J, Fortun J, Benito N, Meije Y, Doblas A, et al. Tuberculosis in solid-organ transplant recipients: consensus statement of the group for the study of infection in transplant recipients (GESITRA) of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology. Clin Infect Dis. 2009;48(9):127684. Fisher RA. Cytomegalovirus infection and disease in the new era of immunosuppression following solid organ transplantation. Transpl Infect Dis. 2009;11(3):195-202.
r
6. ✔ 7. r ✔
. r ✔
Medicine. 2014;11(58):3452-6
3455
Fiebre en receptor de trasplante de órgano sólido
Cuánto tiempo tras el trasplante
< 1 mes
Valorar (área quirúrgica catéteres, sondas, drenajes) Hemocultivos Cultivos de los posibles focos Radiografía de tórax Pruebas de imagen de la zona quirúrgica Hemograma/bioquímica
> 6 meses
> 1 mes < 6 meses
¿Complicaciones? (rechazo, inmuosupresión adicional, infección persistente) Hemocultivos Cultivo de orina Radiografía de tórax Hemograma/bioquímica Determinacón CMV
Evaluación clínica Antecedentes (epidemiología, infecciones latentes, procedencia injerto...) Síntomas y signos actuales
Sí
No
Considerar infecciones de la comunidad
Focalidad respiratoria
Focalidad neurológica
Focalidad digestiva
Estudio de esputo (Micobacterias/hongos/ P. jiroveci/CMV) TAC tórax Broncoscopia/BAL/BAS
Ag criptocócico en suero RNM cerebral Examen de LCR
ECO/TAC abdominal Examen de heces (incluyendo C. difficile) Valorar endoscopia digestiva (alta/baja)
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo de actuación diagnóstica en los receptores de trasplante de órgano sólido con fiebre. Fig. 3.
CMV: citomegalovirus; BAL: broncoalveolar; BAS: broncoaspirado; ECO: ecografía; LCR: líquido cefalorraquídeo; RNM: resonancia nuclear magnétcia; TAC: tomografía axial computadorizada.
3456
Medicine. 2014;11(58):3452-6