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Protocolo diagnóstico, terapéutico y de seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico, terapéutico y de seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides C. López-Tinoco, I. Gavilán Villarejo, C. Coserria Sánchez y A. García Curiel Servicio de Endocrinología y Nutrición. bServicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España.
a
Palabras Clave:
Resumen
- Cáncer diferenciado de tiroides
El carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) supone el 85-90% de todos los cánceres de tiroides. La ecografía cervical es la técnica de imagen de elección para el diagnóstico y estadificación preoperatoria, y la punción aspiración con aguja fina (PAAF) es imprescindible para el diagnóstico y orientación terapéutica. La tiroidectomía total suele realizarse en la mayoría de las ocasiones, ya que reduce la tasa de recidivas, permite la ablación de restos de tejido tiroideo y facilita el seguimiento postquirúrgico. Posteriormente, está indicado el tratamiento con radioyodo para eliminar los restos tiroideos, facilitar el seguimiento con tiroglobulina (Tg) y realizar la estadificación posquirúrgica. En el seguimiento, uno de los objetivos más importantes es conseguir la supresión de la TSH, y se fundamenta en la alta sensibilidad de la Tg como marcador tumoral. Se recomienda la realización de una exploración cervical, ecografía tiroidea y niveles de Tg, el scanning diagnóstico sólo estaría indicado en pacientes con moderado-alto riesgo.
- Tiroidectomía total - Tiroglobulina - Tratamiento con radioyodo
Keywords: - Differentiated thyroid cancer - Total thyroidectomy - Thyroglobulin
Abstract Diagnostic, therapeutic and follow-up protocol for differentiated thyroid cancer
- Radioiodine treatmen
Differentiated thyroid cancer (DTC) accounts for 85-90% of all thyroid cancer. Cervical ultrasonography is the imaging modality of choice for diagnosis and preoperative staging and fine needle aspiration (FNA) is essential for the diagnosis and therapeutic guidance. In most cases, total thyroidectomy is usually performed because it reduces the relapse rate, allows the ablation of thyroid tissue remnants and facilitates postoperative follow. Later radioiodine treatment is indicated to remove residual thyroid, facilitate monitoring with thyroglobulin (Tg) and perform postsurgical staging. In the follow, one of the most important goals, is to achieve TSH suppression and its based on the high sensitivity of Tg as a tumor marker. We recommend carrying out cervical screening, thyroid ultrasound and Tg levels, the diagnostic scanning is only indicated for patients with moderate to high risk.
Introducción
media de edad al diagnóstico de 40-50 años. Son tumores, en general, con buen pronóstico y elevada supervivencia, aunque pueden presentar recidivas a largo plazo2. Dentro del cáncer de tiroides, el de estirpe folicular diferenciado o carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) supone el 85-90% del total, este incluye el carcinoma papilar en
Los tumores tiroideos son las neoplasias endocrinas más frecuentes y constituyen el 1% de todos los cánceres1. Son 2-3 veces más frecuentes en mujeres que en hombres, con una 854 Medicine. 2012;11(14):854-8
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICO Y DE SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES
un 70-85%, el tipo folicular en un 10-30% y el de células de Hurthle en un 3-5%.
Diagnóstico y tratamiento Diagnóstico preoperatorio La técnica de imagen de elección para el diagnóstico y estadificación preoperatoria es la ecografía cervical. La tomografía computadorizada (TC) o la resonancia magnética (RM) sólo son necesarias en caso de evidencia de extensión local y/o metástasis a distancia. La punción aspiración con aguja fina (PAAF), con una fiabilidad cercana al 100%, es imprescindible para el diagnóstico y la orientación del tratamiento quirúrgico3. Los niveles de tiroglobulina (Tg) previos a la cirugía no aportan datos de interés en cuanto al diagnóstico y pronóstico, por lo que no se recomienda su determinación de rutina.
Cirugía Los objetivos del tratamiento quirúrgico del CDT son: extirpar el tumor primario y las metástasis linfáticas y regionales, permitir la correcta estadificación del tumor, facilitar el tratamiento y seguimiento postoperatorio y disminuir la tasa de recurrencias4. En la mayoría de las ocasiones está indicada la realización de tiroidectomía total5,6, ya que reduce la tasa de recidivas, permite la ablación de restos de tejido tiroideo con 131I y facilita el seguimiento postquirúrgico. Los factores que influyen en el tipo de cirugía son: diagnóstico histológico, tamaño de la lesión, presencia de adenopatías y metástasis a distancia, edad del paciente y categoría de riesgo. Técnica quirúrgica Pacientes sin diagnóstico previo de malignidad. Se prefiere la cirugía conservadora. En caso de tumores de alto riesgo: más de 4 cm, con marcada atipia en la citología por PAAF, citología sospechosa, historia familiar de cáncer de tiroides y antecedentes de radiación se recomienda la realización de tiroidectomía total. Pacientes con diagnóstico previo de malignidad. Si es mayor de 1 cm, el procedimiento inicial debe ser la tiroidectomía total. En casos de bajo riesgo (tumores menores de 1 cm, sin antecedentes de radiación, unifocales) podría realizarse únicamente lobectomía. Pacientes con citología diagnóstica de carcinoma papilar. En caso de tumores de alto riesgo (más de 4 cm, citología sospechosa, historia familiar de cáncer de tiroides, antecedentes de radiación), se recomienda tiroidectomía total más linfadenectomía central o anterior (grupo VI)/ ipsilateral.
En casos de bajo riesgo (tumores menores de 1 cm, sin antecedentes de radiación, unifocales) podría realizarse únicamente lobectomía. Si, independientemente del tamaño, el tumor se manifiesta por o con adenopatía cervical positiva, el tratamiento será con tiroidectomía total con linfadenectomía radical modificada (grupos VI y II, III, IV ipsilaterales, preservando el músculo esternocleidomastoideo y la vena yugular). Pacientes con citología sospechosa de carcinoma papilar. Realizar hemitiroidectomía con istmectomía y confirmar las características del tumor mediante biopsia intraoperatoria. Si la biopsia confirma el tumor y este es mayor de 2 cm, se completa la tiroidectomía total y se realiza linfadenectomía del grupo ganglionar VI. Si hay ganglios positivos se completa la disección cervical. Si la biopsia intraoperatoria no puede confirmar el tumor, se debe diferir la actitud quirúrgica al diagnóstico definitivo anatomopatológico. Si en este se confirma el tumor y se clasifica de bajo riesgo, no es preciso reintervenir. En caso contrario, se debe reintervenir para completar la tiroidectomía y realizar linfadenectomía del grupo ganglionar VI. Pacientes con citología sospechosa de tumor folicular o de células de Hurthle. Hemitiroidectomía con istmectomía. Si no se demuestra la existencia de tumor maligno, la intervención es definitiva. Si se demuestra que se trata de un carcinoma folicular y este es clasificado de microcarcinoma de bajo riesgo, no es necesario reintervenir. Si la biopsia confirma carcinoma de células de Hürthle se reintervendrá para completar tiroidectomía y extirpación del grupo ganglionar VI. Estadificación TNM La estadificación postoperatoria es de gran utilidad como factor pronóstico de la enfermedad (tablas 1 y 2). Nos permite tomar decisiones acerca del tratamiento ablativo con 131I, TABLA 1
Sistema TNM (Clasificación internacional de tumores, ganglios y metástasis). Clasificación de acuerdo al tamaño del tumor, adenopatías y metástasis Tumor primario pT1 tumor intratiroideo ≤ 1 cm pT2 tumor intratiroideo > 1-4 cm pT3 tumor intratiroideo > 4 cm pT4 tumor de cualquier tamaño, que invade la cápsula tiroidea pTx el tamaño del tumor no puede ser medido Nódulos linfáticos (cervicales o mediastínicos) N0 No adenopatías N1a Adenopatías cervicales ipsilaterales N1b Adenopatías cervicales bilaterales, contralaterales o mediastínicas Nx No pueden medirse Metástasis a distancia M0 No hay metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia Mx No se conocen
Medicine. 2012;11(14):854-8 855
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS TABLA 2
Estadificación del carcinoma papilar o folicular de tiroides < 45 años
> 45 años
Estadio I
Cualquier T, cualquier N, M0
pT1, N0, M0
Estadio II
Cualquier T, cualquier N, M1
pT2, N0, M0
que, en pacientes de alto riesgo, la disminución de TSH por debajo de 0,1 mU/l mejora el pronóstico a largo plazo8. De esta manera, se recomiendan niveles de TSH inferiores a 0,1 mU/l en pacientes con moderado-alto riesgo y entre 0,1-0,5 mU/l en pacientes de bajo riesgo.
pT3, N0, M0 Estadio III
pT4, N0, M0 Cualquier pT, N1, M0
Estadio IV
TABLA 3
Factores de bajo riesgo del carcinoma diferenciado de tiroides Edad 15-45 años Sexo femenino No historia familiar de cáncer de tiroides Tamaño inferior a 4 cm No extensión extratiroidea (sin adenopatías ni metástasis a distancia) No invasión vascular ni de cápsula tiroidea Bajo grado histológico (bajo número de atipias y mínima necrosis e invasión vascular)
los valores de supresión de la tirotropina (TSH) durante el seguimiento, valorar el riesgo de recidiva, etc. Además, existen otros factores que se relacionan con el pronóstico del CDT (tabla 3).
Tratamiento ablativo con 131I El tratamiento con 131I tras la intervención quirúrgica permite eliminar los restos tiroideos tanto de tejido sano como tumoral no extirpados, facilita el seguimiento mediante la utilización de Tg como marcador de enfermedad y permite realizar un estadiaje postquirúrgico del tumor con una alta sensibilidad7. Está indicado en todos los pacientes, salvo en los casos de carcinomas de muy bajo riesgo (tumores menores de 1 cm, localizados, sin invasión capsular ni metástasis a distancia). La dosis mínima utilizada se encuentra en torno a 30-100 mCi. En caso de histología de alto riesgo o extensión extratiroidea se recomiendan dosis altas entre 100-200 mCi. Previamente, se realizará una determinación de Tg. Los niveles bajos se relacionan con buen pronóstico. Previo a la realización del tratamiento, se requieren niveles de TSH mayores de 30 mU/ml; para ello, se ha de retirar el tratamiento con LT4 unas 3-4 semanas antes. En pacientes con bajo riesgo, se puede utilizar rhTSH (Thyrogen®). En ambos casos, se recomienda la realización de una dieta baja en yodo, al menos semanas antes, para incrementar la captación de 131I por el tejido tiroideo funcionante.
Seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides Supresión de tirotropina Uno de los objetivos más importantes del seguimiento del CDT es conseguir la supresión de la TSH. Se ha demostrado 856 Medicine. 2012;11(14):854-8
Seguimiento a corto plazo: 6-12 meses
Cualquier pT, cualquier N, M1
El seguimiento del CDT se fundamental en la alta sensibilidad de la Tg como marcador tumoral9. La Tg se produce tanto por el tejido tiroideo normal como por el tumoral, y es estimulada por la TSH. La presencia de anticuerpos antitiroglobulina puede interferir con la determinación de Tg, resultando como consecuencia falsos negativos; en estos casos, para el seguimiento se recomienda la realización periódica de scanning con 131I y ecografía tiroidea. La negativización de los anticuerpos antiTG se considera criterio de remisión. A los 6-12 meses del tratamiento quirúrgico y ablativo con 131I se debe realizar una evaluación mediante la realización de una exploración cervical, ecografía y niveles de Tg. La confirmación analítica de Tg indetectable con niveles elevados de TSH y ac-Tg negativos establece la situación evolutiva de remisión. En los pacientes con bajo riesgo en remisión (en los que se ha realizado la ablación de restos, que presentan Tg indetectable con TSH suprimida y ecografía tiroidea normal) se deben medir los niveles de Tg con suspensión del tratamiento o con rhTSH/Thyrogen a los 12 meses de la ablación de restos para verificar la ausencia de enfermedad. Estos pacientes no requieren la realización de scanning diagnóstico. Si la Tg continúa indetectable, el seguimiento será anual, con exploración física y determinación de Tg bajo tratamiento hormonal sustitutivo. El scanning diagnóstico estaría indicado en pacientes con moderado-alto riesgo a los 12 meses del tratamiento y, preferentemente, tras tratamiento con 131I para ablación de restos. El hallazgo de concentraciones de Tg mayores de 2 ng/ml es el marcador más sensible de persistencia de enfermedad y el fundamento para indicar un nuevo tratamiento con 131I, que se realizará tras la retirada del tratamiento con levotiroxina 4 semanas antes.
Manejo de los pacientes con recurrencia o enfermedad metastásica El tratamiento electivo para las recurrencias locorregionales que se diagnostican durante el seguimiento es quirúrgico, mediante la disección del compartimento lateral y central. Tras el tratamiento quirúrgico debe realizarse un tratamiento ablativo con 131I tras la supresión de tratamiento con LT4. Las metástasis a distancia requieren habitualmente otras pruebas de imagen como TC, RM o tomografía por emisión de positrones (PET). Cuando sea factible, se deben extirpar con tratamiento quirúrgico y, tras ello, o como alternativa, administrar tratamiento con 131I en altas dosis (200 mCi). Se repetirá la dosis en 6-12 meses hasta conseguir la negativización de Tg y del scanning postratamiento.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICO Y DE SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES
Cáncer diferenciado de tiroides
Alto riesgo/diagnóstico previo
Bajo riesgo
Tiroidectomía total + linfadenectomía central/ipsilateral
Lobectomía + itsmectomía
Multifocal Variante agresiva Márgenes positivos
TSH, Tg, ac-Tg Dosis ablativa de 131I (según estadificación postquirúrgica) rhTSH si bajo riesgo Rastreo con dosis terapéutica
< 1 cm Monofocal No adenopatías No extensión Buena diferenciación
Seguimiento anual con ecografía y tiroglobulina
Seguimiento tras tratamiento ablativo
3 meses: revisión supresión hormonal La realización de scanning podría estar indicada en pacientes de moderado-alto riesgo
6 meses: exploración cervical/ecografía Tg, ac-Tg Si Tg < 2: estimulación con THS (rhTSH si bajo riesgo)
Tg detectable > 2 (basal o pico) Si valor intermedio: confirmar
Tg indetectable Sin otras anormalidades Remisión
Tg detectable < 2
Repetir Tg con TSH estimulada al año Disminuir dosis de LT4 Revisión anual: ecografía, Tg
Tratamiento con I 131
Aumento de Tg
Disminución pero detectable
Indetectable
Repetir en 1 año
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo terapéutico y de seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides.
Tg: tiroglobulina; TSH: tirotropina.
Medicine. 2012;11(14):854-8 857
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS
Atención a pacientes con tiroglobulina positiva y scanning negativo En pacientes que presentan niveles de Tg elevados con o sin estimulación previa con TSH, y en los que el scanning postratamiento no muestra captación, se debe realizar TC, RM o PET para el diagnóstico de una posible recurrencia o enfermedad metastásica no captadora. Si todas las exploraciones complementarias resultan negativas, se debe ensayar un tratamiento con 100-200 mCi de 131I con realización de scanning tras el tratamiento, que puede identificar persistencia de enfermedad hasta en un 50% de los casos, en cuyo caso se repetirá el tratamiento con 131I cada 6-12 meses hasta conseguir scanning postratamiento negativo o dosis total máxima admisible de radiación.
Tratamiento con radioterapia o quimioterapia El tratamiento con radioterapia en pacientes con CDT está indicado sólo en los casos de persistencia de enfermedad irresecable y/o refractaria al tratamiento con 131I. También en las metástasis óseas dolorosas y lesiones compresivas, de forma paliativa, para la reducción de los síntomas. El tratamiento con quimioterapia sólo está indicado, excepcionalmente, en pacientes con enfermedad avanzada que no puede ser intervenida quirúrgicamente y que no responde a tratamiento con 131I. En la figura 1 se refleja el algoritmo terapéutico y de seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides.
858 Medicine. 2012;11(14):854-8
Conflicto de intereses Los pacientes declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. • ���������������������������������������������������������������� American Cancer Society: Thyroid Cancer. Disponible en: www.can✔ cer.org/cancer/thyroid/detailedguide/thyroid-cancer-key-statistics 2. • Tuttle M. Overview of the Management of differentiated thyroid ✔ cancer. UpTodate 2012. 3. Aguilar M, Contreras A, Gavilan I, Escobar L, Girón JA, Escribano JC, et al. ✔ Fine-needle aspiration and intraoperative frozen section examination in
the managament of thyroid nodules. Acta Cytologica. 1997;41:677-682.
4. • Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Man✔ del SJ, et al. Revised American Thyroid Association management
5. ✔ 6. ✔
guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) Guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009;19(11):1167-214. García Poley A, Vázquez Gallego J, Martínez Ruiz E, Jiménez Martínez JM, Aguilar Diosdado M. Tratamiento quirúrgico del carcinoma tiroideo. Nuestra experiencia en 126 casos. Cirugía Española. 1994;55:51-55 Vázquez Gallego JM, García Poley A, Franco Osorio JD, Aguilar Diosdado M. La tiroidectomía de totalización en el tratamiento del cancer diferenciado de tiroides. Cirugía Española. 1995:57:259-63. Sawka AM, Brierley JD, Tsang RW, Thabane L, Rotstein L, Gafni A, et al. An updated systematic review and commentary examining the effectiveness of radioactive iodine remnant ablation in well-differentiated thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37(2):457-80. Biondi B, Cooper DS. Benefits of thyrotropin suppression versus the risks of adverse effects in differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2010; 20(2):135-46. Torres I, García A, Aguilar M. Multiple pulmonary neoplasia positive for thyroglobulin. J Endocrinol Invest. 2005;28:384-7.
7. • ✔
8. ✔ 9. ✔
Protocolo diagnóstico, terapéutico y de seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides C. López-Tinoco, I. Gavilán Villarejo, C. Coserria Sánchez y A. García Curiel Servicio de Endocrinología y Nutrición. bServicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España.
a
Palabras Clave:
Resumen
- Cáncer diferenciado de tiroides
El carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) supone el 85-90% de todos los cánceres de tiroides. La ecografía cervical es la técnica de imagen de elección para el diagnóstico y estadificación preoperatoria, y la punción aspiración con aguja fina (PAAF) es imprescindible para el diagnóstico y orientación terapéutica. La tiroidectomía total suele realizarse en la mayoría de las ocasiones, ya que reduce la tasa de recidivas, permite la ablación de restos de tejido tiroideo y facilita el seguimiento postquirúrgico. Posteriormente, está indicado el tratamiento con radioyodo para eliminar los restos tiroideos, facilitar el seguimiento con tiroglobulina (Tg) y realizar la estadificación posquirúrgica. En el seguimiento, uno de los objetivos más importantes es conseguir la supresión de la TSH, y se fundamenta en la alta sensibilidad de la Tg como marcador tumoral. Se recomienda la realización de una exploración cervical, ecografía tiroidea y niveles de Tg, el scanning diagnóstico sólo estaría indicado en pacientes con moderado-alto riesgo.
- Tiroidectomía total - Tiroglobulina - Tratamiento con radioyodo
Keywords: - Differentiated thyroid cancer - Total thyroidectomy - Thyroglobulin
Abstract Diagnostic, therapeutic and follow-up protocol for differentiated thyroid cancer
- Radioiodine treatmen
Differentiated thyroid cancer (DTC) accounts for 85-90% of all thyroid cancer. Cervical ultrasonography is the imaging modality of choice for diagnosis and preoperative staging and fine needle aspiration (FNA) is essential for the diagnosis and therapeutic guidance. In most cases, total thyroidectomy is usually performed because it reduces the relapse rate, allows the ablation of thyroid tissue remnants and facilitates postoperative follow. Later radioiodine treatment is indicated to remove residual thyroid, facilitate monitoring with thyroglobulin (Tg) and perform postsurgical staging. In the follow, one of the most important goals, is to achieve TSH suppression and its based on the high sensitivity of Tg as a tumor marker. We recommend carrying out cervical screening, thyroid ultrasound and Tg levels, the diagnostic scanning is only indicated for patients with moderate to high risk.
Introducción
media de edad al diagnóstico de 40-50 años. Son tumores, en general, con buen pronóstico y elevada supervivencia, aunque pueden presentar recidivas a largo plazo2. Dentro del cáncer de tiroides, el de estirpe folicular diferenciado o carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) supone el 85-90% del total, este incluye el carcinoma papilar en
Los tumores tiroideos son las neoplasias endocrinas más frecuentes y constituyen el 1% de todos los cánceres1. Son 2-3 veces más frecuentes en mujeres que en hombres, con una 854 Medicine. 2012;11(14):854-8
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICO Y DE SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES
un 70-85%, el tipo folicular en un 10-30% y el de células de Hurthle en un 3-5%.
Diagnóstico y tratamiento Diagnóstico preoperatorio La técnica de imagen de elección para el diagnóstico y estadificación preoperatoria es la ecografía cervical. La tomografía computadorizada (TC) o la resonancia magnética (RM) sólo son necesarias en caso de evidencia de extensión local y/o metástasis a distancia. La punción aspiración con aguja fina (PAAF), con una fiabilidad cercana al 100%, es imprescindible para el diagnóstico y la orientación del tratamiento quirúrgico3. Los niveles de tiroglobulina (Tg) previos a la cirugía no aportan datos de interés en cuanto al diagnóstico y pronóstico, por lo que no se recomienda su determinación de rutina.
Cirugía Los objetivos del tratamiento quirúrgico del CDT son: extirpar el tumor primario y las metástasis linfáticas y regionales, permitir la correcta estadificación del tumor, facilitar el tratamiento y seguimiento postoperatorio y disminuir la tasa de recurrencias4. En la mayoría de las ocasiones está indicada la realización de tiroidectomía total5,6, ya que reduce la tasa de recidivas, permite la ablación de restos de tejido tiroideo con 131I y facilita el seguimiento postquirúrgico. Los factores que influyen en el tipo de cirugía son: diagnóstico histológico, tamaño de la lesión, presencia de adenopatías y metástasis a distancia, edad del paciente y categoría de riesgo. Técnica quirúrgica Pacientes sin diagnóstico previo de malignidad. Se prefiere la cirugía conservadora. En caso de tumores de alto riesgo: más de 4 cm, con marcada atipia en la citología por PAAF, citología sospechosa, historia familiar de cáncer de tiroides y antecedentes de radiación se recomienda la realización de tiroidectomía total. Pacientes con diagnóstico previo de malignidad. Si es mayor de 1 cm, el procedimiento inicial debe ser la tiroidectomía total. En casos de bajo riesgo (tumores menores de 1 cm, sin antecedentes de radiación, unifocales) podría realizarse únicamente lobectomía. Pacientes con citología diagnóstica de carcinoma papilar. En caso de tumores de alto riesgo (más de 4 cm, citología sospechosa, historia familiar de cáncer de tiroides, antecedentes de radiación), se recomienda tiroidectomía total más linfadenectomía central o anterior (grupo VI)/ ipsilateral.
En casos de bajo riesgo (tumores menores de 1 cm, sin antecedentes de radiación, unifocales) podría realizarse únicamente lobectomía. Si, independientemente del tamaño, el tumor se manifiesta por o con adenopatía cervical positiva, el tratamiento será con tiroidectomía total con linfadenectomía radical modificada (grupos VI y II, III, IV ipsilaterales, preservando el músculo esternocleidomastoideo y la vena yugular). Pacientes con citología sospechosa de carcinoma papilar. Realizar hemitiroidectomía con istmectomía y confirmar las características del tumor mediante biopsia intraoperatoria. Si la biopsia confirma el tumor y este es mayor de 2 cm, se completa la tiroidectomía total y se realiza linfadenectomía del grupo ganglionar VI. Si hay ganglios positivos se completa la disección cervical. Si la biopsia intraoperatoria no puede confirmar el tumor, se debe diferir la actitud quirúrgica al diagnóstico definitivo anatomopatológico. Si en este se confirma el tumor y se clasifica de bajo riesgo, no es preciso reintervenir. En caso contrario, se debe reintervenir para completar la tiroidectomía y realizar linfadenectomía del grupo ganglionar VI. Pacientes con citología sospechosa de tumor folicular o de células de Hurthle. Hemitiroidectomía con istmectomía. Si no se demuestra la existencia de tumor maligno, la intervención es definitiva. Si se demuestra que se trata de un carcinoma folicular y este es clasificado de microcarcinoma de bajo riesgo, no es necesario reintervenir. Si la biopsia confirma carcinoma de células de Hürthle se reintervendrá para completar tiroidectomía y extirpación del grupo ganglionar VI. Estadificación TNM La estadificación postoperatoria es de gran utilidad como factor pronóstico de la enfermedad (tablas 1 y 2). Nos permite tomar decisiones acerca del tratamiento ablativo con 131I, TABLA 1
Sistema TNM (Clasificación internacional de tumores, ganglios y metástasis). Clasificación de acuerdo al tamaño del tumor, adenopatías y metástasis Tumor primario pT1 tumor intratiroideo ≤ 1 cm pT2 tumor intratiroideo > 1-4 cm pT3 tumor intratiroideo > 4 cm pT4 tumor de cualquier tamaño, que invade la cápsula tiroidea pTx el tamaño del tumor no puede ser medido Nódulos linfáticos (cervicales o mediastínicos) N0 No adenopatías N1a Adenopatías cervicales ipsilaterales N1b Adenopatías cervicales bilaterales, contralaterales o mediastínicas Nx No pueden medirse Metástasis a distancia M0 No hay metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia Mx No se conocen
Medicine. 2012;11(14):854-8 855
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS TABLA 2
Estadificación del carcinoma papilar o folicular de tiroides < 45 años
> 45 años
Estadio I
Cualquier T, cualquier N, M0
pT1, N0, M0
Estadio II
Cualquier T, cualquier N, M1
pT2, N0, M0
que, en pacientes de alto riesgo, la disminución de TSH por debajo de 0,1 mU/l mejora el pronóstico a largo plazo8. De esta manera, se recomiendan niveles de TSH inferiores a 0,1 mU/l en pacientes con moderado-alto riesgo y entre 0,1-0,5 mU/l en pacientes de bajo riesgo.
pT3, N0, M0 Estadio III
pT4, N0, M0 Cualquier pT, N1, M0
Estadio IV
TABLA 3
Factores de bajo riesgo del carcinoma diferenciado de tiroides Edad 15-45 años Sexo femenino No historia familiar de cáncer de tiroides Tamaño inferior a 4 cm No extensión extratiroidea (sin adenopatías ni metástasis a distancia) No invasión vascular ni de cápsula tiroidea Bajo grado histológico (bajo número de atipias y mínima necrosis e invasión vascular)
los valores de supresión de la tirotropina (TSH) durante el seguimiento, valorar el riesgo de recidiva, etc. Además, existen otros factores que se relacionan con el pronóstico del CDT (tabla 3).
Tratamiento ablativo con 131I El tratamiento con 131I tras la intervención quirúrgica permite eliminar los restos tiroideos tanto de tejido sano como tumoral no extirpados, facilita el seguimiento mediante la utilización de Tg como marcador de enfermedad y permite realizar un estadiaje postquirúrgico del tumor con una alta sensibilidad7. Está indicado en todos los pacientes, salvo en los casos de carcinomas de muy bajo riesgo (tumores menores de 1 cm, localizados, sin invasión capsular ni metástasis a distancia). La dosis mínima utilizada se encuentra en torno a 30-100 mCi. En caso de histología de alto riesgo o extensión extratiroidea se recomiendan dosis altas entre 100-200 mCi. Previamente, se realizará una determinación de Tg. Los niveles bajos se relacionan con buen pronóstico. Previo a la realización del tratamiento, se requieren niveles de TSH mayores de 30 mU/ml; para ello, se ha de retirar el tratamiento con LT4 unas 3-4 semanas antes. En pacientes con bajo riesgo, se puede utilizar rhTSH (Thyrogen®). En ambos casos, se recomienda la realización de una dieta baja en yodo, al menos semanas antes, para incrementar la captación de 131I por el tejido tiroideo funcionante.
Seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides Supresión de tirotropina Uno de los objetivos más importantes del seguimiento del CDT es conseguir la supresión de la TSH. Se ha demostrado 856 Medicine. 2012;11(14):854-8
Seguimiento a corto plazo: 6-12 meses
Cualquier pT, cualquier N, M1
El seguimiento del CDT se fundamental en la alta sensibilidad de la Tg como marcador tumoral9. La Tg se produce tanto por el tejido tiroideo normal como por el tumoral, y es estimulada por la TSH. La presencia de anticuerpos antitiroglobulina puede interferir con la determinación de Tg, resultando como consecuencia falsos negativos; en estos casos, para el seguimiento se recomienda la realización periódica de scanning con 131I y ecografía tiroidea. La negativización de los anticuerpos antiTG se considera criterio de remisión. A los 6-12 meses del tratamiento quirúrgico y ablativo con 131I se debe realizar una evaluación mediante la realización de una exploración cervical, ecografía y niveles de Tg. La confirmación analítica de Tg indetectable con niveles elevados de TSH y ac-Tg negativos establece la situación evolutiva de remisión. En los pacientes con bajo riesgo en remisión (en los que se ha realizado la ablación de restos, que presentan Tg indetectable con TSH suprimida y ecografía tiroidea normal) se deben medir los niveles de Tg con suspensión del tratamiento o con rhTSH/Thyrogen a los 12 meses de la ablación de restos para verificar la ausencia de enfermedad. Estos pacientes no requieren la realización de scanning diagnóstico. Si la Tg continúa indetectable, el seguimiento será anual, con exploración física y determinación de Tg bajo tratamiento hormonal sustitutivo. El scanning diagnóstico estaría indicado en pacientes con moderado-alto riesgo a los 12 meses del tratamiento y, preferentemente, tras tratamiento con 131I para ablación de restos. El hallazgo de concentraciones de Tg mayores de 2 ng/ml es el marcador más sensible de persistencia de enfermedad y el fundamento para indicar un nuevo tratamiento con 131I, que se realizará tras la retirada del tratamiento con levotiroxina 4 semanas antes.
Manejo de los pacientes con recurrencia o enfermedad metastásica El tratamiento electivo para las recurrencias locorregionales que se diagnostican durante el seguimiento es quirúrgico, mediante la disección del compartimento lateral y central. Tras el tratamiento quirúrgico debe realizarse un tratamiento ablativo con 131I tras la supresión de tratamiento con LT4. Las metástasis a distancia requieren habitualmente otras pruebas de imagen como TC, RM o tomografía por emisión de positrones (PET). Cuando sea factible, se deben extirpar con tratamiento quirúrgico y, tras ello, o como alternativa, administrar tratamiento con 131I en altas dosis (200 mCi). Se repetirá la dosis en 6-12 meses hasta conseguir la negativización de Tg y del scanning postratamiento.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICO Y DE SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES
Cáncer diferenciado de tiroides
Alto riesgo/diagnóstico previo
Bajo riesgo
Tiroidectomía total + linfadenectomía central/ipsilateral
Lobectomía + itsmectomía
Multifocal Variante agresiva Márgenes positivos
TSH, Tg, ac-Tg Dosis ablativa de 131I (según estadificación postquirúrgica) rhTSH si bajo riesgo Rastreo con dosis terapéutica
< 1 cm Monofocal No adenopatías No extensión Buena diferenciación
Seguimiento anual con ecografía y tiroglobulina
Seguimiento tras tratamiento ablativo
3 meses: revisión supresión hormonal La realización de scanning podría estar indicada en pacientes de moderado-alto riesgo
6 meses: exploración cervical/ecografía Tg, ac-Tg Si Tg < 2: estimulación con THS (rhTSH si bajo riesgo)
Tg detectable > 2 (basal o pico) Si valor intermedio: confirmar
Tg indetectable Sin otras anormalidades Remisión
Tg detectable < 2
Repetir Tg con TSH estimulada al año Disminuir dosis de LT4 Revisión anual: ecografía, Tg
Tratamiento con I 131
Aumento de Tg
Disminución pero detectable
Indetectable
Repetir en 1 año
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo terapéutico y de seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides.
Tg: tiroglobulina; TSH: tirotropina.
Medicine. 2012;11(14):854-8 857
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS
Atención a pacientes con tiroglobulina positiva y scanning negativo En pacientes que presentan niveles de Tg elevados con o sin estimulación previa con TSH, y en los que el scanning postratamiento no muestra captación, se debe realizar TC, RM o PET para el diagnóstico de una posible recurrencia o enfermedad metastásica no captadora. Si todas las exploraciones complementarias resultan negativas, se debe ensayar un tratamiento con 100-200 mCi de 131I con realización de scanning tras el tratamiento, que puede identificar persistencia de enfermedad hasta en un 50% de los casos, en cuyo caso se repetirá el tratamiento con 131I cada 6-12 meses hasta conseguir scanning postratamiento negativo o dosis total máxima admisible de radiación.
Tratamiento con radioterapia o quimioterapia El tratamiento con radioterapia en pacientes con CDT está indicado sólo en los casos de persistencia de enfermedad irresecable y/o refractaria al tratamiento con 131I. También en las metástasis óseas dolorosas y lesiones compresivas, de forma paliativa, para la reducción de los síntomas. El tratamiento con quimioterapia sólo está indicado, excepcionalmente, en pacientes con enfermedad avanzada que no puede ser intervenida quirúrgicamente y que no responde a tratamiento con 131I. En la figura 1 se refleja el algoritmo terapéutico y de seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides.
858 Medicine. 2012;11(14):854-8
Conflicto de intereses Los pacientes declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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