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Protocolo diagnóstico y manejo de las queratoconjuntivitis
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y manejo de las queratoconjuntivitis M. García Gonzáleza,b, E. Arranz Márquezb,c y M.A. Teus Guezalab,d,* a
Clínica Rementería. Madrid. España. bClínica Novovisión. Madrid. España. cServicio de Oftalmología. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid. España. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.
d
Palabras Clave:
Resumen
- Ojo rojo - Conjuntivitis infecciosa - Conjuntivitis alérgica - Queratitis punctata
La queratoconjuntivitis (patología ocular que afecta a la córnea y la conjuntiva) es una de las principales causas de ojo rojo. Un exhaustivo examen ocular es imprescindible para hacer un correcto diagnóstico y manejo de las diferentes causas de queratoconjuntivitis (conjuntivitis infecciosa, conjuntivitis alérgica, queratitis punteada, úlcera corneal estéril, queratitis infecciosa).
- Úlcera corneal - Infiltrado corneal
Keywords: - Red eye - Infectious conjunctivitis - Allergic conjunctivitis - Keratitis punctata - Corneal ulcer
Abstract Diagnostic protocol and management of keratoconjunctivitis One of the main causes of red eye is keratoconjunctivitis (ocular pathology affecting the cornea and conjunctiva). To achieve a truthful diagnosis and management of its causes (infectious conjunctivitis, allergic conjunctivitis, punctate keratitis, sterile corneal ulcer, infectious keratitis), a thorough eye examination is required.
- Corneal infiltrate
Introducción Bajo el término «queratoconjuntivitis» (QC) se engloban múltiples patologías oculares en las que se produce una afectación conjunta de la córnea y la conjuntiva. La córnea es la estructura transparente que ocupa la porción anterior del globo ocular, y la conjuntiva es la membrana mucosa que recubre la cara interna de los párpados (conjuntiva palpebral o tarsal) y la esclera anterior hasta llegar al limbo esclerocorneal (conjuntiva bulbar). Cuando hablamos de QC debemos diferenciar dos grandes grupos de entidades: por un lado, aquellas patologías que afectan primariamente a la conjuntiva (conjuntivitis) y que pueden tener cierto grado de afectación corneal con-
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
5370
Medicine. 2019;12(91):5370-3
comitante y, por otro lado, aquellas patologías con afectación corneal primaria (queratitis) que además pueden cursar con cierto grado de afectación conjuntival. Dentro del grupo de las conjuntivitis, según su etiología, distinguiremos: conjuntivitis infecciosas (bacterianas, víricas), conjuntivitis alérgicas (estacional, perenne, vernal, atópica) y conjuntivitis papilar gigante (asociada al porte de lentes de contacto –LC– o prótesis oculares). Dentro del grupo de las queratitis, tendremos que diferenciar las queratitis infecciosas (etiología bacteriana, vírica, fúngica, parasitaria) de las queratitis no infecciosas (seca –QCS–, tóxica, traumática, fotoeléctrica, por exposición, neurotrófica)1-3. Ambos grupos de patologías cursan con un signo clínico común, la presencia de un ojo rojo, pero el patrón de distribución de la hiperemia conjuntival nos puede proporcionar una de las claves para el diagnóstico diferencial. Así, la hiperemia conjuntival difusa de la conjuntiva bulbar y tarsal es propia de las conjuntivitis. Por el contrario, cuando la hipe-
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS QUERATOCONJUNTIVITIS
remia se localiza principalmente alrededor de la córnea, en la zona del limbo esclerocorneal, se dice que la hiperemia es ciliar o periquerática, y esta hiperemia es más sugestiva de patología corneal, aunque también se observa en otros procesos oculares graves como la uveítis anterior o el ataque agudo de glaucoma. Por tanto, es muy importante recordar que el ojo rojo es signo no solo de las QC sino también de otras múltiples patologías oculares, por lo que es imprescindible realizar una exploración metódica y exhaustiva de los signos y síntomas acompañantes para aproximarnos al diagnóstico diferencial del proceso causal. Así, las uveítis anteriores4 suelen cursar con pupilas mióticas e irregulares, dolor ocular con la luz o acomodación y tyndall en cámara anterior; el glaucoma agudo cursa con pupila en midriasis arreactiva, córnea deslustrada, náuseas y vómitos, dolor orbitario y aumento de presión intraocular y las escleritis4 cursan con dolor con la palpación ocular, y coloración violácea escleral. Pretendemos exponer las piezas clave de la exploración ocular básica1-3 que nos van a permitir realizar una orientación diagnóstica ante un paciente con posible QC y, para ello, se plantea un protocolo clínico de diagnóstico (fig. 1).
Anamnesis En general, las conjuntivitis suelen cursar con ciertas molestias de superficie inespecíficas, tales como sensación de cuerpo extraño, escozor, quemazón o leve fotofobia. Sin embargo, cuando la afectación corneal es importante, el paciente suele referir un dolor ocular profundo e intenso, debido a que la córnea es la estructura del cuerpo humano con mayor grado de inervación sensitiva. También debe sospecharse una patología corneal si el paciente refiere fotofobia intensa, blefaroespasmo y/o disminución de la agudeza visual. Un cuadro de conjuntivitis unilateral de inicio repentino, con posterior extensión al otro ojo nos debe hacer sospechar una etiología infecciosa (bacteriana o vírica), especialmente si el paciente tuvo una infección reciente de vías respiratorias o contacto con alguien con ojo rojo. Sin embargo, si la conjuntivitis va asociada a un prurito ocular intenso, como principal síntoma ocular debemos sospechar una etiología alérgica.
Exploración en lámpara de hendidura Para facilitarnos la exploración, recomendamos instilar una gota de anestésico tópico que aliviará rápidamente los síntomas de origen corneal. En la exploración biomicroscópica podemos detectar una serie de signos clínicos que nos van a permitir establecer un diagnóstico diferencial.
Hiperemia conjuntival Las conjuntivitis, cualquiera que sea su origen, cursan con una hiperemia conjuntival generalizada, mientras que las queratitis cursan con una inyección ciliar o periquerática.
Folículos y papilas Los folículos son pequeñas prominencias redondeadas, grisáceas y rodeadas por vasos, en la conjuntiva tarsal inferior. Son característicos de las conjuntivitis víricas, tóxicas por fármacos y en la infección por Chlamydia trachomatis. Las papilas son elevaciones de la mucosa conjuntival que le dan a la conjuntiva tarsal un aspecto en empedrado. Son propias de las conjuntivitis alérgicas, bacterianas y por LC.
Secreción La secreción purulenta (abundante, amarilla o verdosa que pega las pestañas por la mañana) es propia de las conjuntivitis infecciosas bacterianas; la secreción mucosa (poco abundante, blanquecina y de características filantes) es sugestiva de conjuntivitis alérgicas y la secreción acuosa (lagrimeo muy abundante) es propia de conjuntivitis víricas, irritativas, alérgicas y secundarias a cuerpos extraños extraoculares.
Tinción con colorantes Es fundamental observar el aspecto directo y tras tinción con colorantes de la córnea y la conjuntiva. Los colorantes más utilizados son la fluoresceína que tiñe la superficie corneal denudada de epitelio y el rosa de Bengala que tiñe las células epiteliales corneales y conjuntivales patológicas y las sanas no protegidas por una película lagrimal adecuada. Una vez teñida la superficie ocular, el aspecto morfológico y la distribución de las lesiones epiteliales van a ser clave para realizar un diagnóstico diferencial. Epiteliopatía o queratitis punteada Consiste en la presencia de pequeños defectos epiteliales puntiformes. La queratopatía epitelial difusa se suele observar en las infecciones víricas o bacterianas, QCS severa, queratopatía por exposición secundaria a parálisis facial o ectropión y queratopatía por uso crónico de colirios. La queratopatía epitelial central es más habitual de la queratopatía fotoeléctrica, QCS moderada, infección por adenovirus y en la queratopatía punteada superficial de Thygeson. La queratopatía punteada superior nos debe hacer sospechar una QC límbica superior, conjuntivitis alérgica, infección por Molluscum contagiosum o la presencia de un cuerpo extraño subtarsal superior que induce múltiples erosiones corneales lineales difusas. Úlcera corneal de aspecto dendrítico Las dendritas son defectos epiteliales lineales ramificados que se tiñen con fluoresceína y cuyos márgenes aparecen engrosados y edematosos, tiñéndose fuertemente con rosa de Bengala. Además, en los extremos de las ramificaciones pueden verse dilataciones o bulbos terminales que son característicos de la infección por herpes simple. Por contra, en la infección por herpes zóster, se pueden observar pseudodendritas corneales que son lesiones sobreelevadas que, a difeMedicine. 2019;12(91):5370-3
5371
PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA Ojo rojo
Hiperemia conjuntival difusa
Inyección ciliar o mixta
Ausencia de dolor y AV conservada
Sensación de cuerpo extraño o dolor Motilidad pupilar normal Disminución de AV Tinción corneal positiva
Conjuntivitis aguda
Queratitis Secreción purulenta Papilas tarsales
Picor ocular +++ Secreción mucosa Papilas tarsales
Secreción acuosa Folículos tarsales
Conjuntivitis bacteriana
Conjuntivitis alérgica
Conjuntivitis vírica
Estacional o perenne
Niños Papilas gigantes Nódulos de Horner-Trantas Úlcera en escudo
Queratoconjuntivitis vernal
Papilas gigantes tarso superior LC, prótesis ocular
Opacidad corneal blanquecina fluo+ Tyndall +
Infiltrado corneal infeccioso
Defecto epitelial ++ Lecho transparente
Úlcera corneal estéril
Dendritas
Herpes simple Herpes zoster
Queratitis punctata
Conjuntivitis papilar gigante
Ojo seco, tóxica, por exposición, fotoeléctrica Asociada a conjuntivitis infecciosa Queratopatía superficial de Thygeson QC límbica superior
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Diagnóstico diferencial de las queratoconjuntivitis.
AV: agudeza visual; LC: lentes de contacto; QC: queratoconjuntivitis.
rencia de las dendritas por herpes simple, no presentan bulbos terminales, son más groseras y apenas tiñen con fluoresceína. Úlcera corneal estéril Se visualiza como un defecto epitelial corneal más extenso, con frecuencia de forma ovalada o redondeada y cuyo lecho estromal no está infiltrado. Su etiología es multifactorial (traumática, portador de LC, QCS severa, queratopatía por exposición, QC vernal, QC atópica, queratopatía neurotrófica). En pacientes inmunodeprimidos o por la instilación de corticoides, las úlceras dendríticas herpéticas pueden extenderse centrífugamente, perdiendo su configuración arboriforme y adquiriendo una morfología geográfica. Úlcera corneal infiltrada o infiltrado corneal Los infiltrados corneales consisten en opacidades focales blanquecinas localizadas en el estroma corneal. Si además presentan un defecto epitelial suprayacente se tiñen con fluoresceína. Los infiltrados corneales suelen cursar con dolor ocular, disminución de agudeza visual, inyección ciliar 5372
Medicine. 2019;12(91):5370-3
marcada, edema e inflamación estromal alrededor del infiltrado, signos inflamatorios en cámara anterior (tyndall, flare, hipopión), secreción mucopurulenta, pliegues en membrana de Descemet e incluso descematocele.
Pruebas complementarias Infiltrado corneal Si se sospecha causa infecciosa, es muy importante realizar un raspado corneal para la toma de cultivos, tinción Gram y la obtención del antibiograma.
Queratoconjuntivitis seca Es conveniente realizar varias pruebas diagnósticas con el fin de evaluar y gradar de forma más objetiva esta patología: tiempo de ruptura lagrimal o BUT, prueba de Schirmer,
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS QUERATOCONJUNTIVITIS
prueba de aclaramiento de la fluoresceína y medición de la osmolaridad de la lágrima.
Queratoconjuntivitis alérgica Aunque el diagnóstico es fundamentalmente clínico, otras pruebas de laboratorio permiten su confirmación diagnóstica como la presencia de eosinofilia en el frotis conjuntival, la determinación de IgE sérica total y en lágrima, las pruebas cutáneas y la eosinofilia en sangre periférica.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Tratamiento En cuanto al tratamiento, es importante recordar que los anestésicos tópicos solo deben emplearse durante la exploración del paciente y no como tratamiento. En las conjuntivitis infecciosas, se recomienda la aplicación de un colirio antibiótico asociado a un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o corticoide tópico, lágrimas artificiales y lavados con suero fisiológico y medidas higiénicas para evitar el contagio. Las conjuntivitis alérgicas se tratan con lágrimas artificiales, antihistamínicos, estabilizadores de membrana y/o corticoides tópicos. En el caso de las queratitis, los colirios con corticoides pueden empeorar ciertos cuadros, por lo que solo deben asociarse en las patologías en las que resultan imprescindibles5. Debe evitarse la oclusión ocular en cuadros infecciosos. Si no se produce una mejoría del cuadro, a pesar del tratamiento de primera intención, en 48 horas el paciente debería ser remitido al oftalmólogo. Es muy importante recordar que, si se sospecha una queratitis infecciosa, el paciente debe ser remitido inmediatamente al oftalmólogo.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. Bowling B, editor. Kanski’s Clinical ophthalmology: a systematic ap✔ proach. 5 ed. New York: Harcourt. 2003. 2. •• Kunimoto DY, Kanitkar KD, Makar M, editors. The Wills eye ✔ manual: Office and emergency room diagnosis and treatment of eye th
disease. Londres: Lippincott Williams and Wilkins 2004.
3. Capuano CJ, Luchs JI, Kim T. Segmento anterior. Los requisitos en Of✔ talmología. Barcelona: Harcourt: Mosby; 2001. 4. •• Díaz Llopis M, Calonge M, Sainz de la Mata MT, Benítez del ✔ Castillo JM, Gallego Pinazo R, Arévalo JF. Uveítis y escleritis. Diagnóstico y tratamiento. XC Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología. 2014. 5. Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update of the management of infectious keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-89.
✔
Medicine. 2019;12(91):5370-3
5373
Protocolo diagnóstico y manejo de las queratoconjuntivitis M. García Gonzáleza,b, E. Arranz Márquezb,c y M.A. Teus Guezalab,d,* a
Clínica Rementería. Madrid. España. bClínica Novovisión. Madrid. España. cServicio de Oftalmología. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid. España. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.
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Palabras Clave:
Resumen
- Ojo rojo - Conjuntivitis infecciosa - Conjuntivitis alérgica - Queratitis punctata
La queratoconjuntivitis (patología ocular que afecta a la córnea y la conjuntiva) es una de las principales causas de ojo rojo. Un exhaustivo examen ocular es imprescindible para hacer un correcto diagnóstico y manejo de las diferentes causas de queratoconjuntivitis (conjuntivitis infecciosa, conjuntivitis alérgica, queratitis punteada, úlcera corneal estéril, queratitis infecciosa).
- Úlcera corneal - Infiltrado corneal
Keywords: - Red eye - Infectious conjunctivitis - Allergic conjunctivitis - Keratitis punctata - Corneal ulcer
Abstract Diagnostic protocol and management of keratoconjunctivitis One of the main causes of red eye is keratoconjunctivitis (ocular pathology affecting the cornea and conjunctiva). To achieve a truthful diagnosis and management of its causes (infectious conjunctivitis, allergic conjunctivitis, punctate keratitis, sterile corneal ulcer, infectious keratitis), a thorough eye examination is required.
- Corneal infiltrate
Introducción Bajo el término «queratoconjuntivitis» (QC) se engloban múltiples patologías oculares en las que se produce una afectación conjunta de la córnea y la conjuntiva. La córnea es la estructura transparente que ocupa la porción anterior del globo ocular, y la conjuntiva es la membrana mucosa que recubre la cara interna de los párpados (conjuntiva palpebral o tarsal) y la esclera anterior hasta llegar al limbo esclerocorneal (conjuntiva bulbar). Cuando hablamos de QC debemos diferenciar dos grandes grupos de entidades: por un lado, aquellas patologías que afectan primariamente a la conjuntiva (conjuntivitis) y que pueden tener cierto grado de afectación corneal con-
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
5370
Medicine. 2019;12(91):5370-3
comitante y, por otro lado, aquellas patologías con afectación corneal primaria (queratitis) que además pueden cursar con cierto grado de afectación conjuntival. Dentro del grupo de las conjuntivitis, según su etiología, distinguiremos: conjuntivitis infecciosas (bacterianas, víricas), conjuntivitis alérgicas (estacional, perenne, vernal, atópica) y conjuntivitis papilar gigante (asociada al porte de lentes de contacto –LC– o prótesis oculares). Dentro del grupo de las queratitis, tendremos que diferenciar las queratitis infecciosas (etiología bacteriana, vírica, fúngica, parasitaria) de las queratitis no infecciosas (seca –QCS–, tóxica, traumática, fotoeléctrica, por exposición, neurotrófica)1-3. Ambos grupos de patologías cursan con un signo clínico común, la presencia de un ojo rojo, pero el patrón de distribución de la hiperemia conjuntival nos puede proporcionar una de las claves para el diagnóstico diferencial. Así, la hiperemia conjuntival difusa de la conjuntiva bulbar y tarsal es propia de las conjuntivitis. Por el contrario, cuando la hipe-
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS QUERATOCONJUNTIVITIS
remia se localiza principalmente alrededor de la córnea, en la zona del limbo esclerocorneal, se dice que la hiperemia es ciliar o periquerática, y esta hiperemia es más sugestiva de patología corneal, aunque también se observa en otros procesos oculares graves como la uveítis anterior o el ataque agudo de glaucoma. Por tanto, es muy importante recordar que el ojo rojo es signo no solo de las QC sino también de otras múltiples patologías oculares, por lo que es imprescindible realizar una exploración metódica y exhaustiva de los signos y síntomas acompañantes para aproximarnos al diagnóstico diferencial del proceso causal. Así, las uveítis anteriores4 suelen cursar con pupilas mióticas e irregulares, dolor ocular con la luz o acomodación y tyndall en cámara anterior; el glaucoma agudo cursa con pupila en midriasis arreactiva, córnea deslustrada, náuseas y vómitos, dolor orbitario y aumento de presión intraocular y las escleritis4 cursan con dolor con la palpación ocular, y coloración violácea escleral. Pretendemos exponer las piezas clave de la exploración ocular básica1-3 que nos van a permitir realizar una orientación diagnóstica ante un paciente con posible QC y, para ello, se plantea un protocolo clínico de diagnóstico (fig. 1).
Anamnesis En general, las conjuntivitis suelen cursar con ciertas molestias de superficie inespecíficas, tales como sensación de cuerpo extraño, escozor, quemazón o leve fotofobia. Sin embargo, cuando la afectación corneal es importante, el paciente suele referir un dolor ocular profundo e intenso, debido a que la córnea es la estructura del cuerpo humano con mayor grado de inervación sensitiva. También debe sospecharse una patología corneal si el paciente refiere fotofobia intensa, blefaroespasmo y/o disminución de la agudeza visual. Un cuadro de conjuntivitis unilateral de inicio repentino, con posterior extensión al otro ojo nos debe hacer sospechar una etiología infecciosa (bacteriana o vírica), especialmente si el paciente tuvo una infección reciente de vías respiratorias o contacto con alguien con ojo rojo. Sin embargo, si la conjuntivitis va asociada a un prurito ocular intenso, como principal síntoma ocular debemos sospechar una etiología alérgica.
Exploración en lámpara de hendidura Para facilitarnos la exploración, recomendamos instilar una gota de anestésico tópico que aliviará rápidamente los síntomas de origen corneal. En la exploración biomicroscópica podemos detectar una serie de signos clínicos que nos van a permitir establecer un diagnóstico diferencial.
Hiperemia conjuntival Las conjuntivitis, cualquiera que sea su origen, cursan con una hiperemia conjuntival generalizada, mientras que las queratitis cursan con una inyección ciliar o periquerática.
Folículos y papilas Los folículos son pequeñas prominencias redondeadas, grisáceas y rodeadas por vasos, en la conjuntiva tarsal inferior. Son característicos de las conjuntivitis víricas, tóxicas por fármacos y en la infección por Chlamydia trachomatis. Las papilas son elevaciones de la mucosa conjuntival que le dan a la conjuntiva tarsal un aspecto en empedrado. Son propias de las conjuntivitis alérgicas, bacterianas y por LC.
Secreción La secreción purulenta (abundante, amarilla o verdosa que pega las pestañas por la mañana) es propia de las conjuntivitis infecciosas bacterianas; la secreción mucosa (poco abundante, blanquecina y de características filantes) es sugestiva de conjuntivitis alérgicas y la secreción acuosa (lagrimeo muy abundante) es propia de conjuntivitis víricas, irritativas, alérgicas y secundarias a cuerpos extraños extraoculares.
Tinción con colorantes Es fundamental observar el aspecto directo y tras tinción con colorantes de la córnea y la conjuntiva. Los colorantes más utilizados son la fluoresceína que tiñe la superficie corneal denudada de epitelio y el rosa de Bengala que tiñe las células epiteliales corneales y conjuntivales patológicas y las sanas no protegidas por una película lagrimal adecuada. Una vez teñida la superficie ocular, el aspecto morfológico y la distribución de las lesiones epiteliales van a ser clave para realizar un diagnóstico diferencial. Epiteliopatía o queratitis punteada Consiste en la presencia de pequeños defectos epiteliales puntiformes. La queratopatía epitelial difusa se suele observar en las infecciones víricas o bacterianas, QCS severa, queratopatía por exposición secundaria a parálisis facial o ectropión y queratopatía por uso crónico de colirios. La queratopatía epitelial central es más habitual de la queratopatía fotoeléctrica, QCS moderada, infección por adenovirus y en la queratopatía punteada superficial de Thygeson. La queratopatía punteada superior nos debe hacer sospechar una QC límbica superior, conjuntivitis alérgica, infección por Molluscum contagiosum o la presencia de un cuerpo extraño subtarsal superior que induce múltiples erosiones corneales lineales difusas. Úlcera corneal de aspecto dendrítico Las dendritas son defectos epiteliales lineales ramificados que se tiñen con fluoresceína y cuyos márgenes aparecen engrosados y edematosos, tiñéndose fuertemente con rosa de Bengala. Además, en los extremos de las ramificaciones pueden verse dilataciones o bulbos terminales que son característicos de la infección por herpes simple. Por contra, en la infección por herpes zóster, se pueden observar pseudodendritas corneales que son lesiones sobreelevadas que, a difeMedicine. 2019;12(91):5370-3
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PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA Ojo rojo
Hiperemia conjuntival difusa
Inyección ciliar o mixta
Ausencia de dolor y AV conservada
Sensación de cuerpo extraño o dolor Motilidad pupilar normal Disminución de AV Tinción corneal positiva
Conjuntivitis aguda
Queratitis Secreción purulenta Papilas tarsales
Picor ocular +++ Secreción mucosa Papilas tarsales
Secreción acuosa Folículos tarsales
Conjuntivitis bacteriana
Conjuntivitis alérgica
Conjuntivitis vírica
Estacional o perenne
Niños Papilas gigantes Nódulos de Horner-Trantas Úlcera en escudo
Queratoconjuntivitis vernal
Papilas gigantes tarso superior LC, prótesis ocular
Opacidad corneal blanquecina fluo+ Tyndall +
Infiltrado corneal infeccioso
Defecto epitelial ++ Lecho transparente
Úlcera corneal estéril
Dendritas
Herpes simple Herpes zoster
Queratitis punctata
Conjuntivitis papilar gigante
Ojo seco, tóxica, por exposición, fotoeléctrica Asociada a conjuntivitis infecciosa Queratopatía superficial de Thygeson QC límbica superior
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Diagnóstico diferencial de las queratoconjuntivitis.
AV: agudeza visual; LC: lentes de contacto; QC: queratoconjuntivitis.
rencia de las dendritas por herpes simple, no presentan bulbos terminales, son más groseras y apenas tiñen con fluoresceína. Úlcera corneal estéril Se visualiza como un defecto epitelial corneal más extenso, con frecuencia de forma ovalada o redondeada y cuyo lecho estromal no está infiltrado. Su etiología es multifactorial (traumática, portador de LC, QCS severa, queratopatía por exposición, QC vernal, QC atópica, queratopatía neurotrófica). En pacientes inmunodeprimidos o por la instilación de corticoides, las úlceras dendríticas herpéticas pueden extenderse centrífugamente, perdiendo su configuración arboriforme y adquiriendo una morfología geográfica. Úlcera corneal infiltrada o infiltrado corneal Los infiltrados corneales consisten en opacidades focales blanquecinas localizadas en el estroma corneal. Si además presentan un defecto epitelial suprayacente se tiñen con fluoresceína. Los infiltrados corneales suelen cursar con dolor ocular, disminución de agudeza visual, inyección ciliar 5372
Medicine. 2019;12(91):5370-3
marcada, edema e inflamación estromal alrededor del infiltrado, signos inflamatorios en cámara anterior (tyndall, flare, hipopión), secreción mucopurulenta, pliegues en membrana de Descemet e incluso descematocele.
Pruebas complementarias Infiltrado corneal Si se sospecha causa infecciosa, es muy importante realizar un raspado corneal para la toma de cultivos, tinción Gram y la obtención del antibiograma.
Queratoconjuntivitis seca Es conveniente realizar varias pruebas diagnósticas con el fin de evaluar y gradar de forma más objetiva esta patología: tiempo de ruptura lagrimal o BUT, prueba de Schirmer,
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS QUERATOCONJUNTIVITIS
prueba de aclaramiento de la fluoresceína y medición de la osmolaridad de la lágrima.
Queratoconjuntivitis alérgica Aunque el diagnóstico es fundamentalmente clínico, otras pruebas de laboratorio permiten su confirmación diagnóstica como la presencia de eosinofilia en el frotis conjuntival, la determinación de IgE sérica total y en lágrima, las pruebas cutáneas y la eosinofilia en sangre periférica.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Tratamiento En cuanto al tratamiento, es importante recordar que los anestésicos tópicos solo deben emplearse durante la exploración del paciente y no como tratamiento. En las conjuntivitis infecciosas, se recomienda la aplicación de un colirio antibiótico asociado a un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o corticoide tópico, lágrimas artificiales y lavados con suero fisiológico y medidas higiénicas para evitar el contagio. Las conjuntivitis alérgicas se tratan con lágrimas artificiales, antihistamínicos, estabilizadores de membrana y/o corticoides tópicos. En el caso de las queratitis, los colirios con corticoides pueden empeorar ciertos cuadros, por lo que solo deben asociarse en las patologías en las que resultan imprescindibles5. Debe evitarse la oclusión ocular en cuadros infecciosos. Si no se produce una mejoría del cuadro, a pesar del tratamiento de primera intención, en 48 horas el paciente debería ser remitido al oftalmólogo. Es muy importante recordar que, si se sospecha una queratitis infecciosa, el paciente debe ser remitido inmediatamente al oftalmólogo.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. Bowling B, editor. Kanski’s Clinical ophthalmology: a systematic ap✔ proach. 5 ed. New York: Harcourt. 2003. 2. •• Kunimoto DY, Kanitkar KD, Makar M, editors. The Wills eye ✔ manual: Office and emergency room diagnosis and treatment of eye th
disease. Londres: Lippincott Williams and Wilkins 2004.
3. Capuano CJ, Luchs JI, Kim T. Segmento anterior. Los requisitos en Of✔ talmología. Barcelona: Harcourt: Mosby; 2001. 4. •• Díaz Llopis M, Calonge M, Sainz de la Mata MT, Benítez del ✔ Castillo JM, Gallego Pinazo R, Arévalo JF. Uveítis y escleritis. Diagnóstico y tratamiento. XC Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología. 2014. 5. Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update of the management of infectious keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-89.
✔
Medicine. 2019;12(91):5370-3
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