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Protocolo diagnóstico y terapéutico de la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y terapéutico de la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica F. León, J. García de Leániz y A. Solier* Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal (IRYCIS). Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- EPOC - Agudización - Diagnóstico - Tratamiento
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad incapacitante y progresiva asociada habitualmente al consumo de tabaco. Las agudizaciones se definen como un empeoramiento de los síntomas respiratorios que necesitan medicación adicional para el manejo sintomático. Las exacerbaciones tienen un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes, aceleran la progresión de la enfermedad y producen un incremento de la mortalidad. Es fundamental confirmar el diagnóstico de una agudización de la EPOC, descartando patologías que cursan con sintomatología similar, evaluar la gravedad de la agudización y, finalmente, decidir cuál es el mejor manejo de la misma. En el siguiente protocolo, mencionaremos el diagnóstico de agudización de la EPOC, el diagnóstico diferencial, los exámenes complementarios, el tratamiento y el manejo en los distintos escenarios según las guías actualizadas.
Keywords:
Abstract
- COPD
Diagnostic and therapeutic guidelines for the exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease
- Exacerbation - Diagnosis - Treatment
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a progressive and incapacitant disease commonly associated with smoking. COPD exacerbations are defined as the worsening of respiratory symptoms needing additional drugs for symptomatic management. Exacerbations are associated with quality of life deterioration, worsening of disease progression and increased mortality. COPD exacerbation diagnosis has to be verified (discarding similar diseases), severity rating has to be performed and, finally, the best treatment choice has to be carried out. In current guidelines of COPD exacerbation, diagnosis, differential diagnosis, complementary tests, treatment and management in different clinical scenarios according to the updated guidelines, will be reviewed.
Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad incapacitante y progresiva asociada habitualmente al consumo de tabaco1. Las exacerbaciones tienen un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes2,3,
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
5184
Medicine. 2019;12(88):5184-8
aceleran la progresión de la enfermedad y producen un incremento de la mortalidad4,5.
Definición Las agudizaciones se definen como un empeoramiento de los síntomas respiratorios que necesitan medicación adicional para el manejo sintomático. Generalmente, se producen por infecciones bronquiales ya sean bacterianas, víricas o mixtas6.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA AGUDIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Síntomas Disnea Tos Expectoración Esputo purulento Fiebre Cefalea
Hemograma Bioquímica (BNP y cTnl)*
Medicación Incremento medicación de alivio
Rx PA y lateral tórax
Sígnos Taquicardia Taquipnea Uso de musculatura accesoria Confusión Somnolencia
Agudización de la EPOC
Anamnesis y exploración física
ECG
Dímero D Si sospecha de TEP y clínica de probabilidad baja o intermedia
Otros diagnósticos Neumonía Insuficiencia cardíaca Derrame pleural Neumotórax TEP Arritmia Traumatismo
Gram y cultivo de esputo si purulento
Hemocultivos si fiebre
Gasometría arterial basal si SatO2 < 92% o signos de encefalopatía hipercápnica
Agudización de la EPOC
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Algoritmo diagnóstico ante la sospecha de agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Fig. 1.
BNP: péptido natriurético cerebral; cTnl: troponina cardíaca I; ECG: electrocardiograma; RxPA: radiografía posteroanterior; SatO2: saturación de O2; TEP: tromboembolismo pulmonar. * Según sospecha clínica.
Clasificación Existen tres tipos: leves (tratadas con broncodilatadores de acción corta); moderadas (tratadas con broncodilatadores de acción corta más antibióticos y/o corticoides orales); graves (requieren hospitalización, visitas al Servicio de Urgencias y/o se asocian a insuficiencia respiratoria aguda)7.
Valoración de la gravedad de la agudización En la tabla 1 de la «Actualización en infecciones respiratorias en urgencias» de esta misma unidad temática se pueden consultar los criterios de gravedad de la agudización según la Guía española para el manejo de la EPOC (GesEPOC).
Diagnóstico
Criterios de hospitalización o posible ingreso en terapia intensiva
Es fundamental confirmar el diagnóstico de una agudización de la EPOC, descartando patologías que cursan con sintomatología similar, evaluar la gravedad de la agudización y, finalmente, decidir cuál es el mejor manejo de la misma: ambulatorio u hospitalario8. El algoritmo de la figura 1 muestra el esquema diagnóstico a seguir ante la sospecha de una agudización9.
Es fundamental establecer la gravedad de la agudización de la EPOC para determinar si el paciente puede ser manejado de forma ambulatoria, hospitalaria o tiene necesidad de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Según la guía GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases), existen unos criterios de ingreso que recogemos en la tabla 1. Medicine. 2019;12(88):5184-8
5185
MEDICINA DE URGENCIAS (II) TABLA 1
Criterios de ingreso hospitalario y en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Hospitalario
UCI
Persistencia de síntomas pese al tratamiento
Disnea severa que no responde a tratamiento inicial
Insuficiencia respiratoria aguda
Cambios en el estado mental (confusión, coma)
Nuevos signos clínicos (cianosis, edemas periféricos)
Hipoxemia o acidosis respiratoria persistente pese a oxigenoterapia o VMNI
Presencia de comorbilidades relevantes
Criterios para iniciar ventilación mecánica invasiva
Incapacidad para cumplir tratamiento Inestabilidad hemodinámica en domicilio VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
Tratamiento farmacológico La base fundamental del tratamiento de la agudización de la EPOC consiste en optimizar el tratamiento broncodilatador10. Los broncodilatadores de acción corta como agonistas beta-2 (salbutamol y terbutalina) y anticolinérgicos como bromuro de ipratropio son de elección. Para ser administrados pueden utilizarse dispositivos presurizados de dosis medida (pMDI) con o sin cámara de inhalación o nebulizaciones (NEB) sin que existan diferencias significativas entre dispositivos11. Los broncodilatadores de acción larga que estén siendo usados con anterioridad a la agudización deberán mantenerse. Los fármacos y las dosis para la EPOC agudizada podrían agruparse según se indica en la tabla 29.
Tratamiento antibiótico Se recomienda iniciar antibioterapia en pacientes que presentan expectoración purulenta en agudizaciones leves. En agudizaciones moderadas o graves se evaluará el incremento de la disnea y el volumen de esputo, en ausencia de expectoración purulenta12. Finalmente, se recomienda iniciar tratamiento antibiótico en pacientes que requieran ventilación mecánica no invasiva (VMNI). La antibioterapia recomendada según la gravedad y microorganismo causante se recoge en la tabla 2 de la «Actualización en infecciones respiratorias en urgencias» incluida en esta misma unidad temática9. TABLA 2
Tratamiento corticoideo Se recomiendan ciclos de tratamiento con corticoide por vía oral (siempre que sea posible) durante 5-7 días (máximo de 40 mg/día de prednisona o equivalentes)7. Los corticoides inhalados han demostrado ser una alternativa segura a los corticoides sistémicos en varios estudios8.
Otras recomendaciones Se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) como profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes con agudizaciones graves o muy graves, en pacientes encamados o inactivos13. También está indicado iniciar tratamiento para la deshabituación tabáquica en pacientes fumadores activos8.
Oxigenoterapia En los pacientes con EPOC, la administración de oxígeno debe realizarse de forma controlada para mantener saturaciones de oxígeno entre el 88-92% para prevenir hipoxemia y evitar una posible hipercapnia. Se recomienda administrarlo mediante mascarillas de alto flujo tipo Venturi o gafas nasales8.
Ventilación asistida Se puede iniciar en forma de VMNI o como ventilación mecánica invasiva (VMI). En la tabla 3 se exponen las indicaciones para el inicio de VMNI o VMI según la guía GOLD y en la figura 2 se propone un algoritmo de manejo integral de las agudizaciones de la EPOC9.
Recomendaciones de tratamiento al alta Se deberá poner énfasis en el tratamiento de base y en las medidas para reducir el riesgo de posibles agudizaciones futuras. Además, se recomendaría un control estricto a las 2-4 semanas, donde se reevaluará el estado funcional del paciente. Según la guía GesEPOC deben hacerse una serie de consideraciones que se enumeran en la tabla 4.
Fármacos para el tratamiento de la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Grupo terapéutico Agonistas beta-2 adrenérgicos
Fármacos Salbutamol
Dosis y vía de administracióna 4-6 pulsaciones (100 mcg/pulsación)/4-6 h (pMDI + cámara) 2,5-10 mg/4-6 h (NEB intermitente)
Terbutalina
1-2 pulsaciones (500 mcg/pulsación)/6 h (pMDI + cámara)
Agonistas beta-2 adrenérgicos sistémicos
Salbutamol
200 mcg en 20 min iv seguido por 0,1-0,2 mcg/kg/min
Anticolinérgicos
Bromuro de ipratropio
4-6 pulsaciones (20 mcg/pulsación)/4-6 h (pMDI + cámara)
Glucocorticoides sistémicos
Metilprednisolona
40 mg/24 h vo/iv
0,5-1 mg/4-6 h (NEB intermitente) iv: intravenosa; min: minuto; vo: vía oral. aSe prefiere la vía inhalada a la nebulizada y a la sistémica.
5186
Medicine. 2019;12(88):5184-8
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA AGUDIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Agudización de la EPOC
Agudización leve
Agudización moderada-grave
Agudización muy grave
Broncodilatadores de acción corta Corticoides sistémicos Antibioterapia (si ≥ 2 criterios Anthonisen*)
Oxigenoterapia para SatO2 88-92% Broncodilatadores de acción corta Corticoides sistémicos Antibioterapia Tratamiento cormobilidad
Medicina Intensiva
Reevaluación en 30-60 min
Reevaluación en 30-60 min
Mejoría
No mejoría
Mejoría
No mejoría
Acidosis respiratoria
Alta
Observación (6-12 horas)
Alta
Observación (6-12 horas)
VMNI
Mejoría
No mejoría
Alta
Mejoría
No mejoría
Hospitalización
Alta
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Algoritmo terapéutico de la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Fig. 2.
SatO2: saturación de O2; VMNI: ventilación mecánica no invasiva. *Criterios de Anthonisen: incremento de la disnea; incremento de la purulencia de esputo.
TABLA 3
TABLA 4
Indicaciones para la ventilación asistida en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Recomendaciones en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
VMNI Acidosis respiratoria (PaCO2 ≥ 45 mm Hg o pH ≤ 7,35)
VMI
Abstinencia de tabaco
Intolerancia o fallo con VMNI
Ejercicio regular y rehabilitación respiratoria
Parada cardiorrespiratoria
Revisar la técnica inhalatoria
Disnea intensa con trabajo respiratorio asociado
Disminución del nivel de consciencia
Broncodilatadores de larga duración de base y valorar inicio de corticoide inhalado
Hipoxemia persistente pese a oxigenoterapia
Sospecha de aspiración, mal manejo de secreciones o vómitos
Inhibidores de fosfodiesterasa 4 si procede
Inestabilidad hemodinámica
Antibióticos si se cumplen indicaciones
Arritmias graves
Corticoide oral durante 5 días
PaCO2: presión arterial de CO2; VMI: ventilación mecánica invasiva: VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
Valorar oxigenoterapia y necesidad de VMNI
Control clínico a las 2-4 semanas Garantizar continuidad asistencial y asegurar correcto cumplimiento del tratamiento VMNI: ventilación mecánica no invasiva. Medicine. 2019;12(88):5184-8
5187
MEDICINA DE URGENCIAS (II)
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses
3.
••
Miravitlles M, Ferrer M, Pont A, Zalacain R, Álvarez-Sala JL, Masa F, et al. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. A 2 yearfollow-up study. Thorax. 2004;59(5):387-95. 4. Burrows B, Bloom JW, Traver GA, Cline MG. The course and prognosis of different forms of chronic airways obstruction in a sample from the general population. N Engl J Med. 1987;317:1309-14. Donaldson GC, Seemungal TA, Bhowmilk A, Wedzicha JA. Re5. lationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2002;57:84752. Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, Romagnoli M, Casolari P, Ca6. ramori G, et al. Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:1114-21. 7. Global initiative for chronic obstructive lung diseases. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (revised 2019). Global Initiative for Chronic Lung Disease, 2019. 8. Guía Española de la EPOC (GesEPOC) (versión 2017). Arch Bronconeumol. 2017;53Supl1:46-64. 9. Protocolos asistenciales para Urgencias Neumológicas. Servicio de Neumología del Hospital Universitario Ramón y Cajal. 1ª ed. Madrid: S&H Medical Science Service; 2018. 10. McCrory DC, Brown C, Gelfand SE, Bach PB. Management of acute exacerbations of COPD: a summary and appraisal of published evidence. Chest. 2001;119. p. 1190-209. 11. Turner MO, Patel A, Ginsburg S, FitzGerald JM. Bronchodilator delivery in acute airflow obstruction. A meta-analysis. ArchIntern Med. 1997;157:1736-44. 12. Wedzicha JA Ers Co-Chair, Miravitlles M, Hurst JR, Calverley PM, Albert RK, Anzueto A, et al. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Respir J. 2017;49:1600791 13. Otero R, Grau E, Jiménez D, Uresandi F, López JL, Calderón E. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa. Arch Bronconeumol. 2008;44:160-9.
✔
•• •
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
✔ ••
Bibliografía
✔ •• ✔ ••
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. • Miravitlles M, Morera J. It’s time for an a etiology-based defini✔ tion of chronic obstructive pulmonary disease. Respirology. 2007;12:317-9. 2. Seemungal TAR, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:1418-22.
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Medicine. 2019;12(88):5184-8
✔
✔ •• ✔ •• ✔ ••
Protocolo diagnóstico y terapéutico de la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica F. León, J. García de Leániz y A. Solier* Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal (IRYCIS). Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- EPOC - Agudización - Diagnóstico - Tratamiento
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad incapacitante y progresiva asociada habitualmente al consumo de tabaco. Las agudizaciones se definen como un empeoramiento de los síntomas respiratorios que necesitan medicación adicional para el manejo sintomático. Las exacerbaciones tienen un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes, aceleran la progresión de la enfermedad y producen un incremento de la mortalidad. Es fundamental confirmar el diagnóstico de una agudización de la EPOC, descartando patologías que cursan con sintomatología similar, evaluar la gravedad de la agudización y, finalmente, decidir cuál es el mejor manejo de la misma. En el siguiente protocolo, mencionaremos el diagnóstico de agudización de la EPOC, el diagnóstico diferencial, los exámenes complementarios, el tratamiento y el manejo en los distintos escenarios según las guías actualizadas.
Keywords:
Abstract
- COPD
Diagnostic and therapeutic guidelines for the exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease
- Exacerbation - Diagnosis - Treatment
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a progressive and incapacitant disease commonly associated with smoking. COPD exacerbations are defined as the worsening of respiratory symptoms needing additional drugs for symptomatic management. Exacerbations are associated with quality of life deterioration, worsening of disease progression and increased mortality. COPD exacerbation diagnosis has to be verified (discarding similar diseases), severity rating has to be performed and, finally, the best treatment choice has to be carried out. In current guidelines of COPD exacerbation, diagnosis, differential diagnosis, complementary tests, treatment and management in different clinical scenarios according to the updated guidelines, will be reviewed.
Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad incapacitante y progresiva asociada habitualmente al consumo de tabaco1. Las exacerbaciones tienen un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes2,3,
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
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Medicine. 2019;12(88):5184-8
aceleran la progresión de la enfermedad y producen un incremento de la mortalidad4,5.
Definición Las agudizaciones se definen como un empeoramiento de los síntomas respiratorios que necesitan medicación adicional para el manejo sintomático. Generalmente, se producen por infecciones bronquiales ya sean bacterianas, víricas o mixtas6.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA AGUDIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Síntomas Disnea Tos Expectoración Esputo purulento Fiebre Cefalea
Hemograma Bioquímica (BNP y cTnl)*
Medicación Incremento medicación de alivio
Rx PA y lateral tórax
Sígnos Taquicardia Taquipnea Uso de musculatura accesoria Confusión Somnolencia
Agudización de la EPOC
Anamnesis y exploración física
ECG
Dímero D Si sospecha de TEP y clínica de probabilidad baja o intermedia
Otros diagnósticos Neumonía Insuficiencia cardíaca Derrame pleural Neumotórax TEP Arritmia Traumatismo
Gram y cultivo de esputo si purulento
Hemocultivos si fiebre
Gasometría arterial basal si SatO2 < 92% o signos de encefalopatía hipercápnica
Agudización de la EPOC
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Algoritmo diagnóstico ante la sospecha de agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Fig. 1.
BNP: péptido natriurético cerebral; cTnl: troponina cardíaca I; ECG: electrocardiograma; RxPA: radiografía posteroanterior; SatO2: saturación de O2; TEP: tromboembolismo pulmonar. * Según sospecha clínica.
Clasificación Existen tres tipos: leves (tratadas con broncodilatadores de acción corta); moderadas (tratadas con broncodilatadores de acción corta más antibióticos y/o corticoides orales); graves (requieren hospitalización, visitas al Servicio de Urgencias y/o se asocian a insuficiencia respiratoria aguda)7.
Valoración de la gravedad de la agudización En la tabla 1 de la «Actualización en infecciones respiratorias en urgencias» de esta misma unidad temática se pueden consultar los criterios de gravedad de la agudización según la Guía española para el manejo de la EPOC (GesEPOC).
Diagnóstico
Criterios de hospitalización o posible ingreso en terapia intensiva
Es fundamental confirmar el diagnóstico de una agudización de la EPOC, descartando patologías que cursan con sintomatología similar, evaluar la gravedad de la agudización y, finalmente, decidir cuál es el mejor manejo de la misma: ambulatorio u hospitalario8. El algoritmo de la figura 1 muestra el esquema diagnóstico a seguir ante la sospecha de una agudización9.
Es fundamental establecer la gravedad de la agudización de la EPOC para determinar si el paciente puede ser manejado de forma ambulatoria, hospitalaria o tiene necesidad de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Según la guía GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases), existen unos criterios de ingreso que recogemos en la tabla 1. Medicine. 2019;12(88):5184-8
5185
MEDICINA DE URGENCIAS (II) TABLA 1
Criterios de ingreso hospitalario y en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Hospitalario
UCI
Persistencia de síntomas pese al tratamiento
Disnea severa que no responde a tratamiento inicial
Insuficiencia respiratoria aguda
Cambios en el estado mental (confusión, coma)
Nuevos signos clínicos (cianosis, edemas periféricos)
Hipoxemia o acidosis respiratoria persistente pese a oxigenoterapia o VMNI
Presencia de comorbilidades relevantes
Criterios para iniciar ventilación mecánica invasiva
Incapacidad para cumplir tratamiento Inestabilidad hemodinámica en domicilio VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
Tratamiento farmacológico La base fundamental del tratamiento de la agudización de la EPOC consiste en optimizar el tratamiento broncodilatador10. Los broncodilatadores de acción corta como agonistas beta-2 (salbutamol y terbutalina) y anticolinérgicos como bromuro de ipratropio son de elección. Para ser administrados pueden utilizarse dispositivos presurizados de dosis medida (pMDI) con o sin cámara de inhalación o nebulizaciones (NEB) sin que existan diferencias significativas entre dispositivos11. Los broncodilatadores de acción larga que estén siendo usados con anterioridad a la agudización deberán mantenerse. Los fármacos y las dosis para la EPOC agudizada podrían agruparse según se indica en la tabla 29.
Tratamiento antibiótico Se recomienda iniciar antibioterapia en pacientes que presentan expectoración purulenta en agudizaciones leves. En agudizaciones moderadas o graves se evaluará el incremento de la disnea y el volumen de esputo, en ausencia de expectoración purulenta12. Finalmente, se recomienda iniciar tratamiento antibiótico en pacientes que requieran ventilación mecánica no invasiva (VMNI). La antibioterapia recomendada según la gravedad y microorganismo causante se recoge en la tabla 2 de la «Actualización en infecciones respiratorias en urgencias» incluida en esta misma unidad temática9. TABLA 2
Tratamiento corticoideo Se recomiendan ciclos de tratamiento con corticoide por vía oral (siempre que sea posible) durante 5-7 días (máximo de 40 mg/día de prednisona o equivalentes)7. Los corticoides inhalados han demostrado ser una alternativa segura a los corticoides sistémicos en varios estudios8.
Otras recomendaciones Se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) como profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes con agudizaciones graves o muy graves, en pacientes encamados o inactivos13. También está indicado iniciar tratamiento para la deshabituación tabáquica en pacientes fumadores activos8.
Oxigenoterapia En los pacientes con EPOC, la administración de oxígeno debe realizarse de forma controlada para mantener saturaciones de oxígeno entre el 88-92% para prevenir hipoxemia y evitar una posible hipercapnia. Se recomienda administrarlo mediante mascarillas de alto flujo tipo Venturi o gafas nasales8.
Ventilación asistida Se puede iniciar en forma de VMNI o como ventilación mecánica invasiva (VMI). En la tabla 3 se exponen las indicaciones para el inicio de VMNI o VMI según la guía GOLD y en la figura 2 se propone un algoritmo de manejo integral de las agudizaciones de la EPOC9.
Recomendaciones de tratamiento al alta Se deberá poner énfasis en el tratamiento de base y en las medidas para reducir el riesgo de posibles agudizaciones futuras. Además, se recomendaría un control estricto a las 2-4 semanas, donde se reevaluará el estado funcional del paciente. Según la guía GesEPOC deben hacerse una serie de consideraciones que se enumeran en la tabla 4.
Fármacos para el tratamiento de la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Grupo terapéutico Agonistas beta-2 adrenérgicos
Fármacos Salbutamol
Dosis y vía de administracióna 4-6 pulsaciones (100 mcg/pulsación)/4-6 h (pMDI + cámara) 2,5-10 mg/4-6 h (NEB intermitente)
Terbutalina
1-2 pulsaciones (500 mcg/pulsación)/6 h (pMDI + cámara)
Agonistas beta-2 adrenérgicos sistémicos
Salbutamol
200 mcg en 20 min iv seguido por 0,1-0,2 mcg/kg/min
Anticolinérgicos
Bromuro de ipratropio
4-6 pulsaciones (20 mcg/pulsación)/4-6 h (pMDI + cámara)
Glucocorticoides sistémicos
Metilprednisolona
40 mg/24 h vo/iv
0,5-1 mg/4-6 h (NEB intermitente) iv: intravenosa; min: minuto; vo: vía oral. aSe prefiere la vía inhalada a la nebulizada y a la sistémica.
5186
Medicine. 2019;12(88):5184-8
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA AGUDIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Agudización de la EPOC
Agudización leve
Agudización moderada-grave
Agudización muy grave
Broncodilatadores de acción corta Corticoides sistémicos Antibioterapia (si ≥ 2 criterios Anthonisen*)
Oxigenoterapia para SatO2 88-92% Broncodilatadores de acción corta Corticoides sistémicos Antibioterapia Tratamiento cormobilidad
Medicina Intensiva
Reevaluación en 30-60 min
Reevaluación en 30-60 min
Mejoría
No mejoría
Mejoría
No mejoría
Acidosis respiratoria
Alta
Observación (6-12 horas)
Alta
Observación (6-12 horas)
VMNI
Mejoría
No mejoría
Alta
Mejoría
No mejoría
Hospitalización
Alta
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Algoritmo terapéutico de la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Fig. 2.
SatO2: saturación de O2; VMNI: ventilación mecánica no invasiva. *Criterios de Anthonisen: incremento de la disnea; incremento de la purulencia de esputo.
TABLA 3
TABLA 4
Indicaciones para la ventilación asistida en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Recomendaciones en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
VMNI Acidosis respiratoria (PaCO2 ≥ 45 mm Hg o pH ≤ 7,35)
VMI
Abstinencia de tabaco
Intolerancia o fallo con VMNI
Ejercicio regular y rehabilitación respiratoria
Parada cardiorrespiratoria
Revisar la técnica inhalatoria
Disnea intensa con trabajo respiratorio asociado
Disminución del nivel de consciencia
Broncodilatadores de larga duración de base y valorar inicio de corticoide inhalado
Hipoxemia persistente pese a oxigenoterapia
Sospecha de aspiración, mal manejo de secreciones o vómitos
Inhibidores de fosfodiesterasa 4 si procede
Inestabilidad hemodinámica
Antibióticos si se cumplen indicaciones
Arritmias graves
Corticoide oral durante 5 días
PaCO2: presión arterial de CO2; VMI: ventilación mecánica invasiva: VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
Valorar oxigenoterapia y necesidad de VMNI
Control clínico a las 2-4 semanas Garantizar continuidad asistencial y asegurar correcto cumplimiento del tratamiento VMNI: ventilación mecánica no invasiva. Medicine. 2019;12(88):5184-8
5187
MEDICINA DE URGENCIAS (II)
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses
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Miravitlles M, Ferrer M, Pont A, Zalacain R, Álvarez-Sala JL, Masa F, et al. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. A 2 yearfollow-up study. Thorax. 2004;59(5):387-95. 4. Burrows B, Bloom JW, Traver GA, Cline MG. The course and prognosis of different forms of chronic airways obstruction in a sample from the general population. N Engl J Med. 1987;317:1309-14. Donaldson GC, Seemungal TA, Bhowmilk A, Wedzicha JA. Re5. lationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2002;57:84752. Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, Romagnoli M, Casolari P, Ca6. ramori G, et al. Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:1114-21. 7. Global initiative for chronic obstructive lung diseases. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (revised 2019). Global Initiative for Chronic Lung Disease, 2019. 8. Guía Española de la EPOC (GesEPOC) (versión 2017). Arch Bronconeumol. 2017;53Supl1:46-64. 9. Protocolos asistenciales para Urgencias Neumológicas. Servicio de Neumología del Hospital Universitario Ramón y Cajal. 1ª ed. Madrid: S&H Medical Science Service; 2018. 10. McCrory DC, Brown C, Gelfand SE, Bach PB. Management of acute exacerbations of COPD: a summary and appraisal of published evidence. Chest. 2001;119. p. 1190-209. 11. Turner MO, Patel A, Ginsburg S, FitzGerald JM. Bronchodilator delivery in acute airflow obstruction. A meta-analysis. ArchIntern Med. 1997;157:1736-44. 12. Wedzicha JA Ers Co-Chair, Miravitlles M, Hurst JR, Calverley PM, Albert RK, Anzueto A, et al. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Respir J. 2017;49:1600791 13. Otero R, Grau E, Jiménez D, Uresandi F, López JL, Calderón E. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa. Arch Bronconeumol. 2008;44:160-9.
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Bibliografía
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• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. • Miravitlles M, Morera J. It’s time for an a etiology-based defini✔ tion of chronic obstructive pulmonary disease. Respirology. 2007;12:317-9. 2. Seemungal TAR, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:1418-22.
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