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Protocolo diagnóstico y terapéutico de la cefalea de reciente aparición en Urgencias
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y terapéutico de la cefalea de reciente aparición en Urgencias B. Sánchez Martín-Moreno, M. Cubilla Salinas y A. Yusta Izquierdo Servicio de Neurología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Cefalea aguda
- Criterios de alarma cefaleas
La cefalea aguda es una de las principales causas de consulta en los Servicios de Urgencias, bien como motivo aislado o como parte de una enfermedad más compleja. El diagnóstico precoz de las cefaleas secundarias a procesos que puedan comprometer la vida del paciente es muy importante. Una buena orientación de la anamnesis, junto con una exploración física y neurológica completa, son las herramientas básicas del facultativo para llegar al correcto diagnóstico, solicitando las pruebas complementarias más adecuadas. El tratamiento dependerá del tipo de cefalea, en las cefaleas primarias el tratamiento preventivo es de gran importancia para la prevención de nuevos episodios.
Keywords:
Abstract
- Servicios de Urgencias - Tratamiento
- Acute cephalea - Emergency department - Treatment - Alarm criteria headaches
Diagnosis and treatment of recent onset cephalea in the emergency department Acute cephalea is one of the main causes for consultations in the emergency department, either as an isolated reason or as part of a more complex disease. The early diagnosis of cephalea secondary to processes that can endanger the patient’s life is very important. A proper review of the case history and a complete physical and neurological examination are the doctor’s basic tools for reaching the correct diagnosis and requesting the most appropriate additional tests. The treatment will depend on the type of cephalea; for primary cephalea, preventive treatment is of considerable importance for the prevention of new episodes.
Introducción y clasificación La cefalea es el síntoma doloroso con mayor prevalencia en Urgencias. Se trata de una sensación dolorosa localizada entre las regiones orbitarias y suboccipital que puede presentarse de manera aislada o ser un síntoma más de otras patologías. En la mayoría de los casos se trata de una cefalea primaria de pronóstico benigno, pero en un pequeño porcentaje (alrededor de un 10%) puede ser secundaria a una enfermedad grave que suponga un compromiso vital para el paciente. El correcto diagnóstico de la cefalea nos permitirá un abordaje terapéutico adecuado y la petición correcta de pruebas complementarias para descartar causas secundarias (tabla 1). 4198
Medicine. 2015;11(70):4198-202
El patrón temporal es el principal criterio que nos orienta sobre la gravedad potencial que puede representar una cefalea. Un inicio subagudo o agudo de una cefalea no referida con anterioridad necesita de una evaluación urgente, ya que puede ser secundaria a enfermedades peligrosas para la vida, como pudiera ser una hemorragia subaracnoidea.
Diagnóstico El adecuado diagnóstico de la cefalea es fundamental en el área de Urgencias. Se debe determinar si puede haber o no compromiso vital. Para distinguir una cefalea primaria de una secundaria el primer paso es una anamnesis (tabla 2) y una exploración
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA CEFALEA DE RECIENTE APARICIÓN EN URGENCIAS TABLA 1
Clasificación de las cefaleas Según criterios temporales
Según etiología
Cefalea aguda (carácter de urgencia)
Primaria
Cefalea aguda recurrente (migraña)
Cefaleas Migrañas
Cefalea crónica progresiva (orgánica)
Secundaria
Cefalea crónica no progresiva (primaria)
Cefalea aguda secundaria
Tumores Hematomas
neurológica completa que nos describa el patrón temporal del proceso, si es similar a cefaleas previas, si va acompañada de otros síntomas o si hay periodos de remisión. Habrá que fijarse en si existen síntomas de alarma que nos puedan orientar a un proceso secundario (tabla 3). Los procesos secundarios requieren de manera obligatoria la realización de pruebas complementarias, ya sean de imagen o de laboratorio; en estos casos, no depende tanto el diagnóstico de las características de la cefalea como de la presencia de una afección concreta. TABLA 2
Anamnesis de la cefalea en Urgencias Edad de comienzo Historia personal y familiar de cefalea Modo de presentación (agudo-explosivo, subagudo, crónico) Cualidad del dolor (pulsátil, sordo, opresivo, lancinante) Intensidad del dolor (leve, moderado, incapacitante) Localización (periocular, hemicraneal, occipital...) Duración y frecuencia de los episodios (minutos, horas, días...) Factores precipitantes o agravantes (estrés, hormonales...) Síntomas asociados (náuseas, foto-fonofobia, crisis, fiebre...) Experiencias terapéuticas previas (positivas, negativas) Automedicación (fármacos y dosis) Estudios diagnósticos previos (neuroimagen...) Situación anímica del paciente Motivo por el que consulta “en ese momento concreto”
TABLA 3
Semiología de alerta en la cefalea Ananmesis/exploración
Principales cefaleas agudas en Urgencias
Etiología posible
Fondo de ojo con edema de papila o atrofia óptica
Proceso expansivo, hidrocefalia, pseudotumor cerebri
Signos focales neurológicos
Proceso expansivo
Rigidez de nuca o signos meníngeos
HSA, meningitis
Hemorragias retinianas
Hemorragia subhialoidea, HTA maligna
Engrosamiento doloroso de la arteria temporal
Arteritis de la temporal
Lesión tercer par craneal con afectación pupilar
Aneurisma cerebral (comunicante posterior)
Zona gatillo
Neuralgia del trigémino
Soplo craneal
Malformación arteriovenosa
Epífora, rinorrea y síndrome de Horner
Cefalea en racimos
Dolor en cuello, déficits focales transitorios, soplo carotídeo
Disección arterial
Puntos dolorosos faciales o craneales
Sinusitis
Paciente con VIH
Encefalopatía, toxoplasmosis
Paciente con cáncer
Metástasis
HSA: hemorragia subaracnoidea; HTA: hipertensión arterial; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
La cefalea aguda puede describirse como un dolor localizado o generalizado de la cabeza. El dolor generalizado es el que tiene mayor interés en la medicina de Urgencias, ya que puede ser secundario a procesos graves (fig. 1). Los síndromes meníngeos comienzan con cefalea progresiva o súbita generalizada y acompañada de vómitos, fotofobia y, en ocasiones, disminución del nivel de conciencia. La presencia de fiebre sugerirá un proceso infeccioso meníngeo. Ante una cefalea con rigidez de nuca, sin fiebre y con pérdida de conciencia transitoria es obligatoria la realización de una tomografía computadorizada (TC) craneal, si esta fuera negativa habría que hacer una punción lumbar para descartar una hemorragia subaracnoidea. Los síndromes asociados a hipertensión craneal (HTC) se caracterizan por una cefalea holocraneal o expansiva que se describe como de adentro hacia afuera. Al principio puede ser intermitente, despertando al paciente por las noches, e intensificarse con los cambios de posición. Se puede asociar a vómitos sin náuseas y disminución de la agudeza visual. Los procesos que desarrollan HTC son múltiples: el hematoma subdural (tras traumatismo craneoencefálico [TCE], anticoagulación oral [ACO] o espontáneo en alcohólicos), la hemorragia intracraneal (HIC) y los procesos expansivos intracraneales (abscesos cerebrales). En todos ellos está contraindicada inicialmente la punción lumbar, siendo necesario hacer una TC, si esta es normal se procederá entonces a la punción lumbar. El edema de papila puede no observarse hasta pasadas 48-72 horas desde el inicio del cuadro de HIC. Los ictus isquémicos presentan cefalea con más frecuencia en adultos jóvenes, mujeres y los localizados en el territorio vertebrobasilar. Es de intensidad moderada y autolimitada en la región periorbitaria cuando se afecta el territorio carotídeo y occipito-nucal si es vertebrobasilar. Causas oftalmológicas como queratitis, uveítis, glaucoma agudo de ángulo cerrado o la neuritis óptica inflamatoria o isquémica pueden producir dolor en la región orbicular, e incluso aumentar con los movimientos oculares como en las neuritis. Es importante la exploración a conciencia del globo ocular, con lámpara de hendidura y el cálculo de la presión intraocular (PIO). Las causas otorrinolaringológicas que con más frecuencia producen cefalea son las otitis, mastoiditis y sinusitis. Las causas odontológicas también pueden manifestarse como una cefalea, sobre todo en abscesos apicales.
Cefalea aguda recurrente Pacientes con cefaleas recurrentes pueden acudir a Urgencias cuando se intensifican, no se calman con analgesia habitual o se hacen más frecuentes. El dato a tener en cuenta es si han cambiado el fenotipo de la cefalea (fig. 2). Este último caso ha de ser identificado y averiguar si realmente el episodio es por una cefalea recurrente o se trata de otro proceso. Medicine. 2015;11(70):4198-202
4199
Sospecha de cefalea secundaria
Anamnesis detallada, hallando en la exploración
Exploración neurológica normal
Papiledema, HTIC o datos de alarma
Rigidez de nuca o signos meníngeos
Seguimiento clínico
Dolor en determinadas alteraciones de la calota
No síndrome meníngeo
Analgesia y observación
Cesa el dolor
Síndrome febril agudo
Deterioro del nivel de conciencia o persiste el dolor
Síndrome infeccioso
Focalidad neurológica, HTC
Cefalea súbita de esfuerzo, hemorragias retinianas
Cefalea secundaria a proceso febril
No focalidad No HTC
TAC cerebral Normal Tumor Hematoma HSA
Absceso Punción lumbar
HIC benigna, HSA
Engrosamiento doloroso de art. Temporal
Infección de oídos, senos, dental
Elevación VSG
RX de cráneo, TAC craneal
Arteritis de la temporal
Otitis, mastoiditis, sinusitis…
Prednisona 1 mg/kg /día durante 3-4 semanas disminuyendo gradualmente la dosis
Tratamiento antibiótico más escala analgésica
Meningitis
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de la cefalea secundaria en Urgencias.
HIC: hemorragia intracraneal; HSA: hemorragia subaracnoidea; HTIC: hipertensión intracraneana; HTC: hipertensión craneal; RX: radiografía; TAC: tomografía axial computadorizada; VSG: velocidad de sedimentación globular.
Habrá que tratar estos casos como una cefalea secundaria hasta que no se demuestre lo contrario. No hay que olvidar que un mismo paciente puede presentar varios tipos de cefalea concurrentes. En las cefaleas recurrentes, la prevención de próximos episodios puede ser tan importante como el tratamiento en fase aguda. La cefalea aguda recurrente más frecuente es la migraña. Se trata de una cefalea precedida o no de síntomas neurológicos visuales o sensitivos (aura) y asociada a foto y sonofobia. El dolor puede ser de leve a intenso y de predominio hemicraneal. Cuando persisten los síntomas durante más de 4 días hablamos de estatus migrañoso. La cefalea tensional es opresiva holocraneal y puede asociarse a un cuadro vegetativo. Se puede desencadenar por falta de sueño o estrés. 4200
Medicine. 2015;11(70):4198-202
Con menor frecuencia aparece la cefalea en racimos o de Horton (con rinorrea, lagrimeo y síndrome de Horner), la hemicraneana crónica paroxística y las provocadas por situaciones concretas como puede ser la ingesta de ciertos alimentos, algunos fármacos o la realización de ejercicio. En este último caso se tendrá que descartar una patología intracraneal.
Tratamiento Se recomienda evitar la asociación de fármacos en un primer momento y utilizar preferentemente los que tienen menos riesgo y mejor tolerancia (tabla 4).
Cefalea primaria
Anamnesis detallada con hallazgo en la exploración de
Dolor unilateral
Dolor bilateral
Asociada a lagrimeo, rinorrea y síndrome de Horner
Aura más dolor pulsátil
Dolor periorbitario severo
Migraña con aura
Tratamiento crisis No
Sí
Cefalea de Horton
Hemicraneana paroxística
O2 a 8l/md+ 6 mg de sumatriptán SC
Indometacina 50 mg/8 h
Analgésico/AINE + antiemético
No responde
Triptanes
Toma frecuente de analgésico o ergóticos
Migraña sin aura
No
Responde
Considerar mismo tratamiento para futuros ataques
No
Sí
Empeora con la actividad física
Cefalea por abuso de analgésicos
Sí y opresiva
Suspender tratamiento
Cefalea tensional
AINE y miorelajantes
Amitriptilina 75 mg AINE Ansiolítico
No responde
Tratamiento estatus migrañoso PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo diagnóstico de la cefalea primaria en Urgencias.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
TABLA 4
TABLA 5
Tratamiento de la cefalea en Urgencias
Tratamiento del estatus migrañoso
Crisis leve-moderada Analgésicos: paracetamol (1 g), ácido acetilsalicílico (1 g), naproxeno (0,5-1 g), ketorolaco (30-60 mg), ibuprofeno (600-1.200 mg) Antieméticos: metoclopramida (10 mg), domperidona (10-30 mg) Si ineficacia: triptanes
Crisis moderada-intensa
0,2 a 8 l/m + 30 mg de ketorolaco im + rehidratación
Almotriptán 12,5 mg
Si no mejora: 20 mg de dexametsona im + 50 mg de prometazina iv + 5 mg de diazepán iv + 30 mg de ketocorolaco iv + 1500 mg de sulfato de magnesio (si el nivel de Mg en sangre es inferior a 0,45 mmol)
Sumatriptán 50-100 mg (vo), 10-20 mg (nasal), 6 mg (.c)
Si no mejora: ingreso hospitalario: 800-1.200 mg de ácido valproico iv en 100 cc de salino en 20-30 segundos
Zolmitriptán 2,5 mg (vo), 5 mg (nasal)
Si no es efectivo: 100-200 mg de propofol en infusión lenta. Pautar 250 mg/8 horas de metilprednisolona iv y 25 mg/6 horas de clorpromazina
Agonistas 5-HT (triptanes)
Solo dar una segunda dosis en las primeras 24 horas, no asociar a ergotamínicos
im: intramuscular; iv: intravenoso
Medicine. 2015;11(70):4198-202
4201
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)
En el caso de las migrañas, el dolor puede no controlarse a pesar del correcto tratamiento, hablamos entonces de estatus migrañoso, cuyo tratamiento específico se recoge en la tabla 5.
Conflicto de intereses
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Cañadillas Hidalgo F, Montero Pérez FJ, Jiménez Murillo L, Martínez Ace✔ vedo ME. Cefaleas. En: Montero Pérez FJ, Jiménez Murillo L, editores. Ma-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
2. Muñoz Escudero F, Cano Vargas-Machuca E, Garrido Robres JA. Cefaleas. ✔ En: Jiménez AJ, editor. Manual de protocolos y actuación en Urgencias, 3ª ed.
nual de Urgencias y Emergencias. 4ª ed. Madrid: Elsevier; 2009. p. 374-83. Toledo: Bayer Healthcare; 2010. p. 523-8.
Bibliografía recomendada r Importante rr Muy importante
4202
Medicine. 2015;11(70):4198-202
3. Sánchez Artero MJ, Martínez Peromingo FJ, Roa-Granthon Rodríguez P. ✔ Cefalea aguda secundaria. En: Yusta Izquierdo A, editor. Guía de Neurología para Atención Primaria. 1ª ed. A. 2009. p. 33-41.
4. Sebastián Cambón R, García Gálvez P, Yusta Izquierdo A. Cefaleas. En: Yus✔ ta Izquierdo A, Mateos Hernández J, Rodríguez Zapata M, editores. Algoritmos clínicos en Medicina. 2ª ed. Madrid: Universidad de Alcalá; 2010. p. 459-561.
Protocolo diagnóstico y terapéutico de la cefalea de reciente aparición en Urgencias B. Sánchez Martín-Moreno, M. Cubilla Salinas y A. Yusta Izquierdo Servicio de Neurología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Cefalea aguda
- Criterios de alarma cefaleas
La cefalea aguda es una de las principales causas de consulta en los Servicios de Urgencias, bien como motivo aislado o como parte de una enfermedad más compleja. El diagnóstico precoz de las cefaleas secundarias a procesos que puedan comprometer la vida del paciente es muy importante. Una buena orientación de la anamnesis, junto con una exploración física y neurológica completa, son las herramientas básicas del facultativo para llegar al correcto diagnóstico, solicitando las pruebas complementarias más adecuadas. El tratamiento dependerá del tipo de cefalea, en las cefaleas primarias el tratamiento preventivo es de gran importancia para la prevención de nuevos episodios.
Keywords:
Abstract
- Servicios de Urgencias - Tratamiento
- Acute cephalea - Emergency department - Treatment - Alarm criteria headaches
Diagnosis and treatment of recent onset cephalea in the emergency department Acute cephalea is one of the main causes for consultations in the emergency department, either as an isolated reason or as part of a more complex disease. The early diagnosis of cephalea secondary to processes that can endanger the patient’s life is very important. A proper review of the case history and a complete physical and neurological examination are the doctor’s basic tools for reaching the correct diagnosis and requesting the most appropriate additional tests. The treatment will depend on the type of cephalea; for primary cephalea, preventive treatment is of considerable importance for the prevention of new episodes.
Introducción y clasificación La cefalea es el síntoma doloroso con mayor prevalencia en Urgencias. Se trata de una sensación dolorosa localizada entre las regiones orbitarias y suboccipital que puede presentarse de manera aislada o ser un síntoma más de otras patologías. En la mayoría de los casos se trata de una cefalea primaria de pronóstico benigno, pero en un pequeño porcentaje (alrededor de un 10%) puede ser secundaria a una enfermedad grave que suponga un compromiso vital para el paciente. El correcto diagnóstico de la cefalea nos permitirá un abordaje terapéutico adecuado y la petición correcta de pruebas complementarias para descartar causas secundarias (tabla 1). 4198
Medicine. 2015;11(70):4198-202
El patrón temporal es el principal criterio que nos orienta sobre la gravedad potencial que puede representar una cefalea. Un inicio subagudo o agudo de una cefalea no referida con anterioridad necesita de una evaluación urgente, ya que puede ser secundaria a enfermedades peligrosas para la vida, como pudiera ser una hemorragia subaracnoidea.
Diagnóstico El adecuado diagnóstico de la cefalea es fundamental en el área de Urgencias. Se debe determinar si puede haber o no compromiso vital. Para distinguir una cefalea primaria de una secundaria el primer paso es una anamnesis (tabla 2) y una exploración
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA CEFALEA DE RECIENTE APARICIÓN EN URGENCIAS TABLA 1
Clasificación de las cefaleas Según criterios temporales
Según etiología
Cefalea aguda (carácter de urgencia)
Primaria
Cefalea aguda recurrente (migraña)
Cefaleas Migrañas
Cefalea crónica progresiva (orgánica)
Secundaria
Cefalea crónica no progresiva (primaria)
Cefalea aguda secundaria
Tumores Hematomas
neurológica completa que nos describa el patrón temporal del proceso, si es similar a cefaleas previas, si va acompañada de otros síntomas o si hay periodos de remisión. Habrá que fijarse en si existen síntomas de alarma que nos puedan orientar a un proceso secundario (tabla 3). Los procesos secundarios requieren de manera obligatoria la realización de pruebas complementarias, ya sean de imagen o de laboratorio; en estos casos, no depende tanto el diagnóstico de las características de la cefalea como de la presencia de una afección concreta. TABLA 2
Anamnesis de la cefalea en Urgencias Edad de comienzo Historia personal y familiar de cefalea Modo de presentación (agudo-explosivo, subagudo, crónico) Cualidad del dolor (pulsátil, sordo, opresivo, lancinante) Intensidad del dolor (leve, moderado, incapacitante) Localización (periocular, hemicraneal, occipital...) Duración y frecuencia de los episodios (minutos, horas, días...) Factores precipitantes o agravantes (estrés, hormonales...) Síntomas asociados (náuseas, foto-fonofobia, crisis, fiebre...) Experiencias terapéuticas previas (positivas, negativas) Automedicación (fármacos y dosis) Estudios diagnósticos previos (neuroimagen...) Situación anímica del paciente Motivo por el que consulta “en ese momento concreto”
TABLA 3
Semiología de alerta en la cefalea Ananmesis/exploración
Principales cefaleas agudas en Urgencias
Etiología posible
Fondo de ojo con edema de papila o atrofia óptica
Proceso expansivo, hidrocefalia, pseudotumor cerebri
Signos focales neurológicos
Proceso expansivo
Rigidez de nuca o signos meníngeos
HSA, meningitis
Hemorragias retinianas
Hemorragia subhialoidea, HTA maligna
Engrosamiento doloroso de la arteria temporal
Arteritis de la temporal
Lesión tercer par craneal con afectación pupilar
Aneurisma cerebral (comunicante posterior)
Zona gatillo
Neuralgia del trigémino
Soplo craneal
Malformación arteriovenosa
Epífora, rinorrea y síndrome de Horner
Cefalea en racimos
Dolor en cuello, déficits focales transitorios, soplo carotídeo
Disección arterial
Puntos dolorosos faciales o craneales
Sinusitis
Paciente con VIH
Encefalopatía, toxoplasmosis
Paciente con cáncer
Metástasis
HSA: hemorragia subaracnoidea; HTA: hipertensión arterial; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
La cefalea aguda puede describirse como un dolor localizado o generalizado de la cabeza. El dolor generalizado es el que tiene mayor interés en la medicina de Urgencias, ya que puede ser secundario a procesos graves (fig. 1). Los síndromes meníngeos comienzan con cefalea progresiva o súbita generalizada y acompañada de vómitos, fotofobia y, en ocasiones, disminución del nivel de conciencia. La presencia de fiebre sugerirá un proceso infeccioso meníngeo. Ante una cefalea con rigidez de nuca, sin fiebre y con pérdida de conciencia transitoria es obligatoria la realización de una tomografía computadorizada (TC) craneal, si esta fuera negativa habría que hacer una punción lumbar para descartar una hemorragia subaracnoidea. Los síndromes asociados a hipertensión craneal (HTC) se caracterizan por una cefalea holocraneal o expansiva que se describe como de adentro hacia afuera. Al principio puede ser intermitente, despertando al paciente por las noches, e intensificarse con los cambios de posición. Se puede asociar a vómitos sin náuseas y disminución de la agudeza visual. Los procesos que desarrollan HTC son múltiples: el hematoma subdural (tras traumatismo craneoencefálico [TCE], anticoagulación oral [ACO] o espontáneo en alcohólicos), la hemorragia intracraneal (HIC) y los procesos expansivos intracraneales (abscesos cerebrales). En todos ellos está contraindicada inicialmente la punción lumbar, siendo necesario hacer una TC, si esta es normal se procederá entonces a la punción lumbar. El edema de papila puede no observarse hasta pasadas 48-72 horas desde el inicio del cuadro de HIC. Los ictus isquémicos presentan cefalea con más frecuencia en adultos jóvenes, mujeres y los localizados en el territorio vertebrobasilar. Es de intensidad moderada y autolimitada en la región periorbitaria cuando se afecta el territorio carotídeo y occipito-nucal si es vertebrobasilar. Causas oftalmológicas como queratitis, uveítis, glaucoma agudo de ángulo cerrado o la neuritis óptica inflamatoria o isquémica pueden producir dolor en la región orbicular, e incluso aumentar con los movimientos oculares como en las neuritis. Es importante la exploración a conciencia del globo ocular, con lámpara de hendidura y el cálculo de la presión intraocular (PIO). Las causas otorrinolaringológicas que con más frecuencia producen cefalea son las otitis, mastoiditis y sinusitis. Las causas odontológicas también pueden manifestarse como una cefalea, sobre todo en abscesos apicales.
Cefalea aguda recurrente Pacientes con cefaleas recurrentes pueden acudir a Urgencias cuando se intensifican, no se calman con analgesia habitual o se hacen más frecuentes. El dato a tener en cuenta es si han cambiado el fenotipo de la cefalea (fig. 2). Este último caso ha de ser identificado y averiguar si realmente el episodio es por una cefalea recurrente o se trata de otro proceso. Medicine. 2015;11(70):4198-202
4199
Sospecha de cefalea secundaria
Anamnesis detallada, hallando en la exploración
Exploración neurológica normal
Papiledema, HTIC o datos de alarma
Rigidez de nuca o signos meníngeos
Seguimiento clínico
Dolor en determinadas alteraciones de la calota
No síndrome meníngeo
Analgesia y observación
Cesa el dolor
Síndrome febril agudo
Deterioro del nivel de conciencia o persiste el dolor
Síndrome infeccioso
Focalidad neurológica, HTC
Cefalea súbita de esfuerzo, hemorragias retinianas
Cefalea secundaria a proceso febril
No focalidad No HTC
TAC cerebral Normal Tumor Hematoma HSA
Absceso Punción lumbar
HIC benigna, HSA
Engrosamiento doloroso de art. Temporal
Infección de oídos, senos, dental
Elevación VSG
RX de cráneo, TAC craneal
Arteritis de la temporal
Otitis, mastoiditis, sinusitis…
Prednisona 1 mg/kg /día durante 3-4 semanas disminuyendo gradualmente la dosis
Tratamiento antibiótico más escala analgésica
Meningitis
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de la cefalea secundaria en Urgencias.
HIC: hemorragia intracraneal; HSA: hemorragia subaracnoidea; HTIC: hipertensión intracraneana; HTC: hipertensión craneal; RX: radiografía; TAC: tomografía axial computadorizada; VSG: velocidad de sedimentación globular.
Habrá que tratar estos casos como una cefalea secundaria hasta que no se demuestre lo contrario. No hay que olvidar que un mismo paciente puede presentar varios tipos de cefalea concurrentes. En las cefaleas recurrentes, la prevención de próximos episodios puede ser tan importante como el tratamiento en fase aguda. La cefalea aguda recurrente más frecuente es la migraña. Se trata de una cefalea precedida o no de síntomas neurológicos visuales o sensitivos (aura) y asociada a foto y sonofobia. El dolor puede ser de leve a intenso y de predominio hemicraneal. Cuando persisten los síntomas durante más de 4 días hablamos de estatus migrañoso. La cefalea tensional es opresiva holocraneal y puede asociarse a un cuadro vegetativo. Se puede desencadenar por falta de sueño o estrés. 4200
Medicine. 2015;11(70):4198-202
Con menor frecuencia aparece la cefalea en racimos o de Horton (con rinorrea, lagrimeo y síndrome de Horner), la hemicraneana crónica paroxística y las provocadas por situaciones concretas como puede ser la ingesta de ciertos alimentos, algunos fármacos o la realización de ejercicio. En este último caso se tendrá que descartar una patología intracraneal.
Tratamiento Se recomienda evitar la asociación de fármacos en un primer momento y utilizar preferentemente los que tienen menos riesgo y mejor tolerancia (tabla 4).
Cefalea primaria
Anamnesis detallada con hallazgo en la exploración de
Dolor unilateral
Dolor bilateral
Asociada a lagrimeo, rinorrea y síndrome de Horner
Aura más dolor pulsátil
Dolor periorbitario severo
Migraña con aura
Tratamiento crisis No
Sí
Cefalea de Horton
Hemicraneana paroxística
O2 a 8l/md+ 6 mg de sumatriptán SC
Indometacina 50 mg/8 h
Analgésico/AINE + antiemético
No responde
Triptanes
Toma frecuente de analgésico o ergóticos
Migraña sin aura
No
Responde
Considerar mismo tratamiento para futuros ataques
No
Sí
Empeora con la actividad física
Cefalea por abuso de analgésicos
Sí y opresiva
Suspender tratamiento
Cefalea tensional
AINE y miorelajantes
Amitriptilina 75 mg AINE Ansiolítico
No responde
Tratamiento estatus migrañoso PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo diagnóstico de la cefalea primaria en Urgencias.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
TABLA 4
TABLA 5
Tratamiento de la cefalea en Urgencias
Tratamiento del estatus migrañoso
Crisis leve-moderada Analgésicos: paracetamol (1 g), ácido acetilsalicílico (1 g), naproxeno (0,5-1 g), ketorolaco (30-60 mg), ibuprofeno (600-1.200 mg) Antieméticos: metoclopramida (10 mg), domperidona (10-30 mg) Si ineficacia: triptanes
Crisis moderada-intensa
0,2 a 8 l/m + 30 mg de ketorolaco im + rehidratación
Almotriptán 12,5 mg
Si no mejora: 20 mg de dexametsona im + 50 mg de prometazina iv + 5 mg de diazepán iv + 30 mg de ketocorolaco iv + 1500 mg de sulfato de magnesio (si el nivel de Mg en sangre es inferior a 0,45 mmol)
Sumatriptán 50-100 mg (vo), 10-20 mg (nasal), 6 mg (.c)
Si no mejora: ingreso hospitalario: 800-1.200 mg de ácido valproico iv en 100 cc de salino en 20-30 segundos
Zolmitriptán 2,5 mg (vo), 5 mg (nasal)
Si no es efectivo: 100-200 mg de propofol en infusión lenta. Pautar 250 mg/8 horas de metilprednisolona iv y 25 mg/6 horas de clorpromazina
Agonistas 5-HT (triptanes)
Solo dar una segunda dosis en las primeras 24 horas, no asociar a ergotamínicos
im: intramuscular; iv: intravenoso
Medicine. 2015;11(70):4198-202
4201
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)
En el caso de las migrañas, el dolor puede no controlarse a pesar del correcto tratamiento, hablamos entonces de estatus migrañoso, cuyo tratamiento específico se recoge en la tabla 5.
Conflicto de intereses
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Cañadillas Hidalgo F, Montero Pérez FJ, Jiménez Murillo L, Martínez Ace✔ vedo ME. Cefaleas. En: Montero Pérez FJ, Jiménez Murillo L, editores. Ma-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
2. Muñoz Escudero F, Cano Vargas-Machuca E, Garrido Robres JA. Cefaleas. ✔ En: Jiménez AJ, editor. Manual de protocolos y actuación en Urgencias, 3ª ed.
nual de Urgencias y Emergencias. 4ª ed. Madrid: Elsevier; 2009. p. 374-83. Toledo: Bayer Healthcare; 2010. p. 523-8.
Bibliografía recomendada r Importante rr Muy importante
4202
Medicine. 2015;11(70):4198-202
3. Sánchez Artero MJ, Martínez Peromingo FJ, Roa-Granthon Rodríguez P. ✔ Cefalea aguda secundaria. En: Yusta Izquierdo A, editor. Guía de Neurología para Atención Primaria. 1ª ed. A. 2009. p. 33-41.
4. Sebastián Cambón R, García Gálvez P, Yusta Izquierdo A. Cefaleas. En: Yus✔ ta Izquierdo A, Mateos Hernández J, Rodríguez Zapata M, editores. Algoritmos clínicos en Medicina. 2ª ed. Madrid: Universidad de Alcalá; 2010. p. 459-561.