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Protocolo diagnóstico y terapéutico de la disfagia orofaríngea en el anciano
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del síncope y pérdidas transitorias del conocimiento en el anciano J. Pérez-Jara Carreraa,*, A. Moya Mitjansc, A. Martín Martínezd, R. Rodríguez Alonsob y C. Benítez Gonzáleza a Unidad de Geriatría y bServicio de Urgencias. Hospital El Bierzo. Ponferrada. León. España. cUnidad de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona. España. dServicio de Urgencias. Hspital Universitario Severo Ochoa. Leganés. Madrid. España.
Palabras Clave: - Pérdida transitoria del conocimiento - Síncope - Anciano - Persona mayor
Keywords: - Transitory loss of consciousness - Syncope - The elderly patient - Elderly person
Resumen Los síncopes y otras pérdidas transitorias de conocimiento son una patología frecuente en los ancianos que también aparecen como caídas inexplicadas. La historia clínica, exploración física, determinaciones de tensión arterial en ambos brazos y ortostática, electrocardiograma y analítica, si procede, son las pruebas iniciales fundamentales en su valoración. Las causas de los síncopes son variadas, desde la patología estructural cardíaca, arritmias, síncopes reflejos como el vasovagal, situacionales, síndrome del seno carotídeo e hipotensión ortostática, hasta los no sincopales como la epilepsia, las hipoglucemias, los trastornos metabólicos o los pseudosíncopes psicógenos. El manejo posterior se basa en la valoración geriátrica y la evaluación de la fragilidad, determinación de si fue síncope, búsqueda de la causa y estratificación del riesgo. Es frecuente encontrar más de una causa o factor predisponente. En ancianos frágiles, las dificultades para la sospecha clínica favorecen el empleo de pruebas complementarias que suelen ser bien toleradas.
Abstract Protocol for the diagnosis of syncope and transitory losses of consciousness in elderly patients Syncope and other transitory losses of consciousness are common disorders in elderly people that also occur as unexplained falls. Clinical history, physical examination, blood pressure measurement in both arms and orthostatic measurement, electrocardiogram and blood analyses, if it is indicated, are the essential initial tests in their assessment. Syncope has various causes, from structural heart diseases, arrhythmia, reflex syncopes such as vasovagal syncope, situational syncope, carotid sinus syndrome and orthostatic hypotension, to non-syncopal conditions such as epilepsy, hypoglycaemia, metabolic disorders or psychogenic pseudosyncope. Subsequent management is based on the geriatric assessment and assessment of frailty, determining syncope, looking for the cause and stratifying risk. It is common to find more than one cause or predisposing factor. In frail elderly people, complementary tests that are usually well tolerated can assist with the difficulties in clinical suspicion.
Evaluación general La historia clínica, la exploración física, el electrocardiograma (ECG) y las determinaciones de la tensión arterial (TA) en ambos brazos y ortostática son las pruebas iniciales fundamen-
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
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Medicine. 2018;12(62):3684-8
tales para el manejo de la pérdida transitoria del conocimiento (PTC). Mediante estas pruebas se puede identificar la causa con una precisión importante (fig. 1). Es adecuado el análisis de sangre para determinar el volumen circulante y las circunstancias que puedan modificarlo como la anemia, particularmente en pacientes mayores (PM). Es importante investigar la presencia de enfermedades concurrentes que puedan estar ocultas, como las infecciones, o afecciones asociadas con hipovolemia como vómitos, diarreas, sangrados o anorexia.
PTC o caída inexplicada Evaluación inicial *Historia clínica, exploración física, tensión arterial en decúbito y bipedestación, ECG de 12 derivaciones, ¿masaje del seno carotídeo?, analíticas, valoración funcional, social y cognitiva y de fragilidad y del riesgo de caída No diagnóstico
Diagnóstico
¿Único o sin consecuencias o sin datos de gravedad? No
Sí
Vigilancia
¿Es un paciente frágil o tiene deterioro cognitivo?* Sí
No
¿Tienes criterios de alarma?** Sí
Estudio cardiológico
Tratamiento
Algoritmo diagnóstico igual que en paciente joven Pérdida transitoria de conocimiento no sincopal
Síncope
No
Masaje del seno carotídeo Prueba de mesa basculante Monitorización: Holter, event recorder o Holter insertable según frecuencia Valoración neurológica o psiquiátrica según proceda
Diagnóstico confirmado
Diagnóstico incierto
Tratamiento
Estratificación del riesgo
Confirmación con test específicos o consulta especialista
Tratamiento
¿Diagnóstico? Alto riesgo
Evaluación rápida y tratamiento
Unidad de síncope si no hay datos de complicación inmediata
Bajo riesgo síncopes recurrentes
Bajo riesgo síncope único o raro
Unidad de síncopes
No más pruebas
Tratamiento definido según monitorización de ECG
Pruebas para síncope cardíaco o neuromediado según indicación
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Algoritmo diagnóstico del síncope y otras pérdidas de conocimiento en el paciente anciano. Fig. 1.
ECG: electrocardiograma; PTC: pérdida transitoria del conocimiento. Medicine. 2018;12(62):3684-8
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
La historia clínica debe incluir antecedentes personales de enfermedades cardíacas, neurológicas como el parkinson, o metabólicas como la diabetes mellitus. Los antecedentes familiares incluyen historia familiar de muerte súbita. Es imprescindible la medicación, en particular la introducida recientemente, sobre todo fármacos con acción sobre la frecuencia cardíaca o TA como antihipertensores, antianginosos, antidepresivos o antiarritmicos. La historia de la PTC recoge número y frecuencia, forma de comienzo, posición (en decúbito o en bipedestación), actividad como en síncopes situacionales de micción, defecación, tos o deglución, factores predisponentes como calor, movimiento del cuello o dolor; la forma de caída, si tuvo o no movimientos tónicos o clónicos, o datos sobre el final del ataque como vómitos, sudoración o recuperación, así como los comentarios de testigos; pero en menos del 40% de los casos se puede recoger. En la exploración física hay que determinar la TA y la frecuencia cardíaca en ambos brazos y en ortostatismo (se considera hipotensión ortostática si la disminución de la TA sistólica es igual o mayor a 20 mm Hg o diastólica igual o mayor a 10 mm Hg) y realizar un examen cardiopulmonar observando soplos sistólicos, signos de insuficiencia cardíaca o enfermedad cardíaca estructural. La exploración neurológica busca déficits focales o alteraciones de la conciencia, trastornos de la marcha y el equilibrio y signos de traumatismos. La evaluación debe incluir la valoración geriátrica con determinación de fragilidad mediante escalas como la Frail (tabla 1), valoración funcional con el empleo de escalas para actividades de la vida diaria, básicas como las de Barthel o instrumentales como la de Lawton y la valoración social y cognitiva a través de escalas como el Minimental Test o la Global Deterioration Scale de Reisberg. Ante la dificultad para diferenciar entre caídas y PTC y el mayor riesgo de daños ante caídas sincopales se recomienda la aplicación de una intervención multifactorial, sobre todo en pacientes frágiles. Las consecuencias de las caídas secundarias a las PTC deben ser evaluadas, como la situación de osteoporosis, miedo a caer, fracturas derivadas, etc. La valoración inicial debe determinar la existencia de causas como reciente medicación, procesos intercurrentes o trastornos metabólicos que cursen con hipoxemia, hipo o hipercapnia, hipoglucemia, intoxicaciones, caídas, síncopes situacionales, hipotensión ortostática, o bien que lleve a una alta sospecha de otras causas como patología estructural cardíaca, arritmias, síncope vasovagal, hipotensión postural, síndrome del seno carotídeo o hipotensión ortostática. Es frecuente que se asocie más de una causa o factor de riesgo que favorezca la aparición de síntomas o desencadenamiento de una caída, como anemia o trastornos de la marcha. La evaluación inicial en la PM no frágil debe conducir a la respuesta de: a) si la PTC fue un síncope; b) si se pudo determinar la causa y c) la estratificación del riesgo de eventos cardiovasculares o muerte. Para responder a la pregunta sobre si ha sido un síncope o una PTC no sincopal, se debe determinar si la PTC fue completa, si fue de rápida instauración y corta duración, si el paciente se recuperó espontáneamente, rápidamente y sin secuelas y si tuvo pérdida de tono postural. Estas cuestiones son con frecuencia muy difíciles de 3686
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TABLA 1
Escala Frail 1. Fatigabilidad. ¿Qué parte del tiempo durante las últimas 4 semanas te sentiste cansado? 1 = Todo el tiempo = 1 2 = La mayoría de las veces = 1 3 = Parte del tiempo = 0 4 = Un poco del tiempo = 0 5 = En ningún momento = 0 Las respuestas 1 o 2 se califican como 1 y todos los demás como 0 2. Resistencia. ¿Tiene alguna dificultad para caminar 10 escalones sin descansar por usted mismo, sin ningún tipo de ayuda? 1 = Sí, 0 = No 3. Deambulación. Por ti mismo y no con el uso de ayudas, ¿tiene alguna dificultad para caminar varios cientos de metros? 1 = Sí, 0 = No 4. Comorbilidad. Para 11 enfermedades, se pregunta: ¿Alguna vez un médico le dijo que usted tiene [la enfermedad]? 1 = Sí, 0 = No Hipertensión, diabetes, cáncer (que no sea un cáncer de piel de menor importancia), enfermedad pulmonar crónica, ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca congestiva, angina de pecho, asma, artritis, ictus, enfermedad renal. Las enfermedades totales (0-11) están recodificados como 0-4 = 0 puntos y 5-11 = 1 punto 5. Pérdida de peso. ¿Cuánto pesa con la ropa puesta, pero sin zapatos? [peso actual] y hace un año en (mes, año), ¿Cuánto pesaba sin zapatos y con la ropa puesta? [peso hace 1 año] El cambio de peso porcentual se calcula como: [(peso hace 1 año-peso actual)/peso hace 1 año]* 100. Porcentaje de cambio > 5 (lo que representa un 5% de pérdida de peso) se puntúa como 1 y < 5% como 0. Frágil > 3 puntos.
concretar, por un lado porque muchos ancianos tienen deterioro cognitivo, entre el 50 y el 70% de las PTC no son observadas, cerca del 40% de los pacientes presentan amnesia retrógrada, y por otro porque una alta proporción de casos se presenta como caídas inexplicadas o no es posible su respuesta en casos de ancianos frágiles y con demencia, lo que apoya la búsqueda de la causa etiológica mediante pruebas que suelen ser bien tolerados por estos pacientes, incluso por los frágiles. En otros casos, la evaluación inicial permite asociar una causa detectable en el 23-50% de los casos de los pacientes en la primera visita o en Urgencias, si bien en la PM este porcentaje es inferior. El esfuerzo diagnóstico inicial debe estar dirigido a estratificar el riesgo de urgencia médica o muerte súbita, y el riesgo de evento cardiovascular mayor como infarto de miocardio, hemorragia interna masiva o arritmias cardíacas; pero está orientado, en último término, a evitar caídas o daños subsecuentes y una reducción de la morbilidad e incapacidad, lo que pasa por la identificación de sus causas y la aplicación del tratamiento. Los criterios de alarma se exponen en la tabla 2.
Pruebas diagnósticas Masaje del seno carotídeo El masaje del seno carotídeo está indicado en pacientes mayores de 40 años con síncopes de etiología desconocida pese a la valoración inicial y ante la sospecha de un síndrome de hipersensibilidad del seno carotídeo (recomendación fuerte;
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL SÍNCOPE Y PÉRDIDAS TRANSITORIAS DEL CONOCIMIENTO EN EL ANCIANO TABLA 2
Criterios de alarma en el síncope Factores de alto riesgo que determinan hospitalización o evaluación intensiva La enfermedad estructural cardíaca, incluyendo datos de signos de insuficiencia cardíaca, soplo sistólico sospechoso o antecedentes personales de cardiopatía isquémica Datos clínicos o electrocardiográficos como La PTC con el ejercicio o en supino Palpitaciones de inicio súbito seguidas de síncope Dolor torácico, disnea, dolor abdominal o cefalea de nueva aparición seguidos de síncope
ticas y síncope psicógeno (recomendación baja; evidencia baja). Es bien tolerado por PM frágiles. Se realiza con la mesa basculante a 70° (recomendación alta, evidencia media). En una primera fase de 20 minutos se realiza sin medicación y después se emplean 400 mcg de nitroglicerina sublingual o mediante isoproterenol intravenoso. La prueba es positiva cuando el paciente reproduce los síntomas con una disminución de 50 mm Hg de la TA, o menor de 90 mm Hg o con bradicardia o asistolia. Tiene una sensibilidad baja (del 37-68% de los pacientes) pero una alta especificidad.
Historia familiar de muerte súbita Alteraciones en el ECG que hacen sugerir arritmia Bloqueo bifascicular (bloqueo de rama izquierda o de rama derecha combinado con hemibloqueo anterior izquierdo/hemibloqueo posterior izquierdo Otras alteraciones de la conducción intraventricular (duración del segmento QRS mayor de 120 mm seg) Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I y bloqueo de primer grado con marcada prolongación del intervalo PR Bradicardia sinusal inadecuada (menor de 50 latidos/minuto) en ausencia de medicación cronotropa negativa Taquicardias ventriculares no sostenidas Complejo QRS con datos de preexcitación Intervalo QT corto o largo Repolarización precoz Elevación del segmento ST en derivaciones V1 a V2 con morfología del síndrome de Brugada tipo 1 Patrón ECG sugestivo de miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho (T negativas en precordiales derechas, ondas Epsilon potenciales ventriculares tardíos) Ondas Q que sugieran infarto de miocardio antiguo Hipertrofia del ventrículo izquierdo sugestiva de miocardiopatías hipertrófica Taquicardia paroxística supraventricular o fibrilación auricular Disfunción de un dispositivo cardíaco implantable (marcapasos o desfibrilador) Cambios ECG consistentes con isquemia miocárdica aguda Presencia de anemia o alteraciones hidroelectrolíticas importantes AV: auriculoventricular; ECG: electrocardiograma; PTC: pérdida transitoria de conocimiento.
evidencia media). Debe realizarse bajo estricta vigilancia y monitorización cardíaca, y no debe llevarse a cabo si el paciente tiene soplos carotídeos, historia de taquicardia ventricular reciente, infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular en los últimos 3 meses (recomendación baja, evidencia baja). Aun en pacientes sin estas contraindicaciones se han observado un 0,28-0,45% de complicaciones neurológicas isquémicas definitivas. Debe realizarse en decúbito y en bipedestación y en ambas carótidas. Una pausa ventricular de 3 o más segundos o una caída de la TA sistólica igual o superior a 50 mm Hg define la hipersensibilidad del seno carotídeo y se recomienda la implantación de marcapasos cuando la pausa sea de 6 segundos o superior con un masaje de 10 segundos con reproducción de síntomas (recomendación alta, evidencia media). El marcapasos reduce la morbilidad por los traumatismos secundarios al síncope y las recurrencias en un 75%.
Prueba de la mesa basculante o tilt test Está indicada como apoyo para el diagnóstico de síncopes vasovagales y síncopes de origen no explicado sin sospecha de enfermedad estructural cardíaca (recomendación alta, evidencia media). También para diferenciar entre crisis epilép-
Monitorización ambulatoria de la frecuencia cardíaca Es un sistema de apoyo esencial en la búsqueda del diagnóstico del síncope. Los dispositivos disponibles se diferencian entre sí en la duración de la monitorización, en la calidad de la misma, en el coste y en el grado de invasividad de la prueba que se pretenda. Pueden ser externos, como la monitorización por telemetría o monitor hospitalario, el Holter o el grabador de episodios o de bucle externos (event recorder), monitor transtelefónico, monitor o grabadora externa de parche o telemetría cardíaca móvil, o también pueden ser internos, como el Holter insertable (recomendación media; evidencia media). La monitorización cardíaca es diagnóstica cuando existe correlación entre los síntomas y los datos del ECG. La presencia de arritmias asintomáticas no se considera diagnóstica, salvo si hay pausas de 3 segundos o superiores en vigilia, si hay períodos de bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo grado Mobitz II o de tercer grado, o si aparecen taquicardias ventriculares o supraventriculares paroxísticas rápidas. En general, el Holter suministra datos sobre la etiología del síncope en aproximadamente el 4-15% de los casos. En pacientes en los que la clínica persista sin causa aparente después de una evaluación completa y con una elevada probabilidad de identificar una arritmia, o en los que los síntomas sean esporádicos, hay que emplear el grabador de eventos si los síntomas aparecen con una periodicidad inferior a 4 semanas; o del Holter insertable, si la frecuencia es de 3 meses o superior; con buena relación coste-efectividad. La monitorización por telemetría hospitalaria es útil en pacientes hospitalizados, más en PM con insuficiencia cardíaca, para evaluación de síncope con sospecha de etiología cardíaca (recomendación alta; evidencia media).
Ecocardiograma y otras técnicas de imagen El ecocardiograma ayuda a identificar la enfermedad cardíaca subyacente, como enfermedad valvular, embolia pulmonar y otras patologías cardíacas, dando información sobre tipo y gravedad y la fracción de eyección (recomendación alta, evidencia media), aunque su capacidad diagnóstica es baja en casos en los que no hay hallazgos en el ECG, historia clínica, o en la exploración física. La ecocardiografía transesofágica, la tomografía computadorizada (TC) o la resonancia magnética (RM) pueden ser útiles en determinados casos como disección de aorta, tromboembolismo pulmonar, masas cardíaMedicine. 2018;12(62):3684-8
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
cas, enfermedades del pericardio y miocardio o anomalías congénitas de las arterias coronarias.
Prueba de esfuerzo Se debe evaluar la existencia o no de isquemia en pacientes con síncope durante o justo después de un ejercicio (recomendación alta, evidencia baja). Se debe llevar a cabo con una monitorización de la TA y el ECG. Se considera diagnóstica si se reproduce el síncope durante o justo después del ejercicio con alteraciones del ECG o de hipotensión grave, si aparece bloqueo AV de tercer grado o de segundo grado Mobitz II durante el ejercicio, aunque sea asintomático (recomendación alta, evidencia baja).
Estudio electrofisiológico Está indicado en la evaluación de síncopes de origen no explicado en sujetos con alteraciones estructurales cardíacas como cardiopatía isquémica o alteraciones del ECG (recomendación alta; evidencia media). La taquicardia ventricular inducible en pacientes con síncope, cardiopatía isquémica e historia previa de infarto de miocardio es predictiva de la aparición de taquicardias ventriculares espontáneas y del pronóstico.
Valoración psiquiátrica Los ataques funcionales simulan episodios sincopales con o sin movimientos que asemejan crisis comiciales. Los primeros son la pseudoepilepsia y el segundo son los pseudosíncopes psicogénicos. En ambos no hay actividad epileptiforme en el EEG y la TA y la frecuencia cardíaca se mantienen normales. El diagnóstico se realiza a través de la historia clínica y pueden precisar de valoración psiquiátrica (recomendación alta, evidencia baja). La documentación de la crisis es muy útil recogiendo TA, frecuencia cardíaca y EEG si es posible. El uso de la prueba de la mesa basculante, preferiblemente con EEG y monitorización de video, puede ser útil (recomendación media, evidencia baja).
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Cateterismo cardíaco Indicada ante la sospecha de una isquemia miocárdica o infarto para la determinación de arritmias de origen isquémico.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Valoración neurológica
Bibliografía recomendada
En casos en los que hay sospecha de PTC no sincopal de origen epiléptico, se precisa una valoración neurológica completa (recomendación alta; evidencia baja). Se emplean pruebas complementarias como el electroencefalograma (EEG), TC, RM craneal u otras pruebas en caso de enfermedades neurológicas como punción lumbar, electromiograma, etc. El empleo del EEG, TC o RM craneal y de la ecografía Doppler de troncos supraaórticos no está recomendado en la evaluación rutinaria de pacientes con síncope en ausencia de signos focales neurológicos o su rendimiento es muy bajo. Se debe llevar a cabo un estudio del sistema nervioso autónomo en pacientes seleccionados con síncope y enfermedades neurodegenerativas (recomendación media, evidencia baja). El síndrome de robo de la subclavia se refiere al cambio de flujo cerebral a través de la arteria vertebral debido a la estenosis u oclusión de la arteria subclavia. Suele desarrollar un accidente isquémico transitorio acompañado o no de síncope con el ejercicio del brazo. Los accidentes isquémicos transitorios en áreas de las arterias carótidas no causan PTC exclusivamente. Habitualmente aparecen síntomas o signos de focalidad neurológica. En el sistema vertebrobasilar puede causar síncope, pero siempre aparecen signos de focalidad.
r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔
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Brignole M, Moya A, de Langee FJ. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;1-69. Hogan TM, Constantine ST, Crain AD. Evaluation of syncope in older adults. Emerg Med Clin North Am. 2016;34(3):601-27. Matthews IG, Tresham IA, Parry SW. Syncope in the older person. Cardiol Clin. 2015;33(3):411-21. Saklani P, Krahn A, Klein G. Syncope. Circulation. 2013;127(12):1330-9. Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, Cohen MI, Forman DE, Goldberger ZD, et al, 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the evaluation and management of patients with syncope: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2017;70(5):620-63. Solbiati M, Sheldon R, Seifer C. Managing syncope in the elderly: the not so simple faint in aging patients. Can J Cardiol. 2016;32(9):1124-31. Ungar A, Mussi C, Ceccofiglio A, Bellelli G, Nicosia F, Bo M, et al. Etiology of syncope and unexplained falls in elderly adults with dementia: Syncope and Dementia (SYD) Study. J Am Geriatr Soc. 2016;64(8):1567-73
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Protocolo diagnóstico del síncope y pérdidas transitorias del conocimiento en el anciano J. Pérez-Jara Carreraa,*, A. Moya Mitjansc, A. Martín Martínezd, R. Rodríguez Alonsob y C. Benítez Gonzáleza a Unidad de Geriatría y bServicio de Urgencias. Hospital El Bierzo. Ponferrada. León. España. cUnidad de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona. España. dServicio de Urgencias. Hspital Universitario Severo Ochoa. Leganés. Madrid. España.
Palabras Clave: - Pérdida transitoria del conocimiento - Síncope - Anciano - Persona mayor
Keywords: - Transitory loss of consciousness - Syncope - The elderly patient - Elderly person
Resumen Los síncopes y otras pérdidas transitorias de conocimiento son una patología frecuente en los ancianos que también aparecen como caídas inexplicadas. La historia clínica, exploración física, determinaciones de tensión arterial en ambos brazos y ortostática, electrocardiograma y analítica, si procede, son las pruebas iniciales fundamentales en su valoración. Las causas de los síncopes son variadas, desde la patología estructural cardíaca, arritmias, síncopes reflejos como el vasovagal, situacionales, síndrome del seno carotídeo e hipotensión ortostática, hasta los no sincopales como la epilepsia, las hipoglucemias, los trastornos metabólicos o los pseudosíncopes psicógenos. El manejo posterior se basa en la valoración geriátrica y la evaluación de la fragilidad, determinación de si fue síncope, búsqueda de la causa y estratificación del riesgo. Es frecuente encontrar más de una causa o factor predisponente. En ancianos frágiles, las dificultades para la sospecha clínica favorecen el empleo de pruebas complementarias que suelen ser bien toleradas.
Abstract Protocol for the diagnosis of syncope and transitory losses of consciousness in elderly patients Syncope and other transitory losses of consciousness are common disorders in elderly people that also occur as unexplained falls. Clinical history, physical examination, blood pressure measurement in both arms and orthostatic measurement, electrocardiogram and blood analyses, if it is indicated, are the essential initial tests in their assessment. Syncope has various causes, from structural heart diseases, arrhythmia, reflex syncopes such as vasovagal syncope, situational syncope, carotid sinus syndrome and orthostatic hypotension, to non-syncopal conditions such as epilepsy, hypoglycaemia, metabolic disorders or psychogenic pseudosyncope. Subsequent management is based on the geriatric assessment and assessment of frailty, determining syncope, looking for the cause and stratifying risk. It is common to find more than one cause or predisposing factor. In frail elderly people, complementary tests that are usually well tolerated can assist with the difficulties in clinical suspicion.
Evaluación general La historia clínica, la exploración física, el electrocardiograma (ECG) y las determinaciones de la tensión arterial (TA) en ambos brazos y ortostática son las pruebas iniciales fundamen-
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
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tales para el manejo de la pérdida transitoria del conocimiento (PTC). Mediante estas pruebas se puede identificar la causa con una precisión importante (fig. 1). Es adecuado el análisis de sangre para determinar el volumen circulante y las circunstancias que puedan modificarlo como la anemia, particularmente en pacientes mayores (PM). Es importante investigar la presencia de enfermedades concurrentes que puedan estar ocultas, como las infecciones, o afecciones asociadas con hipovolemia como vómitos, diarreas, sangrados o anorexia.
PTC o caída inexplicada Evaluación inicial *Historia clínica, exploración física, tensión arterial en decúbito y bipedestación, ECG de 12 derivaciones, ¿masaje del seno carotídeo?, analíticas, valoración funcional, social y cognitiva y de fragilidad y del riesgo de caída No diagnóstico
Diagnóstico
¿Único o sin consecuencias o sin datos de gravedad? No
Sí
Vigilancia
¿Es un paciente frágil o tiene deterioro cognitivo?* Sí
No
¿Tienes criterios de alarma?** Sí
Estudio cardiológico
Tratamiento
Algoritmo diagnóstico igual que en paciente joven Pérdida transitoria de conocimiento no sincopal
Síncope
No
Masaje del seno carotídeo Prueba de mesa basculante Monitorización: Holter, event recorder o Holter insertable según frecuencia Valoración neurológica o psiquiátrica según proceda
Diagnóstico confirmado
Diagnóstico incierto
Tratamiento
Estratificación del riesgo
Confirmación con test específicos o consulta especialista
Tratamiento
¿Diagnóstico? Alto riesgo
Evaluación rápida y tratamiento
Unidad de síncope si no hay datos de complicación inmediata
Bajo riesgo síncopes recurrentes
Bajo riesgo síncope único o raro
Unidad de síncopes
No más pruebas
Tratamiento definido según monitorización de ECG
Pruebas para síncope cardíaco o neuromediado según indicación
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Algoritmo diagnóstico del síncope y otras pérdidas de conocimiento en el paciente anciano. Fig. 1.
ECG: electrocardiograma; PTC: pérdida transitoria del conocimiento. Medicine. 2018;12(62):3684-8
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
La historia clínica debe incluir antecedentes personales de enfermedades cardíacas, neurológicas como el parkinson, o metabólicas como la diabetes mellitus. Los antecedentes familiares incluyen historia familiar de muerte súbita. Es imprescindible la medicación, en particular la introducida recientemente, sobre todo fármacos con acción sobre la frecuencia cardíaca o TA como antihipertensores, antianginosos, antidepresivos o antiarritmicos. La historia de la PTC recoge número y frecuencia, forma de comienzo, posición (en decúbito o en bipedestación), actividad como en síncopes situacionales de micción, defecación, tos o deglución, factores predisponentes como calor, movimiento del cuello o dolor; la forma de caída, si tuvo o no movimientos tónicos o clónicos, o datos sobre el final del ataque como vómitos, sudoración o recuperación, así como los comentarios de testigos; pero en menos del 40% de los casos se puede recoger. En la exploración física hay que determinar la TA y la frecuencia cardíaca en ambos brazos y en ortostatismo (se considera hipotensión ortostática si la disminución de la TA sistólica es igual o mayor a 20 mm Hg o diastólica igual o mayor a 10 mm Hg) y realizar un examen cardiopulmonar observando soplos sistólicos, signos de insuficiencia cardíaca o enfermedad cardíaca estructural. La exploración neurológica busca déficits focales o alteraciones de la conciencia, trastornos de la marcha y el equilibrio y signos de traumatismos. La evaluación debe incluir la valoración geriátrica con determinación de fragilidad mediante escalas como la Frail (tabla 1), valoración funcional con el empleo de escalas para actividades de la vida diaria, básicas como las de Barthel o instrumentales como la de Lawton y la valoración social y cognitiva a través de escalas como el Minimental Test o la Global Deterioration Scale de Reisberg. Ante la dificultad para diferenciar entre caídas y PTC y el mayor riesgo de daños ante caídas sincopales se recomienda la aplicación de una intervención multifactorial, sobre todo en pacientes frágiles. Las consecuencias de las caídas secundarias a las PTC deben ser evaluadas, como la situación de osteoporosis, miedo a caer, fracturas derivadas, etc. La valoración inicial debe determinar la existencia de causas como reciente medicación, procesos intercurrentes o trastornos metabólicos que cursen con hipoxemia, hipo o hipercapnia, hipoglucemia, intoxicaciones, caídas, síncopes situacionales, hipotensión ortostática, o bien que lleve a una alta sospecha de otras causas como patología estructural cardíaca, arritmias, síncope vasovagal, hipotensión postural, síndrome del seno carotídeo o hipotensión ortostática. Es frecuente que se asocie más de una causa o factor de riesgo que favorezca la aparición de síntomas o desencadenamiento de una caída, como anemia o trastornos de la marcha. La evaluación inicial en la PM no frágil debe conducir a la respuesta de: a) si la PTC fue un síncope; b) si se pudo determinar la causa y c) la estratificación del riesgo de eventos cardiovasculares o muerte. Para responder a la pregunta sobre si ha sido un síncope o una PTC no sincopal, se debe determinar si la PTC fue completa, si fue de rápida instauración y corta duración, si el paciente se recuperó espontáneamente, rápidamente y sin secuelas y si tuvo pérdida de tono postural. Estas cuestiones son con frecuencia muy difíciles de 3686
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TABLA 1
Escala Frail 1. Fatigabilidad. ¿Qué parte del tiempo durante las últimas 4 semanas te sentiste cansado? 1 = Todo el tiempo = 1 2 = La mayoría de las veces = 1 3 = Parte del tiempo = 0 4 = Un poco del tiempo = 0 5 = En ningún momento = 0 Las respuestas 1 o 2 se califican como 1 y todos los demás como 0 2. Resistencia. ¿Tiene alguna dificultad para caminar 10 escalones sin descansar por usted mismo, sin ningún tipo de ayuda? 1 = Sí, 0 = No 3. Deambulación. Por ti mismo y no con el uso de ayudas, ¿tiene alguna dificultad para caminar varios cientos de metros? 1 = Sí, 0 = No 4. Comorbilidad. Para 11 enfermedades, se pregunta: ¿Alguna vez un médico le dijo que usted tiene [la enfermedad]? 1 = Sí, 0 = No Hipertensión, diabetes, cáncer (que no sea un cáncer de piel de menor importancia), enfermedad pulmonar crónica, ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca congestiva, angina de pecho, asma, artritis, ictus, enfermedad renal. Las enfermedades totales (0-11) están recodificados como 0-4 = 0 puntos y 5-11 = 1 punto 5. Pérdida de peso. ¿Cuánto pesa con la ropa puesta, pero sin zapatos? [peso actual] y hace un año en (mes, año), ¿Cuánto pesaba sin zapatos y con la ropa puesta? [peso hace 1 año] El cambio de peso porcentual se calcula como: [(peso hace 1 año-peso actual)/peso hace 1 año]* 100. Porcentaje de cambio > 5 (lo que representa un 5% de pérdida de peso) se puntúa como 1 y < 5% como 0. Frágil > 3 puntos.
concretar, por un lado porque muchos ancianos tienen deterioro cognitivo, entre el 50 y el 70% de las PTC no son observadas, cerca del 40% de los pacientes presentan amnesia retrógrada, y por otro porque una alta proporción de casos se presenta como caídas inexplicadas o no es posible su respuesta en casos de ancianos frágiles y con demencia, lo que apoya la búsqueda de la causa etiológica mediante pruebas que suelen ser bien tolerados por estos pacientes, incluso por los frágiles. En otros casos, la evaluación inicial permite asociar una causa detectable en el 23-50% de los casos de los pacientes en la primera visita o en Urgencias, si bien en la PM este porcentaje es inferior. El esfuerzo diagnóstico inicial debe estar dirigido a estratificar el riesgo de urgencia médica o muerte súbita, y el riesgo de evento cardiovascular mayor como infarto de miocardio, hemorragia interna masiva o arritmias cardíacas; pero está orientado, en último término, a evitar caídas o daños subsecuentes y una reducción de la morbilidad e incapacidad, lo que pasa por la identificación de sus causas y la aplicación del tratamiento. Los criterios de alarma se exponen en la tabla 2.
Pruebas diagnósticas Masaje del seno carotídeo El masaje del seno carotídeo está indicado en pacientes mayores de 40 años con síncopes de etiología desconocida pese a la valoración inicial y ante la sospecha de un síndrome de hipersensibilidad del seno carotídeo (recomendación fuerte;
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL SÍNCOPE Y PÉRDIDAS TRANSITORIAS DEL CONOCIMIENTO EN EL ANCIANO TABLA 2
Criterios de alarma en el síncope Factores de alto riesgo que determinan hospitalización o evaluación intensiva La enfermedad estructural cardíaca, incluyendo datos de signos de insuficiencia cardíaca, soplo sistólico sospechoso o antecedentes personales de cardiopatía isquémica Datos clínicos o electrocardiográficos como La PTC con el ejercicio o en supino Palpitaciones de inicio súbito seguidas de síncope Dolor torácico, disnea, dolor abdominal o cefalea de nueva aparición seguidos de síncope
ticas y síncope psicógeno (recomendación baja; evidencia baja). Es bien tolerado por PM frágiles. Se realiza con la mesa basculante a 70° (recomendación alta, evidencia media). En una primera fase de 20 minutos se realiza sin medicación y después se emplean 400 mcg de nitroglicerina sublingual o mediante isoproterenol intravenoso. La prueba es positiva cuando el paciente reproduce los síntomas con una disminución de 50 mm Hg de la TA, o menor de 90 mm Hg o con bradicardia o asistolia. Tiene una sensibilidad baja (del 37-68% de los pacientes) pero una alta especificidad.
Historia familiar de muerte súbita Alteraciones en el ECG que hacen sugerir arritmia Bloqueo bifascicular (bloqueo de rama izquierda o de rama derecha combinado con hemibloqueo anterior izquierdo/hemibloqueo posterior izquierdo Otras alteraciones de la conducción intraventricular (duración del segmento QRS mayor de 120 mm seg) Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I y bloqueo de primer grado con marcada prolongación del intervalo PR Bradicardia sinusal inadecuada (menor de 50 latidos/minuto) en ausencia de medicación cronotropa negativa Taquicardias ventriculares no sostenidas Complejo QRS con datos de preexcitación Intervalo QT corto o largo Repolarización precoz Elevación del segmento ST en derivaciones V1 a V2 con morfología del síndrome de Brugada tipo 1 Patrón ECG sugestivo de miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho (T negativas en precordiales derechas, ondas Epsilon potenciales ventriculares tardíos) Ondas Q que sugieran infarto de miocardio antiguo Hipertrofia del ventrículo izquierdo sugestiva de miocardiopatías hipertrófica Taquicardia paroxística supraventricular o fibrilación auricular Disfunción de un dispositivo cardíaco implantable (marcapasos o desfibrilador) Cambios ECG consistentes con isquemia miocárdica aguda Presencia de anemia o alteraciones hidroelectrolíticas importantes AV: auriculoventricular; ECG: electrocardiograma; PTC: pérdida transitoria de conocimiento.
evidencia media). Debe realizarse bajo estricta vigilancia y monitorización cardíaca, y no debe llevarse a cabo si el paciente tiene soplos carotídeos, historia de taquicardia ventricular reciente, infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular en los últimos 3 meses (recomendación baja, evidencia baja). Aun en pacientes sin estas contraindicaciones se han observado un 0,28-0,45% de complicaciones neurológicas isquémicas definitivas. Debe realizarse en decúbito y en bipedestación y en ambas carótidas. Una pausa ventricular de 3 o más segundos o una caída de la TA sistólica igual o superior a 50 mm Hg define la hipersensibilidad del seno carotídeo y se recomienda la implantación de marcapasos cuando la pausa sea de 6 segundos o superior con un masaje de 10 segundos con reproducción de síntomas (recomendación alta, evidencia media). El marcapasos reduce la morbilidad por los traumatismos secundarios al síncope y las recurrencias en un 75%.
Prueba de la mesa basculante o tilt test Está indicada como apoyo para el diagnóstico de síncopes vasovagales y síncopes de origen no explicado sin sospecha de enfermedad estructural cardíaca (recomendación alta, evidencia media). También para diferenciar entre crisis epilép-
Monitorización ambulatoria de la frecuencia cardíaca Es un sistema de apoyo esencial en la búsqueda del diagnóstico del síncope. Los dispositivos disponibles se diferencian entre sí en la duración de la monitorización, en la calidad de la misma, en el coste y en el grado de invasividad de la prueba que se pretenda. Pueden ser externos, como la monitorización por telemetría o monitor hospitalario, el Holter o el grabador de episodios o de bucle externos (event recorder), monitor transtelefónico, monitor o grabadora externa de parche o telemetría cardíaca móvil, o también pueden ser internos, como el Holter insertable (recomendación media; evidencia media). La monitorización cardíaca es diagnóstica cuando existe correlación entre los síntomas y los datos del ECG. La presencia de arritmias asintomáticas no se considera diagnóstica, salvo si hay pausas de 3 segundos o superiores en vigilia, si hay períodos de bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo grado Mobitz II o de tercer grado, o si aparecen taquicardias ventriculares o supraventriculares paroxísticas rápidas. En general, el Holter suministra datos sobre la etiología del síncope en aproximadamente el 4-15% de los casos. En pacientes en los que la clínica persista sin causa aparente después de una evaluación completa y con una elevada probabilidad de identificar una arritmia, o en los que los síntomas sean esporádicos, hay que emplear el grabador de eventos si los síntomas aparecen con una periodicidad inferior a 4 semanas; o del Holter insertable, si la frecuencia es de 3 meses o superior; con buena relación coste-efectividad. La monitorización por telemetría hospitalaria es útil en pacientes hospitalizados, más en PM con insuficiencia cardíaca, para evaluación de síncope con sospecha de etiología cardíaca (recomendación alta; evidencia media).
Ecocardiograma y otras técnicas de imagen El ecocardiograma ayuda a identificar la enfermedad cardíaca subyacente, como enfermedad valvular, embolia pulmonar y otras patologías cardíacas, dando información sobre tipo y gravedad y la fracción de eyección (recomendación alta, evidencia media), aunque su capacidad diagnóstica es baja en casos en los que no hay hallazgos en el ECG, historia clínica, o en la exploración física. La ecocardiografía transesofágica, la tomografía computadorizada (TC) o la resonancia magnética (RM) pueden ser útiles en determinados casos como disección de aorta, tromboembolismo pulmonar, masas cardíaMedicine. 2018;12(62):3684-8
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
cas, enfermedades del pericardio y miocardio o anomalías congénitas de las arterias coronarias.
Prueba de esfuerzo Se debe evaluar la existencia o no de isquemia en pacientes con síncope durante o justo después de un ejercicio (recomendación alta, evidencia baja). Se debe llevar a cabo con una monitorización de la TA y el ECG. Se considera diagnóstica si se reproduce el síncope durante o justo después del ejercicio con alteraciones del ECG o de hipotensión grave, si aparece bloqueo AV de tercer grado o de segundo grado Mobitz II durante el ejercicio, aunque sea asintomático (recomendación alta, evidencia baja).
Estudio electrofisiológico Está indicado en la evaluación de síncopes de origen no explicado en sujetos con alteraciones estructurales cardíacas como cardiopatía isquémica o alteraciones del ECG (recomendación alta; evidencia media). La taquicardia ventricular inducible en pacientes con síncope, cardiopatía isquémica e historia previa de infarto de miocardio es predictiva de la aparición de taquicardias ventriculares espontáneas y del pronóstico.
Valoración psiquiátrica Los ataques funcionales simulan episodios sincopales con o sin movimientos que asemejan crisis comiciales. Los primeros son la pseudoepilepsia y el segundo son los pseudosíncopes psicogénicos. En ambos no hay actividad epileptiforme en el EEG y la TA y la frecuencia cardíaca se mantienen normales. El diagnóstico se realiza a través de la historia clínica y pueden precisar de valoración psiquiátrica (recomendación alta, evidencia baja). La documentación de la crisis es muy útil recogiendo TA, frecuencia cardíaca y EEG si es posible. El uso de la prueba de la mesa basculante, preferiblemente con EEG y monitorización de video, puede ser útil (recomendación media, evidencia baja).
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Cateterismo cardíaco Indicada ante la sospecha de una isquemia miocárdica o infarto para la determinación de arritmias de origen isquémico.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Valoración neurológica
Bibliografía recomendada
En casos en los que hay sospecha de PTC no sincopal de origen epiléptico, se precisa una valoración neurológica completa (recomendación alta; evidencia baja). Se emplean pruebas complementarias como el electroencefalograma (EEG), TC, RM craneal u otras pruebas en caso de enfermedades neurológicas como punción lumbar, electromiograma, etc. El empleo del EEG, TC o RM craneal y de la ecografía Doppler de troncos supraaórticos no está recomendado en la evaluación rutinaria de pacientes con síncope en ausencia de signos focales neurológicos o su rendimiento es muy bajo. Se debe llevar a cabo un estudio del sistema nervioso autónomo en pacientes seleccionados con síncope y enfermedades neurodegenerativas (recomendación media, evidencia baja). El síndrome de robo de la subclavia se refiere al cambio de flujo cerebral a través de la arteria vertebral debido a la estenosis u oclusión de la arteria subclavia. Suele desarrollar un accidente isquémico transitorio acompañado o no de síncope con el ejercicio del brazo. Los accidentes isquémicos transitorios en áreas de las arterias carótidas no causan PTC exclusivamente. Habitualmente aparecen síntomas o signos de focalidad neurológica. En el sistema vertebrobasilar puede causar síncope, pero siempre aparecen signos de focalidad.
r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔
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