- Email: [email protected]
Protocolo diagnóstico y tratamiento del estreñimiento y obstrucción intestinal en el paciente oncológico
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y tratamiento del estreñimiento y obstrucción intestinal en el paciente oncológico F. Navarro Expósito, R. Molina Villaverde, M. Martín Angulo y M. Álvarez-Mon Soto Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid. España.
Estreñimiento El estreñimiento constituye uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes con cáncer y afecta a un 40-60% de los pacientes con enfermedad avanzada, aumentando su incidencia hasta un 90-95% en los pacientes en tratamiento con opioides. El estreñimiento es más frecuente en mujeres y en personas mayores. Se define como una disminución de la defecación con menos de tres evacuaciones por semana, con alteración en la dureza de las deposiciones junto con la posibilidad de tenesmo rectal. El estreñimiento puede aparecer como el síntoma de comienzo de la enfermedad o desarrollarse en algún momento de la evolución de la misma y/o como consecuencia de los tratamientos de ésta.
Etiología Son múltiples las causas de estreñimiento en los pacientes con cáncer. Se pueden clasificar en: causas relacionadas con el cáncer, relacionadas con el tratamiento y relacionadas con comorbilidades (tabla 1).
Síntomas El estreñimiento suele presentarse con dolor abdominal, flatulencia, distensión abdominal, náuseas (los vómitos son raros), anorexia, pseudodiarrea y alteraciones urinarias.
de una analítica para descartar causas tratables, como hipercalcemia, hipopotasemia, deshidratación e hipotiroidismo. Todo esto suele ser suficiente para un diagnóstico, sin embargo pueden ser útiles la realización de otros procedimientos diagnósticos (radiografía, endoscopias) cuando se sospecha síndrome suboclusivo u obstrucción. La radiografía simple nos ayuda a confirmar la presencia de restos fecales en el marco o signos de obstrucción intestinal. Otras pruebas como la colonoscopia, el enema opaco o el tránsito intestinal únicamente están indicadas en situaciones concretas.
Tratamiento El manejo inicial del estreñimiento incluye medidas generales y dietéticas, eliminación de las causas tratables y el uso racional de laxantes. Es muy importante la educación del paciente respecto a unas medidas higiénico-dietéticas correctas. Debe fomentar-
TABLA 1
Causas de estreñimiento en los pacientes con cáncer
Fármacos
Causas relacionadas con el cáncer
Comorbilidades
Opiáceos
Relacionadas con el tumor
Diabetes mellitus
Agentes anticolinérgicos
Reducción de la luz intestinal
Hipercalcemia
Espasmolíticos
Compresión extrínseca de la luz gastrointestinal
Hipopotasemia
Fenotiacidas
Trastornos neurológicos
Uremia
Antidepresivos tricíclicos Tumores cerebrales
Hipotiroidismo
Antihistamínicos
Compresión medular
Trastornos anales
Antipsicóticos
Compresión plexo sacro Fisuras
Antiácidos
Trastornos del sistema nervioso autónomo
Diuréticos
Consecuencias de la enfermedad neoplásica Hemorroides
Antihipertensivos
Deshidratación
Antiepilépticos Astenia
Abscesos Divertículos de colon Fibrosis post-radioterapia
Citostáticos Encamamiento
Diagnóstico
Alcaloides de la Vinca Trasgresiones dietéticas
Debe realizarse una historia clínica y exploración física completa. Es también importante la realización
Derivados de platino Delirium
Etopósido Estado depresivo Suplementos de hierro Antagonistas 5-HT3 Medicine. 2009;10(27):1839-43 1839
enfermedades oncológicas (IV)
se una adecuada hidratación, ejercicio físico regular si es posible y una dieta rica en fibra y frutas. También es fundamental facilitar al paciente un entorno tranquilo. Cuando todo esto no es suficiente, es necesario el empleo de laxantes y procinéticos. En la figura 1 se recogen estas medidas terapéuticas. Los laxantes no deben utilizarse cuando hay sospecha de impactación fecal u obstrucción intestinal. Hay que tener especial precaución a la hora de pautar laxantes en pacientes con insuficiencia cardiaca y/o renal, ya que pueden provocar una depleción de sodio, magnesio o fósforo, o deshidratación (tabla 2).
Obstrucción intestinal La obstrucción intestinal es una interrupción del tránsito intestinal. Puede ser debida a una compresión extrínseca, intrínseca (por ejemplo un tumor), a una disminución del peristaltismo (íleo) o a un bloqueo en el paso del contenido intestinal (por ejemplo un fecaloma). Se estima que aproximadamente el 3% de los pacientes con cáncer avanzado van a presentar esta complicación, especialmente aquellos con cáncer de colon (10-50%) y cáncer de ovario (5-50%).
Clínica La obstrucción intestinal se caracteriza por dolor tipo cólico, distensión abdominal, ausencia de emisión de gases y heces, náuseas y vómitos. Los vómitos generalmente son menos frecuentes y más tardíos en obstrucciones de íleon distal o colon, mientras que en las obstrucciones altas, los vómitos suelen ser precoces, de repetición y con escasa distensión abdominal. Cuando la causa de obstrucción es mecánica, en una primera fase hay un aumento del peristaltismo con ruidos metálicos. Sin embargo, hay silencio abdominal en fases más avanzadas y en las de tipo funcional. La obstrucción intestinal puede ser completa o parcial, continua o intermitente. Cuanto más completa y persistente sea, más importante y marcada será la sintomatología.
Diagnóstico El diagnóstico se realiza generalmente mediante anamnesis (alteración del ritmo intestinal, ausencia de flatulencia, vómitos y dolor abdominal) y exploración física completa (timpanismo a la percusión, alteración de los ruidos hidroaéreos y distensión abdominal). Debe realizarse tacto rectal para descartar fecaloma o tumoración rectal. La radiografía simple de abdomen en decúbito y bipedestación permite: 1. Diferenciar entre íleo paralítico (dilatación gaseosa de intestino delgado y colon) e íleo mecánico (niveles hidroaéreos). 2. Determinar si la obstrucción es completa o parcial (por la presencia de gas distal). 3. Localizar el nivel de la obstrucción por la distribución del gas intestinal. 1840 Medicine. 2009;10(27):1839-43
4. Diagnosticar una perforación intestinal (neumoperitoneo). Las pruebas endoscópicas (colonoscopia y rectosigmoidoscopia) tienen un valor diagnóstico y terapéutico. Otras pruebas como la tomografía axial computarizada (TAC) y ecografía abdominal pueden ser de ayuda.
Tratamiento La cirugía representa una primera opción terapéutica de la obstrucción intestinal. En el curso de una enfermedad neoplásica, un 38% de las obstrucciones se debe a causas benignas o a un segundo tumor primario independiente, y la cirugía puede controlar la clínica de obstrucción intestinal en un 42-80% de los casos. Por lo tanto, ante una obstrucción intestinal debe solicitarse una interconsulta al Servicio de Cirugía. Si no está indicada la realización de una cirugía urgente, ésta se demora varios días, ya que tiene una elevada morbimortalidad; en un 12-28% se resuelven espontáneamente las obstrucciones y en un 12% la cirugía no soluciona la obstrucción. Además, es muy importante en esta situación tener en cuenta la esperanza de vida del paciente y las posibilidades reales de que la cirugía pueda resolver técnicamente la obstrucción. En los casos en los que la obstrucción se encuentra en puntos accesibles por endoscopia o sondas radiológicas se pueden utilizar prótesis autoexpansibles. Cuando no es posible la cirugía ni la colocación de prótesis, el tratamiento es la aspiración por sonda nasogástrica, lo que puede suponer un alivio para el paciente, al permitir la descompresión abdominal por el cúmulo de secreciones no absorbidas y control de los síntomas. Sin embargo, es incómoda para el paciente y tiene riesgo de neumonía de aspiración. El tránsito intestinal y el enema baritado permiten localizar la lesión y son terapéuticos en el caso del íleo paralítico o invaginación. Es importante pautar antieméticos para el control de las náuseas y los vómitos. También el octeótrido, un análogo de la somastotatina, que inhibe y reduce la secreción de varias hormonas gastrointestinales, ayuda a controlar las náuseas, vómitos y el dolor abdominal refractario en pacientes con obstrucción intestinal permanente. Los corticoides se utilizan también para mejorar la obstrucción, al disminuir la inflamación peritumoral, aunque se deben supender si a los 3-6 días no ha habido mejoría. Es preciso aliviar los dolores intestinales, siendo necesario en muchos casos la administración de opioides mediante infusiones subcutáneas o percutáneas. También pueden ser eficaces antiespasmódicos como el bromuro de hioscina. Los procinéticos como la metoclopramida o betanecol pueden ser útiles en obstrucciones de tipo funcional o parcial. No hemos de olvidar en el tratamiento de la obstrucción intestinal una buena hidratación para evitar los síntomas de una deshidratación, especialmente la sed. Con respecto a la alimentación los pacientes con una obstrucción parcial pueden soportar la toma de pequeñas
Protocolo diagnóstico y tratamiento del estreñimiento y obstrucción intestinal en el paciente oncológico
Estreñimiento en cáncer Características de las deposiciones Hábitos del paciente (alimentación, ejercicio, estado emocional) Posibles causas secundarias (fármacos, situación metabólica, procesos dolorosos u obstructivos locales, etc.)
Medidas generales -Facilitar un entorno tranquilo -Incrementar la ingesta hídrica -Dieta rica en fibra y frutas -Aumentar el ejercicio físico en lo posible
Reevaluar a las 48 horas
No mejoría
Mejoría
Iniciar un laxante estimulante Senósidos
Continuar pauta para conseguir una deposición al día
Reevaluar a las 24 horas
No mejoría
Mejoría
Aumentar la dosis
Reevaluar a las 24 horas
No mejoría
Mejoría
Añadir un segundo laxante (bisacodilo, docusato)
Reevaluar a las 24 horas
No mejoría
Mejoría
Añadir un tercer laxante (osmóticos, supositorios)
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de manejo del estreñimiento en el paciente con cáncer. Medicine. 2009;10(27):1839-43 1841
enfermedades oncológicas (IV)
Sospecha de OI en paciente oncológico Evaluación -Anamnesis (dolor abdominal, náuseas, vómitos, alteración del ritmo intestinal, etc.) -Exploración física (timpanismo, alteración de ruidos hidroaéreos, distensión, etc.) -Radiología: radiografía simple de abdomen, TAC (niveles, dilatación, neumoperitoneo, etc.)
Valorar expectativa de vida
De meses a años De meses a semanas
De semanas a días
Tratamiento conservador
Descartar causas de la obstrucción
¿Existe la posibilidad de cirugía?
Hidratación
No
Sí
Valorar manejo endoscópico -stent -gastrostomía percutánea
¿Hay náuseas o vómitos?
¿Hay dolor abdominal?
Sí
Analgésico (opioides) y anticolinérgicos
Indicadores de buen pronóstico: Ausencia de ascitis o de masas abdominales, ausencia de radioterapia previa, obstrucción en intestino grueso y única, buen estado general y nutricional
Antieméticos Octeótrido
No mejoría
Aspiración por sonda nasogástrica
¿Mejoría?
Sí
No
Mantener tratamiento y monitorizar síntomas y calidad de vida del paciente
Añadir corticoides, anticolinérgicos, antiespasmódicos
Sí
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo de manejo de la obstrucción intestinal (OI).
TAC: tomografía axial computarizada.
1842 Medicine. 2009;10(27):1839-43
¿Mejoría?
No
Intensificar medidas paliativas
Protocolo diagnóstico y tratamiento del estreñimiento y obstrucción intestinal en el paciente oncológico TABLA 2
Tipos de laxantes
Categoría
Formadores de volumen
Mecanismo de acción
Ejemplo
Recomendaciones
Retienen agua en la luz intestinal. Celulosa, psyllium, extracto de malta No en estreñimiento secundario Reblandecen heces, aumentando la frecuencia a opioides
Osmóticos Acumulación de agua en el intestino Lactulosa, sorbitol, citrato de magnesio, No en obstrucción intestinal distendiéndolo e induciendo peristaltismo fosfato de sodio o impactación fecal Estimulantes
Estimulan la motilidad colónica
Bisacodilo, dantrón, antraquinonas (senosidos) Evitar administrar con antiácidos, leche, cimetidina
Lubricantes
Lubrican la mucosa y ablandan las heces
Supositorios de glicerina, aceite de parafina Pueden interferir en la absorción de vitaminas y fármacos liposolubles
Reblandecedores Promueven la mezcla de grasa y agua, permitiendo Docusato Poco eficaces en monoterapia; evitar el paso de grasa a las heces (acción detergente). administrar con aceites minerales Aumentan la absorción de otros laxantes Enemas/supositorios Agentes locales que distienden el colon, provocando reflejo de evacuación
ingestas frecuentes. También se puede emplear nutrición enteral, pero la parenteral sólo se debe plantear si forma parte de otros tratamientos, como puede ser la cirugía, y la expectativa de vida es de meses o años. De este modo, a medida que el estado del paciente empeora el objetivo de la nutrición es satisfacer pequeños placeres del paciente y no la supervivencia, por lo que la familia, el equipo médico y el paciente deben estar de acuerdo con estos objetivos. En la figura 2 se resume en forma de algoritmo el manejo diurno de la obstrucción intestinal en el paciente oncológico.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología Constipation. En: CD ASCO. Optimizing Cancer Care. ✔ •The • ASCO. important of Symptom Management. Kendall: Hunt Publishing; 2001.
E, Castelo B, Sánchez B. Diarrea y estreñimiento. Tra✔ tado •• Casado de Medicina Paliativa. Cap. 25. 2nd ed. Buenos Aires; Madrid: Médica Panamericana; 2007. p. 237-45.
Herreros D, Pascual I. Carcinomatosis peritoneal y ✔ obstrucción • García D,intestinal. Tratado de Medicina Paliativa. 2nd ed. Cap. 25. Buenos Aires; Madrid: Médica Panamericana; 2007. p. 237-45.
Tassinari D, Maltoni M. Gastrointestinal problems. Handbook ✔ •of•Advanced Cancer Care ESMO. United Kingdom: Taylor and Francis group; 2006. p. 49-68.
Medicine. 2009;10(27):1839-43 1843
Protocolo diagnóstico y tratamiento del estreñimiento y obstrucción intestinal en el paciente oncológico F. Navarro Expósito, R. Molina Villaverde, M. Martín Angulo y M. Álvarez-Mon Soto Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid. España.
Estreñimiento El estreñimiento constituye uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes con cáncer y afecta a un 40-60% de los pacientes con enfermedad avanzada, aumentando su incidencia hasta un 90-95% en los pacientes en tratamiento con opioides. El estreñimiento es más frecuente en mujeres y en personas mayores. Se define como una disminución de la defecación con menos de tres evacuaciones por semana, con alteración en la dureza de las deposiciones junto con la posibilidad de tenesmo rectal. El estreñimiento puede aparecer como el síntoma de comienzo de la enfermedad o desarrollarse en algún momento de la evolución de la misma y/o como consecuencia de los tratamientos de ésta.
Etiología Son múltiples las causas de estreñimiento en los pacientes con cáncer. Se pueden clasificar en: causas relacionadas con el cáncer, relacionadas con el tratamiento y relacionadas con comorbilidades (tabla 1).
Síntomas El estreñimiento suele presentarse con dolor abdominal, flatulencia, distensión abdominal, náuseas (los vómitos son raros), anorexia, pseudodiarrea y alteraciones urinarias.
de una analítica para descartar causas tratables, como hipercalcemia, hipopotasemia, deshidratación e hipotiroidismo. Todo esto suele ser suficiente para un diagnóstico, sin embargo pueden ser útiles la realización de otros procedimientos diagnósticos (radiografía, endoscopias) cuando se sospecha síndrome suboclusivo u obstrucción. La radiografía simple nos ayuda a confirmar la presencia de restos fecales en el marco o signos de obstrucción intestinal. Otras pruebas como la colonoscopia, el enema opaco o el tránsito intestinal únicamente están indicadas en situaciones concretas.
Tratamiento El manejo inicial del estreñimiento incluye medidas generales y dietéticas, eliminación de las causas tratables y el uso racional de laxantes. Es muy importante la educación del paciente respecto a unas medidas higiénico-dietéticas correctas. Debe fomentar-
TABLA 1
Causas de estreñimiento en los pacientes con cáncer
Fármacos
Causas relacionadas con el cáncer
Comorbilidades
Opiáceos
Relacionadas con el tumor
Diabetes mellitus
Agentes anticolinérgicos
Reducción de la luz intestinal
Hipercalcemia
Espasmolíticos
Compresión extrínseca de la luz gastrointestinal
Hipopotasemia
Fenotiacidas
Trastornos neurológicos
Uremia
Antidepresivos tricíclicos Tumores cerebrales
Hipotiroidismo
Antihistamínicos
Compresión medular
Trastornos anales
Antipsicóticos
Compresión plexo sacro Fisuras
Antiácidos
Trastornos del sistema nervioso autónomo
Diuréticos
Consecuencias de la enfermedad neoplásica Hemorroides
Antihipertensivos
Deshidratación
Antiepilépticos Astenia
Abscesos Divertículos de colon Fibrosis post-radioterapia
Citostáticos Encamamiento
Diagnóstico
Alcaloides de la Vinca Trasgresiones dietéticas
Debe realizarse una historia clínica y exploración física completa. Es también importante la realización
Derivados de platino Delirium
Etopósido Estado depresivo Suplementos de hierro Antagonistas 5-HT3 Medicine. 2009;10(27):1839-43 1839
enfermedades oncológicas (IV)
se una adecuada hidratación, ejercicio físico regular si es posible y una dieta rica en fibra y frutas. También es fundamental facilitar al paciente un entorno tranquilo. Cuando todo esto no es suficiente, es necesario el empleo de laxantes y procinéticos. En la figura 1 se recogen estas medidas terapéuticas. Los laxantes no deben utilizarse cuando hay sospecha de impactación fecal u obstrucción intestinal. Hay que tener especial precaución a la hora de pautar laxantes en pacientes con insuficiencia cardiaca y/o renal, ya que pueden provocar una depleción de sodio, magnesio o fósforo, o deshidratación (tabla 2).
Obstrucción intestinal La obstrucción intestinal es una interrupción del tránsito intestinal. Puede ser debida a una compresión extrínseca, intrínseca (por ejemplo un tumor), a una disminución del peristaltismo (íleo) o a un bloqueo en el paso del contenido intestinal (por ejemplo un fecaloma). Se estima que aproximadamente el 3% de los pacientes con cáncer avanzado van a presentar esta complicación, especialmente aquellos con cáncer de colon (10-50%) y cáncer de ovario (5-50%).
Clínica La obstrucción intestinal se caracteriza por dolor tipo cólico, distensión abdominal, ausencia de emisión de gases y heces, náuseas y vómitos. Los vómitos generalmente son menos frecuentes y más tardíos en obstrucciones de íleon distal o colon, mientras que en las obstrucciones altas, los vómitos suelen ser precoces, de repetición y con escasa distensión abdominal. Cuando la causa de obstrucción es mecánica, en una primera fase hay un aumento del peristaltismo con ruidos metálicos. Sin embargo, hay silencio abdominal en fases más avanzadas y en las de tipo funcional. La obstrucción intestinal puede ser completa o parcial, continua o intermitente. Cuanto más completa y persistente sea, más importante y marcada será la sintomatología.
Diagnóstico El diagnóstico se realiza generalmente mediante anamnesis (alteración del ritmo intestinal, ausencia de flatulencia, vómitos y dolor abdominal) y exploración física completa (timpanismo a la percusión, alteración de los ruidos hidroaéreos y distensión abdominal). Debe realizarse tacto rectal para descartar fecaloma o tumoración rectal. La radiografía simple de abdomen en decúbito y bipedestación permite: 1. Diferenciar entre íleo paralítico (dilatación gaseosa de intestino delgado y colon) e íleo mecánico (niveles hidroaéreos). 2. Determinar si la obstrucción es completa o parcial (por la presencia de gas distal). 3. Localizar el nivel de la obstrucción por la distribución del gas intestinal. 1840 Medicine. 2009;10(27):1839-43
4. Diagnosticar una perforación intestinal (neumoperitoneo). Las pruebas endoscópicas (colonoscopia y rectosigmoidoscopia) tienen un valor diagnóstico y terapéutico. Otras pruebas como la tomografía axial computarizada (TAC) y ecografía abdominal pueden ser de ayuda.
Tratamiento La cirugía representa una primera opción terapéutica de la obstrucción intestinal. En el curso de una enfermedad neoplásica, un 38% de las obstrucciones se debe a causas benignas o a un segundo tumor primario independiente, y la cirugía puede controlar la clínica de obstrucción intestinal en un 42-80% de los casos. Por lo tanto, ante una obstrucción intestinal debe solicitarse una interconsulta al Servicio de Cirugía. Si no está indicada la realización de una cirugía urgente, ésta se demora varios días, ya que tiene una elevada morbimortalidad; en un 12-28% se resuelven espontáneamente las obstrucciones y en un 12% la cirugía no soluciona la obstrucción. Además, es muy importante en esta situación tener en cuenta la esperanza de vida del paciente y las posibilidades reales de que la cirugía pueda resolver técnicamente la obstrucción. En los casos en los que la obstrucción se encuentra en puntos accesibles por endoscopia o sondas radiológicas se pueden utilizar prótesis autoexpansibles. Cuando no es posible la cirugía ni la colocación de prótesis, el tratamiento es la aspiración por sonda nasogástrica, lo que puede suponer un alivio para el paciente, al permitir la descompresión abdominal por el cúmulo de secreciones no absorbidas y control de los síntomas. Sin embargo, es incómoda para el paciente y tiene riesgo de neumonía de aspiración. El tránsito intestinal y el enema baritado permiten localizar la lesión y son terapéuticos en el caso del íleo paralítico o invaginación. Es importante pautar antieméticos para el control de las náuseas y los vómitos. También el octeótrido, un análogo de la somastotatina, que inhibe y reduce la secreción de varias hormonas gastrointestinales, ayuda a controlar las náuseas, vómitos y el dolor abdominal refractario en pacientes con obstrucción intestinal permanente. Los corticoides se utilizan también para mejorar la obstrucción, al disminuir la inflamación peritumoral, aunque se deben supender si a los 3-6 días no ha habido mejoría. Es preciso aliviar los dolores intestinales, siendo necesario en muchos casos la administración de opioides mediante infusiones subcutáneas o percutáneas. También pueden ser eficaces antiespasmódicos como el bromuro de hioscina. Los procinéticos como la metoclopramida o betanecol pueden ser útiles en obstrucciones de tipo funcional o parcial. No hemos de olvidar en el tratamiento de la obstrucción intestinal una buena hidratación para evitar los síntomas de una deshidratación, especialmente la sed. Con respecto a la alimentación los pacientes con una obstrucción parcial pueden soportar la toma de pequeñas
Protocolo diagnóstico y tratamiento del estreñimiento y obstrucción intestinal en el paciente oncológico
Estreñimiento en cáncer Características de las deposiciones Hábitos del paciente (alimentación, ejercicio, estado emocional) Posibles causas secundarias (fármacos, situación metabólica, procesos dolorosos u obstructivos locales, etc.)
Medidas generales -Facilitar un entorno tranquilo -Incrementar la ingesta hídrica -Dieta rica en fibra y frutas -Aumentar el ejercicio físico en lo posible
Reevaluar a las 48 horas
No mejoría
Mejoría
Iniciar un laxante estimulante Senósidos
Continuar pauta para conseguir una deposición al día
Reevaluar a las 24 horas
No mejoría
Mejoría
Aumentar la dosis
Reevaluar a las 24 horas
No mejoría
Mejoría
Añadir un segundo laxante (bisacodilo, docusato)
Reevaluar a las 24 horas
No mejoría
Mejoría
Añadir un tercer laxante (osmóticos, supositorios)
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de manejo del estreñimiento en el paciente con cáncer. Medicine. 2009;10(27):1839-43 1841
enfermedades oncológicas (IV)
Sospecha de OI en paciente oncológico Evaluación -Anamnesis (dolor abdominal, náuseas, vómitos, alteración del ritmo intestinal, etc.) -Exploración física (timpanismo, alteración de ruidos hidroaéreos, distensión, etc.) -Radiología: radiografía simple de abdomen, TAC (niveles, dilatación, neumoperitoneo, etc.)
Valorar expectativa de vida
De meses a años De meses a semanas
De semanas a días
Tratamiento conservador
Descartar causas de la obstrucción
¿Existe la posibilidad de cirugía?
Hidratación
No
Sí
Valorar manejo endoscópico -stent -gastrostomía percutánea
¿Hay náuseas o vómitos?
¿Hay dolor abdominal?
Sí
Analgésico (opioides) y anticolinérgicos
Indicadores de buen pronóstico: Ausencia de ascitis o de masas abdominales, ausencia de radioterapia previa, obstrucción en intestino grueso y única, buen estado general y nutricional
Antieméticos Octeótrido
No mejoría
Aspiración por sonda nasogástrica
¿Mejoría?
Sí
No
Mantener tratamiento y monitorizar síntomas y calidad de vida del paciente
Añadir corticoides, anticolinérgicos, antiespasmódicos
Sí
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo de manejo de la obstrucción intestinal (OI).
TAC: tomografía axial computarizada.
1842 Medicine. 2009;10(27):1839-43
¿Mejoría?
No
Intensificar medidas paliativas
Protocolo diagnóstico y tratamiento del estreñimiento y obstrucción intestinal en el paciente oncológico TABLA 2
Tipos de laxantes
Categoría
Formadores de volumen
Mecanismo de acción
Ejemplo
Recomendaciones
Retienen agua en la luz intestinal. Celulosa, psyllium, extracto de malta No en estreñimiento secundario Reblandecen heces, aumentando la frecuencia a opioides
Osmóticos Acumulación de agua en el intestino Lactulosa, sorbitol, citrato de magnesio, No en obstrucción intestinal distendiéndolo e induciendo peristaltismo fosfato de sodio o impactación fecal Estimulantes
Estimulan la motilidad colónica
Bisacodilo, dantrón, antraquinonas (senosidos) Evitar administrar con antiácidos, leche, cimetidina
Lubricantes
Lubrican la mucosa y ablandan las heces
Supositorios de glicerina, aceite de parafina Pueden interferir en la absorción de vitaminas y fármacos liposolubles
Reblandecedores Promueven la mezcla de grasa y agua, permitiendo Docusato Poco eficaces en monoterapia; evitar el paso de grasa a las heces (acción detergente). administrar con aceites minerales Aumentan la absorción de otros laxantes Enemas/supositorios Agentes locales que distienden el colon, provocando reflejo de evacuación
ingestas frecuentes. También se puede emplear nutrición enteral, pero la parenteral sólo se debe plantear si forma parte de otros tratamientos, como puede ser la cirugía, y la expectativa de vida es de meses o años. De este modo, a medida que el estado del paciente empeora el objetivo de la nutrición es satisfacer pequeños placeres del paciente y no la supervivencia, por lo que la familia, el equipo médico y el paciente deben estar de acuerdo con estos objetivos. En la figura 2 se resume en forma de algoritmo el manejo diurno de la obstrucción intestinal en el paciente oncológico.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología Constipation. En: CD ASCO. Optimizing Cancer Care. ✔ •The • ASCO. important of Symptom Management. Kendall: Hunt Publishing; 2001.
E, Castelo B, Sánchez B. Diarrea y estreñimiento. Tra✔ tado •• Casado de Medicina Paliativa. Cap. 25. 2nd ed. Buenos Aires; Madrid: Médica Panamericana; 2007. p. 237-45.
Herreros D, Pascual I. Carcinomatosis peritoneal y ✔ obstrucción • García D,intestinal. Tratado de Medicina Paliativa. 2nd ed. Cap. 25. Buenos Aires; Madrid: Médica Panamericana; 2007. p. 237-45.
Tassinari D, Maltoni M. Gastrointestinal problems. Handbook ✔ •of•Advanced Cancer Care ESMO. United Kingdom: Taylor and Francis group; 2006. p. 49-68.
Medicine. 2009;10(27):1839-43 1843