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Protocolo terapéutico de la diabetes tipo 2
PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA DIABETES TIPO 2 M. de Santiago Corchado Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
HbA1c de ≤ 7%. A ello se orienta también, en definitiva, la normalización del estado nutricional y la intervención sobre el estilo de vida del diabético. Secundariamente y no menos importante es la prevención de las complicaciones agudas y crónicas, de todas y cada una en particular, y principalmente de la enfermedad cardiovascular. Se plantea pues la cuestión de las estrategias. La evidencia demuestra que, tarde o temprano, la intervención sobre el estilo de vida y una monoterapia son insuficientes para obtener un control aceptable de la glucemia (tabla 1). En ese momento surge inevitablemente la necesidad del tratamiento combinado, el cual se abre a tres posibilidades: a) combinar fármacos de administración oral que posean mecanismos de acción diferentes; b) pasar a una pauta de insulina, y c) combinar insulina y un fármaco de administración oral. En la figura 1, modificada a partir del esquema de Lebovitz1, se propugna un en-
Siguiendo a la Sociedad Latinoamericana de Diabetes, los objetivos esenciales del tratamiento de un diabético tipo 2 son: a) perseguir la resolución de los síntomas (tratamiento sintomático eficaz); b) modificar los hábitos de vida peligrosos o dañinos como el alcohol, tabaco y la inactividad; c) normalizar el estado nutricional; d) prevenir las complicaciones agudas y crónicas, y e) reducir la mortalidad. Es decir, se hace énfasis en perseguir las enfermedades asociadas como la hipertensión, la obesidad, el trastorno dislipidémico, y el resto de enfermedades asociadas con esta forma de diabetes. Como muestra la figura 1, en el abordaje de los síntomas de la diabetes tipo 2 el principal objetivo terapéutico consiste en normalizar la glucemia, es decir, el tratamiento de la hiperglucemia, la consecución, si es posible, de un perfil de la glucemia como el de un individuo sano y una Medicine 2000; 8(20): 1083-1085
1. Dieta y ejercicio
2. Dieta y ejercicio Acarbosa Metformina Rosiglitazona Orlistat
5. Fármacos e insulina Insulina NPH o lenta al acostarse + metformina o sulfonilurea
foque del tratamiento combinado de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, al modo de una escalera de creciente intervención terapéutica, sobre el que vamos a centrar este protocolo. 1. Según ella los pacientes con una hiperglucemia preferentemente postprandial (con glucemias basales ≤ 150 mg/dl) pueden ser bien controlados con dieta (ver los criterios del protocolo de dieta de esta monografía) y aumento de su actividad física acorde a la edad, sexo, peso y condiciones cardiorrespiratorias del paciente (estadio 1). En realidad, pronto precisarán, además, de una monoterapia oral con acarbosa, metformina o rosiglitazona, estas últimas por mejorar la resistencia insulínica, de modo que se alcance una Hb glicada entre 6% y 7%. Aquí, y especialmente para los obesos con gran dificultad para una reducción mantenida del peso, se ha propugnado recientemente la utilización de orlistat2, un fármaco del que la experiencia es escasa y que actúa redu-
3. Monoterapia Resistencia a la insulina Déficit de insulina Metformina Sulfonilurea Rosiglitazona Repaglinida
4. Tratamiento combinado de fármacos Sulfonilurea o repaglinida + acarbosa, metformina o rosiglitazona Metformina + acarbosa o rosiglitazona
6. Insulina y fármacos Insulina NPH + insulina regular/12 horas + metformina o rosiglitazona
Fig. 1. Escalera del tratamiento de la diabetes tipo 2. Modificada de Lebovitz, 1998.
1083
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (VI) TABLA 1 Objetivos del control metabólico en la diabetes tipo 2* Bueno
Regular
Malo
Control CE
CLA
CE
CLA
CE
CLA
Glucemia basal (mg/dl)
(80-110)
(80-120)**
(≤ 140)
(116-140)
(> 140)
(> 140)
Glucemia postprandial (mg/dl)
(80-144)
(80-140)
(≤ 180)
(141-180)
(> 180)
(> 180)
HbA1(%)
(< 8)
(< 8)
(≤ 9,5)
(≤ 9,5)
(> 9,5)
(> 10)
HbA1c (%)
(< 6,5)
(< 6,5)
(≤ 7,5)
(6,6-7,5)
(> 7,5)
(> 7,5)
Glucosuria (% g/l)
(0)
(0)
(≤ 0,5)
(< 5)
(> 0,5)
(> 5)
Acetonuria
(–)
(–)
(+)
*La tabla incorpora los criterios fundamentales del Consenso Europeo (CE) sobre diabetes tipo 2 (1993) y el Consenso Latino-Americano (CLA) sobre diabetes insulinodependiente, básicamente una adaptación del de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), por su claridad y por resumir la posición del mundo occidental sobre la materia. **Obviamente hay una discordancia entre los más recientes criterios de diagnóstico de la diabetes (1997), que establecen una glucemia basal normal hasta 110 mg/dl y éstos; pero debemos considerar que aquellos son “criterios de diagnóstico” de la glucemia normal en ayunas y éstos son “criterios de control metabólico”, al menos por el momento (nota del autor).
ciendo la absorción de grasa intestinal. Además de una modesta pero sostenida reducción ponderal, el nuevo fármaco parece ejercer efectos beneficiosos sobre los lípidos y la HbA1c, aunque sus efectos a largo plazo se desconocen (estadio 2). 2. Respecto a los pacientes sintomáticos y con hiperglucemia (glucemias basales entre 151 y 270 mg/dl) lo mejor es iniciar el tratamiento con dieta, aumento de la actividad física y un antidiabético oral (estadio 3). Dentro de estos, la metformina y la rosiglitazona (ésta no disponible en España), si predomina en los enfermos la resistencia insulínica y la obesidad visceral. Si no es así y existe evidencia de fracaso de la secreción de insulina puede utilizarse una sulfonilurea o repaglinida (estadio 3). En estos últimos casos (sujetos sin obesidad y con glucemias basales > 200
mg/dl) puede utilizarse un fármaco inductor de la secreción de insulina, una sulfa, a elegir entre la glibenclamida, gliclazida, glipizida o la de introducción más reciente, la glimepirida en las dosis contempladas en la tabla 2. 3. Pero la realidad es que una gran mayoría de estos pacientes no alcanzan con monoterapia los objetivos del control de la glucemia (tabla 1) y es preciso un tratamiento combinado (estadios 4, 5 y 6). Antes de orientar sobre algunas asociaciones, es conveniente recordar que su eficacia (tabla 3) se reduce cuando la secreción de insulina comienza a flaquear y se hace francamente insuficiente o deficitaria: momento en que el vaciamiento de insulina
Sulfonilureas Glipizida Gliburida Glipizida GITS Glimepirida
20 mg/día 10 mg/día 5 mg/día 4-8 mg/día
Repaglinida
1-2 mg/comida
Metformina
1,5-2 g/día
Rosiglitazona
4-8 mg/día
Acarbosa
50-100 mg/comida
Insulina NPH o lenta al acostarse
Empezar con 5-10 U**
Dosis múltiples de insulina Ajuste individual *El trabajo original de Lebovitz (1998) no incluye la glibenclamida, la gliquidona ni la glisentida. **Aumentar 2-3 U cada 3-4 días hasta que la glucemia basal esté entre 110-120 mg/dl.
1084
TABLA 4 Abordaje de la hipertensión en el diabético tipo 2* Tratamiento no farmacológico Reducción del peso, para aproximarse al peso ideal Restricción de la sal, para aproximarse a 2 g/día
TABLA 3 Una aproximación al tratamiento combinado*
Dieta rica en fibras, potasio y calcio Dejar de fumar
Combinaciones de fármacos orales
TABLA 2 Dosis recomendadas para el tratamiento combinado*
tras las tres comidas es tan intenso que, por la noche, la secreción es nula y la producción hepática de glucosa, sin modulación, produce hiperglucemias matutinas importantes que pueden exigir, bien la mezcla de un fármaco contra la resistencia a la insulina y un insulinosecretor (estadio 4), bien la utilización de insulina NPH al acostarse y terapia oral durante el día (estadio 5), con lo que habremos dado un paso más en el intervencionismo terapéutico. El paso evolutivo siguiente es la comprobación de que la secreción de insulina postprandial tras una sulfa es igualmente nula funcionalmente y obviamente hay que pinchar al enfermo también durante el día (estadio 6). La pauta más aconsejada entre nosotros es la mezcla de insulina NPH y una insulina de acción corta antes del desayuno y cena, o utilizar en la cena sólo la de acción intermedia. Como ha sugerido Lebovitz, en casos de pacientes obesos con resistencia insulínica puede ser útil mezclar insulina y rosiglitazona o metformina, sabiendo que, en ocasiones, es preciso administrar dosis de insulina elevadas, incluso superiores a 100 U/día. Es obvio que si no llegamos a apreciar resistencia a la insulina podría llegar a ser innecesaria la asociación de
Combinaciones aprobadas por la FDA Sulfonilureas + metformina Sulfonilureas + acarbosa Sulfonilureas + rosiglitazona Repaglinida + metformina Combinaciones respaldadas por publicaciones Acarbosa + metformina Rosiglitazona + metformina Combinaciones en asociación con insulina Aprobadas por la FDA Glimepirida + insulina Respaldadas por publicaciones Metformina + insulina al acostarse Sulfonilureas + insulina al acostarse Acarbosa + insulina *La reducción esperada de los valores de la glucemia con estas combinaciones deben ser consideradas en el capítulo correspondiente de esta monografía y en Lebovitz HE. Tratamiento combinado de la hiperglucemia. Capítulo 25 de “Tratamiento de la Diabetes Mellitus y sus complicaciones” (3.a ed.). Publicada por la Asociación Americana de Diabetes (1998) y editado por Lebovitz HE, ed. Versión en castellano de Barcelona: Medical Trends, SL., 1998. FDA: Food and Drug Administration.
Consumo diario de alcohol a menos de 60 cc Ejercicio aeróbico razonable Tratamiento farmacológico** Fármacos de primera línea Diuréticos a dosis bajas Calcioantagonistas Bloqueadores alfa Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y antagonistas de receptores de la angiotensina Bloqueadores beta después de un infarto de miocardio Fármacos de segunda línea Fármacos de acción central (por ejemplo, clonidina) Labetalol *Modificada de Hamaty y Sowers, 1998. **A iniciar cuando el tratamiento no farmacológico no consigue reducir la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg.
PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA DIABETES TIPO 2
un fármaco oral como la metformina o rosiglitazona. 4. Al tratamiento de la hiperglucemia se habrá de añadir el tratamiento de la hipertensión y de la dislipidemia. Respecto de la hipertensión (tabla 4), el tratamiento no farmacológico incluye: a) la reducción del peso para aproximarse al peso ideal, según la pauta del protocolo incluido en esta monografía; b) restricción de sal a menos de 2 g/día; c) dieta rica en fibra, K y calcio; d) abandono del tabaco; e) reducción del alcohol a menos de 60 cc diarios, y f) ejercicio aeróbico si las condiciones cardiovasculares lo permiten. Si la presión no se controla hasta valores inferiores a 140/90 mmHg es preciso medicar. El tratamiento farmacológico incluye unos fármacos de primera línea y otros de segunda línea (Hamaty y Sowers, 1998) que son mostrados en la tabla 4. El objetivo ideal es situar la presión arterial del diabético en tasas inferiores a 130/85 mmHg y adaptar la farmacología a la especificidad de los síntomas aquejados por el diabético, su edad y sus condiciones cardiovasculares. Dentro de la amplia gama
de fármacos con eficacia en la hipertensión, por lo que respecta a la diabetes ha de tenerse en cuenta que la clonidina, alfametildopa y los bloqueadores alfa pueden precipitar hipotensión grave en diabéticos con neuropatía del sistema nervioso autónomo. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) pueden aportar protección frente a la hipopotasemia y la intolerancia a la glucosa inducidas por los diuréticos. La asociación de un bloqueador beta y de un diurético puede agravar la intolerancia a la glucosa por diversos mecanismos. Por lo tanto, en el momento actual prevalece la indicación del uso de los calcioantagonistas y de los inhibidores de la ECA, y principalmente de estos últimos, que parecen de mayor eficacia en la protección del diabético frente al infarto de miocardio, ictus y angina. En tanto esta mayor seguridad se confirma, parece aconsejable evitar el uso de calcioantagonistas de acción corta dado el mayor riesgo de eventos cardíacos. Con todo, el uso de inhibidores de la ECA y de los antagonistas de los receptores de angiotensina II exige una
razonable vigilancia de los electrólitos y de la creatinina en las primeras semanas del tratamiento, ante el peligro ocasional de hiperpotasemia o de alteración de la función renal si existe estenosis previa de la arteria renal. Finalmente, conviene recordar que algunos bloqueadores alfaadrenérgicos, como la prazosina y la doxazosina, pueden ser útiles en los hipertensos diabéticos, con la ventaja de carecer de efectos sobre los lípidos y función sexual. Respecto a la dislipidemia, la pauta aconsejada se encuentra en el protocolo específico a cargo de la Dra. L. Herranz, incluido en el número 19 de la 8ª Serie de Medicine (Medicine 2000; 8(19): 10281030). BIBLIOGRAFÍA 1. Lebovitz HE. Tratamiento combinado de la hiperglucemia. Capítulo 25 de “Tratamiento de la Diabetes Mellitus y sus complicaciones” (3.ª ed.). Publicada por la Asociación Americana de Diabetes (1998). Lebovitz HE, ed. Versión en castellano: Barcelona: Medical Trends, SL., 1998. 2. Hollander PA, Elbein SC, Hirsch IB, Kelley D, McGill J, Taylor T, et al. Role of Orlistat in the treatment of obese Patients with Type 2 Diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 1.288-1.294.
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HbA1c de ≤ 7%. A ello se orienta también, en definitiva, la normalización del estado nutricional y la intervención sobre el estilo de vida del diabético. Secundariamente y no menos importante es la prevención de las complicaciones agudas y crónicas, de todas y cada una en particular, y principalmente de la enfermedad cardiovascular. Se plantea pues la cuestión de las estrategias. La evidencia demuestra que, tarde o temprano, la intervención sobre el estilo de vida y una monoterapia son insuficientes para obtener un control aceptable de la glucemia (tabla 1). En ese momento surge inevitablemente la necesidad del tratamiento combinado, el cual se abre a tres posibilidades: a) combinar fármacos de administración oral que posean mecanismos de acción diferentes; b) pasar a una pauta de insulina, y c) combinar insulina y un fármaco de administración oral. En la figura 1, modificada a partir del esquema de Lebovitz1, se propugna un en-
Siguiendo a la Sociedad Latinoamericana de Diabetes, los objetivos esenciales del tratamiento de un diabético tipo 2 son: a) perseguir la resolución de los síntomas (tratamiento sintomático eficaz); b) modificar los hábitos de vida peligrosos o dañinos como el alcohol, tabaco y la inactividad; c) normalizar el estado nutricional; d) prevenir las complicaciones agudas y crónicas, y e) reducir la mortalidad. Es decir, se hace énfasis en perseguir las enfermedades asociadas como la hipertensión, la obesidad, el trastorno dislipidémico, y el resto de enfermedades asociadas con esta forma de diabetes. Como muestra la figura 1, en el abordaje de los síntomas de la diabetes tipo 2 el principal objetivo terapéutico consiste en normalizar la glucemia, es decir, el tratamiento de la hiperglucemia, la consecución, si es posible, de un perfil de la glucemia como el de un individuo sano y una Medicine 2000; 8(20): 1083-1085
1. Dieta y ejercicio
2. Dieta y ejercicio Acarbosa Metformina Rosiglitazona Orlistat
5. Fármacos e insulina Insulina NPH o lenta al acostarse + metformina o sulfonilurea
foque del tratamiento combinado de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, al modo de una escalera de creciente intervención terapéutica, sobre el que vamos a centrar este protocolo. 1. Según ella los pacientes con una hiperglucemia preferentemente postprandial (con glucemias basales ≤ 150 mg/dl) pueden ser bien controlados con dieta (ver los criterios del protocolo de dieta de esta monografía) y aumento de su actividad física acorde a la edad, sexo, peso y condiciones cardiorrespiratorias del paciente (estadio 1). En realidad, pronto precisarán, además, de una monoterapia oral con acarbosa, metformina o rosiglitazona, estas últimas por mejorar la resistencia insulínica, de modo que se alcance una Hb glicada entre 6% y 7%. Aquí, y especialmente para los obesos con gran dificultad para una reducción mantenida del peso, se ha propugnado recientemente la utilización de orlistat2, un fármaco del que la experiencia es escasa y que actúa redu-
3. Monoterapia Resistencia a la insulina Déficit de insulina Metformina Sulfonilurea Rosiglitazona Repaglinida
4. Tratamiento combinado de fármacos Sulfonilurea o repaglinida + acarbosa, metformina o rosiglitazona Metformina + acarbosa o rosiglitazona
6. Insulina y fármacos Insulina NPH + insulina regular/12 horas + metformina o rosiglitazona
Fig. 1. Escalera del tratamiento de la diabetes tipo 2. Modificada de Lebovitz, 1998.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (VI) TABLA 1 Objetivos del control metabólico en la diabetes tipo 2* Bueno
Regular
Malo
Control CE
CLA
CE
CLA
CE
CLA
Glucemia basal (mg/dl)
(80-110)
(80-120)**
(≤ 140)
(116-140)
(> 140)
(> 140)
Glucemia postprandial (mg/dl)
(80-144)
(80-140)
(≤ 180)
(141-180)
(> 180)
(> 180)
HbA1(%)
(< 8)
(< 8)
(≤ 9,5)
(≤ 9,5)
(> 9,5)
(> 10)
HbA1c (%)
(< 6,5)
(< 6,5)
(≤ 7,5)
(6,6-7,5)
(> 7,5)
(> 7,5)
Glucosuria (% g/l)
(0)
(0)
(≤ 0,5)
(< 5)
(> 0,5)
(> 5)
Acetonuria
(–)
(–)
(+)
*La tabla incorpora los criterios fundamentales del Consenso Europeo (CE) sobre diabetes tipo 2 (1993) y el Consenso Latino-Americano (CLA) sobre diabetes insulinodependiente, básicamente una adaptación del de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), por su claridad y por resumir la posición del mundo occidental sobre la materia. **Obviamente hay una discordancia entre los más recientes criterios de diagnóstico de la diabetes (1997), que establecen una glucemia basal normal hasta 110 mg/dl y éstos; pero debemos considerar que aquellos son “criterios de diagnóstico” de la glucemia normal en ayunas y éstos son “criterios de control metabólico”, al menos por el momento (nota del autor).
ciendo la absorción de grasa intestinal. Además de una modesta pero sostenida reducción ponderal, el nuevo fármaco parece ejercer efectos beneficiosos sobre los lípidos y la HbA1c, aunque sus efectos a largo plazo se desconocen (estadio 2). 2. Respecto a los pacientes sintomáticos y con hiperglucemia (glucemias basales entre 151 y 270 mg/dl) lo mejor es iniciar el tratamiento con dieta, aumento de la actividad física y un antidiabético oral (estadio 3). Dentro de estos, la metformina y la rosiglitazona (ésta no disponible en España), si predomina en los enfermos la resistencia insulínica y la obesidad visceral. Si no es así y existe evidencia de fracaso de la secreción de insulina puede utilizarse una sulfonilurea o repaglinida (estadio 3). En estos últimos casos (sujetos sin obesidad y con glucemias basales > 200
mg/dl) puede utilizarse un fármaco inductor de la secreción de insulina, una sulfa, a elegir entre la glibenclamida, gliclazida, glipizida o la de introducción más reciente, la glimepirida en las dosis contempladas en la tabla 2. 3. Pero la realidad es que una gran mayoría de estos pacientes no alcanzan con monoterapia los objetivos del control de la glucemia (tabla 1) y es preciso un tratamiento combinado (estadios 4, 5 y 6). Antes de orientar sobre algunas asociaciones, es conveniente recordar que su eficacia (tabla 3) se reduce cuando la secreción de insulina comienza a flaquear y se hace francamente insuficiente o deficitaria: momento en que el vaciamiento de insulina
Sulfonilureas Glipizida Gliburida Glipizida GITS Glimepirida
20 mg/día 10 mg/día 5 mg/día 4-8 mg/día
Repaglinida
1-2 mg/comida
Metformina
1,5-2 g/día
Rosiglitazona
4-8 mg/día
Acarbosa
50-100 mg/comida
Insulina NPH o lenta al acostarse
Empezar con 5-10 U**
Dosis múltiples de insulina Ajuste individual *El trabajo original de Lebovitz (1998) no incluye la glibenclamida, la gliquidona ni la glisentida. **Aumentar 2-3 U cada 3-4 días hasta que la glucemia basal esté entre 110-120 mg/dl.
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TABLA 4 Abordaje de la hipertensión en el diabético tipo 2* Tratamiento no farmacológico Reducción del peso, para aproximarse al peso ideal Restricción de la sal, para aproximarse a 2 g/día
TABLA 3 Una aproximación al tratamiento combinado*
Dieta rica en fibras, potasio y calcio Dejar de fumar
Combinaciones de fármacos orales
TABLA 2 Dosis recomendadas para el tratamiento combinado*
tras las tres comidas es tan intenso que, por la noche, la secreción es nula y la producción hepática de glucosa, sin modulación, produce hiperglucemias matutinas importantes que pueden exigir, bien la mezcla de un fármaco contra la resistencia a la insulina y un insulinosecretor (estadio 4), bien la utilización de insulina NPH al acostarse y terapia oral durante el día (estadio 5), con lo que habremos dado un paso más en el intervencionismo terapéutico. El paso evolutivo siguiente es la comprobación de que la secreción de insulina postprandial tras una sulfa es igualmente nula funcionalmente y obviamente hay que pinchar al enfermo también durante el día (estadio 6). La pauta más aconsejada entre nosotros es la mezcla de insulina NPH y una insulina de acción corta antes del desayuno y cena, o utilizar en la cena sólo la de acción intermedia. Como ha sugerido Lebovitz, en casos de pacientes obesos con resistencia insulínica puede ser útil mezclar insulina y rosiglitazona o metformina, sabiendo que, en ocasiones, es preciso administrar dosis de insulina elevadas, incluso superiores a 100 U/día. Es obvio que si no llegamos a apreciar resistencia a la insulina podría llegar a ser innecesaria la asociación de
Combinaciones aprobadas por la FDA Sulfonilureas + metformina Sulfonilureas + acarbosa Sulfonilureas + rosiglitazona Repaglinida + metformina Combinaciones respaldadas por publicaciones Acarbosa + metformina Rosiglitazona + metformina Combinaciones en asociación con insulina Aprobadas por la FDA Glimepirida + insulina Respaldadas por publicaciones Metformina + insulina al acostarse Sulfonilureas + insulina al acostarse Acarbosa + insulina *La reducción esperada de los valores de la glucemia con estas combinaciones deben ser consideradas en el capítulo correspondiente de esta monografía y en Lebovitz HE. Tratamiento combinado de la hiperglucemia. Capítulo 25 de “Tratamiento de la Diabetes Mellitus y sus complicaciones” (3.a ed.). Publicada por la Asociación Americana de Diabetes (1998) y editado por Lebovitz HE, ed. Versión en castellano de Barcelona: Medical Trends, SL., 1998. FDA: Food and Drug Administration.
Consumo diario de alcohol a menos de 60 cc Ejercicio aeróbico razonable Tratamiento farmacológico** Fármacos de primera línea Diuréticos a dosis bajas Calcioantagonistas Bloqueadores alfa Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y antagonistas de receptores de la angiotensina Bloqueadores beta después de un infarto de miocardio Fármacos de segunda línea Fármacos de acción central (por ejemplo, clonidina) Labetalol *Modificada de Hamaty y Sowers, 1998. **A iniciar cuando el tratamiento no farmacológico no consigue reducir la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg.
PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA DIABETES TIPO 2
un fármaco oral como la metformina o rosiglitazona. 4. Al tratamiento de la hiperglucemia se habrá de añadir el tratamiento de la hipertensión y de la dislipidemia. Respecto de la hipertensión (tabla 4), el tratamiento no farmacológico incluye: a) la reducción del peso para aproximarse al peso ideal, según la pauta del protocolo incluido en esta monografía; b) restricción de sal a menos de 2 g/día; c) dieta rica en fibra, K y calcio; d) abandono del tabaco; e) reducción del alcohol a menos de 60 cc diarios, y f) ejercicio aeróbico si las condiciones cardiovasculares lo permiten. Si la presión no se controla hasta valores inferiores a 140/90 mmHg es preciso medicar. El tratamiento farmacológico incluye unos fármacos de primera línea y otros de segunda línea (Hamaty y Sowers, 1998) que son mostrados en la tabla 4. El objetivo ideal es situar la presión arterial del diabético en tasas inferiores a 130/85 mmHg y adaptar la farmacología a la especificidad de los síntomas aquejados por el diabético, su edad y sus condiciones cardiovasculares. Dentro de la amplia gama
de fármacos con eficacia en la hipertensión, por lo que respecta a la diabetes ha de tenerse en cuenta que la clonidina, alfametildopa y los bloqueadores alfa pueden precipitar hipotensión grave en diabéticos con neuropatía del sistema nervioso autónomo. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) pueden aportar protección frente a la hipopotasemia y la intolerancia a la glucosa inducidas por los diuréticos. La asociación de un bloqueador beta y de un diurético puede agravar la intolerancia a la glucosa por diversos mecanismos. Por lo tanto, en el momento actual prevalece la indicación del uso de los calcioantagonistas y de los inhibidores de la ECA, y principalmente de estos últimos, que parecen de mayor eficacia en la protección del diabético frente al infarto de miocardio, ictus y angina. En tanto esta mayor seguridad se confirma, parece aconsejable evitar el uso de calcioantagonistas de acción corta dado el mayor riesgo de eventos cardíacos. Con todo, el uso de inhibidores de la ECA y de los antagonistas de los receptores de angiotensina II exige una
razonable vigilancia de los electrólitos y de la creatinina en las primeras semanas del tratamiento, ante el peligro ocasional de hiperpotasemia o de alteración de la función renal si existe estenosis previa de la arteria renal. Finalmente, conviene recordar que algunos bloqueadores alfaadrenérgicos, como la prazosina y la doxazosina, pueden ser útiles en los hipertensos diabéticos, con la ventaja de carecer de efectos sobre los lípidos y función sexual. Respecto a la dislipidemia, la pauta aconsejada se encuentra en el protocolo específico a cargo de la Dra. L. Herranz, incluido en el número 19 de la 8ª Serie de Medicine (Medicine 2000; 8(19): 10281030). BIBLIOGRAFÍA 1. Lebovitz HE. Tratamiento combinado de la hiperglucemia. Capítulo 25 de “Tratamiento de la Diabetes Mellitus y sus complicaciones” (3.ª ed.). Publicada por la Asociación Americana de Diabetes (1998). Lebovitz HE, ed. Versión en castellano: Barcelona: Medical Trends, SL., 1998. 2. Hollander PA, Elbein SC, Hirsch IB, Kelley D, McGill J, Taylor T, et al. Role of Orlistat in the treatment of obese Patients with Type 2 Diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 1.288-1.294.
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