Protocolo terapéutico de la tuberculosis pulmonar

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico de la tuberculosis pulmonar L. Muñoz y M. Casal Servicios de Neumología y Microbiología.Hospital Universitario Reina Sofía.Córdoba.

Introducción .......................................................................................................................................................... La tuberculosis pulmonar bacilífera es la que mantiene la transmisión de la infección en la comunidad, por lo tanto un diagnóstico precoz y la instauración de un tratamiento correcto durante un tiempo adecuado (fig. 1), es la forma de prevención más importante, al convertir a los pacientes contagiosos en no contagiosos. Aunque en la actualidad disponemos de un arsenal terapéutico eficaz para curar la tuberculosis en un 100% de los casos, bien por problemas de inmunodeficiencia,

intolerancia a los fármacos, errores en la prescripción o falta de cumplimentación por parte de los pacientes, se puede producir una mala respuesta al tratamiento y una cronificación de la enfermedad, y lo que es peor, con resistencias a los fármacos más potentes. Por ello es importante realizar siempre cultivo en las muestras con el objeto de tipificar la micobacteria y realizar estudios de sensibilidad a los fármacos.

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Poblaciones bacilares en la lesión tuberculosa Hay que tener en cuenta que en las lesiones tuberculosas no todos los bacilos tienen las mismas características, y así tendríamos diferentes poblaciones bacilares: Población A. Bacilos conocidos como flora emergente y en multiplicación activa y rápida, por hallarse en un medio óptimo, las paredes cavitarias, y en situación extracelular. Constituyen la mayor población por encima de 108, permitiendo la aparición de mutantes resistentes naturales y espontáneos. Estos gérmenes son los responsables de la aparición de resistencias cuando se utiliza una terapéutica incorrecta, al producirse una multiplicación de gérmenes resistentes que reemplazan a los sensibles, y que condicionan el fracaso terapéutico. Población B. Bacilos conocidos como flora persistente y en crecimiento lento, debido a su situación intramacrofágica y PH ácido, y que no supera el número de 105. Población C. Bacilos en crecimiento intermitente, ya que a pesar de ser extracelulares el medio en que se encuentran, el caseum sólido, es desfavorable. Pertenecen también a la flora persistente y su número es inferior a 105. Esta flora persistente es la que condiciona la duración del tratamiento, y la posibilidad de recidivas. Población D. Se ha postulado una cuarta población, que son bacilos en estado latente o durmiente, refractarios a tra-

tamiento y que sólo se eliminarían por las propias defensas del individuo, con una importancia clínica dudosa. Estamos pues ante un proceso infeccioso, que aunque originado por un único microorganismo, se comporta desde la entrada en el huésped como polivalente y por eso la actuación de los fármacos antituberculosos deben ir dirigidos a diferentes frentes: a) prevenir la aparición de resistencias bacterianas; b) utilizar fármacos con alto poder bactericida y c) utilizar fármacos con alto poder esterilizante.

Clasificación de los fármacos antituberculosos Así podríamos esquematizar el mecanismo de acción de los fármacos antituberculosas según Mitchison y clasificarlos por su eficacia, unida a los efectos tóxicos y tolerancia a los mismos en: fármacos de primera línea o mayores (tabla 1), que serían rifampicina (R), isoniacida (H), pirazinamida (Z), etambutol (E) y estreptomicina (S) y fármacos de segunda línea o menores, protionamida (Pt), cicloserina (Cs), kanamicina (K), capreomicina (Cm), clofazimina (Cf) y fluorquinolonas(Q).

Pautas terapéuticas Aunque existen esquemas terapéuticos que se pueden utilizar de forma intermitente, con objeto de reducir el coste del traMedicine. 2006;9(56):3661-3664

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Sospecha de tuberculosis Tos y expectoración de 2 semanas de duración Síndrome febril de origen desconocido Expectoración hemoptoica Compromiso del estado general

Radiografía PA y lataral de tórax Prueba de tuberculina (PDD)

Radiografía normal PPD significativa

Radiografía patológica PPD significativa

Baciloscopias esputo y cultivo (3 muestras)

Positivas

Infección latente tuberculosa

Positivas

Negativas

Valorar otras tomas de muestras: Esputo inducido Broncoaspirado Biopsia

Tuberculosis pulmonar activa

Tratamiento infección tuberculosa

Radiografía normal PPD no significativa

No infectado

Baciloscopias y cultivo (3 muestras)

Negativas

Radiografía patológica PPD no significativa

Tratamiento tuberculosis en espera de cultivos

Positivas

Tuberculosis pulmonar activa

Negativas

Tratamiento adjuvantivus en espera de cultivos

Observación en espera de cultivos

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo de decisiones diagnósticas en la tuberculosis.

Fig. 1.

PA: postero-anterior; PPD: derivado proteico purificado o intradermorreacción de Mantoux.

TABLA 1

Dosis y reacciones adversas de fármacos de primera línea Fármaco

Dosis diaria

Rifampicina

10 mg/kg peso (40 kg máximo 450 mg) (80 kg máximo 900 mg)

Reacciones adversas Elevación pruebas hepáticas, síntomas digestivos, erupción cutánea, insuficiencia renal, trombocitopenia y migraña

Isoniacida

5-10 mg/kg peso (máximo: 450 mg)

Hepatitis, polineuritis, erupciones cutáneas y artralgias

Pirazinamida

30 mg/kg peso (máximo 2.500 mg)

Hepatitis, erupciones cutáneas, artralgias e hiperuricemia

Etambutol

25 mg/kg peso > 2 meses 15 mg/kg peso

Neuritis retrobulbar

Estreptomicina

15 mg/kg peso (máximo 1.000 mg) (< 50 kg o > 50 años:750 mg)

Nefrotoxicidad, toxicidad óticovestibular, erupciones cutáneas y parestesias peribucales

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tamiento y disminuir la toxicidad de los fármacos, en los países desarrollados y con fácil acceso a los fármacos como es España la pauta aconsejable en un tratamiento inicial es la siguiente: RHZ durante 2 meses, continuando con RH durante 4 meses (2RHZ/4RH), y sólo en pacientes inmigrantes procedentes de países con una alta resis-

PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR TABLA 2

Controles periódicos de eficacia del tratamiento Inicio

15-30 días

Radiografía de tórax

2 meses

4 meses

Radiografía de tórax

6 o 9 meses

Controles bacteriológicos

Radiografía de tórax

En el curso y al final del tratamiento es importante realizar una valoración bacteriológica: si en el control del cuarto mes (correspondiente al Esputo (baciloscopía Esputo (baciloscopía Esputo (baciloscopía Esputo (baciloscopía estudio del segundo mes) encontray cultivo) y cultivo) y cultivo) y cultivo) mos un cultivo positivo no se debe Estimular Estimular Estimular Estimular cumplimentación cumplimentación cumplimentación cumplimentación modificar el tratamiento, pero sí soVIH: virus de la inmunodeficiencia humana licitar dos cultivos más con una semana de intervalo y si en el control del sexto mes (estudios solicitados TABLA 3 en el cuarto mes) encontramos positividad se puede deber a lo Controles bacteriológicos, significado y actitud terapéutica expuesto en la tabla 3. En caso de pacientes con intolerancia a alguno de los fárBacteriología Diagnóstico Actitud macos utilizados, como R, el esquema se sustituye por Baciloscopía +, cultivo + Recidiva Mismo tratamiento 2HEZ/10HE. Si no es posible el uso de H se modifica Baciloscopía +, cultivo + Fracaso Retratamiento a 2REZ/9RE. En caso de no poder utilizar Z se cambia a Baciloscopía +, cultivo Bacilos inviables Fin tratamiento y control 2RHE/7RH. Cuando se presente toxicidad hepática con el Baciloscopía -, cultivo + (más de 1) Fracaso Retratamiento Baciloscopía -, cultivo + (sólo 1) Escape bacilar Fin tratamiento y control tratamiento estándar, el manejo del tratamiento de sustituBaciloscopía -, cultivo Curación Alta ción es algo más complejo como se recoge en la figura 2. M. bovis es siempre resistente a Z, por lo que en caso de sospecha etiológica no debe entrar en el tratamiento inicial, tencia primaria o aquéllos en contacto con pacientes cróniutilizándose el esquema antes mencionado 2RHE/7RH. cos se modificaría por RHZE durante 2 meses y si no se conEl tratamiento de la tuberculosis no sólo va dirigido a la firma resistencia RH durante 4 meses (2RHZE/4RH) y si se curación del paciente, sino tambíen a romper la cadena epiconfirma resistencia RHE durante 10 meses (2RHZE/ demiológica. La transmisión se produce a través de las lla10RHE). madas fuentes de infección, que son fundamentalmente los En niños el tratamiento no se modifica, si bien es convepacientes con baciloscopía positiva. Este paciente bacilífero niente no utilizar, a ser posible, etambutol por la dificultad contagia un promedio de 10 personas por año, y si no se trapara evaluar la posible toxicidad ocular del mismo. ta morirá en el plazo de 2 años, pudiendo contagiar por tanEl paciente tuberculoso, si su estado físico y la situación to a 20 personas, de las cuales al menos un 10% desarrollará socio-familiar lo permite, realizará el tratamiento de forma la enfermedad, y de estos dos pacientes al menos uno sería ambulatoria, aislado en su domicilio en una habitación indicontagioso, con lo que de nuevo se inicia el ciclo. Lo imporvidual bien ventilada, y cuidados de aislamiento respiratorio tante, desde un punto de vista epidemiológico, es diagnostiy aproximadamente a las 3 semanas de iniciar el tratamiencar y tratar al enfermo bacilífero rápidamente para que deje to, siempre que en el mismo entre la asociación R-H, desade contagiar. parece prácticamente la posibilidad de contagio. En aquellos pacientes en que se sospecha mala cumplimentación se debería realizar un tratamiento directamente observado (TOD). • Importante •• Muy importante Es preceptivo el ingreso hospitalario en los siguientes casos: complicaciones de la enfermedad (hemoptisis, neumotó✔ Metaanálisis rax); formas graves de tuberculosis (miliar); enfermedades ✔ Ensayo clínico controlado asociadas descompensadas (diabetes, enfermedad pulmonar ✔ Epidemiología obstructiva crónica [EPOC], cardiopatía); intolerancia grave a los fármacos y situación socio-familiar inestable. Es reAmerican Thoracic Society. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adult and children. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:1359comendable el ingreso hospitalario en la intolerancia mo74. derada a los fármacos y en caso de retratamientos. Además European Respiratory Society. Tuberculosis management in Europe. Eur Respir J. 1999;14:978-22. es imprescindible la realización de controles periódicos con Farga V. Tuberculosis. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráobjeto de comprobar la eficacia del tratamiento, conseguir neo, 1992. Grupo de trabajo sobre tuberculosis. Consenso Nacional para el control de la una buena cumplimentación por parte del paciente y destuberculosis en España. Med Clin. 1992;98:24-31. cubrir precozmente la posible toxicidad de los fármacos Vidal R, Rey R, Espinar A, March P, Melero C, Pina JM, et al. Recomendaciones SEPAR. Barcelona: Ediciones Doyma; 1998. (tabla 2). Análisis: hemograma, pruebas hepáticas, ácido úrico, urea y creatinina, glucemia y VIH

Análisis: pruebas hepáticas, ácido úrico

Análisis: pruebas hepáticas

Análisis: pruebas hepáticas

Bibliografía recomendada

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Tratamiento antituberculoso

Clínica o aumento de ALT, AST > 5 veces y/o de FA > 3 veces

Retirada de fármacos durante una semana

Normalización clínica y analítica

Sustituir por fármacos no hepatotóxicos: S, E, Q o Cs

Persiste alteración clínica y analítica

Reintroducir el mismo tratamiento* y control analítico

Citolisis

Colestasis

Persiste normalidad

Cambiar H y Z* por E y S

Cambiar R por E o S

Continuar

2RES/10RE

2HEZ/16HE

Persiste clínica

Pasar a tratamiento no hepatotóxico: 6SEQ-Cs/18EQ-Cs

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Fig. 2.

Actuación ante un cuadro de hepatotoxicidad grave.

* Reintroducir rifampicina a dosis progresivas en 4 días (150, 300, 450 y 600) para evitar reacciones de hipersensibilidad. ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; FA: fosfatasa alcalina; H: isoniacida; Z: pirazinamida; E: etambutol; S: estreptomicina; R: rifampicina; Q: fluorquinolona; Cs: cicloserina.

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