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Protocolo terapéutico del síndrome vesical irritativo y de la incontinencia urinaria
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo terapéutico del síndrome vesical irritativo y de la incontinencia urinaria C. Verdejo Bravo Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid. España.
Introducción.......................................................................................................................................................... La patología del tracto urinario representa un grupo importante de procesos médico-quirúrgicos del paciente anciano, siendo responsable de un elevado número de consultas e influyendo considerablemente sobre su calidad de vida. Tradicionalmente se han utilizado los criterios clínicos para diagnosticar la existencia de patología urinaria, sobre todo los procesos vesicales o prostáticos, pudiendo haberse suscitado errores terminológicos o conceptuales, ya que diferentes procesos patológicos pueden manifestarse con los mismos síntomas urinarios (la obstrucción al tracto urinario de salida, el vaciamiento incompleto vesical, la infección, la litiasis, la hiperplasia benigna prostática [HBP], la patología tumoral, etc.1). Por ello, a raíz de la quinta reunión sobre HBP celebrada en París en el año 2000, se propuso desterrar una serie de términos clínicos bastante comunes y que pudieran generar confusión, tales como sintomatología irritativa y/u obstructiva y prostatismo, para utilizar exclusivamente el término de síntomas del tracto urinario inferior (lower urinary tract symptoms [LUTS]), que englobarían los diferentes síntomas urinarios inespecíficos, sin distinguir entre ellos2. En la misma línea, en los últimos años se ha intentado simplificar la aproximación a los problemas urinarios, especialmente a la patología vesical, proponiéndose unos criterios clínicos (síntomas urinarios: urgencia miccional, polaquiuria y nicturia con o sin incontinencia de urgencia) para aceptar el síndrome de la vejiga hiperactiva, evitando así la realización de la urodinámica para identificar esta patología vesical y facilitar su detección precoz y la posibilidad de iniciar el tratamiento adecuado2,3. Con respecto a este síndrome de vejiga hiperactiva, conviene destacar que ha sido reconocido por la International Continence Society como un síndrome bastante frecuente (se estima que afecta a millones de personas en
todo el mundo), y que genera unos síntomas que deterioran la calidad de vida del paciente, sin que se conozca totalmente su etiología. Por lo tanto, su tratamiento va dirigido fundamentalmente a reducir la intensidad de los síntomas más que a tratar la causa4,5. Con respecto a la incontinencia urinaria, comentar que está considerada como uno de los principales síndromes geriátricos, alcanzando una prevalencia elevada entre la población anciana y generando diversas repercusiones (físicas, psicológicas, sociales y económicas) que influyen negativamente sobre la calidad de vida. La elevada prevalencia de la incontinencia en los ancianos se relaciona directamente con la comorbilidad (procesos neurológicos, patología urológica y ginecológica, patología osteoarticular), el deterioro funcional (inmovilidad y/o demencia) y la polifarmacia (especialmente diuréticos y psicofármacos). Desde el punto de vista clínico podemos considerar dos formas de presentación, dependiendo de su duración. La incontinencia transitoria o aguda hace referencia a los casos de incontinencia de menos de 4 semanas (sugiriéndose más un mecanismo funcional) y la incontinencia establecida o crónica a los casos de duración superior a las 4 semanas, existiendo alteraciones estructurales. Además de esta característica, podemos diferenciar 3 tipos clínicos de incontinencia: a) de urgencia (escapes precedidos de una necesidad imperiosa de orinar), b) de esfuerzo (escapes en relación con maniobras que aumentan la presión intravesical como la tos, la risa, etc.) y c) sin percepción del deseo miccional (escapes en relación con una vejiga sobredistendida), teniendo cada una de ellas un mecanismo patogénico distinto. En el paciente anciano, la forma clínica más frecuente es la incontinencia de urgencia, relacionándose con una hiperactividad vesical y cursando con un síndrome de vejiga hiperactiva6,7.
..........................................................................................................................................................................................
Valoración diagnóstica Debido a que la etiología del síndrome irritativo vesical y la incontinencia en el anciano puede ser multifactorial, será necesario efectuar una valoración multidimensional, recomendándose individualizar el modelo de valoración diagnóstica 4312 Medicine. 2010;10(62):4312-5
en función de las características de cada paciente (clínicas, funcionales, expectativa de vida, etc.), así como a la repercusión que la incontinencia provoca en cada caso7,8. De una forma general, se debería incluir una historia médica completa, una historia farmacológica, una historia médica dirigida (para la cual es muy útil la hoja de regis-
Protocolo terapéutico del síndrome vesical irritativo y de la incontinencia urinaria
Incontinencia urinaria Valoración diagnóstica básica (Anamnesis general y dirigida, valoración funcional y exploración)
RVP < 100 ml
RVP > 100 ml
Estudio analítico
Detección de causa transitoria
Sí
Valoración diagnóstica especializada
No
Corregir causa
Tratamiento empírico
Respuesta clínica
Persiste la incontinencia
Recuperación de la continencia
Seguimiento
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico en la incontinencia del anciano.
RVP: residuo vesical postmiccional. tro miccional o diario miccional, en donde el propio paciente o un cuidador recoge lo que ha ocurrido entre las 24-72 horas previas con respecto a las micciones y los escapes, así como su motivo), una valoración funcional básica (especialmente áreas como la movilidad y la función mental), una exploración física (especialmente un examen abdominal, rectal, pélvico, neuro-urológico, y la medición del residuo vesical postmiccional)así como un estudio analítico básico. En ocasiones, y tras esta evaluación básica, pueden ser necesarias unas exploraciones complementarias (ecografía, cistoscopia, urodinámica), para llegar a conocer la etiología de la incontinencia (fig. 1).
Tratamiento Es importante destacar que los objetivos terapéuticos de ambos síndromes se deben plantear de una forma muy realista, ya que en determinadas condiciones patológicas (demencia grave y otras enfermedades neurológicas en fases avanzadas,
inmovilidad, mala situación clínica), habría que perseguir más la disminución de la intensidad de los síntomas y no tanto la recuperación de la continencia, por lo que es imprescindible la individualización del esquema terapéutico, adaptándolo a las características de cada paciente5,7. Se contemplan distintas áreas de intervención en el anciano con incontinencia, las cuales no van a ser excluyentes sino que, al contrario, deberían combinarse varias de ellas (fig. 2).
Medidas generales Medidas higiénico-dietéticas (evitar sustancias excitantes, patrón de ingesta hídrica, actividad física, corrección del estreñimiento, tipo de ropa); la reducción o cambio de fármacos que interfieran con la micción (diuréticos, psicofármacos, analgésicos opiáceos, bloqueadores alfa); la modificación del hábitat (facilitar el acceso al retrete, adaptaciones del baño, elevador del retrete)5,8. Medicine. 2010;10(62):4312-5 4313
enfermedades geriátricas
Incontinencia urinaria Manejo de las causas transitorias + Medidas generales + Técnicas conductuales +
Incontinencia de urgencia
Incontinencia de esfuerzo
Incontinencia por rebosamiento
Reentrenamiento vesical + Tratamiento antimuscarínico + Medidas paliativas
Ejercicios del suelo pélvico + Duloxetina + Plantear tratamiento quirúrgico
Técnicas de modificación de conducta + Bloqueadores α1 (casos de obstrucción) + Cateterismo vesical (alteración contráctil)
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Tratamiento de la incontinencia urinaria del anciano.
Técnicas de modificación de conducta
Tratamiento de la incontinencia de esfuerzo
Consideradas muy eficaces en el manejo de la incontinencia, constituyen un pilar básico. Persiguen el restablecimiento de un patrón normal de vaciamiento vesical, diferenciándose dos grupos de técnicas según puedan ser efectuadas por el propio paciente (ejercicios del suelo pélvico, reentrenamiento vesical, biofeedback) o por el cuidador (entrenamiento miccional, micciones programadas). Dependiendo del tipo de incontinencia y de las características de cada paciente se empleará una u otra8,9.
La cirugía está considerada como el tratamiento de elección en la mujer, lográndose una fijación de la musculatura pélvica con las diferentes técnicas quirúrgicas. Otras alternativas en el paciente anciano son: la inyección periuretral de sustancias expansoras (colágeno o teflón), y el uso de duloxetina (inhibidor de la recaptación de la serotonina y noradrenalina) que produce contracción del esfínter uretral por estímulo del nervio pudendo, con buenos resultados en los estudios disponibles5,10.
Tratamiento farmacológico del síndrome irritativo vesical y de la incontinencia de urgencia En estos síndromes es donde mayor efectividad han demostrado los fármacos antimuscarínicos, aceptándose que los resultados son más favorables si se combina con la terapia conductual o la rehabilitación. Los fármacos que mayor efectividad han demostrado son la tolterodina, la solifenacina, la fesoterodina. Otros fármacos menos utilizados son el cloruro de trospio y el flavoxato por su menor efectividad, así como la oxibutinina, por sus efectos adversos. En el caso de la HBP que cursa con síntomas del tracto urinario inferior (TUI), el tratamiento de elección se basa en la utilización de bloqueadores alfa1 (tamsulosina, alfuzosina) y de los inhibidores de la 5-α reductasa (finasterida, dutasterida)8,10. 4314 Medicine. 2010;10(62):4312-5
Tratamiento de la obstrucción al tracto urinario de salida Los bloqueadores alfa1 (tamsulosina, alfuzosina) y los inhibidores de la 5-α reductasa (finasterida, dutasterida) pueden ser muy útiles, y si la cirugía es posible se deberá plantear una corrección quirúrgica de la causa (especialmente hiperplasia prostática y estenosis uretral).
Medidas paliativas En pacientes con deterioro funcional grave, se pueden utilizar de forma adicional una serie de medidas dirigidas a ofrecer confort al anciano, sin perseguir la recuperación de la continencia. Las medidas más comunes son los absorbentes, los colectores (en varones sin obstrucción al tracto de salida),
Protocolo terapéutico del síndrome vesical irritativo y de la incontinencia urinaria
las pinzas peneanas (en varones con incontinencia de estrés), los tapones vaginales, etc. El catéter vesical debería reservarse sólo para circunstancias muy concretas.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. • Chapple CR, Wein AJ, Abrams P, Dmochowski RR, Giuliano F, ✔ Kaplan SA, et al. Lower urinary symptoms revisited: a broader clinical perspective. Eur Urol. 2008;54: 563-9. 2. Martínez Agulló E. Terminología de la función del tracto urinario inferior. Actas Urol Esp. 2005;29:5-7.
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3. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmstem U, et al. ✔ The standardisation of terminology in lower urinary tract function: re-
port from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology. 2003;61:37-49. 4. Wagg AS, Cardozo L, Chapple C, De Ridder D, Kelleher C, Kirby M, et al. Overactive bladder syndrome in older people. BJU Int. 2007;99:502-9. 5. Shaban A, Drake MJ, Hashim H. The medical management of urinary incontinence. Auton Neurosci. 2010;152:4-10. 6. Rahn D, Roshanravan SM. Pathophysiology of urinary incontinence, voiding dysfunction and overactive bladder. Obstet Gynecol Clin N Am. 2009;36:463-74. 7. Griebling TL. Urinary incontinence in the elderly. Clin Geriatr Med. 2009;25:445-57. 8. DuBeau CE, Kuchel GA, Johnson T, Palmer MH, Wagg A. Incontinence in the frail elderly: report from the 4th International Consultation on Incontinence. Neurourol Urodynam. 2010;29:16578. 9. Burgio KL. Behavioral treatment of urinary incontinence, voiding dysfunction and overactive bladder. Obstet Gynecol Clin N Am. 2009;36:475-91. 10. Dubeau CE. Therapeutic/pharmacologic approaches to urinary incontinence in older adults. Clin Pharmacol Ther. 2009;85:98-102.
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Medicine. 2010;10(62):4312-5 4315
Protocolo terapéutico del síndrome vesical irritativo y de la incontinencia urinaria C. Verdejo Bravo Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid. España.
Introducción.......................................................................................................................................................... La patología del tracto urinario representa un grupo importante de procesos médico-quirúrgicos del paciente anciano, siendo responsable de un elevado número de consultas e influyendo considerablemente sobre su calidad de vida. Tradicionalmente se han utilizado los criterios clínicos para diagnosticar la existencia de patología urinaria, sobre todo los procesos vesicales o prostáticos, pudiendo haberse suscitado errores terminológicos o conceptuales, ya que diferentes procesos patológicos pueden manifestarse con los mismos síntomas urinarios (la obstrucción al tracto urinario de salida, el vaciamiento incompleto vesical, la infección, la litiasis, la hiperplasia benigna prostática [HBP], la patología tumoral, etc.1). Por ello, a raíz de la quinta reunión sobre HBP celebrada en París en el año 2000, se propuso desterrar una serie de términos clínicos bastante comunes y que pudieran generar confusión, tales como sintomatología irritativa y/u obstructiva y prostatismo, para utilizar exclusivamente el término de síntomas del tracto urinario inferior (lower urinary tract symptoms [LUTS]), que englobarían los diferentes síntomas urinarios inespecíficos, sin distinguir entre ellos2. En la misma línea, en los últimos años se ha intentado simplificar la aproximación a los problemas urinarios, especialmente a la patología vesical, proponiéndose unos criterios clínicos (síntomas urinarios: urgencia miccional, polaquiuria y nicturia con o sin incontinencia de urgencia) para aceptar el síndrome de la vejiga hiperactiva, evitando así la realización de la urodinámica para identificar esta patología vesical y facilitar su detección precoz y la posibilidad de iniciar el tratamiento adecuado2,3. Con respecto a este síndrome de vejiga hiperactiva, conviene destacar que ha sido reconocido por la International Continence Society como un síndrome bastante frecuente (se estima que afecta a millones de personas en
todo el mundo), y que genera unos síntomas que deterioran la calidad de vida del paciente, sin que se conozca totalmente su etiología. Por lo tanto, su tratamiento va dirigido fundamentalmente a reducir la intensidad de los síntomas más que a tratar la causa4,5. Con respecto a la incontinencia urinaria, comentar que está considerada como uno de los principales síndromes geriátricos, alcanzando una prevalencia elevada entre la población anciana y generando diversas repercusiones (físicas, psicológicas, sociales y económicas) que influyen negativamente sobre la calidad de vida. La elevada prevalencia de la incontinencia en los ancianos se relaciona directamente con la comorbilidad (procesos neurológicos, patología urológica y ginecológica, patología osteoarticular), el deterioro funcional (inmovilidad y/o demencia) y la polifarmacia (especialmente diuréticos y psicofármacos). Desde el punto de vista clínico podemos considerar dos formas de presentación, dependiendo de su duración. La incontinencia transitoria o aguda hace referencia a los casos de incontinencia de menos de 4 semanas (sugiriéndose más un mecanismo funcional) y la incontinencia establecida o crónica a los casos de duración superior a las 4 semanas, existiendo alteraciones estructurales. Además de esta característica, podemos diferenciar 3 tipos clínicos de incontinencia: a) de urgencia (escapes precedidos de una necesidad imperiosa de orinar), b) de esfuerzo (escapes en relación con maniobras que aumentan la presión intravesical como la tos, la risa, etc.) y c) sin percepción del deseo miccional (escapes en relación con una vejiga sobredistendida), teniendo cada una de ellas un mecanismo patogénico distinto. En el paciente anciano, la forma clínica más frecuente es la incontinencia de urgencia, relacionándose con una hiperactividad vesical y cursando con un síndrome de vejiga hiperactiva6,7.
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Valoración diagnóstica Debido a que la etiología del síndrome irritativo vesical y la incontinencia en el anciano puede ser multifactorial, será necesario efectuar una valoración multidimensional, recomendándose individualizar el modelo de valoración diagnóstica 4312 Medicine. 2010;10(62):4312-5
en función de las características de cada paciente (clínicas, funcionales, expectativa de vida, etc.), así como a la repercusión que la incontinencia provoca en cada caso7,8. De una forma general, se debería incluir una historia médica completa, una historia farmacológica, una historia médica dirigida (para la cual es muy útil la hoja de regis-
Protocolo terapéutico del síndrome vesical irritativo y de la incontinencia urinaria
Incontinencia urinaria Valoración diagnóstica básica (Anamnesis general y dirigida, valoración funcional y exploración)
RVP < 100 ml
RVP > 100 ml
Estudio analítico
Detección de causa transitoria
Sí
Valoración diagnóstica especializada
No
Corregir causa
Tratamiento empírico
Respuesta clínica
Persiste la incontinencia
Recuperación de la continencia
Seguimiento
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico en la incontinencia del anciano.
RVP: residuo vesical postmiccional. tro miccional o diario miccional, en donde el propio paciente o un cuidador recoge lo que ha ocurrido entre las 24-72 horas previas con respecto a las micciones y los escapes, así como su motivo), una valoración funcional básica (especialmente áreas como la movilidad y la función mental), una exploración física (especialmente un examen abdominal, rectal, pélvico, neuro-urológico, y la medición del residuo vesical postmiccional)así como un estudio analítico básico. En ocasiones, y tras esta evaluación básica, pueden ser necesarias unas exploraciones complementarias (ecografía, cistoscopia, urodinámica), para llegar a conocer la etiología de la incontinencia (fig. 1).
Tratamiento Es importante destacar que los objetivos terapéuticos de ambos síndromes se deben plantear de una forma muy realista, ya que en determinadas condiciones patológicas (demencia grave y otras enfermedades neurológicas en fases avanzadas,
inmovilidad, mala situación clínica), habría que perseguir más la disminución de la intensidad de los síntomas y no tanto la recuperación de la continencia, por lo que es imprescindible la individualización del esquema terapéutico, adaptándolo a las características de cada paciente5,7. Se contemplan distintas áreas de intervención en el anciano con incontinencia, las cuales no van a ser excluyentes sino que, al contrario, deberían combinarse varias de ellas (fig. 2).
Medidas generales Medidas higiénico-dietéticas (evitar sustancias excitantes, patrón de ingesta hídrica, actividad física, corrección del estreñimiento, tipo de ropa); la reducción o cambio de fármacos que interfieran con la micción (diuréticos, psicofármacos, analgésicos opiáceos, bloqueadores alfa); la modificación del hábitat (facilitar el acceso al retrete, adaptaciones del baño, elevador del retrete)5,8. Medicine. 2010;10(62):4312-5 4313
enfermedades geriátricas
Incontinencia urinaria Manejo de las causas transitorias + Medidas generales + Técnicas conductuales +
Incontinencia de urgencia
Incontinencia de esfuerzo
Incontinencia por rebosamiento
Reentrenamiento vesical + Tratamiento antimuscarínico + Medidas paliativas
Ejercicios del suelo pélvico + Duloxetina + Plantear tratamiento quirúrgico
Técnicas de modificación de conducta + Bloqueadores α1 (casos de obstrucción) + Cateterismo vesical (alteración contráctil)
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Tratamiento de la incontinencia urinaria del anciano.
Técnicas de modificación de conducta
Tratamiento de la incontinencia de esfuerzo
Consideradas muy eficaces en el manejo de la incontinencia, constituyen un pilar básico. Persiguen el restablecimiento de un patrón normal de vaciamiento vesical, diferenciándose dos grupos de técnicas según puedan ser efectuadas por el propio paciente (ejercicios del suelo pélvico, reentrenamiento vesical, biofeedback) o por el cuidador (entrenamiento miccional, micciones programadas). Dependiendo del tipo de incontinencia y de las características de cada paciente se empleará una u otra8,9.
La cirugía está considerada como el tratamiento de elección en la mujer, lográndose una fijación de la musculatura pélvica con las diferentes técnicas quirúrgicas. Otras alternativas en el paciente anciano son: la inyección periuretral de sustancias expansoras (colágeno o teflón), y el uso de duloxetina (inhibidor de la recaptación de la serotonina y noradrenalina) que produce contracción del esfínter uretral por estímulo del nervio pudendo, con buenos resultados en los estudios disponibles5,10.
Tratamiento farmacológico del síndrome irritativo vesical y de la incontinencia de urgencia En estos síndromes es donde mayor efectividad han demostrado los fármacos antimuscarínicos, aceptándose que los resultados son más favorables si se combina con la terapia conductual o la rehabilitación. Los fármacos que mayor efectividad han demostrado son la tolterodina, la solifenacina, la fesoterodina. Otros fármacos menos utilizados son el cloruro de trospio y el flavoxato por su menor efectividad, así como la oxibutinina, por sus efectos adversos. En el caso de la HBP que cursa con síntomas del tracto urinario inferior (TUI), el tratamiento de elección se basa en la utilización de bloqueadores alfa1 (tamsulosina, alfuzosina) y de los inhibidores de la 5-α reductasa (finasterida, dutasterida)8,10. 4314 Medicine. 2010;10(62):4312-5
Tratamiento de la obstrucción al tracto urinario de salida Los bloqueadores alfa1 (tamsulosina, alfuzosina) y los inhibidores de la 5-α reductasa (finasterida, dutasterida) pueden ser muy útiles, y si la cirugía es posible se deberá plantear una corrección quirúrgica de la causa (especialmente hiperplasia prostática y estenosis uretral).
Medidas paliativas En pacientes con deterioro funcional grave, se pueden utilizar de forma adicional una serie de medidas dirigidas a ofrecer confort al anciano, sin perseguir la recuperación de la continencia. Las medidas más comunes son los absorbentes, los colectores (en varones sin obstrucción al tracto de salida),
Protocolo terapéutico del síndrome vesical irritativo y de la incontinencia urinaria
las pinzas peneanas (en varones con incontinencia de estrés), los tapones vaginales, etc. El catéter vesical debería reservarse sólo para circunstancias muy concretas.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. • Chapple CR, Wein AJ, Abrams P, Dmochowski RR, Giuliano F, ✔ Kaplan SA, et al. Lower urinary symptoms revisited: a broader clinical perspective. Eur Urol. 2008;54: 563-9. 2. Martínez Agulló E. Terminología de la función del tracto urinario inferior. Actas Urol Esp. 2005;29:5-7.
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3. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmstem U, et al. ✔ The standardisation of terminology in lower urinary tract function: re-
port from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology. 2003;61:37-49. 4. Wagg AS, Cardozo L, Chapple C, De Ridder D, Kelleher C, Kirby M, et al. Overactive bladder syndrome in older people. BJU Int. 2007;99:502-9. 5. Shaban A, Drake MJ, Hashim H. The medical management of urinary incontinence. Auton Neurosci. 2010;152:4-10. 6. Rahn D, Roshanravan SM. Pathophysiology of urinary incontinence, voiding dysfunction and overactive bladder. Obstet Gynecol Clin N Am. 2009;36:463-74. 7. Griebling TL. Urinary incontinence in the elderly. Clin Geriatr Med. 2009;25:445-57. 8. DuBeau CE, Kuchel GA, Johnson T, Palmer MH, Wagg A. Incontinence in the frail elderly: report from the 4th International Consultation on Incontinence. Neurourol Urodynam. 2010;29:16578. 9. Burgio KL. Behavioral treatment of urinary incontinence, voiding dysfunction and overactive bladder. Obstet Gynecol Clin N Am. 2009;36:475-91. 10. Dubeau CE. Therapeutic/pharmacologic approaches to urinary incontinence in older adults. Clin Pharmacol Ther. 2009;85:98-102.
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Medicine. 2010;10(62):4312-5 4315