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Pseudotumeur inflammatoire ganglionnaire
La revue de médecine interne 26 (2005) 242–246 http://france.elsevier.com/direct/REVMED/
Communication brève
Pseudotumeur inflammatoire ganglionnaire Inflammatory pseudotumor of lymph node G. Coutant a,*, S. Lecoules a, J. Desramé a, P. Camparo b, P. Gros b, C. Rapp a, J.J. Raynaud a, D. Béchade a, J.P. Algayres a b
a Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce, 74, boulevard de Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France Service d’anatomopathologie, HIA du Val-de-Grâce, 74, boulevard de Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France
Reçu le 2 juillet 2004 ; accepté le 18 novembre 2004 Disponible sur internet le 23 décembre 2004
Résumé Introduction. – La pseudotumeur inflammatoire ganglionnaire (PTIG) est une étiologie rare des fièvres prolongées. Observation. – Nous rapportons l’observation d’une femme, âgée de 40 ans, hospitalisée pour une fièvre intermittente révélant des adénopathies sous-diaphragmatiques en rapport avec une PTIG. Conclusion. – La PTIG est une pathologie rare dont le cadre nosologique reste mal défini. Elle doit probablement être considérée comme appartenant à un cadre différent de celui des PTI d’autres organes. Le diagnostic se discute devant une adénopathie isolée ou une fièvre prolongée et repose sur l’anatomopathologie, faisant discuter essentiellement un lymphome. L’évolution est favorable : elle peut se faire vers la guérison spontanée ou nécessiter le recours à un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien ou à une corticothérapie. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Introduction. – Inflammatory pseudotumor of lymph node is a rare case in the etiology of fever of unknown origin. Observation. – We report the observation of a woman, aged 40, hospitalized with intermittent fever revealing under-diaphragm adenopathy related to inflammatory pseudotumor of lymph node. Conclusion. – Inflammatory pseudotumor of lymph node is a rare pathology whose nosological definition is unclear. It should probably be considered as belonging to a category different from the inflammatory pseudotumor of other organs. The diagnosis presents itself in case of isolated adenopathy or prolonged fever and is based on an anatomopathology that essentially calls to mind a lymphoma. The evolution of the condition is shown to be favorable : it can lead to a spontaneous remission, or call for a non-steroid anti-inflammatory treatment, or a steroid therapy. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Pseudotumeur inflammatoire ; Ganglion Keywords: Inflammatory pseudotumor; Lymph node
1. Introduction La pseudotumeur inflammatoire ganglionnaire (PTIG) est une cause rare et méconnue de fièvre prolongée, dont le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec un lym* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Coutant). 0248-8663/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2004.11.018
phome. Nous rapportons une observation de PTIG révélée par une fièvre au long cours. 2. Observation Une femme d’origine antillaise, âgée de 40 ans, était hospitalisée en mars 2000 pour exploration d’une fièvre.
G. Coutant et al. / La revue de médecine interne 26 (2005) 242–246
Cette patiente avait pour antécédent un carcinome canalaire infiltrant du sein gauche en 1990, classé T2 N0 M0, traité par tumorectomie associée à un traitement combiné par radiothérapie et chimiothérapie (cyclophosphamide-méthotrexate5fluorouracile). Une récidive locale, en mars 1997, conduisait à une mammectomie complétée par une hormonothérapie par goséréline et tamoxifène. Depuis cette date, la maladie était considérée en rémission. Elle était hospitalisée le 6 mars 2000 pour une fièvre évoluant depuis sept jours, précédée par une rhinopharyngite, associée à des céphalées diffuses, résistante à une antibiothérapie par amoxicilline puis clarithromycine. À l’admission on notait une fièvre hectique entre 38°5 et 40°. L’ensemble de l’examen somatique était normal ne montrant ni adénopathie périphérique, ni splénomégalie. Les examens biologiques objectivaient un syndrome inflammatoire avec une protéine C réactive (CRP) à 108 mg/l, un fibrinogène à 6 g/l, une anémie de type inflammatoire à 9 g/dl. Le reste de l’hémogramme était normal. Les hémocultures répétées après arrêt de toute antibiothérapie, étaient stériles, de même que l’examen bactériologique urinaire. Les tests hépatiques étaient normaux. Les clichés thoraciques et des sinus étaient normaux. L’analyse du liquide céphalorachidien était normale. L’IDR était négative. La persistance de la fièvre conduisait à compléter les explorations. Une tomodensitométrie thoraco-abdominopelvienne, une échographie cardiaque ainsi qu’une coloscopie, réalisée d’autant plus qu’existaient des antécédents familiaux de néoplasie colique, se révélaient normales. Les différentes sérologies virales (antigénémie P24, sérologies VIH, HTLV1, Cytomégalovirus, Epstein Barr virus, Parvovirus B19), et des germes atypiques (Chlamydiae, Mycoplasme, Légionelle, Rickettsioses, Fièvre Q, Yersinia, Bartonella) étaient négatives de même que le sérodiagnostic de Wright. La recherche d’une maladie de Whipple par PCR sur les biopsies duodénales, était négative. Les recherches d’anticorps antinucléaires et anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles étaient négatives. On notait toutefois la présence d’un anticoagulant circulant avec des anticorps anticardiolipines de type IgG : 20 UI, sans IgM et sans anticorps anti-béta2-glycoprotéine 1. Dans l’attente du sérodiagnostic de la fièvre Q, et en raison de cet anticoagulant circulant, une antibiothérapie par vibramycine était instaurée (200 mg/j) au terme de trois semaines d’évolution de la fièvre. On assistait à une apyrexie progressive après 72 heures de traitement avec une régression concomitante du syndrome inflammatoire. L’antibiothérapie était poursuivie pour une durée totale de trois semaines. La patiente restait asymptomatique jusqu’en octobre 2000. On assistait alors à une récidive de la fièvre associée à des douleurs abdominales et à un syndrome inflammatoire. Une nouvelle tomodensitométrie abdominopelvienne objectivait une masse tissulaire de 3 cm de grand axe du mésentère. L’étude anatomopathologique de la pièce d’exérèse montrait du tissu adipeux dont les lobules, dissociés par de larges travées de tissu collagène, étaient siège d’un infiltrat inflammatoire polymorphe avec quelques cellules géantes, sans nécrose.
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Fig. 1. Adénopathie du hile rénal gauche. Grossissement x 50. Coloration HES. Persistance de follicules lymphoïdes séparés par une fibrose extensive.
Il existait de discrètes lésions de vascularite touchant les veines de petit et moyen calibre. Cet aspect était en faveur d’une pseudotumeur inflammatoire du mésentère. Dans les 24 heures suivant l’exérèse de cette masse mésentérique la patiente était apyrétique tandis que les paramètres de l’inflammation se normalisaient en quelques jours. En Juin 2001, on notait la réapparition d’une fièvre, associée à des nouures des membres inférieurs et à des arthralgies bilatérales des chevilles. L’ensemble de l’enquête infectieuse et immunologique était de nouveau négatif. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien objectivait la présence d’adénopathies du hile hépatique et latéroaortiques centimétriques, associées à une volumineuse adénopathie de 4 cm de grand axe du pédicule rénal gauche. Il n’y avait pas d’adénopathies médiastinales. Dans les jours suivant l’exérèse de cette adénopathie la patiente devenait apyrétique. L’examen anatomopathologique (Figs. 1 et 2) objectivait au sein d’un ganglion à l’architecture globalement conservée, un infiltrat inflammatoire polymorphe fait de lymphocytes, d’histiocytes et de plasmocytes. Les sinus apparaissaient hypertrophiques, rema-
Fig. 2. Adénopathie du hile rénal gauche. Grossissement x 200. Coloration HES. Parenchyme ganglionnaire disséqué par une lésion fibrocellulaire avec cellules myofibroblastiques disposées en faisceaux.
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En Février 2003 la survenue de lombalgies inflammatoires amenait à la découverte de métastases osseuses et pulmonaires multiples de la néoplasie mammaire ce qui motivait une chimiothérapie par 5 fluorouracile-cyclophosphamideépirubicine puis taxol-herceptine en raison d’une progression pulmonaire. Ce traitement permettait la mise en rémission de la néoplasie. Le bilan d’évaluation effectué en novembre 2003 montrait une stabilité des adénopathies ainsi qu’une régression des lésions pulmonaires.
3. Discussion
Fig. 3. Immunomarquage positif avec l’anticorps anti alpha-actine muscle lisse.
niés par une fibrose conjonctive dense parsemée de nombreuses cellules myofibroblastiques. On notait également quelques formations vasculaires à paroi épaissie, avec quelques petits foyers de nécrose fibrinoïde et des images de thromboses de ces petits vaisseaux. Il n’y avait pas de lésion granulomateuse ni de nécrose caséeuse. L’étude immunohistochimique était négative avec l’anticorps anti-desmine mais positive avec l’anticorps anti-a-actine musculaire lisse affirmant la nature myofibroblastique des cellules (Fig. 3). Les immunomarquages confirmaient l’absence de prolifération tumorale en particulier lymphomateuse. Il n’y avait pas d’agent infectieux visible. En particulier les recherches de bacilles de Koch (BK) et de mycobactéries atypiques à l’examen direct et en culture étaient négatives. Le diagnostic de pseudotumeur inflammatoire ganglionnaire était retenu. La récidive de la fièvre en octobre 2001, associée à des arthralgies des mains (métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes proximales) et des chevilles conduisait à l’introduction d’un traitement par indométacine (150 puis 100 mg/jour), permettant la disparition de la symptomatologie malgré la persistance d’un syndrome inflammatoire fluctuant. En juin 2002, on assistait de nouveau à une récidive de la fièvre et des manifestations articulaires avec quelques lésions de vascularite cutanée des membres inférieurs. La biopsie cutanée objectivait une vascularite dermique et hypodermique, leucocytoclasique, sans nécrose fibrinoïde, avec en immunofluorescence des dépôts de C3 dans la paroi des vaisseaux dermiques. Les recherches d’anticorps antinucléaires et anticytoplasme des polynucléaires étaient négatives. Il n’y avait pas d’atteinte viscérale associée, en particulier rénale, neurologique ou digestive. Les adénopathies résiduelles du hile hépatique et latéroaortiques étaient stables. Une corticothérapie par prednisone, à une posologie de 0,75 mg/kg pendant un mois en traitement d’attaque, était instaurée permettant la sédation des manifestations cliniques et la régression du syndrome inflammatoire. Après décroissance progressive, sous un traitement d’entretien par 6 mg/j de prednisone la patiente demeurait asymptomatique.
La PTIG est une cause rare et bénigne de lymphadénopathie, caractérisée sur le plan anatomopathologique par une prolifération de cellules fusiformes, de nature myofibroblastique, associée à un infiltrat inflammatoire polymorphe. Le terme de PTIG a été choisi par analogie aux pseudotumeurs inflammatoires (PTI). Ces PTI constituent un groupe hétérogène de lésions pouvant toucher de multiples organes : en particulier le poumon, qui en est le siège le plus fréquent, le foie, la rate, le pancréas, le tractus digestif, le mésentère, le médiastin et le rétropéritoine, les reins... Les atteintes simultanées de plusieurs organes sont rares. Une atteinte extranodale est rare en cas de PTIG : sur les 68 observations rapportées dans la littérature en 2000, seules deux d’entre elles mentionnaient une atteinte simultanée du foie ou de la rate [1]. Deux observations ultérieures font état d’une PTIG avec atteinte simultanée de la moelle osseuse et du foie [1], ou de l’iléon [2]. Les PTI ganglionnaires et spléniques doivent probablement être individualisées des PTI des organes non hématopoïétiques [3]. De nombreux auteurs utilisent maintenant le terme de tumeur inflammatoire myofibroblastique pour désigner les PTI. 30 à 50 % de ces tumeurs inflammatoires myofibroblastiques, plus fréquentes chez l’enfant et l’adolescent, sont de véritables néoplasies, dont certaines peuvent avoir un potentiel évolutif agressif. Elles sont caractérisées par une translocation chromosomique touchant le gène ALK (anaplastic lymphoma kinase) sur le chromosome 2p23 [4]. Cette particularité les rapproche des lymphomes anaplasiques à grandes cellules qui pourraient faire partie d’un même groupe de néoplasies [4]. Cette anomalie chromosomique n’a pas été mise en évidence dans plusieurs séries de PTI des organes hématopoïétiques [3,5,6], suggérant que ces PTI des organes hématopoïétiques entrent dans un cadre nosologique différent de celui des PTI d’autres organes. Ceci permet aussi de les opposer au lymphome anaplasique à grandes cellules, qui reste l’un des diagnostics différentiels importants [7]. Le terme de PTIG désigne certainement un cadre nosologique d’attente. L’étiologie de cette affection reste en effet méconnue. Il est probable qu’il s’agisse d’un processus réactionnel de cause non univoque. L’hypothèse d’un agent infectieux a été discutée, par analogie avec certaines PTI extrahématopoïétiques où, exceptionnellement, un agent infectieux a pu être mis en évidence [2,8] mais aussi du fait de l’effica-
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cité partielle, dans quelques observations, d’une antibiothérapie, dont la nature n’est pas précisée par les auteurs [9,10]. Le rôle du virus Epstein Barr a été évoqué par Arber [11] : l’ARN du virus est détecté dans deux cas sur dix PTIG et dans quatre de six PTI spléniques. Dans une série de dix PTI spléniques [6] l’ARN du virus est détecté dans six cas. La même constatation n’est faite que dans l’une des 13 observations de PTIG dans la série de Kutok [3]. L’ADN de l’herpes virus 8 a pu être détecté dans une observation de PTIG [12]. Certaines études immunohistochimiques ont pu mettre en évidence une expression dans les myofibroblastes et les histiocytes du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) faisant discuter son rôle dans la pathogénie de la maladie [10]. La PTIG a pu être associée à un lupus érythémateux ou à un lymphome T [3] ou à une maladie de Still [10]. Une autre observation a été rapportée en association à un léiomyosarcome gastrique [13]. La coexistence chez notre patiente d’une vascularite et d’une récidive néoplasique peut faire discuter le lien entre ces différentes affections. Il s’agit d’une pathologie rare qui touche indifféremment les deux sexes, pouvant survenir à tout âge. Depuis la première observation rapportée en 1988 par Perrone [14], 68 cas étaient colligés en 2000 dans la littérature [1]. Toutes les aires ganglionnaires périphériques ou profondes peuvent être atteintes, sans prédilection. La maladie peut concerner un seul ou plusieurs ganglions, dans un ou plusieurs sites ganglionnaires distincts. L’atteinte peut être d’emblée plurifocale, mais plusieurs sites ganglionnaires peuvent être concernés successivement, avec parfois un intervalle libre de quelques années. Exceptionnellement, il s’agit d’une lymphadénopathie généralisée. L’expression clinique est variable selon qu’il s’agit d’une forme limitée ou d’une atteinte de plusieurs aires ganglionnaires. Environ 30 % des patients sont asymptomatiques [15] : il s’agit souvent d’une forme localisée à un seul site. Dans 50 % des cas, en particulier si plusieurs sites sont concernés, le diagnostic est évoqué devant une fièvre prolongée inexpliquée avec sueurs nocturnes, asthénie, amaigrissement, douleurs abdominales, syndrome inflammatoire biologique. Les manifestations cliniques peuvent s’installer de façon aiguë ou insidieuse et prolongée. Parfois, comme chez notre patiente, il s’agit d’une fièvre intermittente, pouvant évoluer pendant plusieurs mois ou années [13,16] avant que ne soit porté le diagnostic. Une splénomégalie ou une hépatomégalie sont parfois notées à l’examen clinique [9,10,15,16]. Les examens complémentaires peuvent objectiver, en particulier dans les formes symptomatiques, un syndrome inflammatoire, une hypergammaglobulinémie polyclonale, une élévation de la lacticodeshydrogénase, parfois une hyperéosinophilie. Le diagnostic est anatomopathologique. L’aspect anatomopathologique est classé en trois stades, selon l’évolution de la maladie [15]. L’existence de zones de transition entre les différents aspects histologiques témoigne, en effet, d’un processus dynamique et évolutif [15]. Le stade I correspond à la phase précoce et se caractérise par la présence d’un ou
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plusieurs petits foyers circonscrits de prolifération de cellules fusiformes fibroblastiques, associés à un infiltrat inflammatoire polymorphe fait de lymphocytes, d’histiocytes et de plasmocytes. L’architecture ganglionnaire est respectée. Le stade II est l’aspect le plus caractéristique de la maladie à sa phase d’état. Il existe une atteinte diffuse du ganglion avec une prolifération cellulaire à prédominance de cellules fusiformes myofibroblastiques, disposées en faisceaux ou le long de petites bandes de collagène, associée à un infiltrat inflammatoire, pouvant franchir la capsule et infiltrer la graisse périnodale. L’ensemble est responsable d’une désorganisation de l’architecture ganglionnaire. Il n’y a pas de nécrose. Il est fréquent d’observer des zones de transition où cet aspect histologique coexiste avec la sclérose évoluée décrite au stade ultérieur [15]. La composante extracapsulaire est caractérisée par une destruction des vaisseaux de petit et moyen calibre par la fibrose avec de petits foyers de vascularite : il n’y a habituellement pas de nécrose fibrinoïde. Le stade III correspond à la phase tardive. Il existe une fibrose dense et extensive responsable d’une disparition complète de l’architecture ganglionnaire, associée à un minime infiltrat inflammatoire et à quelques îlots de tissu lymphoïde résiduel. Focalement, peuvent exister des zones où l’aspect histologique est celui décrit dans les stades II. À côté de cette forme anatomopathologique caractéristique, des aspects atypiques ont pu être décrits : existence d’une nécrose fibrinoïde des vaisseaux [9,10,16,17], présence de cellules géantes [10,15,17] ou de petits foyers de nécrose [9]. Les immunomarquages montrent le caractère prédominant de la population lymphocytaire T, l’origine polyclonale des plasmocytes et la nature myofibroblastique des cellules fusiformes [3,15]. Le diagnostic différentiel dépend du stade évolutif [15]. Dans tous les cas un lymphome doit être discuté et en particulier un lymphome anaplasique à grandes cellules. Au stade I, le diagnostic différentiel se pose avec un processus granulomateux ou un lymphome. Au stade II, de nombreux diagnostics peuvent être évoqués : maladies de Hodgkin et Castelman, histiocytose langerhansienne, mastocytose systémique, sarcome de Kaposi, lymphosarcome. Au stade III, le diagnostic peut être très difficile avec une maladie de Hodgkin ou un lymphome diffus à grandes cellules dont le caractère sclérosant est fréquent dans les localisations rétropéritonéales et médiastinales [15]. L’évolution est dans tous les cas favorable. Elle se fait vers la guérison dans un délai qui peut parfois atteindre plusieurs années. Les symptômes et les adénopathies [1] peuvent régresser spontanément. L’exérèse du ganglion peut entraîner, comme chez notre patiente, la disparition des symptômes [9,13,14,16]. Il n’y a pas actuellement de traitement codifié de cette affection. Les signes généraux peuvent régresser sous anti-inflammatoires non stéroïdiens mais un traitement prolongé est souvent nécessaire [13,16]. La corticothérapie générale s’est révélée efficace dans plusieurs observations [1,9,14] : elle pourrait constituer le traitement de choix chez les patients demeurant symptomatiques.
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4. Conclusion La PTIG doit être ajoutée à la longue liste des étiologies des fièvres prolongées. La pathogénie de cette affection bénigne, qui n’est peut être que réactionnelle à des causes très variées, est méconnue et son cadre nosologique reste mal défini, probablement distinct de celui des PTI d’autres organes. Le diagnostic passe avant tout par l’élimination d’un lymphome. L’évolution est bénigne mais peut, du fait des signes généraux, nécessiter le recours à un traitement antiinflammatoire stéroïdien ou non.
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a Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce, 74, boulevard de Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France Service d’anatomopathologie, HIA du Val-de-Grâce, 74, boulevard de Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France
Reçu le 2 juillet 2004 ; accepté le 18 novembre 2004 Disponible sur internet le 23 décembre 2004
Résumé Introduction. – La pseudotumeur inflammatoire ganglionnaire (PTIG) est une étiologie rare des fièvres prolongées. Observation. – Nous rapportons l’observation d’une femme, âgée de 40 ans, hospitalisée pour une fièvre intermittente révélant des adénopathies sous-diaphragmatiques en rapport avec une PTIG. Conclusion. – La PTIG est une pathologie rare dont le cadre nosologique reste mal défini. Elle doit probablement être considérée comme appartenant à un cadre différent de celui des PTI d’autres organes. Le diagnostic se discute devant une adénopathie isolée ou une fièvre prolongée et repose sur l’anatomopathologie, faisant discuter essentiellement un lymphome. L’évolution est favorable : elle peut se faire vers la guérison spontanée ou nécessiter le recours à un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien ou à une corticothérapie. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Introduction. – Inflammatory pseudotumor of lymph node is a rare case in the etiology of fever of unknown origin. Observation. – We report the observation of a woman, aged 40, hospitalized with intermittent fever revealing under-diaphragm adenopathy related to inflammatory pseudotumor of lymph node. Conclusion. – Inflammatory pseudotumor of lymph node is a rare pathology whose nosological definition is unclear. It should probably be considered as belonging to a category different from the inflammatory pseudotumor of other organs. The diagnosis presents itself in case of isolated adenopathy or prolonged fever and is based on an anatomopathology that essentially calls to mind a lymphoma. The evolution of the condition is shown to be favorable : it can lead to a spontaneous remission, or call for a non-steroid anti-inflammatory treatment, or a steroid therapy. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Pseudotumeur inflammatoire ; Ganglion Keywords: Inflammatory pseudotumor; Lymph node
1. Introduction La pseudotumeur inflammatoire ganglionnaire (PTIG) est une cause rare et méconnue de fièvre prolongée, dont le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec un lym* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Coutant). 0248-8663/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2004.11.018
phome. Nous rapportons une observation de PTIG révélée par une fièvre au long cours. 2. Observation Une femme d’origine antillaise, âgée de 40 ans, était hospitalisée en mars 2000 pour exploration d’une fièvre.
G. Coutant et al. / La revue de médecine interne 26 (2005) 242–246
Cette patiente avait pour antécédent un carcinome canalaire infiltrant du sein gauche en 1990, classé T2 N0 M0, traité par tumorectomie associée à un traitement combiné par radiothérapie et chimiothérapie (cyclophosphamide-méthotrexate5fluorouracile). Une récidive locale, en mars 1997, conduisait à une mammectomie complétée par une hormonothérapie par goséréline et tamoxifène. Depuis cette date, la maladie était considérée en rémission. Elle était hospitalisée le 6 mars 2000 pour une fièvre évoluant depuis sept jours, précédée par une rhinopharyngite, associée à des céphalées diffuses, résistante à une antibiothérapie par amoxicilline puis clarithromycine. À l’admission on notait une fièvre hectique entre 38°5 et 40°. L’ensemble de l’examen somatique était normal ne montrant ni adénopathie périphérique, ni splénomégalie. Les examens biologiques objectivaient un syndrome inflammatoire avec une protéine C réactive (CRP) à 108 mg/l, un fibrinogène à 6 g/l, une anémie de type inflammatoire à 9 g/dl. Le reste de l’hémogramme était normal. Les hémocultures répétées après arrêt de toute antibiothérapie, étaient stériles, de même que l’examen bactériologique urinaire. Les tests hépatiques étaient normaux. Les clichés thoraciques et des sinus étaient normaux. L’analyse du liquide céphalorachidien était normale. L’IDR était négative. La persistance de la fièvre conduisait à compléter les explorations. Une tomodensitométrie thoraco-abdominopelvienne, une échographie cardiaque ainsi qu’une coloscopie, réalisée d’autant plus qu’existaient des antécédents familiaux de néoplasie colique, se révélaient normales. Les différentes sérologies virales (antigénémie P24, sérologies VIH, HTLV1, Cytomégalovirus, Epstein Barr virus, Parvovirus B19), et des germes atypiques (Chlamydiae, Mycoplasme, Légionelle, Rickettsioses, Fièvre Q, Yersinia, Bartonella) étaient négatives de même que le sérodiagnostic de Wright. La recherche d’une maladie de Whipple par PCR sur les biopsies duodénales, était négative. Les recherches d’anticorps antinucléaires et anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles étaient négatives. On notait toutefois la présence d’un anticoagulant circulant avec des anticorps anticardiolipines de type IgG : 20 UI, sans IgM et sans anticorps anti-béta2-glycoprotéine 1. Dans l’attente du sérodiagnostic de la fièvre Q, et en raison de cet anticoagulant circulant, une antibiothérapie par vibramycine était instaurée (200 mg/j) au terme de trois semaines d’évolution de la fièvre. On assistait à une apyrexie progressive après 72 heures de traitement avec une régression concomitante du syndrome inflammatoire. L’antibiothérapie était poursuivie pour une durée totale de trois semaines. La patiente restait asymptomatique jusqu’en octobre 2000. On assistait alors à une récidive de la fièvre associée à des douleurs abdominales et à un syndrome inflammatoire. Une nouvelle tomodensitométrie abdominopelvienne objectivait une masse tissulaire de 3 cm de grand axe du mésentère. L’étude anatomopathologique de la pièce d’exérèse montrait du tissu adipeux dont les lobules, dissociés par de larges travées de tissu collagène, étaient siège d’un infiltrat inflammatoire polymorphe avec quelques cellules géantes, sans nécrose.
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Fig. 1. Adénopathie du hile rénal gauche. Grossissement x 50. Coloration HES. Persistance de follicules lymphoïdes séparés par une fibrose extensive.
Il existait de discrètes lésions de vascularite touchant les veines de petit et moyen calibre. Cet aspect était en faveur d’une pseudotumeur inflammatoire du mésentère. Dans les 24 heures suivant l’exérèse de cette masse mésentérique la patiente était apyrétique tandis que les paramètres de l’inflammation se normalisaient en quelques jours. En Juin 2001, on notait la réapparition d’une fièvre, associée à des nouures des membres inférieurs et à des arthralgies bilatérales des chevilles. L’ensemble de l’enquête infectieuse et immunologique était de nouveau négatif. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien objectivait la présence d’adénopathies du hile hépatique et latéroaortiques centimétriques, associées à une volumineuse adénopathie de 4 cm de grand axe du pédicule rénal gauche. Il n’y avait pas d’adénopathies médiastinales. Dans les jours suivant l’exérèse de cette adénopathie la patiente devenait apyrétique. L’examen anatomopathologique (Figs. 1 et 2) objectivait au sein d’un ganglion à l’architecture globalement conservée, un infiltrat inflammatoire polymorphe fait de lymphocytes, d’histiocytes et de plasmocytes. Les sinus apparaissaient hypertrophiques, rema-
Fig. 2. Adénopathie du hile rénal gauche. Grossissement x 200. Coloration HES. Parenchyme ganglionnaire disséqué par une lésion fibrocellulaire avec cellules myofibroblastiques disposées en faisceaux.
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En Février 2003 la survenue de lombalgies inflammatoires amenait à la découverte de métastases osseuses et pulmonaires multiples de la néoplasie mammaire ce qui motivait une chimiothérapie par 5 fluorouracile-cyclophosphamideépirubicine puis taxol-herceptine en raison d’une progression pulmonaire. Ce traitement permettait la mise en rémission de la néoplasie. Le bilan d’évaluation effectué en novembre 2003 montrait une stabilité des adénopathies ainsi qu’une régression des lésions pulmonaires.
3. Discussion
Fig. 3. Immunomarquage positif avec l’anticorps anti alpha-actine muscle lisse.
niés par une fibrose conjonctive dense parsemée de nombreuses cellules myofibroblastiques. On notait également quelques formations vasculaires à paroi épaissie, avec quelques petits foyers de nécrose fibrinoïde et des images de thromboses de ces petits vaisseaux. Il n’y avait pas de lésion granulomateuse ni de nécrose caséeuse. L’étude immunohistochimique était négative avec l’anticorps anti-desmine mais positive avec l’anticorps anti-a-actine musculaire lisse affirmant la nature myofibroblastique des cellules (Fig. 3). Les immunomarquages confirmaient l’absence de prolifération tumorale en particulier lymphomateuse. Il n’y avait pas d’agent infectieux visible. En particulier les recherches de bacilles de Koch (BK) et de mycobactéries atypiques à l’examen direct et en culture étaient négatives. Le diagnostic de pseudotumeur inflammatoire ganglionnaire était retenu. La récidive de la fièvre en octobre 2001, associée à des arthralgies des mains (métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes proximales) et des chevilles conduisait à l’introduction d’un traitement par indométacine (150 puis 100 mg/jour), permettant la disparition de la symptomatologie malgré la persistance d’un syndrome inflammatoire fluctuant. En juin 2002, on assistait de nouveau à une récidive de la fièvre et des manifestations articulaires avec quelques lésions de vascularite cutanée des membres inférieurs. La biopsie cutanée objectivait une vascularite dermique et hypodermique, leucocytoclasique, sans nécrose fibrinoïde, avec en immunofluorescence des dépôts de C3 dans la paroi des vaisseaux dermiques. Les recherches d’anticorps antinucléaires et anticytoplasme des polynucléaires étaient négatives. Il n’y avait pas d’atteinte viscérale associée, en particulier rénale, neurologique ou digestive. Les adénopathies résiduelles du hile hépatique et latéroaortiques étaient stables. Une corticothérapie par prednisone, à une posologie de 0,75 mg/kg pendant un mois en traitement d’attaque, était instaurée permettant la sédation des manifestations cliniques et la régression du syndrome inflammatoire. Après décroissance progressive, sous un traitement d’entretien par 6 mg/j de prednisone la patiente demeurait asymptomatique.
La PTIG est une cause rare et bénigne de lymphadénopathie, caractérisée sur le plan anatomopathologique par une prolifération de cellules fusiformes, de nature myofibroblastique, associée à un infiltrat inflammatoire polymorphe. Le terme de PTIG a été choisi par analogie aux pseudotumeurs inflammatoires (PTI). Ces PTI constituent un groupe hétérogène de lésions pouvant toucher de multiples organes : en particulier le poumon, qui en est le siège le plus fréquent, le foie, la rate, le pancréas, le tractus digestif, le mésentère, le médiastin et le rétropéritoine, les reins... Les atteintes simultanées de plusieurs organes sont rares. Une atteinte extranodale est rare en cas de PTIG : sur les 68 observations rapportées dans la littérature en 2000, seules deux d’entre elles mentionnaient une atteinte simultanée du foie ou de la rate [1]. Deux observations ultérieures font état d’une PTIG avec atteinte simultanée de la moelle osseuse et du foie [1], ou de l’iléon [2]. Les PTI ganglionnaires et spléniques doivent probablement être individualisées des PTI des organes non hématopoïétiques [3]. De nombreux auteurs utilisent maintenant le terme de tumeur inflammatoire myofibroblastique pour désigner les PTI. 30 à 50 % de ces tumeurs inflammatoires myofibroblastiques, plus fréquentes chez l’enfant et l’adolescent, sont de véritables néoplasies, dont certaines peuvent avoir un potentiel évolutif agressif. Elles sont caractérisées par une translocation chromosomique touchant le gène ALK (anaplastic lymphoma kinase) sur le chromosome 2p23 [4]. Cette particularité les rapproche des lymphomes anaplasiques à grandes cellules qui pourraient faire partie d’un même groupe de néoplasies [4]. Cette anomalie chromosomique n’a pas été mise en évidence dans plusieurs séries de PTI des organes hématopoïétiques [3,5,6], suggérant que ces PTI des organes hématopoïétiques entrent dans un cadre nosologique différent de celui des PTI d’autres organes. Ceci permet aussi de les opposer au lymphome anaplasique à grandes cellules, qui reste l’un des diagnostics différentiels importants [7]. Le terme de PTIG désigne certainement un cadre nosologique d’attente. L’étiologie de cette affection reste en effet méconnue. Il est probable qu’il s’agisse d’un processus réactionnel de cause non univoque. L’hypothèse d’un agent infectieux a été discutée, par analogie avec certaines PTI extrahématopoïétiques où, exceptionnellement, un agent infectieux a pu être mis en évidence [2,8] mais aussi du fait de l’effica-
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cité partielle, dans quelques observations, d’une antibiothérapie, dont la nature n’est pas précisée par les auteurs [9,10]. Le rôle du virus Epstein Barr a été évoqué par Arber [11] : l’ARN du virus est détecté dans deux cas sur dix PTIG et dans quatre de six PTI spléniques. Dans une série de dix PTI spléniques [6] l’ARN du virus est détecté dans six cas. La même constatation n’est faite que dans l’une des 13 observations de PTIG dans la série de Kutok [3]. L’ADN de l’herpes virus 8 a pu être détecté dans une observation de PTIG [12]. Certaines études immunohistochimiques ont pu mettre en évidence une expression dans les myofibroblastes et les histiocytes du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) faisant discuter son rôle dans la pathogénie de la maladie [10]. La PTIG a pu être associée à un lupus érythémateux ou à un lymphome T [3] ou à une maladie de Still [10]. Une autre observation a été rapportée en association à un léiomyosarcome gastrique [13]. La coexistence chez notre patiente d’une vascularite et d’une récidive néoplasique peut faire discuter le lien entre ces différentes affections. Il s’agit d’une pathologie rare qui touche indifféremment les deux sexes, pouvant survenir à tout âge. Depuis la première observation rapportée en 1988 par Perrone [14], 68 cas étaient colligés en 2000 dans la littérature [1]. Toutes les aires ganglionnaires périphériques ou profondes peuvent être atteintes, sans prédilection. La maladie peut concerner un seul ou plusieurs ganglions, dans un ou plusieurs sites ganglionnaires distincts. L’atteinte peut être d’emblée plurifocale, mais plusieurs sites ganglionnaires peuvent être concernés successivement, avec parfois un intervalle libre de quelques années. Exceptionnellement, il s’agit d’une lymphadénopathie généralisée. L’expression clinique est variable selon qu’il s’agit d’une forme limitée ou d’une atteinte de plusieurs aires ganglionnaires. Environ 30 % des patients sont asymptomatiques [15] : il s’agit souvent d’une forme localisée à un seul site. Dans 50 % des cas, en particulier si plusieurs sites sont concernés, le diagnostic est évoqué devant une fièvre prolongée inexpliquée avec sueurs nocturnes, asthénie, amaigrissement, douleurs abdominales, syndrome inflammatoire biologique. Les manifestations cliniques peuvent s’installer de façon aiguë ou insidieuse et prolongée. Parfois, comme chez notre patiente, il s’agit d’une fièvre intermittente, pouvant évoluer pendant plusieurs mois ou années [13,16] avant que ne soit porté le diagnostic. Une splénomégalie ou une hépatomégalie sont parfois notées à l’examen clinique [9,10,15,16]. Les examens complémentaires peuvent objectiver, en particulier dans les formes symptomatiques, un syndrome inflammatoire, une hypergammaglobulinémie polyclonale, une élévation de la lacticodeshydrogénase, parfois une hyperéosinophilie. Le diagnostic est anatomopathologique. L’aspect anatomopathologique est classé en trois stades, selon l’évolution de la maladie [15]. L’existence de zones de transition entre les différents aspects histologiques témoigne, en effet, d’un processus dynamique et évolutif [15]. Le stade I correspond à la phase précoce et se caractérise par la présence d’un ou
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plusieurs petits foyers circonscrits de prolifération de cellules fusiformes fibroblastiques, associés à un infiltrat inflammatoire polymorphe fait de lymphocytes, d’histiocytes et de plasmocytes. L’architecture ganglionnaire est respectée. Le stade II est l’aspect le plus caractéristique de la maladie à sa phase d’état. Il existe une atteinte diffuse du ganglion avec une prolifération cellulaire à prédominance de cellules fusiformes myofibroblastiques, disposées en faisceaux ou le long de petites bandes de collagène, associée à un infiltrat inflammatoire, pouvant franchir la capsule et infiltrer la graisse périnodale. L’ensemble est responsable d’une désorganisation de l’architecture ganglionnaire. Il n’y a pas de nécrose. Il est fréquent d’observer des zones de transition où cet aspect histologique coexiste avec la sclérose évoluée décrite au stade ultérieur [15]. La composante extracapsulaire est caractérisée par une destruction des vaisseaux de petit et moyen calibre par la fibrose avec de petits foyers de vascularite : il n’y a habituellement pas de nécrose fibrinoïde. Le stade III correspond à la phase tardive. Il existe une fibrose dense et extensive responsable d’une disparition complète de l’architecture ganglionnaire, associée à un minime infiltrat inflammatoire et à quelques îlots de tissu lymphoïde résiduel. Focalement, peuvent exister des zones où l’aspect histologique est celui décrit dans les stades II. À côté de cette forme anatomopathologique caractéristique, des aspects atypiques ont pu être décrits : existence d’une nécrose fibrinoïde des vaisseaux [9,10,16,17], présence de cellules géantes [10,15,17] ou de petits foyers de nécrose [9]. Les immunomarquages montrent le caractère prédominant de la population lymphocytaire T, l’origine polyclonale des plasmocytes et la nature myofibroblastique des cellules fusiformes [3,15]. Le diagnostic différentiel dépend du stade évolutif [15]. Dans tous les cas un lymphome doit être discuté et en particulier un lymphome anaplasique à grandes cellules. Au stade I, le diagnostic différentiel se pose avec un processus granulomateux ou un lymphome. Au stade II, de nombreux diagnostics peuvent être évoqués : maladies de Hodgkin et Castelman, histiocytose langerhansienne, mastocytose systémique, sarcome de Kaposi, lymphosarcome. Au stade III, le diagnostic peut être très difficile avec une maladie de Hodgkin ou un lymphome diffus à grandes cellules dont le caractère sclérosant est fréquent dans les localisations rétropéritonéales et médiastinales [15]. L’évolution est dans tous les cas favorable. Elle se fait vers la guérison dans un délai qui peut parfois atteindre plusieurs années. Les symptômes et les adénopathies [1] peuvent régresser spontanément. L’exérèse du ganglion peut entraîner, comme chez notre patiente, la disparition des symptômes [9,13,14,16]. Il n’y a pas actuellement de traitement codifié de cette affection. Les signes généraux peuvent régresser sous anti-inflammatoires non stéroïdiens mais un traitement prolongé est souvent nécessaire [13,16]. La corticothérapie générale s’est révélée efficace dans plusieurs observations [1,9,14] : elle pourrait constituer le traitement de choix chez les patients demeurant symptomatiques.
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4. Conclusion La PTIG doit être ajoutée à la longue liste des étiologies des fièvres prolongées. La pathogénie de cette affection bénigne, qui n’est peut être que réactionnelle à des causes très variées, est méconnue et son cadre nosologique reste mal défini, probablement distinct de celui des PTI d’autres organes. Le diagnostic passe avant tout par l’élimination d’un lymphome. L’évolution est bénigne mais peut, du fait des signes généraux, nécessiter le recours à un traitement antiinflammatoire stéroïdien ou non.
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