- Email: [email protected]
Psychologiczne aspekty rodzicielstwa u młodych kobiet z doświadczeniem choroby nowotworowej
Dostępne online www.sciencedirect.com
Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 10 (2013) 54–58 www.elsevier.com/locate/onko
Praca poglądowa/Review
Psychologiczne aspekty rodzicielstwa u młodych kobiet z doświadczeniem choroby nowotworowej Psychological aspects of parenting in the course of cancer among younger women Katarzyna Maria Woźniak * Wielkopolskie Centrum Onkologii (wolontariat), Dyrektor: prof. dr hab. Julian Malicki, Poznań, Polska Otrzymano: 29.04.2013; Zaakceptowano: 14.06.2013
Abstract Cancer diagnosis for each patient and his family is a difficult experience. Especially at a young age it strongly affects the ability to carry out life plans. This article describes the difficulties in the implementation of developmental tasks of young women who suffer or suffered from cancer: starting a new family. More and more premenopausal women fall ill with cancer. Therefore begins to form a group of patients that require special treatment. The issue of the fight against a disease, the implementation of appropriate treatment must also be considered in terms of the needs of patients related to their fertility. Patient prior to the menopause who want to have children, and as a result of treatment are sterile suffer significantly more mental disorders as compared to older women. They also complain about a lack of information or a limited or inconsistent communication on the part of doctors, which may provoke a sense of frustration and stress. Due to the fact that women are starting more often to delay a decision about motherhood, it can be expected that more frequently cases of co-occurrence of pregnancy and diagnosis of cancer would occur. The coexistence of cancer and pregnancy is a difficult situation in terms of diagnostic and therapeutic because you have to accord often conflicting interests of the mother and the developing fetus. Some of the women who won with the disease or are in remission while taking a decision on parenthood. It is fraught with many problems, and psychological care. Couples who want to be parents must deal with their own fears, the fear of recurrence or death, concerns about the health of the child, and about whether they can handle themselves in a new role. © 2013 Wielkopolskie Centrum Onkologii. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. Słowa kluczowe: rak; młode kobiety; rodzicielstwo; płodność; ciąża Keywords: Cancer; Young women; Parenting; Fertility; Pregnancy
1. Wstęp Coraz więcej młodych ludzi otrzymuje diagnozę choroby nowotworowej [1,2]. Rak w młodym wieku zaburza realizację zadań rozwojowych, co może prowadzić do poczucia porażki lub niespełnienia. Havinghurst [3] określa zadania rozwojowe jako pewne specyficzne dla danego okresu życia doświadczenia, z których wyłaniają się problemy wymagające rozwiązania. W efekcie jednostka zdobywa wiedzę, nowe kompetencje, wykształca postawy adekwatne do danego etapu swojego życia. Pozytywne rozwiązanie tych zadań prowadzi do poczucia szczęścia i sukcesu, porażka natomiast do nieszczęścia, dezaprobaty społecznej, a także trudności w rozwiązywaniu kolejnych, późniejszych zadań. Źródłem zadań rozwojowych są: dojrzewanie fizyczne, oczekiwania kulturowe, osobiste standardy, wartości i aspiracje jednostki. Poszczególne zadania są charakterystyczne dla
* Adres do korespondencji: Oś. Przyjaźni 12/192, 61-686 Poznań, Polska. Tel.: +48 601363388. Adresy email: [email protected], [email protected] 1734-0489/$ © 2013 Wielkopolskie Centrum Onkologii. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.onko.2013.06.001
K.M. Woźniak / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 10 (2013) 54–58
55
danych etapów życia jednostki. Powodzenie rozwiązania zadania wiąże się z wyczuwalnością. Oznacza to, że sukces może pojawić się, jeżeli zadanie jest rozwiązywane przez jednostkę w odpowiednim dla niej momencie. W tym okresie jednostka poszukuje możliwości doświadczenia konkretnych, specyficznych wydarzeń, ich brak może powodować zarówno konsekwencje społeczne, takie jak brak akceptacji czy odrzucenie, jak i poczucie osobistej porażki. Niemożność nabycia kolejnych kompetencji staje się podwaliną do kolejnych niepowodzeń. Zadania wymieniane przez Havighursta obejmują zasięgiem wszystkie sfery funkcjonowania człowieka i są one równoważne na każdym etapie życia, a ich rozwiązanie prowadzi do przystosowania. W rezultacie zmianom ulega zachowanie, organizacja osobowości, sposób analizy odbieranych informacji i relacje jednostki z innymi. W młodym wieku (między 19. a 30. rokiem życia) do zadań rozwojowych zalicza się między innymi wybór partnera życiowego, założenie rodziny oraz wychowywanie dzieci. Sytuacja choroby jest niezwykle stresująca zarówno dla chorego, jak i dla jego rodziny. Dla młodych rak oznacza również znaczne utrudnienie na drodze do rodzicielstwa [4]. Spektrum takich problemów rozciąga się od zagadnienia niepłodności, wynikającej z leczenia, poprzez zjawisko współwystępowania raka podczas ciąży, na decyzji o rodzicielstwie ,,po raku’’ zakończywszy. Młodsze osoby mogą odczuwać sytuację choroby jako znacznie bardziej obciążającą. Według badań, przed 39. rokiem życia 1 na 51 kobiet otrzymuje diagnozę choroby nowotworowej. Tworzy się zatem grupa, która przeżywa podwójny dramat: z jednej strony charakteryzuje się gorszymi rokowaniami, a z drugiej strony wyraża potrzebę posiadania potomstwa, potrzebę, która nie zawsze będzie możliwa do zaspokojenia [5]. Ogólnie stwierdza się, że kobiety w okresie przedmenopauzalnym doświadczają więcej stresu, mają silniejsze stany depresyjne, słabiej radzą sobie ze swoją sytuacją i wyrażają ogólnie niższą jakość życia w porównaniu z kobietami starszymi. Jednym z czynników wpływających na ten stan jest niemożność lub utrudnienie zrealizowania zadania rozwojowego, którym jest rodzicielstwo. 2. Psychologiczne aspekty niepłodność wynikające z choroby Osoby, które przeszły leczenie przeciwnowotworowe, muszą liczyć się z tym, że zarówno chemioterapia, jak i radioterapia mogły wpłynąć na ich możliwości reprodukcyjne. Ogólnie uważa się, że poziom płodności u osób, które przeżyły raka, jest o 25% niższy w porównaniu z ich zdrowymi rówieśnikami [6]. Płodność zależy również od rodzaju zastosowanego leczenia. Wśród kobiet przed 30. rokiem życia, które zostały poddane chemioterapii lub naświetlaniu miednicy, 35% było niepłodnych, a liczby te wzrastają znacznie wraz z wiekiem [7]. Natomiast kobiety leczone z powodu raka szyjki macicy mogą w późniejszym okresie mieć problemy z donoszeniem ciąży, poronieniami, przedterminowym porodem bądź niską wagą urodzeniową dziecka [5]. Chemioterapia może być powodem przedwczesnej menopauzy, która z kolei dla młodych kobiet jest dużym problemem. Okazuje się, że poczucie utraty kontroli nad swoją płodnością jest powodem do odczuwania żałoby oraz buntu, nawet wśród tych kobiet, które miały już potomstwo bądź nigdy nie planowały go mieć. Zbyt szybkie, nienaturalne wejście w przekwitanie pod względem psychologicznym jest różne od naturalnej menopauzy. Szybkie zmiany statusu menopauzalnego mogą sprawiać, że doznawane symptomy są ostrzejsze i tym samym bardziej uciążliwe, a ich efekty mogą wpływać zarówno na funkcjonowanie seksualne w związku, jak i plany reprodukcyjne [8]. Sytuacja ta jest odczuwana jako odebranie wolności wyboru i jest tym trudniejsza, im niższy jest wiek chorej. Znacznie gorzej przeżywają utratę bądź zaburzenia płodności kobiety, które nie mają w ogóle dzieci bądź tylko jedno [9]. Dodatkowo zauważalny jest trend, w którym coraz więcej kobiet decyduje się na odłożenie macierzyństwa na późniejszy czas [5]. W takiej sytuacji, gdy otrzymują diagnozę choroby nowotworowej, okres leczenia oraz zalecanego ,,bezpiecznego’’ 2–3-letniego odczekania po terapii może okazać się czasem, kiedy kobieta faktycznie wchodzi w swój naturalny okres początku menopauzy [10]. Przeżywanie ,,żałoby’’ związanej z utratą płodności jest normalnym procesem, dzięki któremu każda z pacjentek ma czas na pogodzenie oraz przystosowanie się do zmian, jakie zaszły w jej życiu. Dla właściwie prowadzonej opieki nad pacjentkami ważne jest, by personel medyczny był świadomy tych zależności. Kobiety, które cierpią z powodu niepłodności niezwiązanej z rakiem, charakteryzują się większym poziomem stresu oraz depresji, problemami w życiu seksualnym i partnerskim oraz ogólnym niższym poziomem własnej wartości i jakości swojego życia w porównaniu z kobietami zdrowymi [11]. Można sobie zatem wyobrazić, że psychologiczne konsekwencje dla kobiet, które otrzymały diagnozę nowotworową i cierpią z powodu niepłodności, będą wyrażać się w znacznie ostrzejszym stopniu. Badania pokazały, że kobiety, którym rak zaburzył ich plany rodzicielskie, charakteryzowały się większym poziomem stresu, natrętnych myśli oraz unikaniem skonfrontowania się z tą bolesną dla nich kwestią [5]. Dodatkowo kobiety, które uznawały siebie za niepłodne, zgłaszały niższą satysfakcję z życia seksualnego oraz ze związku. 3. Potrzeba informacji wśród pacjentek chorych onkologicznie Wiele osób zgłasza, że między momentem diagnozy a podjęciem leczenia nie ma wystarczającego czasu na otrzymanie całkowitej informacji na temat możliwych niepożądanych efektów leczenia związanych z płodnością, nie mówiąc o alternatywnych możliwościach, takich jak na przykład zamrożenie komórek rozrodczych czy metod in vitro. Kobiety często odnoszą wrażenie, że lekarze kładą główny nacisk na jak najszybsze wdrożenie leczenia, bagatelizując ich potrzeby związane
56
K.M. Woźniak / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 10 (2013) 54–58
ze zdobyciem wystarczającej liczby informacji oraz czasu na przemyślenie swojej sytuacji. Ponadto, informacje przekazywane przez różnych specjalistów są w ocenie pacjentek często mylące, niekompletne bądź przekazywane w nieodpowiednim czasie [8]. Dwa badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych pokazały, że mniej niż połowa lekarzy onkologów rutynowo informowała swoje pacjentki o możliwościach zachowania płodności [5]. W przypadku kobiet, które już mają dzieci, zdarza się, że lekarze w ogóle pomijają tę kwestię, zakładając, że skoro są już matkami, utrata płodności nie będzie dla nich tak bolesna [10]. Taka postawa wpędza te pacjentki w poczucie izolacji oraz niesprawiedliwości, brak informacji może również zwiększać poczucie lęku. Nawet w sytuacji, kiedy kobieta będzie miała możliwość skorzystania z alternatywnych metod zachowania płodności, należy pamiętać, że nie każda z pacjentek będzie w stanie opłacić taki zabieg, jeżeli nie zostanie on całkowicie bądź częściowo refundowany przez system opieki zdrowotnej. Młodym kobietom często zaleca się rozważenie adopcji zamiast urodzenia własnych dzieci. Pytanie, na ile ośrodki adopcyjne będą chętne do powierzania swoich wychowanków osobom obarczonym ciężką chorobą nowotworową. Młode kobiety zgłaszają, że kwestia płodności jest dla nich bardzo ważnym zagadnieniem i oczekiwałyby, aby była ona z nimi omawiana przed wdrożeniem jakiegokolwiek leczenia [8]. Naturalnie, w trakcie diagnozy priorytetem dla niektórych pacjentek są informacje związane z rokowaniami oraz leczeniem, niemniej jednak z czasem waga zagadnienia płodności wzrasta. Oznacza to, że w przypadku kobiet w okresie przedmenopauzalnym przekazywanie informacji na temat płodności powinno być obowiązkiem każdego lekarza. Ważny jest również czas przekazywania takich wiadomości: w momencie diagnozy szok, który przeżywają pacjentki, może wpływać na ich funkcje poznawcze rozumienia oraz zapamiętywania informacji. 4. Współwystępowanie raka oraz ciąży Diagnoza raka w czasie trwania ciąży jest dużym wyzwaniem zarówno dla pacjentki, jak i jej rodziny oraz lekarzy. Najczęstszymi nowotworami diagnozowanymi podczas ciąży są rak piersi, szyjki macicy, czerniak, białaczka oraz chłonniak [12]. Współistnienie raka i ciąży jest trudną sytuacją pod względem diagnostycznym oraz leczenia, ponieważ trzeba pogodzić często sprzeczne interesy matki i rozwijającego się płodu. Ze względu na stosunkową rzadkość współwystępowania raka z ciążą zdarza się, że personel medyczny w przypadku raka piersi źle diagnozuje symptomy choroby, przypisując je zmianom hormonalnym [13]. Według statystyk w Stanach Zjednoczonych, rak piersi występuje w 1:1000 ciąż [14]. Liczby te mogą się zwiększać, ze względu na to, że coraz więcej kobiet decyduje się na opóźnione macierzyństwo, co zwiększa szanse wystąpienia nowotworu [11–13]. Nierzadko zdarza się również, że matki spodziewające się dziecka rezygnują z wdrożenia leczenia w obawie przed utraceniem ciąży bądź ewentualnym zagrożeniem zdrowia dziecka. Odwleczenie leczenia może mieć niekorzystne skutki dla zdrowia pacjentki. U kobiet, u których w trakcie trwania ciąży zdiagnozowano chorobę nowotworową, pojawia się lęk, że leczenie mogłoby niekorzystnie wpłynąć na zdrowie płodu. Chemioterapia po pierwszym trymestrze jest bezpieczną metodą leczenia, również chirurgiczne zabiegi nie stwarzają żadnego zagrożenia dla dziecka. W literaturze wspomina się o możliwości deformacji, ale ryzyko to jest na takim samym poziomie, jak w przypadku reszty populacji. Dodatkowo mówi się również o zwiększonym ryzyku przedwczesnego porodu, który może spowodowany być, między innymi, stresem psychologicznym matki. W przypadku niepomyślnych prognoz dla zdrowia matki lub potrzeby natychmiastowego wdrożenia leczenia przed upływem pierwszych trzech miesięcy ciąży rekomenduje się jej przerwanie [14]. Wiadomość o ciąży wśród kobiet chorujących na raka jest zarówno powodem do radości jak i napięcia spowodowanego nadchodzącymi wyzwaniami związanymi z macierzyństwem. Radość ta jest jednak obciążona stresem związanym z chorobą, decyzjami, które muszą zostać podjęte w sprawie leczenia podczas trwania ciąży, obawami o swoje oraz dziecka zdrowie i o to, czy będzie się w stanie całkowicie uczestniczyć w jego wychowaniu. Ponadto lęk przed śmiercią towarzyszy pacjentom od momentu otrzymania diagnozy choroby nowotworowej [15]. Kobiety, które podczas ciąży zapadają na raka, są znacznie bardziej narażone na powstawanie dystresu w porównaniu z kobietami zdrowymi lub tylko chorującymi na raka. Dystres jest definiowany przez National Comprehensive Cancer Network (NCCN) [16] jako: ,,wieloczynnikowe, nieprzyjemne doświadczenie emocjonalne, o psychologicznej, społecznej oraz duchowej naturze, które może utrudniać efektywne radzenie sobie z sytuacją raka, jego symptomami oraz leczeniem’’. Doświadczenie dystresu może wzbudzać poczucie słabości, smutku, niemocy aż po depresję, ataki paniki, izolację społeczną oraz kryzys egzystencjonalny. Badania [16] wskazały, że kobiety, u których rozpoznano raka podczas trwania ciąży, charakteryzowały się dużym poziomem długotrwałego dystresu występującym również długi czas po jej zakończeniu. Na jego powstawanie mogły wpływać takie czynniki, jak nieplanowana ciąża, proponowana aborcja, przedterminowy poród, cesarskie cięcie, kłopoty z karmieniem piersią, nawrót choroby lub przejście operacji po ciąży. Szczególnie dramatyczna dla kobiet jest sytuacja, w której musi ona przerwać ciążę. Decyzja o zakończeniu ciąży, gdy zostaje zdiagnozowany rak, jest sprawą wysoce indywidualną, kobieta musi zostać poinformowana o zagrożeniach z niej wynikających. Co ciekawe, przerwanie ciąży nie zwiększa szans na przeżycie, a niektóre badania donoszą, że kobiety, które nie zdecydowały się na aborcję, miały szansę żyć dłużej w porównaniu z tymi, które taką decyzję podjęły [17]. Kobiety
K.M. Woźniak / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 10 (2013) 54–58
57
przerywające ciążę niezwiązaną z rakiem są narażone na wiele zaburzeń natury psychicznej. W ich skład mogą wchodzić między innymi depresja, zaburzenia seksualne, zaburzenia snu, stany lękowe, obniżenie poczucia własnej wartości, czyny autoagresywne. W przypadku kobiet chorujących na raka, u których aborcja jest metodą wymuszoną, symptomy te mogą być ostrzejsze. Wiele kobiet może zadręczać się poczuciem winy, że ich zdrowie zostało okupione życiem ich potomstwa. 5. Planowanie rodziny przez kobiety, które przebyły chorobę nowotworową Wzrastająca liczba kobiet, którym udało się wygrać z rakiem, a które jeszcze pozostają w wieku rozrodczym, każe przyjrzeć się problemom oraz wyzwaniom, jakim muszą one stawić czoła. Grupa ta, wraz z partnerami, musi radzić sobie z dodatkowymi problemami natury medycznej oraz psychologicznej [18]. Mimo że badania nie wskazują, aby ciąża zwiększała ryzyko nawrotu raka, co więcej niektóre z nich pokazują, że może być ona czynnikiem ochronnym, wiele kobiet obawia się, że zmiany hormonalne towarzyszące ciąży mogą sprzyjać wznowie [5,6,12,18]. Również lęk o zdrowie dziecka, o to czy nie urodzi się chore, zdeformowane lub z większą podatnością na rozwinięcie się nowotworu, jest jednym z czynników mogącym wpływać na decyzję o ciąży. W zakresie psychologicznych zmiennych wyniki badań wskazują, że młode kobiety, które otrzymały diagnozę nowotworową, doświadczają większego lęku i mają większe skłonności depresyjne w porównaniu z kobietami mającymi okres reprodukcyjny już za sobą [19]. Powodem takich różnic może być niemożność lub znaczne opóźnienie realizacji zadań rozwojowych charakterystycznych dla tego okresu życia, co może wprowadzać młode kobiety w stan dystresu. Wiele kobiet zgłasza również obawy związane z tym, czy po chorobie będą w stanie w ogóle mieć dzieci lub donosić ciążę. Pary, które przetrwały raka, mogą mieć inne źródła motywacji do posiadania dzieci w porównaniu z ich zdrowymi rówieśnikami [19]. Choroba z pewnością nie zmienia tej potrzeby, co więcej, może ją nawet intensyfikować i nadawać bardziej specjalne, symboliczne znaczenie. Na przykład, urodzenie dziecka może być spostrzegane jako zapewnienie sobie ,,nieśmiertelności’’ lub pozostawienia ,,cząstki siebie’’ dla zdrowego partnera i rodziny w przypadku niekorzystnego przebiegu choroby. Badania wskazały, że pary, które decydują się na dziecko, muszą negocjować pomiędzy swoimi własnymi pragnieniami a postrzeganymi przez nie konsekwencjami zajścia w ciążę dla kobiety chorującej na nowotwór [18]. Skutkuje to między innymi tym, że zadowalają się one mniejszą ilością potomstwa w porównaniu ze swoimi rówieśnikami. Dodatkowo choroba jednego z partnerów powoduje destabilizację finansową w rodzinie, a decyzja o dziecku może jeszcze bardziej nadwyrężyć domowy budżet [6]. Z drugiej strony, przebycie zagrażającej życiu chorobie wpływa na przewartościowanie pewnych postaw, w wyniku czego zwiększa się postrzegana wartość posiadania dzieci i rodziny. Silne pragnienie potomstwa może sprawić, że takie pary w mniejszym stopniu będą martwić się negatywnymi zmianami, jakie przynieść może rodzicielstwo, w tym obciążeniem finansowym czy organizacją życia wokół rodziny. Dodatkowo, decydując się na dziecko, muszą one brać pod uwagę, jak ciąża może wpłynąć na zdrowie kobiety, czy są w stanie ponieść dodatkowe stresy związane z ciążą i wychowaniem dziecka i wreszcie odpowiedzieć sobie na pytanie, co się stanie z dzieckiem w przypadku wznowy choroby i śmierci. Niektórzy chorzy mogą wręcz rezygnować z jakiegokolwiek potomstwa w obawie, że nie będą mogli widzieć, jak ono dorasta, bądź nie będą w stanie zapewnić mu całkowitej opieki. Rodzicielstwo może też być spostrzegane przez partnerów bądź rodzinę jako pewnego rodzaju zagrożenie. Dziecko jest na tyle absorbujące, że matki często mogą zaniedbywać swoje własne zdrowie. Po porodzie, mimo zaleceń lekarza, nie zgłaszają się na wizyty, bagatelizują symptomy, co w późniejszym okresie prowadzi do pełnego rozwoju raka. Decyzja o posiadaniu potomka jest zależna też od innych czynników, na przykład, czy w rodzinie są już inne dzieci, w jaki sposób spostrzegane jest prawdopodobieństwo nawrotu choroby i jaki w związku z tym partnerzy przeczuwają strach. W badaniach Lee i wsp. [10] wiele kobiet wskazało, że priorytetem dla nich jest przetrwanie, a ciążę spostrzegają jako dodatkowy czynnik ryzyka. Większość z tych kobiet miała już potomstwo, te które były bezdzietne, wyrażały zdanie, że byłyby w stanie zaryzykować swoje zdrowie, żeby tylko mieć dziecko. Innym czynnikiem wśród młodych kobiet, wpływającym na podjęcie decyzji o urodzeniu dzieci, jest ich stan psychiczny. Badania wskazują, że kobiety cieszące się lepszą kondycją psychiczną, charakteryzującą się mniejszym poziomem lęku oraz stresu, lepszym funkcjonowaniem społecznym, większym poczuciem wsparcia oraz energią, chętniej podejmowały decyzję o urodzeniu dzieci i miały większą szansę na udaną ciążę. Możliwe, że z jednej strony motywacją jest ogólny dobrostan, przeświadczenie o dostępnych systemach wsparcia, poczucie ,,przetrwania choroby’’ oraz nadzieja na brak nawrotu i długie życie. Z drugiej strony, chęć posiadania potomka może wiązać się z potrzebą czucia się ,,normalną’’ lub ,,całkowicie kobietą’’ [20–23]. 6. Podsumowanie Zagadnienie rodzicielstwa wśród młodych kobiet jest tematem złożonym, ale również i takim, który musi być podejmowany oraz badany. Potrzeby pacjentek są związane z każdym aspektem ich możliwości reprodukcyjnych: od płodności, poprzez rodzicielstwo, a na ekstremalnej sytuacji, jaką jest współwystępowanie raka i ciąży, zakończywszy. Taka rozpiętość tworzy nowe wyzwania dla lekarzy oraz innych pracowników służby zdrowia, związane z umiejętnościami negocjacji pomiędzy zdrowiem pacjentki w sytuacji choroby oraz daniem jej szansy na przyszłe realizowanie się w roli matki,
K.M. Woźniak / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 10 (2013) 54–58
58
jeżeli będzie miała taką potrzebę, wspierania w tak trudnej sytuacji oraz uznawania prawa chorych do rzetelnej i kompleksowej informacji. 7. Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje. 8. Finansowanie/Financial support Nie występuje. 9. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Piśmiennictwo/References [1] P. Tesarova, Breast cancer in the elderly – should it be treated differently? Rep Pract Oncol Radiother 18 (1) (2013) 26–33. [2] S. Carbone, R.L. Alvarez, A. Lamacchia, A.A. Gil, R.M. Hernandez, J.L. Lopez Guerra, H. Marsiglia, Primary squamous cell carcinoma of the breast: A rare case report, Rep Pract Oncol Radiother 17 (2012) 363–366. [3] R. Havighurst, Developmental Tasks and Education David, McKay Company, Inc., a division of Random House, New York, 1971. [4] E. Adams, L. McCann, J. Armes, A. Richardson, D. Stark, E. Watson, et al., The experiences, needs and concerns of younger women with breast cancer: a meta-ethnography, Psycho-Oncology 20 (2011) 851–861. [5] A.L. Canada, L.R. Schover, The psychosocial impact of interrupted childbearing in long-term female cancer survivors, Psycho-Oncology 21 (2012) 134–143. [6] A. Syse, Ø. Kravdal, S. Tretli, Parenthood after cancer. A population-based study, Psycho-Oncology 16 (2007) 920–927. [7] D. Meirow, D. Nugent, The effects of radiotherapy and chemotherapy on female reproduction, Hum Reprod Update 7 (2001) 535–543. [8] B. Thewes, B. Meiser, J. Rickarrd, M. Friedlander, The Fertility and menopause related information needs of younger women with diagnosis of breast cancer: a qualitative study, Psycho-Oncology 12 (2003) 500–511. [9] N.E. Avis, S. Crawford, J. Manuel, Psychosocial problems among younger women with breast cancer, Psycho-Oncology 13 (2004) 295–308. [10] R.J. Lee, A. Wakefield, S. Foy, S.J. Howell, A.M. Wardley, A.C. Armstrong, Facilitating reproductive choices: the impact of health services on the experiences of young women with breast cancer, Psycho-Oncology 20 (2011) 1044–1052. [11] J. Boivin, A review of psychosocial interventions in infertility, Soc Sci Med 57 (2003) 2325–2341. [12] H.A. Azim Jr., O. Gentilini, M. Locatelli, E. Ciriello, G. Scarfone, F.A. Peccatori, Managing pregnant women with cancer: personal considerations and a review of the literature, Ecancermedicalscience. 5 (2011) 204. [13] S. Harrison, Pregnant women's breast cancer concerns ``fobbed off’’, study finds, Nurs Stand 20 (30) (2004) 11. [14] K. Van Calsteren, L. Heyns, F. De Smet, L. Van Eycken, M. Mhallem Gziri, W. Van Gemert, et al., Cancer During Pregnancy: An Analysis of 215 Patients Emphasizing the Obstetrical and the Neonatal Outcomes, J Clin Oncol 28 (2010) 683–689. [15] F. Amant, K. Van Calsteren, M.J. Halaska, J. Beijnen, L. Lagae, M. Myriam Hanssens, et al., Gynecologic Cancers in Pregnancy: Guidelines of an International Consensus Meeting, Int J Gynecol Cancer 19 (2009) 1–12. [16] M. Henry, L.N. Huang, B.J. Sproule, E.H. Cardonick, The psychological impact of a cancer diagnosed during pregnancy: determinants of long-term distress, Psycho-Oncology 21 (2012) 444–450. [17] J.K. Litton, R.L. Therriault, Breast Cancer and Pregnancy: Current Concepts in Diagnosis and Treatment, Oncologist 15 (2010) 1238–1247. [18] M. Braun, I. Hasson-Ohayon, S. Perry, B. Kaufman, B. Uziely, Motivation for giving birth after breast cancer, Psycho-Oncology 14 (2005) 282–296. [19] L.L. Northouse, Breast cancer in younger women: effects on interpersonal and family relations, J Nati Cancer Inst Monogr 16 (1994) 183–190. [20] J.R. Gorman, S.C. Roesch, B.A. Parker, L. Madlensky, N. Saquib, V.A. Newman, et al., Physical and mental health correlates of pregnancy following breast cancer, Psycho-Oncology 19 (2010) 517–524. [21] K. Hojan, P. Milecki, M. Molińska-Glura, A. Roszak, P. Leszczyński, Effect of physical activity on bone strength and body composition in breast cancer premenopausal women during endocrine therapy, Eur J Phys Rebabil Med 49 (1) (2013) 1–9. [22] K. Hojan, P. Milecki, P. Leszczyński, The impact of aerobic exercises on bone mineral density in breast cancer women during endocrine therapy, Pol Orthop Traumatol. 78 (2013 Feb 1) 47–51. [23] K. Cieślak, Professional psychological support and psychotherapy methods for oncology patients. Basic concepts and issues, Rep Pract Oncol Radiother 18 (3) (2013) 121–126.
Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 10 (2013) 54–58 www.elsevier.com/locate/onko
Praca poglądowa/Review
Psychologiczne aspekty rodzicielstwa u młodych kobiet z doświadczeniem choroby nowotworowej Psychological aspects of parenting in the course of cancer among younger women Katarzyna Maria Woźniak * Wielkopolskie Centrum Onkologii (wolontariat), Dyrektor: prof. dr hab. Julian Malicki, Poznań, Polska Otrzymano: 29.04.2013; Zaakceptowano: 14.06.2013
Abstract Cancer diagnosis for each patient and his family is a difficult experience. Especially at a young age it strongly affects the ability to carry out life plans. This article describes the difficulties in the implementation of developmental tasks of young women who suffer or suffered from cancer: starting a new family. More and more premenopausal women fall ill with cancer. Therefore begins to form a group of patients that require special treatment. The issue of the fight against a disease, the implementation of appropriate treatment must also be considered in terms of the needs of patients related to their fertility. Patient prior to the menopause who want to have children, and as a result of treatment are sterile suffer significantly more mental disorders as compared to older women. They also complain about a lack of information or a limited or inconsistent communication on the part of doctors, which may provoke a sense of frustration and stress. Due to the fact that women are starting more often to delay a decision about motherhood, it can be expected that more frequently cases of co-occurrence of pregnancy and diagnosis of cancer would occur. The coexistence of cancer and pregnancy is a difficult situation in terms of diagnostic and therapeutic because you have to accord often conflicting interests of the mother and the developing fetus. Some of the women who won with the disease or are in remission while taking a decision on parenthood. It is fraught with many problems, and psychological care. Couples who want to be parents must deal with their own fears, the fear of recurrence or death, concerns about the health of the child, and about whether they can handle themselves in a new role. © 2013 Wielkopolskie Centrum Onkologii. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. Słowa kluczowe: rak; młode kobiety; rodzicielstwo; płodność; ciąża Keywords: Cancer; Young women; Parenting; Fertility; Pregnancy
1. Wstęp Coraz więcej młodych ludzi otrzymuje diagnozę choroby nowotworowej [1,2]. Rak w młodym wieku zaburza realizację zadań rozwojowych, co może prowadzić do poczucia porażki lub niespełnienia. Havinghurst [3] określa zadania rozwojowe jako pewne specyficzne dla danego okresu życia doświadczenia, z których wyłaniają się problemy wymagające rozwiązania. W efekcie jednostka zdobywa wiedzę, nowe kompetencje, wykształca postawy adekwatne do danego etapu swojego życia. Pozytywne rozwiązanie tych zadań prowadzi do poczucia szczęścia i sukcesu, porażka natomiast do nieszczęścia, dezaprobaty społecznej, a także trudności w rozwiązywaniu kolejnych, późniejszych zadań. Źródłem zadań rozwojowych są: dojrzewanie fizyczne, oczekiwania kulturowe, osobiste standardy, wartości i aspiracje jednostki. Poszczególne zadania są charakterystyczne dla
* Adres do korespondencji: Oś. Przyjaźni 12/192, 61-686 Poznań, Polska. Tel.: +48 601363388. Adresy email: [email protected], [email protected] 1734-0489/$ © 2013 Wielkopolskie Centrum Onkologii. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.onko.2013.06.001
K.M. Woźniak / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 10 (2013) 54–58
55
danych etapów życia jednostki. Powodzenie rozwiązania zadania wiąże się z wyczuwalnością. Oznacza to, że sukces może pojawić się, jeżeli zadanie jest rozwiązywane przez jednostkę w odpowiednim dla niej momencie. W tym okresie jednostka poszukuje możliwości doświadczenia konkretnych, specyficznych wydarzeń, ich brak może powodować zarówno konsekwencje społeczne, takie jak brak akceptacji czy odrzucenie, jak i poczucie osobistej porażki. Niemożność nabycia kolejnych kompetencji staje się podwaliną do kolejnych niepowodzeń. Zadania wymieniane przez Havighursta obejmują zasięgiem wszystkie sfery funkcjonowania człowieka i są one równoważne na każdym etapie życia, a ich rozwiązanie prowadzi do przystosowania. W rezultacie zmianom ulega zachowanie, organizacja osobowości, sposób analizy odbieranych informacji i relacje jednostki z innymi. W młodym wieku (między 19. a 30. rokiem życia) do zadań rozwojowych zalicza się między innymi wybór partnera życiowego, założenie rodziny oraz wychowywanie dzieci. Sytuacja choroby jest niezwykle stresująca zarówno dla chorego, jak i dla jego rodziny. Dla młodych rak oznacza również znaczne utrudnienie na drodze do rodzicielstwa [4]. Spektrum takich problemów rozciąga się od zagadnienia niepłodności, wynikającej z leczenia, poprzez zjawisko współwystępowania raka podczas ciąży, na decyzji o rodzicielstwie ,,po raku’’ zakończywszy. Młodsze osoby mogą odczuwać sytuację choroby jako znacznie bardziej obciążającą. Według badań, przed 39. rokiem życia 1 na 51 kobiet otrzymuje diagnozę choroby nowotworowej. Tworzy się zatem grupa, która przeżywa podwójny dramat: z jednej strony charakteryzuje się gorszymi rokowaniami, a z drugiej strony wyraża potrzebę posiadania potomstwa, potrzebę, która nie zawsze będzie możliwa do zaspokojenia [5]. Ogólnie stwierdza się, że kobiety w okresie przedmenopauzalnym doświadczają więcej stresu, mają silniejsze stany depresyjne, słabiej radzą sobie ze swoją sytuacją i wyrażają ogólnie niższą jakość życia w porównaniu z kobietami starszymi. Jednym z czynników wpływających na ten stan jest niemożność lub utrudnienie zrealizowania zadania rozwojowego, którym jest rodzicielstwo. 2. Psychologiczne aspekty niepłodność wynikające z choroby Osoby, które przeszły leczenie przeciwnowotworowe, muszą liczyć się z tym, że zarówno chemioterapia, jak i radioterapia mogły wpłynąć na ich możliwości reprodukcyjne. Ogólnie uważa się, że poziom płodności u osób, które przeżyły raka, jest o 25% niższy w porównaniu z ich zdrowymi rówieśnikami [6]. Płodność zależy również od rodzaju zastosowanego leczenia. Wśród kobiet przed 30. rokiem życia, które zostały poddane chemioterapii lub naświetlaniu miednicy, 35% było niepłodnych, a liczby te wzrastają znacznie wraz z wiekiem [7]. Natomiast kobiety leczone z powodu raka szyjki macicy mogą w późniejszym okresie mieć problemy z donoszeniem ciąży, poronieniami, przedterminowym porodem bądź niską wagą urodzeniową dziecka [5]. Chemioterapia może być powodem przedwczesnej menopauzy, która z kolei dla młodych kobiet jest dużym problemem. Okazuje się, że poczucie utraty kontroli nad swoją płodnością jest powodem do odczuwania żałoby oraz buntu, nawet wśród tych kobiet, które miały już potomstwo bądź nigdy nie planowały go mieć. Zbyt szybkie, nienaturalne wejście w przekwitanie pod względem psychologicznym jest różne od naturalnej menopauzy. Szybkie zmiany statusu menopauzalnego mogą sprawiać, że doznawane symptomy są ostrzejsze i tym samym bardziej uciążliwe, a ich efekty mogą wpływać zarówno na funkcjonowanie seksualne w związku, jak i plany reprodukcyjne [8]. Sytuacja ta jest odczuwana jako odebranie wolności wyboru i jest tym trudniejsza, im niższy jest wiek chorej. Znacznie gorzej przeżywają utratę bądź zaburzenia płodności kobiety, które nie mają w ogóle dzieci bądź tylko jedno [9]. Dodatkowo zauważalny jest trend, w którym coraz więcej kobiet decyduje się na odłożenie macierzyństwa na późniejszy czas [5]. W takiej sytuacji, gdy otrzymują diagnozę choroby nowotworowej, okres leczenia oraz zalecanego ,,bezpiecznego’’ 2–3-letniego odczekania po terapii może okazać się czasem, kiedy kobieta faktycznie wchodzi w swój naturalny okres początku menopauzy [10]. Przeżywanie ,,żałoby’’ związanej z utratą płodności jest normalnym procesem, dzięki któremu każda z pacjentek ma czas na pogodzenie oraz przystosowanie się do zmian, jakie zaszły w jej życiu. Dla właściwie prowadzonej opieki nad pacjentkami ważne jest, by personel medyczny był świadomy tych zależności. Kobiety, które cierpią z powodu niepłodności niezwiązanej z rakiem, charakteryzują się większym poziomem stresu oraz depresji, problemami w życiu seksualnym i partnerskim oraz ogólnym niższym poziomem własnej wartości i jakości swojego życia w porównaniu z kobietami zdrowymi [11]. Można sobie zatem wyobrazić, że psychologiczne konsekwencje dla kobiet, które otrzymały diagnozę nowotworową i cierpią z powodu niepłodności, będą wyrażać się w znacznie ostrzejszym stopniu. Badania pokazały, że kobiety, którym rak zaburzył ich plany rodzicielskie, charakteryzowały się większym poziomem stresu, natrętnych myśli oraz unikaniem skonfrontowania się z tą bolesną dla nich kwestią [5]. Dodatkowo kobiety, które uznawały siebie za niepłodne, zgłaszały niższą satysfakcję z życia seksualnego oraz ze związku. 3. Potrzeba informacji wśród pacjentek chorych onkologicznie Wiele osób zgłasza, że między momentem diagnozy a podjęciem leczenia nie ma wystarczającego czasu na otrzymanie całkowitej informacji na temat możliwych niepożądanych efektów leczenia związanych z płodnością, nie mówiąc o alternatywnych możliwościach, takich jak na przykład zamrożenie komórek rozrodczych czy metod in vitro. Kobiety często odnoszą wrażenie, że lekarze kładą główny nacisk na jak najszybsze wdrożenie leczenia, bagatelizując ich potrzeby związane
56
K.M. Woźniak / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 10 (2013) 54–58
ze zdobyciem wystarczającej liczby informacji oraz czasu na przemyślenie swojej sytuacji. Ponadto, informacje przekazywane przez różnych specjalistów są w ocenie pacjentek często mylące, niekompletne bądź przekazywane w nieodpowiednim czasie [8]. Dwa badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych pokazały, że mniej niż połowa lekarzy onkologów rutynowo informowała swoje pacjentki o możliwościach zachowania płodności [5]. W przypadku kobiet, które już mają dzieci, zdarza się, że lekarze w ogóle pomijają tę kwestię, zakładając, że skoro są już matkami, utrata płodności nie będzie dla nich tak bolesna [10]. Taka postawa wpędza te pacjentki w poczucie izolacji oraz niesprawiedliwości, brak informacji może również zwiększać poczucie lęku. Nawet w sytuacji, kiedy kobieta będzie miała możliwość skorzystania z alternatywnych metod zachowania płodności, należy pamiętać, że nie każda z pacjentek będzie w stanie opłacić taki zabieg, jeżeli nie zostanie on całkowicie bądź częściowo refundowany przez system opieki zdrowotnej. Młodym kobietom często zaleca się rozważenie adopcji zamiast urodzenia własnych dzieci. Pytanie, na ile ośrodki adopcyjne będą chętne do powierzania swoich wychowanków osobom obarczonym ciężką chorobą nowotworową. Młode kobiety zgłaszają, że kwestia płodności jest dla nich bardzo ważnym zagadnieniem i oczekiwałyby, aby była ona z nimi omawiana przed wdrożeniem jakiegokolwiek leczenia [8]. Naturalnie, w trakcie diagnozy priorytetem dla niektórych pacjentek są informacje związane z rokowaniami oraz leczeniem, niemniej jednak z czasem waga zagadnienia płodności wzrasta. Oznacza to, że w przypadku kobiet w okresie przedmenopauzalnym przekazywanie informacji na temat płodności powinno być obowiązkiem każdego lekarza. Ważny jest również czas przekazywania takich wiadomości: w momencie diagnozy szok, który przeżywają pacjentki, może wpływać na ich funkcje poznawcze rozumienia oraz zapamiętywania informacji. 4. Współwystępowanie raka oraz ciąży Diagnoza raka w czasie trwania ciąży jest dużym wyzwaniem zarówno dla pacjentki, jak i jej rodziny oraz lekarzy. Najczęstszymi nowotworami diagnozowanymi podczas ciąży są rak piersi, szyjki macicy, czerniak, białaczka oraz chłonniak [12]. Współistnienie raka i ciąży jest trudną sytuacją pod względem diagnostycznym oraz leczenia, ponieważ trzeba pogodzić często sprzeczne interesy matki i rozwijającego się płodu. Ze względu na stosunkową rzadkość współwystępowania raka z ciążą zdarza się, że personel medyczny w przypadku raka piersi źle diagnozuje symptomy choroby, przypisując je zmianom hormonalnym [13]. Według statystyk w Stanach Zjednoczonych, rak piersi występuje w 1:1000 ciąż [14]. Liczby te mogą się zwiększać, ze względu na to, że coraz więcej kobiet decyduje się na opóźnione macierzyństwo, co zwiększa szanse wystąpienia nowotworu [11–13]. Nierzadko zdarza się również, że matki spodziewające się dziecka rezygnują z wdrożenia leczenia w obawie przed utraceniem ciąży bądź ewentualnym zagrożeniem zdrowia dziecka. Odwleczenie leczenia może mieć niekorzystne skutki dla zdrowia pacjentki. U kobiet, u których w trakcie trwania ciąży zdiagnozowano chorobę nowotworową, pojawia się lęk, że leczenie mogłoby niekorzystnie wpłynąć na zdrowie płodu. Chemioterapia po pierwszym trymestrze jest bezpieczną metodą leczenia, również chirurgiczne zabiegi nie stwarzają żadnego zagrożenia dla dziecka. W literaturze wspomina się o możliwości deformacji, ale ryzyko to jest na takim samym poziomie, jak w przypadku reszty populacji. Dodatkowo mówi się również o zwiększonym ryzyku przedwczesnego porodu, który może spowodowany być, między innymi, stresem psychologicznym matki. W przypadku niepomyślnych prognoz dla zdrowia matki lub potrzeby natychmiastowego wdrożenia leczenia przed upływem pierwszych trzech miesięcy ciąży rekomenduje się jej przerwanie [14]. Wiadomość o ciąży wśród kobiet chorujących na raka jest zarówno powodem do radości jak i napięcia spowodowanego nadchodzącymi wyzwaniami związanymi z macierzyństwem. Radość ta jest jednak obciążona stresem związanym z chorobą, decyzjami, które muszą zostać podjęte w sprawie leczenia podczas trwania ciąży, obawami o swoje oraz dziecka zdrowie i o to, czy będzie się w stanie całkowicie uczestniczyć w jego wychowaniu. Ponadto lęk przed śmiercią towarzyszy pacjentom od momentu otrzymania diagnozy choroby nowotworowej [15]. Kobiety, które podczas ciąży zapadają na raka, są znacznie bardziej narażone na powstawanie dystresu w porównaniu z kobietami zdrowymi lub tylko chorującymi na raka. Dystres jest definiowany przez National Comprehensive Cancer Network (NCCN) [16] jako: ,,wieloczynnikowe, nieprzyjemne doświadczenie emocjonalne, o psychologicznej, społecznej oraz duchowej naturze, które może utrudniać efektywne radzenie sobie z sytuacją raka, jego symptomami oraz leczeniem’’. Doświadczenie dystresu może wzbudzać poczucie słabości, smutku, niemocy aż po depresję, ataki paniki, izolację społeczną oraz kryzys egzystencjonalny. Badania [16] wskazały, że kobiety, u których rozpoznano raka podczas trwania ciąży, charakteryzowały się dużym poziomem długotrwałego dystresu występującym również długi czas po jej zakończeniu. Na jego powstawanie mogły wpływać takie czynniki, jak nieplanowana ciąża, proponowana aborcja, przedterminowy poród, cesarskie cięcie, kłopoty z karmieniem piersią, nawrót choroby lub przejście operacji po ciąży. Szczególnie dramatyczna dla kobiet jest sytuacja, w której musi ona przerwać ciążę. Decyzja o zakończeniu ciąży, gdy zostaje zdiagnozowany rak, jest sprawą wysoce indywidualną, kobieta musi zostać poinformowana o zagrożeniach z niej wynikających. Co ciekawe, przerwanie ciąży nie zwiększa szans na przeżycie, a niektóre badania donoszą, że kobiety, które nie zdecydowały się na aborcję, miały szansę żyć dłużej w porównaniu z tymi, które taką decyzję podjęły [17]. Kobiety
K.M. Woźniak / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 10 (2013) 54–58
57
przerywające ciążę niezwiązaną z rakiem są narażone na wiele zaburzeń natury psychicznej. W ich skład mogą wchodzić między innymi depresja, zaburzenia seksualne, zaburzenia snu, stany lękowe, obniżenie poczucia własnej wartości, czyny autoagresywne. W przypadku kobiet chorujących na raka, u których aborcja jest metodą wymuszoną, symptomy te mogą być ostrzejsze. Wiele kobiet może zadręczać się poczuciem winy, że ich zdrowie zostało okupione życiem ich potomstwa. 5. Planowanie rodziny przez kobiety, które przebyły chorobę nowotworową Wzrastająca liczba kobiet, którym udało się wygrać z rakiem, a które jeszcze pozostają w wieku rozrodczym, każe przyjrzeć się problemom oraz wyzwaniom, jakim muszą one stawić czoła. Grupa ta, wraz z partnerami, musi radzić sobie z dodatkowymi problemami natury medycznej oraz psychologicznej [18]. Mimo że badania nie wskazują, aby ciąża zwiększała ryzyko nawrotu raka, co więcej niektóre z nich pokazują, że może być ona czynnikiem ochronnym, wiele kobiet obawia się, że zmiany hormonalne towarzyszące ciąży mogą sprzyjać wznowie [5,6,12,18]. Również lęk o zdrowie dziecka, o to czy nie urodzi się chore, zdeformowane lub z większą podatnością na rozwinięcie się nowotworu, jest jednym z czynników mogącym wpływać na decyzję o ciąży. W zakresie psychologicznych zmiennych wyniki badań wskazują, że młode kobiety, które otrzymały diagnozę nowotworową, doświadczają większego lęku i mają większe skłonności depresyjne w porównaniu z kobietami mającymi okres reprodukcyjny już za sobą [19]. Powodem takich różnic może być niemożność lub znaczne opóźnienie realizacji zadań rozwojowych charakterystycznych dla tego okresu życia, co może wprowadzać młode kobiety w stan dystresu. Wiele kobiet zgłasza również obawy związane z tym, czy po chorobie będą w stanie w ogóle mieć dzieci lub donosić ciążę. Pary, które przetrwały raka, mogą mieć inne źródła motywacji do posiadania dzieci w porównaniu z ich zdrowymi rówieśnikami [19]. Choroba z pewnością nie zmienia tej potrzeby, co więcej, może ją nawet intensyfikować i nadawać bardziej specjalne, symboliczne znaczenie. Na przykład, urodzenie dziecka może być spostrzegane jako zapewnienie sobie ,,nieśmiertelności’’ lub pozostawienia ,,cząstki siebie’’ dla zdrowego partnera i rodziny w przypadku niekorzystnego przebiegu choroby. Badania wskazały, że pary, które decydują się na dziecko, muszą negocjować pomiędzy swoimi własnymi pragnieniami a postrzeganymi przez nie konsekwencjami zajścia w ciążę dla kobiety chorującej na nowotwór [18]. Skutkuje to między innymi tym, że zadowalają się one mniejszą ilością potomstwa w porównaniu ze swoimi rówieśnikami. Dodatkowo choroba jednego z partnerów powoduje destabilizację finansową w rodzinie, a decyzja o dziecku może jeszcze bardziej nadwyrężyć domowy budżet [6]. Z drugiej strony, przebycie zagrażającej życiu chorobie wpływa na przewartościowanie pewnych postaw, w wyniku czego zwiększa się postrzegana wartość posiadania dzieci i rodziny. Silne pragnienie potomstwa może sprawić, że takie pary w mniejszym stopniu będą martwić się negatywnymi zmianami, jakie przynieść może rodzicielstwo, w tym obciążeniem finansowym czy organizacją życia wokół rodziny. Dodatkowo, decydując się na dziecko, muszą one brać pod uwagę, jak ciąża może wpłynąć na zdrowie kobiety, czy są w stanie ponieść dodatkowe stresy związane z ciążą i wychowaniem dziecka i wreszcie odpowiedzieć sobie na pytanie, co się stanie z dzieckiem w przypadku wznowy choroby i śmierci. Niektórzy chorzy mogą wręcz rezygnować z jakiegokolwiek potomstwa w obawie, że nie będą mogli widzieć, jak ono dorasta, bądź nie będą w stanie zapewnić mu całkowitej opieki. Rodzicielstwo może też być spostrzegane przez partnerów bądź rodzinę jako pewnego rodzaju zagrożenie. Dziecko jest na tyle absorbujące, że matki często mogą zaniedbywać swoje własne zdrowie. Po porodzie, mimo zaleceń lekarza, nie zgłaszają się na wizyty, bagatelizują symptomy, co w późniejszym okresie prowadzi do pełnego rozwoju raka. Decyzja o posiadaniu potomka jest zależna też od innych czynników, na przykład, czy w rodzinie są już inne dzieci, w jaki sposób spostrzegane jest prawdopodobieństwo nawrotu choroby i jaki w związku z tym partnerzy przeczuwają strach. W badaniach Lee i wsp. [10] wiele kobiet wskazało, że priorytetem dla nich jest przetrwanie, a ciążę spostrzegają jako dodatkowy czynnik ryzyka. Większość z tych kobiet miała już potomstwo, te które były bezdzietne, wyrażały zdanie, że byłyby w stanie zaryzykować swoje zdrowie, żeby tylko mieć dziecko. Innym czynnikiem wśród młodych kobiet, wpływającym na podjęcie decyzji o urodzeniu dzieci, jest ich stan psychiczny. Badania wskazują, że kobiety cieszące się lepszą kondycją psychiczną, charakteryzującą się mniejszym poziomem lęku oraz stresu, lepszym funkcjonowaniem społecznym, większym poczuciem wsparcia oraz energią, chętniej podejmowały decyzję o urodzeniu dzieci i miały większą szansę na udaną ciążę. Możliwe, że z jednej strony motywacją jest ogólny dobrostan, przeświadczenie o dostępnych systemach wsparcia, poczucie ,,przetrwania choroby’’ oraz nadzieja na brak nawrotu i długie życie. Z drugiej strony, chęć posiadania potomka może wiązać się z potrzebą czucia się ,,normalną’’ lub ,,całkowicie kobietą’’ [20–23]. 6. Podsumowanie Zagadnienie rodzicielstwa wśród młodych kobiet jest tematem złożonym, ale również i takim, który musi być podejmowany oraz badany. Potrzeby pacjentek są związane z każdym aspektem ich możliwości reprodukcyjnych: od płodności, poprzez rodzicielstwo, a na ekstremalnej sytuacji, jaką jest współwystępowanie raka i ciąży, zakończywszy. Taka rozpiętość tworzy nowe wyzwania dla lekarzy oraz innych pracowników służby zdrowia, związane z umiejętnościami negocjacji pomiędzy zdrowiem pacjentki w sytuacji choroby oraz daniem jej szansy na przyszłe realizowanie się w roli matki,
K.M. Woźniak / Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 10 (2013) 54–58
58
jeżeli będzie miała taką potrzebę, wspierania w tak trudnej sytuacji oraz uznawania prawa chorych do rzetelnej i kompleksowej informacji. 7. Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje. 8. Finansowanie/Financial support Nie występuje. 9. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Piśmiennictwo/References [1] P. Tesarova, Breast cancer in the elderly – should it be treated differently? Rep Pract Oncol Radiother 18 (1) (2013) 26–33. [2] S. Carbone, R.L. Alvarez, A. Lamacchia, A.A. Gil, R.M. Hernandez, J.L. Lopez Guerra, H. Marsiglia, Primary squamous cell carcinoma of the breast: A rare case report, Rep Pract Oncol Radiother 17 (2012) 363–366. [3] R. Havighurst, Developmental Tasks and Education David, McKay Company, Inc., a division of Random House, New York, 1971. [4] E. Adams, L. McCann, J. Armes, A. Richardson, D. Stark, E. Watson, et al., The experiences, needs and concerns of younger women with breast cancer: a meta-ethnography, Psycho-Oncology 20 (2011) 851–861. [5] A.L. Canada, L.R. Schover, The psychosocial impact of interrupted childbearing in long-term female cancer survivors, Psycho-Oncology 21 (2012) 134–143. [6] A. Syse, Ø. Kravdal, S. Tretli, Parenthood after cancer. A population-based study, Psycho-Oncology 16 (2007) 920–927. [7] D. Meirow, D. Nugent, The effects of radiotherapy and chemotherapy on female reproduction, Hum Reprod Update 7 (2001) 535–543. [8] B. Thewes, B. Meiser, J. Rickarrd, M. Friedlander, The Fertility and menopause related information needs of younger women with diagnosis of breast cancer: a qualitative study, Psycho-Oncology 12 (2003) 500–511. [9] N.E. Avis, S. Crawford, J. Manuel, Psychosocial problems among younger women with breast cancer, Psycho-Oncology 13 (2004) 295–308. [10] R.J. Lee, A. Wakefield, S. Foy, S.J. Howell, A.M. Wardley, A.C. Armstrong, Facilitating reproductive choices: the impact of health services on the experiences of young women with breast cancer, Psycho-Oncology 20 (2011) 1044–1052. [11] J. Boivin, A review of psychosocial interventions in infertility, Soc Sci Med 57 (2003) 2325–2341. [12] H.A. Azim Jr., O. Gentilini, M. Locatelli, E. Ciriello, G. Scarfone, F.A. Peccatori, Managing pregnant women with cancer: personal considerations and a review of the literature, Ecancermedicalscience. 5 (2011) 204. [13] S. Harrison, Pregnant women's breast cancer concerns ``fobbed off’’, study finds, Nurs Stand 20 (30) (2004) 11. [14] K. Van Calsteren, L. Heyns, F. De Smet, L. Van Eycken, M. Mhallem Gziri, W. Van Gemert, et al., Cancer During Pregnancy: An Analysis of 215 Patients Emphasizing the Obstetrical and the Neonatal Outcomes, J Clin Oncol 28 (2010) 683–689. [15] F. Amant, K. Van Calsteren, M.J. Halaska, J. Beijnen, L. Lagae, M. Myriam Hanssens, et al., Gynecologic Cancers in Pregnancy: Guidelines of an International Consensus Meeting, Int J Gynecol Cancer 19 (2009) 1–12. [16] M. Henry, L.N. Huang, B.J. Sproule, E.H. Cardonick, The psychological impact of a cancer diagnosed during pregnancy: determinants of long-term distress, Psycho-Oncology 21 (2012) 444–450. [17] J.K. Litton, R.L. Therriault, Breast Cancer and Pregnancy: Current Concepts in Diagnosis and Treatment, Oncologist 15 (2010) 1238–1247. [18] M. Braun, I. Hasson-Ohayon, S. Perry, B. Kaufman, B. Uziely, Motivation for giving birth after breast cancer, Psycho-Oncology 14 (2005) 282–296. [19] L.L. Northouse, Breast cancer in younger women: effects on interpersonal and family relations, J Nati Cancer Inst Monogr 16 (1994) 183–190. [20] J.R. Gorman, S.C. Roesch, B.A. Parker, L. Madlensky, N. Saquib, V.A. Newman, et al., Physical and mental health correlates of pregnancy following breast cancer, Psycho-Oncology 19 (2010) 517–524. [21] K. Hojan, P. Milecki, M. Molińska-Glura, A. Roszak, P. Leszczyński, Effect of physical activity on bone strength and body composition in breast cancer premenopausal women during endocrine therapy, Eur J Phys Rebabil Med 49 (1) (2013) 1–9. [22] K. Hojan, P. Milecki, P. Leszczyński, The impact of aerobic exercises on bone mineral density in breast cancer women during endocrine therapy, Pol Orthop Traumatol. 78 (2013 Feb 1) 47–51. [23] K. Cieślak, Professional psychological support and psychotherapy methods for oncology patients. Basic concepts and issues, Rep Pract Oncol Radiother 18 (3) (2013) 121–126.