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Puntualizaciones al diagnóstico de la tromboembolia pulmonar
ARTICLE IN PRESS Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;134(4):182–187
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183
menciona7) y podrı´a llevar a interpretaciones erro´neas del TP para indicar un trasplante hepa´tico urgente, dado que la razo´n normalizada internacional figura en la mayorı´a de las evaluaciones para establecer esta indicacio´n8.
Sr. Editor: Agradecemos el intere´s mostrado por Piqueras en nuestra carta al editor. No sabemos si las dudas de Piqueras acerca de que la hepatitis por Amanita phalloides constituya el 4% de las insufi˜ a vienen causadas porque ciencias hepa´ticas agudas en Espan encuentra la cifra demasiado baja o demasiado alta. Pero es la cifra que se encontro´ en una serie de 267 pacientes con insuficiencia hepa´tica aguda grave de 17 centros hospitalarios ˜ a recogidos en un perı´odo de 11 comunidades auto´nomas de Espan ˜ os. En 10 de ellos se encontraron amatoxinas en el plasma de 9 an (3,7%)1. Asimismo, le agradecemos su matizacio´n, pero nosotros no afirma´bamos que la amanita tuviera una sola toxina; decı´amos que ‘‘La toxicidad esta´ provocada por una toxina, la amatoxina...’’ Que es lo que viene a afirmar Piqueras en su carta. Respecto a su duda acerca de que la N-acetilcisteı´na (NAC) reduzca la toxicidad oxidativa intracelular de la amatoxina, o que no tenga sentido el tratamiento de esta intoxicacio´n con esta sustancia, nos parece opinable. Hay pruebas que evidencian que la incubacio´n con extractos de Amanita reduce el contenido de glutatio´n de hepatocitos en cultivo2 y que, precisamente, uno de los efectos del tratamiento con NAC es restaurar estos valores3. Por otra parte, publicaciones de varias series de pacientes indican ˜ adir NAC al tratamiento del envenenamiento con A. que el an phalloides se asocia a una mejor supervivencia4,5. Aunque desgraciadamente se disponen de estudios clı´nicos aleatorizados, esos datos y el perfil de seguridad de la NAC han hecho que su administracio´n en la intoxicacio´n por A. phalloides sea una pra´ctica habitual en muchos centros6. Pero cabe insistir en que el motivo de nuestra carta no era debatir esquemas terape´uticos en la intoxicacio´n por A. phalloides, sino dar difusio´n al potencial alargamiento del tiempo de protrombina (TP) provocado por la administracio´n de la NAC. Este efecto apenas es conocido (una reciente revisio´n ni lo
Bibliografı´a 1. Escorsell A, Mas A, De la Mata M. Acute liver failure in Spain: Analysis of 267 cases. Liver Transpl. 2007;13:1389–95. 2. Kawaji A, Sone T, Natsuki R, Isobe M, Takabatake E, Yamaura Y. In vitro toxicity test of poisonous mushroom extracts with isolated rat hepatocytes. J Toxicol Sci. 1990;15:145–56. 3. Harrison PM, Wendon JA, Gimson AE, Alexander GJ, Williams R. Improvement by acetylcysteine of hemodynamics and oxygen transport in fulminant hepatic failure. N Engl J Med. 1991;324:1852–7. 4. Montanini S, Sinardi D, Pratico C, Sinardi AU, Trimarchi G. Use of acetylcysteine as the life-saving antidote in Amanita phalloides (death cap) poisoning. Case report on 11 patients. Arzneimittelforschung. 1999;49:1044–7. 5. Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soule J, Guillon S, Amouroux N, Cabot C. Treatment of amatoxin poisoning: 20-year retrospective analysis. J Toxicol Clin Toxicol. 2002;40:715–57. 6. Karlson-Stiber C, Persson H. Cytotoxic fungi–an overview. Toxicon. 2003;42:339–49. 7. Stravitz RT. Critical management decisions in patients with acute liver failure. Chest. 2008;134:1092–102. 8. Escudie L, Francoz C, Vinel JP, Moucari R, Cournot M, Paradis V, et al. Amanita phalloides poisoning: Reassessment of prognostic factors and indications for emergency liver transplantation. J Hepatol. 2007;46:466–73.
Carlos Ferna´ndez de Larrea a, Miguel Lozano a,, Pedro Castro b y Josep Maria Nicola´s b a Servei d’Hemotera pia i Hemostasia, Hospital Clı´nic, IDIBAPS, ˜a Barcelona, Espan b Area de Vigilancia Intensiva, Hospital Clı´nic, IDIBAPS, Barcelona, ˜a Espan
Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (M. Lozano). Correo electro
Ve´ase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2009.03.034 doi:10.1016/j.medcli.2009.04.041
Puntualizaciones al diagno´stico de la tromboembolia pulmonar Clarifications about the diagnosis of pulmonary embolism Sr. Editor: La tromboembolia pulmonar es una de las principales causas de morbimortalidad en la clı´nica habitual y la causante de ma´s del 15% de las muertes hospitalarias, que alcanza del 20 al 30% si se considera so´lo a las embarazadas1. Puesto que se trata de una enfermedad potencialmente mortal y muy frecuente en la pra´ctica clı´nica creemos necesario hacer una puntualizacio´n al artı´culo aparecido en un editorial de esta revista2. A pesar de concluir que la tomografı´a computarizada (TC) helicoidal es la prueba de eleccio´n para el diagno´stico de la enfermedad tromboembo´lica, ese artı´culo excluye de este protocolo a las embarazadas por la contraindicacio´n de radiaciones ˜ ala como ma´s apropiada en estas pacientes la ionizantes, y sen realizacio´n de una gammagrafı´a de ventilacio´n/perfusio´n, a pesar de sus conocidas limitaciones2. Nos gustarı´a apuntar
que, aunque e´sta es una creencia muy extendida entre los facultativos, lo cierto es que la gestacio´n no contraindica la realizacio´n de la TC. La enfermedad tromboembo´lica es 4 veces ma´s frecuente en las mujeres embarazadas que en la poblacio´n general y es la principal causa de mortalidad materna en los paı´ses desarrollados3. Adema´s, el tratamiento empı´rico de esta enfermedad no esta´ exento de riesgos, tanto para la madre como para el feto, por lo que es preciso aplicar te´cnicas fiables y precisas para el diagno´stico de la enfermedad tromboembo´lica. Cla´sicamente se ha rechazado la realizacio´n de pruebas diagno´sticas que impliquen la utilizacio´n de radiaciones ionizantes en mujeres gestantes por el riesgo de carcinoge´nesis y de teratoge´nesis fetal. Sin embargo, varios estudios demuestran que la dosis de radiacio´n que recibe el feto no implica incremento del riesgo de malforma˜ a porcio´n de la radiacio´n dispersa, ciones, ya que es una pequen que se aplica fundamentalmente sobre el to´rax materno4,5. Es ma´s, segu´n algunos autores, se estima que la dosis recibida es menor con la realizacio´n de una angiografı´a por TC que con una gammagrafı´a de ventilacio´n/perfusio´n (aunque no con una gammagrafı´a de perfusio´n solamente)6.
ARTICLE IN PRESS 184
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;134(4):182–187
De estos datos se puede deducir que ante la sospecha de embolia pulmonar en una gestante, la relacio´n riesgo/beneficio se inclina hacia la realizacio´n de la TC pulmonar, como queda recogido en la Guı´a de la Enfermedad Tromboembo´lica publicada recientemente por la Sociedad Europea de Cardiologı´a7 ası´ como en los protocolos de Ginecologı´a8. Los protocolos publicados recientemente recomiendan como primera prueba diagno´stica una ecografı´a Doppler de miembros inferiores, ya que, de resultar positivo, habrı´a indicacio´n de anticoagular y se podrı´a obviar la prueba de imagen tora´cica. No obstante, en caso de resultar negativa, la prueba de eleccio´n serı´a la TC tora´cica9. ˜ alar que la TC no so´lo esta´ Por u´ltimo, nos gustarı´a sen aprobada por las sociedades radiolo´gicas y de ginecologı´a para el diagno´stico de la enfermedad tromboembo´lica, sino que, en caso de ser necesaria, se puede utilizar para el diagno´stico de otras enfermedades como la apendicitis en mujeres embarazadas cuando la ecografı´a no es concluyente y no hay disponibilidad de realizar una resonancia magne´tica de urgencia10. Bibliografı´a 1. Konstantinides S. Acute pulmonary embolism. N Eng J Med. 2008;359:2804– 13. 2. Nauffal D. ¿Tomografı´a computarizada o gammagrafı´a en el diagno´stico de la embolia pulmonar? Med Clin. 2009;132:186–7. 3. The Confidencial Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving mother’s lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer-2003– 2005: The seventh report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London: CEMACH; 2007. 4. Hurwitz LM, Yoshizumi T, Reiman RE, Goodman PC, Paulson EK, Frush DP, et al. Radiation dose to the fetus from body MDCT during early gestation. AJR Am J Roentgenol. 2006;186:871–6.
5. Winer-Muram HT, Boone JM, Brown HL, Jennings SG, Mabie WC, Lombardo GT. Pulmonary embolism in pregnant patients: Fetal radiation dose with helical CT. Radiology. 2002;224:487–92. 6. Groves AM, Yates SJ, Win T, Kayani I, Galagher FA, Syed R, et al. C pulmonary angiography versus ventilation-perfusion scintigraphy in pregnancy: implications from a UK survey of doctors’ knowledge of radiation exposure. Radiology. 2006;240:765–70. 7. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task force on pulmonary embolism. European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000;21:1301–1336. 8. Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, Laros Jr RK. Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol. 2008;112:333–40. 9. Marik PE, Lauren AP. Venous thromboembolic disease and pregnancy. N Engl J Med. 2008;359:2025–33. 10. Patel SJ, Reede DL, Katz DS, Suramaniam R, Amorosa JK. Imaging the pregnant patient for nonobstetric conditions: Algorithms and radiation dose considerations. Radiographics. 2007;27:1705–22.
˜ oz a, y Fe´lix Guerra Gutie´rrez b Ba´rbara Paga´n Mun a
´n Servicio de Medicina Interna, Hospital Infanta Sofı´a, San Sebastia ˜a de los Reyes, Madrid, Espan b ´stico, Hospital Infanta Elena, Valdemoro, Servicio de Radiodiagno ˜a Madrid, Espan Autor para correspondencia. ´nico: [email protected] (B. Paga´n Mun ˜ oz). Correo electro
doi:10.1016/j.medcli.2009.03.035
Tomografı´a computarizada o gammagrafı´a en el diagno´stico de la embolia pulmonar durante el embarazo Pulmonary embolism during pregnancy: CT or lung scan? Sr. Editor: La Dra. Nauffal, en el editorial publicado en Medicina Clı´nica (Barc) el pasado 14 de febrero afirma que )la tomografı´a axial computarizada (TC) esta´ contraindicada durante el embarazo* y que la gammagrafı´a pulmonar de ventilacio´n/perfusio´n (V/Q) queda limitada, como me´todo diagno´stico de la embolia pulmonar, )a las pacientes gestantes, a aque´llas con riesgo de desarrollo de ca´ncer de mama, a los pacientes con insuficiencia renal y a casos de trombosis venosa profunda aislada*1. Con esto, Nauffal excluye la TC multicorte del proceso diagno´stico de la embolia pulmonar (EP), en particular, y de la enfermedad tromboembo´lica venosa (ETEV), en general, en la paciente embarazada. La TC, al contrario que la gammagrafı´a V/Q, permite la visualizacio´n del trombo, lo que confirmara´ el diagno´stico de EP. La TC ofrece sobre la gammagrafı´a V/Q la posibilidad de un diagno´stico alternativo al ser capaz de detectar anormalidades pleuropulmonares, perica´rdicas o mediastı´nicas2 junto con una menor irradiacio´n fetal3, aunque ambas te´cnicas comportan una dosis de irradiacio´n maternofetal ma´s que aceptable (tabla 1)4. Tal y como comenta Nauffal1, los resultados del estudio PIOPED II demuestran una excelente (la mejor) sensibilidad y especificidad de la TC multicorte en el diagno´stico de la EP5. Sin embargo, en su editorial excluye a las gestantes del beneficio de esta exploracio´n. Diversos estudios, entre ellos las guı´as de la British Thoracic Society6 y el estudio de Matthews7,
exponen claramente la superioridad de la TC sobre la gammagrafı´a V/Q en la gestante con sospecha de EP. El diagno´stico de la ETEV y de la EP, principal causa de muerte en la mujer gestante en paı´ses industrializados, representa un reto importante para el clı´nico. Diversas razones contribuyen a esto: la similitud entre las manifestaciones clı´nicas propias del embarazo, la sintomatologı´a clı´nica de la EP y la ausencia de validacio´n de las pruebas de probabilidad clı´nica en la gestante, que cuenta adema´s con factores de riesgo especı´ficos. Adicionalmente, el papel del dı´mero D es limitado, dado que, aun en gestantes normales, aumenta conforme lo hace la edad gestacional8. Por u´ltimo, cabe ˜ ar la ausencia de estudios prospectivos de calidad en este resen colectivo que informen de rentabilidad diagno´stica de cada una de las pruebas de imagen3.
Tabla 1 Dosis de irradiacio´n de diversas te´cnicas de imagen utilizadas en el diagno´stico de la enfermedad tromboembo´lica venosa Prueba diagno´stica
Radiacio´n (mSv)
Venografı´a sin proteccio´n Venografı´a con proteccio´n Arteriografı´a femoral por vı´a femoral Arteriografı´a femoral por vı´a braquial Gammagrafia de perfusio´n Gammagrafia de ventilacio´n TC helicoidal unidetector TC helicoidal multidetector
3,14 o 0,5 2,11–3,74 o 0,5 0,10–0,20 0,10–0,30 0,026 0,013
ETEV: enfermedad tromboembo´lica venosa; mSv: miliSievers; TC: tomografı´a computarizada. Nijkeuter et al4.
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menciona7) y podrı´a llevar a interpretaciones erro´neas del TP para indicar un trasplante hepa´tico urgente, dado que la razo´n normalizada internacional figura en la mayorı´a de las evaluaciones para establecer esta indicacio´n8.
Sr. Editor: Agradecemos el intere´s mostrado por Piqueras en nuestra carta al editor. No sabemos si las dudas de Piqueras acerca de que la hepatitis por Amanita phalloides constituya el 4% de las insufi˜ a vienen causadas porque ciencias hepa´ticas agudas en Espan encuentra la cifra demasiado baja o demasiado alta. Pero es la cifra que se encontro´ en una serie de 267 pacientes con insuficiencia hepa´tica aguda grave de 17 centros hospitalarios ˜ a recogidos en un perı´odo de 11 comunidades auto´nomas de Espan ˜ os. En 10 de ellos se encontraron amatoxinas en el plasma de 9 an (3,7%)1. Asimismo, le agradecemos su matizacio´n, pero nosotros no afirma´bamos que la amanita tuviera una sola toxina; decı´amos que ‘‘La toxicidad esta´ provocada por una toxina, la amatoxina...’’ Que es lo que viene a afirmar Piqueras en su carta. Respecto a su duda acerca de que la N-acetilcisteı´na (NAC) reduzca la toxicidad oxidativa intracelular de la amatoxina, o que no tenga sentido el tratamiento de esta intoxicacio´n con esta sustancia, nos parece opinable. Hay pruebas que evidencian que la incubacio´n con extractos de Amanita reduce el contenido de glutatio´n de hepatocitos en cultivo2 y que, precisamente, uno de los efectos del tratamiento con NAC es restaurar estos valores3. Por otra parte, publicaciones de varias series de pacientes indican ˜ adir NAC al tratamiento del envenenamiento con A. que el an phalloides se asocia a una mejor supervivencia4,5. Aunque desgraciadamente se disponen de estudios clı´nicos aleatorizados, esos datos y el perfil de seguridad de la NAC han hecho que su administracio´n en la intoxicacio´n por A. phalloides sea una pra´ctica habitual en muchos centros6. Pero cabe insistir en que el motivo de nuestra carta no era debatir esquemas terape´uticos en la intoxicacio´n por A. phalloides, sino dar difusio´n al potencial alargamiento del tiempo de protrombina (TP) provocado por la administracio´n de la NAC. Este efecto apenas es conocido (una reciente revisio´n ni lo
Bibliografı´a 1. Escorsell A, Mas A, De la Mata M. Acute liver failure in Spain: Analysis of 267 cases. Liver Transpl. 2007;13:1389–95. 2. Kawaji A, Sone T, Natsuki R, Isobe M, Takabatake E, Yamaura Y. In vitro toxicity test of poisonous mushroom extracts with isolated rat hepatocytes. J Toxicol Sci. 1990;15:145–56. 3. Harrison PM, Wendon JA, Gimson AE, Alexander GJ, Williams R. Improvement by acetylcysteine of hemodynamics and oxygen transport in fulminant hepatic failure. N Engl J Med. 1991;324:1852–7. 4. Montanini S, Sinardi D, Pratico C, Sinardi AU, Trimarchi G. Use of acetylcysteine as the life-saving antidote in Amanita phalloides (death cap) poisoning. Case report on 11 patients. Arzneimittelforschung. 1999;49:1044–7. 5. Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soule J, Guillon S, Amouroux N, Cabot C. Treatment of amatoxin poisoning: 20-year retrospective analysis. J Toxicol Clin Toxicol. 2002;40:715–57. 6. Karlson-Stiber C, Persson H. Cytotoxic fungi–an overview. Toxicon. 2003;42:339–49. 7. Stravitz RT. Critical management decisions in patients with acute liver failure. Chest. 2008;134:1092–102. 8. Escudie L, Francoz C, Vinel JP, Moucari R, Cournot M, Paradis V, et al. Amanita phalloides poisoning: Reassessment of prognostic factors and indications for emergency liver transplantation. J Hepatol. 2007;46:466–73.
Carlos Ferna´ndez de Larrea a, Miguel Lozano a,, Pedro Castro b y Josep Maria Nicola´s b a Servei d’Hemotera pia i Hemostasia, Hospital Clı´nic, IDIBAPS, ˜a Barcelona, Espan b Area de Vigilancia Intensiva, Hospital Clı´nic, IDIBAPS, Barcelona, ˜a Espan
Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (M. Lozano). Correo electro
Ve´ase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2009.03.034 doi:10.1016/j.medcli.2009.04.041
Puntualizaciones al diagno´stico de la tromboembolia pulmonar Clarifications about the diagnosis of pulmonary embolism Sr. Editor: La tromboembolia pulmonar es una de las principales causas de morbimortalidad en la clı´nica habitual y la causante de ma´s del 15% de las muertes hospitalarias, que alcanza del 20 al 30% si se considera so´lo a las embarazadas1. Puesto que se trata de una enfermedad potencialmente mortal y muy frecuente en la pra´ctica clı´nica creemos necesario hacer una puntualizacio´n al artı´culo aparecido en un editorial de esta revista2. A pesar de concluir que la tomografı´a computarizada (TC) helicoidal es la prueba de eleccio´n para el diagno´stico de la enfermedad tromboembo´lica, ese artı´culo excluye de este protocolo a las embarazadas por la contraindicacio´n de radiaciones ˜ ala como ma´s apropiada en estas pacientes la ionizantes, y sen realizacio´n de una gammagrafı´a de ventilacio´n/perfusio´n, a pesar de sus conocidas limitaciones2. Nos gustarı´a apuntar
que, aunque e´sta es una creencia muy extendida entre los facultativos, lo cierto es que la gestacio´n no contraindica la realizacio´n de la TC. La enfermedad tromboembo´lica es 4 veces ma´s frecuente en las mujeres embarazadas que en la poblacio´n general y es la principal causa de mortalidad materna en los paı´ses desarrollados3. Adema´s, el tratamiento empı´rico de esta enfermedad no esta´ exento de riesgos, tanto para la madre como para el feto, por lo que es preciso aplicar te´cnicas fiables y precisas para el diagno´stico de la enfermedad tromboembo´lica. Cla´sicamente se ha rechazado la realizacio´n de pruebas diagno´sticas que impliquen la utilizacio´n de radiaciones ionizantes en mujeres gestantes por el riesgo de carcinoge´nesis y de teratoge´nesis fetal. Sin embargo, varios estudios demuestran que la dosis de radiacio´n que recibe el feto no implica incremento del riesgo de malforma˜ a porcio´n de la radiacio´n dispersa, ciones, ya que es una pequen que se aplica fundamentalmente sobre el to´rax materno4,5. Es ma´s, segu´n algunos autores, se estima que la dosis recibida es menor con la realizacio´n de una angiografı´a por TC que con una gammagrafı´a de ventilacio´n/perfusio´n (aunque no con una gammagrafı´a de perfusio´n solamente)6.
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De estos datos se puede deducir que ante la sospecha de embolia pulmonar en una gestante, la relacio´n riesgo/beneficio se inclina hacia la realizacio´n de la TC pulmonar, como queda recogido en la Guı´a de la Enfermedad Tromboembo´lica publicada recientemente por la Sociedad Europea de Cardiologı´a7 ası´ como en los protocolos de Ginecologı´a8. Los protocolos publicados recientemente recomiendan como primera prueba diagno´stica una ecografı´a Doppler de miembros inferiores, ya que, de resultar positivo, habrı´a indicacio´n de anticoagular y se podrı´a obviar la prueba de imagen tora´cica. No obstante, en caso de resultar negativa, la prueba de eleccio´n serı´a la TC tora´cica9. ˜ alar que la TC no so´lo esta´ Por u´ltimo, nos gustarı´a sen aprobada por las sociedades radiolo´gicas y de ginecologı´a para el diagno´stico de la enfermedad tromboembo´lica, sino que, en caso de ser necesaria, se puede utilizar para el diagno´stico de otras enfermedades como la apendicitis en mujeres embarazadas cuando la ecografı´a no es concluyente y no hay disponibilidad de realizar una resonancia magne´tica de urgencia10. Bibliografı´a 1. Konstantinides S. Acute pulmonary embolism. N Eng J Med. 2008;359:2804– 13. 2. Nauffal D. ¿Tomografı´a computarizada o gammagrafı´a en el diagno´stico de la embolia pulmonar? Med Clin. 2009;132:186–7. 3. The Confidencial Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving mother’s lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer-2003– 2005: The seventh report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London: CEMACH; 2007. 4. Hurwitz LM, Yoshizumi T, Reiman RE, Goodman PC, Paulson EK, Frush DP, et al. Radiation dose to the fetus from body MDCT during early gestation. AJR Am J Roentgenol. 2006;186:871–6.
5. Winer-Muram HT, Boone JM, Brown HL, Jennings SG, Mabie WC, Lombardo GT. Pulmonary embolism in pregnant patients: Fetal radiation dose with helical CT. Radiology. 2002;224:487–92. 6. Groves AM, Yates SJ, Win T, Kayani I, Galagher FA, Syed R, et al. C pulmonary angiography versus ventilation-perfusion scintigraphy in pregnancy: implications from a UK survey of doctors’ knowledge of radiation exposure. Radiology. 2006;240:765–70. 7. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task force on pulmonary embolism. European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000;21:1301–1336. 8. Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, Laros Jr RK. Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol. 2008;112:333–40. 9. Marik PE, Lauren AP. Venous thromboembolic disease and pregnancy. N Engl J Med. 2008;359:2025–33. 10. Patel SJ, Reede DL, Katz DS, Suramaniam R, Amorosa JK. Imaging the pregnant patient for nonobstetric conditions: Algorithms and radiation dose considerations. Radiographics. 2007;27:1705–22.
˜ oz a, y Fe´lix Guerra Gutie´rrez b Ba´rbara Paga´n Mun a
´n Servicio de Medicina Interna, Hospital Infanta Sofı´a, San Sebastia ˜a de los Reyes, Madrid, Espan b ´stico, Hospital Infanta Elena, Valdemoro, Servicio de Radiodiagno ˜a Madrid, Espan Autor para correspondencia. ´nico: [email protected] (B. Paga´n Mun ˜ oz). Correo electro
doi:10.1016/j.medcli.2009.03.035
Tomografı´a computarizada o gammagrafı´a en el diagno´stico de la embolia pulmonar durante el embarazo Pulmonary embolism during pregnancy: CT or lung scan? Sr. Editor: La Dra. Nauffal, en el editorial publicado en Medicina Clı´nica (Barc) el pasado 14 de febrero afirma que )la tomografı´a axial computarizada (TC) esta´ contraindicada durante el embarazo* y que la gammagrafı´a pulmonar de ventilacio´n/perfusio´n (V/Q) queda limitada, como me´todo diagno´stico de la embolia pulmonar, )a las pacientes gestantes, a aque´llas con riesgo de desarrollo de ca´ncer de mama, a los pacientes con insuficiencia renal y a casos de trombosis venosa profunda aislada*1. Con esto, Nauffal excluye la TC multicorte del proceso diagno´stico de la embolia pulmonar (EP), en particular, y de la enfermedad tromboembo´lica venosa (ETEV), en general, en la paciente embarazada. La TC, al contrario que la gammagrafı´a V/Q, permite la visualizacio´n del trombo, lo que confirmara´ el diagno´stico de EP. La TC ofrece sobre la gammagrafı´a V/Q la posibilidad de un diagno´stico alternativo al ser capaz de detectar anormalidades pleuropulmonares, perica´rdicas o mediastı´nicas2 junto con una menor irradiacio´n fetal3, aunque ambas te´cnicas comportan una dosis de irradiacio´n maternofetal ma´s que aceptable (tabla 1)4. Tal y como comenta Nauffal1, los resultados del estudio PIOPED II demuestran una excelente (la mejor) sensibilidad y especificidad de la TC multicorte en el diagno´stico de la EP5. Sin embargo, en su editorial excluye a las gestantes del beneficio de esta exploracio´n. Diversos estudios, entre ellos las guı´as de la British Thoracic Society6 y el estudio de Matthews7,
exponen claramente la superioridad de la TC sobre la gammagrafı´a V/Q en la gestante con sospecha de EP. El diagno´stico de la ETEV y de la EP, principal causa de muerte en la mujer gestante en paı´ses industrializados, representa un reto importante para el clı´nico. Diversas razones contribuyen a esto: la similitud entre las manifestaciones clı´nicas propias del embarazo, la sintomatologı´a clı´nica de la EP y la ausencia de validacio´n de las pruebas de probabilidad clı´nica en la gestante, que cuenta adema´s con factores de riesgo especı´ficos. Adicionalmente, el papel del dı´mero D es limitado, dado que, aun en gestantes normales, aumenta conforme lo hace la edad gestacional8. Por u´ltimo, cabe ˜ ar la ausencia de estudios prospectivos de calidad en este resen colectivo que informen de rentabilidad diagno´stica de cada una de las pruebas de imagen3.
Tabla 1 Dosis de irradiacio´n de diversas te´cnicas de imagen utilizadas en el diagno´stico de la enfermedad tromboembo´lica venosa Prueba diagno´stica
Radiacio´n (mSv)
Venografı´a sin proteccio´n Venografı´a con proteccio´n Arteriografı´a femoral por vı´a femoral Arteriografı´a femoral por vı´a braquial Gammagrafia de perfusio´n Gammagrafia de ventilacio´n TC helicoidal unidetector TC helicoidal multidetector
3,14 o 0,5 2,11–3,74 o 0,5 0,10–0,20 0,10–0,30 0,026 0,013
ETEV: enfermedad tromboembo´lica venosa; mSv: miliSievers; TC: tomografı´a computarizada. Nijkeuter et al4.