- Email: [email protected]
Qualité des ovocytes et embryons dans le syndrome des ovaires polykystiques.
Lettres à la rédaction / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 986–997
c’est-à-dire plus gros, presque jointifs sans hypertrophie nette ni hypervascularisation du stroma, sont beaucoup plus fréquents. Cet aspect multifolliculaire est fréquemment associé à des femmes ayant un cycle long et pas forcément d’hyperandrogénie ou d’hyperinsulinisme. De cette façon, si la définition exacte de la population n’est pas parfaite, il est éminemment difficile de pouvoir évaluer les résultats au décours d’assistance médicale à la procréation. Enfin, le fait que la dose initiale de départ de la stimulation soit 150 UI de rFSH et qu’il n’y ait pas eu d’hyperstimulation, ni d’annulation dans le groupe traité laisse penser que la population étudiée était plus proche de femmes présentant des ovaires multifolliculaires que des ovaires polykystiques. Pour conclure, même en cas de SOPK vrai, avec hyperinsulinisme, je ne crois pas que la fécondation in vitro soit le traitement de choix après échec du citrate de clomiphène, de la rFSH et des inséminations intra-utérines. On ne peut pas ne pas parler bien évidemment des mesures hygiéniques mais, surtout de l’utilisation de la metformine et des indications du drilling ovarien par voie cœlioscopique ou par fertiloscopie [3]. Ainsi, pour ne citer que le dernier essai thérapeutique de Farquhar [4], on observe à six mois un taux comparable de grossesse entre un drilling ovarien et une stimulation ovarienne par rFSH plus insémination (trois cycles) mais en revanche, outre la restitution dans 80 % des cas de cycles réguliers, on observe que le taux de grossesse continue à augmenter après chirurgie au-delà des six mois d’observation, alors que le taux de grossesse spontanée est inexistant après une approche médicale. Dans tous les cas, la chirurgie ovarienne apparaît moins coûteuse et moins astreignante malgré l’acte chirurgical, plus de 50 % des couples auront une grossesse spontanée sans l’intermédiaire d’une prise en charge médicale. Si nous restons irrités pas l’absence de compréhension du mécanisme d’action du traitement chirurgical, le pragmatisme chirurgical doit nous amener à inclure dans nos stratégies la chirurgie après six mois de traitement par le citrate de clomiphène associé à la metformine en cas d’hyperinsulinisme probable.
RÉFÉRENCES [1]
Dewailly D. La stimulation hors FIV dans le syndrome des ovaires polymicrokystiques. J Gyn Obs Biol Reprod 2003;32(3):2S30–5 Cahier 2.
[2]
Amer SA, Li TC, Bygrave C, Sprigg A, Saravelos H, Cooke ID. An evaluation of the inter-observer and intra-observer variability of the ultrasound diagnosis of polycystic ovaries. Hum Reprod 2002;17: 1616–22.
[3]
Fernandez H, Gervaise A, Alby JD, Kadoch J. La place du drilling ovarien dans la prise en charge du syndrome des ovaires polykystiques. Gyn Obs Fertil 2003;31(3):207–13.
[4]
989
Farquhar CM, Williamson K, et al. A randomized controlled trial of laparoscopic ovarien dithermy versus gonadotrophin therapy for women with clomifene citrate-resistant polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2002;78:404–11.
H. Fernandez Service de gynécologie–obstétrique, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France Adresse e-mail : [email protected] (H. Fernandez). >
doi of original article 10.1016/S1297-9589(03)00059-6. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 988–989 doi:10.1016/j.gyobfe.2003.09.010
Réponse de A. Hazout à l’article de M. Plachot et al. Qualité des ovocytes et embryons dans le syndrome des ovaires polykystiques. > Gynécol Obstét Fertil 2003 ; 31 ; 350–354 Dans une étude rétrospective les auteurs comparent la qualité « apparente » des ovocytes et des embryons obtenus après FIV chez un groupe de femmes présentant des ovaires polykystiques et chez un groupe « témoin » à ovulation dite « normale ». Ainsi, de 1997 à 2001, 40 patientes présentant un syndrome OPK ont subi 67 cycles de stimulation pour FIV standard ou ICSI et 45 patientes à fonction ovarienne normale qui ont bénéficié de 67 cycles de FIV ou ICSI. Si le nombre d’ovocytes était plus élevé (12,1 vs 9,6) et le taux de fécondation plus bas (52 % vs 61 %) dans le groupe SOPK, les vitesses de clivage, la morphologie embryonnaire et les taux de grossesse se sont révélés équivalents. Cette étude qui confirme les données de la littérature suggère plusieurs commentaires : • les auteurs ont privilégié à juste titre une définition échographique des OPK ; définition qui demeure la plus objective dans des tableaux clinicobiologiques multiples et variés. Néanmoins il eut été intéressant de comparer les statuts ovariens hormonaux des deux groupes ; pour un aspect ovarien comparable au même âge il existe des surprises de taille pour ce qui concerne la compétence folliculaire et indirectement l’état des ovocytes [1]. L’index de poids corporel, le degré de tabagisme ou de résistance à l’insuline du groupe SOPK eussent été riches d’enseignement ; • le traitement inducteur de l’ovulation dans le groupe OPK a utilisé 150 ou 225 unités de FSH recombinante : ce sont des doses habituellement prescrites pour des ovaires normaux et ceci explique un degré d’hyperstimulation précoce susceptible de générer un déclenchement trop précoce et un recueil d’ovocytes immatures inhabituellement élevé (à moins d’imposer un recueil
990
Lettres à la rédaction / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 986–997
sélectif des follicules > 14 mm à tous les cliniciens ce qui est exceptionnel dans nos centres) ; • l’examen des ovocytes en FIV est très imprécis le jour du recueil et une dysmorphie cytoplasmique non appréciable sans dénudation de l’ovocyte. L’appréciation le lendemain rendrait plus aléatoire le résultat. C’est sûrement la raison du seul examen des ovocytes promis à une ICSI. Quid des autres ? • l’examen attentif des embryons est plus aisé mais découle de l’état des ovocytes... et du sperme ! Pour certains il s’agit là, in fine, du meilleur critère prédictif de la grossesse mais pas de son caractère évolutif. Il est surprenant de retrouver dans cette étude une meilleure qualité embryonnaire dans le groupe OPK ! (75 % vs 67,7 %). Puisque l’âge moyen et le taux de FSH moyen sont comparables au groupe-témoin, ceci devrait s’expliquer par un statut hormonal ovarien différent avec des marqueurs type Inhibine B ou AMH (Hormone Anti-Müllerienne) en fait discriminants de la compétence des cellules de la granulosa des follicules voire, pour l’AMH, de la qualité des ovocytes recueillis [2] (Kodama et al. relevaient en 1995 un taux d’échec de fécondation plus fort dans le groupe SOPK (18 % vs 5 %). Malgré un taux d’ovocytes élevé dans le groupe SOPK, il n’y a pas eu dans cette étude d’hyperstimulation sévère. Et ceci est d’autant plus étonnant que le taux moyen d’embryons transférés dans le groupe SOPK est aussi élevé que celui du groupe-témoin (2,2 vs 2,5). En effet les états d’hyperstimulation se voient plus volontiers après la grossesse établie qu’avant. Ceci n’est pas précisé dans l’étude. En conclusion, il s’agit d’une étude rétrospective qui a intéressé une période où les auteurs n’ont pas pu apprécier avec plus de précision le statut ovarien de toutes les patientes. Ils ont été aussi confrontés aux difficultés d’appréciation de la « qualité » ovocytaire et spermatique. Ils recommandent plutôt la FIV ou l’ICSI pour les SOPK en cas de sperme déficient mais dans tous les cas le traitement préalable par des dépresseurs de la résistance à l’insuline type metformine semble indiqué aujourd’hui [3]. Un tel traitement augmenterait la sensibilité des ovaires aux gonadotrophines exogènes, réduirait l’ambiance androgénique, diminuerait la consommation en unités d’inducteur de l’ovulation et améliorerait la qualité ovocytaire... (cela reste à démontrer dans de plus larges études prospectives randomisées). Enfin, et puisque la qualité embryonnaire semblait meilleure dans le groupe SOPK, on ne peut que recommander en accord avec les auteurs des stimulations douces et un nombre limité d’embryons transférés eu égard à l’âge, au risque de grossesses multiples de haut rang et d’hyperstimulations sévères. De ce point de vue la maturation in vitro d’ovocytes immatures représente une alternative intéressante et rentable puisque actuellement certaines équipes ([4] et Kadoch et al. 2003) font état de plus de 30 % de grossesses par transfert embryonnaire.
RÉFÉRENCES [1] [2]
[3]
[4]
Azziz R, et al. Androgen excess is the key element in PCOS. Fertil Steril 2003;80:252–4. Cohen-Bacrie P, Hazout A, et al. AMH as a novel predictive factor of IVF outcome in women undergoing an ovarian stimulation. Madrid: ESHRE; 2003 Oral communication 2003 (in press). Stadtmauer L et al. Metformin treatment is associated with an improvement in ovarian stimulation, oocyte maturity and pregnancy rates in patients with PCOS undergoing “Coasting” prior to IVF. Fertil Steril 74; 3 (supplement 1) S 73-S74. Cha KY, et al. Pregnancies and deliveries after in vitro mturation culture followed by IVF and embryo transfer without stimulation in women wiyh PCOS. Fertil Steril 2000;73:978–83.
A. Hazout 15, rue Faraday, 75017 Paris, France Adresse e-mail : [email protected] (A. Hazout). >
doi of original article 10.1016/S1297-9589(03)00059-6. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 989–990 doi:10.1016/j.gyobfe.2003.09.008
Réponse de J.-C. Boulanger à l’article de E. Fondrinier et al. Traitement chirurgical des adénocarcinomes de l’endomètre : voies d’abord. > Revue de la littérature. Gynécol Obstét Fertil 2003 ; 31 : 456–64 Tout le monde s’accorde à dire que le cancer de l’endomètre est un bon cancer dont le recours doit être chirurgical. Mais les discussions au sujet des modalités de la prise en charge chirurgicale sont rémanentes au fil des congrès et des publications. D’abord focalisées sur l’étendue de l’exérèse, elles portent maintenant surtout sur la voie d’abord dans un souci de réduire la morbidité. Deux tendances sont inacceptables : • ne connaître qu’une voie d’abord et n’en pas changer : grandeur et servitude de notre métier, qui requiert une remise en question, une formation, un réapprentissage permanents ; • vouloir tout faire en cœliochirurgie parce que c’est moderne. C’est le mérite de l’article de Fondrinier associé aux principaux chirurgiens français référents sur ce sujet, de faire le point à la lumière d’une vaste étude de la littérature récente. C’est un article qui me semble très nuancé et utile dans le choix de la voie d’abord. Je ne lui ferai que deux reproches : • l’intérêt d’une intervention en chirurgie oncologique ne se mesure pas en temps opératoire ou en durée d’hospitalisation ou en nombre de ganglions prélevés. Il se juge d’abord en survie globale, en survie sans récidive, en mortalité et en morbidité grave. Il me gêne de lire
c’est-à-dire plus gros, presque jointifs sans hypertrophie nette ni hypervascularisation du stroma, sont beaucoup plus fréquents. Cet aspect multifolliculaire est fréquemment associé à des femmes ayant un cycle long et pas forcément d’hyperandrogénie ou d’hyperinsulinisme. De cette façon, si la définition exacte de la population n’est pas parfaite, il est éminemment difficile de pouvoir évaluer les résultats au décours d’assistance médicale à la procréation. Enfin, le fait que la dose initiale de départ de la stimulation soit 150 UI de rFSH et qu’il n’y ait pas eu d’hyperstimulation, ni d’annulation dans le groupe traité laisse penser que la population étudiée était plus proche de femmes présentant des ovaires multifolliculaires que des ovaires polykystiques. Pour conclure, même en cas de SOPK vrai, avec hyperinsulinisme, je ne crois pas que la fécondation in vitro soit le traitement de choix après échec du citrate de clomiphène, de la rFSH et des inséminations intra-utérines. On ne peut pas ne pas parler bien évidemment des mesures hygiéniques mais, surtout de l’utilisation de la metformine et des indications du drilling ovarien par voie cœlioscopique ou par fertiloscopie [3]. Ainsi, pour ne citer que le dernier essai thérapeutique de Farquhar [4], on observe à six mois un taux comparable de grossesse entre un drilling ovarien et une stimulation ovarienne par rFSH plus insémination (trois cycles) mais en revanche, outre la restitution dans 80 % des cas de cycles réguliers, on observe que le taux de grossesse continue à augmenter après chirurgie au-delà des six mois d’observation, alors que le taux de grossesse spontanée est inexistant après une approche médicale. Dans tous les cas, la chirurgie ovarienne apparaît moins coûteuse et moins astreignante malgré l’acte chirurgical, plus de 50 % des couples auront une grossesse spontanée sans l’intermédiaire d’une prise en charge médicale. Si nous restons irrités pas l’absence de compréhension du mécanisme d’action du traitement chirurgical, le pragmatisme chirurgical doit nous amener à inclure dans nos stratégies la chirurgie après six mois de traitement par le citrate de clomiphène associé à la metformine en cas d’hyperinsulinisme probable.
RÉFÉRENCES [1]
Dewailly D. La stimulation hors FIV dans le syndrome des ovaires polymicrokystiques. J Gyn Obs Biol Reprod 2003;32(3):2S30–5 Cahier 2.
[2]
Amer SA, Li TC, Bygrave C, Sprigg A, Saravelos H, Cooke ID. An evaluation of the inter-observer and intra-observer variability of the ultrasound diagnosis of polycystic ovaries. Hum Reprod 2002;17: 1616–22.
[3]
Fernandez H, Gervaise A, Alby JD, Kadoch J. La place du drilling ovarien dans la prise en charge du syndrome des ovaires polykystiques. Gyn Obs Fertil 2003;31(3):207–13.
[4]
989
Farquhar CM, Williamson K, et al. A randomized controlled trial of laparoscopic ovarien dithermy versus gonadotrophin therapy for women with clomifene citrate-resistant polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2002;78:404–11.
H. Fernandez Service de gynécologie–obstétrique, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France Adresse e-mail : [email protected] (H. Fernandez). >
doi of original article 10.1016/S1297-9589(03)00059-6. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 988–989 doi:10.1016/j.gyobfe.2003.09.010
Réponse de A. Hazout à l’article de M. Plachot et al. Qualité des ovocytes et embryons dans le syndrome des ovaires polykystiques. > Gynécol Obstét Fertil 2003 ; 31 ; 350–354 Dans une étude rétrospective les auteurs comparent la qualité « apparente » des ovocytes et des embryons obtenus après FIV chez un groupe de femmes présentant des ovaires polykystiques et chez un groupe « témoin » à ovulation dite « normale ». Ainsi, de 1997 à 2001, 40 patientes présentant un syndrome OPK ont subi 67 cycles de stimulation pour FIV standard ou ICSI et 45 patientes à fonction ovarienne normale qui ont bénéficié de 67 cycles de FIV ou ICSI. Si le nombre d’ovocytes était plus élevé (12,1 vs 9,6) et le taux de fécondation plus bas (52 % vs 61 %) dans le groupe SOPK, les vitesses de clivage, la morphologie embryonnaire et les taux de grossesse se sont révélés équivalents. Cette étude qui confirme les données de la littérature suggère plusieurs commentaires : • les auteurs ont privilégié à juste titre une définition échographique des OPK ; définition qui demeure la plus objective dans des tableaux clinicobiologiques multiples et variés. Néanmoins il eut été intéressant de comparer les statuts ovariens hormonaux des deux groupes ; pour un aspect ovarien comparable au même âge il existe des surprises de taille pour ce qui concerne la compétence folliculaire et indirectement l’état des ovocytes [1]. L’index de poids corporel, le degré de tabagisme ou de résistance à l’insuline du groupe SOPK eussent été riches d’enseignement ; • le traitement inducteur de l’ovulation dans le groupe OPK a utilisé 150 ou 225 unités de FSH recombinante : ce sont des doses habituellement prescrites pour des ovaires normaux et ceci explique un degré d’hyperstimulation précoce susceptible de générer un déclenchement trop précoce et un recueil d’ovocytes immatures inhabituellement élevé (à moins d’imposer un recueil
990
Lettres à la rédaction / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 986–997
sélectif des follicules > 14 mm à tous les cliniciens ce qui est exceptionnel dans nos centres) ; • l’examen des ovocytes en FIV est très imprécis le jour du recueil et une dysmorphie cytoplasmique non appréciable sans dénudation de l’ovocyte. L’appréciation le lendemain rendrait plus aléatoire le résultat. C’est sûrement la raison du seul examen des ovocytes promis à une ICSI. Quid des autres ? • l’examen attentif des embryons est plus aisé mais découle de l’état des ovocytes... et du sperme ! Pour certains il s’agit là, in fine, du meilleur critère prédictif de la grossesse mais pas de son caractère évolutif. Il est surprenant de retrouver dans cette étude une meilleure qualité embryonnaire dans le groupe OPK ! (75 % vs 67,7 %). Puisque l’âge moyen et le taux de FSH moyen sont comparables au groupe-témoin, ceci devrait s’expliquer par un statut hormonal ovarien différent avec des marqueurs type Inhibine B ou AMH (Hormone Anti-Müllerienne) en fait discriminants de la compétence des cellules de la granulosa des follicules voire, pour l’AMH, de la qualité des ovocytes recueillis [2] (Kodama et al. relevaient en 1995 un taux d’échec de fécondation plus fort dans le groupe SOPK (18 % vs 5 %). Malgré un taux d’ovocytes élevé dans le groupe SOPK, il n’y a pas eu dans cette étude d’hyperstimulation sévère. Et ceci est d’autant plus étonnant que le taux moyen d’embryons transférés dans le groupe SOPK est aussi élevé que celui du groupe-témoin (2,2 vs 2,5). En effet les états d’hyperstimulation se voient plus volontiers après la grossesse établie qu’avant. Ceci n’est pas précisé dans l’étude. En conclusion, il s’agit d’une étude rétrospective qui a intéressé une période où les auteurs n’ont pas pu apprécier avec plus de précision le statut ovarien de toutes les patientes. Ils ont été aussi confrontés aux difficultés d’appréciation de la « qualité » ovocytaire et spermatique. Ils recommandent plutôt la FIV ou l’ICSI pour les SOPK en cas de sperme déficient mais dans tous les cas le traitement préalable par des dépresseurs de la résistance à l’insuline type metformine semble indiqué aujourd’hui [3]. Un tel traitement augmenterait la sensibilité des ovaires aux gonadotrophines exogènes, réduirait l’ambiance androgénique, diminuerait la consommation en unités d’inducteur de l’ovulation et améliorerait la qualité ovocytaire... (cela reste à démontrer dans de plus larges études prospectives randomisées). Enfin, et puisque la qualité embryonnaire semblait meilleure dans le groupe SOPK, on ne peut que recommander en accord avec les auteurs des stimulations douces et un nombre limité d’embryons transférés eu égard à l’âge, au risque de grossesses multiples de haut rang et d’hyperstimulations sévères. De ce point de vue la maturation in vitro d’ovocytes immatures représente une alternative intéressante et rentable puisque actuellement certaines équipes ([4] et Kadoch et al. 2003) font état de plus de 30 % de grossesses par transfert embryonnaire.
RÉFÉRENCES [1] [2]
[3]
[4]
Azziz R, et al. Androgen excess is the key element in PCOS. Fertil Steril 2003;80:252–4. Cohen-Bacrie P, Hazout A, et al. AMH as a novel predictive factor of IVF outcome in women undergoing an ovarian stimulation. Madrid: ESHRE; 2003 Oral communication 2003 (in press). Stadtmauer L et al. Metformin treatment is associated with an improvement in ovarian stimulation, oocyte maturity and pregnancy rates in patients with PCOS undergoing “Coasting” prior to IVF. Fertil Steril 74; 3 (supplement 1) S 73-S74. Cha KY, et al. Pregnancies and deliveries after in vitro mturation culture followed by IVF and embryo transfer without stimulation in women wiyh PCOS. Fertil Steril 2000;73:978–83.
A. Hazout 15, rue Faraday, 75017 Paris, France Adresse e-mail : [email protected] (A. Hazout). >
doi of original article 10.1016/S1297-9589(03)00059-6. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 989–990 doi:10.1016/j.gyobfe.2003.09.008
Réponse de J.-C. Boulanger à l’article de E. Fondrinier et al. Traitement chirurgical des adénocarcinomes de l’endomètre : voies d’abord. > Revue de la littérature. Gynécol Obstét Fertil 2003 ; 31 : 456–64 Tout le monde s’accorde à dire que le cancer de l’endomètre est un bon cancer dont le recours doit être chirurgical. Mais les discussions au sujet des modalités de la prise en charge chirurgicale sont rémanentes au fil des congrès et des publications. D’abord focalisées sur l’étendue de l’exérèse, elles portent maintenant surtout sur la voie d’abord dans un souci de réduire la morbidité. Deux tendances sont inacceptables : • ne connaître qu’une voie d’abord et n’en pas changer : grandeur et servitude de notre métier, qui requiert une remise en question, une formation, un réapprentissage permanents ; • vouloir tout faire en cœliochirurgie parce que c’est moderne. C’est le mérite de l’article de Fondrinier associé aux principaux chirurgiens français référents sur ce sujet, de faire le point à la lumière d’une vaste étude de la littérature récente. C’est un article qui me semble très nuancé et utile dans le choix de la voie d’abord. Je ne lui ferai que deux reproches : • l’intérêt d’une intervention en chirurgie oncologique ne se mesure pas en temps opératoire ou en durée d’hospitalisation ou en nombre de ganglions prélevés. Il se juge d’abord en survie globale, en survie sans récidive, en mortalité et en morbidité grave. Il me gêne de lire