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Que faire devant des myomes sous-muqueux de type 2 chez la femme infertile ?
Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2012) 41, 5-7
Gynécologie Obstétrique
Journal de
et biologie de la reproduction
Les pathologies utérines bénignes
ISSN 0368-2315 Publication périodique bi-trimestrielle
68917
Congrès de l’AECG (Association pour l’Enseignement de la Chirurgie Gynécologique) Paris, du 21 au 23 septembre 2011
Numéro réalisé avec le soutien institutionnel du laboratoire Nordic Pharma Organe du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français www.cngof.asso.fr
Hors série Volume 41 – Avril 2012
n°1
Que faire devant des myomes sous-muqueux de type 2 chez la femme infertile ? D’après la communication de G. Legendre Hôpital de Bicêtre, 78, rue du Général Leclerc, 94275 Le Kremlin Bicêtre cedex, France
Rédigé par C. Fallet
Introduction Les myomes utérins sont relativement fréquents puisqu’ils sont retrouvés chez environ un tiers des femmes en âge de procréer. Ils peuvent avoir des conséquences sur la fertilité : 5 à 10 % des infertilités sont associées à un myome et dans 1 à 2 % des cas, le myome est une cause isolée d’infertilité [1]. Dans ce cas, la restauration d’une cavité normale est indispensable. Cependant, la décision en faveur de la myomectomie n’est pas aussi simple et le clinicien se pose souvent la question de son indication dans le but d’améliorer la fertilité.
Impact de la myomectomie Une récente méta-analyse [2] a étudié le rôle des Àbromes sur la fertilité et l’impact de la myomectomie. Elle a inclus 23 études dont une étude randomisée, 9 études prospectives et 13 rétrospectives. Seules 4 études étaient en procréation naturelle. Les résultats de cette métaanalyse montrent que toutes localisations confondues, l’existence de Àbromes diminue les chances d’implantation et de grossesse. La taille des Àbromes et leur nombre ne sont pas retrouvés comme éléments signiÀcativement liés Correspondance : Adresse e-mail : [email protected] (C. Fallet) © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
à la diminution des taux de grossesse et d’implantation. Le pronostic est fonction de la localisation. Les Àbromes sous-muqueux sont associés à une diminution de la fertilité et la myomectomie semble améliorer la fertilité chez ces patientes. Par contre, les Àbromes sous-séreux ne sont pas associés à l’infertilité. Concernant les myomes interstitiels, l’association entre infertilité et impact de la myomectomie sont plus sujets à controverse. En cas de Àbromes sous-muqueux, une deuxième étude [3] a conÀrmé ces résultats en montrant un taux de grossesse doublé après résection hystéroscopique (RR = 1,9 [1,0-3,7]) par rapport à l’abstention chirurgicale.
Bilan pré-opératoire Si la décision d’opérer est prise, un bilan pré-opératoire complet doit être réalisé avec pour objectif, la caractérisation du myome, la diminution du taux de résections incomplètes et la diminution du taux de complications. Différentes techniques d’imagerie peuvent être utilisées. En première intention, une échographie 2D, idéalement avec reconstruction 3D, par voie endovaginale et par voie sus-pubienne sont associées successivement. Examen de référence, l’échographie permet de mesurer la taille des
6 Àbromes, de les dénombrer, d’apprécier leur localisation ainsi que de mettre en évidence une pathologie associée (adénomyose, hydrosalpinx, kyste ovarien…). L’hystéroscopie diagnostique est souhaitable pour mieux apprécier le retentissement intracavitaire. Cet examen permet à la fois de classiÀer précisement le myome (type 0, 1 ou 2), de donner une estimation subjective de la taille du Àbrome, de conÀrmer par une biopsie si besoin le diagnostic, mais également de détecter une pathologie associée endocavitaire [4]. L’hystérosonographie représente une alternative à l’hystéroscopie en pré-opératoire avec une sensibilité et une spéciÀcité identique dans le diagnostic et la description des myomes. L’IRM pelvienne est le meilleur examen pour déterminer le nombre, la taille et la position des myomes. Un des avantages de l’IRM, comparativement à l’échographie et à l’hystéroscopie est son excellente reproductibilité interobservateur [5,6]. L’IRM permet d’établir un diagnostic différentiel avec l’adénomyose et est intéressante notamment en cas d’utérus polymyomateux et volumineux [6]. Cependant, la place de l’IRM doit rester un examen de seconde intention du fait de son coût élevé et son accessibilité limitée. Ces techniques d’imagerie permettent d’orienter vers le choix thérapeutique le plus adapté, en particulier chez une femme en âge de procréer. Elles permettent également d’évaluer « le mur postérieur de sécurité » (supérieur à 5 mm pour autoriser une résection par hystéroscopie opératoire en toute sécurité).
D’après la communication de G. Legendre
Technique chirurgicale La chirurgie en un temps est généralement privilégiée. La myomectomie « cold loop » permet d’augmenter le taux de résection complète en cas de Àbrome de type 2 [12]. En cas de résection incomplète, un deuxième temps opératoire doit être alors réalisé, idéalement après 6 à 8 semaines [4]. Le guidage échographique est intéressant car le risque opératoire est moindre (diminution du taux de perforation utérine) et il permet d’obtenir un nombre plus élevé de résections complètes en un temps. Quant à la limite de taille pour une résection par hystéroscopie d’un myome, elle se situe aux alentours de 5-6 cm. Selon Domez et al., la myomectomie par voie hystéroscopique est indiquée en cas de myomes sous-muqueux (type 0) et de myomes intra-muraux ayant au moins 50 % de leur volume en intra-cavitaire (type 1) de taille limitée (< 5 cm) [13]. Mais, selon une série prospective de 33 patientes porteuses de myomes (dont 28 de type 2) de plus de 5 cm, il apparaît que la résection est possible, sans complications, entre 5-6 cm. Le taux de résection totale du myome en une seule intervention est de 82 % [14]. La myomectomie par laparotomie est souvent réservée aux myomes volumineux ou nombreux (> 3). L’énergie bipolaire doit être privilégiée aÀn de prévenir les synéchies postopératoires. L’utilisation de barrières in utero comme les gels d’acide hyaluronique (Hyalobarrier®) semble également prometteuse en prévention de ces synéchies [15]. Chez les femmes désireuses de grossesse, la réalisation d’une hystéroscopie de contrôle précoce semble justiÀée aÀn de lever les adhérences formées précocement [16].
Traitements médicaux Les agonistes de la LHRH peuvent être utilisés en pré-opératoire aÀn de faciliter le geste chirurgical. Ils participent au traitement de l’anémie et permettent de diminuer la taille et la vascularisation des myomes [7]. Autre avantage, ils permettent une diminution du temps opératoire [8]. Mais l’emploi des agonistes de la LHRH présente aussi des inconvénients : augmentation du risque de récidive, diminution de l’épaisseur du mur de sécurité, difÀculté de dilatation cervicale, sans oublier leur coût et leurs effets secondaires. Il n’existe pas de recommandations « ofÀcielles » quant à leur emploi. Et de nombreuses questions subsistent. Combien de temps faut-il les utiliser ? Six à 8 semaines, selon les auteurs. Cela permettrait une diminution de 30 à 50 % de la taille du Àbrome [9,10]. Quelle taille doit avoir le Àbrome ? Les études sont contradictoires. Pour certains auteurs, il semble que la taille du Àbrome doit être supérieure à 3 cm [11]. Muzli et al. [8] ont, quant à eux, montré un intérêt à utiliser des agonistes de la LHRH pour des myomes sousmuqueux de type 0 et 1 de taille comprise entre 10-35 mm. Concernant les autres traitements médicaux étudiés : le danatrol, les anti-aromatases, la mifépristone et le modulateur du récepteur de la progestérone (SPRM), les données sont limitées pour recommander actuellement leur utilisation en première intention.
Conclusion Les Àbromes sous-muqueux diminuent les chances de grossesse. Un bilan pré-opératoire précis est nécessaire aÀn de bien déterminer la taille, le nombre et la localisation du(des) Àbrome(s). La résection par hystéroscopie sera privilégiée pour un Àbrome < 5-6 cm. L’utilisation de produits anti-adhérentiels semble intéressante pour prévenir les synéchies postopératoires.
Déclarations d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conÁits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] [2]
Verkauf BS. Myomectomy for fertility enhancement and preservation. Fertil Steril 1992;58:1-15. Pritts EA, PAarker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril 2009;91:1215-23.
Que faire devant des myomes sous-muqueux de type 2 chez la femme infertile ? [3]
[4]
[5] [6]
[7]
[8]
[9]
Bosteels J, Weyers S, Puttemans P, Panayotidis C, Van Herendael B, Gomel V, et al. The effectiveness of hysteroscopy in improving pregnancy rates in subfertile women without other gynaecological symptoms: a systematic review. Human Reprod Update, 2010;16:1-11. Di Spezio Sardo A, Mazzon I, Bramante S, Bettochi S, Biffulco G, Guida M, et al. Hysterocopic myomectomy: a compreghensive review of surgical techniques. Hum Reprod Update 2008;14:101-19. Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertil Steril 2007;87:725-36. Dueholm M, Lundorf E, Sorensen JS, Ledertoug S, Olensen F, Laursen H. Reproductibility of evaluation of the uterus by transvaginal sonography, hysterosonographic examination, hysteroscopy and magnetic resonance imaging. Hum Reprod 2002;17:195-200. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. EfÀcacy of pre-operative gonadotrophin hormone releasing analogues for women with uterine Àbroids undergoing hysterectomy or myomectomy: a systematic review. BJOG 2002;109:1097-108. Muzii L, Boni T, Bellati F, Marana R, Ruggiero A, Zullo MA et al. GnRH analogue treatment before hysteroscopic resection of submucous myomas: a prospective, randomized, multicenter study. Fertil Steril 2010;94 (4):1496-9. Donnez J, Nisolle M, Grandjean P, Gillerot S, Clerckx F. The palce of GnRH agonists in the treatment of nedometrio-
[10]
[11]
[12]
[13] [14]
[15] [16]
7
sis and Àbroids by advenced endoscopic techniques. BJOG 1992;7:31-3. Perino A, Chianchiano N, Petronio M, Cittadini E. Role of leuprolide acetate depot in hysteroscopic surgery: a controlled study. Fertil Steril 1993;59:507-10. Mavrelos D, Ben-Nagi J, Davies A, Lee C, Salim R, Jurkovic D. The value of pre-operative treatment with GnRH analogues in women with submucous Àbroids: a doubleblind, placebo-controlled randomized trial. Hum Reprod 2010;25:2264-9. Casadio P, Youssef AM, Spagolo E, Rizzo MA, Talamo MR, De Angelis D, et al. Sould the myometrial free margin still be considered a limiting factior for hypteroscopic resection of submucus Àbroids? A possible answer to an old question. Fertil Steril 2011;95:1764-8. Donnez J, Jadoul P. What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? Hum Reprod 2002;17:1424- 30. Camanni M, Bonino L, Delpiano EM, Ferrero B, Migliaretti G, Deltetto F. Hysteroscopic management of large symptomatic submucous uterine myomas. J Minim Invasive Gynecol 2010;17:59-65. Deans R, Abbott J. Review of intrauterine adhesions. J Minim Invasive Gynecol 2010;17:555-69. Fernandez H, Sefrioui O, Virelizier C, Gervaise A, Gomel V, Frydman R. Hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility. Hum reproduction 2001;16:1489- 92.
Gynécologie Obstétrique
Journal de
et biologie de la reproduction
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ISSN 0368-2315 Publication périodique bi-trimestrielle
68917
Congrès de l’AECG (Association pour l’Enseignement de la Chirurgie Gynécologique) Paris, du 21 au 23 septembre 2011
Numéro réalisé avec le soutien institutionnel du laboratoire Nordic Pharma Organe du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français www.cngof.asso.fr
Hors série Volume 41 – Avril 2012
n°1
Que faire devant des myomes sous-muqueux de type 2 chez la femme infertile ? D’après la communication de G. Legendre Hôpital de Bicêtre, 78, rue du Général Leclerc, 94275 Le Kremlin Bicêtre cedex, France
Rédigé par C. Fallet
Introduction Les myomes utérins sont relativement fréquents puisqu’ils sont retrouvés chez environ un tiers des femmes en âge de procréer. Ils peuvent avoir des conséquences sur la fertilité : 5 à 10 % des infertilités sont associées à un myome et dans 1 à 2 % des cas, le myome est une cause isolée d’infertilité [1]. Dans ce cas, la restauration d’une cavité normale est indispensable. Cependant, la décision en faveur de la myomectomie n’est pas aussi simple et le clinicien se pose souvent la question de son indication dans le but d’améliorer la fertilité.
Impact de la myomectomie Une récente méta-analyse [2] a étudié le rôle des Àbromes sur la fertilité et l’impact de la myomectomie. Elle a inclus 23 études dont une étude randomisée, 9 études prospectives et 13 rétrospectives. Seules 4 études étaient en procréation naturelle. Les résultats de cette métaanalyse montrent que toutes localisations confondues, l’existence de Àbromes diminue les chances d’implantation et de grossesse. La taille des Àbromes et leur nombre ne sont pas retrouvés comme éléments signiÀcativement liés Correspondance : Adresse e-mail : [email protected] (C. Fallet) © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
à la diminution des taux de grossesse et d’implantation. Le pronostic est fonction de la localisation. Les Àbromes sous-muqueux sont associés à une diminution de la fertilité et la myomectomie semble améliorer la fertilité chez ces patientes. Par contre, les Àbromes sous-séreux ne sont pas associés à l’infertilité. Concernant les myomes interstitiels, l’association entre infertilité et impact de la myomectomie sont plus sujets à controverse. En cas de Àbromes sous-muqueux, une deuxième étude [3] a conÀrmé ces résultats en montrant un taux de grossesse doublé après résection hystéroscopique (RR = 1,9 [1,0-3,7]) par rapport à l’abstention chirurgicale.
Bilan pré-opératoire Si la décision d’opérer est prise, un bilan pré-opératoire complet doit être réalisé avec pour objectif, la caractérisation du myome, la diminution du taux de résections incomplètes et la diminution du taux de complications. Différentes techniques d’imagerie peuvent être utilisées. En première intention, une échographie 2D, idéalement avec reconstruction 3D, par voie endovaginale et par voie sus-pubienne sont associées successivement. Examen de référence, l’échographie permet de mesurer la taille des
6 Àbromes, de les dénombrer, d’apprécier leur localisation ainsi que de mettre en évidence une pathologie associée (adénomyose, hydrosalpinx, kyste ovarien…). L’hystéroscopie diagnostique est souhaitable pour mieux apprécier le retentissement intracavitaire. Cet examen permet à la fois de classiÀer précisement le myome (type 0, 1 ou 2), de donner une estimation subjective de la taille du Àbrome, de conÀrmer par une biopsie si besoin le diagnostic, mais également de détecter une pathologie associée endocavitaire [4]. L’hystérosonographie représente une alternative à l’hystéroscopie en pré-opératoire avec une sensibilité et une spéciÀcité identique dans le diagnostic et la description des myomes. L’IRM pelvienne est le meilleur examen pour déterminer le nombre, la taille et la position des myomes. Un des avantages de l’IRM, comparativement à l’échographie et à l’hystéroscopie est son excellente reproductibilité interobservateur [5,6]. L’IRM permet d’établir un diagnostic différentiel avec l’adénomyose et est intéressante notamment en cas d’utérus polymyomateux et volumineux [6]. Cependant, la place de l’IRM doit rester un examen de seconde intention du fait de son coût élevé et son accessibilité limitée. Ces techniques d’imagerie permettent d’orienter vers le choix thérapeutique le plus adapté, en particulier chez une femme en âge de procréer. Elles permettent également d’évaluer « le mur postérieur de sécurité » (supérieur à 5 mm pour autoriser une résection par hystéroscopie opératoire en toute sécurité).
D’après la communication de G. Legendre
Technique chirurgicale La chirurgie en un temps est généralement privilégiée. La myomectomie « cold loop » permet d’augmenter le taux de résection complète en cas de Àbrome de type 2 [12]. En cas de résection incomplète, un deuxième temps opératoire doit être alors réalisé, idéalement après 6 à 8 semaines [4]. Le guidage échographique est intéressant car le risque opératoire est moindre (diminution du taux de perforation utérine) et il permet d’obtenir un nombre plus élevé de résections complètes en un temps. Quant à la limite de taille pour une résection par hystéroscopie d’un myome, elle se situe aux alentours de 5-6 cm. Selon Domez et al., la myomectomie par voie hystéroscopique est indiquée en cas de myomes sous-muqueux (type 0) et de myomes intra-muraux ayant au moins 50 % de leur volume en intra-cavitaire (type 1) de taille limitée (< 5 cm) [13]. Mais, selon une série prospective de 33 patientes porteuses de myomes (dont 28 de type 2) de plus de 5 cm, il apparaît que la résection est possible, sans complications, entre 5-6 cm. Le taux de résection totale du myome en une seule intervention est de 82 % [14]. La myomectomie par laparotomie est souvent réservée aux myomes volumineux ou nombreux (> 3). L’énergie bipolaire doit être privilégiée aÀn de prévenir les synéchies postopératoires. L’utilisation de barrières in utero comme les gels d’acide hyaluronique (Hyalobarrier®) semble également prometteuse en prévention de ces synéchies [15]. Chez les femmes désireuses de grossesse, la réalisation d’une hystéroscopie de contrôle précoce semble justiÀée aÀn de lever les adhérences formées précocement [16].
Traitements médicaux Les agonistes de la LHRH peuvent être utilisés en pré-opératoire aÀn de faciliter le geste chirurgical. Ils participent au traitement de l’anémie et permettent de diminuer la taille et la vascularisation des myomes [7]. Autre avantage, ils permettent une diminution du temps opératoire [8]. Mais l’emploi des agonistes de la LHRH présente aussi des inconvénients : augmentation du risque de récidive, diminution de l’épaisseur du mur de sécurité, difÀculté de dilatation cervicale, sans oublier leur coût et leurs effets secondaires. Il n’existe pas de recommandations « ofÀcielles » quant à leur emploi. Et de nombreuses questions subsistent. Combien de temps faut-il les utiliser ? Six à 8 semaines, selon les auteurs. Cela permettrait une diminution de 30 à 50 % de la taille du Àbrome [9,10]. Quelle taille doit avoir le Àbrome ? Les études sont contradictoires. Pour certains auteurs, il semble que la taille du Àbrome doit être supérieure à 3 cm [11]. Muzli et al. [8] ont, quant à eux, montré un intérêt à utiliser des agonistes de la LHRH pour des myomes sousmuqueux de type 0 et 1 de taille comprise entre 10-35 mm. Concernant les autres traitements médicaux étudiés : le danatrol, les anti-aromatases, la mifépristone et le modulateur du récepteur de la progestérone (SPRM), les données sont limitées pour recommander actuellement leur utilisation en première intention.
Conclusion Les Àbromes sous-muqueux diminuent les chances de grossesse. Un bilan pré-opératoire précis est nécessaire aÀn de bien déterminer la taille, le nombre et la localisation du(des) Àbrome(s). La résection par hystéroscopie sera privilégiée pour un Àbrome < 5-6 cm. L’utilisation de produits anti-adhérentiels semble intéressante pour prévenir les synéchies postopératoires.
Déclarations d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conÁits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] [2]
Verkauf BS. Myomectomy for fertility enhancement and preservation. Fertil Steril 1992;58:1-15. Pritts EA, PAarker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril 2009;91:1215-23.
Que faire devant des myomes sous-muqueux de type 2 chez la femme infertile ? [3]
[4]
[5] [6]
[7]
[8]
[9]
Bosteels J, Weyers S, Puttemans P, Panayotidis C, Van Herendael B, Gomel V, et al. The effectiveness of hysteroscopy in improving pregnancy rates in subfertile women without other gynaecological symptoms: a systematic review. Human Reprod Update, 2010;16:1-11. Di Spezio Sardo A, Mazzon I, Bramante S, Bettochi S, Biffulco G, Guida M, et al. Hysterocopic myomectomy: a compreghensive review of surgical techniques. Hum Reprod Update 2008;14:101-19. Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertil Steril 2007;87:725-36. Dueholm M, Lundorf E, Sorensen JS, Ledertoug S, Olensen F, Laursen H. Reproductibility of evaluation of the uterus by transvaginal sonography, hysterosonographic examination, hysteroscopy and magnetic resonance imaging. Hum Reprod 2002;17:195-200. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. EfÀcacy of pre-operative gonadotrophin hormone releasing analogues for women with uterine Àbroids undergoing hysterectomy or myomectomy: a systematic review. BJOG 2002;109:1097-108. Muzii L, Boni T, Bellati F, Marana R, Ruggiero A, Zullo MA et al. GnRH analogue treatment before hysteroscopic resection of submucous myomas: a prospective, randomized, multicenter study. Fertil Steril 2010;94 (4):1496-9. Donnez J, Nisolle M, Grandjean P, Gillerot S, Clerckx F. The palce of GnRH agonists in the treatment of nedometrio-
[10]
[11]
[12]
[13] [14]
[15] [16]
7
sis and Àbroids by advenced endoscopic techniques. BJOG 1992;7:31-3. Perino A, Chianchiano N, Petronio M, Cittadini E. Role of leuprolide acetate depot in hysteroscopic surgery: a controlled study. Fertil Steril 1993;59:507-10. Mavrelos D, Ben-Nagi J, Davies A, Lee C, Salim R, Jurkovic D. The value of pre-operative treatment with GnRH analogues in women with submucous Àbroids: a doubleblind, placebo-controlled randomized trial. Hum Reprod 2010;25:2264-9. Casadio P, Youssef AM, Spagolo E, Rizzo MA, Talamo MR, De Angelis D, et al. Sould the myometrial free margin still be considered a limiting factior for hypteroscopic resection of submucus Àbroids? A possible answer to an old question. Fertil Steril 2011;95:1764-8. Donnez J, Jadoul P. What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? Hum Reprod 2002;17:1424- 30. Camanni M, Bonino L, Delpiano EM, Ferrero B, Migliaretti G, Deltetto F. Hysteroscopic management of large symptomatic submucous uterine myomas. J Minim Invasive Gynecol 2010;17:59-65. Deans R, Abbott J. Review of intrauterine adhesions. J Minim Invasive Gynecol 2010;17:555-69. Fernandez H, Sefrioui O, Virelizier C, Gervaise A, Gomel V, Frydman R. Hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility. Hum reproduction 2001;16:1489- 92.