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Que faire devant une hernie ombilicale ?
Journal de pédiatrie et de puériculture 20 (2007) 78–80
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j o u r n a l h o m e p a g e : h t t p : / / f r a n c e . e l s e v i e r. c o m / d i r e c t / P E D P U E /
ARTICLE ORIGINAL
Que faire devant une hernie ombilicale ? Management of umbilical hernia in child N. Khen-Dunlop, G. Audry* Service de chirurgie viscérale pédiatrique et néonatale, hôpital d’enfants Armand-Trousseau, 26, avenue du Docteur-ArnoldNetter, 75012 Paris, France
MOTS CLÉS Hernie ; Ombilic ; Enfant
KEYWORDS Hernia; Umbilicus; Children
Résumé La hernie ombilicale de l’enfant est une pathologie bénigne. Son évolution spontanée se fait le plus souvent vers la régression complète dans les quatre premières années, et l’étranglement herniaire est très rare. Ce n’est que lorsque la hernie est symptomatique ou jugée définitive qu’une intervention est proposée.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract The umbilical hernia in children is a benign disease. The spontaneous resolution of the defect is observed in most children during the first four years of life, and incarceration rarely occurs. Surgery is recommended if the hernia becomes painful or if the spontaneous closure seems impossible.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction La prise en charge des hernies ombilicales de l’enfant est très particulière. Elle diffère de celles des hernies inguinales de l’enfant puisque l’intervention n’est pas systématiquement indiquée au moment du diagnostic. Elle est le plus souvent différée jusqu’à l’âge de 4 ans du fait du grand nombre de régressions spontanées et de la survenue très rare d’étranglements. Elle diffère également des hernies ombilicales de l’adulte car sa réparation est réalisée sans matériel prothétique. L’incidence des hernies ombilicales varie en fonction de l’ethnie considérée et de l’âge des enfants. Elle est retrouvée chez 20 % des enfants caucasiens à la naissance et chez * Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Audry).
5 % des enfants de 6 ans [1,2]. Elle est plus fréquente chez les nouveau-nés prématurés ou de petit poids naissance [3] et chez les enfants africains [4]. Elle est parfois « syndromique », s’intégrant dans le cadre d’une trisomie 21, des mucopolysaccharidoses, d’une hypothyroïdie congénitale ou d’un syndrome de Wiedemann-Beckwith.
Rappel anatomique Lors du développement embryonnaire, le cordon ombilical, qui relie l’embryon au chorion (futur placenta), s’individualise à la cinquième semaine de grossesse (SG). Il contient deux artères et une veine ombilicale, le canal de l’ouraque, relié à la future vessie, et le canal omphalomésentérique, relié à l’intestin primitif. Entre la sixième et la dixième SG, l’intestin se développe en dehors de la paroi de l’embryon, constituant une hernie physiologique. La réintégration est complète à la
0987-7983/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jpp.2007.02.011
Que faire devant une hernie ombilicale ?
douzième SG, permettant le début de la rétraction de l’anneau ombilical autour des vaisseaux. À la naissance, le canal de l’ouraque et le canal omphalomésentérique sont occlus, laissant des reliquats fibreux. Les artères et les veines ombilicales encore perméables subiront une thrombose après le clampage du cordon.
Description clinique La rétraction de l’anneau ombilical, si elle n’est pas complète à la naissance, s’achèvera progressivement (Figs. 1 et 2). À l’examen, lorsque la hernie est extériorisée, on constate un ombilic déplissé, saillant et de taille variable (1 cm de diamètre jusqu’à 3–4 cm). Cette hernie contient le plus souvent une anse intestinale et plus rarement de l’épiploon ou de la graisse prépéritonéale. Elle se réduit aisément au travers de l’anneau ombilical par une légère pression. Cette manœuvre permet d’évaluer la taille de l’orifice aponévrotique : le collet de la hernie. Lorsqu’elle n’est pas extériorisée, la hernie ombilicale peut passer inaper-
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çue, si la distension cutanée est mineure, ou n’apparaître que sous l’aspect d’un excédent cutané isolé (Fig. 3).
Diagnostics différentiels Les principales pathologies ombilicales, responsables d’une anomalie morphologique locale pouvant faire suspecter une hernie ombilicale, s’expliquent par l’embryologie.
La hernie dans le cordon Elle équivaut à une omphalocèle à minima, et son diagnostic se fait habituellement en salle de naissance devant un cordon large. Le clampage doit alors se faire prudemment, au-dessus des anses intestinales herniées que l’on devine par transparence. À la différence de la hernie ombilicale, il n’y a pas de péritoine ni de couverture cutanée. Il s’agit d’une anomalie de l’ensemble de la paroi abdominale dont la fermeture ne peut être obtenue que chirurgicalement.
Le granulome ombilical Après la chute du cordon, on peut voir se développer un bourgeon de 1 à 10 mm de diamètre, au sommet de l’ombilic. Ce tissu contient des fibroblastes et de nombreux capillaires, probablement du fait d’une régression incomplète des vaisseaux ombilicaux. La taille de ce granulome ne varie pas lors des poussées abdominales ou après une compression, et il est indolore. Une application quotidienne de nitrate d’argent, en veillant à bien protéger la peau saine en périphérie, permet le plus souvent sa disparition.
Figure 1
Petite hernie ombilicale chez un bébé de 2 mois.
Figure 2 Hernie ombilicale de volume « moyen » chez un bébé de 2 mois.
Figure 3 Hernie ombilicale chez un garçon de 3 ans (a). Après la réduction complète, il persiste un excédent cutané important (b).
80
La fistule ombilicale Elle est en fait bien différente. Elle est due à la persistance d’un canal omphalomésentérique ou d’un canal de l’ouraque perméables, responsables d’écoulements ombilicaux quotidiens. Le liquide peut être verdâtre ou clair, selon son origine digestive ou urinaire. Une échographie peut aider au diagnostic, à la recherche d’une fistule ou d’un kyste sous-cutané. Une intervention chirurgicale est dans ce cas proposée afin de réaliser l’exérèse de la fistule.
La hernie de la ligne blanche Elle se situe au-dessus de l’ombilic, sur la ligne médiane. Elle est parfois associée à une authentique hernie ombilicale.
N. Khen-Dunlop, G. Audry
fond. Parfois, lorsque l’excédent cutané est majeur, une plastie de réduction est nécessaire, justifiant alors une hospitalisation de deux à trois jours. Du fait des espaces de décollement importants un drain peut être laissé en place, associé ou non à un pansement compressif, du fait du risque d’hématome et d’infection. Dans tous les cas, des antalgiques sont prescrits pour quatre à cinq jours associés à un repos de 48 heures et un arrêt de sport d’un mois chez le grand enfant. Même lorsque le résultat est satisfaisant du point de vue esthétique, l’aspect obtenu ne sera pas celui d’un ombilic strictement « normal », et les parents doivent en être prévenus. Les nombreuses techniques décrites, en cas de nécessité de plastie de réduction cutanée, témoignent d’ailleurs de la difficulté de ce geste [10,11].
Conclusion Prise en charge L’étranglement d’une hernie ombilicale est rare chez l’enfant. Il semble survenir plus volontiers sur des hernies volumineuses et, en particulier, chez les enfants africains [5,6]. Elle nécessite une réduction manuelle en urgence, puis une intervention. Il est à noter que de très exceptionnelles ruptures ont été décrites, mais toujours dans des contextes particuliers : dysplasie pulmonaire chez un prématuré [7], ascite [8], syndrome de Hurler [9]. Lors du diagnostic d’une hernie ombilicale, une surveillance initiale est de règle. La réalisation d’une échographie abdominale n’est pas indiquée. Sauf en cas de doute diagnostique, de hernie particulièrement volumineuse ou après la survenue d’un éventuel épisode d’étranglement, une consultation en chirurgie n’est habituellement pas nécessaire avant l’âge de 3 ans. En cas de persistance, classiquement après l’âge de 4 ans, le traitement de la hernie doit se discuter. L’indication chirurgicale semble formelle si la hernie est volumineuse (collet > 1,5 cm) ou douloureuse. Sinon, un contrôle à distance est proposé afin d’en évaluer l’évolution spontanée et de ne proposer une intervention que si la hernie est jugée définitive. Lorsqu’une hernie ombilicale est diagnostiquée chez le grand enfant ou l’adolescent, du fait d’une symptomatologie douloureuse ou d’un aspect inesthétique de l’ombilic, une intervention peut être d’emblée proposée.
Intervention L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, le plus souvent en hôpital de jour. Il s’agit d’une réparation pariétale simple, sans utilisation de matériel prothétique. On réalise une incision cutanée elliptique hémicirculaire gauche ou inférieure, si possible dans un pli de l’ombilic. Le sac herniaire est isolé puis les berges aponévrotiques sont avivées. La fermeture de l’aponévrose pariétale se fait habituellement chez l’enfant par du fil lentement résorbable, puis la peau de l’ombilic est amarrée au plan pro-
La prise en charge des hernies ombilicales chez l’enfant se réduit souvent à une surveillance. Il faut être patient car la régression spontanée est la règle et les complications très rares. Il faut savoir en convaincre les parents, volontiers désireux d’une intervention rapide. La chirurgie n’est proposée qu’en cas de hernie symptomatique ou si elle est jugée définitive, et donc rarement avant 4 ans.
Références [1]
Lassaletta L, Fonkalsrud EW, Tovar JA, Dudgeon D, Asch M. The management of umbilicial hernias in infancy and childhood. J Pediatr Surg 1975;10:405–9. [2] Hall DE, Roberts KB, Charney E. Umbilical hernia: what happens after age 5 years? J Pediatr 1981;98:415–7. [3] Vohr BR, Rosenfield AG, Oh W. Umbilical hernia in the lowbirth-weight infant. J Pediatr 1977;90:807–8. [4] Meier DE, OlaOlorun DA, Omodele RA, Nkor SK, Tarpley JL. Incidence of umbilical hernia in African children: redefinition of "normal" and reevaluation of indications for repair. World J Surg 2001;25:645–8. [5] Chirdan LB, Uba AF, Kidmas A. Incarcerated umbilical hernia in children. Eur J Pediatr Surg 2006;16:45–8. [6] Fall I, Sanou A, Ngom G, Dieng M, Sankale AA, Ndoye M. Strangulated umbilical hernias in children. Pediatr Surg Int 2006; 22:233–5. [7] Weik J, Moores D. An unusual case of umbilical hernia rupture with evisceration. J Pediatr Surg 2005;40:E33–5. [8] Kaya M, Yucesan S. Spontaneous ruptured umbilical hernia in a child with hepatic cirrhosis and ascites. Pediatr Surg Int 2005;21:413–4. [9] Hulsebos RG, Zeebregts CJ, de Langen Z. Perforation of a congenital umbilical hernia in a patient with Hurler’s syndrome. J Pediatr Surg 2004;39:1426–7. [10] Kajikawa A, Ueda K, Suzuki Y, Ohkouchi M. A new umbilicoplasty for children: creating a longitudinal deep umbilical depression. Br J Plast Surg 2004;57:741–8. [11] Ikeda H, Yamamoto H, Fujino J, Kisaki Y, Uchida H, Ishimaru Y, et al. Umbilicoplasty for large protruding umbilicus accompanying umbilical hernia: a simple and effective technique. Pediatr Surg Int 2004;20:105–7.
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ARTICLE ORIGINAL
Que faire devant une hernie ombilicale ? Management of umbilical hernia in child N. Khen-Dunlop, G. Audry* Service de chirurgie viscérale pédiatrique et néonatale, hôpital d’enfants Armand-Trousseau, 26, avenue du Docteur-ArnoldNetter, 75012 Paris, France
MOTS CLÉS Hernie ; Ombilic ; Enfant
KEYWORDS Hernia; Umbilicus; Children
Résumé La hernie ombilicale de l’enfant est une pathologie bénigne. Son évolution spontanée se fait le plus souvent vers la régression complète dans les quatre premières années, et l’étranglement herniaire est très rare. Ce n’est que lorsque la hernie est symptomatique ou jugée définitive qu’une intervention est proposée.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract The umbilical hernia in children is a benign disease. The spontaneous resolution of the defect is observed in most children during the first four years of life, and incarceration rarely occurs. Surgery is recommended if the hernia becomes painful or if the spontaneous closure seems impossible.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction La prise en charge des hernies ombilicales de l’enfant est très particulière. Elle diffère de celles des hernies inguinales de l’enfant puisque l’intervention n’est pas systématiquement indiquée au moment du diagnostic. Elle est le plus souvent différée jusqu’à l’âge de 4 ans du fait du grand nombre de régressions spontanées et de la survenue très rare d’étranglements. Elle diffère également des hernies ombilicales de l’adulte car sa réparation est réalisée sans matériel prothétique. L’incidence des hernies ombilicales varie en fonction de l’ethnie considérée et de l’âge des enfants. Elle est retrouvée chez 20 % des enfants caucasiens à la naissance et chez * Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Audry).
5 % des enfants de 6 ans [1,2]. Elle est plus fréquente chez les nouveau-nés prématurés ou de petit poids naissance [3] et chez les enfants africains [4]. Elle est parfois « syndromique », s’intégrant dans le cadre d’une trisomie 21, des mucopolysaccharidoses, d’une hypothyroïdie congénitale ou d’un syndrome de Wiedemann-Beckwith.
Rappel anatomique Lors du développement embryonnaire, le cordon ombilical, qui relie l’embryon au chorion (futur placenta), s’individualise à la cinquième semaine de grossesse (SG). Il contient deux artères et une veine ombilicale, le canal de l’ouraque, relié à la future vessie, et le canal omphalomésentérique, relié à l’intestin primitif. Entre la sixième et la dixième SG, l’intestin se développe en dehors de la paroi de l’embryon, constituant une hernie physiologique. La réintégration est complète à la
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Que faire devant une hernie ombilicale ?
douzième SG, permettant le début de la rétraction de l’anneau ombilical autour des vaisseaux. À la naissance, le canal de l’ouraque et le canal omphalomésentérique sont occlus, laissant des reliquats fibreux. Les artères et les veines ombilicales encore perméables subiront une thrombose après le clampage du cordon.
Description clinique La rétraction de l’anneau ombilical, si elle n’est pas complète à la naissance, s’achèvera progressivement (Figs. 1 et 2). À l’examen, lorsque la hernie est extériorisée, on constate un ombilic déplissé, saillant et de taille variable (1 cm de diamètre jusqu’à 3–4 cm). Cette hernie contient le plus souvent une anse intestinale et plus rarement de l’épiploon ou de la graisse prépéritonéale. Elle se réduit aisément au travers de l’anneau ombilical par une légère pression. Cette manœuvre permet d’évaluer la taille de l’orifice aponévrotique : le collet de la hernie. Lorsqu’elle n’est pas extériorisée, la hernie ombilicale peut passer inaper-
79
çue, si la distension cutanée est mineure, ou n’apparaître que sous l’aspect d’un excédent cutané isolé (Fig. 3).
Diagnostics différentiels Les principales pathologies ombilicales, responsables d’une anomalie morphologique locale pouvant faire suspecter une hernie ombilicale, s’expliquent par l’embryologie.
La hernie dans le cordon Elle équivaut à une omphalocèle à minima, et son diagnostic se fait habituellement en salle de naissance devant un cordon large. Le clampage doit alors se faire prudemment, au-dessus des anses intestinales herniées que l’on devine par transparence. À la différence de la hernie ombilicale, il n’y a pas de péritoine ni de couverture cutanée. Il s’agit d’une anomalie de l’ensemble de la paroi abdominale dont la fermeture ne peut être obtenue que chirurgicalement.
Le granulome ombilical Après la chute du cordon, on peut voir se développer un bourgeon de 1 à 10 mm de diamètre, au sommet de l’ombilic. Ce tissu contient des fibroblastes et de nombreux capillaires, probablement du fait d’une régression incomplète des vaisseaux ombilicaux. La taille de ce granulome ne varie pas lors des poussées abdominales ou après une compression, et il est indolore. Une application quotidienne de nitrate d’argent, en veillant à bien protéger la peau saine en périphérie, permet le plus souvent sa disparition.
Figure 1
Petite hernie ombilicale chez un bébé de 2 mois.
Figure 2 Hernie ombilicale de volume « moyen » chez un bébé de 2 mois.
Figure 3 Hernie ombilicale chez un garçon de 3 ans (a). Après la réduction complète, il persiste un excédent cutané important (b).
80
La fistule ombilicale Elle est en fait bien différente. Elle est due à la persistance d’un canal omphalomésentérique ou d’un canal de l’ouraque perméables, responsables d’écoulements ombilicaux quotidiens. Le liquide peut être verdâtre ou clair, selon son origine digestive ou urinaire. Une échographie peut aider au diagnostic, à la recherche d’une fistule ou d’un kyste sous-cutané. Une intervention chirurgicale est dans ce cas proposée afin de réaliser l’exérèse de la fistule.
La hernie de la ligne blanche Elle se situe au-dessus de l’ombilic, sur la ligne médiane. Elle est parfois associée à une authentique hernie ombilicale.
N. Khen-Dunlop, G. Audry
fond. Parfois, lorsque l’excédent cutané est majeur, une plastie de réduction est nécessaire, justifiant alors une hospitalisation de deux à trois jours. Du fait des espaces de décollement importants un drain peut être laissé en place, associé ou non à un pansement compressif, du fait du risque d’hématome et d’infection. Dans tous les cas, des antalgiques sont prescrits pour quatre à cinq jours associés à un repos de 48 heures et un arrêt de sport d’un mois chez le grand enfant. Même lorsque le résultat est satisfaisant du point de vue esthétique, l’aspect obtenu ne sera pas celui d’un ombilic strictement « normal », et les parents doivent en être prévenus. Les nombreuses techniques décrites, en cas de nécessité de plastie de réduction cutanée, témoignent d’ailleurs de la difficulté de ce geste [10,11].
Conclusion Prise en charge L’étranglement d’une hernie ombilicale est rare chez l’enfant. Il semble survenir plus volontiers sur des hernies volumineuses et, en particulier, chez les enfants africains [5,6]. Elle nécessite une réduction manuelle en urgence, puis une intervention. Il est à noter que de très exceptionnelles ruptures ont été décrites, mais toujours dans des contextes particuliers : dysplasie pulmonaire chez un prématuré [7], ascite [8], syndrome de Hurler [9]. Lors du diagnostic d’une hernie ombilicale, une surveillance initiale est de règle. La réalisation d’une échographie abdominale n’est pas indiquée. Sauf en cas de doute diagnostique, de hernie particulièrement volumineuse ou après la survenue d’un éventuel épisode d’étranglement, une consultation en chirurgie n’est habituellement pas nécessaire avant l’âge de 3 ans. En cas de persistance, classiquement après l’âge de 4 ans, le traitement de la hernie doit se discuter. L’indication chirurgicale semble formelle si la hernie est volumineuse (collet > 1,5 cm) ou douloureuse. Sinon, un contrôle à distance est proposé afin d’en évaluer l’évolution spontanée et de ne proposer une intervention que si la hernie est jugée définitive. Lorsqu’une hernie ombilicale est diagnostiquée chez le grand enfant ou l’adolescent, du fait d’une symptomatologie douloureuse ou d’un aspect inesthétique de l’ombilic, une intervention peut être d’emblée proposée.
Intervention L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, le plus souvent en hôpital de jour. Il s’agit d’une réparation pariétale simple, sans utilisation de matériel prothétique. On réalise une incision cutanée elliptique hémicirculaire gauche ou inférieure, si possible dans un pli de l’ombilic. Le sac herniaire est isolé puis les berges aponévrotiques sont avivées. La fermeture de l’aponévrose pariétale se fait habituellement chez l’enfant par du fil lentement résorbable, puis la peau de l’ombilic est amarrée au plan pro-
La prise en charge des hernies ombilicales chez l’enfant se réduit souvent à une surveillance. Il faut être patient car la régression spontanée est la règle et les complications très rares. Il faut savoir en convaincre les parents, volontiers désireux d’une intervention rapide. La chirurgie n’est proposée qu’en cas de hernie symptomatique ou si elle est jugée définitive, et donc rarement avant 4 ans.
Références [1]
Lassaletta L, Fonkalsrud EW, Tovar JA, Dudgeon D, Asch M. The management of umbilicial hernias in infancy and childhood. J Pediatr Surg 1975;10:405–9. [2] Hall DE, Roberts KB, Charney E. Umbilical hernia: what happens after age 5 years? J Pediatr 1981;98:415–7. [3] Vohr BR, Rosenfield AG, Oh W. Umbilical hernia in the lowbirth-weight infant. J Pediatr 1977;90:807–8. [4] Meier DE, OlaOlorun DA, Omodele RA, Nkor SK, Tarpley JL. Incidence of umbilical hernia in African children: redefinition of "normal" and reevaluation of indications for repair. World J Surg 2001;25:645–8. [5] Chirdan LB, Uba AF, Kidmas A. Incarcerated umbilical hernia in children. Eur J Pediatr Surg 2006;16:45–8. [6] Fall I, Sanou A, Ngom G, Dieng M, Sankale AA, Ndoye M. Strangulated umbilical hernias in children. Pediatr Surg Int 2006; 22:233–5. [7] Weik J, Moores D. An unusual case of umbilical hernia rupture with evisceration. J Pediatr Surg 2005;40:E33–5. [8] Kaya M, Yucesan S. Spontaneous ruptured umbilical hernia in a child with hepatic cirrhosis and ascites. Pediatr Surg Int 2005;21:413–4. [9] Hulsebos RG, Zeebregts CJ, de Langen Z. Perforation of a congenital umbilical hernia in a patient with Hurler’s syndrome. J Pediatr Surg 2004;39:1426–7. [10] Kajikawa A, Ueda K, Suzuki Y, Ohkouchi M. A new umbilicoplasty for children: creating a longitudinal deep umbilical depression. Br J Plast Surg 2004;57:741–8. [11] Ikeda H, Yamamoto H, Fujino J, Kisaki Y, Uchida H, Ishimaru Y, et al. Umbilicoplasty for large protruding umbilicus accompanying umbilical hernia: a simple and effective technique. Pediatr Surg Int 2004;20:105–7.