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Que faire quand la chirurgie marche mal ?
ARTICLE
J Fr. Ophtalmol., 2006; 29, Hors série 2, 2S61-2S66 © Masson, Paris, 2006.
Que faire quand la chirurgie marche mal ? L’iridotomie ne permet pas d’ouvrir un angle fermé. Que faire ? F. Valtot Institut du Glaucome - Fondation Hôpital St Joseph - 185 rue Raymond Losserand - 75014 Paris.
What should be done when laser iridotomy does not physically eliminate angle closure? F. Valtot J. Fr. Ophtalmol., 2006; 29, Hors série 2, 2S61-2S66 Pupillary block is probably the underlying mechanism in most cases of angle closure. Laser iridotomy is the technique of choice for managing primary angle closure due to pupillary block. In some cases laser iridotomy does not physically eliminate appositional angle closure because mechanisms other than pupillary block are present. In other cases the mechanism of angle closure is not intermittent (appositional) but permanent (synechial). Iridoplasty is a simple and effective means of opening an appositionally closed angle. Lens extraction is often sufficient and advisable when cataract is present, followed if necessary by goniosynechialysis. Trabeculectomy can always be done later and more safely (30%). However, malignant glaucoma (ciliary block) may complicate trabeculectomy in cases with primary angle closure.
Key-words: Angle closure glaucoma, iridotomy, pupillary block, plateau iris, creeping glaucoma, lens-induced glaucoma, ciliary block, iridoplasty, goniosynechialysis, lens extraction trabeculectomy. L’iridotimie ne permet pas d’ouvrir un angle fermé. Que faire ? Le blocage pupillaire est la cause déclenchante de la fermeture de l'angle dans la majorité des cas. Le traitement en est l'iridotomie au laser. Dans certains cas elle ne parvient pas à elle seule à empêcher la fermeture de l'angle par apposition ,car d'autres mécanismes que le seul blocage pupillaire sont en cause. D'autres fois, la fermeture de l'angle n'est plus intermittente, elle devient permanente car des goniosynéchies sont apparues. L'iridoplastie est un moyen simple et efficace pour rouvrir un angle fermé par simple apposition. L'extraction du cristallin est recommandée en cas de cataracte et elle suffit souvent à elle seule à régler le problème. L'ouverture chirurgicale des goniosynéchies pourra au besoin aider à rouvrir l'angle. La trabéculectomie pourra toujours être proposée plus tard, dans un contexte plus calme, si elle s'avère necessaire (30%). Il faut cependant savoir que c'est dans ce cas que le risque de glaucome malin est le plus grand.
Mots-clés : glaucome par fermeture de l'angle, iridotomie,bloc pupillaire, iris plateau, glaucome rampant, glaucome phakomorphique, glaucome malin, iridoplastie, ouverture des goniosynechies, phakoexerese, trabéculectomie.
INTRODUCTION En cas de glaucome par fermeture de l'angle vérifiée par gonioscopie, la première chose à faire est d'en déterminer le mécanisme grâce à l'examen clinique et à l'anamnèse. Car c'est du mécanisme de la fermeture que découle le traitement. Le mécanisme le plus fréquent en France est le blocage pupillaire. Une fois la tension maîtrisée par un traitement médical et la cornée éclaircie, il faut pratiquer une iridotomie afin de supprimer le bloc pupillaire. La plupart du temps, tout ou partie de l'angle se rouvre et la tension est normalisée, soit sans traitement, soit grâce à un traitement médical qui corrige une éventuelle hypertonie résiduelle. Il arrive cependant, heureusement rarement, si on a pris la précaution de vérifier que l'angle pouvait se rouvrir sous l'influence des myotiques ou en appuyant sur la cornée avec le verre à gonioscopie dynamique, que l'angle reste fermé après l'iridotomie. Il faut alors remettre en question les deux éléments que sont : - l'iridotomie, - la fermeture de l'angle, son mécanisme, son étendue et son traitement.
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F. Valtot
J. Fr. Ophtalmol.
L'IRIDOTOMIE
égalisant les pressions entre la chambre antérieure et la chambre postérieure (fig. 2). En cas de bloc pupillaire, lorsqu'on pratique une iridotomie au laser, au moment de la perforation, des débris de l'épithélium pigmentaire font irruption dans la chambre antérieure poussés par un jet d'humeur aqueuse, témoignant de l'hyperpression qui régnait dans la chambre postérieure. L'iris qui bombait en avant s'aplatit dès la perforation obtenue, et en même temps l'angle s'ouvre, à condition qu'il n'y ait pas de goniosynéchies.
La première chose à faire est de vérifier que l'iridotomie est correctement faite et donc efficace.
Est elle transfixiante ? La transillumination ne suffit pas à l'affirmer, elle n'objective que la destruction de l'épithélium pigmentaire. Le caractère perforant n'est acquis que si le stroma irien a disparu face à la zone transilluminable.
Le mécanisme de la fermeture de l’angle et son traitement
Est elle de taille suffisante ?
Si l'angle ne se rouvre pas après iridotomie il faut remettre en cause l'existence du blocage pupillaire ou relativiser son rôle dans le déclenchement de la fermeture de l'angle. C'est de cette reflexion que découlera l'orientation du traitement.
De savant calculs ont permis a divers auteurs dont Fleck [1], de déterminer qu'une iridotomie doit avoir une taille supérieure à 150 microns, l'idéal étant de 200 microns, pour être efficace.
S'ouvre-t-elle bien dans la chambre postérieure?
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1. Il n’y avait pas de blocage pupillaire La fermeture de l'angle était due à un autre mécanisme : un glaucome néo-vasculaire, une uvéite, ou un syndrome irido-cornéo-endothélial. L'iridotomie a été une erreur et n'a aucune efficacité.
Un kyste irien peut malencontreusement se trouver à l'endroit choisi pour faire l'iridotomie.Auquel cas l'iridotomie va s'ouvrir dans le kyste et n'aura donc pas d'efficacité sur la levée du blocage pupillaire. En cas de doute, il faut donc faire une ultrabiomicroscopie (UBM) de la région pour vérifier d'éventuelles anomalies de l'anatomie locale, et au besoin, faire l'iridotomie dans une zone dépourvue de kyste (fig. 1).
2. Il y avait un blocage pupillaire relatif L'iridotomie a été utile et a amélioré la situation,mais elle ne règle pas à elle seule le problème. C'est le cas dans : a- L'iris plateau Cliniquement, la chambre antérieure est de profondeur normale. L'iris ne bombe pas en avant. Au contraire, en gonioscopie l'iris est « plat » de façon tout à fait caractéristique. En cas de doute, c'est l'UBM (fig. 3) qui confirme le diagnostic en montrant que les procès ciliaires qui sont antépositionnés, poussent la racine de l'iris vers
LA FERMETURE DE L'ANGLE Le rôle de l’iridotomie L'iridotomie a pour but de lever le bloc pupillaire en
12 Figure 1 : Il existe un kyste rétro-irien responsable d'un pseudo-iris plateau. L'iridotomie doit être réalisée ailleurs. Figure 2 : L'iridotomie égalise la pression des chambres antérieure et postérieure. Elle « aplatit » le bombement de l'iris et élargit l'angle quand il n'y a pas de goniosynéchies.
Vol. 29, Hors série 2, 2006 Que faire quand la chirurgie marche mal ? L’iridotomie ne permet pas d’ouvrir un angle fermé. Que faire ?
l'avant et entraînent à la moindre mydriase une fermeture de l'angle. Comme il y a toujours dans ce cas un blocage pupillaire relatif, l'iridotomie se justifie et améliore les choses, mais ne suffit pas à empêcher l'évolution car l'angle peut encore se fermer après l'iridotomie ; Chaque cas étant particulier le clinicien pourra avoir recours à trois solutions thérapeutiques : - les myotiques à vie, qui tirent sur la racine de l'iris, - l'iridotoplastie laser qui fait de même, mais de plus, « aplatit » le bourrelet irien périphérique [2, 3]. Les résultats [4] sont tres bons puisque sur une série de 23 yeux suivis 80 mois, 87 % sont équilibrés apres seulement une iridoplastie. Les autres cas ont tous été normalisés après une deuxième séance, - ou plus radicalement,la trabéculectomie qui dévie le circuit de l'humeur aqueuse en cas d'échec des autres solutions. b- Le creeping glaucoma Dans les populations d'origine asiatique, plus spécifiquement d'origine chinoise, le mécanisme de fermeture de l'angle est très particulier. Sans doute dans la plupart des cas, sous l'influence d'une poussée postérieure, choroidienne [5], le vitré, le cristallin, les procès ciliaires et l'iris
Figure 3 : Iris plateau en UBM. Les procès ciliaires antépositionnés poussent la racine de l'iris vers l'avant. L'iris est « plat ». La chambre antérieure est de profondeur normale au centre.
sont déportés vers l'avant. Dans certains yeux, la racine de l'iris qui de toutes façons est toujours « épaisse », vient alors fermer l'angle. L'apposition d'abord réversible, va devenir définitive et l'angle se ferme peu à peu, de proche en proche, de façon irréversible : c'est le creeping glaucoma de Lowe [6]. Il existe toujours dans cette forme un blocage pupillaire relatif qui est levé par l'iridotomie. Mais elle ne peut rien contre la poussée venue du pôle postérieur. Si l'hypertonie persiste après l'iridotomie, il faut s'aider du traitement médical, voire d'une iridoplastie au laser ou d'ouverture chirurgicale des goniosynéchies [7, 8]. Si rien de tout cela ne suffit, il reste le recours à la chirurgie filtrante qui ne peut être ici qu'une chirurgie filtrante perforante, comme la trabéculectomie. c- Le glaucome phacomorphique Un cristallin devenu trop gros (intumescent),ou luxé vers l'avant par une maladie héréditaire,un traumatisme ou une hyperlaxité de la zonule (syndrome exfoliatif),ou une myopie forte ,peut également déclencher une fermeture de l'angle dont le blocage pupillaire constitue le mécanisme principal. En l'absence de normalisation tensionnelle après l'iridotomie, on s'aidera du traitement médical, voire d'une iridoplastie, mais il est fréquent d'avoir recours à une phako-exérèse qui « fait de la place ». Généralement ,l'iris reprend sa place et en reculant, libère l'angle. Il peut cependant persister des goniosynéchies étendues. Dans ce cas deux solutions sont possibles : une filtrante « perforante » ou, comme le font les chinois de façon courante et semble-t-il efficace [9, 10], une ouverture chirurgicale des goniosynéchies suivie une semaine plus tard d'iridoplastie au laser Diode en regard [11]. d- Le glaucome malin ou bloc cilio-lenticulaire Survenant classiquement après une opération anti-glaucomateuse sur un glaucome chronique par fermeture de l'angle [5], il peut arriver après n'importe quelle ouverture chirurgicale du globe,et même n'importe quelle intervention au laser (iridotomie, cyclophotocoagulation,ou ouverture de sutures ). Au moins deux mécanismes sont identifiés grace à l'UBM [12] : - un décollement et un basculement vers l'avant du corps ciliaire, fermant mécaniquement l'angle et rendant l'iridotomie inefficace. Le traitement médical est toujours tenté en premier : Atropine et corticoides locaux plusieurs fois par jour, associés aux hypotonisants, voire aux corticoïdes généraux, permettent le plus souvent au corps ciliaire de reprendre sa place. En cas d'échec, le drainage chirurgical d'une effusion choroidienne complète le traitement, - le corps cilaire est en place, mais il y a un détournement vers l'arrière de l'humeur aqueuse. L'ouverture de la hyaloide au Yag permet souvent de rétablir le circuit de l'humeur aqueuse. Si cela est insuffisant une vitrectomie associée ou non à l'ablation du cristallin sont nécessaires.
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e- La nanophtalmie Sur ces yeux anatomiquement prédisposés à la fermetutre de l'angle ,si l'iridotomie ne rouvre pas l'angle,c'est l'iridoplastie qu'il faut proposer car toute action chirurgicale sur ces globes risque d'entraîner une effusion choroidienne catastrophique. 3. Il y avait bien un bloc pupillaire, mais l’apposition iris-trabéculum est irréversible (goniosynéhie) Une iridotomie correcte a été faite, cependant l'angle reste fermé sur tout ou partie de la circonférence. Il faut apprécier l'incidence de cette fermeture sur le tonus. On est quelquefois très surpris de constater que malgré une fermeture très étendue, objectivée en gonioscopie, le tonus est normal sans traitement ou avec un traitement médical modeste. On s'en réjouit, mais il faut savoir que cet état de grâce ne durera peut être pas toujours et surveiller ces yeux avec attention dans les années qui suivent, car une remontée tensionnelle quelquefois importante, est possible à tout moment. Il faut en avertir le patient qui a tendance à penser qu'il est « guéri ».
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Si en revanche, l'hypertonie oculaire persiste après l'iridotomie,et que même, elle résiste au traitement médical, il est toujours possible s'il existe une demi circonférence d'angle ouverte,de pratiquer une trabéculoplastie à l'argon, au diode, ou avec le SLT (trabeculoplastie selective). Les résultats sont excellents sur l'hypertonie.
J. Fr. Ophtalmol.
Afin d'obtenir une contraction sous l'effet de la brûlure, il faut utiliser les paramètres suivants : -des spots larges (500 microns). - une durée longue (0,5 à 0,7 secondes) - et une puissance faible (de 240 à 300 mW) pour un laser à l'Argon. S'il y a un œdème de la cornée, il, vaut mieux utiliser un laser Diode [16]. La chose la plus importante est de bien placer les spots:ils doivent être le plus périphériques possible (fig. 4), et on demande au patient de regarder vers le rayon de façon à accentuer encore le placement en extrême périphérie des impacts. Le patient doit nécessairement percevoir une sensation de brûlure désagréable pour que la contraction de l'iris soit obtenue (fig. 5). En cas d'efficacité, l'angle s'approfondit immédiatement au niveau de l'impact. Il faut idéalement répartir 20 à 24 impacts régulièrement sur la circonférence, en évitant les vaisseaux visibles. 2. Les suites Un collyre aux corticoïdes, de l'Apraclonidine ou de la Brimonidine sont immédiatement instillés. Le collyre aux corticoïdes est poursuivi 4 à 6 fois par jour pendant 5 jours, et le tonus est étroitement surveillé pendant les 48 premières heures. 3. Les complications Une réaction inflammatoire plus ou moins importante est
Une iridotomie efficace est faite. L'angle ne se rouvre pas, ou se rouvre trop partiellement, l'hypertonie résiste au traitement médical maximal et à une éventuelle trabéculoplastie localisée à la partie d'angle réouverte. QUE FAIRE ?
QUATRE SOLUTIONS CHIRURGICALES S'OFFRENT AU CHOIX DU CLINICIEN L'iridoplastie Son but [13, 14] est de réaliser une traction sur la racine de l'iris en appliquant une brûlure à la partie periphérique de l'iris, qui va alors se contracter .Cela provoque une ouverture mécanique de l'angle. Cette réouverture n'est possible que si l'iris est apposé sur le trabéculum. S'il existe de véritables synéchies irido-trabéculaires, elle n'aura pas d'effet d'après Ritch bien que certains aient prétendu le contraire [15]. 1. La technique Elle a été codifiée par Ritch et al. [2]. Après instillation de pilocarpine à 2, ou mieux, 4 %,qui va tendre l'iris en créant un myosis,on instille de l'Apraclonidine à 1 % ou de la Brimonidine. Le traitement se fait sous anesthésie topique, au travers d'un verre d'Abraham .
Figure 4 : Iridoplastie. 24 impacts sont répartis sur l'iris en étant le plus périphérique que l'on peut.
Vol. 29, Hors série 2, 2006 Que faire quand la chirurgie marche mal ? L’iridotomie ne permet pas d’ouvrir un angle fermé. Que faire ?
concluait qu'il valait beaucoup mieux dans ce cas enlever d'emblée le cristallin puisqu'il en résultait à la fois un retour plus rapide au contrôle tensionnel et une excellente récupération fonctionnelle avec beaucoup moins de risque de glaucome malin. Il est toujours temps de faire une trabéculectomie ensuite, dans un contexte plus calme, si nécessaire.
L'ouverture chirurgicale des goniosynéchies
Figure 5 : Iridoplastie. En UBM, on constate l'amincissement périphérique de l'iris sous l'influence de la brûlure du laser.
la règle dans les suites ; elle résiste rarement au traitement anti-inflammatoire. Les brûlures endothéliales, s'il y en a, régressent toujours sans séquelles. Il peut y avoir, comme après tout traitement au laser, une forte crise hypertonique. Mais surout, il faut savoir qu'une récidive de fermeture de l'angle peut survenir et que les patients doivent être surveillés régulièrement, en particulier en pratiquant une gonioscopie. Un retraitement peut être nécessaire, surtout en cas d'iris plateau.
Avant de se résoudre à la trabéculectomie Campbell en 1984, Shingleton en 1990, puis les japonais [8, 9], ont pensé qu'il fallait essayer d'ouvrir chirurgicalement les goniosynéchies. La procédure est plus facile et efficace si la chambre antérieure est profonde (aphakie ou pseudophakie ), si les synéchies ne sont pas trop anciennes,ou trop étendues. Du visco-élastique est injecté dans la chambre antérieure. Un verre de Swan-Jacob posé sur la cornée permet de visualiser l'angle, et une spatule introduite dans la chambre antérieure va aller rompre les synéchies angulaires sur 180° [10]. Il faut, afin d'éviter une récidive rapide, faire suivre la chirurgie d'une iridoplastie soit à l'Argon [8, 9], soit comme proposé plus récemment, au laser diode 4 jours après la chirurgie [10]. Les resultats sont excellents : plus de 80% de succès.
La trabéculectomie Elle est la dernière option dans la littérature moderne, réservée aux échecs des précédentes méthodes. En effet, elle est accompagnée dans ces circonstances du risque de glaucome malin [5] dans les suites. Il faut bien sûr, s'en prémunir en traitant les opérés avec des collyres antiinflammatoires et de l'Atropine,voire avec des corticoides généraux et en les surveillant. De toutes façons, même en l'absence de glaucome malin, les autres complications de la trabéculectomie semblent plus fréquentes que dans le GPAO : diminution de profondeur de la chambre antérieure, hypotonie, cataracte évolutive et enfin cicatrisation excessive aboutissant à l'échec.
L'extraction du cristallin Ayant constaté qu'en cas de glaucome par fermeture de l'angle, il y avait souvent un début voire plus, de cataracte, qui avait un rôle dans la génèse du phénomène et allait de toutes façons s'aggraver vite dans ce contexte (et encore plus vite si on est amené à pratiquer une filtrante), E. Greve et son équipe ont proposé dès les années 90, d'extraire d'emblée le cristallin dans ce cas, puis d'observer ce qui se passait. Ils ont publié leurs résultats à long terme [17], soit à plus de 50 mois. L'étude comparait rétrospectivement deux groupes de glaucome par fermeture de l'angle : 22 yeux subissaient d'emblée une extraction du cristallin et dans les années qui suivaient 22% seulement avaient besoin d'une trabéculectomie. Sur les 19 yeux qui avaient d'emblée une trabéculectomie en revanche, 50% devaient être opérés ensuite de la cataracte. L'étude
CONCLUSION L'iridotomie doit toujours être pratiquée en premier, afin d'éliminer le blocage pupillaire, même s'il ne s'agit que d'un blocage relatif. Reste ensuite à traiter les autres composantes. La tendance actuelle est d'essayer de rouvrir l'angle par l'iridoplastie, l'extraction du cristallin quand il y a déjà un début de cataracte ou qu'il est en malposition, puis éventuellement par une ouverture chirurgicale des goniosynéchies. Ces tentatives pour rouvrir l'angle et rétablir le circuit normal de l'humeur aqueuse sont préférées actuellement par de nombreux auteurs à la trabéculectomie, qui reste cependant la solution de dernier recours.
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F. Valtot
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J Fr. Ophtalmol., 2006; 29, Hors série 2, 2S61-2S66 © Masson, Paris, 2006.
Que faire quand la chirurgie marche mal ? L’iridotomie ne permet pas d’ouvrir un angle fermé. Que faire ? F. Valtot Institut du Glaucome - Fondation Hôpital St Joseph - 185 rue Raymond Losserand - 75014 Paris.
What should be done when laser iridotomy does not physically eliminate angle closure? F. Valtot J. Fr. Ophtalmol., 2006; 29, Hors série 2, 2S61-2S66 Pupillary block is probably the underlying mechanism in most cases of angle closure. Laser iridotomy is the technique of choice for managing primary angle closure due to pupillary block. In some cases laser iridotomy does not physically eliminate appositional angle closure because mechanisms other than pupillary block are present. In other cases the mechanism of angle closure is not intermittent (appositional) but permanent (synechial). Iridoplasty is a simple and effective means of opening an appositionally closed angle. Lens extraction is often sufficient and advisable when cataract is present, followed if necessary by goniosynechialysis. Trabeculectomy can always be done later and more safely (30%). However, malignant glaucoma (ciliary block) may complicate trabeculectomy in cases with primary angle closure.
Key-words: Angle closure glaucoma, iridotomy, pupillary block, plateau iris, creeping glaucoma, lens-induced glaucoma, ciliary block, iridoplasty, goniosynechialysis, lens extraction trabeculectomy. L’iridotimie ne permet pas d’ouvrir un angle fermé. Que faire ? Le blocage pupillaire est la cause déclenchante de la fermeture de l'angle dans la majorité des cas. Le traitement en est l'iridotomie au laser. Dans certains cas elle ne parvient pas à elle seule à empêcher la fermeture de l'angle par apposition ,car d'autres mécanismes que le seul blocage pupillaire sont en cause. D'autres fois, la fermeture de l'angle n'est plus intermittente, elle devient permanente car des goniosynéchies sont apparues. L'iridoplastie est un moyen simple et efficace pour rouvrir un angle fermé par simple apposition. L'extraction du cristallin est recommandée en cas de cataracte et elle suffit souvent à elle seule à régler le problème. L'ouverture chirurgicale des goniosynéchies pourra au besoin aider à rouvrir l'angle. La trabéculectomie pourra toujours être proposée plus tard, dans un contexte plus calme, si elle s'avère necessaire (30%). Il faut cependant savoir que c'est dans ce cas que le risque de glaucome malin est le plus grand.
Mots-clés : glaucome par fermeture de l'angle, iridotomie,bloc pupillaire, iris plateau, glaucome rampant, glaucome phakomorphique, glaucome malin, iridoplastie, ouverture des goniosynechies, phakoexerese, trabéculectomie.
INTRODUCTION En cas de glaucome par fermeture de l'angle vérifiée par gonioscopie, la première chose à faire est d'en déterminer le mécanisme grâce à l'examen clinique et à l'anamnèse. Car c'est du mécanisme de la fermeture que découle le traitement. Le mécanisme le plus fréquent en France est le blocage pupillaire. Une fois la tension maîtrisée par un traitement médical et la cornée éclaircie, il faut pratiquer une iridotomie afin de supprimer le bloc pupillaire. La plupart du temps, tout ou partie de l'angle se rouvre et la tension est normalisée, soit sans traitement, soit grâce à un traitement médical qui corrige une éventuelle hypertonie résiduelle. Il arrive cependant, heureusement rarement, si on a pris la précaution de vérifier que l'angle pouvait se rouvrir sous l'influence des myotiques ou en appuyant sur la cornée avec le verre à gonioscopie dynamique, que l'angle reste fermé après l'iridotomie. Il faut alors remettre en question les deux éléments que sont : - l'iridotomie, - la fermeture de l'angle, son mécanisme, son étendue et son traitement.
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égalisant les pressions entre la chambre antérieure et la chambre postérieure (fig. 2). En cas de bloc pupillaire, lorsqu'on pratique une iridotomie au laser, au moment de la perforation, des débris de l'épithélium pigmentaire font irruption dans la chambre antérieure poussés par un jet d'humeur aqueuse, témoignant de l'hyperpression qui régnait dans la chambre postérieure. L'iris qui bombait en avant s'aplatit dès la perforation obtenue, et en même temps l'angle s'ouvre, à condition qu'il n'y ait pas de goniosynéchies.
La première chose à faire est de vérifier que l'iridotomie est correctement faite et donc efficace.
Est elle transfixiante ? La transillumination ne suffit pas à l'affirmer, elle n'objective que la destruction de l'épithélium pigmentaire. Le caractère perforant n'est acquis que si le stroma irien a disparu face à la zone transilluminable.
Le mécanisme de la fermeture de l’angle et son traitement
Est elle de taille suffisante ?
Si l'angle ne se rouvre pas après iridotomie il faut remettre en cause l'existence du blocage pupillaire ou relativiser son rôle dans le déclenchement de la fermeture de l'angle. C'est de cette reflexion que découlera l'orientation du traitement.
De savant calculs ont permis a divers auteurs dont Fleck [1], de déterminer qu'une iridotomie doit avoir une taille supérieure à 150 microns, l'idéal étant de 200 microns, pour être efficace.
S'ouvre-t-elle bien dans la chambre postérieure?
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1. Il n’y avait pas de blocage pupillaire La fermeture de l'angle était due à un autre mécanisme : un glaucome néo-vasculaire, une uvéite, ou un syndrome irido-cornéo-endothélial. L'iridotomie a été une erreur et n'a aucune efficacité.
Un kyste irien peut malencontreusement se trouver à l'endroit choisi pour faire l'iridotomie.Auquel cas l'iridotomie va s'ouvrir dans le kyste et n'aura donc pas d'efficacité sur la levée du blocage pupillaire. En cas de doute, il faut donc faire une ultrabiomicroscopie (UBM) de la région pour vérifier d'éventuelles anomalies de l'anatomie locale, et au besoin, faire l'iridotomie dans une zone dépourvue de kyste (fig. 1).
2. Il y avait un blocage pupillaire relatif L'iridotomie a été utile et a amélioré la situation,mais elle ne règle pas à elle seule le problème. C'est le cas dans : a- L'iris plateau Cliniquement, la chambre antérieure est de profondeur normale. L'iris ne bombe pas en avant. Au contraire, en gonioscopie l'iris est « plat » de façon tout à fait caractéristique. En cas de doute, c'est l'UBM (fig. 3) qui confirme le diagnostic en montrant que les procès ciliaires qui sont antépositionnés, poussent la racine de l'iris vers
LA FERMETURE DE L'ANGLE Le rôle de l’iridotomie L'iridotomie a pour but de lever le bloc pupillaire en
12 Figure 1 : Il existe un kyste rétro-irien responsable d'un pseudo-iris plateau. L'iridotomie doit être réalisée ailleurs. Figure 2 : L'iridotomie égalise la pression des chambres antérieure et postérieure. Elle « aplatit » le bombement de l'iris et élargit l'angle quand il n'y a pas de goniosynéchies.
Vol. 29, Hors série 2, 2006 Que faire quand la chirurgie marche mal ? L’iridotomie ne permet pas d’ouvrir un angle fermé. Que faire ?
l'avant et entraînent à la moindre mydriase une fermeture de l'angle. Comme il y a toujours dans ce cas un blocage pupillaire relatif, l'iridotomie se justifie et améliore les choses, mais ne suffit pas à empêcher l'évolution car l'angle peut encore se fermer après l'iridotomie ; Chaque cas étant particulier le clinicien pourra avoir recours à trois solutions thérapeutiques : - les myotiques à vie, qui tirent sur la racine de l'iris, - l'iridotoplastie laser qui fait de même, mais de plus, « aplatit » le bourrelet irien périphérique [2, 3]. Les résultats [4] sont tres bons puisque sur une série de 23 yeux suivis 80 mois, 87 % sont équilibrés apres seulement une iridoplastie. Les autres cas ont tous été normalisés après une deuxième séance, - ou plus radicalement,la trabéculectomie qui dévie le circuit de l'humeur aqueuse en cas d'échec des autres solutions. b- Le creeping glaucoma Dans les populations d'origine asiatique, plus spécifiquement d'origine chinoise, le mécanisme de fermeture de l'angle est très particulier. Sans doute dans la plupart des cas, sous l'influence d'une poussée postérieure, choroidienne [5], le vitré, le cristallin, les procès ciliaires et l'iris
Figure 3 : Iris plateau en UBM. Les procès ciliaires antépositionnés poussent la racine de l'iris vers l'avant. L'iris est « plat ». La chambre antérieure est de profondeur normale au centre.
sont déportés vers l'avant. Dans certains yeux, la racine de l'iris qui de toutes façons est toujours « épaisse », vient alors fermer l'angle. L'apposition d'abord réversible, va devenir définitive et l'angle se ferme peu à peu, de proche en proche, de façon irréversible : c'est le creeping glaucoma de Lowe [6]. Il existe toujours dans cette forme un blocage pupillaire relatif qui est levé par l'iridotomie. Mais elle ne peut rien contre la poussée venue du pôle postérieur. Si l'hypertonie persiste après l'iridotomie, il faut s'aider du traitement médical, voire d'une iridoplastie au laser ou d'ouverture chirurgicale des goniosynéchies [7, 8]. Si rien de tout cela ne suffit, il reste le recours à la chirurgie filtrante qui ne peut être ici qu'une chirurgie filtrante perforante, comme la trabéculectomie. c- Le glaucome phacomorphique Un cristallin devenu trop gros (intumescent),ou luxé vers l'avant par une maladie héréditaire,un traumatisme ou une hyperlaxité de la zonule (syndrome exfoliatif),ou une myopie forte ,peut également déclencher une fermeture de l'angle dont le blocage pupillaire constitue le mécanisme principal. En l'absence de normalisation tensionnelle après l'iridotomie, on s'aidera du traitement médical, voire d'une iridoplastie, mais il est fréquent d'avoir recours à une phako-exérèse qui « fait de la place ». Généralement ,l'iris reprend sa place et en reculant, libère l'angle. Il peut cependant persister des goniosynéchies étendues. Dans ce cas deux solutions sont possibles : une filtrante « perforante » ou, comme le font les chinois de façon courante et semble-t-il efficace [9, 10], une ouverture chirurgicale des goniosynéchies suivie une semaine plus tard d'iridoplastie au laser Diode en regard [11]. d- Le glaucome malin ou bloc cilio-lenticulaire Survenant classiquement après une opération anti-glaucomateuse sur un glaucome chronique par fermeture de l'angle [5], il peut arriver après n'importe quelle ouverture chirurgicale du globe,et même n'importe quelle intervention au laser (iridotomie, cyclophotocoagulation,ou ouverture de sutures ). Au moins deux mécanismes sont identifiés grace à l'UBM [12] : - un décollement et un basculement vers l'avant du corps ciliaire, fermant mécaniquement l'angle et rendant l'iridotomie inefficace. Le traitement médical est toujours tenté en premier : Atropine et corticoides locaux plusieurs fois par jour, associés aux hypotonisants, voire aux corticoïdes généraux, permettent le plus souvent au corps ciliaire de reprendre sa place. En cas d'échec, le drainage chirurgical d'une effusion choroidienne complète le traitement, - le corps cilaire est en place, mais il y a un détournement vers l'arrière de l'humeur aqueuse. L'ouverture de la hyaloide au Yag permet souvent de rétablir le circuit de l'humeur aqueuse. Si cela est insuffisant une vitrectomie associée ou non à l'ablation du cristallin sont nécessaires.
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e- La nanophtalmie Sur ces yeux anatomiquement prédisposés à la fermetutre de l'angle ,si l'iridotomie ne rouvre pas l'angle,c'est l'iridoplastie qu'il faut proposer car toute action chirurgicale sur ces globes risque d'entraîner une effusion choroidienne catastrophique. 3. Il y avait bien un bloc pupillaire, mais l’apposition iris-trabéculum est irréversible (goniosynéhie) Une iridotomie correcte a été faite, cependant l'angle reste fermé sur tout ou partie de la circonférence. Il faut apprécier l'incidence de cette fermeture sur le tonus. On est quelquefois très surpris de constater que malgré une fermeture très étendue, objectivée en gonioscopie, le tonus est normal sans traitement ou avec un traitement médical modeste. On s'en réjouit, mais il faut savoir que cet état de grâce ne durera peut être pas toujours et surveiller ces yeux avec attention dans les années qui suivent, car une remontée tensionnelle quelquefois importante, est possible à tout moment. Il faut en avertir le patient qui a tendance à penser qu'il est « guéri ».
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Si en revanche, l'hypertonie oculaire persiste après l'iridotomie,et que même, elle résiste au traitement médical, il est toujours possible s'il existe une demi circonférence d'angle ouverte,de pratiquer une trabéculoplastie à l'argon, au diode, ou avec le SLT (trabeculoplastie selective). Les résultats sont excellents sur l'hypertonie.
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Afin d'obtenir une contraction sous l'effet de la brûlure, il faut utiliser les paramètres suivants : -des spots larges (500 microns). - une durée longue (0,5 à 0,7 secondes) - et une puissance faible (de 240 à 300 mW) pour un laser à l'Argon. S'il y a un œdème de la cornée, il, vaut mieux utiliser un laser Diode [16]. La chose la plus importante est de bien placer les spots:ils doivent être le plus périphériques possible (fig. 4), et on demande au patient de regarder vers le rayon de façon à accentuer encore le placement en extrême périphérie des impacts. Le patient doit nécessairement percevoir une sensation de brûlure désagréable pour que la contraction de l'iris soit obtenue (fig. 5). En cas d'efficacité, l'angle s'approfondit immédiatement au niveau de l'impact. Il faut idéalement répartir 20 à 24 impacts régulièrement sur la circonférence, en évitant les vaisseaux visibles. 2. Les suites Un collyre aux corticoïdes, de l'Apraclonidine ou de la Brimonidine sont immédiatement instillés. Le collyre aux corticoïdes est poursuivi 4 à 6 fois par jour pendant 5 jours, et le tonus est étroitement surveillé pendant les 48 premières heures. 3. Les complications Une réaction inflammatoire plus ou moins importante est
Une iridotomie efficace est faite. L'angle ne se rouvre pas, ou se rouvre trop partiellement, l'hypertonie résiste au traitement médical maximal et à une éventuelle trabéculoplastie localisée à la partie d'angle réouverte. QUE FAIRE ?
QUATRE SOLUTIONS CHIRURGICALES S'OFFRENT AU CHOIX DU CLINICIEN L'iridoplastie Son but [13, 14] est de réaliser une traction sur la racine de l'iris en appliquant une brûlure à la partie periphérique de l'iris, qui va alors se contracter .Cela provoque une ouverture mécanique de l'angle. Cette réouverture n'est possible que si l'iris est apposé sur le trabéculum. S'il existe de véritables synéchies irido-trabéculaires, elle n'aura pas d'effet d'après Ritch bien que certains aient prétendu le contraire [15]. 1. La technique Elle a été codifiée par Ritch et al. [2]. Après instillation de pilocarpine à 2, ou mieux, 4 %,qui va tendre l'iris en créant un myosis,on instille de l'Apraclonidine à 1 % ou de la Brimonidine. Le traitement se fait sous anesthésie topique, au travers d'un verre d'Abraham .
Figure 4 : Iridoplastie. 24 impacts sont répartis sur l'iris en étant le plus périphérique que l'on peut.
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concluait qu'il valait beaucoup mieux dans ce cas enlever d'emblée le cristallin puisqu'il en résultait à la fois un retour plus rapide au contrôle tensionnel et une excellente récupération fonctionnelle avec beaucoup moins de risque de glaucome malin. Il est toujours temps de faire une trabéculectomie ensuite, dans un contexte plus calme, si nécessaire.
L'ouverture chirurgicale des goniosynéchies
Figure 5 : Iridoplastie. En UBM, on constate l'amincissement périphérique de l'iris sous l'influence de la brûlure du laser.
la règle dans les suites ; elle résiste rarement au traitement anti-inflammatoire. Les brûlures endothéliales, s'il y en a, régressent toujours sans séquelles. Il peut y avoir, comme après tout traitement au laser, une forte crise hypertonique. Mais surout, il faut savoir qu'une récidive de fermeture de l'angle peut survenir et que les patients doivent être surveillés régulièrement, en particulier en pratiquant une gonioscopie. Un retraitement peut être nécessaire, surtout en cas d'iris plateau.
Avant de se résoudre à la trabéculectomie Campbell en 1984, Shingleton en 1990, puis les japonais [8, 9], ont pensé qu'il fallait essayer d'ouvrir chirurgicalement les goniosynéchies. La procédure est plus facile et efficace si la chambre antérieure est profonde (aphakie ou pseudophakie ), si les synéchies ne sont pas trop anciennes,ou trop étendues. Du visco-élastique est injecté dans la chambre antérieure. Un verre de Swan-Jacob posé sur la cornée permet de visualiser l'angle, et une spatule introduite dans la chambre antérieure va aller rompre les synéchies angulaires sur 180° [10]. Il faut, afin d'éviter une récidive rapide, faire suivre la chirurgie d'une iridoplastie soit à l'Argon [8, 9], soit comme proposé plus récemment, au laser diode 4 jours après la chirurgie [10]. Les resultats sont excellents : plus de 80% de succès.
La trabéculectomie Elle est la dernière option dans la littérature moderne, réservée aux échecs des précédentes méthodes. En effet, elle est accompagnée dans ces circonstances du risque de glaucome malin [5] dans les suites. Il faut bien sûr, s'en prémunir en traitant les opérés avec des collyres antiinflammatoires et de l'Atropine,voire avec des corticoides généraux et en les surveillant. De toutes façons, même en l'absence de glaucome malin, les autres complications de la trabéculectomie semblent plus fréquentes que dans le GPAO : diminution de profondeur de la chambre antérieure, hypotonie, cataracte évolutive et enfin cicatrisation excessive aboutissant à l'échec.
L'extraction du cristallin Ayant constaté qu'en cas de glaucome par fermeture de l'angle, il y avait souvent un début voire plus, de cataracte, qui avait un rôle dans la génèse du phénomène et allait de toutes façons s'aggraver vite dans ce contexte (et encore plus vite si on est amené à pratiquer une filtrante), E. Greve et son équipe ont proposé dès les années 90, d'extraire d'emblée le cristallin dans ce cas, puis d'observer ce qui se passait. Ils ont publié leurs résultats à long terme [17], soit à plus de 50 mois. L'étude comparait rétrospectivement deux groupes de glaucome par fermeture de l'angle : 22 yeux subissaient d'emblée une extraction du cristallin et dans les années qui suivaient 22% seulement avaient besoin d'une trabéculectomie. Sur les 19 yeux qui avaient d'emblée une trabéculectomie en revanche, 50% devaient être opérés ensuite de la cataracte. L'étude
CONCLUSION L'iridotomie doit toujours être pratiquée en premier, afin d'éliminer le blocage pupillaire, même s'il ne s'agit que d'un blocage relatif. Reste ensuite à traiter les autres composantes. La tendance actuelle est d'essayer de rouvrir l'angle par l'iridoplastie, l'extraction du cristallin quand il y a déjà un début de cataracte ou qu'il est en malposition, puis éventuellement par une ouverture chirurgicale des goniosynéchies. Ces tentatives pour rouvrir l'angle et rétablir le circuit normal de l'humeur aqueuse sont préférées actuellement par de nombreux auteurs à la trabéculectomie, qui reste cependant la solution de dernier recours.
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