Quelle imagerie actuelle pour quelle structure anatomique ?

© Masson, Paris 2004

J. Traumatol. Sport 2004, 21, 195-196

Editorial

Quelle imagerie actuelle pour quelle structure anatomique ?

De nombreuses techniques d’imagerie ont présenté des évolutions majeures depuis ces dernières années. Pour le clinicien, il est toujours nécessaire de faire un choix entre les différentes techniques mises à sa disposition. Chacune de ces techniques a des avantages et des inconvénients pour l’analyse des différentes structures anatomiques. C’est le thème qui a été remarquablement traité par Cysteval, Sans et Morvan au cours des dernières Journées Montpelliéraines de podologie. C’est le fruit de leur grande compétence qui est ici rapporté.

Les rayons X – la radiographie standard La radiographie standard reste l’examen de base global et indispensable pour une bonne étude des structures osseuses et des rapports articulaires. Elle permet de différencier globalement 4 types de structures : aérique, graisseuse, hydrique ou parties molles et calcique. Son intérêt reste cependant limité pour l’exploration des parties molles. L’imagerie numérique remplace avantageusement l’imagerie argentique classique. L’utilisation des rayons X donne des renseignements fondamentaux sur la morphologie et la statique. On réalise habituellement les incidences sur un patient debout. D’autres incidences peuvent être demandées en cas de désordre mécanique. Les tomographies classiques ne sont plus utilisées. L’arthrographie donne des renseignements essentiels sur l’étanchéité capsulaire. C’est le meilleur examen (associé à une TDM) pour l’étude des cartilages d’encroûtement.

La tomodensitométrie La tomodensitométrie, en plus des 4 contrastes de base, est susceptible de différencier les structures liquides pures des structures tissulaires pleines. L’augmentation de discrimination spatiale

fait de la TDM un examen de base pour l’exploration des articulations qui présentent une architecture complexe difficile à analyser malgré les différentes incidences radiographiques. L’apparition des scanners multibarrettes spiralés a permis une importante progression de la technique en ce qui concerne la rapidité d’acquisition des données en coupes fines mais également par ses possibilités de post-traitement avec reconstruction multiplanaire et 3 dimensions (volume « rendering »). La TDM est plus sensible que la radiographie standard pour la mise en évidence de la structure osseuse (ostrabéculaire et oscortical). Cet examen apporte des informations complémentaires à la radiographie standard pour l’étude des interlignes articulaires qui sont analysés avec une grande finesse ainsi que l’os souschondral. L’arthroscanner est un complément actuellement indispensable à l’arthrographie simple et qui doit être systématiquement réalisé. Cet examen est performant pour analyser les cartilages articulaires et les structures capsulo-ligamentaires. C’est l’examen le plus performant actuellement pour l’étude d’une articulation du fait de sa résolution spatiale extrêmement fine.

L’échographie Les progrès des appareils échographiques permettent aujourd’hui une étude ultra-sonore précise des organes superficiels. Les avantages de cette technique d’imagerie sont multiples : sa grande disponibilité, son caractère non invasif et la possibilité d’une étude dynamique en temps réel. Son principal désavantage est son importante difficulté, car pour être fiable cet examen nécessite du temps et un long apprentissage. Cette méthode atraumatique est très facilement accessible et non irradiante avec un coût faible. De très nombreuses parties molles sont accessibles en échographie, d’autant plus qu’elles sont

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très superficielles et que les nouvelles sondes superficielles ont des performances excellentes : — les ligaments (leur visibilité augmente en cas de traumatisme grâce à l’œdème péri-ligamentaire), — les tendons avec une analyse fine de la structure intratendineuse. Cependant, il faut se méfier des artéfacts d’anisotropie : les éléments tendineux présentent des trajets contournés, à l’origine d’un manque d’orthogonalité des faisceaux ultrasoniques qui entraîne la survenue de fausses images hypo-échogènes, sources d’un grand nombre d’erreurs diagnostiques, — les muscles, — les espaces graisseux sous-cutanés. Si l’échographie ne permet aucune analyse des structures intra-osseuses, on peut cependant étudier les corticales et la périphérie de nombreuses surfaces articulaires. L’analyse dynamique est un apport supplémentaire dans certaines localisations. Le Doppler apporte des données supplémentaires sur la vascularisation. L’échographie est un examen qui reste difficile et doit être toujours réalisée après des clichés standard par un spécialiste.

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l’hypersignal spontané en T1 donne un contraste naturel. De nombreuses études ont montré l’intérêt de l’arthro-IRM dans certaines pathologies. L’analyse du cartilage d’encroûtement est certes possible mais ce cartilage est extrêmement fin et la résolution spatiale de l’IRM est bien moindre que celle de l’arthroscanner. En France, l’utilisation de l’arthro-IRM reste malheureusement anecdotique pour de nombreuses raisons : l’innocuité de l’IRM n’existe plus puisqu’on réalise un geste invasif de ponction articulaire ; le coût de l’arthroIRM est nettement supérieur à celui de l’arthroscanner même si l’on prend la peine de réaliser des séquences T1 en coupes très fines (millimétriques en 3D, 2 mm en 2D), la résolution spatiale de l’IRM reste nettement inférieure à celle de l’arthroscanner. Enfin, l’arthroscanner reste supérieur à l’arthro-IRM pour la mise en évidence des corps étrangers intra-articulaires. L’angio-IRM (injection intraveineuse de Gadolinium) permet l’identification des vaisseaux (comme l’iode en TDM).

Au total L’IRM L’IRM n’a pas vécu de grande révolution depuis ces dernières années. Les principales améliorations ont porté sur la mise au point de nouvelles séquences et sur l’utilisation de séquences en suppression de graisse. L ’amélioration des machines et des antennes de surface a également permis de très nets progrès en matière de résolution spatiale. Cet élément est crucial pour une bonne exploration des articulations en raison de la petite taille des structures explorées mais l’IRM n’a pas actuellement la résolution spatiale de la tomodensitométrie. C’est, en revanche, certainement le meilleur examen pour l’analyse des parties molles (excellente résolution en contraste tissulaire) et notamment des tendons ainsi que pour la visualisation de la graisse séparant les travées de l’os spongieux dont

La radiographie standard reste l’examen de base de l’étude, utile à une analyse globale et le seul qui permette l’examen en charge. La TDM permet une étude plus précise des structures osseuses ou calciques et c’est l’examen actuel de référence quand on lui associe une injection de produit de contraste intra-articulaire pour l’étude des articulations. L’échographie est l’examen de première intention pour analyser les parties molles. Non traumatique et dynamique, elle a l’inconvénient de nécessiter un examinateur entraîné. L’IRM reste la méthode d’excellence. L’échographie, bien que plus accessible. De fait, ces différentes méthodes sont complémentaires et peuvent être associées. J. RODINEAU