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Quelles mesures préventives sont nécessaires après une exacerbation de BPCO ? Quelle est la place de la réhabilitation respiratoire ?
Revue des Maladies Respiratoires (2017) 34, 499—507
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
RECOMMANDATIONS
Quelles mesures préventives sont nécessaires après une exacerbation de BPCO ? Quelle est la place de la réhabilitation respiratoire ?夽 Preventive measures after acute COPD exacerbations A. Bellocqa,∗, S. Stelianidesb a
UPMC université Paris 06, Sorbonne universités, 75005 Paris, France SSR pneumologie, pôle thorax-vaisseaux, groupe hospitalier universitaire Paris Nord Val de Seine, AP—HP, 75877 Paris, France
b
Disponible sur Internet le 9 mai 2017
Introduction L’efficacité de la réhabilitation respiratoire (RR) a été historiquement démontrée chez des patients en état stable [1]. Alors que cette stabilité a longtemps été considérée comme un prérequis obligatoire à la mise en place d’un programme de RR, de nombreuses études se sont intéressées à des programmes débutés précocement après une exacerbation et leurs résultats ont permis de la recommander dans ce contexte [2]. Nous nommerons cette réhabilitation, « réhabilitation respiratoire précoce » (RRP).
夽 Texte issu des Recommandations de la Société de pneumologie de langue franc ¸aise « Prise en charge des exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) », C. Champ de la prévention. ∗ Auteur correspondant. Service d’explorations fonctionnelles de la respiration, de l’exercice et de la dyspnée, hôpital La Pitié-Salpêtrière, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière Charles-Foix, AP—HP, 47—83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France. Adresse e-mail : [email protected] (A. Bellocq).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2017.03.014 0761-8425/© 2017 Publi´ e par Elsevier Masson SAS au nom de SPLF.
500 Le rationnel à la mise en place de la RRP repose sur les objectifs suivants : • inverser l’impact pronostique négatif de l’exacerbation [3,4] ; • contrecarrer rapidement les effets délétères de l’exacerbation sur la capacité à l’exercice et le niveau d’activité physique, potentiellement favorisés par l’état inflammatoire systémique, le stress oxydatif, l’hypoxémie, l’hypercapnie, l’acidose et/ou la corticothérapie [5] ; • « profiter » d’une période pendant laquelle le patient subit de fac ¸on brutale, et souvent dramatique, l’impact de la maladie qu’il avait pu jusqu’alors négliger du fait d’une évolution lente et insidieuse. Il peut être alors fortement motivé pour des solutions thérapeutiques, autres que médicamenteuses, jouant favorablement sur cet impact. Cet état de vulnérabilité ressenti par le patient peut être considéré comme un moment privilégié pour renforcer la relation avec les soignants dans la prise en charge de la maladie, notamment avec les pneumologues, médecins généralistes et kinésithérapeutes. . . La projection du patient vers les bénéfices attendus après une RRP, alors même qu’il est en difficulté, peut amorcer pour lui un tournant positif dans sa maladie chronique aidant à son éducation thérapeutique et à son autonomie. Paradoxalement, la mise en place d’une RRP peut sembler plus difficile que celle d’une RR chez un patient en état stable. En effet, le démarrage doit se faire rapidement et la mobilisation précoce du patient peut se heurter à l’absence fréquente de moyens intra-hospitaliers, à des liens ville—hôpital insuffisamment développés et à une offre territoriale de RR restreinte et hétérogène. De plus, l’état de fragilité du patient pendant cette période, notamment chez les plus sévères ou ceux présentant des comorbidités, peut sembler un frein à la mise en place d’un réentraînement à l’exercice efficace.
Est-ce que la réhabilitation des BPCO à l’état stable diminue le risque d’exacerbation (prévention primaire) ? La réhabilitation respiratoire est efficace sur la dyspnée, la tolérance à l’exercice et la qualité de vie du patient atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) à l’état stable [1,2,6]. L’impact de la réhabilitation sur les exacerbations a été plus rarement étudié (Tableau 1). Néanmoins, certaines études observationnelles transversales ont comparé, avant et après réhabilitation, les hospitalisations et le recours aux soins, indicateurs pouvant refléter indirectement et partiellement la fréquence et la gravité des exacerbations. Raskin et al. [7] ont étudié, un an avant et un an après un programme ambulatoire de RR, 128 patients BPCO qui présentaient au moins une hospitalisation dans l’année précédant l’étude. Dans l’année suivant la réhabilitation, le nombre d’hospitalisations diminuait de 0,25 et le nombre de jours d’hospitalisation de 2,18 par patient par an avec un calcul de baisse significative des coûts de santé. Cecins et al. [8] observent, sur les même périodes d’observation suite à une RR ambulatoire, une réduction de 46 % du nombre de patients admis à
A. Bellocq, S. Stelianides l’hôpital pour exacerbation et de 62 % du nombre de jours passés à l’hôpital dans une cohorte de 187 patients dont 71 avaient été hospitalisés durant au total 1131 jours l’année précédente. Une étude multicentrique californienne [9] conforte ces résultats avec une diminution significative du recours aux soins (jours d’hospitalisations, passages aux urgences, visites médicales et appels téléphoniques) des 522 patients étudiés pendant les 18 mois suivants par rapport aux 3 mois précédents le programme. D’autres études observationnelles [12—14,16—18], parfois avec des effectifs de patients plus réduits, vont dans le même sens notamment sur la réduction de la durée de séjour et des coûts de santé. Les études randomisées jugeant de la RR versus soins courants chez des patients BPCO à l’état stable apportent des résultats plus discutables. Chez 200 patients randomisés, Griffiths et al. [10] n’observent pas de diminution significative du nombre d’admissions à l’hôpital mais une baisse significative de la durée d’hospitalisation et du nombre de visites dans les services d’urgence (8,6 vs 7,3, p = 0,003) et à domicile (1,5 vs 2,8, p = 0,037). Sur un plus petit nombre, 60 patients, Güell et al. [11] montrent une diminution du nombre d’exacerbations sur 24 mois : un total de 111 exacerbations, soit entre 0 et 9 par patient, pour le groupe RR versus 207 exacerbations, soit entre 0 et 16 par patient pour le groupe témoin (p < 0,0001). La diminution du nombre d’hospitalisations n’est pas significative (18 soit 0,6 ± 1,0 versus 39 soit 1,3 ± 1,8, p = 0,57). C’est l’unique étude randomisée démontrant un impact significatif de la réhabilitation sur le nombre d’exacerbations, toutes gravités confondues ; il est à souligner qu’elle se rapporte à un programme ambulatoire assez long de 3 mois avec supervision sur 9 mois. Ces études concernent des effectifs réduits et ne sont pas ciblées sur des patients exacerbateurs, ce qui en fait une limite importante empêchant de statuer avec certitude sur cette question. De plus, les études les plus anciennes ont des programmes de réhabilitation essentiellement axés sur le réentraînement à l’exercice ; or, la réduction des hospitalisations pourrait être liée aussi bien à des améliorations physiques qu’à des changements de comportement induits par un programme d’éducation thérapeutique intégré à la réhabilitation.
La réhabilitation respiratoire chez le BPCO, tous stades confondus, peut être recommandée à tout moment dans l’objectif de diminuer les exacerbations et les coûts de santé (G2B).
Faisabilité et sécurité de la réhabilitation respiratoire précoce ? La période d’exacerbation représente une période d’aggravation de l’état respiratoire du patient avec une accentuation des symptômes, dyspnée, toux et expectorations et une dégradation fonctionnelle, notamment
Impact de la réhabilitation respiratoire en termes d’exacerbations, d’hospitalisations de coûts chez les patients BPCO à l’état stable.
Étude
Griffiths et al., 2000 [10] Royaume-Uni
Nombre de patients 200
VEMS moyen
Méthodologie
Nombre d’hospitalisations
Durée hospitalisation (jours)
Coût global/an
Nombre d’EA par patient
Niveau de preuve/ grade
38—42 %
Randomisée RR 6 semaines Suivi 12 mois Randomisée RR 3 mois et 9 mois supervision Suivi 24 mois Randomisée RR 12 mois Suivi 12 mois Intention de traiter Randomisée RR 8 semaines Suivi 6 ans Observationnelle RR 8 semaines 1 an avant vs 1 an après Observationnelle Multicentrique 1 an avant vs 1 an après Observationnelle Multicentrique 1 an avant vs 1 an après
40 vs 41 NS
10,4 vs 21,0 p = 0,022*
ND
ND
Élevé
18 vs 39 NS
ND
ND
6,9 vs 3,7* p < 0,0001
Élevé
NS
4,9 (intention) p < 0,05 ou 0,5 (traités) NS vs 1,6 (contrôles)
ND
ND
Modéré
NS
−2,4 j/pat vs +1,3 j/pat ND à 1 an p = 0,20 ND 11,1 vs 7,3 NS
ND
Modéré
ND
Modéré
Güell et al., 2000 [11] Espagne
60
35 %
Engström et al., 1999 [15] Suède
50
32 %
Ries et al., 1995 [14] États-Unis
119
43-45 %
Cecins et al., 2008 [8] Australie
187
41 %
Raskin et al., 2006 [7] États-Unis
128
44 %
California Pulmonary Rehabilitation Collaborative Group, 2004 [9] États-Unis
522
44 %
127 vs 61 (−52 %) p < 0,001
Diminution de 0,25 p = 0,017*
Baisse de 2,18 j/pt p = 0,015*
ND
3,4 vs 10,0 p < 0,05
Baisse de 4694 $ ND (moyenne) ou 390 $ (médiane) p = 0,0002 ND mais CS ND médicales 13,1 vs 17,5, p < 0,05
Modéré
Quelles mesures préventives sont nécessaires après une exacerbation de BPCO ?
Tableau 1
Modéré
501
502
Tableau 1
(Suite)
Étude
Nombre de patients
VEMS moyen
Méthodologie
Nombre d’hospitalisations
Durée hospitalisation (jours)
Coût global/an
Observationnelle RR 6—8 semaines 1 an avant vs 1 an après Observationnelle RR centre 21 j 1 an avant vs 1 an après Observationnelle 1 an avant vs 1 an après Observationnelle RR 8 semaines hospitalisation 1 an avant vs 1 an après Cohortes prospectives RR 4—8 semaines vs 0—4 semaines Suivi 12 mois
ND
−24 % vs +20 % p < 0,05
Économie* de ND 344 $ can/pt/an (p = 0,02)
ND
Baisse de 20,3 ± 20,4 à 11,7 ± 16,8 p < 0,001
0,6/pt/an vs 1,2/pt/an p < 0,005* ND
Baisse de 4,1 j/pt (7,4 vs 3,3) p < 0,005* −2,3 j (−78 %) p = 0,027*
Économie moyenne 3000 $/pat à 1 an ND
−95 % vs −12 % p < 0,001
−99 % vs + 30 %, p < 0,001
Golmohammadi et al., 2004 [16] Canada
210
55 %
Stewart et al., 2001 [13] Royaume-Uni
157
44 %
Hui et Hewitt, 2003 [12] Singapour
36
43 %
Chakravorty Fasakin et al., 2011 [17] Royaume-Uni
31
40 %
Rasekaba et al., 2009 [18] Australie
53
ND
Nombre d’EA par patient
Niveau de preuve/ grade Modéré
ND
Faible
ND
Faible
Économie de ND 791 à 1313 livres/pers/an
Faible
260 $ vs 4600 $, p < 0,001
Faible
ND
EA : exacerbation aiguë ; NS : non significatif ; ND : non déterminé ; * : significatif.
A. Bellocq, S. Stelianides
Quelles mesures préventives sont nécessaires après une exacerbation de BPCO ? du trouble ventilatoire obstructif et de la distension dynamique. Il est reconnu que pendant les exacerbations de BPCO, il existe un déséquilibre de la balance énergétique progressivement régressif, avec accroissement des dépenses et diminution des apports [19]. Cet état métabolique et nutritionnel, en majorant la fatigue musculaire, peut entraver la mise en place et la progression du réentraînement à l’exercice. De même, il existe une majoration d’autres risques notamment cardiovasculaires. Donaldson et al. [20] retrouvent dans une cohorte de 25 857 patients atteints de BPCO suivis pendant 2 ans au moins un doublement du risque d’infarctus du myocarde dans les 1 à 5 jours suivant une exacerbation définie sur une prescription d’antibiotiques et/ou de corticoïdes oraux (risque relatif = 2,27, intervalle de confiance 1,1—4,7, p = 0,03). Le risque d’accident vasculaire cérébral est majoré significativement, certes de fac ¸on moindre mais sur une période plus prolongée, jusqu’à 49 jours après le début de l’exacerbation (risque relatif = 1,26, intervalle de confiance 1,0—1,6, p = 0,05). Indirectement, une étude récente sur 98 patients révèle que les patients multi-exacerbateurs ont une rigidité artérielle plus importante que les autres patients et que cette rigidité se majore lors des épisodes d’exacerbation, tout spécialement infectieux [21]. Les comorbidités cardiovasculaires pourraient aussi favoriser les exacerbations puisque leur présence a été observée comme étant associée à des exacerbations plus longues mais pas plus fréquentes [22]. Dans les études sur la RRP, il n’est toutefois pas mentionné un sur-risque de complications cardiovasculaires. Cette observation rassurante est toutefois à modérer par le fait que, d’une part, dans les critères d’éligibilité des patients dans ces études, il est mentionné l’exclusion de patients à état cardiovasculaire instable et, d’autre part, parmi les patients éligibles et consentants, la fréquence des abandons de programme est parfois élevée. Ces données amènent à mener des conclusions seulement sur les patients éligibles, consentants et réalisant un programme complet ou quasi complet et enfin une évaluation. Dans les études prospectives, le taux de patients étudiés parmi tous les patients exacerbateurs initialement recrutables est très variable, passant de 5 % à 80 % [23—32]. La mortalité et les abandons sont colligés dans la plupart des études mais leurs causes ne sont pas toujours précisées et donc, difficilement attribuables ou non à la pratique de la RR. Au final, le nombre de décès demeure faible et non différent dans les études randomisées entre RRP et soins standard. Concernant les complications liées à la RRP, elles sont soit non mentionnées soit signalées comme inexistantes. On peut retenir que la mise en place d’une RRP incite d’autant plus à évaluer la présence et le contrôle des comorbidités cardiovasculaires. Il faut toutefois noter que dans la plupart des études concernant la RRP, il n’est pas pratiqué initialement de test d’exercice maximal sur appareillage fixe (EFX). La non-réalisation de cet examen en contexte post-aigu est probablement liée à un accès pas assez rapide à ce test et/ou à la trop grande sévérité des patients limitant à un temps d’exercice très bref à très faible puissance maximale donc des examens peu pertinents. L’EFX est
503
recommandé lors de la mise en place d’une RR dans 2 buts : éliminer une contre-indication cardiovasculaire méconnue ou insuffisamment contrôlée et aider à établir les modalités du réentraînement à l’exercice. Pour ce deuxième objectif, chez des patients sévères et dont l’état n’est pas encore tout à fait stabilisé, il peut être adapté de s’aider d’une évaluation plus pragmatique pour fixer les modalités du programme (test de marche, test à puissance constante faible avec évaluation des symptômes et de l’oxymétrie. . .). Il n’est toutefois pas possible de s’affranchir du bilan d’un risque cardiovasculaire lors de la mise en place d’une RRP surtout si cette dernière est réalisée à domicile ou en cabinet de kinésithérapie directement en sortie d’hospitalisation ou en relais d’une RR débutée à l’hôpital. Le bilan doit donc comprendre un bilan cardiaque avec, si besoin, un avis spécialisé pour décider des investigations les plus pertinentes dans chaque contexte. Une seule étude récente, celle de Greening et al. [32], révèle avec une analyse en intention de traiter sur 389 patients randomisés une surmortalité à 1 an dans le groupe RRP (1,74, 1,05—2,88, p = 0,03). Cette surmortalité est principalement liée à une augmentation des décès d’origine pulmonaire ou liée à l’insuffisance respiratoire. Toutefois, comme le soulignent les auteurs dans leur discussion, le programme de RRP de cette étude ne répond pas aux recommandations de la RR, notamment concernant l’intensité des exercices et leur progressivité : le programme de 6 semaines, alliant marche en endurance, travail en résistance, électrostimulation quadricipitale et distribution d’un livret d’éducation thérapeutique, démarre à 48 heures de l’admission pour exacerbation avec en moyenne 3 jours de prise en charge hospitalière puis, après la sortie au domicile, une poursuite non supervisée des exercices et de la démarche éducative avec seulement 3 appels téléphoniques échelonnés sur les 6 semaines. La surmortalité observée dans cette étude contraste avec les données des études antérieures sur la RR mais elle doit inciter à la vigilance par rapport à un effet éventuellement délétère de programmes démarrés trop précocement et sans encadrement suffisant dans cette population de patients BPCO supposés fragilisés. Certaines études montrent la faisabilité de la RR chez des patients sévères, notamment en cas d’hypercapnie [33] ou d’hospitalisation en soins intensifs [34]. Chez 29 patients BPCO sévères, un programme court sur 10 jours d’hospitalisation, débuté à 6—8 jours de l’admission pour exacerbation, est faisable et améliore les paramètres fonctionnels respiratoires et à l’exercice [27], sans qu’il soit toutefois mentionné l’existence ou non d’une sélection des patients et ses critères éventuels.
La RRP est faisable en sécurité à condition de respecter les recommandations en vigueur pour le bilan initial et l’encadrement des séances. Une vigilance particulière sera portée sur la détection et le contrôle des comorbidités cardiovasculaires et sur la détection la plus précoce possible de nouvelle exacerbation aiguë de BPCO (G1A).
504
Quels bénéfices apporte la réhabilitation respiratoire au décours immédiat d’une exacerbation ? Toutes les études portant sur la RRP (Tableau 2) montrent une amélioration significative de la force musculaire, de la tolérance à l’exercice, de l’endurance et de la qualité de vie au décours immédiat de la réhabilitation post-exacerbation comparativement à une prise en charge conventionnelle. En cas d’analyse prolongée, ces résultats persistent à un an. L’amplitude des résultats en post-exacerbation est plus importante que celle observée à l’état stable. Ainsi, dans la méta-analyse de Puhan et al. [35] regroupant six études [23,24,26,27,29,34] bien conduites, 300 patients montrent une amélioration significative de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes de 78 mètres (IC 95 % : 12 à 143). Trois études [25,28,35] ont évalué la tolérance à l’exercice à partir du test navette, qui était aussi significativement amélioré de 64 mètres (IC 95 % : 41 à 87). Une seule étude [23], néo-zélandaise, ne montre pas de gain fonctionnel significatif à 3 mois dans le groupe réhabilité : cette étude a beaucoup de limites méthodologiques et en particulier un nombre très important de perdus de vue empêchant de tirer des conclusions. L’étude de Clini et al. [37] est remarquable car bien que rétrospective, elle a permis d’analyser 1826 patients ayant bénéficié d’une réhabilitation dans les 10 jours suivant une exacerbation. On retrouve une amélioration significative de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes, quel que soit le stade de dyspnée MRC des patients (52 [95 % CI : 45—59], 65 [95 % CI : 60—70], 63 [95 % CI : 59—66] et 70 [95 % CI : 67—74] mètres selon les stades MRC 2 à 5 respectivement). La qualité de vie mesurée avec le questionnaire respiratoire du Saint-George’s Hospital dans trois études [25,28,35] chez 128 patients montre une amélioration du score total de −9,9 % (IC 95 % : −14,4 à −5,3). Lorsque la qualité de vie a été mesurée avec le CRQ [23—26,28] chez 259 patients, elle était améliorée globalement de 0,5 points et en particulier dans les domaines dyspnée (0,81 IC 95 % : 0,16 à 1,45) et fatigue (0,97 IC 95 % : 0,35 à 1,58). Il existe un lien entre la durée et l’intensité de l’activité physique journalière et les exacerbations [5,38]. Un des objectifs de la RR est d’augmenter le niveau d’activité physique [2], ce qui n’est pas forcément évident à atteindre [39]. Pour autant, il n’y a pas de données publiées à ce jour concernant un effet de la RRP sur le niveau d’activité physique. Compte tenu des taux élevés de ré-hospitalisations précoces après une exacerbation, il est logique de constater que l’effet de la RRP a été particulièrement mesuré sur ce critère. La méta-analyse de Puhan et al. en 2011 [35] a retenu 5 études randomisées contrôlées [23—25,28,36], qui montrent une réduction significative des ré-hospitalisations dans les groupes réhabilités, avec un risque relatif de 0,22 (IC 95 % : 0,08—0,58) avec un nombre à traiter évalué à 4 patients. Depuis, une étude randomisée [31] sur 60 patients a retrouvé des résultats négatifs sur le taux de réadmissions à un an mais le programme proposé dans cette étude n’apporte pas non plus de bénéfice fonctionnel, ce qui pose question sur le contenu rec ¸u par les patients. Revitt
A. Bellocq, S. Stelianides et al. [40], dans une étude observationnelle sur 160 patients BPCO ayant un VEMS moyen de 44 %, ont montré une diminution de 37,7 % du nombre des hospitalisations à 1 an de la RRP par rapport à l’année précédente. Les données de la méta-analyse de Puhan de 2011 [35] tendent à montrer un bénéfice significatif sur la mortalité dans le groupe ayant bénéficié d’une RRP avec un risque relatif de 0,28 (0,10—0,84). Ces données sont cependant discutables : elles reposent sur seulement 3 études [25,26,29], soit 58 patients dans le groupe réhabilités et 52 dans le groupe témoin et 67 % des patients sont issus d’une seule étude de Troosters dont les données détaillées ne sont présentes que dans cette méta-analyse et dans un abstract [29]. De plus, le taux de mortalité de cette étude est particulièrement élevé, même si le suivi est de 208 semaines dans le groupe non réhabilité (12/19).
Il est recommandé de proposer une réhabilitation respiratoire au décours immédiat (dans les 4 semaines) d’une exacerbation car elle apporte les bénéfices habituels sur la force musculaire, la dyspnée, la tolérance à l’exercice, la qualité de vie et surtout diminue le risque de ré-hospitalisation (G1A). En l’état actuel des données de la littérature, il n’est pas possible d’affirmer que la réhabilitation précoce a un impact sur la mortalité à plus ou moins long terme. »
Quelles doivent être les modalités de la réhabilitation respiratoire après exacerbation ? Quand la débuter ? Toutes les études citées précédemment (Tableau 2) incluent les patients dans un délai de 4 jours à 4 semaines après le début de l’exacerbation. Cela semble la période idéale pour obtenir les bénéfices. Une étude de Puhan et al. [41] a comparé un groupe de patients réhabilités dans les deux semaines après une exacerbation (n = 19) et un groupe réhabilité à 6 mois de l’exacerbation (n = 17). Le taux de survenue d’exacerbation à 18 mois n’était pas différent mais la qualité de vie à 3 mois de l’exacerbation était significativement meilleure dans le groupe réhabilité, suggérant une récupération plus rapide. Dans quel lieu ? Les études (Tableau 2) amenant des bénéfices ont été réalisées aussi bien en centre qu’en ambulatoire ou au domicile voire avec des combinaisons de lieux. Le lieu de la réhabilitation doit tenir compte des possibilités locorégionales et des souhaits et/ou contraintes des patients. Afin d’optimiser la mise en place de la réhabilitation respiratoire précoce, il est nécessaire de repérer les patients exacerbateurs, souvent hospitalisés hors des services de pneumologie, et de leur proposer le plus tôt possible, une prise en charge adaptée. Cela nécessite des moyens de repérage intra-hospitalier, de planification interhospitalière, notamment avec des SSR, et de coordination ville—hôpital. Ces actions, facilitées par des outils performants de communication médicale,
Impact de la réhabilitation post-exacerbation.
Études
Méthode
Nombre de patients
VEMS
Impact sur hospitalisations
Modalités de réhabilitation et durée
Début postexacerbation
Résultats fonctionnels et QV
Niveau de preuve/grade études
Eaton et al., 2009 [23] Nouvelle-Zélande
Randomisée Suivi 3 mois
97
36/35 %
23 % vs 32 % NS 79 j vs 209 j NS
? « précoce »
TM6 NS QV et HAD NS
Faible
Revitt et al., 2013 [40] Royaume-Uni
Observationnelle transversale Suivi 1 an
160
44 %
−37,7 % RR 0,62 (p = 0,002)
4 semaines max.
ISWTa , ESWT, CRQa
Modéré
Behnke, 2000 [26] Allemagne
Randomisée Suivi 76 semaines
30
34,7 %/37 %
Diminutiona 3 vs 14 p = 0,026
4 à 7j
TM6a à M6, CRQa à M6
Élevé
Kirsten et al., 1998 [27] Allemagne Man et al., 2004 [25] Royaume-Uni
Randomisée 11 jours Randomisée Suivi 3 mois
29
34 %/38 %
ND
Immédiat
37 %/42 %
Murphy et al., 2005 [36] Irlande
Randomisée
26
38 %/42 %
Nava, 1998 [34] Italie Seymour et al., 2010 [28] Royaume-Uni
Randomisée Suivi 6 semaines Randomisée Suivi 3 mois
70
31 %/33 %
−12 % à 3 mois NS Urgences 43 % vs 10 %, p = 0,01 Diminution NS de 23 % RR = 0,29 (IC 0,04—1,9) ND
TM6a , Borg dyspnée, TDI ISWTa , SGRQa , SF36
Modéré
42
Centre puis ambulatoire 8 semaines Ambulatoire 7 semaines (4 supervisées, 3 non supervisées Centre 10 jours puis domicile 18 mois supervision Centre 10 jours Ambulatoire 8 semaines
60
52 %/52 %
Troosters et al., 2000a [29] Belgique Ko et al., 2011 [31] Hong Kong
Randomisée
43
39 %/43 %
Randomisée
60
< 10 j
Élevé
Domicile 6 semaines
À la sortie de l’hôpital
FQa , MRC, ISWT, SGRQa
Élevé
Centre
3—5 j après la sortie de l’hôpital < 7 jours après la sortie de l’hôpital
Dyspnéea , TM6
Modéré
FQa , ISW, QVa
Élevé
Ambulatoire 8 semaines
7 % vs 33 % RR = 0,15 (0,03—0,72), p = 0,02 ND
Ambulatoire
Non précisé « récent »
FQa , PImax , TM6 Survie à 4 ansa
Élevé
NS à M12
Ambulatoire
2—3 semaines après la sortie de l’hôpital
NS à M6, M12 sur dyspnée, TM6, VO2 pic SGRQa à M6
Modéré
Quelles mesures préventives sont nécessaires après une exacerbation de BPCO ?
Tableau 2
ND : non déterminé ; NS : non significatif. a Données publiées exclusivement sous forme d’abstract et reprises dans la méta-analyse de Puhan.
505
506 doivent être spécifiquement dédiées à du personnel de coordination, à l’hôpital et/ou en ville dans des structures comme les réseaux, pôles ou maisons de santé. Ces actions, s’intégrant dans un parcours de soins de pathologie chronique, impliquent nécessairement les soignants de premier recours, notamment le médecin généraliste. Quelle durée de réhabilitation ? Les programmes proposés sont très variables en durée selon les pays : de 6 semaines à 6 mois avec néanmoins un minimum de 12 à 15 séances (Tableau 2). Quel contenu ? Les programmes des études citées (Tableau 2) se révèlent très hétérogènes mais reposent toutes sur des bases communes : le réentraînement à l’exercice et l’éducation thérapeutique. Il n’y a aucune raison de proposer une attitude différente de celle proposée dans les recommandations 2009 de la Société de pneumologie de langue franc ¸aise (SPLF) [2], à savoir, des programmes individualisés, adaptés aux besoins des patients comprenant, sans être exhaustif, un réentraînement à l’exercice, une éducation thérapeutique, la kinésithérapie respiratoire et si besoin, une prise en charge nutritionnelle et un soutien psychosocial, le tout encadré par une équipe transdisciplinaire. La particularité de la prise en charge en post-aigu tient plus au fait d’une période d’opportunité pour aborder le sevrage tabagique, le drainage bronchique, l’activité physique, un plan d’action pour gérer les futurs épisodes aigus, l’activité physique et l’utilisation des appareillages respiratoires parfois devenus nécessaires.
Financement L’actualisation des recommandations sur la BPCO est financée par la SPLF, promoteur de l’opération, sur ses fonds propres.
Déclaration de liens d’intérêts Tous les membres du Comité d’organisation, du Groupe de travail et du Groupe de lecture ont renseigné un formulaire de déclaration d’intérêts. Ces déclarations sont publiques et disponibles au siège de la SPLF.
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Quelles mesures préventives sont nécessaires après une exacerbation de BPCO ?
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
RECOMMANDATIONS
Quelles mesures préventives sont nécessaires après une exacerbation de BPCO ? Quelle est la place de la réhabilitation respiratoire ?夽 Preventive measures after acute COPD exacerbations A. Bellocqa,∗, S. Stelianidesb a
UPMC université Paris 06, Sorbonne universités, 75005 Paris, France SSR pneumologie, pôle thorax-vaisseaux, groupe hospitalier universitaire Paris Nord Val de Seine, AP—HP, 75877 Paris, France
b
Disponible sur Internet le 9 mai 2017
Introduction L’efficacité de la réhabilitation respiratoire (RR) a été historiquement démontrée chez des patients en état stable [1]. Alors que cette stabilité a longtemps été considérée comme un prérequis obligatoire à la mise en place d’un programme de RR, de nombreuses études se sont intéressées à des programmes débutés précocement après une exacerbation et leurs résultats ont permis de la recommander dans ce contexte [2]. Nous nommerons cette réhabilitation, « réhabilitation respiratoire précoce » (RRP).
夽 Texte issu des Recommandations de la Société de pneumologie de langue franc ¸aise « Prise en charge des exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) », C. Champ de la prévention. ∗ Auteur correspondant. Service d’explorations fonctionnelles de la respiration, de l’exercice et de la dyspnée, hôpital La Pitié-Salpêtrière, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière Charles-Foix, AP—HP, 47—83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France. Adresse e-mail : [email protected] (A. Bellocq).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2017.03.014 0761-8425/© 2017 Publi´ e par Elsevier Masson SAS au nom de SPLF.
500 Le rationnel à la mise en place de la RRP repose sur les objectifs suivants : • inverser l’impact pronostique négatif de l’exacerbation [3,4] ; • contrecarrer rapidement les effets délétères de l’exacerbation sur la capacité à l’exercice et le niveau d’activité physique, potentiellement favorisés par l’état inflammatoire systémique, le stress oxydatif, l’hypoxémie, l’hypercapnie, l’acidose et/ou la corticothérapie [5] ; • « profiter » d’une période pendant laquelle le patient subit de fac ¸on brutale, et souvent dramatique, l’impact de la maladie qu’il avait pu jusqu’alors négliger du fait d’une évolution lente et insidieuse. Il peut être alors fortement motivé pour des solutions thérapeutiques, autres que médicamenteuses, jouant favorablement sur cet impact. Cet état de vulnérabilité ressenti par le patient peut être considéré comme un moment privilégié pour renforcer la relation avec les soignants dans la prise en charge de la maladie, notamment avec les pneumologues, médecins généralistes et kinésithérapeutes. . . La projection du patient vers les bénéfices attendus après une RRP, alors même qu’il est en difficulté, peut amorcer pour lui un tournant positif dans sa maladie chronique aidant à son éducation thérapeutique et à son autonomie. Paradoxalement, la mise en place d’une RRP peut sembler plus difficile que celle d’une RR chez un patient en état stable. En effet, le démarrage doit se faire rapidement et la mobilisation précoce du patient peut se heurter à l’absence fréquente de moyens intra-hospitaliers, à des liens ville—hôpital insuffisamment développés et à une offre territoriale de RR restreinte et hétérogène. De plus, l’état de fragilité du patient pendant cette période, notamment chez les plus sévères ou ceux présentant des comorbidités, peut sembler un frein à la mise en place d’un réentraînement à l’exercice efficace.
Est-ce que la réhabilitation des BPCO à l’état stable diminue le risque d’exacerbation (prévention primaire) ? La réhabilitation respiratoire est efficace sur la dyspnée, la tolérance à l’exercice et la qualité de vie du patient atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) à l’état stable [1,2,6]. L’impact de la réhabilitation sur les exacerbations a été plus rarement étudié (Tableau 1). Néanmoins, certaines études observationnelles transversales ont comparé, avant et après réhabilitation, les hospitalisations et le recours aux soins, indicateurs pouvant refléter indirectement et partiellement la fréquence et la gravité des exacerbations. Raskin et al. [7] ont étudié, un an avant et un an après un programme ambulatoire de RR, 128 patients BPCO qui présentaient au moins une hospitalisation dans l’année précédant l’étude. Dans l’année suivant la réhabilitation, le nombre d’hospitalisations diminuait de 0,25 et le nombre de jours d’hospitalisation de 2,18 par patient par an avec un calcul de baisse significative des coûts de santé. Cecins et al. [8] observent, sur les même périodes d’observation suite à une RR ambulatoire, une réduction de 46 % du nombre de patients admis à
A. Bellocq, S. Stelianides l’hôpital pour exacerbation et de 62 % du nombre de jours passés à l’hôpital dans une cohorte de 187 patients dont 71 avaient été hospitalisés durant au total 1131 jours l’année précédente. Une étude multicentrique californienne [9] conforte ces résultats avec une diminution significative du recours aux soins (jours d’hospitalisations, passages aux urgences, visites médicales et appels téléphoniques) des 522 patients étudiés pendant les 18 mois suivants par rapport aux 3 mois précédents le programme. D’autres études observationnelles [12—14,16—18], parfois avec des effectifs de patients plus réduits, vont dans le même sens notamment sur la réduction de la durée de séjour et des coûts de santé. Les études randomisées jugeant de la RR versus soins courants chez des patients BPCO à l’état stable apportent des résultats plus discutables. Chez 200 patients randomisés, Griffiths et al. [10] n’observent pas de diminution significative du nombre d’admissions à l’hôpital mais une baisse significative de la durée d’hospitalisation et du nombre de visites dans les services d’urgence (8,6 vs 7,3, p = 0,003) et à domicile (1,5 vs 2,8, p = 0,037). Sur un plus petit nombre, 60 patients, Güell et al. [11] montrent une diminution du nombre d’exacerbations sur 24 mois : un total de 111 exacerbations, soit entre 0 et 9 par patient, pour le groupe RR versus 207 exacerbations, soit entre 0 et 16 par patient pour le groupe témoin (p < 0,0001). La diminution du nombre d’hospitalisations n’est pas significative (18 soit 0,6 ± 1,0 versus 39 soit 1,3 ± 1,8, p = 0,57). C’est l’unique étude randomisée démontrant un impact significatif de la réhabilitation sur le nombre d’exacerbations, toutes gravités confondues ; il est à souligner qu’elle se rapporte à un programme ambulatoire assez long de 3 mois avec supervision sur 9 mois. Ces études concernent des effectifs réduits et ne sont pas ciblées sur des patients exacerbateurs, ce qui en fait une limite importante empêchant de statuer avec certitude sur cette question. De plus, les études les plus anciennes ont des programmes de réhabilitation essentiellement axés sur le réentraînement à l’exercice ; or, la réduction des hospitalisations pourrait être liée aussi bien à des améliorations physiques qu’à des changements de comportement induits par un programme d’éducation thérapeutique intégré à la réhabilitation.
La réhabilitation respiratoire chez le BPCO, tous stades confondus, peut être recommandée à tout moment dans l’objectif de diminuer les exacerbations et les coûts de santé (G2B).
Faisabilité et sécurité de la réhabilitation respiratoire précoce ? La période d’exacerbation représente une période d’aggravation de l’état respiratoire du patient avec une accentuation des symptômes, dyspnée, toux et expectorations et une dégradation fonctionnelle, notamment
Impact de la réhabilitation respiratoire en termes d’exacerbations, d’hospitalisations de coûts chez les patients BPCO à l’état stable.
Étude
Griffiths et al., 2000 [10] Royaume-Uni
Nombre de patients 200
VEMS moyen
Méthodologie
Nombre d’hospitalisations
Durée hospitalisation (jours)
Coût global/an
Nombre d’EA par patient
Niveau de preuve/ grade
38—42 %
Randomisée RR 6 semaines Suivi 12 mois Randomisée RR 3 mois et 9 mois supervision Suivi 24 mois Randomisée RR 12 mois Suivi 12 mois Intention de traiter Randomisée RR 8 semaines Suivi 6 ans Observationnelle RR 8 semaines 1 an avant vs 1 an après Observationnelle Multicentrique 1 an avant vs 1 an après Observationnelle Multicentrique 1 an avant vs 1 an après
40 vs 41 NS
10,4 vs 21,0 p = 0,022*
ND
ND
Élevé
18 vs 39 NS
ND
ND
6,9 vs 3,7* p < 0,0001
Élevé
NS
4,9 (intention) p < 0,05 ou 0,5 (traités) NS vs 1,6 (contrôles)
ND
ND
Modéré
NS
−2,4 j/pat vs +1,3 j/pat ND à 1 an p = 0,20 ND 11,1 vs 7,3 NS
ND
Modéré
ND
Modéré
Güell et al., 2000 [11] Espagne
60
35 %
Engström et al., 1999 [15] Suède
50
32 %
Ries et al., 1995 [14] États-Unis
119
43-45 %
Cecins et al., 2008 [8] Australie
187
41 %
Raskin et al., 2006 [7] États-Unis
128
44 %
California Pulmonary Rehabilitation Collaborative Group, 2004 [9] États-Unis
522
44 %
127 vs 61 (−52 %) p < 0,001
Diminution de 0,25 p = 0,017*
Baisse de 2,18 j/pt p = 0,015*
ND
3,4 vs 10,0 p < 0,05
Baisse de 4694 $ ND (moyenne) ou 390 $ (médiane) p = 0,0002 ND mais CS ND médicales 13,1 vs 17,5, p < 0,05
Modéré
Quelles mesures préventives sont nécessaires après une exacerbation de BPCO ?
Tableau 1
Modéré
501
502
Tableau 1
(Suite)
Étude
Nombre de patients
VEMS moyen
Méthodologie
Nombre d’hospitalisations
Durée hospitalisation (jours)
Coût global/an
Observationnelle RR 6—8 semaines 1 an avant vs 1 an après Observationnelle RR centre 21 j 1 an avant vs 1 an après Observationnelle 1 an avant vs 1 an après Observationnelle RR 8 semaines hospitalisation 1 an avant vs 1 an après Cohortes prospectives RR 4—8 semaines vs 0—4 semaines Suivi 12 mois
ND
−24 % vs +20 % p < 0,05
Économie* de ND 344 $ can/pt/an (p = 0,02)
ND
Baisse de 20,3 ± 20,4 à 11,7 ± 16,8 p < 0,001
0,6/pt/an vs 1,2/pt/an p < 0,005* ND
Baisse de 4,1 j/pt (7,4 vs 3,3) p < 0,005* −2,3 j (−78 %) p = 0,027*
Économie moyenne 3000 $/pat à 1 an ND
−95 % vs −12 % p < 0,001
−99 % vs + 30 %, p < 0,001
Golmohammadi et al., 2004 [16] Canada
210
55 %
Stewart et al., 2001 [13] Royaume-Uni
157
44 %
Hui et Hewitt, 2003 [12] Singapour
36
43 %
Chakravorty Fasakin et al., 2011 [17] Royaume-Uni
31
40 %
Rasekaba et al., 2009 [18] Australie
53
ND
Nombre d’EA par patient
Niveau de preuve/ grade Modéré
ND
Faible
ND
Faible
Économie de ND 791 à 1313 livres/pers/an
Faible
260 $ vs 4600 $, p < 0,001
Faible
ND
EA : exacerbation aiguë ; NS : non significatif ; ND : non déterminé ; * : significatif.
A. Bellocq, S. Stelianides
Quelles mesures préventives sont nécessaires après une exacerbation de BPCO ? du trouble ventilatoire obstructif et de la distension dynamique. Il est reconnu que pendant les exacerbations de BPCO, il existe un déséquilibre de la balance énergétique progressivement régressif, avec accroissement des dépenses et diminution des apports [19]. Cet état métabolique et nutritionnel, en majorant la fatigue musculaire, peut entraver la mise en place et la progression du réentraînement à l’exercice. De même, il existe une majoration d’autres risques notamment cardiovasculaires. Donaldson et al. [20] retrouvent dans une cohorte de 25 857 patients atteints de BPCO suivis pendant 2 ans au moins un doublement du risque d’infarctus du myocarde dans les 1 à 5 jours suivant une exacerbation définie sur une prescription d’antibiotiques et/ou de corticoïdes oraux (risque relatif = 2,27, intervalle de confiance 1,1—4,7, p = 0,03). Le risque d’accident vasculaire cérébral est majoré significativement, certes de fac ¸on moindre mais sur une période plus prolongée, jusqu’à 49 jours après le début de l’exacerbation (risque relatif = 1,26, intervalle de confiance 1,0—1,6, p = 0,05). Indirectement, une étude récente sur 98 patients révèle que les patients multi-exacerbateurs ont une rigidité artérielle plus importante que les autres patients et que cette rigidité se majore lors des épisodes d’exacerbation, tout spécialement infectieux [21]. Les comorbidités cardiovasculaires pourraient aussi favoriser les exacerbations puisque leur présence a été observée comme étant associée à des exacerbations plus longues mais pas plus fréquentes [22]. Dans les études sur la RRP, il n’est toutefois pas mentionné un sur-risque de complications cardiovasculaires. Cette observation rassurante est toutefois à modérer par le fait que, d’une part, dans les critères d’éligibilité des patients dans ces études, il est mentionné l’exclusion de patients à état cardiovasculaire instable et, d’autre part, parmi les patients éligibles et consentants, la fréquence des abandons de programme est parfois élevée. Ces données amènent à mener des conclusions seulement sur les patients éligibles, consentants et réalisant un programme complet ou quasi complet et enfin une évaluation. Dans les études prospectives, le taux de patients étudiés parmi tous les patients exacerbateurs initialement recrutables est très variable, passant de 5 % à 80 % [23—32]. La mortalité et les abandons sont colligés dans la plupart des études mais leurs causes ne sont pas toujours précisées et donc, difficilement attribuables ou non à la pratique de la RR. Au final, le nombre de décès demeure faible et non différent dans les études randomisées entre RRP et soins standard. Concernant les complications liées à la RRP, elles sont soit non mentionnées soit signalées comme inexistantes. On peut retenir que la mise en place d’une RRP incite d’autant plus à évaluer la présence et le contrôle des comorbidités cardiovasculaires. Il faut toutefois noter que dans la plupart des études concernant la RRP, il n’est pas pratiqué initialement de test d’exercice maximal sur appareillage fixe (EFX). La non-réalisation de cet examen en contexte post-aigu est probablement liée à un accès pas assez rapide à ce test et/ou à la trop grande sévérité des patients limitant à un temps d’exercice très bref à très faible puissance maximale donc des examens peu pertinents. L’EFX est
503
recommandé lors de la mise en place d’une RR dans 2 buts : éliminer une contre-indication cardiovasculaire méconnue ou insuffisamment contrôlée et aider à établir les modalités du réentraînement à l’exercice. Pour ce deuxième objectif, chez des patients sévères et dont l’état n’est pas encore tout à fait stabilisé, il peut être adapté de s’aider d’une évaluation plus pragmatique pour fixer les modalités du programme (test de marche, test à puissance constante faible avec évaluation des symptômes et de l’oxymétrie. . .). Il n’est toutefois pas possible de s’affranchir du bilan d’un risque cardiovasculaire lors de la mise en place d’une RRP surtout si cette dernière est réalisée à domicile ou en cabinet de kinésithérapie directement en sortie d’hospitalisation ou en relais d’une RR débutée à l’hôpital. Le bilan doit donc comprendre un bilan cardiaque avec, si besoin, un avis spécialisé pour décider des investigations les plus pertinentes dans chaque contexte. Une seule étude récente, celle de Greening et al. [32], révèle avec une analyse en intention de traiter sur 389 patients randomisés une surmortalité à 1 an dans le groupe RRP (1,74, 1,05—2,88, p = 0,03). Cette surmortalité est principalement liée à une augmentation des décès d’origine pulmonaire ou liée à l’insuffisance respiratoire. Toutefois, comme le soulignent les auteurs dans leur discussion, le programme de RRP de cette étude ne répond pas aux recommandations de la RR, notamment concernant l’intensité des exercices et leur progressivité : le programme de 6 semaines, alliant marche en endurance, travail en résistance, électrostimulation quadricipitale et distribution d’un livret d’éducation thérapeutique, démarre à 48 heures de l’admission pour exacerbation avec en moyenne 3 jours de prise en charge hospitalière puis, après la sortie au domicile, une poursuite non supervisée des exercices et de la démarche éducative avec seulement 3 appels téléphoniques échelonnés sur les 6 semaines. La surmortalité observée dans cette étude contraste avec les données des études antérieures sur la RR mais elle doit inciter à la vigilance par rapport à un effet éventuellement délétère de programmes démarrés trop précocement et sans encadrement suffisant dans cette population de patients BPCO supposés fragilisés. Certaines études montrent la faisabilité de la RR chez des patients sévères, notamment en cas d’hypercapnie [33] ou d’hospitalisation en soins intensifs [34]. Chez 29 patients BPCO sévères, un programme court sur 10 jours d’hospitalisation, débuté à 6—8 jours de l’admission pour exacerbation, est faisable et améliore les paramètres fonctionnels respiratoires et à l’exercice [27], sans qu’il soit toutefois mentionné l’existence ou non d’une sélection des patients et ses critères éventuels.
La RRP est faisable en sécurité à condition de respecter les recommandations en vigueur pour le bilan initial et l’encadrement des séances. Une vigilance particulière sera portée sur la détection et le contrôle des comorbidités cardiovasculaires et sur la détection la plus précoce possible de nouvelle exacerbation aiguë de BPCO (G1A).
504
Quels bénéfices apporte la réhabilitation respiratoire au décours immédiat d’une exacerbation ? Toutes les études portant sur la RRP (Tableau 2) montrent une amélioration significative de la force musculaire, de la tolérance à l’exercice, de l’endurance et de la qualité de vie au décours immédiat de la réhabilitation post-exacerbation comparativement à une prise en charge conventionnelle. En cas d’analyse prolongée, ces résultats persistent à un an. L’amplitude des résultats en post-exacerbation est plus importante que celle observée à l’état stable. Ainsi, dans la méta-analyse de Puhan et al. [35] regroupant six études [23,24,26,27,29,34] bien conduites, 300 patients montrent une amélioration significative de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes de 78 mètres (IC 95 % : 12 à 143). Trois études [25,28,35] ont évalué la tolérance à l’exercice à partir du test navette, qui était aussi significativement amélioré de 64 mètres (IC 95 % : 41 à 87). Une seule étude [23], néo-zélandaise, ne montre pas de gain fonctionnel significatif à 3 mois dans le groupe réhabilité : cette étude a beaucoup de limites méthodologiques et en particulier un nombre très important de perdus de vue empêchant de tirer des conclusions. L’étude de Clini et al. [37] est remarquable car bien que rétrospective, elle a permis d’analyser 1826 patients ayant bénéficié d’une réhabilitation dans les 10 jours suivant une exacerbation. On retrouve une amélioration significative de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes, quel que soit le stade de dyspnée MRC des patients (52 [95 % CI : 45—59], 65 [95 % CI : 60—70], 63 [95 % CI : 59—66] et 70 [95 % CI : 67—74] mètres selon les stades MRC 2 à 5 respectivement). La qualité de vie mesurée avec le questionnaire respiratoire du Saint-George’s Hospital dans trois études [25,28,35] chez 128 patients montre une amélioration du score total de −9,9 % (IC 95 % : −14,4 à −5,3). Lorsque la qualité de vie a été mesurée avec le CRQ [23—26,28] chez 259 patients, elle était améliorée globalement de 0,5 points et en particulier dans les domaines dyspnée (0,81 IC 95 % : 0,16 à 1,45) et fatigue (0,97 IC 95 % : 0,35 à 1,58). Il existe un lien entre la durée et l’intensité de l’activité physique journalière et les exacerbations [5,38]. Un des objectifs de la RR est d’augmenter le niveau d’activité physique [2], ce qui n’est pas forcément évident à atteindre [39]. Pour autant, il n’y a pas de données publiées à ce jour concernant un effet de la RRP sur le niveau d’activité physique. Compte tenu des taux élevés de ré-hospitalisations précoces après une exacerbation, il est logique de constater que l’effet de la RRP a été particulièrement mesuré sur ce critère. La méta-analyse de Puhan et al. en 2011 [35] a retenu 5 études randomisées contrôlées [23—25,28,36], qui montrent une réduction significative des ré-hospitalisations dans les groupes réhabilités, avec un risque relatif de 0,22 (IC 95 % : 0,08—0,58) avec un nombre à traiter évalué à 4 patients. Depuis, une étude randomisée [31] sur 60 patients a retrouvé des résultats négatifs sur le taux de réadmissions à un an mais le programme proposé dans cette étude n’apporte pas non plus de bénéfice fonctionnel, ce qui pose question sur le contenu rec ¸u par les patients. Revitt
A. Bellocq, S. Stelianides et al. [40], dans une étude observationnelle sur 160 patients BPCO ayant un VEMS moyen de 44 %, ont montré une diminution de 37,7 % du nombre des hospitalisations à 1 an de la RRP par rapport à l’année précédente. Les données de la méta-analyse de Puhan de 2011 [35] tendent à montrer un bénéfice significatif sur la mortalité dans le groupe ayant bénéficié d’une RRP avec un risque relatif de 0,28 (0,10—0,84). Ces données sont cependant discutables : elles reposent sur seulement 3 études [25,26,29], soit 58 patients dans le groupe réhabilités et 52 dans le groupe témoin et 67 % des patients sont issus d’une seule étude de Troosters dont les données détaillées ne sont présentes que dans cette méta-analyse et dans un abstract [29]. De plus, le taux de mortalité de cette étude est particulièrement élevé, même si le suivi est de 208 semaines dans le groupe non réhabilité (12/19).
Il est recommandé de proposer une réhabilitation respiratoire au décours immédiat (dans les 4 semaines) d’une exacerbation car elle apporte les bénéfices habituels sur la force musculaire, la dyspnée, la tolérance à l’exercice, la qualité de vie et surtout diminue le risque de ré-hospitalisation (G1A). En l’état actuel des données de la littérature, il n’est pas possible d’affirmer que la réhabilitation précoce a un impact sur la mortalité à plus ou moins long terme. »
Quelles doivent être les modalités de la réhabilitation respiratoire après exacerbation ? Quand la débuter ? Toutes les études citées précédemment (Tableau 2) incluent les patients dans un délai de 4 jours à 4 semaines après le début de l’exacerbation. Cela semble la période idéale pour obtenir les bénéfices. Une étude de Puhan et al. [41] a comparé un groupe de patients réhabilités dans les deux semaines après une exacerbation (n = 19) et un groupe réhabilité à 6 mois de l’exacerbation (n = 17). Le taux de survenue d’exacerbation à 18 mois n’était pas différent mais la qualité de vie à 3 mois de l’exacerbation était significativement meilleure dans le groupe réhabilité, suggérant une récupération plus rapide. Dans quel lieu ? Les études (Tableau 2) amenant des bénéfices ont été réalisées aussi bien en centre qu’en ambulatoire ou au domicile voire avec des combinaisons de lieux. Le lieu de la réhabilitation doit tenir compte des possibilités locorégionales et des souhaits et/ou contraintes des patients. Afin d’optimiser la mise en place de la réhabilitation respiratoire précoce, il est nécessaire de repérer les patients exacerbateurs, souvent hospitalisés hors des services de pneumologie, et de leur proposer le plus tôt possible, une prise en charge adaptée. Cela nécessite des moyens de repérage intra-hospitalier, de planification interhospitalière, notamment avec des SSR, et de coordination ville—hôpital. Ces actions, facilitées par des outils performants de communication médicale,
Impact de la réhabilitation post-exacerbation.
Études
Méthode
Nombre de patients
VEMS
Impact sur hospitalisations
Modalités de réhabilitation et durée
Début postexacerbation
Résultats fonctionnels et QV
Niveau de preuve/grade études
Eaton et al., 2009 [23] Nouvelle-Zélande
Randomisée Suivi 3 mois
97
36/35 %
23 % vs 32 % NS 79 j vs 209 j NS
? « précoce »
TM6 NS QV et HAD NS
Faible
Revitt et al., 2013 [40] Royaume-Uni
Observationnelle transversale Suivi 1 an
160
44 %
−37,7 % RR 0,62 (p = 0,002)
4 semaines max.
ISWTa , ESWT, CRQa
Modéré
Behnke, 2000 [26] Allemagne
Randomisée Suivi 76 semaines
30
34,7 %/37 %
Diminutiona 3 vs 14 p = 0,026
4 à 7j
TM6a à M6, CRQa à M6
Élevé
Kirsten et al., 1998 [27] Allemagne Man et al., 2004 [25] Royaume-Uni
Randomisée 11 jours Randomisée Suivi 3 mois
29
34 %/38 %
ND
Immédiat
37 %/42 %
Murphy et al., 2005 [36] Irlande
Randomisée
26
38 %/42 %
Nava, 1998 [34] Italie Seymour et al., 2010 [28] Royaume-Uni
Randomisée Suivi 6 semaines Randomisée Suivi 3 mois
70
31 %/33 %
−12 % à 3 mois NS Urgences 43 % vs 10 %, p = 0,01 Diminution NS de 23 % RR = 0,29 (IC 0,04—1,9) ND
TM6a , Borg dyspnée, TDI ISWTa , SGRQa , SF36
Modéré
42
Centre puis ambulatoire 8 semaines Ambulatoire 7 semaines (4 supervisées, 3 non supervisées Centre 10 jours puis domicile 18 mois supervision Centre 10 jours Ambulatoire 8 semaines
60
52 %/52 %
Troosters et al., 2000a [29] Belgique Ko et al., 2011 [31] Hong Kong
Randomisée
43
39 %/43 %
Randomisée
60
< 10 j
Élevé
Domicile 6 semaines
À la sortie de l’hôpital
FQa , MRC, ISWT, SGRQa
Élevé
Centre
3—5 j après la sortie de l’hôpital < 7 jours après la sortie de l’hôpital
Dyspnéea , TM6
Modéré
FQa , ISW, QVa
Élevé
Ambulatoire 8 semaines
7 % vs 33 % RR = 0,15 (0,03—0,72), p = 0,02 ND
Ambulatoire
Non précisé « récent »
FQa , PImax , TM6 Survie à 4 ansa
Élevé
NS à M12
Ambulatoire
2—3 semaines après la sortie de l’hôpital
NS à M6, M12 sur dyspnée, TM6, VO2 pic SGRQa à M6
Modéré
Quelles mesures préventives sont nécessaires après une exacerbation de BPCO ?
Tableau 2
ND : non déterminé ; NS : non significatif. a Données publiées exclusivement sous forme d’abstract et reprises dans la méta-analyse de Puhan.
505
506 doivent être spécifiquement dédiées à du personnel de coordination, à l’hôpital et/ou en ville dans des structures comme les réseaux, pôles ou maisons de santé. Ces actions, s’intégrant dans un parcours de soins de pathologie chronique, impliquent nécessairement les soignants de premier recours, notamment le médecin généraliste. Quelle durée de réhabilitation ? Les programmes proposés sont très variables en durée selon les pays : de 6 semaines à 6 mois avec néanmoins un minimum de 12 à 15 séances (Tableau 2). Quel contenu ? Les programmes des études citées (Tableau 2) se révèlent très hétérogènes mais reposent toutes sur des bases communes : le réentraînement à l’exercice et l’éducation thérapeutique. Il n’y a aucune raison de proposer une attitude différente de celle proposée dans les recommandations 2009 de la Société de pneumologie de langue franc ¸aise (SPLF) [2], à savoir, des programmes individualisés, adaptés aux besoins des patients comprenant, sans être exhaustif, un réentraînement à l’exercice, une éducation thérapeutique, la kinésithérapie respiratoire et si besoin, une prise en charge nutritionnelle et un soutien psychosocial, le tout encadré par une équipe transdisciplinaire. La particularité de la prise en charge en post-aigu tient plus au fait d’une période d’opportunité pour aborder le sevrage tabagique, le drainage bronchique, l’activité physique, un plan d’action pour gérer les futurs épisodes aigus, l’activité physique et l’utilisation des appareillages respiratoires parfois devenus nécessaires.
Financement L’actualisation des recommandations sur la BPCO est financée par la SPLF, promoteur de l’opération, sur ses fonds propres.
Déclaration de liens d’intérêts Tous les membres du Comité d’organisation, du Groupe de travail et du Groupe de lecture ont renseigné un formulaire de déclaration d’intérêts. Ces déclarations sont publiques et disponibles au siège de la SPLF.
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