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Queratitis por Fusarium multirresistente
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(8):382–384
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Queratitis por Fusarium multirresistente P. Antequera a , V. Garcia-Conca b , C. Martín-González a y V. Ortiz-de-la-Tabla a,∗ a b
˜ Servicio de Microbiología, Hospital Universitario San Juan, Alicante, Espana ˜ Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario San Juan, Alicante, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Caso clínico: Se presenta un caso de queratitis en una usuaria de lentes de contacto que des-
Recibido el 4 de febrero de 2014
arrolló un absceso corneal profundo. En el cultivo de la biopsia corneal creció Fusarium solani
Aceptado el 8 de abril de 2014
multirresistente. La paciente empeoró progresivamente a pesar del tratamiento antifúngico
On-line el 14 de noviembre de 2014
local y sistémico y finalmente hubo que realizar una enucleación.
Palabras clave:
secuencias. Es importante la sospecha diagnóstica para iniciar el tratamiento sin demora.
Conclusión: La queratitis por Fusarium puede progresar a una endoftalmitis con graves conQueratitis
El tratamiento es complejo dada la elevada resistencia de este hongo a los antifúngicos
Endoftalmitis
habituales. ˜ © 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
Fusarium solani
los derechos reservados.
Lentes de contacto
Multidrug resistant Fusarium keratitis A B S T R A C T
Keywords:
Case report: We report a case of keratitis in a female contact lens wearer, who developed a
Keratitis
deep corneal abscess. The culture of a corneal biopsy scraping was positive for multiresistant
Endophthalmitis
Fusarium solani. The patient has a complicated clinical course and failed to respond to local
Fusarium solani
and systemic antifungal treatment, requiring eye enucleation.
Contact lens
Conclusion: Fusarium keratitis may progress to severe endophthalmitis. Clinical suspicion is paramount in order to start antifungal therapy without delay. Therapy is complex due to the high resistance of this organism to usual antifungal drugs. ˜ de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights © 2014 Sociedad Espanola reserved.
Introducción Las queratomicosis son infecciones graves, más habituales en regiones de clima tropical. La cirugía ocular, el tratamiento
∗
prolongado con esteroides tópicos, el uso de lentes de contacto o un traumatismo previo son los principales factores de riesgo1 . Se han descrito varios brotes asociados a contaminación de los líquidos de mantenimiento de lentes de contacto2,3
Autor para correspondencia. Correo electrónico: ortiz [email protected] (V. Ortiz-de-la-Tabla). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.04.008 ˜ 0365-6691/© 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(8):382–384
383
Fusarium es el hongo más común y Fusarium solani (F. solani), Fusarium oxysporum (F. oxysporum) y Fusarium moniliforme (F. moniliforme) las especies que con más frecuencia se han aislado en infecciones humanas4 . Un diagnóstico y un tratamiento precoces pueden ser determinantes en el pronóstico. Presentamos un caso de queratitis fúngica en una paciente portadora de lentes de contacto que evolucionó hacia una endoftalmitis, que no pudo controlarse y finalmente requirió enucleación.
Caso clínico ˜ Mujer de 62 anos que consultó por enrojecimiento y dolor en el ojo izquierdo de 2 semanas de evolución. Carecía de antecedentes de interés y refería el uso de lentillas y de una solución de conservación de aspecto anómalo (amarillenta). La biomicroscopia anterior mostró hiperemia conjuntival mixta y edema corneal, con ulceración pseudodendrítica, infiltrados en estroma y pupila sinequiada. No se apreciaba hipopión. Se realizó raspado corneal para cultivo y se pautaron colirios antibióticos. En el cultivo del raspado creció Pantoea agglomerans. No pudo disponerse de las lentillas ni de la solución de mantenimiento para cultivo. La paciente acudió varios días después con importante empeoramiento y fue ingresada. La exploración evidenció un absceso corneal profundo que se desepitelizó y del que se tomó muestra. Se inició tratamiento sistémico con ciprofloxacino y colirios de gentamicina, moxifloxacino, vancomicina y dexametasona. ˜ voriconaAnte la falta de mejoría, 3 días después se anadió zol tópico (colirio al 1%) y sistémico (300 mg/12 horas el primer día y 200 mg/12 h los posteriores). En los días posteriores hubo un empeoramiento progresivo con importante reacción inflamatoria en cámara anterior e hipopión hasta el borde inferior pupilar (fig. 1), lo que llevó a la realización de una biopsia corneal profunda. En los cultivos de la biopsia creció un hongo filamentoso (fig. 2), que al microscopio mostró hifas septadas y macroconidias en forma de media luna (fig. 3). Se identificó como F. solani.
Figura 1 – Absceso estromal profundo con halo inmunológico e hipopión.
Figura 2 – Crecimiento en agar Sabouraud-cloramfenicol tras 48 horas de incubación.
Se retiraron los antibacterianos y se cambió el voriconazol por anfotericina B liposomal i.v. (5 mg/kg/día) y caspofungina i.v. (70 mg/día el primer día, seguidos de 50 mg/día). La cepa se remitió al Centro Nacional de Microbiología, donde fue confirmada la especie y su resistencia a posaconazol, itraconazol, caspofungina, voriconazol y anfotericina B. El decimoséptimo día se inyectaron voriconazol y anfotericina B intraestromal en cámara anterior pero la total opacidad de la córnea (fig. 4) impedía el seguimiento. Ante la imposibilidad de control clínico y el riesgo de diseminación, se decidió enuclear el día 21 tras el ingreso. Se mantuvo el tratamiento sistémico durante 10 días.
Discusión Fusarium es el hongo más frecuente en las queratitis y endoftalmitis fúngicas en humanos4 . Se han descrito brotes epidémicos asociados al uso de lentes de contacto, cuyo origen se ha relacionado con ciertas soluciones de conservación2,3 .
Figura 3 – Tinción con azul de lactofenol: hifas y macroconidias en forma de media luna.
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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(8):382–384
En resumen, la queratitis por Fusarium spp. puede tener un curso muy grave. Es importante considerar este patógeno en portadores de lentes de contacto e instaurar un tratamiento precoz. Ante queratitis profunda y fracaso del tratamiento inicial debería hacerse una queratoplastia terapéutica. Debería instruirse a los pacientes con lentes de contacto acerca de las medidas de higiene y el peligro de las soluciones de conservación10 .
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Figura 4 – Infiltración corneal difusa.
La reutilización de los líquidos de mantenimiento parece ser el principal factor de riesgo3 . Nuestra paciente refería haber observado un color amarillento en la solución usada, lo que sugiere que ese fue el origen de la infección, aunque no pudimos probarlo por no tenerla disponible para su cultivo. La patogenicidad de Fusarium spp. está relacionada con la producción de micotoxina y su capacidad de replicarse a 35 ◦ C, lo que le permite invadir la cámara anterior5 . La proliferación hacia el estroma corneal posterior hace muy difícil obtener muestras con rendimiento diagnóstico mediante raspado. F. solani se ha asociado con una mayor tasa de queratoplastia penetrante terapéutica6 . Esta especie muestra in vitro mayor capacidad para formar biofilms7 y mayor resistencia a antifúngicos, lo que explicaría la mayor comorbilidad y el peor pronóstico de las infecciones que produce8 . La escasa penetración de los antifúngicos en el estroma corneal complica el tratamiento. Los más utilizados son natamicina, voriconazol y anfotericina B, siendo necesario optar por la cirugía (queratoplastia penetrante) e incluso a la evisceración cuando la invasión progresa9 . El retraso en la instauración del tratamiento adecuado puede conllevar peor pronóstico, por lo que el diagnóstico debe basarse en un alto índice de sospecha en pacientes con factores de riesgo. El diagnóstico definitivo se consigue mediante cultivo de raspados corneales y material de biopsias. Las técnicas de PCR pueden usarse como complemento del cultivo para acelerar la identificación del agente etiológico.
bibliograf í a
1. Cheng KH, Leung SL, Hoekman HW, Beekhuis WH, Mulder PG, Geerards AJ, et al. Incidence of contact-lens-associated microbial keratitis and its related morbidity. Lancet. 1999;354:181–5. 2. Khor WB, Aung T, Saw SM, Wong TY, Tambyah PA, Tan AL, et al. An outbreak of Fusarium keratitis associated with contact lens wear in Singapore. JAMA. 2006;295:2867–73. 3. Chang DC, Grant GB, O’Donnell K, Wannemuehler KA, Noble-Wang J, Rao CY, et al. Multistate outbreak of Fusarium keratitis associated with use of a contact lens solution. JAMA. 2006;296:953–63. 4. Shukla PK, Kumar M, Keshava GB. Mycotic keratitis: An overview of diagnosis and therapy. Mycoses. 2008;51:183–99. 5. Dursun D, Fernandez V, Miller D, Alfonso EC. Advanced Fusarium keratitis progressing to endophthalmitis. Cornea. 2003;22:300–3. 6. Oechsler RA, Feilmeier MR, Miller D, Shi W, Hofling-Lima AL, Alfonso EC. Fusarium keratitis: Genotyping, in vitro susceptibility and clinical outcomes. Cornea. 2013;32:667–73. 7. Mukherjee PK, Chandra J, Yu C, Sun Y, Pearlman E, Ghannoum MA. Characterization of Fusarium keratitis outbreak isolates: Contribution of biofilms to antimicrobial resistance and pathogenesis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:4450–7. 8. Oechsler RA, Yamanaka TM, Bispo PJM, Sartori J, Zorat Yu MC, Melo ASA, et al. Fusarium keratitis in Brazil: Genotyping, in vitro susceptibilities, and clinical outcomes. Clin Ophthalmol. 2013;71:693–1701. 9. Thomas PA, Kaliamurthy J. Mycotic keratitis: Epidemiology, diagnosis and management. Clin Microbiol Infect. 2013;19:210–20, doi: 10.1111/14690691.12126. Epub 2013 Feb 9. 10. Proenc¸a-Pina J, Ssi Yan Kai I, Bourcier T, Fabre M, Offret H, Labetoulle M. Fusarium keratitis and endophthalmitis associated with lens contact wear. Int Ophthalmol. 2010;30:103–7.
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Comunicación corta
Queratitis por Fusarium multirresistente P. Antequera a , V. Garcia-Conca b , C. Martín-González a y V. Ortiz-de-la-Tabla a,∗ a b
˜ Servicio de Microbiología, Hospital Universitario San Juan, Alicante, Espana ˜ Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario San Juan, Alicante, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Caso clínico: Se presenta un caso de queratitis en una usuaria de lentes de contacto que des-
Recibido el 4 de febrero de 2014
arrolló un absceso corneal profundo. En el cultivo de la biopsia corneal creció Fusarium solani
Aceptado el 8 de abril de 2014
multirresistente. La paciente empeoró progresivamente a pesar del tratamiento antifúngico
On-line el 14 de noviembre de 2014
local y sistémico y finalmente hubo que realizar una enucleación.
Palabras clave:
secuencias. Es importante la sospecha diagnóstica para iniciar el tratamiento sin demora.
Conclusión: La queratitis por Fusarium puede progresar a una endoftalmitis con graves conQueratitis
El tratamiento es complejo dada la elevada resistencia de este hongo a los antifúngicos
Endoftalmitis
habituales. ˜ © 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
Fusarium solani
los derechos reservados.
Lentes de contacto
Multidrug resistant Fusarium keratitis A B S T R A C T
Keywords:
Case report: We report a case of keratitis in a female contact lens wearer, who developed a
Keratitis
deep corneal abscess. The culture of a corneal biopsy scraping was positive for multiresistant
Endophthalmitis
Fusarium solani. The patient has a complicated clinical course and failed to respond to local
Fusarium solani
and systemic antifungal treatment, requiring eye enucleation.
Contact lens
Conclusion: Fusarium keratitis may progress to severe endophthalmitis. Clinical suspicion is paramount in order to start antifungal therapy without delay. Therapy is complex due to the high resistance of this organism to usual antifungal drugs. ˜ de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights © 2014 Sociedad Espanola reserved.
Introducción Las queratomicosis son infecciones graves, más habituales en regiones de clima tropical. La cirugía ocular, el tratamiento
∗
prolongado con esteroides tópicos, el uso de lentes de contacto o un traumatismo previo son los principales factores de riesgo1 . Se han descrito varios brotes asociados a contaminación de los líquidos de mantenimiento de lentes de contacto2,3
Autor para correspondencia. Correo electrónico: ortiz [email protected] (V. Ortiz-de-la-Tabla). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.04.008 ˜ 0365-6691/© 2014 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(8):382–384
383
Fusarium es el hongo más común y Fusarium solani (F. solani), Fusarium oxysporum (F. oxysporum) y Fusarium moniliforme (F. moniliforme) las especies que con más frecuencia se han aislado en infecciones humanas4 . Un diagnóstico y un tratamiento precoces pueden ser determinantes en el pronóstico. Presentamos un caso de queratitis fúngica en una paciente portadora de lentes de contacto que evolucionó hacia una endoftalmitis, que no pudo controlarse y finalmente requirió enucleación.
Caso clínico ˜ Mujer de 62 anos que consultó por enrojecimiento y dolor en el ojo izquierdo de 2 semanas de evolución. Carecía de antecedentes de interés y refería el uso de lentillas y de una solución de conservación de aspecto anómalo (amarillenta). La biomicroscopia anterior mostró hiperemia conjuntival mixta y edema corneal, con ulceración pseudodendrítica, infiltrados en estroma y pupila sinequiada. No se apreciaba hipopión. Se realizó raspado corneal para cultivo y se pautaron colirios antibióticos. En el cultivo del raspado creció Pantoea agglomerans. No pudo disponerse de las lentillas ni de la solución de mantenimiento para cultivo. La paciente acudió varios días después con importante empeoramiento y fue ingresada. La exploración evidenció un absceso corneal profundo que se desepitelizó y del que se tomó muestra. Se inició tratamiento sistémico con ciprofloxacino y colirios de gentamicina, moxifloxacino, vancomicina y dexametasona. ˜ voriconaAnte la falta de mejoría, 3 días después se anadió zol tópico (colirio al 1%) y sistémico (300 mg/12 horas el primer día y 200 mg/12 h los posteriores). En los días posteriores hubo un empeoramiento progresivo con importante reacción inflamatoria en cámara anterior e hipopión hasta el borde inferior pupilar (fig. 1), lo que llevó a la realización de una biopsia corneal profunda. En los cultivos de la biopsia creció un hongo filamentoso (fig. 2), que al microscopio mostró hifas septadas y macroconidias en forma de media luna (fig. 3). Se identificó como F. solani.
Figura 1 – Absceso estromal profundo con halo inmunológico e hipopión.
Figura 2 – Crecimiento en agar Sabouraud-cloramfenicol tras 48 horas de incubación.
Se retiraron los antibacterianos y se cambió el voriconazol por anfotericina B liposomal i.v. (5 mg/kg/día) y caspofungina i.v. (70 mg/día el primer día, seguidos de 50 mg/día). La cepa se remitió al Centro Nacional de Microbiología, donde fue confirmada la especie y su resistencia a posaconazol, itraconazol, caspofungina, voriconazol y anfotericina B. El decimoséptimo día se inyectaron voriconazol y anfotericina B intraestromal en cámara anterior pero la total opacidad de la córnea (fig. 4) impedía el seguimiento. Ante la imposibilidad de control clínico y el riesgo de diseminación, se decidió enuclear el día 21 tras el ingreso. Se mantuvo el tratamiento sistémico durante 10 días.
Discusión Fusarium es el hongo más frecuente en las queratitis y endoftalmitis fúngicas en humanos4 . Se han descrito brotes epidémicos asociados al uso de lentes de contacto, cuyo origen se ha relacionado con ciertas soluciones de conservación2,3 .
Figura 3 – Tinción con azul de lactofenol: hifas y macroconidias en forma de media luna.
384
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2015;90(8):382–384
En resumen, la queratitis por Fusarium spp. puede tener un curso muy grave. Es importante considerar este patógeno en portadores de lentes de contacto e instaurar un tratamiento precoz. Ante queratitis profunda y fracaso del tratamiento inicial debería hacerse una queratoplastia terapéutica. Debería instruirse a los pacientes con lentes de contacto acerca de las medidas de higiene y el peligro de las soluciones de conservación10 .
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Figura 4 – Infiltración corneal difusa.
La reutilización de los líquidos de mantenimiento parece ser el principal factor de riesgo3 . Nuestra paciente refería haber observado un color amarillento en la solución usada, lo que sugiere que ese fue el origen de la infección, aunque no pudimos probarlo por no tenerla disponible para su cultivo. La patogenicidad de Fusarium spp. está relacionada con la producción de micotoxina y su capacidad de replicarse a 35 ◦ C, lo que le permite invadir la cámara anterior5 . La proliferación hacia el estroma corneal posterior hace muy difícil obtener muestras con rendimiento diagnóstico mediante raspado. F. solani se ha asociado con una mayor tasa de queratoplastia penetrante terapéutica6 . Esta especie muestra in vitro mayor capacidad para formar biofilms7 y mayor resistencia a antifúngicos, lo que explicaría la mayor comorbilidad y el peor pronóstico de las infecciones que produce8 . La escasa penetración de los antifúngicos en el estroma corneal complica el tratamiento. Los más utilizados son natamicina, voriconazol y anfotericina B, siendo necesario optar por la cirugía (queratoplastia penetrante) e incluso a la evisceración cuando la invasión progresa9 . El retraso en la instauración del tratamiento adecuado puede conllevar peor pronóstico, por lo que el diagnóstico debe basarse en un alto índice de sospecha en pacientes con factores de riesgo. El diagnóstico definitivo se consigue mediante cultivo de raspados corneales y material de biopsias. Las técnicas de PCR pueden usarse como complemento del cultivo para acelerar la identificación del agente etiológico.
bibliograf í a
1. Cheng KH, Leung SL, Hoekman HW, Beekhuis WH, Mulder PG, Geerards AJ, et al. Incidence of contact-lens-associated microbial keratitis and its related morbidity. Lancet. 1999;354:181–5. 2. Khor WB, Aung T, Saw SM, Wong TY, Tambyah PA, Tan AL, et al. An outbreak of Fusarium keratitis associated with contact lens wear in Singapore. JAMA. 2006;295:2867–73. 3. Chang DC, Grant GB, O’Donnell K, Wannemuehler KA, Noble-Wang J, Rao CY, et al. Multistate outbreak of Fusarium keratitis associated with use of a contact lens solution. JAMA. 2006;296:953–63. 4. Shukla PK, Kumar M, Keshava GB. Mycotic keratitis: An overview of diagnosis and therapy. Mycoses. 2008;51:183–99. 5. Dursun D, Fernandez V, Miller D, Alfonso EC. Advanced Fusarium keratitis progressing to endophthalmitis. Cornea. 2003;22:300–3. 6. Oechsler RA, Feilmeier MR, Miller D, Shi W, Hofling-Lima AL, Alfonso EC. Fusarium keratitis: Genotyping, in vitro susceptibility and clinical outcomes. Cornea. 2013;32:667–73. 7. Mukherjee PK, Chandra J, Yu C, Sun Y, Pearlman E, Ghannoum MA. Characterization of Fusarium keratitis outbreak isolates: Contribution of biofilms to antimicrobial resistance and pathogenesis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:4450–7. 8. Oechsler RA, Yamanaka TM, Bispo PJM, Sartori J, Zorat Yu MC, Melo ASA, et al. Fusarium keratitis in Brazil: Genotyping, in vitro susceptibilities, and clinical outcomes. Clin Ophthalmol. 2013;71:693–1701. 9. Thomas PA, Kaliamurthy J. Mycotic keratitis: Epidemiology, diagnosis and management. Clin Microbiol Infect. 2013;19:210–20, doi: 10.1111/14690691.12126. Epub 2013 Feb 9. 10. Proenc¸a-Pina J, Ssi Yan Kai I, Bourcier T, Fabre M, Offret H, Labetoulle M. Fusarium keratitis and endophthalmitis associated with lens contact wear. Int Ophthalmol. 2010;30:103–7.