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Casuística de 10 pacientes con queratitis por Acanthamoeba
ARTICLE IN PRESS
OFTAL-1336; No. of Pages 6
a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2018;xxx(xx):xxx–xxx
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Casuística de 10 pacientes con queratitis por Acanthamoeba夽 ˜ ∗ , M.J. Roig-Revert, E. Fernández-López, M. Hernández-Díaz, E.A. Alfonso-Munoz R. Araujo-Miranda y C. Peris-Martínez ˜ FISABIO-Oftalmología Médica (FOM), Unidad de Córnea y Enfermedades del Segmento Anterior, Valencia, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Casos clínicos: Presentamos 10 casos de queratitis por Acanthamoeba tratados en nuestro hos-
Recibido el 6 de enero de 2018
pital entre 2008 y 2017. Todos eran portadores de lentes de contacto. Como tratamiento
Aceptado el 4 de abril de 2018
todos recibieron una biguanida junto a una diamidina. En 3 casos la infección no superaba
On-line el xxx
el estroma superficial, respondiendo al tratamiento tópico. En 7 alcanzaba el estroma profundo, precisando 6 de ellos una queratoplastia penetrante, 3 «en caliente» por riesgo de
Palabras clave:
perforación o extensión ocular. La agudeza visual mejoró en todos los casos.
Queratitis por Acanthamoeba
Conclusión: La profundidad de la infección al diagnóstico aparece como el principal factor de
Manejo de caso
riesgo para necesitar una queratoplastia penetrante.
Diagnóstico
˜ ˜ S.L.U. Todos © 2018 Sociedad Espanola de Oftalmolog´ıa. Publicado por Elsevier Espana,
Terapéutica
los derechos reservados.
Amebicidas Trasplante de córnea
A report of 10 patients with Acanthamoeba keratitis A B S T R A C T
Keywords:
Clinical cases: Cases are presented of 10 patients with Acanthamoeba keratitis treated between
Acanthamoeba keratitis
2008 and 2017. All were contact lens wearers. All of them received treatment with a biguanide
Case management
combined with a diamidine. In 3 cases the infestation did not exceed the superficial stroma,
Diagnosis
responding to topical treatment. In 7, the infection reached the deep stroma, with 6 of
Therapeutics
these cases requiring penetrating keratoplasty (PKP), 3 of them therapeutic PKP because of
Amoebicides
perforation risk or ocular spreading. The visual acuity improved in all the cases.
Corneal transplantation
Conclusion: The infestation depth at the time of diagnosis appears to be the main risk factor for requiring a PKP. ˜ ˜ S.L.U. All rights de Oftalmolog´ıa. Published by Elsevier Espana, © 2018 Sociedad Espanola reserved.
夽
Tercer Premio de Comunicación en Panel, 93 SEO, Zaragoza 2017. Autor para correspondencia. ˜ Correo electrónico: [email protected] (E.A. Alfonso-Munoz). https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.04.009 ˜ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0365-6691/© 2018 Sociedad Espanola de Oftalmolog´ıa. Publicado por Elsevier Espana, ∗
˜ EA, et al. Casuística de 10 pacientes con queratitis por Acanthamoeba. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. Cómo citar este artículo: Alfonso-Munoz https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.04.009
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ARTICLE IN PRESS a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2018;xxx(xx):xxx–xxx
Introducción La queratitis por Acanthamoeba (QA) es una enfermedad con un creciente interés debido a su agresividad, a un aumento en su incidencia y a su dificultad diagnóstica y terapéutica1 . Este interés resulta aún mayor si consideramos que hasta el 80% de personas tenemos anticuerpos contra Acanthamoeba2 y que este parásito está presente no solo en los ojos infectados, también en muestras de ojos sanos3 y hasta en el 99% de muestras de agua potable y no potable en nuestro país4 , indicando una exposición mucho mayor de la que en un principio cabría suponer. Con el objetivo de compartir nuestra experiencia en el manejo de las QA presentamos 10 casos de QA de los que hemos podido recopilar iconografía y un seguimiento completo, referidos a nuestro centro entre noviembre de 2008 y mayo de 2017.
Casos clínicos Las principales características clínicas de los 10 casos se resumen en la tabla 1. Hemos dividido el análisis de los casos según la profundidad clínica de la infección por Acanthamoeba observada en la lámpara de hendidura en la primera visita. En 3 casos la infección no sobrepasó el estroma anterior (fig. 1). En 7 casos alcanzaba el estroma profundo, definido clínicamente mediante el infiltrado en anillo o la presencia de absceso corneal (fig. 2); todos ellos, excepto uno, fueron intervenidos de queratoplastia penetrante (QPP). Todos eran portadores de lentes de contacto (LC). El caso 9, de manera particular, inició el cuadro tras contactar un tábano con su ojo izquierdo. De los 10 casos 4 fueron previamente diagnosticados erróneamente de otras enfermedades, 3 de queratitis (una herpética y 2 bacterianas) y uno de conjuntivitis. El tiempo medio de diagnóstico de QA fue de 19 días en el grupo de QA superficial y de 56 días en el de QA profunda. Ante las sospecha de QA se realizó cultivo y tinción de raspado corneal, cultivo de la LC y estuche y PCR. En caso de resultar negativas se realizó microscopía confocal y biopsia. En los 3 casos de QA superficial no se obtuvo confirmación microbiológica, pero ante la mejoría de los infiltrados perineurales con tratamiento amebicida y la negatividad a otro tipo de patógenos se consideraron como QA. Cuatro casos (casos 2, 3, 4 y 8) recibieron tratamiento amebicida por primera vez en nuestro centro mediante una pauta de terapia doble, horaria, sin descanso nocturno, con colirio de clorhexidina 0,02% (preparado en nuestro servicio de farmacia) y colirio de isotionato de propamidina 0,1% (Brolene Eye ®
Drops , Sanofi, Guildford, Reino Unido) durante las primeras 48 horas, pasando a continuación a una pauta horaria diurna durante los 3 días siguientes. Posteriormente la instilación fue cada 2 horas hasta completar 4 semanas, descendiendo según la evolución y la epiteliotoxicidad durante más de 6 meses. En los otros 6 pacientes que ya habían recibido tratamiento en sus centros de referencia se adaptó esta pauta. Otros tratamientos complementarios fueron una combinación de sulfato de polimixina B, sulfato de neomicina y gramicidina ® ˜ en 3 casos (Oftalmowell , UCB PHARMA, S.A., Madrid, Espana)
y tratamiento antifúngico oral (itraconazol o fluconazol) en 4 casos.Se determinó la resolución de la infección tras la ausencia de inflamación 4 semanas tras la retirada del tratamiento amebicida. Seis casos recibieron tratamiento con corticoides tópicos por dolor e inflamación pese al tratamiento amebicida, mejorando su sintomatología. Se introdujeron con una media de 53 días tras el inicio de tratamiento antiparasitario. Seis casos requirieron QPP, 3 de ellos «en caliente», 2 por absceso corneal severo (resistente al tratamiento y queratolisis) y el restante por perforación corneal (como material adicional podrá encontrar el vídeo de la QPP «en caliente» del caso 10). Todos mejoraron su agudeza visual (AV).
Discusión La profundidad de la infección definida clínicamente mediante la exploración en la lámpara de hendidura se ha mostrado como uno de los factores pronósticos de mayor importancia en la QA. Tu et al.5 encontraron una OR 10,27 (IC 95%: 2,91-36,17) en cuanto al riesgo de obtener peores AV en infecciones a partir del estroma profundo (absceso o anillo), respecto a las más superficiales. En nuestros pacientes la infección del estroma profundo ha supuesto en todos los casos, excepto en uno, la realización de QPP. Todos estos casos, excepto uno, tenían síntomas de más de un mes de evolución al diagnóstico. Por tanto, es fundamental el diagnóstico precoz para evitar futuras intervenciones. La QA debe sospecharse ante toda queratitis en portador de LC. El principal diagnóstico diferencial es la queratitis herpética, diagnosticada erróneamente hasta en un 50% de ocasiones6 . La ausencia de bulbos terminales, los infiltrados perineurales y la ausencia de afectación endotelial son 3 signos típicos de la QA que permiten orientar el diagnóstico. El diagnóstico de confirmación se obtiene mediante la identificación del parásito en muestras de la úlcera corneal, de las LC o de su estuche. El cultivo es positivo solo entre un 30% y un 60% de las muestras1 , por lo que deben usarse otras técnicas para aumentar la sensibilidad, incluyendo la tinción de raspados y la PCR de manera rutinaria y, en caso de negatividad, microscopía confocal y biopsia. El tratamiento debe ir dirigido contra el trofozoíto, los quistes y la inflamación. Se recomienda la combinación de una biguanida (clorhexidina o polihexametileno biguanida) y una diamidina (propamidina o hexamidina). Ante la disponibilidad de un solo tratamiento es recomendable el uso de biguanidas, pues las diamidinas en monoterapia inducen enquistamiento del trofozoíto generando resistencias7 . En cuanto al uso de corticoides tópicos, una revisión en 196 pacientes con QA observó su beneficio en pacientes con hipopion o manifestaciones extracorneales6 . En el resto de casos su introducción antes del tratamiento contra la ameba empeoró el cuadro, mientras que su introducción tras el inicio del tratamiento contra la ameba, pese a no alterar la AV final, sí mejoró la sintomatología de los pacientes, recomendando su introducción tras 2 semanas de tratamiento amebicida si persiste el dolor y la inflamación. Entre el 10% y el 23% de las QA son polimicrobianas o están coinfectadas con el virus del herpes simple1 . Por ello, en la QA
˜ EA, et al. Casuística de 10 pacientes con queratitis por Acanthamoeba. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. Cómo citar este artículo: Alfonso-Munoz https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.04.009
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Caso/sexo/edad/ Diagnóstico ojo (T. de previo evolución) diferente a QA
Clínica i
Diagnóstico
AV i
AV f
T. de tratamiento
¿Corticoide? Tipo Tiempo tras inicio tto. QA
Trasplante (tiempo desde infección)
Complicaciones
Tiempo total de seguimiento
Infiltrado perineural Infiltrado perineural
Clínico
0,2
0,65
8M
Sí, FML 12 d
No
11 M
6M
No
No
Sobeinfección herpética -
Clínico
0,6
0,7
No
Neovascularización corneal
12 M
No
-
6M
Sí (24 M)
Coinfeción bacteriana. Catarata
31 Ma
Sobreinfección bacteriana de QPP Catarata -
11 Ma
Sobreinfección fúngica. Catarata Catarata HTO, control con tratamiento tópico
26 Ma
®
No
3/M/17/I < 1 M (18 d)
No
Infiltrado perineural
Clínico
0,2
1
6M
Sí, FML 30 d
4/H/23/D 3M
No se indica
Anillo
Cultivo
0,15
0,8
6M
Sí, FML 57 d
5/H/19/I < 1 M (5 d)
No
Anillo, hipopion
Raspado
MM
0,5
14 M
Sí, Maxidex 75 d
6/M/59/D 1M
Q. bacteriana
Estroma profundo, hipopion
Biopsia
MM
0,25
5M
Sí, Predforte 76 d
Sí (6 M)
7/H/57/I 1M
No
Anillo
Raspado
MM
0,25
7M
No
Sí (8 M)
8/M/21/D 4M
Q. bacteriana
Estroma profundo
Cultivo
CD 1/2 m
0,5
11 M
Sí, Predforte 64 d
Sí (15 M)
9/H/22/I 1M
No
Estroma profundo
PCR
MM
0,65
15 M
No
Sí (5 M)
10/M/29/I 2M
Conjuntivitis
Estroma profundo, absceso corneal
Biopsia
NVB
0,4
7M
Sí, Maxidex 60 d
Q. herpética
®
®
®
®
®
®
Sí (2 trasplantes) (4 M, 7 M)
6M
28 M
17 Ma
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1/M/12/I < 1 M (12 d) 2/H/50/I < 1 M (26 d)
Catarata 16 Ma HTO, control con válvula de Ahmed + tratamiento tópico MER incipiente
AV: agudeza visual; CD: cuenta dedos; d: días; f: final; HTO: hipertensión ocular; i: inicial; M: meses; MER: membrana epirretiniana MM: movimiento de mano; NVB: no valorable por blefarospasmo, QA: queratitis por Acanthamoeba; QPP: queratoplastia penetrante; T. de evolución: tiempo de evolución de los síntomas antes de ser diagnosticado de QA e iniciar el tratamiento; tto: tratamiento. La línea en negrita representa la división entre casos que afectan hasta el estroma superficial (1-3) y casos con infección corneal inicial más profunda (4-10). a El paciente continúa en seguimiento.
ARTICLE IN PRESS
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˜ EA, et al. Casuística de 10 pacientes con queratitis por Acanthamoeba. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. Cómo citar este artículo: Alfonso-Munoz https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.04.009
Tabla 1 – Caracterización de los 10 casos de queratitis por Acanthamoeba
OFTAL-1336; No. of Pages 6
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ARTICLE IN PRESS a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2018;xxx(xx):xxx–xxx
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Figura 1 – Casos de queratitis por Acanthamoeba con infección hasta el estroma superficial. División del aspecto corneal antes y después del tratamiento.
resistente al tratamiento está indicado realizar nuevos cultivos, ya que la microscopía confocal y la PCR no predicen la viabilidad de los quistes, y puede haber sobreinfecciones activas. La principal indicación de la QPP es la rehabilitación visual del paciente una vez controlada la queratitis. La QPP «en caliente» debe valorarse en casos de perforación, abscesos corneales severos y desarrollo de cataratas o extensión extracorneal durante la infección1 . Tras el trasplante «en caliente» se continúa el tratamiento 6 meses. En casos donde la queratitis ya estaba controlada sin tratamiento amebicida por haber acabado la pauta de 6 meses, tras el trasplante, se continúa sin el tratamiento. El glaucoma secundario es una complicación descrita en la QA. Es difícil de controlar con tratamiento tópico, precisando generalmente intervenciones quirúrgicas8 . El 100% de nuestros casos era portador de LC. Es posible que estas infecciones se hubiesen evitado con una buena
educación sanitaria. Según una encuesta del centro de control de enfermedades de los EE. UU. a 1141 usuarios de LC9 , eventualmente un 85% se ducha con ellas, un 61% nada, un 16,8% las almacena en agua y un 55% usa soluciones caducadas, todo ello factores de riesgo significativos de sufrir QA10 .
Conclusiones La profundidad de la infección al diagnóstico aparece como el principal factor de riesgo para necesitar una QPP, siendo el diagnóstico precoz fundamental para la obtención de un buen pronóstico. El tratamiento intensivo con biguanidas y diamidinas asociadas a corticoides y a la indicación de QPP, en los casos necesarios, ha permitido mejorar la AV durante el manejo de 10 casos de QA. La educación en el uso correcto de LC debe posicionarse como una de las principales actividades de las políticas sociosanitarias.
˜ EA, et al. Casuística de 10 pacientes con queratitis por Acanthamoeba. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. Cómo citar este artículo: Alfonso-Munoz https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.04.009
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Figura 2 – Casos de queratitis por Acanthamoeba con infección alcanzando el estroma profundo. En los casos 8-10 se realizó una queratoplastia penetrante «en caliente». División del aspecto corneal antes y después del tratamiento, incluyendo imágenes de anatomía patológica de las córneas del caso 9 (hematoxilina-eosina x400) y 10 (hematoxilina-eosina x800).
˜ EA, et al. Casuística de 10 pacientes con queratitis por Acanthamoeba. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. Cómo citar este artículo: Alfonso-Munoz https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.04.009
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Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.oftal.2018.04.009.
bibliograf í a
1. Maycock NJ, Jayaswal R. Update on acanthamoeba keratitis: Diagnosis treatment, and outcomes. Cornea. 2016;35:713–20. 2. Chappell CL, Wright JA, Coletta M, Newsome AL. Standardized method of measuring acanthamoeba antibodies in sera from healthy human subjects. Clin Diagn Lab Immunol. 2001;8:724–30. 3. Rocha-Cabrera P, Reyes-Batlle M, Martin-Navarro CM, Dorta-Gorrin A, Lopez-Arencibia A, Sifaoui I, et al. Detection of Acanthamoeba on the ocular surface in a Spanish population using the Schirmer strip test: pathogenic potential, molecular classification and evaluation of the sensitivity to chlorhexidine and voriconazole of the isolated Acanthamoeba strains. J Med Microbiol. 2015;64: 849–53.
4. Magnet A, Fenoy S, Galvan AL, Izquierdo F, Rueda C, Fernandez Vadillo C, et al. A year long study of the presence of free living amoeba in Spain. Water Res. 2013;47: 6966–72. 5. Tu EY, Joslin CE, Sugar J, Shoff ME, Booton GC. Prognostic factors affecting visual outcome in Acanthamoeba keratitis. Ophthalmology. 2008;115:1998–2003. 6. Carnt N, Robaei D, Watson SL, Minassian DC, Dart JK. The impact of topical corticosteroids used in conjunction with antiamoebic therapy on the outcome of Acanthamoeba keratitis. Ophthalmology. 2016;123:984–90. 7. Carrijo-Carvalho LC, Sant’ana VP, Foronda AS, de Freitas D, de Souza Carvalho FR. Therapeutic agents and biocides for ocular infections by free-living amoebae of Acanthamoeba genus. Surv Ophthalmol. 2017;62:203–18. 8. Kelley PS, Dossey AP, Patel D, Whitson JT, Hogan RN, Cavanagh HD. Secondary glaucoma associated with advanced acanthamoeba keratitis. Eye & Contact Lens. 2006;32: 178–82. 9. Cope JR, Collier SA, Rao MM, Chalmers R, Mitchell GL, Richdale K, et al. Contact lens wearer demographics and risk behaviors for contact lens-related eye infections–United States, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64: 865–70. 10. Carnt N, Stapleton F. Strategies for the prevention of contact lens-related Acanthamoeba keratitis: A review. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36: 77–92.
˜ EA, et al. Casuística de 10 pacientes con queratitis por Acanthamoeba. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. Cómo citar este artículo: Alfonso-Munoz https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.04.009
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Casos clínicos: Presentamos 10 casos de queratitis por Acanthamoeba tratados en nuestro hos-
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Aceptado el 4 de abril de 2018
todos recibieron una biguanida junto a una diamidina. En 3 casos la infección no superaba
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el estroma superficial, respondiendo al tratamiento tópico. En 7 alcanzaba el estroma profundo, precisando 6 de ellos una queratoplastia penetrante, 3 «en caliente» por riesgo de
Palabras clave:
perforación o extensión ocular. La agudeza visual mejoró en todos los casos.
Queratitis por Acanthamoeba
Conclusión: La profundidad de la infección al diagnóstico aparece como el principal factor de
Manejo de caso
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Diagnóstico
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Amebicidas Trasplante de córnea
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Clinical cases: Cases are presented of 10 patients with Acanthamoeba keratitis treated between
Acanthamoeba keratitis
2008 and 2017. All were contact lens wearers. All of them received treatment with a biguanide
Case management
combined with a diamidine. In 3 cases the infestation did not exceed the superficial stroma,
Diagnosis
responding to topical treatment. In 7, the infection reached the deep stroma, with 6 of
Therapeutics
these cases requiring penetrating keratoplasty (PKP), 3 of them therapeutic PKP because of
Amoebicides
perforation risk or ocular spreading. The visual acuity improved in all the cases.
Corneal transplantation
Conclusion: The infestation depth at the time of diagnosis appears to be the main risk factor for requiring a PKP. ˜ ˜ S.L.U. All rights de Oftalmolog´ıa. Published by Elsevier Espana, © 2018 Sociedad Espanola reserved.
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Tercer Premio de Comunicación en Panel, 93 SEO, Zaragoza 2017. Autor para correspondencia. ˜ Correo electrónico: [email protected] (E.A. Alfonso-Munoz). https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.04.009 ˜ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0365-6691/© 2018 Sociedad Espanola de Oftalmolog´ıa. Publicado por Elsevier Espana, ∗
˜ EA, et al. Casuística de 10 pacientes con queratitis por Acanthamoeba. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. Cómo citar este artículo: Alfonso-Munoz https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.04.009
OFTAL-1336; No. of Pages 6
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ARTICLE IN PRESS a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2018;xxx(xx):xxx–xxx
Introducción La queratitis por Acanthamoeba (QA) es una enfermedad con un creciente interés debido a su agresividad, a un aumento en su incidencia y a su dificultad diagnóstica y terapéutica1 . Este interés resulta aún mayor si consideramos que hasta el 80% de personas tenemos anticuerpos contra Acanthamoeba2 y que este parásito está presente no solo en los ojos infectados, también en muestras de ojos sanos3 y hasta en el 99% de muestras de agua potable y no potable en nuestro país4 , indicando una exposición mucho mayor de la que en un principio cabría suponer. Con el objetivo de compartir nuestra experiencia en el manejo de las QA presentamos 10 casos de QA de los que hemos podido recopilar iconografía y un seguimiento completo, referidos a nuestro centro entre noviembre de 2008 y mayo de 2017.
Casos clínicos Las principales características clínicas de los 10 casos se resumen en la tabla 1. Hemos dividido el análisis de los casos según la profundidad clínica de la infección por Acanthamoeba observada en la lámpara de hendidura en la primera visita. En 3 casos la infección no sobrepasó el estroma anterior (fig. 1). En 7 casos alcanzaba el estroma profundo, definido clínicamente mediante el infiltrado en anillo o la presencia de absceso corneal (fig. 2); todos ellos, excepto uno, fueron intervenidos de queratoplastia penetrante (QPP). Todos eran portadores de lentes de contacto (LC). El caso 9, de manera particular, inició el cuadro tras contactar un tábano con su ojo izquierdo. De los 10 casos 4 fueron previamente diagnosticados erróneamente de otras enfermedades, 3 de queratitis (una herpética y 2 bacterianas) y uno de conjuntivitis. El tiempo medio de diagnóstico de QA fue de 19 días en el grupo de QA superficial y de 56 días en el de QA profunda. Ante las sospecha de QA se realizó cultivo y tinción de raspado corneal, cultivo de la LC y estuche y PCR. En caso de resultar negativas se realizó microscopía confocal y biopsia. En los 3 casos de QA superficial no se obtuvo confirmación microbiológica, pero ante la mejoría de los infiltrados perineurales con tratamiento amebicida y la negatividad a otro tipo de patógenos se consideraron como QA. Cuatro casos (casos 2, 3, 4 y 8) recibieron tratamiento amebicida por primera vez en nuestro centro mediante una pauta de terapia doble, horaria, sin descanso nocturno, con colirio de clorhexidina 0,02% (preparado en nuestro servicio de farmacia) y colirio de isotionato de propamidina 0,1% (Brolene Eye ®
Drops , Sanofi, Guildford, Reino Unido) durante las primeras 48 horas, pasando a continuación a una pauta horaria diurna durante los 3 días siguientes. Posteriormente la instilación fue cada 2 horas hasta completar 4 semanas, descendiendo según la evolución y la epiteliotoxicidad durante más de 6 meses. En los otros 6 pacientes que ya habían recibido tratamiento en sus centros de referencia se adaptó esta pauta. Otros tratamientos complementarios fueron una combinación de sulfato de polimixina B, sulfato de neomicina y gramicidina ® ˜ en 3 casos (Oftalmowell , UCB PHARMA, S.A., Madrid, Espana)
y tratamiento antifúngico oral (itraconazol o fluconazol) en 4 casos.Se determinó la resolución de la infección tras la ausencia de inflamación 4 semanas tras la retirada del tratamiento amebicida. Seis casos recibieron tratamiento con corticoides tópicos por dolor e inflamación pese al tratamiento amebicida, mejorando su sintomatología. Se introdujeron con una media de 53 días tras el inicio de tratamiento antiparasitario. Seis casos requirieron QPP, 3 de ellos «en caliente», 2 por absceso corneal severo (resistente al tratamiento y queratolisis) y el restante por perforación corneal (como material adicional podrá encontrar el vídeo de la QPP «en caliente» del caso 10). Todos mejoraron su agudeza visual (AV).
Discusión La profundidad de la infección definida clínicamente mediante la exploración en la lámpara de hendidura se ha mostrado como uno de los factores pronósticos de mayor importancia en la QA. Tu et al.5 encontraron una OR 10,27 (IC 95%: 2,91-36,17) en cuanto al riesgo de obtener peores AV en infecciones a partir del estroma profundo (absceso o anillo), respecto a las más superficiales. En nuestros pacientes la infección del estroma profundo ha supuesto en todos los casos, excepto en uno, la realización de QPP. Todos estos casos, excepto uno, tenían síntomas de más de un mes de evolución al diagnóstico. Por tanto, es fundamental el diagnóstico precoz para evitar futuras intervenciones. La QA debe sospecharse ante toda queratitis en portador de LC. El principal diagnóstico diferencial es la queratitis herpética, diagnosticada erróneamente hasta en un 50% de ocasiones6 . La ausencia de bulbos terminales, los infiltrados perineurales y la ausencia de afectación endotelial son 3 signos típicos de la QA que permiten orientar el diagnóstico. El diagnóstico de confirmación se obtiene mediante la identificación del parásito en muestras de la úlcera corneal, de las LC o de su estuche. El cultivo es positivo solo entre un 30% y un 60% de las muestras1 , por lo que deben usarse otras técnicas para aumentar la sensibilidad, incluyendo la tinción de raspados y la PCR de manera rutinaria y, en caso de negatividad, microscopía confocal y biopsia. El tratamiento debe ir dirigido contra el trofozoíto, los quistes y la inflamación. Se recomienda la combinación de una biguanida (clorhexidina o polihexametileno biguanida) y una diamidina (propamidina o hexamidina). Ante la disponibilidad de un solo tratamiento es recomendable el uso de biguanidas, pues las diamidinas en monoterapia inducen enquistamiento del trofozoíto generando resistencias7 . En cuanto al uso de corticoides tópicos, una revisión en 196 pacientes con QA observó su beneficio en pacientes con hipopion o manifestaciones extracorneales6 . En el resto de casos su introducción antes del tratamiento contra la ameba empeoró el cuadro, mientras que su introducción tras el inicio del tratamiento contra la ameba, pese a no alterar la AV final, sí mejoró la sintomatología de los pacientes, recomendando su introducción tras 2 semanas de tratamiento amebicida si persiste el dolor y la inflamación. Entre el 10% y el 23% de las QA son polimicrobianas o están coinfectadas con el virus del herpes simple1 . Por ello, en la QA
˜ EA, et al. Casuística de 10 pacientes con queratitis por Acanthamoeba. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. Cómo citar este artículo: Alfonso-Munoz https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.04.009
OFTAL-1336; No. of Pages 6
Caso/sexo/edad/ Diagnóstico ojo (T. de previo evolución) diferente a QA
Clínica i
Diagnóstico
AV i
AV f
T. de tratamiento
¿Corticoide? Tipo Tiempo tras inicio tto. QA
Trasplante (tiempo desde infección)
Complicaciones
Tiempo total de seguimiento
Infiltrado perineural Infiltrado perineural
Clínico
0,2
0,65
8M
Sí, FML 12 d
No
11 M
6M
No
No
Sobeinfección herpética -
Clínico
0,6
0,7
No
Neovascularización corneal
12 M
No
-
6M
Sí (24 M)
Coinfeción bacteriana. Catarata
31 Ma
Sobreinfección bacteriana de QPP Catarata -
11 Ma
Sobreinfección fúngica. Catarata Catarata HTO, control con tratamiento tópico
26 Ma
®
No
3/M/17/I < 1 M (18 d)
No
Infiltrado perineural
Clínico
0,2
1
6M
Sí, FML 30 d
4/H/23/D 3M
No se indica
Anillo
Cultivo
0,15
0,8
6M
Sí, FML 57 d
5/H/19/I < 1 M (5 d)
No
Anillo, hipopion
Raspado
MM
0,5
14 M
Sí, Maxidex 75 d
6/M/59/D 1M
Q. bacteriana
Estroma profundo, hipopion
Biopsia
MM
0,25
5M
Sí, Predforte 76 d
Sí (6 M)
7/H/57/I 1M
No
Anillo
Raspado
MM
0,25
7M
No
Sí (8 M)
8/M/21/D 4M
Q. bacteriana
Estroma profundo
Cultivo
CD 1/2 m
0,5
11 M
Sí, Predforte 64 d
Sí (15 M)
9/H/22/I 1M
No
Estroma profundo
PCR
MM
0,65
15 M
No
Sí (5 M)
10/M/29/I 2M
Conjuntivitis
Estroma profundo, absceso corneal
Biopsia
NVB
0,4
7M
Sí, Maxidex 60 d
Q. herpética
®
®
®
®
®
®
Sí (2 trasplantes) (4 M, 7 M)
6M
28 M
17 Ma
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1/M/12/I < 1 M (12 d) 2/H/50/I < 1 M (26 d)
Catarata 16 Ma HTO, control con válvula de Ahmed + tratamiento tópico MER incipiente
AV: agudeza visual; CD: cuenta dedos; d: días; f: final; HTO: hipertensión ocular; i: inicial; M: meses; MER: membrana epirretiniana MM: movimiento de mano; NVB: no valorable por blefarospasmo, QA: queratitis por Acanthamoeba; QPP: queratoplastia penetrante; T. de evolución: tiempo de evolución de los síntomas antes de ser diagnosticado de QA e iniciar el tratamiento; tto: tratamiento. La línea en negrita representa la división entre casos que afectan hasta el estroma superficial (1-3) y casos con infección corneal inicial más profunda (4-10). a El paciente continúa en seguimiento.
ARTICLE IN PRESS
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˜ EA, et al. Casuística de 10 pacientes con queratitis por Acanthamoeba. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. Cómo citar este artículo: Alfonso-Munoz https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.04.009
Tabla 1 – Caracterización de los 10 casos de queratitis por Acanthamoeba
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Caso 1
Caso 2
Caso 3
Figura 1 – Casos de queratitis por Acanthamoeba con infección hasta el estroma superficial. División del aspecto corneal antes y después del tratamiento.
resistente al tratamiento está indicado realizar nuevos cultivos, ya que la microscopía confocal y la PCR no predicen la viabilidad de los quistes, y puede haber sobreinfecciones activas. La principal indicación de la QPP es la rehabilitación visual del paciente una vez controlada la queratitis. La QPP «en caliente» debe valorarse en casos de perforación, abscesos corneales severos y desarrollo de cataratas o extensión extracorneal durante la infección1 . Tras el trasplante «en caliente» se continúa el tratamiento 6 meses. En casos donde la queratitis ya estaba controlada sin tratamiento amebicida por haber acabado la pauta de 6 meses, tras el trasplante, se continúa sin el tratamiento. El glaucoma secundario es una complicación descrita en la QA. Es difícil de controlar con tratamiento tópico, precisando generalmente intervenciones quirúrgicas8 . El 100% de nuestros casos era portador de LC. Es posible que estas infecciones se hubiesen evitado con una buena
educación sanitaria. Según una encuesta del centro de control de enfermedades de los EE. UU. a 1141 usuarios de LC9 , eventualmente un 85% se ducha con ellas, un 61% nada, un 16,8% las almacena en agua y un 55% usa soluciones caducadas, todo ello factores de riesgo significativos de sufrir QA10 .
Conclusiones La profundidad de la infección al diagnóstico aparece como el principal factor de riesgo para necesitar una QPP, siendo el diagnóstico precoz fundamental para la obtención de un buen pronóstico. El tratamiento intensivo con biguanidas y diamidinas asociadas a corticoides y a la indicación de QPP, en los casos necesarios, ha permitido mejorar la AV durante el manejo de 10 casos de QA. La educación en el uso correcto de LC debe posicionarse como una de las principales actividades de las políticas sociosanitarias.
˜ EA, et al. Casuística de 10 pacientes con queratitis por Acanthamoeba. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. Cómo citar este artículo: Alfonso-Munoz https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.04.009
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Figura 2 – Casos de queratitis por Acanthamoeba con infección alcanzando el estroma profundo. En los casos 8-10 se realizó una queratoplastia penetrante «en caliente». División del aspecto corneal antes y después del tratamiento, incluyendo imágenes de anatomía patológica de las córneas del caso 9 (hematoxilina-eosina x400) y 10 (hematoxilina-eosina x800).
˜ EA, et al. Casuística de 10 pacientes con queratitis por Acanthamoeba. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. Cómo citar este artículo: Alfonso-Munoz https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.04.009
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Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.oftal.2018.04.009.
bibliograf í a
1. Maycock NJ, Jayaswal R. Update on acanthamoeba keratitis: Diagnosis treatment, and outcomes. Cornea. 2016;35:713–20. 2. Chappell CL, Wright JA, Coletta M, Newsome AL. Standardized method of measuring acanthamoeba antibodies in sera from healthy human subjects. Clin Diagn Lab Immunol. 2001;8:724–30. 3. Rocha-Cabrera P, Reyes-Batlle M, Martin-Navarro CM, Dorta-Gorrin A, Lopez-Arencibia A, Sifaoui I, et al. Detection of Acanthamoeba on the ocular surface in a Spanish population using the Schirmer strip test: pathogenic potential, molecular classification and evaluation of the sensitivity to chlorhexidine and voriconazole of the isolated Acanthamoeba strains. J Med Microbiol. 2015;64: 849–53.
4. Magnet A, Fenoy S, Galvan AL, Izquierdo F, Rueda C, Fernandez Vadillo C, et al. A year long study of the presence of free living amoeba in Spain. Water Res. 2013;47: 6966–72. 5. Tu EY, Joslin CE, Sugar J, Shoff ME, Booton GC. Prognostic factors affecting visual outcome in Acanthamoeba keratitis. Ophthalmology. 2008;115:1998–2003. 6. Carnt N, Robaei D, Watson SL, Minassian DC, Dart JK. The impact of topical corticosteroids used in conjunction with antiamoebic therapy on the outcome of Acanthamoeba keratitis. Ophthalmology. 2016;123:984–90. 7. Carrijo-Carvalho LC, Sant’ana VP, Foronda AS, de Freitas D, de Souza Carvalho FR. Therapeutic agents and biocides for ocular infections by free-living amoebae of Acanthamoeba genus. Surv Ophthalmol. 2017;62:203–18. 8. Kelley PS, Dossey AP, Patel D, Whitson JT, Hogan RN, Cavanagh HD. Secondary glaucoma associated with advanced acanthamoeba keratitis. Eye & Contact Lens. 2006;32: 178–82. 9. Cope JR, Collier SA, Rao MM, Chalmers R, Mitchell GL, Richdale K, et al. Contact lens wearer demographics and risk behaviors for contact lens-related eye infections–United States, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64: 865–70. 10. Carnt N, Stapleton F. Strategies for the prevention of contact lens-related Acanthamoeba keratitis: A review. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36: 77–92.
˜ EA, et al. Casuística de 10 pacientes con queratitis por Acanthamoeba. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. Cómo citar este artículo: Alfonso-Munoz https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.04.009