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CARTA CIENTÍFICA TABLA 1 51.515

Paludismo en la infancia y otros agentes infecciosos Sr. Editor: El paludismo o malaria es una enfermedad de alta incidencia, prevalencia y mortalidad en gran parte del mundo. El riesgo de padecimiento de esta enfermedad se ha incrementado debido a la aparición de resistencias a los fármacos antipalúdicos en los países en los que es endémica y al fenómeno migratorio en los países europeos. Pese a ello, es una enfermedad de fácil tratamiento si se diagnostica tempranamente. En diversas revistas médicas de España han aparecido múltiples trabajos sobre el paludismo, algunos de ellos en MEDICINA CLÍNICA1-4, como el trabajo de Bartolomé et al5, en el cual se comentan, acertadamente, aspectos epidemiológicos, clínicos y de tratamiento en una serie de 64 enfermos. No obstante, ni en este trabajo ni en los citados anteriormente se detalla el hallazgo de otros agentes infecciosos que infectan y parasitan con frecuencia a estos enfermos, posiblemente porque no se encontraron, o bien por no ser el objetivo prioritario de los respectivos trabajos. Sin embargo, la coparasitación e infección sobreañadida deben tenerse en cuenta porque pueden solapar o modificar la clínica característica del paludismo, especialmente en la infancia. Presentamos 13 casos de niños con paludismo de 1,2 a 12,5 años de edad, de uno y otro sexos, ingresados en el Departamento de Pediatría del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza, desde 1995 a 2002. Los pacientes procedían de Guinea Ecuatorial (10 casos) y de Gambia (tres casos), con infección por Plasmodium falciparum (11 casos) y Plasmodium malariae (dos casos). La clínica de la mayoría de los niños consistía en fiebre, dolor abdominal, hepatoesplenomegalia y anemia; uno de ellos permanecía asintomático. Fueron tratados con sulfadoxina-pirimetamina (5 casos), mefloquina (5 casos), cloroquina (dos casos) y halofantrina (un caso), con lo que se logró la curación de todos ellos, sin secuelas. En 11 de los 13 pacientes (84,61%) se identificaron otros agentes: 9 especies de parásitos (nematodos en 11 pacientes, protozoos en 7 y cestodos en uno), 6 especies de bacterias (en 10 pacientes) y una especie de hongos (en dos). En la tabla 1 se enumeran estos agentes y se indica la frecuencia encontrada de cada uno de ellos.

Los casos comunicados presentan una alta incidencia de agentes infecciosos en los enfermos afectados de paludismo. La infección sobreañadida y la parasitación múltiple por otros protozoos y helmintos pueden modificar los síntomas y signos, e incluso los hallazgos de laboratorio u otras pruebas complementarias, de una sintomatología ya de por sí muy polimorfa. Ello podría ser motivo de desorientación a la hora de realizar un diagnóstico correcto de esta enfermedad. Hay que resaltar que, además de Plasmodium, dos de nuestros pacientes presentaban 5 agentes infecciosos diferentes, en otros cinco se aislaron tres agentes, en otros tres se identificaron dos agentes y solamente en un caso se demostró la existencia de un agente. Esta situación da una idea de la gran diversidad de manifestaciones clínicas que pueden aparecer, especialmente en los pacientes con otros parásitos y bacterias a la vez. Precisamente Worley et al6 describen las dificultades diagnósticas de un paciente de 16 años de edad afectado de tuberculosis y paludismo.

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Med Clin (Barc) 2003;120(16):638-9

Agentes infecciosos encontrados en 11 casos de niños con paludismo N.o de casos (%)

Parásitos Protozoos Entamoeba coli Endolimax nana Blastocystis hominis Iodamoeba butschlii Giardia lamblia Nematodos Trichuris trichiura Ascaris lumbricoides Mansonella perstans Cestodos Hymenolepis nana Bacterias Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Campylobacter spp. Mycobacterium tuberculosis Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Hongos Candida albicans

3 (27,27) 1 (9,09) 1 (9,09) 1 (9,09) 1 (9,09)

9. Vall O, García J, Puig C, García O. La inmigración y su repercusión sanitaria. Aspectos culturales y nuevas patologías emergentes. Pediatr Integral 2001;6:42-50. 10. Hernández A, López E, Gracia M, Clavel A, Díaz C, Llorente MT. Enfermedades importadas: una patología cada vez más actual. An Esp Pediatr 2001;54(Suppl 5):94.

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5 (45,45) 4 (36,36) 2 (18,18)

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1 (9,09) 3 (27,27) 2 (18,18) 2 (18,18) 1 (9,09) 1 (9,09) 1 (9,09) 2 (18,18)

Por otra parte, la investigación sistemática de tuberculosis, hepatitis y parásitos entéricos en enfermos con paludismo puede llegar a identificar casos inaparentes de estas enfermedades, así como evitar su transmisión, como en uno de los casos observados por nosotros con P. falciparum y Mycobacterium tuberculosis. De ahí la importancia epidemiológica de realizar estos estudios de manera sistemática en enfermos procedentes de países endémicos7-10. La clínica que presentan los niños con parasitosis intestinal puede ser, no obstante, anodina, pero en muchos casos se manifiesta con cuadros de diarrea, dolor abdominal, vómitos, anorexia y pérdida de peso. La presencia de fiebre y de anemia no es excepcional. El clínico debe tener presente estas circunstancias y ampliar el estudio bacteriológico, parasitológico y virológico en todo paciente afectado de paludismo, especialmente si es un niño. Jesús Fletaa, Mercedes Graciaa, Antonio Clavelb y María Teresa Llorenteb a

Departamento de Pediatría. Universidad de Zaragoza. b Departamento de Microbiología y Parasitología. Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España.

1. Megías A, López J, García C, De la Torre AI, López ML, Arana I, et al. Paludismo cerebral. Rev Esp Pediatr 1999;55:275-8. 2. López R, Huerga H. Malaria importada en niños. An Esp Pediatr 2000;52:303-4. 3. Fumadó V, Pou J, Jiménez R. Malaria importada en la infancia (1993-1998). An Esp Pediatr 2000;52:305-8. 4. Cabezos J, Durán E, Treviño B, Bada JL. Paludismo importado por inmigrantes en Cataluña. Med Clin (Barc) 1995;104:45-8. 5. Bartolomé M, Balanzó X, Roca C, Ferrer P, Fernández JL, Daza M. Paludismo importado: una enfermedad emergente. Med Clin (Barc) 2002; 119:372-4. 6. Worley CW, Worley KA, Kumar PL. Infectious disease challenges in immigrants from tropical countries. Pediatrics, 2000;106(1). Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/1/e3 7. López-Vélez R. Enfermedades infecciosas tropicales en el niño inmigrante. Rev Esp Pediatr 1998;54:149-61. 8. Fleta J. Enfermedades importadas en pediatría. Zaragoza: Prensas Universitarias, 2001.

Quiste del cartílago tiroides Sr. Editor: Los quistes localizados en el cartílago tiroides son extremadamente raros1,2, siendo más frecuente la presencia de quistes del conducto tirogloso adheridos al cartílago tiroides3,4 o lesiones tumorales quistificadas que invadan el cartílago5. En la bibliografía (Medline, 1967agosto de 2002; cyst and thyroid cartilage) sólo hay dos casos descritos de quistes del cartílago tiroideo, uno de origen laríngeo1 y otro de probable origen traumático2. Nosotros aportamos un nuevo caso de este raro quiste. Mujer de 20 años de edad con antecedentes de radioterapia cervical por un angioma cutáneo a los 12 años, que consultó por una tumoración cervical izquierda de dos meses de evolución, sin otra sintomatología. En la exploración clínica presentaba un nódulo cervical izquierdo de 3 × 4 cm, de consistencia pétrea y de superficie irregular, que parecía depender del polo superior del hemitiroides izquierdo. No se palpaban adenopatías cervicales ni supraclaviculares. La analítica básica, la determinación de hormonas tiroideas y la calcitonina basal eran normales. Los anticuerpos antimicrosomales eran positivos a 1/400, y los antitiroglobulina, negativos. La radiografía lateral de cuello fue normal. La ecografía cervical informó de imagen de componente mixto sólido-quístico, de 3 cm de diámetro, localizada en el polo superior izquierdo del tiroides, con imágenes indicativas de calcificaciones groseras en el componente sólido. Mediante punción-aspiración con aguja fina se extrajeron 5 ml de líquido amarillo claro, que en el estudio histológico reveló la presencia de macrófagos, neutrófilos y material coloide, siendo informada como positiva para nódulo tiroideo coloide. Dadas las características clínicas de la tumoración y los antecedentes de radioterapia cervical, se intervino como nódulo tiroideo posiblemente degenerado. Intraoperatoriamente se encontró una tumoración quística de unos 5 cm de diámetro, con componente óseo, que desplazaba caudalmente el lóbulo tiroideo izquierdo y nacía del ala izquierda del cartílago tiroides. Se extirpó dicha ala tiroidea, dejando intacta la mucosa faríngea, y se reconstruyó la zona con una plastia muscular. En el estudio anatomopatológico se constató un quiste en ala tiroidea izquierda revestido con epitelio cilíndrico monocapa mucosecretor, rodeado de importante fibrosis y acompañado de acumulaciones de hemosiderina representativos de hemorragias antiguas. También se observaron, en el resto del ala tiroidea, áreas de metaplasia ósea e inclusiones de epitelio mucosecretor, focalmente quistificadas. La paciente presentó durante el postoperatorio una disfonía transitoria que persistió durante 11 días y cedió espontáneamente. En la actualidad, a los 6 años de la intervención, se encuentra asintomática.

Las tumoraciones localizadas en el cuello son principalmente debidas a enfermedades tiroideas y en menor frecuencia a adenopatías cervicales, afección de las glándulas salivares o quistes del conducto tirogloso4. Así, en el caso aquí descrito el primer diagnóstico de sospecha 46

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fue un nódulo tiroideo, e incluso las pruebas complementarias que se realizaron (ecografía y punción-aspiración con aguja fina) parecían confirmar esta primera sospecha diagnóstica. Los quistes intracartilaginosos son excepcionales en el cartílago tiroides1,2. Clínicamente suelen presentarse como nódulos cervicales y con sintomatología local, sobre todo voz ronca y disnea1,2. La ecografía es una buena prueba para la valoración cervical, y sobre todo de los nódulos, aunque es muy dependiente del explorador y en los casos en los que el tiroides está bajo, como en nuestra paciente, puede confundirse con un nódulo tiroideo. La tomografía computarizada es la mejor prueba diagnóstica de imagen para localizarlo2. En nuestro caso no se realizó. La punción-aspiración con aguja fina es útil en el diagnóstico histológico de la mayoría de las lesiones cervicales, aunque en nuestro caso, al estar el tiroides cubriendo la lesión, informó de coloide y nos hizo pensar en una enfermedad tiroidea. En la bibliografía se han descrito dos casos de quistes del cartílago tiroideo. El primero lo describieron De Santo et al1 en 1970, y correspondía a un quiste foraminal del cartílago tiroideo de origen laríngeo, en un varón de 17 años. El segundo paciente lo describieron Burgess y Yim2 en 1985, y correspondía a un quiste degenerativo de posible etiología traumática, en un varón de 50 años. El presente caso, que sería el tercero descrito en la bibliografía, creemos que puede ser de origen laríngeo, pues estaba revestido por un epitelio monocapa ciliado muy semejante al laríngeo. El caso comunicado por De Santo et al1, etiquetado de origen laríngeo, presentaba un epitelio columnar ciliado semejante al del presente caso. Sin embargo, y a pesar de no evidenciar un traumatismo claro, no se puede descartar la etiología traumática, sobre todo la presencia de fibrosis y cúmulos de hemosiderina que hacen sospechar hemorragias antiguas. Otra posibilidad etiológica es la degeneración quística posradiación en dicho cartílago, pues la paciente recibió radioterapia cervical previa por un hemangioma cutáneo. Al ser una lesión quística benigna, su exéresis es suficiente, no siendo necesaria la extirpación de todo el cartílago tiroideo. En esta paciente se extirpó la mitad del cartílago tiroides donde se localizaba el quiste y posteriormente se reconstruyó con una plastia muscular; tras un seguimiento de 6 años, está totalmente asintomática. Antonio Ríos Zambudioa, José Manuel Rodrígueza, Enrique Martínez Barbab y Pascual Parrilla Paricioa a

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo I. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. b Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.

1. De Santo LW, Devine KD, Weiland LH. Cyst of the larynx classification. Laryngoscope 1970;80: 145-76. 2. Burgess LP, Yim DW. Laryngeal cyst of the thyroid cartilage. Arch Otolaryngol 1985;111:826. 3. Shaari CM, Ho BT, Som PM, Urken ML. Large thyroglossal duct cyst with laryngeal extension. Head Neck 1994;16:586-8. 4. Al Dousary S. Current management of thyroglossal duct remnant. J Otolaryngol 1997;26:259-65. 5. DiSantis DJ, Balfe DM, Hayden R, Sessions D, Sagel SS. The neck after vertical hemilaryngectomy: computed tomographic study. Radiology 1984;151:683-7.

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Potencial de abuso de sibutramina Sr. Editor: La aparición de nuevos fármacos contra la obesidad, eficaces y cada vez con menos efectos secundarios, es hoy una realidad. El principal inconveniente en los anorexígenos centrales clásicos era su potencial de abuso que, a la luz de los datos disponibles, no parece existir con los nuevos fármacos. Así, la sibutramina, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina, mediante un mecanismo de acción dual (betaadrenérgico y serotoninérgico), produce saciedad y aumenta el gasto energético periférico. Esto se lleva a cabo mediante el incremento de la termogénesis, lo que supone reducción y mantenimiento de peso1. En este sentido, la sibutramina ha resultado más eficaz que otros fármacos, como metformina y orlistat2, y sin efectos cardiovasculares en tratamientos breves3. En cuanto al potencial de abuso, la sibutramina a dosis terapéuticas (20-30 mg) ha presentado en un ensayo clínico la misma capacidad de producir adicción que el placebo en pacientes policonsumidores que habían identificado los efectos de la dextroanfetamina4. A dosis mayores (75 mg), fueron significativos los efectos secundarios desagradables, y tampoco se observó riesgo de abuso. Un segundo ensayo que comparaba sibutramina con dextroanfetamina y placebo apoyó estos resultados5. Investigaciones en ratas sugieren que los mecanismos de recompensa dopaminérgicos de las anfetaminas que se relacionan con la dependencia no están implicados en la acción de la sibutramina6. A pesar de su eficacia y aparente seguridad en cuanto al potencial adictivo que demuestran los estudios disponibles7, el hallazgo de un caso de abuso de esta sustancia en la práctica clínica cuestiona estos resultados. Mujer de 59 años, casada con dos hijas, ama de casa, que acudió refiriendo que en los últimos meses, a raíz de un aumento de peso, comenzó a automedicarse con sibutramina a dosis cada vez más altas hasta consumir unos 18 comprimidos/día (unos 270 mg). Aunque le producía algún efecto desagradable, como inquietud, cefalea, cierta euforia, mialgias e insomnio, lo tomaba cuando tenía pequeños problemas, para «sentirse mejor», y era incapaz de abandonar el consumo de la sustancia a pesar de repetidos intentos y del elevado gasto soportado. Presentaba frecuentes cambios de humor, con explosiones agresivas. Vida desorganizada, sin horario ni actividad de ningún tipo. Esto provocaba problemas de relación conyugal y familiar que le creaban ansiedad y frustración, con los que la paciente justificaba el consumo. Existía el antecedente de adicción a distintos fármacos (analgésicos, benzodiacepinas, amineptina, etc.) en algunos períodos de su vida desde hacía unos 30 años. Se decidió ingreso en una unidad de agudos donde se valoró y se trató el abuso de sustancias durante 15 días. El diagnóstico fue de abuso de otras sustancias (sibutramina) y trastorno de la personalidad (tipo histriónico).

No es infrecuente el hallazgo de nuevos efectos adversos de los medicamentos aprobados por las autoridades sanitarias un tiempo después de su introducción en el mercado. Antes de la aprobación de un fármaco, éste es estudiado en poblaciones seleccionadas y por períodos concretos. Un reciente estudio analizó la frecuencia con que aparecen y el tiempo que tardan en descubrirse los nuevos efectos adversos de un fármaco una vez comercializa-

do. Se estimó que la probabilidad de definir un nuevo efecto secundario en 25 años era del 20%, y que la mitad de las retiradas del mercado se producía en los dos primeros años poscomercialización. El 50% de los nuevos efectos secundarios que cambiaban el prospecto del medicamento tenía lugar durante los primeros 7 años8. Así, la seguridad de los nuevos medicamentos no se puede conocer con certeza hasta que se han prescrito durante años. Aunque el caso expuesto aquí sea aislado, sí invita a la reflexión acerca de la seguridad de sibutramina en cuanto a su potencial adictivo. En primer lugar, por las características del fármaco, que actúa sobre el sistema nervioso central y, en principio, puede provocar abuso (incluso esta advertencia se hace en el prospecto, aunque refiere que todos los estudios efectuados niegan potencial adictivo). En segundo lugar, por las características de la paciente del caso, una policonsumidora de fármacos de años de evolución que sólo desarrolló dependencia a productos con capacidad acreditada para provocarla. A pesar de los estudios y las conclusiones expuestos en la introducción que permitieron la comercialización de sibutramina, parece prudente mantener una actitud preventiva, especialmente en pacientes toxicofílicos, y es aconsejable promover un estudio con una muestra mayor de pacientes, metodología más precisa, distintas dosis y durante más tiempo con este fármaco para asegurar su incapacidad para producir abuso de manera significativa. Jerónimo Saiz Ruiz a, Dolores Saiz Gonzálezb y Pedro Antón Fructuosoc a

Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Madrid. España. b Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma. Madrid. España. c Clínica Mediterránea de Neurociencias. Alicante. España.

1. James WP, Astrup A, Finer N, Hilsted J, Kopelman P, Rossner S, et al. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomised trial. Lancet 2000;356:2119-25. 2. Gokcel A, Gumurdulu Y, Karakose H, Melek Ertorer E, Tanaci N, BascilTutuncu N, et al. Evaluation of the safety and efficacy of sibutramine, orlistat and metformin in the treatment of obesity. Diabet Obes Metab 2002;4:49-55. 3. Pereira JL, López-Pardo F, Parejo J, Astorga R, Rodríguez-Puras MJ, García-Luna PP. Estudio de la función valvular cardíaca en pacientes obesos tratados con sibutramina. Med Clin (Barc) 2002; 118:57-9. 4. Schuh LM, Schuster CR, Hopper JA, Mendel CM. Abuse liability assessment of sibutramine, a novel weight control agent. Psychopharmacology (Berl) 2000;147:339-46. 5. Rowley HL, Butler SA, Prow MR, Dykes SG, Aspley S, Kilpatrick IC, et al. Comparison of the effects of sibutramine and other weight-modifying drugs on extracellular dopamine in the nucleus accumbens of freely moving rats. Synapse 2000; 38:167-76. 6. Heal DJ, Aspley S, Prow MR, Jackson HC, Martin KF, Cheetham SC. Sibutramine: a novel anti-obesity drug. A review of the pharmacological evidence to differentiate it from d-amphetamine and dfenfluramine. Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22(Supl 1):18-28. 7. Cole JO, Levin A, Beake B, Kaiser PE, Scheinbaum ML. Sibutramine: a new weight loss agent without evidence of the abuse potential associated with amphetamines. J Clin Psychopharmacol 1998; 18:231-6. 8. Lasser KE, Allen PD, Woolhandler SJ, Himmelstein DU, Wolfe SM, Bor DH. Timing of new black box warnings and withdrawals for prescription medications. JAMA 2002;287:2215-20.

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