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Radiothérapie des sarcomes des tissus mous de l’adulte
Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S235–S243
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Recorad : chapitre 33
Radiothérapie des sarcomes des tissus mous de l’adulte Radiotherapy of adult soft tissue sarcoma C. Le Péchoux a,∗ , L. Moureau-Zabotto b , C. Llacer c , A. Ducassou d , P. Sargos e , M.P. Sunyach f , J. Thariat g a
Département de radiothérapie, Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France Département de radiothérapie, Institut Paoli-Calmettes, 232, boulevard Sainte-Marguerite, BP 156, 13273 Marseille cedex 9, France Département de cancérologie radiothérapie, institut du cancer de Montpellier (ICM), Val-d’Aurelle, 208, avenue des Apothicaires, 34298 Montpellier, France d Oncologie-radiothérapie, centre Claudius-Regaud, 20–24, rue du Pont-Saint-Pierre, 31300 Toulouse, France e Institut Bergonié, 229, cours de l’Argonne, 33000 Bordeaux, France f Département de radiothérapie, centre Léon-Bérard, 28, rue Laennec, 69008 Lyon, France g Département d’oncologie-radiothérapie, centre Antoine-Lacassagne, 227, avenue de la Lanterne, 06200 Nice, France b c
i n f o
a r t i c l e
Mots clés : Sarcomes des tissus mous Radiothérapie préopératoire Radiothérapie postopératoire Curiethérapie
r é s u m é Les sarcomes des tissus mous de l’adulte font partie des tumeurs rares et relèvent d’une prise en charge pluridisciplinaire en milieu spécialisé. L’objectif de cet article est de rapporter les indications et les modalités de la radiothérapie dans les principales localisations de cette pathologie. ´ e´ franc¸aise de radiotherapie ´ © 2016 Societ oncologique (SFRO). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous ´ ´ droits reserv es.
a b s t r a c t Keywords: Soft tissue sarcomas Preoperative radiotherapy Postoperative radiotherapy Brachytherapy
Incidence of soft tissue sarcoma is low and requires multidisciplinary treatment in specialized centers. The objective of this paper is to report the state of the art regarding indications and treatment techniques of main soft tissue sarcoma localisations. ´ e´ franc¸aise de radiotherapie ´ © 2016 Societ oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction 1.1. Critères de décision et indications de radiothérapie Conformément aux recommandations de l’Institut national du cancer (INCa) pour les cancers rares, il peut être utile de faire appel à une réunion de concertation pluridisciplinaire spécialisée dans les sarcomes au sein du réseau NETSARC, correspondant à des centres experts cliniques, au niveau régional ou national, et les sarcomes des tissus mous et des viscères (www. e-cancer.fr/soins/prises-en-charge-specifiques/cancers-rares/lescancers-rares-pris-en-charge/cat view/2232-e-cancer-soins/2279e-cancer-soins–prise-en-charge-specifique/2505-e-cancer-soins– prise-en-charge-specifique–prise-en-charge-des-cancers-rares/
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Le Péchoux).
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http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2016.07.028 ´ e´ franc¸aise de radiotherapie ´ ´ ´ 1278-3218/© 2016 Societ oncologique (SFRO). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
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métastatique (scanographie thoracique et éventuellement abdominopelvienne) ; le compte rendu anatomopathologique de la biopsie et/ou de la pièce opératoire : il est important que le diagnostic ait été confirmé par une double lecture, si la première lecture a été faite dans un centre non expert. Tout compte rendu anatomopathologique doit avoir été relu par un pathologiste du Réseau de référence en pathologie des sarcomes des tissus mous et des viscères (RRePS), qui confirmera ou infirmera le diagnostic histologique. Ce réseau concerne les sarcomes, les tumeurs stromales gastro-intestinales et les tumeurs desmoïdes. Il est également essentiel de connaître la qualité de l’exérèse (exérèse complète, R0, exérèse avec résidu microscopique, R1, ou enfin exérèse macroscopiquement incomplète, R2), l’état des marges ainsi que le type de tissu constituant cette marge (muscle, aponévrose, etc.), le grade selon la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), la topographie tumorale superficielle ou profonde, la localisation anatomique, la description des structures envahies, en particulier des groupes musculaires, si cela est possible, des plans superficiels, vasculonerveux et osseux ; le compte rendu opératoire, décrivant la procédure opératoire en notant bien la date de chirurgie (étendue de l’exérèse, exérèse monobloc ? dépériostage ? neurolyse éventuelle ? fragmentation peropératoire ?) ; la reprise chirurgicale éventuelle et son compte rendu : il est important de rappeler que la radiothérapie ne rattrape pas une chirurgie inappropriée ; le compte rendu de concertation pluridisciplinaire.
Il est nécessaire de discuter une éventuelle reprise chirurgicale en réunion de concertation pluridisciplinaire, lorsque l’exérèse est R1 et a fortiori R2. En cas de chirurgie R2, il est indispensable de prévoir une imagerie postopératoire (IRM dans les sarcomes de membre et de paroi, IRM dans les sarcomes tête et cou ou pelviens, scanographie dans les autres situations anatomiques) afin d’évaluer un éventuel reliquat postopératoire. Cet article traite en détail de l’irradiation pré- ou postopératoire des sarcomes des membres. Les autres localisations, comme les sarcomes tronculaires, les sarcomes tête et cou, les sarcomes utérins et les sarcomes rétropéritonéaux, sont présentées en détaillant les spécificités par rapport à la prise en charge des sarcomes de membres, qui représentent plus de la moitié des indications de radiothérapie dans les sarcomes. 2. Sarcomes des membres et du tronc 2.1. Radiothérapies postopératoire et préopératoire des membres 2.1.1. Indications L’irradiation postopératoire doit systématiquement être discutée après une chirurgie conservatrice. On peut considérer, d’après les recommandations, qu’elle est indiquée dans les sarcomes profonds de plus de 5 cm, de grades 2 et 3, ou après exérèse marginale ou incomplète (R1 ou R2). Une reprise chirurgicale doit systématiquement être discutée après chirurgie R1 et a fortiori R2 [1]. Elle permet d’améliorer le taux de contrôle local sans toutefois influencer la survie globale. Il est recommandé de réaliser cette irradiation dans un délai de 3 à 8 semaines après la chirurgie. Le volume d’irradiation postopératoire doit systématiquement inclure le lit tumoral (volume tumoral réséqué ou rGTV), la cicatrice et les orifices de drain. Le volume sera donc plus important qu’en cas de radiothérapie préopératoire. Un complément d’irradiation (boost) postopératoire de 10 à 16 Gy par fractions de 1,8 à 2 Gy peut être délivré dans le lit tumoral initial, lorsque la chirurgie
n’a pas respecté les critères de qualité d’exérèse de cette variété de tumeur (marges chirurgicales insuffisantes [R1], tumeur fragmentée ne permettant pas l’analyse des marges). La radiothérapie postopératoire reste possible chez les patients pour lesquels une exérèse élargie a nécessité la mise en place d’un lambeau musculaire, musculocutané, ou en cas de greffe cutanée sans contrainte supplémentaire. Il peut être utile de discuter le volume d’irradiation avec le plasticien. En revanche, les complications semblent plus fréquentes chez les patients ayant eu un pontage vasculaire. L’irradiation préopératoire a fait la preuve de son efficacité dans un essai randomisé [2]. Elle peut être proposée : • dans les sarcomes des tissus mous localement évolués, non ou difficilement résécables d’emblée du fait de la taille ou de la localisation, par exemple dans les sarcomes des racines de membres ; • en cas de chirurgie avec risque prévisible de marges étroites (rapports étroits avec les axes vasculonerveux par exemple) ; • en cas de chirurgie conservatrice nécessitant la mise en place d’un lambeau ; • en cas de croissance tumorale rapide malgré une chimiothérapie première. L’abstention de radiothérapie postopératoire ne peut se concevoir que si la chirurgie a été planifiée et réalisée de fac¸on optimale au plan carcinologique. Une telle décision peut être prise en cas de sarcome superficiel ayant bénéficié d’une chirurgie optimale planifiée et élargie emportant l’aponévrose sous-jacente, ou bien, plus rarement, en cas de sarcome profond, intracompartimental, de moins de 5 cm, après chirurgie élargie emportant le fascia profond avec des marges chirurgicales saines R0 « larges » [1]. 2.1.2. Doses habituelles 2.1.2.1. En situation préopératoire. Une dose de 45–50,4 Gy dans le volume cible prévisionnel (PTV). La dose standard (validée par une étude randomisée) pour les membres est de 50 Gy en 25 séances de 2 Gy, la dose pour les sarcomes pelviens ou rétropéritonéaux (non validée par une étude randomisée) est plutôt de 45–50,4 Gy par fractions de 1,8 Gy. En cas de radiothérapie préopératoire, un complément d’irradiation postopératoire ne semble pas nécessaire, même en cas de chirurgie R1. 2.1.2.2. En situation postopératoire. 2.1.2.2.1. Exérèse R0. Une dose minimum de 50 à 50,4 Gy dans le volume cible prévisionnel. Un complément de 10 Gy dans un volume réduit peut être proposé dans les sarcomes ayant un risque plus élevé de rechute locale. La plupart des études rétrospectives et prospectives ayant évalué la radiothérapie postopératoire ont utilisé des doses totales de 60 à 66 Gy. Certains sarcomes comme les angiosarcomes ou les sarcomes épithélioïdes ne sont pas classés en grades par la FNCLCC et sont considérés comme des sarcomes de haut grade. 2.1.2.2.2. Exérèse R1. Une dose de 50 Gy + complément de 10 à 16 Gy dans un volume réduit. 2.1.2.2.3. Exérèse R2. En l’absence de reprise chirurgicale possible, 50 Gy + complément de 15 à 20 Gy dans un volume réduit. 2.1.3. Fractionnement et étalement habituels Ils sont comme suit : • 1,8 à 2 Gy par séance ; • cinq séances par semaine. 2.1.4. Examens nécessaires à la préparation de la radiothérapie L’IRM est maintenant l’examen de référence dans la prise en charge des sarcomes des tissus mous. Elle doit être réalisée
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classiquement en séquences pondérées en T1, T2 et T1 après injection de gadolinium sans saturation du signal de la graisse avec des plans orthogonaux au grand axe de la masse. Elle doit intéresser l’ensemble du segment de membre concerné. L’examen tomodensitométrique est indiqué en cas de contre-indication à l’IRM (avec injection de produit de contraste) et/ou pour étudier l’atteinte osseuse, qui reste rare dans les sarcomes des tissus mous [1,3]. 2.1.5. Description de la position de traitement et du protocole d’acquisition des scanographies Il faut s’assurer que la position de traitement est facilement reproductible, confortable et réalisée au mieux avec un moyen de contention (thermoformation, matelas coquille, etc.). Les repères sont matérialisés sur le patient et la (les) contention(s), de même que la(les) cicatrice(s) de la biopsie et/ou de la chirurgie et du (des) orifice(s) de drainage, qui doit(vent) être systématiquement repérée(s) préalablement à l’acquisition des images puisque non visible(s) sur la scanographie de simulation. On prend soin d’écarter les testicules et le membre controlatéral du faisceau d’irradiation si nécessaire. L’utilisation de bolus doit rester exceptionnelle, puisqu’en cas de tumeur envahissant la peau, une exérèse élargie de cette zone cutanée envahie est théoriquement recommandée. Le bolus peut être utile, en revanche, en cas de rechute le long de la cicatrice, avec impossibilité de reprise chirurgicale. La scanographie de simulation est généralement réalisée avec une épaisseur de coupes de 3 à 5 mm. Les volumes d’acquisition comprennent la totalité du volume d’intérêt, soit la totalité du segment de membre avec les insertions tendineuses sus- et sous-articulaires. L’injection de produit de contraste iodé peut faciliter le repérage des structures vasculonerveuses, mais n’est pas pour autant systématique. En revanche, l’injection de produit de contraste iodé est hautement recommandée en cas de radiothérapie préopératoire, en l’absence de contre-indications. 2.1.6. Délinéation des volumes d’intérêt L’étude attentive de l’IRM préopératoire, du compte rendu opératoire et de l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire est indispensable [4,5]. 2.1.6.1. Définition du ou des volumes cibles anatomocliniques ou volumes cibles anatomocliniques postopératoires. Lors d’une irradiation postopératoire, le volume cible anatomoclinique (CTV) correspond au lit opératoire, incluant la cicatrice et les orifices de drain. Pour mieux définir ce lit opératoire, il est conseillé une fusion d’images entre l’IRM diagnostique et la scanographie de simulation virtuelle, dans la même position de traitement lorsque cela est possible. En dehors de rares sous-types histologiques particuliers (sarcomes à cellules claires, sarcomes épithélioïdes et rhabdomyosarcomes), les sarcomes des tissus mous ne sont pas lymphophiles et ne nécessitent pas d’irradiation prophylactique des aires ganglionnaires. Si besoin, on peut distinguer un premier volume large (CTV1), qui correspond au lit opératoire avec une marge plus importante, et un second volume cible anatomoclinique thérapeutique plus restreint (CTV2), dans lequel est délivré, si besoin, le complément d’irradiation correspondant au lit tumoral [4]. Le CTV1 est délimité selon deux approches : • l’approche anatomique (compartimentale ou fonctionnelle), peu utilisée actuellement car elle conduit à des volumes d’irradiation trop importants (notamment en cas de tumeur à cheval sur plusieurs compartiments et/ou au contact des axes vasculonerveux). Elle n’apporte pas de bénéfice en termes de taux de contrôle local par rapport à une radiothérapie plus focalisée [4,6]. Elle peut être
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utilisée chez les patients opérés d’emblée, sans imagerie préopératoire ; • l’approche géométrique, basée sur l’IRM préopératoire, recommandée, correspond à la délinéation d’un volume cible anatomoclinique comprenant le volume tumoral macroscopique initial avec une marge automatique selon le consensus ci-dessous [4,6] : ◦ CTV1 : marge radiaire circonférentielle (antéropostérieure et latérale) automatique de 1,5 cm, et marge longitudinale (ou craniocaudale) de 3–4 cm, pouvant être réduite manuellement en se limitant aux barrières anatomiques naturelles d’expansion de la tumeur (fascias, os, articulations, etc.), et en prenant soin d’inclure l’ensemble de la cicatrice de chirurgie et les orifices de drains, ainsi que les hématomes ou collections postopératoires [4]. Ainsi, la marge longitudinale peut être réduite en cas de proximité avec une articulation. Dans certains cas de tumeurs à faible risque de rechute locale, si le risque de morbidité est trop important, l’oncologue radiothérapeute peut décider d’exclure une partie de la cicatrice, de même que les orifices de drainage, ◦ CTV2 : toujours inclus dans le premier volume cible anatomoclinique, il doit être délinéé avec une marge radiaire circonférentielle (antéropostérieure et droite–gauche) de 1,5 cm et d’une marge longitudinale (axe craniocaudal) de 2 cm, en limitant manuellement ce volume aux barrières anatomiques de la même fac¸on que pour la délinéation du CTV1 [4]. 2.1.6.2. Définition du ou des volumes cibles anatomocliniques ou volumes cibles anatomocliniques préopératoires. Par définition, le volume tumoral macroscopique correspond au volume tumoral macroscopique clinique et paraclinique. Il est déterminé à l’aide de l’IRM de membre en séquence pondérée en T1 après injection de produit de contraste. L’IRM diagnostique et la tomodensitométrie d’acquisition doivent, si possible, être fusionnées dans la même position de traitement [4,6]. Le volume cible anatomoclinique englobe le volume tumoral macroscopique avec une marge longitudinale (proximale et distale) de 3 à 4 cm et une marge circonférentielle de 1,5 cm [4,6,7]. Les marges peuvent être réduites manuellement, comme cela a été décrit pour la radiothérapie postopératoire, en fonction de la présence de barrières anatomiques (fascias, os, membranes interosseuses, revêtement cutané) [7]. Il est à noter que d’après les experts du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), ces recommandations de délinéation des volumes cibles pourraient ne pas être applicables aux types histologiques suivants : • rhabdomyosarcome ; • primitive neuroectodermal tumor ou tumeur neuroectodermique primitive (PNET) ; • sarcome d’Ewing ; • sarcome de Kaposi ; • angiosarcome ; • fibromatose (ou tumeur desmoïde) ; • dermatofibrosarcome protuberans et myxofibrosarcome souscutané [7]. Le RTOG a mis en ligne un atlas d’aide à la délinéation des volumes cibles des sarcomes des tissus mous des extrémités en situation préopératoire [6]. 2.1.6.3. Définition du ou des volumes cibles prévisionnels. Pour la radiothérapie postopératoire, un ou deux volumes cibles prévisionnels sont créés : un premier (PTV1) pour le premier volume cible anatomoclinique et un deuxième (PTV2) pour le deuxième volume cible anatomoclinique. Les volumes cibles prévisionnels correspondent à une expansion automatique des volumes cibles
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anatomocliniques avec une marge concentrique de 1 cm dans toutes les directions (limitée à la délinéation externe). Cette expansion peut être réduite, si besoin, selon les moyens de contention utilisés et en cas de vérification par imagerie embarquée répétée. Le volume cible prévisionnel préopératoire est créé de la même manière, en sachant qu’il n’y aura pas de PTV2. 2.1.6.4. Définition des organes à risque. Il y a peu d’organes à risque dans la prise en charge des sarcomes des tissus mous des membres. Néanmoins, il faut absolument éviter l’irradiation circonférentielle du membre sous peine de majorer le risque de lymphœdème. L’os est à épargner chaque fois que cela est possible compte tenu du risque fracturaire au-delà de 50 Gy ; ce risque est augmenté après dépériostage. Le risque de fracture est majoré lorsque le volume d’os irradié recevant plus de 40 Gy est supérieur à 64 % du volume total de l’os. Les doses supérieures à 50 Gy sont à éviter autant que possible pour les nerfs et les axes vasculonerveux. Il est important également, si possible, d’éviter d’irradier plus de 50 % du volume d’une articulation pour limiter les séquelles fonctionnelles. Les organes à risque viscéraux ainsi que les gonades sont à épargner dans l’irradiation des ceintures pelviennes et scapulaires [4]. 2.1.7. Description de la technique de radiothérapie conformationnelle, place actuelle et future de la RCMI L’irradiation postopératoire des sarcomes des tissus des membres est classiquement conformationnelle tridimensionnelle. La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) paraît intéressante dans les sarcomes de cuisse ou dans ceux de la racine des membres, pour mieux épargner le fût osseux, ou en cas d’irradiation de très grands volumes avec des différences d’épaisseur du membre importantes [8]. La radiothérapie guidée par l’image (Image-Guided Radiotherapy [IGRT]) peut améliorer la reproductibilité et la précision de l’irradiation. 2.2. Cas particulier des sarcomes tronculaires superficiels Les essais thérapeutiques ayant permis d’établir la place de la radiothérapie postopératoire dans les sarcomes des tissus mous ont inclus les sarcomes superficiels du tronc. Il s’agit donc d’une indication bien établie. Cependant, les sarcomes des tissus mous superficiels ont un pronostic plus favorable. Les recommandations européennes de l’European Society of Medical Oncology (ESMO) sont d’associer la radiothérapie à la chirurgie, en cas d’envahissement du fascia, de tumeur ≥ 5 cm, et/ou de grade ≥ 2 selon la FNCLCC [1]. Le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) conseille la radiothérapie en cas d’envahissement du fascia et/ou de grade ≥ 2 selon la FNCLCC et/ou R1, et ne préconise pas la radiothérapie pour les tumeurs superficielles < 5 cm, de grade < 2 selon la FNCLCC [8]. Une radiothérapie est par ailleurs indiquée pour des tumeurs ayant fait l’objet d’une première chirurgie non carcinologique, si la reprise chirurgicale discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire n’est pas possible. Il n’y a pas de véritable consensus concernant le volume à irradier. Le volume cible anatomoclinique est défini de la fac¸on suivante : une marge circonférentielle de 1,5 cm par rapport au foyer opératoire et en profondeur peut être proposée et élargie afin que le plan aponévrotique soit inclus dans le volume cible anatomoclinique ; la cicatrice est incluse dans le volume cible anatomoclinique. La marge longitudinale est en général plus importante, de 2–4 cm. Les dermato-fibrosarcomes de Darier-Ferrand sont des tumeurs particulières. Le traitement est surtout chirurgical. En raison de leur propension à la rechute locale car elles sont souvent mal limitées, des marges chirurgicales de 2 cm latéralement sont nécessaires.
La radiothérapie est une option en cas de récidive ou de chirurgie R1 lorsque la reprise chirurgicale élargie n’est pas possible. Néanmoins, elle est de plus en plus controversée car les rechutes sont rares. 2.3. Place de la curiethérapie Parmi les différentes indications de curiethérapie dans les sarcomes, la plus largement reconnue concerne le complément dans un volume réduit, dans les sarcomes à haut risque de récidive locale, lorsque le geste chirurgical ne peut obtenir qu’une résection R1, ou la prise en charge d’une récidive locale en territoire précédemment irradié [9,10]. Elle est beaucoup plus rarement effectuée dans certaines équipes de fac¸on exclusive après chirurgie conservatrice pour un sarcome de haut grade en exérèse complète R0. 2.4. Cas particuliers des sarcomes mammaires 2.4.1. Angiosarcomes Ce sont souvent des tumeurs développées en territoire précédemment irradié. La radiothérapie n’est en général pas indiquée mais peut être discutée dans certains cas. 2.4.2. Tumeurs phyllodes malignes La chirurgie (le plus souvent radicale) est le traitement de référence. Le risque de rechute locale est élevé surtout en cas de chirurgie inadaptée. La radiothérapie n’est pas un standard et doit être discutée, surtout après traitement conservateur et d’autant plus qu’il existe des facteurs de risques de rechute locale (chirurgie inappropriée avec des tranches de section envahies, taille tumorale élevée, mitoses nombreuses, prolifération stromale et nécrose). La chirurgie en plusieurs temps est aussi considérée en général comme un facteur de risque de récidive. La technique de radiothérapie est celle utilisée pour les irradiations mammaires, mais sans irradiation ganglionnaire. 3. Sarcomes utérins Les sarcomes utérins représentent 3 à 5 % des tumeurs malignes utérines. Selon la classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de 2003, ces tumeurs sont des léiomyosarcomes dans 60 % des cas, développés au sein du myomètre, ou des sarcomes du stroma endométrial de bas grade (15 à 20 %), des sarcomes indifférenciés (10 à 20 %), et enfin plus rarement des adénosarcomes, plutôt intracavitaires. Toujours selon la classification de l’OMS de 2003, les tumeurs mullériennes mixtes malignes (carcinosarcomes) ne font plus partie des sarcomes utérins, et sont à considérer et à traiter comme des carcinomes indifférenciés. Le stade clinique (classification de la Fédération internationale de gynécologie-obstétrique [FIGO] de 2009) est le principal facteur pronostique avec un taux de survie à 5 ans estimé à 30–70 % au stade I, 30–40 % au stade II, < 30 % au stade III et < 10 % au stade V. Le traitement chirurgical premier consiste en une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale par voie abdominale. La lymphadénectomie n’est pas recommandée. 3.1. Indications de la radiothérapie et/ou la curiethérapie adjuvante Il n’existe pas de réel consensus sur les indications de radiothérapie (recommandations de l’ESMO de 2014) [1]. La seule étude prospective comparant hystérectomie totale avec ou sans radiothérapie de 50,4 Gy en 28 fractions chez 224 patientes atteintes de sarcomes de stade I ou II de haut grade a montré une
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diminution du taux de récidive locale de 40 à 20 % après radiothérapie, toutes patientes confondues, sans influence retrouvée sur la survie [11]. Cette différence n’était pas significative pour les léiomyosarcomes. Plusieurs études rétrospectives existent. Il a été montré dans une plus large cohorte (3650 patientes, 920 léiomyosarcomes) un bénéfice de la radiothérapie adjuvante en termes de contrôle local, avec une diminution du risque relatif de récidive locale de 53 %, sans bénéfice en survie globale. Ce bénéfice était significatif pour les léiomyosarcomes (98 % de taux de contrôle local à 5 ans avec la radiothérapie contre 84 % sans, p < 0,01), mais aussi les sarcomes du stroma endométrial de bas grade et les sarcomes indifférenciés [12]. Aucune étude prospective n’a pour l’instant étudié le rôle de la curiethérapie du fond vaginal sur le contrôle local.
de la radiothérapie en complément de l’exérèse chirurgicale est en cours d’évaluation. La qualité de l’exérèse est le critère le plus important de contrôle local. La radiothérapie ne rattrape pas une exérèse macroscopiquement incomplète avec reliquat macroscopique. Étant donnée la rareté de cette entité et la difficulté de la prise en charge, en particulier chirurgicale, il paraît important que ces patients soient adressés à des centres experts. Du fait du volume tumoral et de la situation anatomique, la chirurgie est souvent R1. La majorité des rechutes est locale, la radiothérapie n’est pas un standard thérapeutique dans cette indication et relève d’une décision collégiale dans des situations particulières, de préférence en situation préopératoire.
3.2. Préparation, doses, volumes
Les doses varient entre 45 et 50,4 Gy [13]. La radiothérapie avec modulation d’intensité semble particulièrement intéressante dans cette indication.
L’irradiation, et donc la préparation, les volumes (exceptés les ganglions) et les doses délivrées aux volumes cibles et organes à risque sont similaires à ceux décrits dans la prise en charge des adénocarcinomes de l’endomètre (cf. chapitre « Radiothérapie des cancers du col et de l’endomètre »). 3.2.1. Dose et technique La dose recommandée est de 45 à 50 Gy en fractions de 1,8 Gy à 2 Gy, 5 jours par semaine, et peut être réalisée en radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle ou avec modulation d’intensité, celle-ci apportant une meilleure couverture du volume cible sans majoration de la toxicité. La curiethérapie vaginale postopératoire est effectuée préférentiellement de haut débit de dose comme dans le traitement des adénocarcinomes (cf. chapitre « Radiothérapie des cancers du col et de l’endomètre »). 3.2.2. Volumes L’envahissement ganglionnaire étant exceptionnel dans les sarcomes utérins, l’irradiation des aires ganglionnaires peut être omise. Elle est cependant discutée pour les sarcomes du stroma présentant une infiltration myométriale supérieure à la moitié et avec emboles lymphatiques, le risque ganglionnaire étant de l’ordre de 20 % dans cette situation. Les volumes et les marges sont définis comme pour le traitement des adénocarcinomes de l’endomètre. Organes à risque : vessie, rectum, sigmoïde, grêle, têtes fémorales (cf. chapitre « Radiothérapie des cancers du col et de l’endomètre »). 4. Sarcomes rétropéritonéaux Les sarcomes rétropéritonéaux représentent 10–15 % des sarcomes des tissus mous de l’adulte. Une confirmation histologique (biopsie par voie postérieure) est nécessaire avant le traitement pour préciser le type et le grade histologiques et éliminer formellement un carcinome ou un lymphome. Les sous-types histologiques les plus fréquents sont les liposarcomes bien différenciés, les liposarcomes dédifférenciés, dans lesquels le risque est à la fois régional et métastatique, et les léiomyosarcomes, à plus haut risque métastatique. Deux tiers des sarcomes du rétropéritoine sont de haut grade ou de grade intermédiaire. La probabilité de survie globale et sans récidive à 5 ans est de 50 à 60 %. Avec un diamètre médian de 15–18 cm, la résection des sarcomes rétropéritonéaux avec des marges saines est difficile. L’exérèse chirurgicale en « monobloc » sans fragmentation, emportant éventuellement les organes et tissus situés à proximité de la tumeur, représente le traitement de référence. La place
4.1. Radiothérapie préopératoire
4.1.1. Examens nécessaires à la préparation de la radiothérapie La scanographie est réalisée en position de traitement avec des coupes jointives de 3–5 mm concernant l’ensemble de l’abdomen et du pelvis, et s’étendant au moins à 5 cm de part et d’autre du volume tumoral. La scanographie doit dépasser de 4 cm au moins le sommet de la coupole droite et s’étendre en-dessous des ischions en cas de tumeur pelvienne. L’injection de produit de contraste est hautement conseillée, et l’opacification du tube digestif peut être utile. 4.1.2. Délinéation des volumes d’intérêt : volumes cibles et organes à risque La délinéation du volume tumoral macroscopique peut parfois être difficile. Il est recommandé de discuter la définition du volume tumoral macroscopique avec le chirurgien. Il est important de délinéer l’ensemble des organes à risque : les reins, le sac péritonéal et son contenu, le foie, le duodénum, la moelle, le canal médullaire, la vessie, le rectum dans les sarcomes situés plus bas, les reins (ou le rein restant après contrôle de la fonction rénale). Il n’y a pas de consensus concernant les marges du volume cible anatomoclinique du volume cible prévisionnel. 4.2. Radiothérapie postopératoire Les études rétrospectives évoquent un bénéfice possible de la radiothérapie postopératoire en termes de survie sans rechute locale [12,14]. Les limites de la radiothérapie postopératoire sont multiples, liées principalement à la toxicité digestive avec des niveaux de dose souvent bas (< 45 Gy). Les évolutions techniques en radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle et surtout avec modulation d’intensité, ainsi que la mise en place d’épiplooplastie ou prothèses permettant de refouler les anses digestives [15,16] ont amené les cliniciens à reconsidérer l’intérêt de la radiothérapie dans de grands volumes, comme cela est le cas dans les sarcomes rétropéritonéaux, mais son rôle reste à prouver. Avant de décider d’une éventuelle radiothérapie postopératoire, il est utile de demander une scanographie abdominopelvienne avec opacification digestive afin de s’assurer qu’il n’y a pas trop d’anses digestives au niveau du lit opératoire. Le volume cible anatomoclinique doit être au mieux défini avec le chirurgien en disposant de la scanographie abdominopelvienne et/ou de l’IRM préopératoire. Le volume cible ne correspond pas au volume préopératoire. Le CTV1 correspond à la zone d’implantation de la tumeur réséquée sur la paroi postérieure ou latérale, à la zone de contact avec les gros vaisseaux ou le rachis, ainsi qu’à toute zone où la tumeur était au contact de structures n’ayant pas été réséquées. Dans les rares
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cas où un envahissement ganglionnaire est observé, les aires ganglionnaires sont également incluses dans le volume traité. En cas d’exérèse limite, on délivre un complément de radiothérapie dans un volume réduit correspondant au CTV2, en s’aidant éventuellement des clips. Il n’existe pas actuellement d’essai clinique prospectif évaluant la place de la radiothérapie en situation postopératoire. 5. Sarcomes plus rares 5.1. Sarcomes de la tête et du cou Les tumeurs malignes du tractus aérodigestif supérieur, rares par leur histologie (sarcomes, variants des carcinomes épidermoïdes conventionnels) et/ou leur localisation (sinus, glandes salivaires, oreille, sites eux-mêmes d’histologies diverses), représentent moins de 10 % des cancers de la tête et du cou. Elles sont classiquement non liées au tabac ou à l’alcool. Les sarcomes de la tête et du cou représentent 1 % des sarcomes. Le diagnostic nécessite souvent un recours à des experts (au sein du Groupe sarcome franc¸ais–Groupe d’études des tumeurs osseuses [GSF–GETO] et/ou du Réseau d’expertise franc¸ais des cancers ORL rares [REFCOR], qui propose une réunion de concertation pluridisciplinaire nationale bimensuelle par web conférence). En plus de l’histologie et de l’immunohistochimie, la cytogénétique et/ou les nouveaux outils moléculaires sont devenus indispensables en pratique [17]. Parmi les sarcomes tête et cou, l’un des sous-types le plus fréquent dans les fosses nasales–sinus chez l’adulte semble être le rhabdomyosarcome alvéolaire. Il faut citer également les sarcomes en territoire irradié, survenant classiquement chez des patients ayant été irradiés dans l’enfance et ayant possiblement une susceptibilité génétique les prédisposant au cancer et à des sarcomes secondaires après l’irradiation. Ils sont présentés en réunion de concertation pluridisciplinaire sarcomes mais la localisation au massif facial a des spécificités, notamment chirurgicales, qui nécessitent un avis chirurgical ORL systématique, voire une équipe chirurgicale multidisciplinaire, comme dans les sarcomes du massif facial et/ou des sinus (ORL ± plasticiens ± neurochirurgiens). Les principes élémentaires de la chirurgie carcinologique des sarcomes sont conservés à l’exception des rares tumeurs à malignité incertaine comme les tumeurs à cellules géantes, qui peuvent faire l’objet d’un simple curetage (tranches de section atteintes possibles sans obérer le pronostic). Le caractère mutilant de la chirurgie doit être mis en balance avec le risque métastatique élevé et les possibilités de reconstruction avec un objectif fonctionnel et de qualité de vie. Les volumes tumoraux au moment du diagnostic sont volontiers importants et leur résection carcinologique nécessite, en règle générale, de larges marges. Une reconstruction avec réhabilitation est donc systématiquement planifiée. Elle fait appel à des techniques microchirurgicales complexes et/ou à des prothèses maxillo-faciales qui ne sont pratiquées que dans quelques centres experts. 5.1.1. Indications de la radiothérapie L’irradiation d’un cancer ORL rare doit prendre en compte un certain nombre de spécificités liées à l’histologie, à la localisation anatomique de la tumeur et au terrain de ces cancers ORL rares. Ces cancers ORL rares surviennent plus volontiers chez des sujets jeunes, ce qui pose le problème des cancers en territoire irradié et du terrain génétique prédisposant au cancer (exemple des tumeurs malignes de la gaine de nerfs périphériques survenant sur neurofibromatose). Les indications d’irradiation reposent sur des critères histocliniques classiques mais intègrent également des spécificités
histologiques et le grade. Les modalités de traitement peuvent varier en fonction du type de sarcome. Ainsi, dans les rhabdomyosarcomes, le traitement est généralement une association systémique avec un traitement local de clôture chirurgical ou par irradiation. La chimioradiothérapie concomitante n’a pas fait la preuve de son efficacité. Dans les ostéosarcomes de la mandibule, une chimiothérapie néoadjuvante, généralement requise pour les sarcomes de grade élevé ou intermédiaire, est suivie d’une résection large, permettant une exérèse complète des extensions osseuses car cette résection est suivie d’une reconstruction avec réhabilitation fonctionnelle [18]. La place de la radiothérapie est réservée aux cas R1 (très fréquents en dehors des cas mandibulaires) et/ou avec envahissement massif des tissus mous initialement envahis. Les liposarcomes cervicaux peuvent être de bas grade et parfois très volumineux. Dans ce cas, une abstention est justifiée, sauf cas de résection microscopiquement incomplète. Dans le cas des synovialosarcomes laryngés, la stratégie globale et la définition des volumes cibles doivent prendre en compte l’aspect fonctionnel. Pour les localisations tête et cou, la technique est semblable à celle décrite dans le chapitre des cancers ORL. Elle intègre aussi une notion d’accessibilité à des techniques d’irradiation de pointe (protons, ions carbone) ou à des techniques modernes–optimisées de radiothérapie [19]. Parmi ces dernières, la RCMI statique, rotationnelle ou encore hélicoïdale peut être plus facilement proposée. 5.1.2. Dose totale et fractionnement La dose varie de 50 à 54 Gy en cas de résection complète et 66 à 74 Gy dans les zones en résection incomplète, à raison de 5 séances de 1,8–2 Gy par semaine. Le faible rapport alpha–bêta des sarcomes ne permet pas d’envisager d’hypofractionnement en dehors de protocoles d’hadronthérapie spécifiques ou de protocoles de réirradiation stéréotaxique. 5.1.3. Examens nécessaires à la préparation de la radiothérapie Une IRM avec injection de gadolinium pondérée en T1 ou T2 doit être fusionnée avec la scanographie diagnostique. Une scanographie après injection est requise pour la délinéation et est fusionnée avec une scanographie sans injection utilisée pour la dosimétrie. La place de la tomographie par émission de positons (TEP) n’est pas validée dans les sarcomes. 5.1.4. Délinéation des volumes cibles Les divers sous-types histologiques déterminent des volumes cibles différents. 5.1.4.1. Définition du volume tumoral macroscopique. Il est défini avec l’IRM (prise de contraste en T1) et la scanographie. 5.1.4.2. Définition du volume cible anatomoclinique. Les volumes cibles doivent aussi tenir compte du risque d’atteinte méningée (en cas de rhabdomyosarcome en particulier). Dans le cas de sarcomes en territoire irradié (par exemple, après rétinoblastome dans l’enfance), les indications de réirradiation sont rares et discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire sarcomes, en ayant recours en général à une RCMI ou une radiothérapie en conditions stéréotaxiques. Les marges du volume tumoral macroscopique au volume cible anatomoclinique sont de 1 à 2 cm et adaptées à l’histoire naturelle spécifique. Il n’est pas réalisé d’irradiation bilatérale de principe. Sauf exception, il n’y a pas d’irradiation prophylactique des aires ganglionnaires cervicales, l’irradiation étant limitée aux envahissements macroscopiques avérés. 5.1.4.3. Définition du volume cible prévisionnel. Les marges du volume cible anatomoclinique au volume cible prévisionnel sont
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dépendantes des centres et selon la technique de guidage par l’image utilisée de 3 à 5 mm. 5.1.4.4. Définition des organes à risque. Les doses aux organes suivants doivent être limitées (cf. chapitre « Carcinomes de la sphère ORL »). 5.1.5. Description de la position de traitement et du protocole d’acquisition des images scanographiques Cf. chapitre « ORL ». 5.1.6. Description de la technique de référence avec modulation d’intensité (radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité) Bien que la RCMI soit validée uniquement dans le cadre des carcinomes conventionnels de la tête et du cou, il nous paraît recommandé d’en réaliser une dans les cas de sarcomes de la tête et du cou en raison des contraintes anatomiques et des niveaux de dose requis. Il n’existe pas de technique conformationnelle standard compte tenu de la variété et de la diversité des situations cliniques. Il est recommandé de réaliser une RCMI plutôt qu’un traitement conformationnel tridimensionnel, sauf en cas de tumeur très latéralisée, distante d’organes à risque critiques. La place de l’hadronthérapie est croissante et en cours d’évaluation. 5.2. Sarcomes pleuropulmonaires Il n’existe pas de preuve dans la littérature qu’une irradiation améliore le taux de survie, mais celui de contrôle local peut être amélioré. Il s’agit de tumeurs à point de départ pleural ou médiastinal. La complexité des volumes d’irradiation peut conduire à proposer une radiothérapie avec modulation d’intensité. On tient bien sûr compte des contraintes de doses des irradiations thoraciques (cf. chapitres « Tumeurs pulmonaires primitives et métastases pulmonaires »). En cas de chirurgie R0 et après discussion pluridisciplinaire, la radiothérapie postopératoire est réalisée en général à la dose de 50 Gy en fractionnement classique. En cas de chirurgie R1, un boost peut être discuté. Les histologies les plus fréquentes sont les sarcomes indifférenciés, les synovialosarcomes, les Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor (MPNST) et les léimyosarcomes ou les tumeurs fibreuses solitaires pouvant survenir assez souvent au niveau thoracique. Leur potentiel évolutif est souvent incertain. La chirurgie est le traitement principal ; la place de la radiothérapie est mal définie, mais doit être discutée en cas de lésion agressive ou R1. Concernant la technique de radiothérapie, il convient de se reporter aux techniques d’irradiations pulmonaires. On ne tient pas compte de la cicatrice dans la radiothérapie postopératoire des sarcomes médiastinaux, cardiaques ou pleuropulmonaires.
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avec modulation d’intensité, imagerie embarquée guidée par l’image) peut être conseillée afin d’optimiser le traitement et protéger au mieux les organes à risque. 6. Place actuelle de la protonthérapie et de l’hadronthérapie Il existe plusieurs indications validées de protonthérapie (chordomes et chondrosarcomes de la base du crâne). C’est une indication privilégiée chez l’enfant du fait de ses caractéristiques balistiques [20]. Chez l’adulte, les chordomes de la base du crâne, du rachis et du sacrum, les chondrosarcomes du squelette axial (base du crâne et rachis ou sacrum) inopérables sont une indication d’hadronthérapie exclusive ou en association à la chirurgie, souvent R1 ou R2. 7. Place de la radiothérapie en conditions stéréotaxiques 7.1. Critères de décision et indications de radiothérapie La radiothérapie en conditions stéréotaxiques dans les sarcomes est surtout indiquée dans les formes métastatiques, qui concernent 70 % des sarcomes. Les métastases sont dans plus de 50 % des cas pulmonaires (cf. chapitre « Métastases pulmonaires »). Deux situations peuvent être distinguées pour la radiothérapie en conditions stéréotaxiques : • un traitement de rattrapage en cas d’échec de traitement systémique premier ; • un traitement exclusif en cas de maladie oligométastatique (1–3, voire 5 métastases synchrones) lentement évolutive (avec intervalle entre le traitement du primitif et la survenue de métastase(s) classiquement de l’ordre de 6 mois ou plus). La radiothérapie en conditions stéréotaxiques est le plus souvent envisagée comme traitement ablatif exclusif. Exceptionnellement, elle peut être envisagée en situation postopératoire si la chirurgie a été le premier traitement et que la résection a été incomplète. Bien que le niveau de preuve soit encore faible, la radiothérapie en conditions stéréotaxiques peut également avoir une place en cas de réirradiation focalisée. Pour la dose totale et le fractionnement, les examens nécessaires à la préparation, la description de la position de traitement et du protocole d’acquisition des scanographies et la délinéation des volumes d’intérêt ainsi que la description de la technique de radiothérapie en conditions stéréotaxiques, il faut se référer au chapitre dédié aux processus de traitement par irradiation. 8. Surveillance
5.3. Sarcomes cardiaques Il s’agit de tumeurs très rares, avec peu de données dans la littérature. La chirurgie est le seul traitement capable d’améliorer le taux de survie, mais la chimiothérapie et la radiothérapie peuvent permettre d’augmenter celui de survie sans progression. Cette chirurgie doit être réalisée dans un centre avec une expertise thoracique et vasculaire. La radiothérapie peut avoir une place, surtout lorsque la chirurgie est R1, le rapport bénéfices–risques doit être soigneusement analysé en tenant compte du volume de la lésion, de sa situation exacte et des contraintes dosimétriques pour le cœur et le parenchyme pulmonaire sain. On restera prudent sur le volume ventriculaire éventuellement irradié ; à ce titre, la radiothérapie de haute précision (radiothérapie conformationnelle
Aucune étude n’a démontré un bénéfice clinique d’une surveillance locale et/ou à distance dans la prise en charge des sarcomes localisés, et très peu de données sont disponibles sur le schéma de surveillance optimale. Dans l’attente d’études prospectives randomisées, la surveillance des sarcomes repose sur les recommandations internationales de l’ESMO et du NCCN avec une surveillance tous les 3 à 6 mois les deux premières années, puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans, puis annuelle pour les sarcomes à haut risque [1,8]. Pour les membres, le pelvis et le cou, on surveille ainsi à l’aide d’une IRM ou une scanographie de la région d’intérêt et une scanographie thoracique. Pour les sarcomes rétropéritonéaux, on surveille à l’aide d’une scanographie thoraco-abdominopelvienne.
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Tableau 1 Synthèse des recommandations pour la radiothérapie des sarcomes des tissus mous. Situation cliniquea
Indication
Sarcome de membre
Systématique après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire dans les sarcomes ayant un risque plus élevé de rechute locale : exérèse R0 de sarcomes profonds ≥ 5 cm, de grade 2 ou 3 ; exérèse R1 ; Récidive après chirurgie seule Optionnelle : la radiothérapie peut être discutée pour des sarcomes de bas grade de taille supérieure à 5 cm ou des sarcomes de haut grade de moins de 5 cm Complément de dose sur le lit Conseillé tumoral (boost) 10–16 Gy selon les résultats anatomopathologiques (radiothérapie postopératoire ou curiethérapie peropératoire dans certains centres) Sarcome rétropéritonéal Exérèse R0 ou R1 : pas d’indication en routine Essai thérapeutique en cours évaluant la radiothérapie préopératoire Sarcome utérin Pas de réel consensus sur indications de RT post-opératoire RT optionnelle dans les sarcomes de haut grade, leiomyosarcomes et sarcomes indifférenciés Sarcome tronculaire Indiquée si : sarcomes tronculaires de haut grade, de plus de 5 cm Aires ganglionnaires : pas de radiothérapie prophylactique des aires ganglionnaires
Dose/fractionnement/ timing
Technique de radiothérapie
Classique Timing postopératoire : 50 Gy en 25 séances ; ou 50,4 Gy en 28 séances. Timing préopératoire : 50 Gy en 25 séances Au sein d’une équipe dédiée, en accord avec l’équipe chirurgicale
Radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle
Classique
Radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle
45–50,4 Gy en séances de 1,8 Gy
Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité afin de limiter la toxicité surtout digestive
Classique 45–50,4 Gy en séances de 1,8–2 Gy
Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité afin de limiter la toxicité
Classique
Radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle
Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité afin de limiter le risque fracturaire
En gras : indication standard ; en italique : indication alternative. a À discuter en réunion de concertation pluridisciplinaire après relecture anatomopathologique si besoin.
La synthèse de ces recommandations est présentée dans le Tableau 1.
[8]
Déclaration de liens d’intérêts MPS n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
[9]
[10]
Remerciements Les auteurs remercient Martine Delannes, Guy Kantor et Augustin Mervoyer pour leur relecture. Références [1] ESMO/European Sarcoma Network Working Group. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014;25:iii102–12. [2] O’Sullivan B, Davis AM, Turcotte R, Bell R, Catton C, Chabot P, et al. Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a randomised trial. Lancet 2002;359:2235–41. [3] Taieb S, Ceugnart L, Gauthier H, Penel N, Vanseymortier L. Sarcomes des tissus mous des extrémités. Rôle de l’imagerie dans la prise en charge initiale. Cancer Radiother 2006;10:22–33. [4] Haas RLM, Delaney TF, O’Sullivan B, Keus RB, Le Pechoux C, Olmi P, et al. Radiotherapy for management of extremity soft tissue sarcomas: why, when, and where? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:572–80. [5] Lartigau E. Définition des volumes-cibles dans les sarcomes des tissus mous des extremités. Cancer Radiother 2001;5:695–703. [6] Radiation Therapy Oncology Group (RTOG). RTOG Extremity Soft Tissue Sarcoma Atlas. Philadelphia, PA: RTOG; 2013 [document sur Internet, URL: www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/RTOGExtremitySoftTissueSarcoma Atlas.aspx (accès le 20 mai 2013)]. [7] Wang D, Bosch W, Roberge D, Finkelstein SE, Petersen I, Haddock M, et al. RTOG sarcoma radiation oncologists reach consensus on gross tumor volume and clinical target volume on computed tomographic images for preoperative
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Recorad : chapitre 33
Radiothérapie des sarcomes des tissus mous de l’adulte Radiotherapy of adult soft tissue sarcoma C. Le Péchoux a,∗ , L. Moureau-Zabotto b , C. Llacer c , A. Ducassou d , P. Sargos e , M.P. Sunyach f , J. Thariat g a
Département de radiothérapie, Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France Département de radiothérapie, Institut Paoli-Calmettes, 232, boulevard Sainte-Marguerite, BP 156, 13273 Marseille cedex 9, France Département de cancérologie radiothérapie, institut du cancer de Montpellier (ICM), Val-d’Aurelle, 208, avenue des Apothicaires, 34298 Montpellier, France d Oncologie-radiothérapie, centre Claudius-Regaud, 20–24, rue du Pont-Saint-Pierre, 31300 Toulouse, France e Institut Bergonié, 229, cours de l’Argonne, 33000 Bordeaux, France f Département de radiothérapie, centre Léon-Bérard, 28, rue Laennec, 69008 Lyon, France g Département d’oncologie-radiothérapie, centre Antoine-Lacassagne, 227, avenue de la Lanterne, 06200 Nice, France b c
i n f o
a r t i c l e
Mots clés : Sarcomes des tissus mous Radiothérapie préopératoire Radiothérapie postopératoire Curiethérapie
r é s u m é Les sarcomes des tissus mous de l’adulte font partie des tumeurs rares et relèvent d’une prise en charge pluridisciplinaire en milieu spécialisé. L’objectif de cet article est de rapporter les indications et les modalités de la radiothérapie dans les principales localisations de cette pathologie. ´ e´ franc¸aise de radiotherapie ´ © 2016 Societ oncologique (SFRO). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous ´ ´ droits reserv es.
a b s t r a c t Keywords: Soft tissue sarcomas Preoperative radiotherapy Postoperative radiotherapy Brachytherapy
Incidence of soft tissue sarcoma is low and requires multidisciplinary treatment in specialized centers. The objective of this paper is to report the state of the art regarding indications and treatment techniques of main soft tissue sarcoma localisations. ´ e´ franc¸aise de radiotherapie ´ © 2016 Societ oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction 1.1. Critères de décision et indications de radiothérapie Conformément aux recommandations de l’Institut national du cancer (INCa) pour les cancers rares, il peut être utile de faire appel à une réunion de concertation pluridisciplinaire spécialisée dans les sarcomes au sein du réseau NETSARC, correspondant à des centres experts cliniques, au niveau régional ou national, et les sarcomes des tissus mous et des viscères (www. e-cancer.fr/soins/prises-en-charge-specifiques/cancers-rares/lescancers-rares-pris-en-charge/cat view/2232-e-cancer-soins/2279e-cancer-soins–prise-en-charge-specifique/2505-e-cancer-soins– prise-en-charge-specifique–prise-en-charge-des-cancers-rares/
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Le Péchoux).
3377-sarcomes-des-tissus-mous-et-des-visceres). Ainsi, les sarcomes d’Ewing, qui sont le plus souvent osseux et rarement extrasquelettiques, ainsi que les ostéosarcomes, ne sont pas traités dans ce chapitre mais dans celui des tumeurs pédiatriques. Les éléments indispensables à la décision thérapeutique sont : • l’observation médicale. En plus des éléments précisés dans le chapitre « Étapes du traitement », il est important d’insister sur les spécificités des sarcomes quant à la préparation du traitement : état de la cicatrisation, description de la cicatrice (qui doit être dans l’axe du membre et de longueur supérieure à celle du sarcome réséqué), existence de lymphœdème, de lymphocèle, de douleurs (évaluation sur l’échelle visuelle analogique [EVA]), position des orifices de drainage en cas de radiothérapie postopératoire ; • le bilan d’imagerie initial : permet de définir au mieux le volume tumoral macroscopique et préciser l’extension tumorale locorégionale (IRM, scanographie préthérapeutique, etc.) et
http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2016.07.028 ´ e´ franc¸aise de radiotherapie ´ ´ ´ 1278-3218/© 2016 Societ oncologique (SFRO). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
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métastatique (scanographie thoracique et éventuellement abdominopelvienne) ; le compte rendu anatomopathologique de la biopsie et/ou de la pièce opératoire : il est important que le diagnostic ait été confirmé par une double lecture, si la première lecture a été faite dans un centre non expert. Tout compte rendu anatomopathologique doit avoir été relu par un pathologiste du Réseau de référence en pathologie des sarcomes des tissus mous et des viscères (RRePS), qui confirmera ou infirmera le diagnostic histologique. Ce réseau concerne les sarcomes, les tumeurs stromales gastro-intestinales et les tumeurs desmoïdes. Il est également essentiel de connaître la qualité de l’exérèse (exérèse complète, R0, exérèse avec résidu microscopique, R1, ou enfin exérèse macroscopiquement incomplète, R2), l’état des marges ainsi que le type de tissu constituant cette marge (muscle, aponévrose, etc.), le grade selon la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), la topographie tumorale superficielle ou profonde, la localisation anatomique, la description des structures envahies, en particulier des groupes musculaires, si cela est possible, des plans superficiels, vasculonerveux et osseux ; le compte rendu opératoire, décrivant la procédure opératoire en notant bien la date de chirurgie (étendue de l’exérèse, exérèse monobloc ? dépériostage ? neurolyse éventuelle ? fragmentation peropératoire ?) ; la reprise chirurgicale éventuelle et son compte rendu : il est important de rappeler que la radiothérapie ne rattrape pas une chirurgie inappropriée ; le compte rendu de concertation pluridisciplinaire.
Il est nécessaire de discuter une éventuelle reprise chirurgicale en réunion de concertation pluridisciplinaire, lorsque l’exérèse est R1 et a fortiori R2. En cas de chirurgie R2, il est indispensable de prévoir une imagerie postopératoire (IRM dans les sarcomes de membre et de paroi, IRM dans les sarcomes tête et cou ou pelviens, scanographie dans les autres situations anatomiques) afin d’évaluer un éventuel reliquat postopératoire. Cet article traite en détail de l’irradiation pré- ou postopératoire des sarcomes des membres. Les autres localisations, comme les sarcomes tronculaires, les sarcomes tête et cou, les sarcomes utérins et les sarcomes rétropéritonéaux, sont présentées en détaillant les spécificités par rapport à la prise en charge des sarcomes de membres, qui représentent plus de la moitié des indications de radiothérapie dans les sarcomes. 2. Sarcomes des membres et du tronc 2.1. Radiothérapies postopératoire et préopératoire des membres 2.1.1. Indications L’irradiation postopératoire doit systématiquement être discutée après une chirurgie conservatrice. On peut considérer, d’après les recommandations, qu’elle est indiquée dans les sarcomes profonds de plus de 5 cm, de grades 2 et 3, ou après exérèse marginale ou incomplète (R1 ou R2). Une reprise chirurgicale doit systématiquement être discutée après chirurgie R1 et a fortiori R2 [1]. Elle permet d’améliorer le taux de contrôle local sans toutefois influencer la survie globale. Il est recommandé de réaliser cette irradiation dans un délai de 3 à 8 semaines après la chirurgie. Le volume d’irradiation postopératoire doit systématiquement inclure le lit tumoral (volume tumoral réséqué ou rGTV), la cicatrice et les orifices de drain. Le volume sera donc plus important qu’en cas de radiothérapie préopératoire. Un complément d’irradiation (boost) postopératoire de 10 à 16 Gy par fractions de 1,8 à 2 Gy peut être délivré dans le lit tumoral initial, lorsque la chirurgie
n’a pas respecté les critères de qualité d’exérèse de cette variété de tumeur (marges chirurgicales insuffisantes [R1], tumeur fragmentée ne permettant pas l’analyse des marges). La radiothérapie postopératoire reste possible chez les patients pour lesquels une exérèse élargie a nécessité la mise en place d’un lambeau musculaire, musculocutané, ou en cas de greffe cutanée sans contrainte supplémentaire. Il peut être utile de discuter le volume d’irradiation avec le plasticien. En revanche, les complications semblent plus fréquentes chez les patients ayant eu un pontage vasculaire. L’irradiation préopératoire a fait la preuve de son efficacité dans un essai randomisé [2]. Elle peut être proposée : • dans les sarcomes des tissus mous localement évolués, non ou difficilement résécables d’emblée du fait de la taille ou de la localisation, par exemple dans les sarcomes des racines de membres ; • en cas de chirurgie avec risque prévisible de marges étroites (rapports étroits avec les axes vasculonerveux par exemple) ; • en cas de chirurgie conservatrice nécessitant la mise en place d’un lambeau ; • en cas de croissance tumorale rapide malgré une chimiothérapie première. L’abstention de radiothérapie postopératoire ne peut se concevoir que si la chirurgie a été planifiée et réalisée de fac¸on optimale au plan carcinologique. Une telle décision peut être prise en cas de sarcome superficiel ayant bénéficié d’une chirurgie optimale planifiée et élargie emportant l’aponévrose sous-jacente, ou bien, plus rarement, en cas de sarcome profond, intracompartimental, de moins de 5 cm, après chirurgie élargie emportant le fascia profond avec des marges chirurgicales saines R0 « larges » [1]. 2.1.2. Doses habituelles 2.1.2.1. En situation préopératoire. Une dose de 45–50,4 Gy dans le volume cible prévisionnel (PTV). La dose standard (validée par une étude randomisée) pour les membres est de 50 Gy en 25 séances de 2 Gy, la dose pour les sarcomes pelviens ou rétropéritonéaux (non validée par une étude randomisée) est plutôt de 45–50,4 Gy par fractions de 1,8 Gy. En cas de radiothérapie préopératoire, un complément d’irradiation postopératoire ne semble pas nécessaire, même en cas de chirurgie R1. 2.1.2.2. En situation postopératoire. 2.1.2.2.1. Exérèse R0. Une dose minimum de 50 à 50,4 Gy dans le volume cible prévisionnel. Un complément de 10 Gy dans un volume réduit peut être proposé dans les sarcomes ayant un risque plus élevé de rechute locale. La plupart des études rétrospectives et prospectives ayant évalué la radiothérapie postopératoire ont utilisé des doses totales de 60 à 66 Gy. Certains sarcomes comme les angiosarcomes ou les sarcomes épithélioïdes ne sont pas classés en grades par la FNCLCC et sont considérés comme des sarcomes de haut grade. 2.1.2.2.2. Exérèse R1. Une dose de 50 Gy + complément de 10 à 16 Gy dans un volume réduit. 2.1.2.2.3. Exérèse R2. En l’absence de reprise chirurgicale possible, 50 Gy + complément de 15 à 20 Gy dans un volume réduit. 2.1.3. Fractionnement et étalement habituels Ils sont comme suit : • 1,8 à 2 Gy par séance ; • cinq séances par semaine. 2.1.4. Examens nécessaires à la préparation de la radiothérapie L’IRM est maintenant l’examen de référence dans la prise en charge des sarcomes des tissus mous. Elle doit être réalisée
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classiquement en séquences pondérées en T1, T2 et T1 après injection de gadolinium sans saturation du signal de la graisse avec des plans orthogonaux au grand axe de la masse. Elle doit intéresser l’ensemble du segment de membre concerné. L’examen tomodensitométrique est indiqué en cas de contre-indication à l’IRM (avec injection de produit de contraste) et/ou pour étudier l’atteinte osseuse, qui reste rare dans les sarcomes des tissus mous [1,3]. 2.1.5. Description de la position de traitement et du protocole d’acquisition des scanographies Il faut s’assurer que la position de traitement est facilement reproductible, confortable et réalisée au mieux avec un moyen de contention (thermoformation, matelas coquille, etc.). Les repères sont matérialisés sur le patient et la (les) contention(s), de même que la(les) cicatrice(s) de la biopsie et/ou de la chirurgie et du (des) orifice(s) de drainage, qui doit(vent) être systématiquement repérée(s) préalablement à l’acquisition des images puisque non visible(s) sur la scanographie de simulation. On prend soin d’écarter les testicules et le membre controlatéral du faisceau d’irradiation si nécessaire. L’utilisation de bolus doit rester exceptionnelle, puisqu’en cas de tumeur envahissant la peau, une exérèse élargie de cette zone cutanée envahie est théoriquement recommandée. Le bolus peut être utile, en revanche, en cas de rechute le long de la cicatrice, avec impossibilité de reprise chirurgicale. La scanographie de simulation est généralement réalisée avec une épaisseur de coupes de 3 à 5 mm. Les volumes d’acquisition comprennent la totalité du volume d’intérêt, soit la totalité du segment de membre avec les insertions tendineuses sus- et sous-articulaires. L’injection de produit de contraste iodé peut faciliter le repérage des structures vasculonerveuses, mais n’est pas pour autant systématique. En revanche, l’injection de produit de contraste iodé est hautement recommandée en cas de radiothérapie préopératoire, en l’absence de contre-indications. 2.1.6. Délinéation des volumes d’intérêt L’étude attentive de l’IRM préopératoire, du compte rendu opératoire et de l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire est indispensable [4,5]. 2.1.6.1. Définition du ou des volumes cibles anatomocliniques ou volumes cibles anatomocliniques postopératoires. Lors d’une irradiation postopératoire, le volume cible anatomoclinique (CTV) correspond au lit opératoire, incluant la cicatrice et les orifices de drain. Pour mieux définir ce lit opératoire, il est conseillé une fusion d’images entre l’IRM diagnostique et la scanographie de simulation virtuelle, dans la même position de traitement lorsque cela est possible. En dehors de rares sous-types histologiques particuliers (sarcomes à cellules claires, sarcomes épithélioïdes et rhabdomyosarcomes), les sarcomes des tissus mous ne sont pas lymphophiles et ne nécessitent pas d’irradiation prophylactique des aires ganglionnaires. Si besoin, on peut distinguer un premier volume large (CTV1), qui correspond au lit opératoire avec une marge plus importante, et un second volume cible anatomoclinique thérapeutique plus restreint (CTV2), dans lequel est délivré, si besoin, le complément d’irradiation correspondant au lit tumoral [4]. Le CTV1 est délimité selon deux approches : • l’approche anatomique (compartimentale ou fonctionnelle), peu utilisée actuellement car elle conduit à des volumes d’irradiation trop importants (notamment en cas de tumeur à cheval sur plusieurs compartiments et/ou au contact des axes vasculonerveux). Elle n’apporte pas de bénéfice en termes de taux de contrôle local par rapport à une radiothérapie plus focalisée [4,6]. Elle peut être
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utilisée chez les patients opérés d’emblée, sans imagerie préopératoire ; • l’approche géométrique, basée sur l’IRM préopératoire, recommandée, correspond à la délinéation d’un volume cible anatomoclinique comprenant le volume tumoral macroscopique initial avec une marge automatique selon le consensus ci-dessous [4,6] : ◦ CTV1 : marge radiaire circonférentielle (antéropostérieure et latérale) automatique de 1,5 cm, et marge longitudinale (ou craniocaudale) de 3–4 cm, pouvant être réduite manuellement en se limitant aux barrières anatomiques naturelles d’expansion de la tumeur (fascias, os, articulations, etc.), et en prenant soin d’inclure l’ensemble de la cicatrice de chirurgie et les orifices de drains, ainsi que les hématomes ou collections postopératoires [4]. Ainsi, la marge longitudinale peut être réduite en cas de proximité avec une articulation. Dans certains cas de tumeurs à faible risque de rechute locale, si le risque de morbidité est trop important, l’oncologue radiothérapeute peut décider d’exclure une partie de la cicatrice, de même que les orifices de drainage, ◦ CTV2 : toujours inclus dans le premier volume cible anatomoclinique, il doit être délinéé avec une marge radiaire circonférentielle (antéropostérieure et droite–gauche) de 1,5 cm et d’une marge longitudinale (axe craniocaudal) de 2 cm, en limitant manuellement ce volume aux barrières anatomiques de la même fac¸on que pour la délinéation du CTV1 [4]. 2.1.6.2. Définition du ou des volumes cibles anatomocliniques ou volumes cibles anatomocliniques préopératoires. Par définition, le volume tumoral macroscopique correspond au volume tumoral macroscopique clinique et paraclinique. Il est déterminé à l’aide de l’IRM de membre en séquence pondérée en T1 après injection de produit de contraste. L’IRM diagnostique et la tomodensitométrie d’acquisition doivent, si possible, être fusionnées dans la même position de traitement [4,6]. Le volume cible anatomoclinique englobe le volume tumoral macroscopique avec une marge longitudinale (proximale et distale) de 3 à 4 cm et une marge circonférentielle de 1,5 cm [4,6,7]. Les marges peuvent être réduites manuellement, comme cela a été décrit pour la radiothérapie postopératoire, en fonction de la présence de barrières anatomiques (fascias, os, membranes interosseuses, revêtement cutané) [7]. Il est à noter que d’après les experts du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), ces recommandations de délinéation des volumes cibles pourraient ne pas être applicables aux types histologiques suivants : • rhabdomyosarcome ; • primitive neuroectodermal tumor ou tumeur neuroectodermique primitive (PNET) ; • sarcome d’Ewing ; • sarcome de Kaposi ; • angiosarcome ; • fibromatose (ou tumeur desmoïde) ; • dermatofibrosarcome protuberans et myxofibrosarcome souscutané [7]. Le RTOG a mis en ligne un atlas d’aide à la délinéation des volumes cibles des sarcomes des tissus mous des extrémités en situation préopératoire [6]. 2.1.6.3. Définition du ou des volumes cibles prévisionnels. Pour la radiothérapie postopératoire, un ou deux volumes cibles prévisionnels sont créés : un premier (PTV1) pour le premier volume cible anatomoclinique et un deuxième (PTV2) pour le deuxième volume cible anatomoclinique. Les volumes cibles prévisionnels correspondent à une expansion automatique des volumes cibles
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anatomocliniques avec une marge concentrique de 1 cm dans toutes les directions (limitée à la délinéation externe). Cette expansion peut être réduite, si besoin, selon les moyens de contention utilisés et en cas de vérification par imagerie embarquée répétée. Le volume cible prévisionnel préopératoire est créé de la même manière, en sachant qu’il n’y aura pas de PTV2. 2.1.6.4. Définition des organes à risque. Il y a peu d’organes à risque dans la prise en charge des sarcomes des tissus mous des membres. Néanmoins, il faut absolument éviter l’irradiation circonférentielle du membre sous peine de majorer le risque de lymphœdème. L’os est à épargner chaque fois que cela est possible compte tenu du risque fracturaire au-delà de 50 Gy ; ce risque est augmenté après dépériostage. Le risque de fracture est majoré lorsque le volume d’os irradié recevant plus de 40 Gy est supérieur à 64 % du volume total de l’os. Les doses supérieures à 50 Gy sont à éviter autant que possible pour les nerfs et les axes vasculonerveux. Il est important également, si possible, d’éviter d’irradier plus de 50 % du volume d’une articulation pour limiter les séquelles fonctionnelles. Les organes à risque viscéraux ainsi que les gonades sont à épargner dans l’irradiation des ceintures pelviennes et scapulaires [4]. 2.1.7. Description de la technique de radiothérapie conformationnelle, place actuelle et future de la RCMI L’irradiation postopératoire des sarcomes des tissus des membres est classiquement conformationnelle tridimensionnelle. La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) paraît intéressante dans les sarcomes de cuisse ou dans ceux de la racine des membres, pour mieux épargner le fût osseux, ou en cas d’irradiation de très grands volumes avec des différences d’épaisseur du membre importantes [8]. La radiothérapie guidée par l’image (Image-Guided Radiotherapy [IGRT]) peut améliorer la reproductibilité et la précision de l’irradiation. 2.2. Cas particulier des sarcomes tronculaires superficiels Les essais thérapeutiques ayant permis d’établir la place de la radiothérapie postopératoire dans les sarcomes des tissus mous ont inclus les sarcomes superficiels du tronc. Il s’agit donc d’une indication bien établie. Cependant, les sarcomes des tissus mous superficiels ont un pronostic plus favorable. Les recommandations européennes de l’European Society of Medical Oncology (ESMO) sont d’associer la radiothérapie à la chirurgie, en cas d’envahissement du fascia, de tumeur ≥ 5 cm, et/ou de grade ≥ 2 selon la FNCLCC [1]. Le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) conseille la radiothérapie en cas d’envahissement du fascia et/ou de grade ≥ 2 selon la FNCLCC et/ou R1, et ne préconise pas la radiothérapie pour les tumeurs superficielles < 5 cm, de grade < 2 selon la FNCLCC [8]. Une radiothérapie est par ailleurs indiquée pour des tumeurs ayant fait l’objet d’une première chirurgie non carcinologique, si la reprise chirurgicale discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire n’est pas possible. Il n’y a pas de véritable consensus concernant le volume à irradier. Le volume cible anatomoclinique est défini de la fac¸on suivante : une marge circonférentielle de 1,5 cm par rapport au foyer opératoire et en profondeur peut être proposée et élargie afin que le plan aponévrotique soit inclus dans le volume cible anatomoclinique ; la cicatrice est incluse dans le volume cible anatomoclinique. La marge longitudinale est en général plus importante, de 2–4 cm. Les dermato-fibrosarcomes de Darier-Ferrand sont des tumeurs particulières. Le traitement est surtout chirurgical. En raison de leur propension à la rechute locale car elles sont souvent mal limitées, des marges chirurgicales de 2 cm latéralement sont nécessaires.
La radiothérapie est une option en cas de récidive ou de chirurgie R1 lorsque la reprise chirurgicale élargie n’est pas possible. Néanmoins, elle est de plus en plus controversée car les rechutes sont rares. 2.3. Place de la curiethérapie Parmi les différentes indications de curiethérapie dans les sarcomes, la plus largement reconnue concerne le complément dans un volume réduit, dans les sarcomes à haut risque de récidive locale, lorsque le geste chirurgical ne peut obtenir qu’une résection R1, ou la prise en charge d’une récidive locale en territoire précédemment irradié [9,10]. Elle est beaucoup plus rarement effectuée dans certaines équipes de fac¸on exclusive après chirurgie conservatrice pour un sarcome de haut grade en exérèse complète R0. 2.4. Cas particuliers des sarcomes mammaires 2.4.1. Angiosarcomes Ce sont souvent des tumeurs développées en territoire précédemment irradié. La radiothérapie n’est en général pas indiquée mais peut être discutée dans certains cas. 2.4.2. Tumeurs phyllodes malignes La chirurgie (le plus souvent radicale) est le traitement de référence. Le risque de rechute locale est élevé surtout en cas de chirurgie inadaptée. La radiothérapie n’est pas un standard et doit être discutée, surtout après traitement conservateur et d’autant plus qu’il existe des facteurs de risques de rechute locale (chirurgie inappropriée avec des tranches de section envahies, taille tumorale élevée, mitoses nombreuses, prolifération stromale et nécrose). La chirurgie en plusieurs temps est aussi considérée en général comme un facteur de risque de récidive. La technique de radiothérapie est celle utilisée pour les irradiations mammaires, mais sans irradiation ganglionnaire. 3. Sarcomes utérins Les sarcomes utérins représentent 3 à 5 % des tumeurs malignes utérines. Selon la classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de 2003, ces tumeurs sont des léiomyosarcomes dans 60 % des cas, développés au sein du myomètre, ou des sarcomes du stroma endométrial de bas grade (15 à 20 %), des sarcomes indifférenciés (10 à 20 %), et enfin plus rarement des adénosarcomes, plutôt intracavitaires. Toujours selon la classification de l’OMS de 2003, les tumeurs mullériennes mixtes malignes (carcinosarcomes) ne font plus partie des sarcomes utérins, et sont à considérer et à traiter comme des carcinomes indifférenciés. Le stade clinique (classification de la Fédération internationale de gynécologie-obstétrique [FIGO] de 2009) est le principal facteur pronostique avec un taux de survie à 5 ans estimé à 30–70 % au stade I, 30–40 % au stade II, < 30 % au stade III et < 10 % au stade V. Le traitement chirurgical premier consiste en une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale par voie abdominale. La lymphadénectomie n’est pas recommandée. 3.1. Indications de la radiothérapie et/ou la curiethérapie adjuvante Il n’existe pas de réel consensus sur les indications de radiothérapie (recommandations de l’ESMO de 2014) [1]. La seule étude prospective comparant hystérectomie totale avec ou sans radiothérapie de 50,4 Gy en 28 fractions chez 224 patientes atteintes de sarcomes de stade I ou II de haut grade a montré une
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diminution du taux de récidive locale de 40 à 20 % après radiothérapie, toutes patientes confondues, sans influence retrouvée sur la survie [11]. Cette différence n’était pas significative pour les léiomyosarcomes. Plusieurs études rétrospectives existent. Il a été montré dans une plus large cohorte (3650 patientes, 920 léiomyosarcomes) un bénéfice de la radiothérapie adjuvante en termes de contrôle local, avec une diminution du risque relatif de récidive locale de 53 %, sans bénéfice en survie globale. Ce bénéfice était significatif pour les léiomyosarcomes (98 % de taux de contrôle local à 5 ans avec la radiothérapie contre 84 % sans, p < 0,01), mais aussi les sarcomes du stroma endométrial de bas grade et les sarcomes indifférenciés [12]. Aucune étude prospective n’a pour l’instant étudié le rôle de la curiethérapie du fond vaginal sur le contrôle local.
de la radiothérapie en complément de l’exérèse chirurgicale est en cours d’évaluation. La qualité de l’exérèse est le critère le plus important de contrôle local. La radiothérapie ne rattrape pas une exérèse macroscopiquement incomplète avec reliquat macroscopique. Étant donnée la rareté de cette entité et la difficulté de la prise en charge, en particulier chirurgicale, il paraît important que ces patients soient adressés à des centres experts. Du fait du volume tumoral et de la situation anatomique, la chirurgie est souvent R1. La majorité des rechutes est locale, la radiothérapie n’est pas un standard thérapeutique dans cette indication et relève d’une décision collégiale dans des situations particulières, de préférence en situation préopératoire.
3.2. Préparation, doses, volumes
Les doses varient entre 45 et 50,4 Gy [13]. La radiothérapie avec modulation d’intensité semble particulièrement intéressante dans cette indication.
L’irradiation, et donc la préparation, les volumes (exceptés les ganglions) et les doses délivrées aux volumes cibles et organes à risque sont similaires à ceux décrits dans la prise en charge des adénocarcinomes de l’endomètre (cf. chapitre « Radiothérapie des cancers du col et de l’endomètre »). 3.2.1. Dose et technique La dose recommandée est de 45 à 50 Gy en fractions de 1,8 Gy à 2 Gy, 5 jours par semaine, et peut être réalisée en radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle ou avec modulation d’intensité, celle-ci apportant une meilleure couverture du volume cible sans majoration de la toxicité. La curiethérapie vaginale postopératoire est effectuée préférentiellement de haut débit de dose comme dans le traitement des adénocarcinomes (cf. chapitre « Radiothérapie des cancers du col et de l’endomètre »). 3.2.2. Volumes L’envahissement ganglionnaire étant exceptionnel dans les sarcomes utérins, l’irradiation des aires ganglionnaires peut être omise. Elle est cependant discutée pour les sarcomes du stroma présentant une infiltration myométriale supérieure à la moitié et avec emboles lymphatiques, le risque ganglionnaire étant de l’ordre de 20 % dans cette situation. Les volumes et les marges sont définis comme pour le traitement des adénocarcinomes de l’endomètre. Organes à risque : vessie, rectum, sigmoïde, grêle, têtes fémorales (cf. chapitre « Radiothérapie des cancers du col et de l’endomètre »). 4. Sarcomes rétropéritonéaux Les sarcomes rétropéritonéaux représentent 10–15 % des sarcomes des tissus mous de l’adulte. Une confirmation histologique (biopsie par voie postérieure) est nécessaire avant le traitement pour préciser le type et le grade histologiques et éliminer formellement un carcinome ou un lymphome. Les sous-types histologiques les plus fréquents sont les liposarcomes bien différenciés, les liposarcomes dédifférenciés, dans lesquels le risque est à la fois régional et métastatique, et les léiomyosarcomes, à plus haut risque métastatique. Deux tiers des sarcomes du rétropéritoine sont de haut grade ou de grade intermédiaire. La probabilité de survie globale et sans récidive à 5 ans est de 50 à 60 %. Avec un diamètre médian de 15–18 cm, la résection des sarcomes rétropéritonéaux avec des marges saines est difficile. L’exérèse chirurgicale en « monobloc » sans fragmentation, emportant éventuellement les organes et tissus situés à proximité de la tumeur, représente le traitement de référence. La place
4.1. Radiothérapie préopératoire
4.1.1. Examens nécessaires à la préparation de la radiothérapie La scanographie est réalisée en position de traitement avec des coupes jointives de 3–5 mm concernant l’ensemble de l’abdomen et du pelvis, et s’étendant au moins à 5 cm de part et d’autre du volume tumoral. La scanographie doit dépasser de 4 cm au moins le sommet de la coupole droite et s’étendre en-dessous des ischions en cas de tumeur pelvienne. L’injection de produit de contraste est hautement conseillée, et l’opacification du tube digestif peut être utile. 4.1.2. Délinéation des volumes d’intérêt : volumes cibles et organes à risque La délinéation du volume tumoral macroscopique peut parfois être difficile. Il est recommandé de discuter la définition du volume tumoral macroscopique avec le chirurgien. Il est important de délinéer l’ensemble des organes à risque : les reins, le sac péritonéal et son contenu, le foie, le duodénum, la moelle, le canal médullaire, la vessie, le rectum dans les sarcomes situés plus bas, les reins (ou le rein restant après contrôle de la fonction rénale). Il n’y a pas de consensus concernant les marges du volume cible anatomoclinique du volume cible prévisionnel. 4.2. Radiothérapie postopératoire Les études rétrospectives évoquent un bénéfice possible de la radiothérapie postopératoire en termes de survie sans rechute locale [12,14]. Les limites de la radiothérapie postopératoire sont multiples, liées principalement à la toxicité digestive avec des niveaux de dose souvent bas (< 45 Gy). Les évolutions techniques en radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle et surtout avec modulation d’intensité, ainsi que la mise en place d’épiplooplastie ou prothèses permettant de refouler les anses digestives [15,16] ont amené les cliniciens à reconsidérer l’intérêt de la radiothérapie dans de grands volumes, comme cela est le cas dans les sarcomes rétropéritonéaux, mais son rôle reste à prouver. Avant de décider d’une éventuelle radiothérapie postopératoire, il est utile de demander une scanographie abdominopelvienne avec opacification digestive afin de s’assurer qu’il n’y a pas trop d’anses digestives au niveau du lit opératoire. Le volume cible anatomoclinique doit être au mieux défini avec le chirurgien en disposant de la scanographie abdominopelvienne et/ou de l’IRM préopératoire. Le volume cible ne correspond pas au volume préopératoire. Le CTV1 correspond à la zone d’implantation de la tumeur réséquée sur la paroi postérieure ou latérale, à la zone de contact avec les gros vaisseaux ou le rachis, ainsi qu’à toute zone où la tumeur était au contact de structures n’ayant pas été réséquées. Dans les rares
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cas où un envahissement ganglionnaire est observé, les aires ganglionnaires sont également incluses dans le volume traité. En cas d’exérèse limite, on délivre un complément de radiothérapie dans un volume réduit correspondant au CTV2, en s’aidant éventuellement des clips. Il n’existe pas actuellement d’essai clinique prospectif évaluant la place de la radiothérapie en situation postopératoire. 5. Sarcomes plus rares 5.1. Sarcomes de la tête et du cou Les tumeurs malignes du tractus aérodigestif supérieur, rares par leur histologie (sarcomes, variants des carcinomes épidermoïdes conventionnels) et/ou leur localisation (sinus, glandes salivaires, oreille, sites eux-mêmes d’histologies diverses), représentent moins de 10 % des cancers de la tête et du cou. Elles sont classiquement non liées au tabac ou à l’alcool. Les sarcomes de la tête et du cou représentent 1 % des sarcomes. Le diagnostic nécessite souvent un recours à des experts (au sein du Groupe sarcome franc¸ais–Groupe d’études des tumeurs osseuses [GSF–GETO] et/ou du Réseau d’expertise franc¸ais des cancers ORL rares [REFCOR], qui propose une réunion de concertation pluridisciplinaire nationale bimensuelle par web conférence). En plus de l’histologie et de l’immunohistochimie, la cytogénétique et/ou les nouveaux outils moléculaires sont devenus indispensables en pratique [17]. Parmi les sarcomes tête et cou, l’un des sous-types le plus fréquent dans les fosses nasales–sinus chez l’adulte semble être le rhabdomyosarcome alvéolaire. Il faut citer également les sarcomes en territoire irradié, survenant classiquement chez des patients ayant été irradiés dans l’enfance et ayant possiblement une susceptibilité génétique les prédisposant au cancer et à des sarcomes secondaires après l’irradiation. Ils sont présentés en réunion de concertation pluridisciplinaire sarcomes mais la localisation au massif facial a des spécificités, notamment chirurgicales, qui nécessitent un avis chirurgical ORL systématique, voire une équipe chirurgicale multidisciplinaire, comme dans les sarcomes du massif facial et/ou des sinus (ORL ± plasticiens ± neurochirurgiens). Les principes élémentaires de la chirurgie carcinologique des sarcomes sont conservés à l’exception des rares tumeurs à malignité incertaine comme les tumeurs à cellules géantes, qui peuvent faire l’objet d’un simple curetage (tranches de section atteintes possibles sans obérer le pronostic). Le caractère mutilant de la chirurgie doit être mis en balance avec le risque métastatique élevé et les possibilités de reconstruction avec un objectif fonctionnel et de qualité de vie. Les volumes tumoraux au moment du diagnostic sont volontiers importants et leur résection carcinologique nécessite, en règle générale, de larges marges. Une reconstruction avec réhabilitation est donc systématiquement planifiée. Elle fait appel à des techniques microchirurgicales complexes et/ou à des prothèses maxillo-faciales qui ne sont pratiquées que dans quelques centres experts. 5.1.1. Indications de la radiothérapie L’irradiation d’un cancer ORL rare doit prendre en compte un certain nombre de spécificités liées à l’histologie, à la localisation anatomique de la tumeur et au terrain de ces cancers ORL rares. Ces cancers ORL rares surviennent plus volontiers chez des sujets jeunes, ce qui pose le problème des cancers en territoire irradié et du terrain génétique prédisposant au cancer (exemple des tumeurs malignes de la gaine de nerfs périphériques survenant sur neurofibromatose). Les indications d’irradiation reposent sur des critères histocliniques classiques mais intègrent également des spécificités
histologiques et le grade. Les modalités de traitement peuvent varier en fonction du type de sarcome. Ainsi, dans les rhabdomyosarcomes, le traitement est généralement une association systémique avec un traitement local de clôture chirurgical ou par irradiation. La chimioradiothérapie concomitante n’a pas fait la preuve de son efficacité. Dans les ostéosarcomes de la mandibule, une chimiothérapie néoadjuvante, généralement requise pour les sarcomes de grade élevé ou intermédiaire, est suivie d’une résection large, permettant une exérèse complète des extensions osseuses car cette résection est suivie d’une reconstruction avec réhabilitation fonctionnelle [18]. La place de la radiothérapie est réservée aux cas R1 (très fréquents en dehors des cas mandibulaires) et/ou avec envahissement massif des tissus mous initialement envahis. Les liposarcomes cervicaux peuvent être de bas grade et parfois très volumineux. Dans ce cas, une abstention est justifiée, sauf cas de résection microscopiquement incomplète. Dans le cas des synovialosarcomes laryngés, la stratégie globale et la définition des volumes cibles doivent prendre en compte l’aspect fonctionnel. Pour les localisations tête et cou, la technique est semblable à celle décrite dans le chapitre des cancers ORL. Elle intègre aussi une notion d’accessibilité à des techniques d’irradiation de pointe (protons, ions carbone) ou à des techniques modernes–optimisées de radiothérapie [19]. Parmi ces dernières, la RCMI statique, rotationnelle ou encore hélicoïdale peut être plus facilement proposée. 5.1.2. Dose totale et fractionnement La dose varie de 50 à 54 Gy en cas de résection complète et 66 à 74 Gy dans les zones en résection incomplète, à raison de 5 séances de 1,8–2 Gy par semaine. Le faible rapport alpha–bêta des sarcomes ne permet pas d’envisager d’hypofractionnement en dehors de protocoles d’hadronthérapie spécifiques ou de protocoles de réirradiation stéréotaxique. 5.1.3. Examens nécessaires à la préparation de la radiothérapie Une IRM avec injection de gadolinium pondérée en T1 ou T2 doit être fusionnée avec la scanographie diagnostique. Une scanographie après injection est requise pour la délinéation et est fusionnée avec une scanographie sans injection utilisée pour la dosimétrie. La place de la tomographie par émission de positons (TEP) n’est pas validée dans les sarcomes. 5.1.4. Délinéation des volumes cibles Les divers sous-types histologiques déterminent des volumes cibles différents. 5.1.4.1. Définition du volume tumoral macroscopique. Il est défini avec l’IRM (prise de contraste en T1) et la scanographie. 5.1.4.2. Définition du volume cible anatomoclinique. Les volumes cibles doivent aussi tenir compte du risque d’atteinte méningée (en cas de rhabdomyosarcome en particulier). Dans le cas de sarcomes en territoire irradié (par exemple, après rétinoblastome dans l’enfance), les indications de réirradiation sont rares et discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire sarcomes, en ayant recours en général à une RCMI ou une radiothérapie en conditions stéréotaxiques. Les marges du volume tumoral macroscopique au volume cible anatomoclinique sont de 1 à 2 cm et adaptées à l’histoire naturelle spécifique. Il n’est pas réalisé d’irradiation bilatérale de principe. Sauf exception, il n’y a pas d’irradiation prophylactique des aires ganglionnaires cervicales, l’irradiation étant limitée aux envahissements macroscopiques avérés. 5.1.4.3. Définition du volume cible prévisionnel. Les marges du volume cible anatomoclinique au volume cible prévisionnel sont
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dépendantes des centres et selon la technique de guidage par l’image utilisée de 3 à 5 mm. 5.1.4.4. Définition des organes à risque. Les doses aux organes suivants doivent être limitées (cf. chapitre « Carcinomes de la sphère ORL »). 5.1.5. Description de la position de traitement et du protocole d’acquisition des images scanographiques Cf. chapitre « ORL ». 5.1.6. Description de la technique de référence avec modulation d’intensité (radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité) Bien que la RCMI soit validée uniquement dans le cadre des carcinomes conventionnels de la tête et du cou, il nous paraît recommandé d’en réaliser une dans les cas de sarcomes de la tête et du cou en raison des contraintes anatomiques et des niveaux de dose requis. Il n’existe pas de technique conformationnelle standard compte tenu de la variété et de la diversité des situations cliniques. Il est recommandé de réaliser une RCMI plutôt qu’un traitement conformationnel tridimensionnel, sauf en cas de tumeur très latéralisée, distante d’organes à risque critiques. La place de l’hadronthérapie est croissante et en cours d’évaluation. 5.2. Sarcomes pleuropulmonaires Il n’existe pas de preuve dans la littérature qu’une irradiation améliore le taux de survie, mais celui de contrôle local peut être amélioré. Il s’agit de tumeurs à point de départ pleural ou médiastinal. La complexité des volumes d’irradiation peut conduire à proposer une radiothérapie avec modulation d’intensité. On tient bien sûr compte des contraintes de doses des irradiations thoraciques (cf. chapitres « Tumeurs pulmonaires primitives et métastases pulmonaires »). En cas de chirurgie R0 et après discussion pluridisciplinaire, la radiothérapie postopératoire est réalisée en général à la dose de 50 Gy en fractionnement classique. En cas de chirurgie R1, un boost peut être discuté. Les histologies les plus fréquentes sont les sarcomes indifférenciés, les synovialosarcomes, les Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor (MPNST) et les léimyosarcomes ou les tumeurs fibreuses solitaires pouvant survenir assez souvent au niveau thoracique. Leur potentiel évolutif est souvent incertain. La chirurgie est le traitement principal ; la place de la radiothérapie est mal définie, mais doit être discutée en cas de lésion agressive ou R1. Concernant la technique de radiothérapie, il convient de se reporter aux techniques d’irradiations pulmonaires. On ne tient pas compte de la cicatrice dans la radiothérapie postopératoire des sarcomes médiastinaux, cardiaques ou pleuropulmonaires.
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avec modulation d’intensité, imagerie embarquée guidée par l’image) peut être conseillée afin d’optimiser le traitement et protéger au mieux les organes à risque. 6. Place actuelle de la protonthérapie et de l’hadronthérapie Il existe plusieurs indications validées de protonthérapie (chordomes et chondrosarcomes de la base du crâne). C’est une indication privilégiée chez l’enfant du fait de ses caractéristiques balistiques [20]. Chez l’adulte, les chordomes de la base du crâne, du rachis et du sacrum, les chondrosarcomes du squelette axial (base du crâne et rachis ou sacrum) inopérables sont une indication d’hadronthérapie exclusive ou en association à la chirurgie, souvent R1 ou R2. 7. Place de la radiothérapie en conditions stéréotaxiques 7.1. Critères de décision et indications de radiothérapie La radiothérapie en conditions stéréotaxiques dans les sarcomes est surtout indiquée dans les formes métastatiques, qui concernent 70 % des sarcomes. Les métastases sont dans plus de 50 % des cas pulmonaires (cf. chapitre « Métastases pulmonaires »). Deux situations peuvent être distinguées pour la radiothérapie en conditions stéréotaxiques : • un traitement de rattrapage en cas d’échec de traitement systémique premier ; • un traitement exclusif en cas de maladie oligométastatique (1–3, voire 5 métastases synchrones) lentement évolutive (avec intervalle entre le traitement du primitif et la survenue de métastase(s) classiquement de l’ordre de 6 mois ou plus). La radiothérapie en conditions stéréotaxiques est le plus souvent envisagée comme traitement ablatif exclusif. Exceptionnellement, elle peut être envisagée en situation postopératoire si la chirurgie a été le premier traitement et que la résection a été incomplète. Bien que le niveau de preuve soit encore faible, la radiothérapie en conditions stéréotaxiques peut également avoir une place en cas de réirradiation focalisée. Pour la dose totale et le fractionnement, les examens nécessaires à la préparation, la description de la position de traitement et du protocole d’acquisition des scanographies et la délinéation des volumes d’intérêt ainsi que la description de la technique de radiothérapie en conditions stéréotaxiques, il faut se référer au chapitre dédié aux processus de traitement par irradiation. 8. Surveillance
5.3. Sarcomes cardiaques Il s’agit de tumeurs très rares, avec peu de données dans la littérature. La chirurgie est le seul traitement capable d’améliorer le taux de survie, mais la chimiothérapie et la radiothérapie peuvent permettre d’augmenter celui de survie sans progression. Cette chirurgie doit être réalisée dans un centre avec une expertise thoracique et vasculaire. La radiothérapie peut avoir une place, surtout lorsque la chirurgie est R1, le rapport bénéfices–risques doit être soigneusement analysé en tenant compte du volume de la lésion, de sa situation exacte et des contraintes dosimétriques pour le cœur et le parenchyme pulmonaire sain. On restera prudent sur le volume ventriculaire éventuellement irradié ; à ce titre, la radiothérapie de haute précision (radiothérapie conformationnelle
Aucune étude n’a démontré un bénéfice clinique d’une surveillance locale et/ou à distance dans la prise en charge des sarcomes localisés, et très peu de données sont disponibles sur le schéma de surveillance optimale. Dans l’attente d’études prospectives randomisées, la surveillance des sarcomes repose sur les recommandations internationales de l’ESMO et du NCCN avec une surveillance tous les 3 à 6 mois les deux premières années, puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans, puis annuelle pour les sarcomes à haut risque [1,8]. Pour les membres, le pelvis et le cou, on surveille ainsi à l’aide d’une IRM ou une scanographie de la région d’intérêt et une scanographie thoracique. Pour les sarcomes rétropéritonéaux, on surveille à l’aide d’une scanographie thoraco-abdominopelvienne.
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Tableau 1 Synthèse des recommandations pour la radiothérapie des sarcomes des tissus mous. Situation cliniquea
Indication
Sarcome de membre
Systématique après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire dans les sarcomes ayant un risque plus élevé de rechute locale : exérèse R0 de sarcomes profonds ≥ 5 cm, de grade 2 ou 3 ; exérèse R1 ; Récidive après chirurgie seule Optionnelle : la radiothérapie peut être discutée pour des sarcomes de bas grade de taille supérieure à 5 cm ou des sarcomes de haut grade de moins de 5 cm Complément de dose sur le lit Conseillé tumoral (boost) 10–16 Gy selon les résultats anatomopathologiques (radiothérapie postopératoire ou curiethérapie peropératoire dans certains centres) Sarcome rétropéritonéal Exérèse R0 ou R1 : pas d’indication en routine Essai thérapeutique en cours évaluant la radiothérapie préopératoire Sarcome utérin Pas de réel consensus sur indications de RT post-opératoire RT optionnelle dans les sarcomes de haut grade, leiomyosarcomes et sarcomes indifférenciés Sarcome tronculaire Indiquée si : sarcomes tronculaires de haut grade, de plus de 5 cm Aires ganglionnaires : pas de radiothérapie prophylactique des aires ganglionnaires
Dose/fractionnement/ timing
Technique de radiothérapie
Classique Timing postopératoire : 50 Gy en 25 séances ; ou 50,4 Gy en 28 séances. Timing préopératoire : 50 Gy en 25 séances Au sein d’une équipe dédiée, en accord avec l’équipe chirurgicale
Radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle
Classique
Radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle
45–50,4 Gy en séances de 1,8 Gy
Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité afin de limiter la toxicité surtout digestive
Classique 45–50,4 Gy en séances de 1,8–2 Gy
Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité afin de limiter la toxicité
Classique
Radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle
Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité afin de limiter le risque fracturaire
En gras : indication standard ; en italique : indication alternative. a À discuter en réunion de concertation pluridisciplinaire après relecture anatomopathologique si besoin.
La synthèse de ces recommandations est présentée dans le Tableau 1.
[8]
Déclaration de liens d’intérêts MPS n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
[9]
[10]
Remerciements Les auteurs remercient Martine Delannes, Guy Kantor et Augustin Mervoyer pour leur relecture. Références [1] ESMO/European Sarcoma Network Working Group. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014;25:iii102–12. [2] O’Sullivan B, Davis AM, Turcotte R, Bell R, Catton C, Chabot P, et al. Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a randomised trial. Lancet 2002;359:2235–41. [3] Taieb S, Ceugnart L, Gauthier H, Penel N, Vanseymortier L. Sarcomes des tissus mous des extrémités. Rôle de l’imagerie dans la prise en charge initiale. Cancer Radiother 2006;10:22–33. [4] Haas RLM, Delaney TF, O’Sullivan B, Keus RB, Le Pechoux C, Olmi P, et al. Radiotherapy for management of extremity soft tissue sarcomas: why, when, and where? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:572–80. [5] Lartigau E. Définition des volumes-cibles dans les sarcomes des tissus mous des extremités. Cancer Radiother 2001;5:695–703. [6] Radiation Therapy Oncology Group (RTOG). RTOG Extremity Soft Tissue Sarcoma Atlas. Philadelphia, PA: RTOG; 2013 [document sur Internet, URL: www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/RTOGExtremitySoftTissueSarcoma Atlas.aspx (accès le 20 mai 2013)]. [7] Wang D, Bosch W, Roberge D, Finkelstein SE, Petersen I, Haddock M, et al. RTOG sarcoma radiation oncologists reach consensus on gross tumor volume and clinical target volume on computed tomographic images for preoperative
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