Sarcomes des tissus mous : données anatomopathologiques actuelles

Cancer/Radiothérapie 10 (2006) 7–14 http://france.elsevier.com/direct/CANRAD/

Mise au point

Sarcomes des tissus mous : données anatomopathologiques actuelles Soft tissue sarcomas: current data in the field of pathology F. Collin a,*, M. Gelly-Marty a, M. Bui Nguyen Binh b,c, J.M. Coindre b,c a

Laboratoire d’anatomie pathologique, centre Georges-François-Leclerc, 1, rue du Professeur-Marion, BP 77980, 21079 Dijon cedex, France b Département de pathologie, institut Bergonié, 229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux cedex, France c Université Victor-Segalen, Bordeaux, France Disponible sur internet le 28 novembre 2005

Résumé Depuis 15 ans, l’anatomie pathologique a connu dans le domaine des tumeurs des tissus mous une évolution considérable, liée aux progrès de la biologie moléculaire et de la cytogénétique. Ces nouvelles données, reflétées par le titre du dernier fascicule de l’OMS « Pathologie et Génétique », ont conduit à des remaniements de la classification des sarcomes. L’entité dénommée histiocytofibrome malin, dont la nature histiocytaire était déjà récusée, a éclaté en plusieurs sous-groupes appartenant principalement aux liposarcomes et aux sarcomes indifférenciés. L’hémangiopéricytome est également démembré et assimilé à la tumeur fibreuse solitaire. Les outils des pathologistes se sont perfectionnés. L’immunohistochimie s’est enrichie de nouveaux anticorps plus spécifiques, et est devenue l’un des instruments du ciblage thérapeutique, par exemple avec l’anticorps CD117, qui reconnaît dans les tumeurs stromales digestives l’expression des mutations du proto-oncogène c-kit. L’affinement des techniques autorise souvent le diagnostic sur des microbiopsies. La pièce opératoire est examinée dans des conditions standardisées, et les marges d’exérèse sont appréciées collégialement par le pathologiste et le chirurgien. Le système de grading préconisé par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, recommandé par l’OMS, repose sur trois paramètres : différenciation, nécrose, nombre de mitoses. Il reste le meilleur prédicteur de la survie sans métastase et de la survie globale. Ses limites sont mieux connues. Le pathologiste apporte les éléments du diagnostic, et concourt à l’évaluation du pronostic et de la prédiction de la réponse aux traitements médicaux. Il participe pleinement à la décision thérapeutique, qui ne saurait être que pluridisciplinaire. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Over the last fifteen years, pathology underwent significant changes in the field of soft tissue tumours. They were related to considerable advances in molecular biology and genetics. New data led to the revision of the WHO classification. Malignant fibrous histiocytoma is no longer considered as an entity. It has split up into several subgroups belonging to liposarcomas, leiomyosarcomas or undifferentiated sarcomas. Haemangiopericytoma underwent reappraisal and was put in the same category as solitary fibrous tumour. Many tools have improved. Immunohistochemistry performed with new antibodies had its specificity increased, and became appropriate for the prediction of therapeutic response in some cases, e.g. CD117 detecting mutations of the c-kit proto-oncogen in gastro-intestinal stromal tumours. Refinement of the techniques allows accurate diagnoses from core needle biopsies. Surgical specimens are collegially examined by surgeons and pathologists with special attention paid to resection margins. Although bound by some limitations, the grading system of the French Federation of Cancer Centers has currently remained the best predictor of metastasis-free survival and overall survival of patients. It is based on an assessment of three parameters: differentiation, amount of necrosis, and mitotic count of tumours. The pathologist sets up a diagnosis, and actively takes part in the prediction of the prognosis and therapeutic response. He is one of the major participants in decision making for multimodal treatment of sarcomas. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Sarcome ; Classification ; Anatomie pathologique Keywords: Sarcoma; Classification; Pathology

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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Collin).

1278-3218/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.canrad.2005.09.025

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Du fait de leur rareté, puisqu’ils représentent moins de 1 % des cancers de l’adulte, les sarcomes des tissus mous ont conservé à travers les décennies une aura de mystère. Leur diagnostic est réputé difficile. En même temps, leur pronostic, traditionnellement fâcheux, s’illumine ça et là de quelques lueurs d’espoir. En fait, les dix dernières années ont été marquées par un profond bouleversement des méthodes d’investigation, avec l’intervention de la cytogénétique et de la biologie moléculaire. Beaucoup plus que dans d’autres domaines de la pathologie, la découverte d’anomalies récurrentes a conduit à reconsidérer les cadres histologiques traditionnels, et c’est ainsi qu’est née en 2002 une nouvelle version de la classification de l’OMS [11] prenant en compte les données génétiques et moléculaires. En même temps, les outils se sont perfectionnés. L’immunohistochimie « colle » aux progrès de la biologie moléculaire pour offrir des marqueurs tumoraux toujours plus spécifiques. L’évaluation du pronostic s’est affinée, et, surtout, l’on a vu s’ouvrir l’ère du ciblage thérapeutique, sous la formidable poussée de la découverte des récepteurs de tyrosine kinase et de leur inhibition [3,18] Il n’est pas nécessaire d’écrire ici un guide de bonnes pratiques anatomopathologiques, il en existe plusieurs, dont certains en langue française [1,12,13]. Il s’agit plutôt de mettre l’accent sur les progrès réalisés dans la prise en charge de ces tumeurs par le pathologiste, et sur les moyens par lesquels il s’applique à alimenter à la fois les arguments de la décision thérapeutique et le creuset du chercheur. Le rôle du pathologiste reste traditionnel : il apporte un diagnostic, évalue les éléments pronostiques liés à la tumeur, apprécie avec le chirurgien la qualité de l’exérèse. En même temps, il met en œuvre les prélèvements adéquats qui permettront de réaliser, maintenant ou plus tard, les analyses moléculaires, dont on attend surtout une prédiction de la réponse au traitement : le pathologiste devient le premier maillon de la sélection des patients pour les traitements ciblés. 1. La classification OMS 2002 [11] La classification reprend l’essentiel des données antérieures, avec quelques modifications dues à une meilleure connaissance des lignes de différenciation et aussi du comportement biologique des tumeurs. Ainsi, la notion de tumeur à malignité intermédiaire s’enrichit et se développe, en se scindant en deux sous-groupes, dont l’un est formé de tumeurs à potentiel de récidive locale (type tumeur desmoïde), tandis que l’autre comporte des entités capables de donner parfois des métastases (type tumeur fibrohistiocytaire plexiforme), et par-là plus proches des sarcomes, même si par définition le taux de dissémination métastatique ne dépasse pas 2 %. Le Tableau 1 reprend les types de sarcomes des tissus mous et de tumeurs à malignité intermédiaire rarement métastatiques de cette classification de 2002. De nombreuses entités nouvelles ont été décrites, dont un grand nombre sont bénignes. Des faits nouveaux concernant les tumeurs malignes sont apparus dans la plupart des sousgroupes, et méritent d’être détaillés.

Certaines catégories tumorales ont disparu du fascicule sur les tumeurs des tissus mous pour être traitées dans d’autres fascicules respectivement consacrés à la peau, au tube digestif, à l’appareil gynécologique, au système nerveux périphérique, aux organes endocriniens et aux tumeurs mésothéliales. 1.2. Tumeurs adipeuses Parmi les tumeurs adipeuses malignes, tumeur lipomateuse atypique et liposarcome bien différencié sont devenus des termes synonymes qui peuvent être employés indifféremment quel que soit le siège superficiel ou profond de la tumeur. Les liposarcomes dédifférenciés étaient déjà individualisés par la morphologie, associant une composante de liposarcome bien différencié à une composante indifférenciée, le plus souvent de type « histiocytofibrome malin ». On sait maintenant qu’un échantillonnage approprié ainsi que l’immunohistochimie aident à les reconnaître, et que la biologie moléculaire confirme leur individualité [6]. On sait aussi que leur pronostic est plus favorable que celui des autres sarcomes indifférenciés de haut grade, le risque métastatique étant moindre. Les liposarcomes myxoïdes ont englobé les liposarcomes à cellules rondes, qui correspondent à une forme peu différenciée. Enfin, persistent les liposarcomes pléomorphes et les rares formes mixtes. 1.3. Tumeurs fibroblastiques et myofibroblastiques Le fait le plus marquant est l’intégration de l’hémangiopéricytome à ce groupe, et son assimilation à la tumeur fibreuse solitaire. Le terme d’hémangiopéricytome a servi dans le passé à désigner à la fois des sarcomes (maintenant démembrés en sarcomes synoviaux, sarcomes peu différenciés pléomorphes, léiomyosarcomes…), et des tumeurs bénignes ou à potentiel de récidive locale, pleurales d’abord, puis ubiquitaires. Cellesci ont en commun une architecture organisée autour de vaisseaux sanguins dilatés de calibre irrégulier, anastomosés et offrant des images en ramure de cervidé. Aucune preuve n’a pu être apportée du développement des hémangiopéricytomes à partir d’une cellule spécifique de la paroi vasculaire, et la plupart de ces tumeurs ne peuvent être distinguées des tumeurs fibreuses solitaires, même quand elles possèdent une composante lipomateuse. L’hémangiopéricytome infantile rejoint le cadre du myofibrome et de la myofibromatose, l’hémangiopéricytome sinonasal celui du myopéricytome (qui fait partie des tumeurs péricytaires ou périvasculaires). Le terme d’hémangiopéricytome ne semble devoir être vraiment conservé que pour désigner des tumeurs méningées [20]. Le groupe des tumeurs fibroblastiques et myofibroblastiques inclut également, parmi les tumeurs à malignité intermédiaire rarement métastasiantes, plusieurs lésions individualisées dans les dernières années : tumeur myofibroblastique inflammatoire, sarcome myofibroblastique de faible grade, sarcome fibroblastique myxo-inflammatoire des extrémités. Dans le groupe des sarcomes, sont apparus non seulement le myxofibrosarcome (antérieurement placé dans les tumeurs fibrohistiocytaires et dénommé histiocytofibrome malin myxoïde), mais aussi des entités plus récemment décrites telles que le sarcome fibromy-

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Tableau 1 Classification histologique des sarcomes des tissus mous selon l’OMS (D’après [11]) Ligne de différenciation Tumeurs adipeuses

Tumeurs fibroblastiques–myofibroblastiques

Tumeurs dites fibrohistiocytaires

Tumeurs à malignité intermédiaire (rarement métastasiantes) Tumeur lipomateuse atypique–liposarcome bien différencié

Tumeur fibreuse solitaire–hémangiopéricytome

Tumeur myofibroblastique inflammatoire Sarcome myofibroblastique de faible grade Sarcome fibroblastique myxoinflammatoire Fibrosarcome infantile Tumeur fibrohistiocytaire plexiforme Tumeur à cellules géantes des tissus mous

Tumeurs du muscle lisse Tumeurs péricytaires (périvasculaires) Tumeurs du muscle strié

Tumeurs vasculaires

Hémangioendothéliome rétiforme Angioendothéliome papillaire intralymphatique Hémangioendothéliome composite Sarcome de Kaposi

Tumeurs chondro-osseuses Tumeurs à différenciation incertaine

Histiocytofibrome angiomatoïde Tumeur fibromyxoïde ossifiante Tumeur mixte–myoépithéliome–parachordome

xoïde de faible grade et sa variante la tumeur hyalinisante à cellules fusiformes avec rosettes géantes, ou le fibrosarcome épithélioïde sclérosant. Des publications récentes [14,15] offrent une vision détaillée de la morphologie et du comportement de ces tumeurs, dont les dénominations parfois ambiguës ou difficiles à retenir ne doivent pas rebuter le clinicien responsable de leur prise en charge. 1.4. Tumeurs dites fibrohistiocytaires Le principal événement dans ce domaine est la remise en question du concept d’histiocytofibrome malin. Fletcher [9], suivi par d’autres, avait montré dès 1992 que la variante pléomorphe n’était qu’un aspect morphologique commun à différentes tumeurs peu différenciées, sarcomateuses ou non, dont

Tumeurs malignes Liposarcome dédifférencié Liposarcome myxoïde Liposarcome à cellules rondes Liposarcome pléomorphe Liposarcome mixte Liposarcome (sans autre spécification) Fibrosarcome de type adulte Myxofibrosarcome Sarcome fibromyxoïde de faible grade et tumeur hyalinisante à cellules fusiformes Fibrosarcome épithélioïde sclérosant

Sarcome indifférencié pléomorphe (« MFH pléomorphe ») Sarcome indifférencié pléomorphe à cellules géantes (« MFH à cellules géantes ») Sarcome indifférencié pléomorphe inflammatoire (« MFH inflammatoire ») Leiomyosarcome Tumeur glomique maligne Rhabdomyosarcome embryonnaire (y compris à cellules fusiformes, botryoïde, anaplasique) Rhabdomyosarcome alvéolaire (y compris solide, anaplasique) Rhabdomyosarcome pléomorphe Hémangioendothéliome épithélioïde Angiosarcome

Chondrosarcome mésenchymateux Ostéosarcome extrasquelettique Sarcome synovial Sarcome épithélioïde Sarcome alvéolaire des parties molles Sarcome à cellules claires des tissus mous PNET (Tumeur périphérique neuroectodermique)– Tumeur d’Ewing extrasquelettique Tumeur desmoplastique à cellules rondes Tumeur rhabdoïde extra-rénale Mésenchymome malin Tumeurs à différenciation périvasculaire épithélioïde (PECome) Sarcome intimal

on pouvait assurer le diagnostic en s’aidant de la morphologie standard, de l’immunohistochimie et de la microscopie électronique. Désormais, les trois variantes pléomorphe, à cellules géantes et inflammatoire sont synonymes de sarcome indifférencié. Ce diagnostic n’est proposé que lorsque toutes les lésions morphologiquement apparentées, telles que liposarcome dédifférencié, léiomyosarcome peu différencié, ou carcinome sarcomatoïde, ont été éliminées. 1.5. Tumeurs musculaires lisses La plupart d’entre elles sont d’origine gynécologique ou cutanée. Dans les tissus mous, les léiomyosarcomes sont plus fréquents que les tumeurs bénignes musculaires lisses.

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1.6. Tumeurs péricytaires–périvasculaires Ce groupe se réduit aux tumeurs glomiques et au myopéricytome, lésions formées de cellules dotées d’une différenciation myoïde plus ou moins marquée. 1.7. Tumeurs du muscle strié Trois types seulement de rhabdomyosarcomes sont retenus : ● embryonnaire (qui englobe les sous types à cellules fusiformes, botryoïde, et anaplasique) ; ● alvéolaire caractérisé par son pronostic particulièrement sévère ; ● et pléomorphe, qui, contrairement aux deux précédents, s’observe chez des adultes. 1.8. Tumeurs vasculaires L’accent est mis sur les tumeurs à malignité intermédiaire, sous-groupe comportant la plupart des hémangioendothéliomes, qui sont des tumeurs rares dont l’agressivité ne doit pas être sous-estimée. Le sarcome de Kaposi rejoint ce groupe. Au contraire, l’hémangioendothéliome épithélioïde est désormais classé avec les sarcomes en raison d’un taux de dissémination métastatique de 20 à 30 %. 1.9. Tumeurs chondro-osseuses Le chondrosarcome myxoïde extrasquelettique, dont la nature cartilagineuse reste douteuse, est exclu de ce groupe et placé dans le suivant. L’ostéosarcome extrasquelettique appartient en revanche à ce groupe, c’est une tumeur de l’adulte dont un certain nombre de cas se développent sur des tissus irradiés. 1.10. Tumeurs dont la différenciation est incertaine Ici sont classées toutes les tumeurs qui ne possèdent pas de ligne de différenciation clairement démontrée, ou dont la contrepartie cellulaire normale n’est pas identifiée. On y trouve notamment le sarcome synovial, qui comporte une différenciation épithéliale, mais dont on sait qu’il ne dérive pas d’un élément synovial. Le sarcome à cellules claires, qui présente une différenciation probablement mélanocytaire, en fait également partie, de même que les tumeurs à différenciation périvasculaire épithélioïdes ou PEComes. C’est un sous-groupe de tumeurs bénignes et malignes possédant des caractères morphologiques et immunohistochimiques distinctifs. Parmi elles, se trouvent l’angiomyolipome rénal, la tumeur « sucre » du poumon, la lymphangioléiomyomatose, et d’autres entités plus exceptionnelles. Sont également incluses dans la catégorie des tumeurs à différenciation incertaine de description récente : myoépithéliome, tumeur pléomorphe angiectatique hyalinisante, sarcome intimal. Enfin, sarcome d’Ewing extrasquelettique et tumeur primitive neuroectodermique (ou PNET) sont des termes maintenant synonymes pour une entité qui montre un degré de différenciation neuronale variable.

1.11. Tumeurs mésenchymateuses classées dans d’autres fascicules de l’OMS Certaines d’entre elles posent au clinicien les mêmes problèmes diagnostiques et thérapeutiques que les tumeurs des tissus mous stricto sensu. Le fascicule des tumeurs cutanées paraîtra prochainement. Le dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand, le fibroblastome à cellules géantes qui est une lésion apparentée que l’on rencontre surtout chez l’enfant, et le fibroxanthome atypique y figureront parmi les tumeurs à malignité intermédiaire. Les tumeurs des nerfs périphériques incluses dans le fascicule des tumeurs du système nerveux [19] voient apparaître les périneuriomes, parmi les tumeurs bénignes. Les autres entités sont sans grand changement. De même, les paragangliomes et lésions apparentées sont retrouvés dans le fascicule des tumeurs des organes endocriniens [8]. Enfin, même si très peu d’entre elles se présentent comme des tumeurs des tissus mous, les tumeurs stromales gastro-intestinales (ou GIST) représentent probablement la plus grande révolution des dix dernières années dans le domaine des tumeurs mésenchymateuses [17]. Auparavant, la morphologie distinguait principalement deux catégories de tumeurs mésenchymateuses dans le tube digestif : les schwannomes et les tumeurs musculaires lisses (léiomyomes et léiomyosarcomes). Les données de la biologie moléculaire, puis les applications immunohistochimiques qui en ont découlé, ont permis l’individualisation des tumeurs stromales, qui expriment souvent le marqueur CD34, et plus souvent encore CD117, produit d’expression de la mutation du gène KIT. Ces tumeurs stromales, que l’on pense apparentées à la cellule de Cajal des plexus myentériques, représentent actuellement l’immense majorité des tumeurs mésenchymateuses du tube digestif. Des conférences de consensus [2,10] ont établi, entre autres, les conditions optimales du diagnostic et de l’évaluation du pronostic à partir des données topographiques, morphologiques, immunohistochimiques et moléculaires. 2. L’immunohistochimie C’est l’outil quotidien du diagnostic anatomopathologique. Plus de 20 ans d’usage l’ont perfectionnée, enrichie, et surtout standardisée. Schématiquement, c’est un système de mise en évidence immunologique à trois étages : anticorps spécifique appliqué sur l’antigène, système de révélation et d’amplification fondé sur une association d’anticorps et de peroxydase, chromogène visualisant la réaction. Ces opérations sont maintenant réalisées par des automates, et font l’objet de contrôles d’assurance qualité. Les coupes se lisent sur un microscope classique. Les anticorps spécifiques disponibles dans le commerce sont très nombreux et de bonne qualité, cependant, leur sensibilité et leur spécificité varient et l’utilisation d’un panel d’anticorps est indispensable dans chaque situation diagnostique. Une aide précieuse pour l’interprétation des résultats est apportée par une littérature abondante et surtout par la consultation sur Internet de sites dont la mise à jour est permanente. Ainsi le site http://www.immunoquery.com offre pour chaque anticorps

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le pourcentage de positivité obtenu avec de multiples variétés tumorales, et pour chaque type de tumeur un profil immunohistochimique. Il est possible de constituer des tableaux comparatifs de deux ou plusieurs types tumoraux. Le Tableau 2 indique dans quels types de sarcomes l’immunohistochimie joue un rôle diagnostique essentiel. Quelques anticorps d’apparition relativement récente méritent un commentaire :

sarcomes bien différenciés et dédifférenciés. Leur hyperexpression détectée par immunohistochimie distingue ces tumeurs respectivement des lipomes simples ou remaniés, et des sarcomes indifférenciés pléomorphes [4,6]. Les implications pronostiques et thérapeutiques sont développées dans l’article consacré aux données moléculaires de B. Bui Nguyen, publié dans ce même numéro.

● la h-caldesmone est exprimée par le muscle lisse normal, les tumeurs musculaires lisses, les tumeurs glomiques, et souvent par les GIST. Elle est absente des rhabdomyosarcomes et des lésions des myofibroblastes ; ● la myogénine est spécifique des rhabdomyosarcomes, et plus de 90 % d’entre eux l’expriment. Le marquage est nucléaire. Le taux de positivité des cellules tumorales possède en lui-même une valeur diagnostique puisque les rhabdomyosarcomes alvéolaires dépassent toujours 50 % alors que cela est rare dans les autres types de rhabdomyosarcomes (Fig. 1) ; ● CD117 traduit par son expression une mutation de KIT, qui caractérise les GIST dans environ 95 % des cas. Cette positivité est requise par les protocoles thérapeutiques pour sélectionner les patients susceptibles de répondre au traitement par l’imatinib. Mais de nombreux autres types de tumeurs sont susceptibles d’exprimer CD117, ce qui ne signifie nullement qu’elles soient sensibles au même traitement ; ● HHV8 désigne un anticorps dirigé contre l’antigène de latence de l’herpès virus 8. C’est un marqueur sensible et spécifique du sarcome de Kaposi, quelle qu’en soit la forme clinique, associée ou non au virus de l’immunodéficience acquise ; ● MDM2 et CDK4 font partie des gènes impliqués dans les amplifications du chromosome 12 qui caractérisent les lipo-

Certains anticorps au contraire doivent être abandonnés : CD68 a totalement remplacé comme marqueur de la lignée histiocytomacrophagique les classiques anticorps dirigés contre le lysozyme, l’alpha-1-antitrypsine et l’alpha-1-antichymotrypsine. L’anticorps antivimentine, naguère considéré comme spécifique des lésions d’origine mésenchymateuse, n’a plus d’indication depuis que l’on sait qu’il est aussi exprimé par de nombreux carcinomes, par les lymphomes, et par les mélanomes. Mais d’autres anticorps permettent à coup sûr d’identifier ces catégories tumorales, et l’immunohistochimie reste pour le pathologiste comme pour le clinicien l’outil de prédilection qui permet en routine la plupart des diagnostics de tumeurs, et autorisera de plus en plus souvent dans l’avenir la sélection des patients pour des traitements ciblés. L’immunohistochimie est un outil dynamique, en évolution permanente [5,22], et qui se renouvelle par transposition de certains acquis de la biologie moléculaire vers une technologie simplifiée. La réalisation de microarrays tissulaires [21] représente un nouveau progrès dans son optimisation : elle permet de faire figurer sur une seule coupe histologique de multiples fragments tumoraux prélevés sur des blocs de paraffine différents. On peut ainsi appliquer à une série de tumeurs provenant, par exemple, de patients soumis à un même protocole thérapeutique, des anticorps multiples dans des conditions standardisées, et dresser des profils immunohistochimiques que l’on peut ensuite corréler aux données morphologiques, à la réponse thérapeutique, et à l’évolution.

Tableau 2 Sarcomes pour lesquels l’immunohistochimie joue un rôle diagnostique déterminant Types de tumeurs Liposarcomes bien différenciés ou dédifférenciés Rhabdomyosarcomes GIST

Angiosarcomes

Sarcomes synoviaux

Sarcome épithélioïde

Sarcome à cellules claires

Tumeur desmoplastique intra-abdominale à cellules rondes

Anticorps principaux MDM2 CDK4 Myogénine CD117 CD34 H-caldesmone CD31 CD34 HHV8 Cytokératines EMA CD34 (toujours négatif) Cytokératines EMA CD34 PS100 HMB 45 Melan-A Cytokératines EMA Desmine

3. La biopsie Si une tumeur superficielle de moins de 3 cm (voire même 2 cm pour certaines équipes) peut faire l’objet d’une biopsie– exérèse, il est indispensable pour toute tumeur plus volumineuse ou profonde, sous-aponévrotique, de pratiquer d’abord une biopsie à visée diagnostique. Le rôle de la biopsie est de fournir un diagnostic de malignité, de typer la tumeur, et d’établir le grade. Les fragments biopsiques doivent être immergés sans délai dans un fixateur tel que le formol tamponné ou le liquide de Bouin-Hollande ou l’AFA (à l’exclusion du liquide de Bouin classique, qui interdit les techniques de biologie moléculaire ultérieures). De plus, pour une analyse en biologie moléculaire de meilleure qualité, et/ou pour un ciblage thérapeutique, le pathologiste doit congeler du matériel tumoral (cf. article suivant). La manipulation doit être stérile, la congélation immédiate, le poids du fragment noté, et la conservation a lieu dans une tumorothèque, soit dans un congélateur à –80 °C, soit dans l’azote liquide. De même, en fonction de la présentation clinique et de l’âge du patient, il est souhaitable de prélever un fragment de tissu frais pour la mise en culture afin de permettre

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une étude de cytogénétique. Ce matériel doit être prélevé stérilement, et plongé immédiatement dans un liquide de conservation type RPMI. Le pathologiste s’assure au passage de la viabilité et de la représentativité de ces matériels par un examen extemporané, ou mieux par des appositions cytologiques. Aujourd’hui, les microbiopsies effectuées sous imagerie par le radiologue tendent à s’imposer. Elles sont réalisées avec une aiguille 14G, et le point de ponction doit être choisi en fonction du geste chirurgical ultérieur, car il devra être réséqué. Plusieurs passages permettent d’obtenir un matériel suffisant pour une coloration standard et une étude immunohistochimique. Chez l’enfant, il peut être utile de compléter le geste par une cytoponction, car les tumeurs à cellules rondes, qui sont fréquentes dans ce contexte, se prêtent bien au diagnostic cytologique. Par ailleurs, le culot de centrifugation apporte un complément de matériel pour la biologie moléculaire. La cytoponction à l’aiguille fine n’est plus guère utilisée seule que pour confirmer un diagnostic de récidive ou de métastase d’un sarcome connu. Les microbiopsies à l’aiguille présentent de nombreux avantages : elles sont bien tolérées, ne nécessitent qu’une anesthésie locale, se pratiquent en ambulatoire et ne donnent pas lieu à des suites opératoires à gérer [22,27]. Les renseignements qu’elles fournissent ne sont cependant pas toujours complets [20]. Généralement, si le prélèvement est techniquement correct, on peut éliminer une tumeur non conjonctive avec l’aide de l’immunohistochimie. Mais l’échantillonnage étant restreint, des critères francs de malignité peuvent faire défaut, par exemple devant une tumeur adipeuse ou myxoïde. Le grade peut être évalué avec une bonne fiabilité s’il est élevé, alors que dans le cas d’un grade intermédiaire ou faible, une composante plus agressive a pu échapper au prélèvement. Les tumeurs hétérogènes ou composites représentent bien sûr les principaux pièges. Lorsque les renseignements fournis par la microbiopsie sont jugés insuffisants par le comité pluridisciplinaire de décision thérapeutique, il devient nécessaire de pratiquer une biopsie chirurgicale. Celle-ci doit fournir au moins 2 cm3 de tissu tumoral, pour autoriser les prélèvements frais et congelés (si possible un fragment de 0,5 cm de côté pour chacun), en plus des techniques standard. L’incision doit satisfaire à l’obligation de réséquer la cicatrice au moment de l’intervention chirurgicale ultérieure. Les prélèvements congelés ou placés dans le milieu de conservation pour étude cytogénétique obéissent aux impératifs précédemment exposés. 4. La pièce opératoire Le diagnostic a, en principe, déjà été établi lorsque la pièce opératoire parvient au laboratoire. Le premier souci du pathologiste est de vérifier qu’il est bien en possession des renseignements cliniques indispensables concernant l’âge, le sexe, les antécédents du patient (autre tumeur, irradiation antérieure, neurofibromatose…), la notion de traitement préalable, la durée d’évolution. La prise en charge d’une telle pièce suppose une parfaite collaboration avec le chirurgien, et celui-ci aura donc indiqué la localisation précise, et mis en place tous les repères macroscopiques utiles. Si les prélèvements congelés

n’ont pas été effectués au moment de la biopsie (ou en quantité insuffisante), ils le sont maintenant, de même que les prélèvements frais pour une étude cytogénétique. La pièce est pesée, mesurée, photographiée, ouverte, et fait l’objet d’un schéma et d’une évaluation macroscopique de la proportion de tissu nécrotique. De multiples prélèvements sont effectués pour le diagnostic histologique, ils sont fixés sans retard dans le formol tamponné (ou un autre fixateur recommandé ci-dessus). Le nombre d’échantillons à examiner est proportionnel aux dimensions de la tumeur, un prélèvement par centimètre du plus grand axe tumoral semblant constituer un chiffre raisonnable pour ne pas méconnaître une composante minoritaire. Un schéma de la pièce ouverte aidera à préciser les limites d’exérèse. Celles-ci seront marquées à l’encre de Chine, y compris sur d’éventuelles recoupes [1,13]. Une exérèse insuffisante étant le principal facteur de prédiction de la récidive locale, la détermination des marges de résection revêt une importance primordiale [23]. La classification de l’Union internationale contre le cancer prévoit trois catégories : ● R0 : résection in sano ; ● R1 : résidu microscopique ; ● R2 : résidu macroscopique. Cependant, les modalités d’application ne sont pas précisées, et à l’usage il est apparu que les comptes rendus du chirurgien et du pathologiste étaient souvent divergents, notamment en raison de la rétraction des tissus musculaires et de la dissociation du tissu adipeux. C’est pourquoi il est recommandé actuellement que le R soit apprécié de manière collégiale par le chirurgien et le pathologiste [24,25,28]. 5. Le grading Les sarcomes des tissus mous sont des tumeurs agressives et souvent métastasiantes. Le risque de métastase, ainsi que la survie globale, sont liés à la taille de la tumeur, à sa localisation, à sa profondeur, ainsi qu’au type histologique. Des systèmes de grading fondés sur des paramètres histologiques ont été décrits pour mieux distinguer les tumeurs de faible grade (de bon pronostic) des tumeurs de haut grade au pronostic défavorable. L’OMS dans son dernier fascicule [11] en a retenu deux : celui du National Cancer Institute (NCI), surtout utilisé aux États-Unis, et celui de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) dont l’usage s’est généralisé en France comme en Europe depuis plusieurs années. Créé en 1984, puis mis à jour en 1997, il semble posséder une reproductibilité meilleure, et offrir une discrimination plus nette entre les trois groupes de tumeurs, le groupe de pronostic intermédiaire étant plus petit [16,26]. Les bases de ce système de grading, détaillé dans le Tableau 3, reposent sur trois paramètres définis au terme d’une analyse multivariée : différenciation, proportion de nécrose, et décompte des mitoses, ces deux derniers étant mesurables. Il faut toutefois garder à l’esprit que tout système de grading possède des limites. Tout d’abord, il ne s’applique qu’aux

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Tableau 3 Le système de grading FNCLCC. Définition des paramètres. (D’après [11]) Différenciation tumorale Score 1 Sarcomes ressemblant très étroitement au tissu mésenchymateux adulte (exemple : léiomyosarcome de faible grade de malignité) Score 2 Sarcomes dont le type histologique est certain (exemple : liposarcome myxoïde) Score 3 Sarcomes embryonnaires et indifférenciés, sarcomes de type histologique incertain, sarcomes synoviaux, ostéosarcomes, tumeurs primitives neuroectodermiques (PNET) Décompte des mitoses Score 1 Zéro à neuf mitoses–dix champs (G × 40) Score 2 10–19 mitoses–dix champs Score 3 Supérieur ou égal à 20 mitoses–dix champs Nécrose tumorale Score 0 Pas de nécrose Score 1 Inférieur à 50 % de nécrose tumorale Score 2 Supérieur ou égal à 50 % de nécrose tumorale Grade Histologique Grade 1 Score 2, 3 Grade 2 Score 4, 5 Grade 3 Score 6–8

tumeurs des tissus mous, et non des viscères, primitives, et non encore traitées. Les GIST possèdent leurs propres facteurs de pronostic (taille, activité mitotique). Le grade doit être déterminé sur un matériel suffisamment représentatif, en tenant compte de l’hétérogénéité potentielle des tumeurs par un échantillonnage optimal. Il sera peu fiable sur des microbiopsies, mais tout dépend du type tumoral. En effet le diagnostic doit être fermement établi : le grade peut toujours être évalué, mais il n’aura de signification que si la tumeur est maligne. De plus, les catégories de tumeurs pour lesquelles il est véritablement performant dans la prédiction du risque métastatique et de la survie globale sont les sarcomes fréquents comme par exemple les sarcomes pléomorphes indifférenciés (ex-histiocytofibromes malins) ou les léiomyosarcomes, alors que les variétés rares voient leur pronostic mieux déterminé par le type histologique [7]. Le grade est peu performant pour les tumeurs malignes des gaines nerveuses, ou les rhabdomyosarcomes. De même, les tumeurs de l’enfant obéissent à d’autres paramètres (type et sous-type histologique, âge, résectabilité) et le grade de la FNCLCC doit être réservé aux sarcomes de l’adulte. 6. Perspectives d’avenir Nul doute, que le plus grand progrès récent réalisé dans le domaine des sarcomes soit le ciblage thérapeutique. Le pathologiste y contribue par la mise en évidence de produits d’expression de gènes, dont le plus bel exemple est CD117 dans les GIST, bientôt suivi de PDGFRA (cf. article consacré aux données moléculaires de B. Bui Nguyen, publié dans ce même numéro). Mais avant de parvenir à ce stade de diffusion large des techniques, il faut alimenter les multiples étapes du processus de recherche, et là aussi le pathologiste joue un rôle fondamental par le prélèvement, le conditionnement et la conservation de tissus tumoraux dans des tumorothèques de tissus congelés : jusqu’alors uniquement destinées à la recherche, celles-ci sont maintenant en train de se mettre en place officiel-

Fig. 1. Rhabdomyosarcome embryonnaire. 1a : coloration standard hémalun–éosine. 1b : expression nucléaire de la myogénine en immunohistochimie.

lement dans une version « sanitaire », afin que pour tous les patients porteurs de certains types de tumeurs (dont les sarcomes), un échantillon tumoral soit conservé pour un ciblage thérapeutique ultérieur. Par ailleurs, le traitement des tissus est en pleine évolution avec l’apparition de nouvelles méthodes de fixation non formolée associée à un bref traitement par les micro-ondes et surtout à une déshydratation poussée. La suppression du formol et des solvants, tous reconnus toxiques, est le premier avantage de ces méthodes. Mais la qualité du matériel ainsi conservé, qui semble préserver les possibilités ultérieures d’utilisation pour la biologie moléculaire et la protéomique, pourrait assurer leur succès définitif. Dans les outils de travail fournis au clinicien pour l’aider dans la décision thérapeutique, on peut encore citer les comptes rendus anatomopathologiques standardisés. Il s’agit d’une démarche de la profession dans son ensemble, qui élabore actuellement des canevas de comptes rendus, dans lesquels les cliniciens seront assurés de trouver tous les éléments diagnostiques et pronostiques relevant de la pathologie. Certains de ces comptes rendus standardisés sont déjà diffusés par Internet

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sur le site de la Société française de pathologie (http://www. meditis.net). Le pathologiste d’aujourd’hui est déjà celui de demain : collecteur de tissus tumoraux pour les chercheurs, il applique en même temps aux tumeurs des patients les données les plus récentes de la biologie moléculaire, transposées dans des techniques de réalisation simple, standardisées et souvent automatisées, telles que l’immunohistochimie et l’hybridation in situ. Il permet ainsi aux cliniciens, dans une approche multidisciplinaire, le meilleur choix thérapeutique, et son rôle dans ce choix s’amplifie sans cesse. Références [1]

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