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Reanimación cardiopulmonar básica en niños
Actualizaciones Reanimación cardiopulmonar básica en niños G. Bustos Lozano Servicio de Neonatología. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Recientemente, el International Liaison Committee on Resuscitation ha revisado las recomendaciones previas sobre reanimación cardiopulmonar, hechas en 1992. En esta actualización se hace hincapié en la prevención y en la simplificación para mejorar la efectividad, especialmente en la reanimación básica. En este artículo se describen de forma práctica y resumida las actuales recomendaciones para niños de hasta 8 años. Se considera que en los niños de más de 8 años la actuación debe ser igual que en los adultos.
Concepto de reanimación cardiopulmonar básica (RCPB) Es la que se realiza sin fármacos y sin instrumental –salvo con bolsa para ventilación–, hasta conseguir la recuperación o hasta que se pueda establecer el soporte avanzado. La formación en reanimación básica debe incluir educación en prevención, técnicas de reanimación e información sobre el acceso rápido y efectivo a los medios de reanimación avanzada y posreanimación. Aunque los conceptos y técnicas fundamentales son los mismos, ya sea personal sanitario o no el responsable de la reanimación, hay algunos aspectos que los diferencian. En el
presente texto abordaremos la perspectiva desde el punto de vista del personal médico de atención primaria no entrenado específicamente en la reanimación pediátrica y nos referiremos exclusivamente a la parada que se presenta fuera del hospital.
Concepto de RCPB en niños. Los límites de edad Se refiere a los niños desde el nacimiento –excluyendo la reanimación en la sala de partos– hasta los 8 años. Estos límites obedecen a la diferente fisiopatología de la parada cardiorrespiratoria después de esta edad1. Antes de los 8 años, y especialmente antes del año de edad, el ciclo hipoxia → hipercarbia → parada respiratoria → bradicardia → asistolia es la causa de la mayoría de las paradas extrahospitalarias. Al contrario que en los niños de más de 8 años y en los adultos, sólo se produce taquicardia ventricular o fibrilación ventricular en menos del 15% de los casos. Hablaremos de lactantes al referirnos a los menores de un año y de niños al referirnos a los que tienen entre uno y 8 años.
Epidemiología La parada cardiorrespiratoria en niños es menos frecuente que en adultos y más raramente se presenta como parada súbita sin traumatismo. Además, las causas en la infancia son más heterogéneas. Lugar
Palabras clave: Reanimación cardiopulmonar básica en niños. Parada respiratoria. Parada cardíaca. Ventilación boca a boca. Ventilación con bolsa.
La mayoría ocurren en el domicilio familiar o cerca de éste. En el caso de niños con factores de riesgo (tabla 1) es imprescindible entrenar a los padres y a los cuidadores. FMC 2002;9(4):265-74
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TABLA 1. Grupo de niños con riesgo de parada cardiopulmonar Niños con riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante Lactantes con enfermedad pulmonar crónica grave Bronquiolitis en los primeros 3 meses de vida Niños traqueostomizados Niños con dificultad respiratoria alta crónica grave Niños con cardiopatías con riesgo de arritmia grave, crisis hipoxémicas o con gran deterioro hemodinámico Niños con miopatías progresivas muy evolucionadas Niños con encefalopatías o neuropatías que afecten a la deglución o la respiración
Etiología
Las causas más frecuentes figuran en la tabla 2. Entre el mes y el año de vida la primera es el síndrome de muerte súbita del lactante. A partir del año son las lesiones producidas por accidentes o violencia. En caso de producirse una parada súbita en un niño previamente asintomático debe sospecharse una causa cardíaca y obrar en consecuencia. Precisamente por ser tantas las posibles etiologías, no es práctico individualizar la resucitación. Es más eficaz conocer bien la secuencia protocolizada de actuación. Supervivencia2
– En el caso de parada respiratoria sin parada cardíaca la supervivencia es mayor del 50%, frecuentemente sin secuelas neurológicas. – En el caso de parada cardíaca la supervivencia es del 317%, frecuentemente con secuelas devastadoras. Dado que la parada cardíaca suele ser posterior a la apnea en los niños, es una prioridad iniciar inmediatamente las maniobras de ventilación.
TABLA 2. Causas más frecuentes de parada cardiopulmonar fuera del hospital en niños de menos de 8 años Síndrome de la muerte súbita del lactante Accidentes/agresiones Traumatismo o lesión Inmersión Intoxicación Electrocución
Peculiaridades anatómicas y fisiológicas de los niños Hay una mayor facilidad para la obstrucción de la vía aérea y la insuficiencia respiratoria, especialmente en lactantes, en relación con los siguientes factores: – – – – –
Menor calibre de la vía aérea. Mayor tamaño proporcional de la lengua. Menor rigidez del cartílago laríngeo y traqueal. Menor rigidez torácica. Menor reserva de oxígeno.
El gasto cardíaco es más dependiente de la frecuencia cardíaca que en el adulto.
Prevención Existen recomendaciones para la prevención de la muerte súbita del lactante3, protección en los accidentes de coche4,5, de bicicleta y patines6, prevención de intoxicaciones7, incendios8,9, inmersiones y otros accidentes y lesiones frecuentes10. En los grupos de riesgo reseñados en la tabla 1 hay que tener en cuenta que el 50% de las paradas son por causas similares a las de la población general y no por sus problemas específicos.
Consenso internacional sobre RCPB El International Liaison Committee on Resuscitation ha revisado recientemente todas las técnicas de reanimación, así como la formación adecuada para legos y profesionales1. Todo lo que se va a exponer a continuación es un resumen de las recomendaciones publicadas en el año 2000. A pesar de haberse revisado las guías de Norteamérica, Sudamérica, Europa, Australia, Nueva Zelanda y Sudáfrica, muchas de las recomendaciones que se expondrán a continuación no se basan en pruebas definitivas y, por tanto, están sujetas a nuevas revisiones y posibles cambios en el futuro. El Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica hizo sus últimas recomendaciones en 199911. Aunque las situaciones posibles son múltiples, es muy importante simplificar las actuaciones para favorecer el aprendizaje correcto de las maniobras y la rapidez en el inicio de la reanimación.
Quemaduras Problemas respiratorios
Esquema de actuación
Aspiración de cuerpo extraño Bronquiolitis/asma grave Shock
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– Limitación en el inicio de la reanimación. En la parada extrahospitalaria que afecta a un niño, debe iniciarse siem-
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Estimular y evaluar la respuesta
Abrir vía aérea
Comprobar la respiración
Sí Ventilar (2 respiraciones efectivas)
Basculación de cabeza y tracción mandibular o sólo avance mandibular
Si respira: postura de recuperación Si no hay movimiento torácico • Volver a abrir la vía aérea • Reintentar la ventilación Si no ventila • Valorar la obstrucción de vía aérea
Evaluación de los signos cardiocirculatorios (en menos de 10 s)
Pulsos
No Iniciar compresiones de tórax
Ritmo: 100 por minuto, 5 por cada ventilación
Activar sistemas de emergencia para RCP avanzada Figura 1. Algoritmo de reanimación cardiopulmonar básica en niños.
pre la reanimación, salvo que no haya ninguna duda de que se trata del acontecimiento terminal de una enfermedad intratable. – Seguridad del reanimador y el reanimado. Apartarse de los incendios, de las instalaciones de alta tensión, de los torrentes en crecida, de las zonas de tránsito de vehículos y en general de cualquier lugar peligroso. En el medio sanitario deben emplearse guantes y es preferible la ventilación con bolsa si hay personal entrenado. Los mecanismos de barrera (mascarillas) no aportan ventajas en la ventilación (aumentan la resistencia al flujo aéreo) y no está demostrado que disminuyan el riesgo de infección, que en cualquier caso es remoto. – Secuencia. Primero se debe iniciar la reanimación y después solicitar apoyo para soporte avanzado o posreanimación. – Proceso de la reanimación: Observación → Evaluación → Intervención → Valoración de la respuesta.
El proceso puede ser sucesivo (un solo reanimador) o simultáneo (más de un reanimador). Siempre que haya más de una persona reanimando, una de ellas debe asumir la coordinación, generalmente la que está ventilando. – Algortimo de la RCPB (fig. 1). – Aviso a los servicios de RCP avanzada o de asistencia posreanimación.
El algoritmo de RCPB paso a paso Ante un niño inconsciente y que aparentemente no respira hay que seguir los siguientes pasos: 1. Estimular suavemente, sin mover la cabeza ni el cuello en caso de posible traumatismo. Preguntar al niño si está bien. Ante la ausencia de respuesta, se debe seguir el algoritmo. Si se sospecha un traumatismo hay que inmovilizar la FMC 2002;9(4):265-74
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A
B
Figura 2. Apertura de la vía aérea. Maniobra de bascular la cabeza hacia atrás y elevar el mentón. La cabeza se extiende ligeramente y se levanta la mandíbula con los dedos apoyados bajo el mentón. No debe hacerse presión sobre las partes blandas del cuello para no obstruir la entrada de aire.
cabeza, el cuello y el torso. Si hay que mover al niño, la cabeza, el cuello y el tronco deben desplazarse en bloque. 2. Si hay más de dos reanimadores, uno contactará con el servicio de emergencia médica más rápido y eficaz por si se necesita RCP avanzada y, en todo caso, para la atención posreanimación. Si son dos, esto dependerá de si uno solo es capaz de iniciar las maniobras de ventilación adecuadamente. 3. Colocar al niño en decúbito supino sobre una superficie lisa y dura. Para ello, hay que mover la cabeza, el cuello y el tronco en bloque. A los lactantes pequeños se les puede co-
Figura 3. Apertura de la vía aérea cuando se sospecha un traumatismo de cabeza o cuello. Maniobra de avance mandibular. Si hay un segundo reanimador, debe inmovilizar simultáneamente la cabeza y el cuello. 268
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Figura 4. Ventilación con bolsa. A) Un solo reanimador. B) Dos reanimadores.
locar sobre el antebrazo y desplazarse para pedir ayuda durante la reanimación. 4. Abrir la vía aérea: – Maniobra de elección: bascular la cabeza hacia atrás y elevar el mentón (fig. 2). – Si se sospecha traumatismo de cabeza o cuello: maniobra de avance mandibular (fig. 3). – Si se sospecha obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño: visualizar la orofaringe con la maniobra de tracción de lengua y mandíbula (v. más adelante). 5. Comprobar la ausencia de respiración (ausencia de movimientos torácicos y ausencia de ruidos de ventilación). Si el niño presenta movimientos torácicos pero no ventila, se debe sospechar una obstrucción de la vía aérea (p. ej., cuerpo extraño). Las boqueadas agónicas (gasping) no deben confundirse con el inicio de la respiración. 6. Iniciar las maniobras de ventilación ante situaciones de apnea, boqueadas (gasping) o respiración ineficaz: – Abrir bien la vía aérea. – Hacer dos insuflaciones lentas de aire, de 1-1,5 s de duración, que produzcan movimiento torácico.
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Figura 5. Ventilación boca a boca-nariz en un lactante.
Figura 6. Respiración boca a boca en un niño de más de un año.
– Técnicas de insuflación para menores de un año: • Con bolsa (fig. 4). • Boca a boca-nariz (fig. 5) o boca a nariz, según resulte más cómodo para el reanimador. – Técnicas de insuflación para mayores de un año: • Con bolsa. • Boca a boca (fig. 6). 7. Comprobar los signos de circulación sanguínea. La parada cardíaca se diagnostica por la ausencia de pulsos centrales más otros signos de ausencia de respuesta (mala perfusión, ausencia de respiración normal o tos y de movimientos) en una comprobación hecha en menos de 10 s. Si se identifica una frecuencia cardíaca inferior a 60 lat/min con los otros signos mencionados, también debe iniciarse la maniobra de compresión torácica. Si la frecuencia cardíaca es superior a 60 y no hay movimientos respiratorios normales, se debe mantener la ventilación con una frecuencia de 20 ventilaciones/min. 8. Iniciar la compresión torácica si hay signos de ausencia de circulación: – Posición: supino en horizontal y sobre un soporte duro y liso. Los lactantes pequeños pueden colocarse sobre el antebrazo del reanimador (fig. 7).
Figura 7. Colocación de un lactante sobre el antebrazo para la compresión torácica.
– Zona de compresión: mitad inferior del esternón. Hay que tener mucho cuidado en no comprimir sobre el xifoides o muy cerca de él. El punto de presión debe quedar al menos el ancho de un dedo por encima de la parte proximal de dicho apéndice xifoides. – Amplitud de la compresión: entre la mitad y un tercio del diámetro anteroposterior del tórax (entre 1,5 y 2,5 cm). Tras cada compresión hay que dejar reexpandirse al tórax completamente sin separar los dedos o las manos de la superficie torácica. FMC 2002;9(4):265-74
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– Ritmo: 100 compresiones por minuto, en secuencias de 5 compresiones seguidas y parada para una insuflación (secuencia 5:1). Se asume que la frecuencia total al parar para insuflar será menor de 100 pulsos/min. Si el niño es ventilado con bolsa por otro reanimador o incluso si está intubado, no es necesario parar las compresiones torácicas de ventilación, pero sí coordinar la compresión con la espiración. – Técnicas de compresión para menores de un año:
Figura 8. Técnica de compresión torácica con dos dedos en lactantes. Adecuada para personal inexperto y para cuando sólo hay un reanimador.
• Compresión con dos dedos (fig. 8): técnica adecuada para personal no sanitario o inexperto y para cuando sólo hay un reanimador. La mano libre sostiene la cabeza para permeabilizar la vía aérea. • Compresión con los pulgares sosteniendo el dorso con las dos manos (fig. 9): se necesita otro reanimador para ventilar. Genera mayor presión sistólica y mejor perfusión coronaria. – Técnicas de compresión para niños desde uno a 8 años: • Compresión con el talón de la mano (fig. 10). 9. Evaluar la respuesta al minuto y, posteriormente, cada pocos minutos. 10. Solicitar ayuda para RCP avanzada si no hay respuesta tras un minuto de compresión torácica, aunque haya un solo reanimador.
La técnica de ventilación en detalle Figura 9. Técnica de compresión torácica con ambos pulgares sosteniendo el dorso con las dos manos. De elección para personal entrenado siempre que haya al menos dos personas reanimando y una pueda encargarse de la ventilación.
Frecuencia. No se conoce la frecuencia de ventilación ideal. Se asume la frecuencia respiratoria normal para cada edad en el caso de pulmón previamente sano que, como regla general, es de 20 respiracione/min. Fracaso de la ventilación. La causa más frecuente es la mala posición de apertura de la vía aérea. Si hay obstrucción o enfermedad pulmonar pueden ser necesarias presiones altas para ventilar. En cualquier caso, debemos insuflar con la presión suficiente como para apreciar un movimiento torácico. La ventilación con excesiva presión o volumen (movimiento toracoabdominal excesivo) aumenta la distensión gástrica, el riesgo de vómito y neumotórax, y disminuye el gasto cardíaco. Para disminuir la distensión gástrica hay dos posibilidades: – Presionar suavemente sobre el cartílago cricoides para comprimir el esófago mientras se ventila. – Colocar una sonda nasogástrica u orogástrica tras iniciar la ventilación.
Figura 10. Técnica de compresión torácica con el talón de la mano. El reanimador se coloca sobre la vertical del tórax con el brazo extendido apoyando el talón de la mano con los dedos extendidos para no presionar las costillas. 270
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Ventilación boca a boca y sus variantes. Aporta una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de 0,17, aproximadamente. Para optimizar la FiO2 y reducir el aporte de CO2 se reco-
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mienda hacer una espiración y una inspiración profundas antes de insuflar. Ventilación con bolsa. Es más eficaz que la ventilación boca a boca y sus variantes y permite administrar al menos aire ambiental (FiO2 de 0,21) y, si hay fuente a mano, oxígeno en mayores concentraciones. En todos los centros sanitarios debería haber bolsas, de tamaño adecuado para ventilar a niños, y personal entrenado. – Inconvenientes. Necesita entrenamiento. Las personas no entrenadas no deben utilizar nunca esta técnica. Es imprescindible seleccionar el tamaño adecuado de mascarilla y de bolsa, colocarlas adecuadamente e insuflar comprobando la ventilación. – Tamaño de la bolsa. El tamaño neonatal (250 ml) es insuficiente para reanimar a los niños, incluso a los recién nacidos a término grandes. Por ello, se utilizará la bolsa de 450-500 ml para los niños de uno a 8 años. Hay mascarillas de varios tamaños para todas las edades, que tienen que estar disponibles. Es imprescindible que la mascarilla se ajuste bien a la cara del niño (debe cubrir la boca y la nariz, no cubrir los ojos y no traspasar el mentón). – Tipos de bolsas. Existen básicamente dos:
Figura 11. Palpación del pulso carotídeo, entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo.
• Autoinflables. Son las más habituales. Tienen una válvula que impide salir el aire enriquecido con oxígeno si no se hace presión. Si el niño ya está respirando espontáneamente hay que retirar la mascarilla porque si no reinhala el aire espirado (CO2). • Infladas por flujo o bolsas de anestesia. Más difíciles de usar. Mantienen el flujo de oxígeno cuando el niño ya está respirando. – Administración de oxígeno. Debe usarse siempre que sea posible. Un flujo de 10 l/min permite insuflar aire con una FiO2 variable entre 0,3 y 0,8. Hay bolsas con reservorio de oxígeno con las que se alcanzan concentraciones de 0,60,95 con flujos entre 10 y 15 l/min. Ventilación de niños con traqueostomía. Comprobar siempre que esté permeable. Ante la duda, cambiar la cánula por otra permeable. • Boca a boca y sus variantes. Se ventila tapando con una mano el estoma. • Con bolsa. Se adapta la bolsa a la pieza de la traqueostomía. Se debe tener cuidado con el exceso de presión y volumen porque se ventila directamente en la tráquea, sin fugas al esófago.
La técnica de valoración de la parada cardíaca en detalle Aunque es la ausencia de pulso lo que determina la situación de parada cardíaca, la búsqueda de los pulsos centrales tiene
Figura 12. Palpación del pulso braquial en la cara interna del brazo, entre el codo y la axila.
una sensibilidad de sólo el 90% y una especificidad del 60%. Además, para las personas sin entrenamiento es difícil encontrar los pulsos en menos de 10 s12. Para colmo, es fácil confundir el pulso arterial y el venoso durante la reanimación. Por todo ello, es aconsejable fijarse también en otros signos asociados a la ausencia de circulación, como son: ausencia de respiración normal, tos o movimientos espontáneos (excluyendo las boqueadas agónicas) y de respuesta a las maniobras de reanimación. En los niños mayores de un año debe buscarse el pulso carotídeo (fig. 11) y en los lactantes el braquial (fig. 12), porque el cuello tiene mucha grasa y es corto, lo que hace más difícil la palpación de la carótida. FMC 2002;9(4):265-74
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En los niños que se encuentran ya inconscientes, la compresión torácica durante la reanimación produce presiones suficientes en la vía aérea como para expulsar el cuerpo extraño. Si en ese caso lo encontramos en la boca al ventilar, debemos retirarlo antes de continuar la reanimación. Nunca debe explorarse a ciegas la boca con los dedos o con instrumental. Si sospechamos fuertemente que un lactante inconsciente y apneico ha aspirado un cuerpo extraño debemos proceder de la siguiente manera: Figura 13. Postura tras la recuperación. Un ejemplo en un caso sin traumatismo.
Postura tras la recuperación No se ha definido una postura ideal. En la figura 13 se recoge un ejemplo de postura para niños sin traumatismo. En otros casos hay que tener en cuenta la inmovilización de la cabeza y el cuello, la estabilidad de la columna, el riesgo de vómito y aspiración, el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea, las posibles lesiones externas, las heridas o las fracturas, etc.
Situaciones especiales en la reanimación Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño La mayoría de casos se producen mientras el niño está comiendo o jugando y los síntomas iniciales son tos y dificultad respiratoria con o sin estridor, de aparición brusca. Habitualmente, alguien ve al niño antes de que se produzca la apnea y, por tanto, la primera actuación debe ser intentar la expulsión del cuerpo extraño antes de que se produzca la parada cardiorrespiratoria. La extracción en el niño consciente puede consultarse en la bibliografía.
– Abrir la vía aérea elevando la mandíbula y la lengua juntas, sujetas entre el pulgar y otro dedo. Si se aprecia el cuerpo extraño, se debe extraer cuidadosamente. – Si no se aprecia el cuerpo extraño se debe abrir la vía aérea basculando la cabeza y avanzando el mentón para facilitar la respiración espontánea. – Si no se produce respiración hay que ventilar. – Si la ventilación no es efectiva, se debe golpear 5 veces la espalda enérgicamente en la línea media (fig. 14) y hacer 5 compresiones torácicas. La secuencia se puede repetir si no hay éxito. Si en un minuto no hay respuesta, hay que contactar con los servicios de emergencia. En el caso de los niños de más de un año inconscientes y apneicos, la secuencia es similar, pero la maniobra de extracción es diferente. Se debe hacer una maniobra de Heimlich abdominal, según se detalla en la figura 15.
Traumatismos En las víctimas de traumatismos hay que cuidar especialmente la apertura de la vía aérea y la inmovilización de la cabeza, el cuello y la espalda, evitando desplazamientos y tracciones (fig. 16). Si hay que mover al niño se debe hacer en bloque. Todas estas maniobras son muy complicadas para un solo reanimador, por lo que es importante conseguir ayuda inmediatamente. Otras circunstancias, como las hemorragias internas o externas, las fracturas o las lesiones intracraneales, hacen que en estos casos sea de vital importancia disponer rápidamente de un soporte avanzado y un traslado adecuado a un centro hospitalario con capacidad para tratar estos problemas.
Niños y lactantes con cardiopatías estructurales graves o arritmias
Figura 14. Compresión de la espalda para extraer un cuerpo extraño en un lactante. 272
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En este caso es conveniente avisar inmediatamente a los servicios de emergencia para disponer de un desfibrilador y de apoyo para una RCP avanzada lo antes posible. Si sólo hay un reanimador, primero se debe avisar a los servicios de emergencia y luego iniciar las maniobras de RCPB.
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Figura 15. Maniobra de Heimlich abdominal. En posición de supino se hacen compresiones bruscas en la línea media desde el abdomen hacia el tórax.
Figura 16. Inmovilización de la columna con apertura de la vía aérea en un niño con posible traumatismo de cabeza o cuello.
Ahogamiento por inmersión
Electrocución
El tiempo que permanezca la víctima sin ser ventilada es el mayor condicionante de la mortalidad y las secuelas. Por ello, es necesario iniciar las maniobras de ventilación inmediatamente, incluso si es posible dentro del agua durante la extracción. Un aspecto importante es que no están indicadas las maniobras para evacuar el agua de los pulmones. Hacerlas sólo conduce a retrasar el comienzo de la ventilación, que es lo verdaderamente eficaz.
Ante una electrocución de alta tensión (más de 1.000 V) se suele producir una asistolia, con recuperación espontánea del latido, pero no de la apnea. Secundariamente a la apnea prolongada, puede aparecer una fibrilación ventricular o una asistolia. Esto es lo que ocurre tras el impacto de un rayo o el contacto con un cable de alta tensión. En este caso, se debe seguir el algoritmo de reanimación habitual en niños. Además, es necesario iniciar pronto tras la recuperación las
Puntos clave
• Entre las recomendaciones sobre reanimación cardiopulmonar básica pediátrica se incluye a los niños desde el nacimiento –excluyendo la reanimación en la sala de partos– hasta los 8 años. • Se entiende por reanimación básica aquella que se hace sin instrumental o sólo con bolsa de ventilación, hasta poderse obtener la recuperación o el soporte avanzado. • La formación en reanimación básica debe incluir educación en prevención, técnicas de reanimación y acceso rápido y efectivo a los medios de reanimación avanzada y posreanimación. • En los niños predominan las causas no cardiovasculares: antes de un año de vida, la muerte súbita del lactante y los problemas respiratorios; después, los accidentes y las lesiones, en general. • Antes de los 8 años, y especialmente antes del año de edad, el ciclo hipoxia → hipercarbia → parada respiratoria → bradicardia → asistolia es la causa de la mayoría de las paradas extrahospitalarias. • Al contrario que en los niños de más de 8 años y en los adultos, sólo se produce taquicardia ventricular o fibrilación ventricular en menos del 15% de los casos. • En la reanimación cardiopulmonar básica en niños lo más importante es permeabilizar la vía aérea y ventilar adecuadamente. La frecuencia de compresión-insuflación debe ser de 5 a 1. • Los centros de salud deben disponer de bolsas de ventilación con mascarillas de diferentes tamaños para niños y el personal debe estar entrenado en su uso. • La supervivencia sin secuelas graves es muy poco frecuente cuando hay parada cardíaca. Sin embargo, más •
del 50% de los casos de apnea sin parada cardíaca se recuperan tras la reanimación, frecuentemente sin secuelas. Ante una parada cardiorrespiratoria en niños politraumatizados o en los cardiópatas que puedan padecer arritmias graves en primer lugar debe solicitarse ayuda para reanimación cardiopulmonar avanzada.
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maniobras de soporte por las lesiones internas y externas que se hayan podido producir. En el caso de electrocución por corriente de baja tensión (menos de 1.000 V), característica del hogar, que es donde más electrocuciones se producen, se pueden desencadenar arritmias. Lo más frecuente son las arritmias no fatales (taquicardia sinusal, latidos ectópicos, fibrilación auricular o bloqueos, etc.). En el caso de parada cardíaca debemos sospechar una fibrilación ventricular. En primer lugar, hay que desconectar la corriente y después avisar a los servicios de emergencia para RCP avanzada. Si se produce una asistolia inicial, ésta suele revertir a ritmo sinusal espontáneamente (igual que en una cardioversión)14.
¿Cuándo deben terminar las maniobras de reanimación? La mayoría de los niños que tienen una parada cardíaca no recuperan nunca la circulación y no responden a las maniobras de reanimación. Cuando no hay respuesta a una RCPB seguida de una RCP avanzada con al menos dos dosis de adrenalina, la recuperación es excepcional. Siempre que no haya recuperación del pulso tras 30 min de reanimación, debe considerarse la interrupción de las maniobras. Las situaciones que pueden constituir una excepción a esta regla son la hipotermia primaria, la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular recurrente, la intoxicación por drogas y los trastornos hidroelectrolíticos.
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Concepto de reanimación cardiopulmonar básica (RCPB) Es la que se realiza sin fármacos y sin instrumental –salvo con bolsa para ventilación–, hasta conseguir la recuperación o hasta que se pueda establecer el soporte avanzado. La formación en reanimación básica debe incluir educación en prevención, técnicas de reanimación e información sobre el acceso rápido y efectivo a los medios de reanimación avanzada y posreanimación. Aunque los conceptos y técnicas fundamentales son los mismos, ya sea personal sanitario o no el responsable de la reanimación, hay algunos aspectos que los diferencian. En el
presente texto abordaremos la perspectiva desde el punto de vista del personal médico de atención primaria no entrenado específicamente en la reanimación pediátrica y nos referiremos exclusivamente a la parada que se presenta fuera del hospital.
Concepto de RCPB en niños. Los límites de edad Se refiere a los niños desde el nacimiento –excluyendo la reanimación en la sala de partos– hasta los 8 años. Estos límites obedecen a la diferente fisiopatología de la parada cardiorrespiratoria después de esta edad1. Antes de los 8 años, y especialmente antes del año de edad, el ciclo hipoxia → hipercarbia → parada respiratoria → bradicardia → asistolia es la causa de la mayoría de las paradas extrahospitalarias. Al contrario que en los niños de más de 8 años y en los adultos, sólo se produce taquicardia ventricular o fibrilación ventricular en menos del 15% de los casos. Hablaremos de lactantes al referirnos a los menores de un año y de niños al referirnos a los que tienen entre uno y 8 años.
Epidemiología La parada cardiorrespiratoria en niños es menos frecuente que en adultos y más raramente se presenta como parada súbita sin traumatismo. Además, las causas en la infancia son más heterogéneas. Lugar
Palabras clave: Reanimación cardiopulmonar básica en niños. Parada respiratoria. Parada cardíaca. Ventilación boca a boca. Ventilación con bolsa.
La mayoría ocurren en el domicilio familiar o cerca de éste. En el caso de niños con factores de riesgo (tabla 1) es imprescindible entrenar a los padres y a los cuidadores. FMC 2002;9(4):265-74
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TABLA 1. Grupo de niños con riesgo de parada cardiopulmonar Niños con riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante Lactantes con enfermedad pulmonar crónica grave Bronquiolitis en los primeros 3 meses de vida Niños traqueostomizados Niños con dificultad respiratoria alta crónica grave Niños con cardiopatías con riesgo de arritmia grave, crisis hipoxémicas o con gran deterioro hemodinámico Niños con miopatías progresivas muy evolucionadas Niños con encefalopatías o neuropatías que afecten a la deglución o la respiración
Etiología
Las causas más frecuentes figuran en la tabla 2. Entre el mes y el año de vida la primera es el síndrome de muerte súbita del lactante. A partir del año son las lesiones producidas por accidentes o violencia. En caso de producirse una parada súbita en un niño previamente asintomático debe sospecharse una causa cardíaca y obrar en consecuencia. Precisamente por ser tantas las posibles etiologías, no es práctico individualizar la resucitación. Es más eficaz conocer bien la secuencia protocolizada de actuación. Supervivencia2
– En el caso de parada respiratoria sin parada cardíaca la supervivencia es mayor del 50%, frecuentemente sin secuelas neurológicas. – En el caso de parada cardíaca la supervivencia es del 317%, frecuentemente con secuelas devastadoras. Dado que la parada cardíaca suele ser posterior a la apnea en los niños, es una prioridad iniciar inmediatamente las maniobras de ventilación.
TABLA 2. Causas más frecuentes de parada cardiopulmonar fuera del hospital en niños de menos de 8 años Síndrome de la muerte súbita del lactante Accidentes/agresiones Traumatismo o lesión Inmersión Intoxicación Electrocución
Peculiaridades anatómicas y fisiológicas de los niños Hay una mayor facilidad para la obstrucción de la vía aérea y la insuficiencia respiratoria, especialmente en lactantes, en relación con los siguientes factores: – – – – –
Menor calibre de la vía aérea. Mayor tamaño proporcional de la lengua. Menor rigidez del cartílago laríngeo y traqueal. Menor rigidez torácica. Menor reserva de oxígeno.
El gasto cardíaco es más dependiente de la frecuencia cardíaca que en el adulto.
Prevención Existen recomendaciones para la prevención de la muerte súbita del lactante3, protección en los accidentes de coche4,5, de bicicleta y patines6, prevención de intoxicaciones7, incendios8,9, inmersiones y otros accidentes y lesiones frecuentes10. En los grupos de riesgo reseñados en la tabla 1 hay que tener en cuenta que el 50% de las paradas son por causas similares a las de la población general y no por sus problemas específicos.
Consenso internacional sobre RCPB El International Liaison Committee on Resuscitation ha revisado recientemente todas las técnicas de reanimación, así como la formación adecuada para legos y profesionales1. Todo lo que se va a exponer a continuación es un resumen de las recomendaciones publicadas en el año 2000. A pesar de haberse revisado las guías de Norteamérica, Sudamérica, Europa, Australia, Nueva Zelanda y Sudáfrica, muchas de las recomendaciones que se expondrán a continuación no se basan en pruebas definitivas y, por tanto, están sujetas a nuevas revisiones y posibles cambios en el futuro. El Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica hizo sus últimas recomendaciones en 199911. Aunque las situaciones posibles son múltiples, es muy importante simplificar las actuaciones para favorecer el aprendizaje correcto de las maniobras y la rapidez en el inicio de la reanimación.
Quemaduras Problemas respiratorios
Esquema de actuación
Aspiración de cuerpo extraño Bronquiolitis/asma grave Shock
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– Limitación en el inicio de la reanimación. En la parada extrahospitalaria que afecta a un niño, debe iniciarse siem-
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Estimular y evaluar la respuesta
Abrir vía aérea
Comprobar la respiración
Sí Ventilar (2 respiraciones efectivas)
Basculación de cabeza y tracción mandibular o sólo avance mandibular
Si respira: postura de recuperación Si no hay movimiento torácico • Volver a abrir la vía aérea • Reintentar la ventilación Si no ventila • Valorar la obstrucción de vía aérea
Evaluación de los signos cardiocirculatorios (en menos de 10 s)
Pulsos
No Iniciar compresiones de tórax
Ritmo: 100 por minuto, 5 por cada ventilación
Activar sistemas de emergencia para RCP avanzada Figura 1. Algoritmo de reanimación cardiopulmonar básica en niños.
pre la reanimación, salvo que no haya ninguna duda de que se trata del acontecimiento terminal de una enfermedad intratable. – Seguridad del reanimador y el reanimado. Apartarse de los incendios, de las instalaciones de alta tensión, de los torrentes en crecida, de las zonas de tránsito de vehículos y en general de cualquier lugar peligroso. En el medio sanitario deben emplearse guantes y es preferible la ventilación con bolsa si hay personal entrenado. Los mecanismos de barrera (mascarillas) no aportan ventajas en la ventilación (aumentan la resistencia al flujo aéreo) y no está demostrado que disminuyan el riesgo de infección, que en cualquier caso es remoto. – Secuencia. Primero se debe iniciar la reanimación y después solicitar apoyo para soporte avanzado o posreanimación. – Proceso de la reanimación: Observación → Evaluación → Intervención → Valoración de la respuesta.
El proceso puede ser sucesivo (un solo reanimador) o simultáneo (más de un reanimador). Siempre que haya más de una persona reanimando, una de ellas debe asumir la coordinación, generalmente la que está ventilando. – Algortimo de la RCPB (fig. 1). – Aviso a los servicios de RCP avanzada o de asistencia posreanimación.
El algoritmo de RCPB paso a paso Ante un niño inconsciente y que aparentemente no respira hay que seguir los siguientes pasos: 1. Estimular suavemente, sin mover la cabeza ni el cuello en caso de posible traumatismo. Preguntar al niño si está bien. Ante la ausencia de respuesta, se debe seguir el algoritmo. Si se sospecha un traumatismo hay que inmovilizar la FMC 2002;9(4):265-74
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A
B
Figura 2. Apertura de la vía aérea. Maniobra de bascular la cabeza hacia atrás y elevar el mentón. La cabeza se extiende ligeramente y se levanta la mandíbula con los dedos apoyados bajo el mentón. No debe hacerse presión sobre las partes blandas del cuello para no obstruir la entrada de aire.
cabeza, el cuello y el torso. Si hay que mover al niño, la cabeza, el cuello y el tronco deben desplazarse en bloque. 2. Si hay más de dos reanimadores, uno contactará con el servicio de emergencia médica más rápido y eficaz por si se necesita RCP avanzada y, en todo caso, para la atención posreanimación. Si son dos, esto dependerá de si uno solo es capaz de iniciar las maniobras de ventilación adecuadamente. 3. Colocar al niño en decúbito supino sobre una superficie lisa y dura. Para ello, hay que mover la cabeza, el cuello y el tronco en bloque. A los lactantes pequeños se les puede co-
Figura 3. Apertura de la vía aérea cuando se sospecha un traumatismo de cabeza o cuello. Maniobra de avance mandibular. Si hay un segundo reanimador, debe inmovilizar simultáneamente la cabeza y el cuello. 268
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Figura 4. Ventilación con bolsa. A) Un solo reanimador. B) Dos reanimadores.
locar sobre el antebrazo y desplazarse para pedir ayuda durante la reanimación. 4. Abrir la vía aérea: – Maniobra de elección: bascular la cabeza hacia atrás y elevar el mentón (fig. 2). – Si se sospecha traumatismo de cabeza o cuello: maniobra de avance mandibular (fig. 3). – Si se sospecha obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño: visualizar la orofaringe con la maniobra de tracción de lengua y mandíbula (v. más adelante). 5. Comprobar la ausencia de respiración (ausencia de movimientos torácicos y ausencia de ruidos de ventilación). Si el niño presenta movimientos torácicos pero no ventila, se debe sospechar una obstrucción de la vía aérea (p. ej., cuerpo extraño). Las boqueadas agónicas (gasping) no deben confundirse con el inicio de la respiración. 6. Iniciar las maniobras de ventilación ante situaciones de apnea, boqueadas (gasping) o respiración ineficaz: – Abrir bien la vía aérea. – Hacer dos insuflaciones lentas de aire, de 1-1,5 s de duración, que produzcan movimiento torácico.
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Figura 5. Ventilación boca a boca-nariz en un lactante.
Figura 6. Respiración boca a boca en un niño de más de un año.
– Técnicas de insuflación para menores de un año: • Con bolsa (fig. 4). • Boca a boca-nariz (fig. 5) o boca a nariz, según resulte más cómodo para el reanimador. – Técnicas de insuflación para mayores de un año: • Con bolsa. • Boca a boca (fig. 6). 7. Comprobar los signos de circulación sanguínea. La parada cardíaca se diagnostica por la ausencia de pulsos centrales más otros signos de ausencia de respuesta (mala perfusión, ausencia de respiración normal o tos y de movimientos) en una comprobación hecha en menos de 10 s. Si se identifica una frecuencia cardíaca inferior a 60 lat/min con los otros signos mencionados, también debe iniciarse la maniobra de compresión torácica. Si la frecuencia cardíaca es superior a 60 y no hay movimientos respiratorios normales, se debe mantener la ventilación con una frecuencia de 20 ventilaciones/min. 8. Iniciar la compresión torácica si hay signos de ausencia de circulación: – Posición: supino en horizontal y sobre un soporte duro y liso. Los lactantes pequeños pueden colocarse sobre el antebrazo del reanimador (fig. 7).
Figura 7. Colocación de un lactante sobre el antebrazo para la compresión torácica.
– Zona de compresión: mitad inferior del esternón. Hay que tener mucho cuidado en no comprimir sobre el xifoides o muy cerca de él. El punto de presión debe quedar al menos el ancho de un dedo por encima de la parte proximal de dicho apéndice xifoides. – Amplitud de la compresión: entre la mitad y un tercio del diámetro anteroposterior del tórax (entre 1,5 y 2,5 cm). Tras cada compresión hay que dejar reexpandirse al tórax completamente sin separar los dedos o las manos de la superficie torácica. FMC 2002;9(4):265-74
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– Ritmo: 100 compresiones por minuto, en secuencias de 5 compresiones seguidas y parada para una insuflación (secuencia 5:1). Se asume que la frecuencia total al parar para insuflar será menor de 100 pulsos/min. Si el niño es ventilado con bolsa por otro reanimador o incluso si está intubado, no es necesario parar las compresiones torácicas de ventilación, pero sí coordinar la compresión con la espiración. – Técnicas de compresión para menores de un año:
Figura 8. Técnica de compresión torácica con dos dedos en lactantes. Adecuada para personal inexperto y para cuando sólo hay un reanimador.
• Compresión con dos dedos (fig. 8): técnica adecuada para personal no sanitario o inexperto y para cuando sólo hay un reanimador. La mano libre sostiene la cabeza para permeabilizar la vía aérea. • Compresión con los pulgares sosteniendo el dorso con las dos manos (fig. 9): se necesita otro reanimador para ventilar. Genera mayor presión sistólica y mejor perfusión coronaria. – Técnicas de compresión para niños desde uno a 8 años: • Compresión con el talón de la mano (fig. 10). 9. Evaluar la respuesta al minuto y, posteriormente, cada pocos minutos. 10. Solicitar ayuda para RCP avanzada si no hay respuesta tras un minuto de compresión torácica, aunque haya un solo reanimador.
La técnica de ventilación en detalle Figura 9. Técnica de compresión torácica con ambos pulgares sosteniendo el dorso con las dos manos. De elección para personal entrenado siempre que haya al menos dos personas reanimando y una pueda encargarse de la ventilación.
Frecuencia. No se conoce la frecuencia de ventilación ideal. Se asume la frecuencia respiratoria normal para cada edad en el caso de pulmón previamente sano que, como regla general, es de 20 respiracione/min. Fracaso de la ventilación. La causa más frecuente es la mala posición de apertura de la vía aérea. Si hay obstrucción o enfermedad pulmonar pueden ser necesarias presiones altas para ventilar. En cualquier caso, debemos insuflar con la presión suficiente como para apreciar un movimiento torácico. La ventilación con excesiva presión o volumen (movimiento toracoabdominal excesivo) aumenta la distensión gástrica, el riesgo de vómito y neumotórax, y disminuye el gasto cardíaco. Para disminuir la distensión gástrica hay dos posibilidades: – Presionar suavemente sobre el cartílago cricoides para comprimir el esófago mientras se ventila. – Colocar una sonda nasogástrica u orogástrica tras iniciar la ventilación.
Figura 10. Técnica de compresión torácica con el talón de la mano. El reanimador se coloca sobre la vertical del tórax con el brazo extendido apoyando el talón de la mano con los dedos extendidos para no presionar las costillas. 270
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Ventilación boca a boca y sus variantes. Aporta una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de 0,17, aproximadamente. Para optimizar la FiO2 y reducir el aporte de CO2 se reco-
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mienda hacer una espiración y una inspiración profundas antes de insuflar. Ventilación con bolsa. Es más eficaz que la ventilación boca a boca y sus variantes y permite administrar al menos aire ambiental (FiO2 de 0,21) y, si hay fuente a mano, oxígeno en mayores concentraciones. En todos los centros sanitarios debería haber bolsas, de tamaño adecuado para ventilar a niños, y personal entrenado. – Inconvenientes. Necesita entrenamiento. Las personas no entrenadas no deben utilizar nunca esta técnica. Es imprescindible seleccionar el tamaño adecuado de mascarilla y de bolsa, colocarlas adecuadamente e insuflar comprobando la ventilación. – Tamaño de la bolsa. El tamaño neonatal (250 ml) es insuficiente para reanimar a los niños, incluso a los recién nacidos a término grandes. Por ello, se utilizará la bolsa de 450-500 ml para los niños de uno a 8 años. Hay mascarillas de varios tamaños para todas las edades, que tienen que estar disponibles. Es imprescindible que la mascarilla se ajuste bien a la cara del niño (debe cubrir la boca y la nariz, no cubrir los ojos y no traspasar el mentón). – Tipos de bolsas. Existen básicamente dos:
Figura 11. Palpación del pulso carotídeo, entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo.
• Autoinflables. Son las más habituales. Tienen una válvula que impide salir el aire enriquecido con oxígeno si no se hace presión. Si el niño ya está respirando espontáneamente hay que retirar la mascarilla porque si no reinhala el aire espirado (CO2). • Infladas por flujo o bolsas de anestesia. Más difíciles de usar. Mantienen el flujo de oxígeno cuando el niño ya está respirando. – Administración de oxígeno. Debe usarse siempre que sea posible. Un flujo de 10 l/min permite insuflar aire con una FiO2 variable entre 0,3 y 0,8. Hay bolsas con reservorio de oxígeno con las que se alcanzan concentraciones de 0,60,95 con flujos entre 10 y 15 l/min. Ventilación de niños con traqueostomía. Comprobar siempre que esté permeable. Ante la duda, cambiar la cánula por otra permeable. • Boca a boca y sus variantes. Se ventila tapando con una mano el estoma. • Con bolsa. Se adapta la bolsa a la pieza de la traqueostomía. Se debe tener cuidado con el exceso de presión y volumen porque se ventila directamente en la tráquea, sin fugas al esófago.
La técnica de valoración de la parada cardíaca en detalle Aunque es la ausencia de pulso lo que determina la situación de parada cardíaca, la búsqueda de los pulsos centrales tiene
Figura 12. Palpación del pulso braquial en la cara interna del brazo, entre el codo y la axila.
una sensibilidad de sólo el 90% y una especificidad del 60%. Además, para las personas sin entrenamiento es difícil encontrar los pulsos en menos de 10 s12. Para colmo, es fácil confundir el pulso arterial y el venoso durante la reanimación. Por todo ello, es aconsejable fijarse también en otros signos asociados a la ausencia de circulación, como son: ausencia de respiración normal, tos o movimientos espontáneos (excluyendo las boqueadas agónicas) y de respuesta a las maniobras de reanimación. En los niños mayores de un año debe buscarse el pulso carotídeo (fig. 11) y en los lactantes el braquial (fig. 12), porque el cuello tiene mucha grasa y es corto, lo que hace más difícil la palpación de la carótida. FMC 2002;9(4):265-74
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En los niños que se encuentran ya inconscientes, la compresión torácica durante la reanimación produce presiones suficientes en la vía aérea como para expulsar el cuerpo extraño. Si en ese caso lo encontramos en la boca al ventilar, debemos retirarlo antes de continuar la reanimación. Nunca debe explorarse a ciegas la boca con los dedos o con instrumental. Si sospechamos fuertemente que un lactante inconsciente y apneico ha aspirado un cuerpo extraño debemos proceder de la siguiente manera: Figura 13. Postura tras la recuperación. Un ejemplo en un caso sin traumatismo.
Postura tras la recuperación No se ha definido una postura ideal. En la figura 13 se recoge un ejemplo de postura para niños sin traumatismo. En otros casos hay que tener en cuenta la inmovilización de la cabeza y el cuello, la estabilidad de la columna, el riesgo de vómito y aspiración, el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea, las posibles lesiones externas, las heridas o las fracturas, etc.
Situaciones especiales en la reanimación Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño La mayoría de casos se producen mientras el niño está comiendo o jugando y los síntomas iniciales son tos y dificultad respiratoria con o sin estridor, de aparición brusca. Habitualmente, alguien ve al niño antes de que se produzca la apnea y, por tanto, la primera actuación debe ser intentar la expulsión del cuerpo extraño antes de que se produzca la parada cardiorrespiratoria. La extracción en el niño consciente puede consultarse en la bibliografía.
– Abrir la vía aérea elevando la mandíbula y la lengua juntas, sujetas entre el pulgar y otro dedo. Si se aprecia el cuerpo extraño, se debe extraer cuidadosamente. – Si no se aprecia el cuerpo extraño se debe abrir la vía aérea basculando la cabeza y avanzando el mentón para facilitar la respiración espontánea. – Si no se produce respiración hay que ventilar. – Si la ventilación no es efectiva, se debe golpear 5 veces la espalda enérgicamente en la línea media (fig. 14) y hacer 5 compresiones torácicas. La secuencia se puede repetir si no hay éxito. Si en un minuto no hay respuesta, hay que contactar con los servicios de emergencia. En el caso de los niños de más de un año inconscientes y apneicos, la secuencia es similar, pero la maniobra de extracción es diferente. Se debe hacer una maniobra de Heimlich abdominal, según se detalla en la figura 15.
Traumatismos En las víctimas de traumatismos hay que cuidar especialmente la apertura de la vía aérea y la inmovilización de la cabeza, el cuello y la espalda, evitando desplazamientos y tracciones (fig. 16). Si hay que mover al niño se debe hacer en bloque. Todas estas maniobras son muy complicadas para un solo reanimador, por lo que es importante conseguir ayuda inmediatamente. Otras circunstancias, como las hemorragias internas o externas, las fracturas o las lesiones intracraneales, hacen que en estos casos sea de vital importancia disponer rápidamente de un soporte avanzado y un traslado adecuado a un centro hospitalario con capacidad para tratar estos problemas.
Niños y lactantes con cardiopatías estructurales graves o arritmias
Figura 14. Compresión de la espalda para extraer un cuerpo extraño en un lactante. 272
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En este caso es conveniente avisar inmediatamente a los servicios de emergencia para disponer de un desfibrilador y de apoyo para una RCP avanzada lo antes posible. Si sólo hay un reanimador, primero se debe avisar a los servicios de emergencia y luego iniciar las maniobras de RCPB.
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Figura 15. Maniobra de Heimlich abdominal. En posición de supino se hacen compresiones bruscas en la línea media desde el abdomen hacia el tórax.
Figura 16. Inmovilización de la columna con apertura de la vía aérea en un niño con posible traumatismo de cabeza o cuello.
Ahogamiento por inmersión
Electrocución
El tiempo que permanezca la víctima sin ser ventilada es el mayor condicionante de la mortalidad y las secuelas. Por ello, es necesario iniciar las maniobras de ventilación inmediatamente, incluso si es posible dentro del agua durante la extracción. Un aspecto importante es que no están indicadas las maniobras para evacuar el agua de los pulmones. Hacerlas sólo conduce a retrasar el comienzo de la ventilación, que es lo verdaderamente eficaz.
Ante una electrocución de alta tensión (más de 1.000 V) se suele producir una asistolia, con recuperación espontánea del latido, pero no de la apnea. Secundariamente a la apnea prolongada, puede aparecer una fibrilación ventricular o una asistolia. Esto es lo que ocurre tras el impacto de un rayo o el contacto con un cable de alta tensión. En este caso, se debe seguir el algoritmo de reanimación habitual en niños. Además, es necesario iniciar pronto tras la recuperación las
Puntos clave
• Entre las recomendaciones sobre reanimación cardiopulmonar básica pediátrica se incluye a los niños desde el nacimiento –excluyendo la reanimación en la sala de partos– hasta los 8 años. • Se entiende por reanimación básica aquella que se hace sin instrumental o sólo con bolsa de ventilación, hasta poderse obtener la recuperación o el soporte avanzado. • La formación en reanimación básica debe incluir educación en prevención, técnicas de reanimación y acceso rápido y efectivo a los medios de reanimación avanzada y posreanimación. • En los niños predominan las causas no cardiovasculares: antes de un año de vida, la muerte súbita del lactante y los problemas respiratorios; después, los accidentes y las lesiones, en general. • Antes de los 8 años, y especialmente antes del año de edad, el ciclo hipoxia → hipercarbia → parada respiratoria → bradicardia → asistolia es la causa de la mayoría de las paradas extrahospitalarias. • Al contrario que en los niños de más de 8 años y en los adultos, sólo se produce taquicardia ventricular o fibrilación ventricular en menos del 15% de los casos. • En la reanimación cardiopulmonar básica en niños lo más importante es permeabilizar la vía aérea y ventilar adecuadamente. La frecuencia de compresión-insuflación debe ser de 5 a 1. • Los centros de salud deben disponer de bolsas de ventilación con mascarillas de diferentes tamaños para niños y el personal debe estar entrenado en su uso. • La supervivencia sin secuelas graves es muy poco frecuente cuando hay parada cardíaca. Sin embargo, más •
del 50% de los casos de apnea sin parada cardíaca se recuperan tras la reanimación, frecuentemente sin secuelas. Ante una parada cardiorrespiratoria en niños politraumatizados o en los cardiópatas que puedan padecer arritmias graves en primer lugar debe solicitarse ayuda para reanimación cardiopulmonar avanzada.
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maniobras de soporte por las lesiones internas y externas que se hayan podido producir. En el caso de electrocución por corriente de baja tensión (menos de 1.000 V), característica del hogar, que es donde más electrocuciones se producen, se pueden desencadenar arritmias. Lo más frecuente son las arritmias no fatales (taquicardia sinusal, latidos ectópicos, fibrilación auricular o bloqueos, etc.). En el caso de parada cardíaca debemos sospechar una fibrilación ventricular. En primer lugar, hay que desconectar la corriente y después avisar a los servicios de emergencia para RCP avanzada. Si se produce una asistolia inicial, ésta suele revertir a ritmo sinusal espontáneamente (igual que en una cardioversión)14.
¿Cuándo deben terminar las maniobras de reanimación? La mayoría de los niños que tienen una parada cardíaca no recuperan nunca la circulación y no responden a las maniobras de reanimación. Cuando no hay respuesta a una RCPB seguida de una RCP avanzada con al menos dos dosis de adrenalina, la recuperación es excepcional. Siempre que no haya recuperación del pulso tras 30 min de reanimación, debe considerarse la interrupción de las maniobras. Las situaciones que pueden constituir una excepción a esta regla son la hipotermia primaria, la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular recurrente, la intoxicación por drogas y los trastornos hidroelectrolíticos.
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