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Réanimation divers
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) S250–S253 http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/
Réanimation divers
R565 AGRESSIONS EN MILIEU URBAIN : LA NATURE DE L'AGENT VULNERANT INFLUENCE-T-ELLE LE CHOIX DU VECTEUR EN REGULATION ? 1
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ASSEZ N , ROUYER F , PEUCELLE D , BOCK E , LORIAU O , DELBART C6, FACON A7, GOLDSTEIN P8 1 SAMU Régional du Nord, LILLE ; 2 SAMU Régional du Nord, LILLE ; 3 SAMU Régional du Nord, LILLE ; 4 SAMU Régional du Nord, LILLE ; 5 SAMU Régional du Nord, LILLE ; 6 SAMU Régional du Nord, LILLE ; 7 SAMU Régional du Nord, LILLE ; 8 SAMU Régional du Nord, LILLE.
Introduction : Violence et agression constituent un réel problème de société. La France est encore loin des statistiques américaines (1) On observe une nette progression des appels pour agression par armes à feu (AF) ou armes blanches (AB) dans les SAMU ces dernières années. Les aspects épidémiologiques et médicaux à partir des centres « 15 » sont peu renseignés. L’objectif de cette étude est d’analyser et identifier les facteurs qui déterminent la décision médicale et conditionne le choix du vecteur. Materiels et méthode : Au cours de cette étude rétrospective, nous avons analysé tous les dossiers de régulation durant l’année 2004 ayant donné lieu à un envoi de moyens puis hospitalisés aux Urgences du CHU et dont le codage (RUM) mentionnait en diagnostic principal ou associé les items suivants : « armes, plaies , agressions, tentative de suicide, lésion par arme à feu (AF) ou lésions par arme blanche (AB) » Les Critères d’ inclusions sont : toute victime d’auto ou hétéro agression d’adultes ou d’enfants bénéficiant d’un transport médicalisé ou non vers les urgences ; sont exclus les victimes d ‘agression par coups, les violences conjugales, les agressions sexuelles. L’analyse porte sur les « fiches de régulation » entièrement complétées. Résultats : Soixante dix neuf dossiers médicaux on été ouverts au SAMU Régional ( moyenne : 6 /mois ) et ont justifié un envoi de moyens. La population est principalement masculine (72 %, n= 57). La moyenne d’âge est de 37,7+/14,9 ans [6-78] et 69,6 % a entre 20 et 50 ans. La scène se déroule au domicile (60,8 %). On observe un pic d’appels entre 20h-minuit (37,5 %). L’appel émane d’un témoin dans 49,4 % des cas (n=39), 7 sont des « appels police ». Seuls 30,4 % appellent le « 15 ». Le motif d’appel est identifié pour 61 patients. La nature de l’agent responsable est souvent connue dès l’appel (58,2 %). L’agent vulnérant est pour 82,3 %une AB. Le caractère intentionnel de l’acte est noté dans 25 % des cas, dont 8 cas par AF. La décision médicale est significativement influencée par la nature de l’agent : un SMUR est envoyé 47 fois (59,5 %). On compte 36 cas d’agression par AB. Le délai appel-décision est de 5 mn pour un SMUR vs 7 mn pour un autre vecteur, cette décision est 2 fois plus rapide (2 :45 vs 6 :06 mn) si c’est une AF. Il n’existe pas de différence significative entre le caractère accidentel ou volontaire et la prise en charge mais le temps moyen de médicalisation varie en fonction de l’agent (40 :20 pour une AF vs 26 :31). Aucun décès n’est survenu et tous ont été hospitalisés en unité de déchocage. Le délai moyen régulation-admission est de 62 mn lorsque le patient est pris en charge par le SMUR (AF : 82 mn vs AB : 56 mn ). Discussion : Les données épidémiologiques françaises sont pauvres. Les SAMU apparaissent comme des centres d’observation privilégiés : il s’avère que les agressions constituent un motif d’appel de plus en plus fréquent. « AF © 2006 Publié par Elsevier SAS. doi:10.1016/j.annfar.2006.07.072
ou AB » sont des mots-clés qui justifient l’envoi rapide d’un SMUR quelque soit les circonstances. Référence [1]
Hemenway D, Miller M.Firearm availability and homicide rates across 26 high-income countries J Trauma 2000 ;49 :985-8.
R566 DÉTERMINATION DU VOLUME OPTIMAL DE RINÇAGE D'UN SITE IMPLANTABLE APRÈS PRÉLÈVEMENT SANGUIN RONCHI L1, BROSSAUD J1, BELAIDI M1 1 Centre hospitalier, Saint-Nazaire.
Introduction : Le confort procuré par les sites implantables a amené à étendre leurs conditions d’emploi aux prélèvements sanguins, avec toutefois un risque de thrombose du cathéter en cas de rinçage insuffisant. Nous avons évalué les effets du volume de rinçage du dispositif sur la densité d’hématies persistant dans le cathéter. Matériel et méthodes : Un site implantable et son cathéter (volume interne total 1,3 mL) ont été remplis de sang total. Le dispositif a ensuite été rincé avec du NaCl à 0.9 % avec des incréments de 1 mL, et le liquide de rinçage recueilli à chaque étape sur les 12 premiers mL. La numération des hématies a été effectuée, sur chaque aliquot, par un automate Coulter®, puis sur une cellule de Malassez lorsque la limite basse de précision de l’automate était atteinte. Résultats : Dix séries de mesures ont été réalisées. Les résultats sont exprimés en logarithme du nombre de globules rouges. Le compte des globules rouges suit une décroissance bi-compartimentale avec une inflexion de la courbe pour un volume de rinçage cumulé de 7mL.
Discussion : Ces résultats préliminaires mettent en évidence l’effet de dilution important procuré par les premiers millilitres de la solution de rinçage, et invitent à recommander l’association d’un volume de rinçage conséquent (au moins le quintuple du volume interne du dispositif) à un effet de pression pour minimiser le risque de thrombose du dispositif implantable lors de son utilisation pour réaliser des prélèvements sanguins. Des études ultérieures permettront de préciser le régime optimal de pression de rinçage (pression continue ou discontinue) à associer.
Réanimation divers / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) S250–S253
R567 L’EXPERIENCE CLINIQUE DES ETUDIANTS DE MEDECINE DES DECISIONS D’ARRET THERAPEUTIQUE FERRAND E1, CERF C1, HEURTEMATTE Y1, YAKHOU L1, ABADIE Y1, JABRE P1, MARTY J1 1
SAR - Hôpital Henri Mondor, AP-HP, Créteil.
Introduction : Les études menées dans le domaine de la fin de vie mettent le plus souvent en évidence un déficit profond de formation, en particulier des équipes médicales. Nous avons mesuré l’expérience clinique des étudiants de fin de DECM4 sur cette question. Matériel et méthodes : Enquête par entretiens semi-directifs auprès des étudiants de DCEM4 en stage dans notre hôpital. Résultats : Etude menée en mars 2006 auprès de 48 étudiants (70 % parmi 68). Un stage en réanimation chirurgicale avait été effectué par 19 étudiants, en réanimation médicale par 24, en médecine par 48 et en chirurgie par 47 ; 23 % avaient la connaissance des procédures écrites en place dans les unités de réa. Tableau 1 : Expérience des discussions LAT selon le stage des étudiants. Perception des étudiants de la discussion LAT
Réa Chir. (n=19)
Chir. (n=47)
Réa Med. (n=24)
Méd. (n=48)
Informés de la discussion
88 %
8.5 %
79 %
66 %
Participation active
33 %
75 %
31 %
37 %
Discussions trop rares
42 %
75 %
50 %
78 %
réelle
53 %
0%
75 %
37 %
trop
33 %
25 %
26 %
21 %
dirigée
14 %
75 %
52 %
42 %
42 %
30 %
42 %
25 %
Collégialité :
absente Apport personnel
Discussion : La perception des étudiants de DCEM4 des décisions LAT témoigne d’une inhomogénéité des prises de décision selon le type de service. Les données suggèrent un besoin de formation des équipes aux conditions de mise en pratique de la procédure collégiale.
R568 INCIDENCE SCANOGRAPHIQUE DES MALPOSITIONS DES DRAINS PLEURAUX PERCUTANÉS EN RÉANIMATION REMÉRAND F1, LUCE V1, BADACHI Y2, LU Q1, ROUBY JJ1 1 Réanimation
Chirurgicale Pierre Viars, Département d’Anesthésie et de Réanimation Chirurgicale, Centre Hospitalo-Universitaire Pitié-Salpétrière, Paris ; 2 Service de Radiologie Polyvalente Diagnostique et Interventionnelle, Centre Hospitalo-Universitaire Pitié-Salpétrière, Paris.
Introduction : Le drainage pleural percutané d’une pleurésie ou d’un pneumothorax est une procédure fréquente en réanimation. Des complications (plaies pulmonaires, fistules bronchopleurales) liées à une malposition des drains pleuraux ont été décrites (Am J Roentgenol 1983 ; 141 : 253-258). En se basant sur des critères cliniques et sur la radiographie standard, leur incidence est estimée rétrospectivement à moins de 1 % (Am J Surg 1980 ; 140 : 738-741). L’incidence de ces complications en réanimation n’a jamais été mesurée prospectivement. Matériel et méthodes : Nous avons mené une étude prospective descriptive dans une unité de réanimation chirurgicale. Durant un an, nous avons suivi tous les patients ayant un drain pleural posé par voie percutanée. Les patients ayant un scanner thoracique quelle qu’en soit l’indication (bilan infectieux, détresse respiratoire aiguë, contrôle après chirurgie thoracique, drainage inefficace, …) ont été inclus dans l’étude. L’examen de leur(s) scanner(s) a permis de classer les drains comme pleuraux, extrathoraciques, intrascissuraux ou intraparenchymateux. Le CCPPRB local a donné son accord pour l’utilisation des données ainsi recueillies. Résultats : Parmi les 122 drains insérés chez 75 patients adultes (âge 51 ± 19 ans, SAPS II = 38 ± 16) , 106 drains chez 63 patients (âge = 49 ± 19, SAPS II = 39 ± 16) étaient visibles sur un scanner. Le délai entre la pose du drain et le scanner allait de 1 à 13 jours (3,5 ± 2,9 jours). Les indications de drainage étaient une pleurésie stérile (50 %), et/ou un pneumothorax (40 %), et/ou un hémothorax (20 %), ou un empyème pleural (2 %).
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Au total, 32 drains sur 106 étaient malpositionnés : aucun drain extrathoracique, 22 drains intrascissuraux, et surtout 10 drains intraparenchymateux. Les malpositions ont été diagnostiquées fortuitement dans la majorité des cas. Discussion : La malposition des drains pleuraux insérés par voie percutanée est une complication sous estimée. Ce résultat devrait être pris en compte dans les indications de drainage thoracique en Réanimation.
R569 VALIDATION MULTICENTRIQUE D'UN NOUVEL OUTIL D'ÉVALUATION QUANTITATIVE DES INCONFORTS PERÇUS PAR LE PATIENT LIÉS À UN SÉJOUR EN RÉANIMATION KALFON P1, GAUZIT R2, MALLEDANT Y3, LAURENS J4, GUARRIGUES B5, POTTECHER T6, MIMOZ O7, COURANT P8 1
C ;H ; Chartres, Chartres ; 2 C ;H ;U ; Hôtel-Dieu, Paris ; 3 C ;H ;U ; Pontchaillou, Rennes ; 4 Clinique des Cèdres, Mérignac ; 5 C ;H ; du pays d'Aix, Aix-en-Provence ; 6 C ;H ;U ; Hautepierre, Strasbourg ; 7 C ;H ;U ; La Miletrie, Poitiers ; 8 C ;H ; Avignnon, Avignon. Introduction : Tout programme qualité en réanimation (REA) devrait comprendre l’évaluation quantitative des sources d’inconfort liées à un séjour en REA. Une méthode utilisable en routine consiste à administrer aux patients de REA un questionnaire (QI) présentant divers inconforts potentiels et à mesurer un score d’inconfort perçu à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA). L’objectif principal de l’étude est de valider le QI afin de classer les inconforts potentiels. Les objectifs secondaires sont de rechercher des corrélations entre les scores EVA d’inconfort et les caractéristiques du patient et de mettre en évidence des différences éventuelles entre les services. Matériel et méthodes : Treize services de REA chirurgicale ou polyvalente ont utilisé le QI comportant les 16 items suivants : bruit, lumière, literie, insomnie, soif, faim, froid, chaleur, douleurs, câbles et lignes de perfusion, non respect de l’intimité, angoisse, isolement, limitation des visites, absence de téléphone, et manque d’information. Le QI a été administré le jour de la sortie par le soignant en charge du patient. Une sélection en double aveugle de 10 % de patients éligibles devait conduire à un deuxième interrogatoire par un soignant différent afin de tester la reproductibilité des réponses par le calcul des coefficients de corrélation intra-classe (ICC). La durée d’interrogatoire et la cause de non administration du QI ont été colligées. L’analyse de l’effet centre a été réalisée à l’aide d’une ANOVA à un facteur, suivie d’une correction de Bonferroni. Les corrélations entre scores d’inconfort et paramètres externes ont été réalisées à l’aide du calcul du coefficient de Pearson pour l’âge et l’IGS2 et d’un test de Student pour les variables qualitatives. Résultats : de janvier à sept. 2005, 1333 patients ont été suivis : 1088 sont sortis vivants et 821 (75 %) ont pu être interrogés, dont 60 à deux reprises. Tous les ICC ont été élevés sauf celui lié à la douleur (0,69). Manque de sommeil, « tuyauterie », douleurs et soif ont été les inconforts associés aux scores EVA les plus élevés (moyennes [médianes] respectives : 3,5[3] ; 3,3[3] ; 3,3[3] ; 3,2[2]). Des corrélations entre certains scores d’inconfort et âge, sexe, type de patient, VM, VNI ou polytrauma ont été mises en évidence. Les scores d’inconfort ont été différents d’un centre à l’autre, sauf pour l’inconfort lié au lit. Discussion : L’évaluation quantitative des inconforts perçus par le patient liés à un séjour en REA à l’aide d’un questionnaire pré-établi fournit des résultats reproductibles, permet de classer les inconforts perçus et identifie des populations à risque.
R570 MISE EN PLACE D'INDICATEURS DE SUIVI DE MORTALITÉ EN RÉANIMATION : RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES ROUSSEAU JM1, KOULMANN P1, VERRET C2, GNAHO A1, OTT D3, PELLETIER C1 1
H ;I ;A BEGIN, Service d'anesthésie-réanimation, Saint Mandé ; 2 DESPN, Ecole du Val de Grâce, Paris ; 3 Service d'Information Médicale,H ;I ;A Bégin, Saint Mandé. Introduction : Une fiche mortalité est renseignée pour chaque patient décédé dans le service de réanimation et une revue de mortalité est réalisée mensuellement depuis août 2005. Des indicateurs de suivi de mortalité ont été construits afin d’analyser leur évolution et de vérifier la pertinence des actions correctrices éventuelles à moyen et long terme. Matériel et méthodes : Les items recueillis ont été les suivants : âge, sexe, IGS II, probabilité de mortalité (P = elogit/(1+elogit)) (Management en réanimation. In SRLF
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Réanimation divers / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) S250–S253
Réanimation, ed Elsevier, F Saulnier, J Bion, 2000), le mode d’admission, le type de pathologie, la limitation éventuelle de soins, les ratio patients/infirmiers et patients/AS, la charge en soins paramédicaux (SIIPS). Ces informations étaient notées également dans la population des patients vivants à la sortie du service. Les objectifs étaient d’analyser l’évolution des indicateurs recueillis, de les comparer chez les décédés et chez les vivants (ANOVA), d’analyser la pertinence de la probabilité de décès prédite pour chaque patient, d’analyser l’impact des actions correctrices éventuelles. Résultats : Il s’agit de résultats préliminaires concernant 26 décès (16 %) sur les 163 patients admis en réanimation entre août 2005 et mars 2006. L’échantillon de patients décédés diffère de la population des survivants admise dans le même temps en réanimation : âge 73,4 ans vs 57,5 ans (p<0,05) ; IGSII 65,2 vs 30,8 (p<0,001). Dans l’échantillon de patients décédés, la probabilité de décès calculée à la 24eme heure était de 68 %, le ratio patients/IDE le jour du décès était de 2,13 ; le ratio patients/AS de 3,54. Discussion : Sur les premiers résultats de l’étude, la gravité des patients admis qui vont décéder est plus élevée (âge, IGS II). Le taux de mortalité est comparable à celui observé généralement en réanimation (Rev Epidémiol Santé Publique 1998, 46 : 22637). Les ratio nombre de patients / nombre de personnels soignants sont conformes à ceux exigés par le décret sur la réanimation. L’objectif de l’étude entre dans le cadre d’une démarche qualité à long terme qui vise à compléter l’action déjà entreprise lors des réunions de service à propos de chaque dossier. L’évolution des items recueillis, le calcul du SMR (standard mortality ratio ou rapport entre la mortalité observée et la mortalité prédite), sa comparaison avec celui d’autres services de réanimation proches (nombre de patients ou type de recrutement), et l’analyse de la pertinence de probabilité de mortalité en sont les moyens.
R571 INTÉRÊT DU MONITORAGE HÉMODYNAMIQUE PAR CATHÉTER INTRA-ARTÉRIEL PAR RAPPORT À LA MÉTHODE OSCILLOMÉTRIQUE AU COURS DES ÉTATS DE CHOC HÉMORRAGIQUE POST TRAUMATIQUE À L’EXTÉRIEUR DE L’HÔPITAL GUEYE P1, DUCHATEAU FX2, DUCROS L3, HIBON-RICARD A4, VICAUT E5, PLAISANCE P6, PAYEN D7 1 DAR-SMUR, Hôpital Lariboisière, Paris ; 2 DAR-SMUR, Hôpital Beaujon, Clichy ; 3 DAR-SMUR, Hôpital Lariboisière, Paris ; 4 DAR-SMUR, Hôpital Beaujon, Clichy ; 5 URC, Hôpital Lariboisière, Paris ; 6 DAR-SMUR, Hôpital Lariboisière, Paris ; 7 DAR-SMUR, Hôpital Lariboisière, Paris.
Introduction : L’un des objectifs de la réanimation préhospitalière des chocs hémorragiques est de maintenir une pression artérielle systolique (PAS) minimale de 80 mmHg. Le monitorage de la PA est donc fondamental pour atteindre cet objectif. Le but de cette étude est de comparer dans les chocs hémorragiques post-traumatiques le monitorage de la PA par cathéter intra-artériel avec la méthode oscillométrique. Matériel et méthodes : Etude prospective, randomisée, ouverte avec avis du CCPPRB (fin étude Mars 2006). Randomisation stratifiée selon la présence d’un choc compensé (PAS > 90 mmHg et FC > 100/min et un ou plusieurs signes périphériques de vasoconstriction) ou non compensé (PAS < 90 mmHg et un ou plusieurs signes périphériques de vasoconstriction), entre cathéter artériel ou brassard automatisé. Enregistrement des paramètres hémodynamiques toutes les 5 min en préhospitalier et pendant 30 min en intrahospitalier. Evaluation : faisabilité, durée de prise en charge, succès thérapeutique (fiabilité, stabilité, concordance avec les objectifs). Résultats : Ils sont exprimés en médiane et quartiles 25 et 75. Les causes de traumatisme étaient : plaie par arme blanche (42 %), défenestration (30 %), accident de voie publique (18 %), plaie par arme à feu (5 %), accident de métro (3 %) et chute (2 %). Cinquante neuf patients ont été analysés, 29 patients étaient randomisés dans le groupe artère dont 6 échecs (21 %) et 30 patients dans le groupe oscillométrie. La durée de pose du cathéter artériel était de 5 mn [3-10]. Aucune complication n’était notée. Dans les chocs compensés, la durée de prise en charge préhospitalière était de 50 mn [40-63] dans le groupe artère et 47 mn [38-62] dans le groupe oscillométrie. Dans les chocs non compensés, la durée de prise en charge était de 35 mn [28-57] dans le groupe artère et 44 mn [39-73] dans le groupe oscillométrie. Une analyse intermédiaire n’étant pas prévue avant la fin de l’étude, les résultats finaux seront présentés au congrès.
Conclusion : La mise en place d’un cathéter intra-artériel est faisable en préhospitalier et ne semble pas allonger les délais de prise en charge des patients. L’analyse finale des résultats permettra de savoir s’il existe un bénéfice réel du monitorage invasif par rapport à la méthode oscillométrique.
R572 DOIT-ON TOUJOURS FAIRE UNE RADIOGRAPHIE PULMONAIRE EN SALLE DE DÉCHOCAGE ? LANZ T1, FLOCCARD B1, CROZON J1, LEVRAT A1, BENATIR F1, PILLEUL F2, MENNESSON N2, ALLAOUCHICHE B1 1 DAR Hôpital E Herriot HCL, Lyon ; 2 Département de radiologie Hôpital E Herriot HCL, Lyon.
Introduction : La radiographie thoracique de face (RP) est indiquée dans tous les protocoles de gestion initiale du polytraumatisé. Son rôle principal est l’aide à la prise en charge de 2 urgences vitales immédiates : le pneumothorax (PNO) et l’hémothorax (HEM) compressifs. Depuis l’avènement du scanner corps entier (TDM), plus sensible, la RP systématique conserve-t-elle encore une place en salle de déchocage ? Matériel et méthodes : Durant 8 mois, tous les polytraumatisés ayant bénéficié à l’admission au déchocage d’une RP et d’une TDM ont été inclus. La RP a été relue par 3 réanimateurs indépendants, la TDM par un radiologue à la recherche d’un PNO et/ou d’un HEM. Ont été recueillis : l’Injury Severity Score (ISS), la présence à l’admission d’une détresse respiratoire aiguë (SpO2 <92 %, fréquence respiratoire> 30/min et/ou <8/min), d’une instabilité hémodynamique (PAS <90 mmHg et/ou tachycardie > 110/min), d’une asymétrie auscultatoire et d’un emphysème sous cutané. Un test du Kappa était réalisé. Résultats : Ont été inclus 101 patients avec un ISS médian = 25 (espace interquartile 16 à 33,5). L’agrément inter-observateur concernant la lecture de la RP pour le diagnostic de PNO était bon (k = 0,72) mais modéré pour le diagnostic d’HEM (k =0,51). Sur la RP, seuls 37,5 % des PNO sont vus. En ne retenant que les PNO à drainer, 66,7 % sont vus sur la RP. Parmi les PNO à drainer, 83,3 % étaient symptomatiques. La RP n’a permis de poser une indication de drainage avant la TDM que dans 4 cas sur 101. Tous les PNO drainés sur les données de la RP étaient cliniquement symptomatiques (asymétrie auscultatoire 100 %, détresse respiratoire aiguë 25 %, emphysème sous-cutané 25 % et instabilité hémodynamique 25 %). Aucun HEM massif n’était à drainer dans cette série. Dans 66 % des cas, la RP était réalisée malgré l’absence d’anomalie clinique évocatrice d’un PNO. Discussion : La rentabilité diagnostique de la RP semble faible. En l’absence d’anomalie clinique patente (asymétrie auscultatoire, détresse respiratoire, emphysème sous-cutané et instabilité hémodynamique) la TDM corps entier rend caduque la réalisation d’une RP en salle de déchocage. Dans ce travail 2/3 des RP étaient inutiles.
R573 EVALUATION EN RÉANIMATION D'UN AUTOMATE DE BIOLOGIE DÉLOCALISÉE : ABL-800-FLEX DROUILLARD I1, BOUSQUET A1, OULD-AHMED M1, MEYNIEL P1, PETIPE KAPPE C1, PUIDUPIN M1, SOUBIROU JL1, ESCARMENT J1 1
HIA Desgenettes, Lyon.
Introduction : Les automates d’analyse des gaz du sang utilisés en réanimation sont des exemples de biologie délocalisée. L’ABL-800-Flex™ (RadiometerCoppenhagen™) permet les mesures complémentaires de natrémie, kaliémie, glycémie, hémoglobinémie et lactatémie, avec un contrôle de qualité automatisé. Mais, celui-ci ne répond pas totalement aux questions des cliniciens. De combien est le biais ? Aussi, nous avons mené une étude pour comparer les résultats issus de l’ABL-800-Flex™ à ceux issus du laboratoire centralisé de biologie, en situation d’utilisation quotidienne dans notre service. Matériel et méthodes : Etude prospective en février 2006, incluant tous les porteurs d’un cathéter artériel radial. Lorsqu’elles étaient prescrites, les demandes de Na, K, Glyc, Hb et Lact ont bénéficié, sans prélèvement de tube supplémentaire, d’une double exploitation : a- au laboratoire centralisé de biologie, b- en réanimation, par ABL-800-Flex™. Les paires de valeurs obtenues ont permis de construire les droites de corrélation et diagrammes de Bland et Altman correspondants. Résultats : Des patients ont été inclus plusieurs fois (max 4 fois), sans qu’il s’agisse de mesures répétées, car correspondant à des moments différents pour le suivi thérapeutique.
Réanimation divers / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) S250–S253 Na
K
Gluc
Hb
Lact
Nbre de Paires
89
92
74
83
55
Bornes < Extrêmes >
118 149
2,7 5,1
2,6 18,6
7,1 15,2
0,4 14,6
R de Pearson
0,95
0,96
0,99
0,99
0,99
Biais
+ 3,2
+ 0,05
- 0,32
- 0,06
+ 0,65
Limites de < Concordance >
+ 0,1 + 6,4
- 0,3 + 0,4
- 1,04 + 0,41
- 0,68 + 0,56
- 0,03 + 1,33
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Discussion : Les coefficients de corrélation R de Pearson, excellents (0,99) pour les trois variables Gluc, Lact et Hb, très satisfaisants pour K (0,96) et Na (0,95) ne sont, pour autant que peu informatifs pour le clinicien. La quantification des biais par la méthode de Bland et Altman l’est davantage. Ainsi rapportés à l’amplitude de la fourchette de normalité, les biais constatés correspondent à 35 % pour Na, 5 % pour K, 18,8 % pour Gluc et 1,5 % pour Hb. Une correction automatique de +3 est maintenant ajoutée aux résultats de Na délocalisée. Aujourd’hui, nous utilisons avec plus de fiabilité, les résultats de l’ABL-800Flex™, dans l’environnement quotidien de notre service.
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R565 AGRESSIONS EN MILIEU URBAIN : LA NATURE DE L'AGENT VULNERANT INFLUENCE-T-ELLE LE CHOIX DU VECTEUR EN REGULATION ? 1
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ASSEZ N , ROUYER F , PEUCELLE D , BOCK E , LORIAU O , DELBART C6, FACON A7, GOLDSTEIN P8 1 SAMU Régional du Nord, LILLE ; 2 SAMU Régional du Nord, LILLE ; 3 SAMU Régional du Nord, LILLE ; 4 SAMU Régional du Nord, LILLE ; 5 SAMU Régional du Nord, LILLE ; 6 SAMU Régional du Nord, LILLE ; 7 SAMU Régional du Nord, LILLE ; 8 SAMU Régional du Nord, LILLE.
Introduction : Violence et agression constituent un réel problème de société. La France est encore loin des statistiques américaines (1) On observe une nette progression des appels pour agression par armes à feu (AF) ou armes blanches (AB) dans les SAMU ces dernières années. Les aspects épidémiologiques et médicaux à partir des centres « 15 » sont peu renseignés. L’objectif de cette étude est d’analyser et identifier les facteurs qui déterminent la décision médicale et conditionne le choix du vecteur. Materiels et méthode : Au cours de cette étude rétrospective, nous avons analysé tous les dossiers de régulation durant l’année 2004 ayant donné lieu à un envoi de moyens puis hospitalisés aux Urgences du CHU et dont le codage (RUM) mentionnait en diagnostic principal ou associé les items suivants : « armes, plaies , agressions, tentative de suicide, lésion par arme à feu (AF) ou lésions par arme blanche (AB) » Les Critères d’ inclusions sont : toute victime d’auto ou hétéro agression d’adultes ou d’enfants bénéficiant d’un transport médicalisé ou non vers les urgences ; sont exclus les victimes d ‘agression par coups, les violences conjugales, les agressions sexuelles. L’analyse porte sur les « fiches de régulation » entièrement complétées. Résultats : Soixante dix neuf dossiers médicaux on été ouverts au SAMU Régional ( moyenne : 6 /mois ) et ont justifié un envoi de moyens. La population est principalement masculine (72 %, n= 57). La moyenne d’âge est de 37,7+/14,9 ans [6-78] et 69,6 % a entre 20 et 50 ans. La scène se déroule au domicile (60,8 %). On observe un pic d’appels entre 20h-minuit (37,5 %). L’appel émane d’un témoin dans 49,4 % des cas (n=39), 7 sont des « appels police ». Seuls 30,4 % appellent le « 15 ». Le motif d’appel est identifié pour 61 patients. La nature de l’agent responsable est souvent connue dès l’appel (58,2 %). L’agent vulnérant est pour 82,3 %une AB. Le caractère intentionnel de l’acte est noté dans 25 % des cas, dont 8 cas par AF. La décision médicale est significativement influencée par la nature de l’agent : un SMUR est envoyé 47 fois (59,5 %). On compte 36 cas d’agression par AB. Le délai appel-décision est de 5 mn pour un SMUR vs 7 mn pour un autre vecteur, cette décision est 2 fois plus rapide (2 :45 vs 6 :06 mn) si c’est une AF. Il n’existe pas de différence significative entre le caractère accidentel ou volontaire et la prise en charge mais le temps moyen de médicalisation varie en fonction de l’agent (40 :20 pour une AF vs 26 :31). Aucun décès n’est survenu et tous ont été hospitalisés en unité de déchocage. Le délai moyen régulation-admission est de 62 mn lorsque le patient est pris en charge par le SMUR (AF : 82 mn vs AB : 56 mn ). Discussion : Les données épidémiologiques françaises sont pauvres. Les SAMU apparaissent comme des centres d’observation privilégiés : il s’avère que les agressions constituent un motif d’appel de plus en plus fréquent. « AF © 2006 Publié par Elsevier SAS. doi:10.1016/j.annfar.2006.07.072
ou AB » sont des mots-clés qui justifient l’envoi rapide d’un SMUR quelque soit les circonstances. Référence [1]
Hemenway D, Miller M.Firearm availability and homicide rates across 26 high-income countries J Trauma 2000 ;49 :985-8.
R566 DÉTERMINATION DU VOLUME OPTIMAL DE RINÇAGE D'UN SITE IMPLANTABLE APRÈS PRÉLÈVEMENT SANGUIN RONCHI L1, BROSSAUD J1, BELAIDI M1 1 Centre hospitalier, Saint-Nazaire.
Introduction : Le confort procuré par les sites implantables a amené à étendre leurs conditions d’emploi aux prélèvements sanguins, avec toutefois un risque de thrombose du cathéter en cas de rinçage insuffisant. Nous avons évalué les effets du volume de rinçage du dispositif sur la densité d’hématies persistant dans le cathéter. Matériel et méthodes : Un site implantable et son cathéter (volume interne total 1,3 mL) ont été remplis de sang total. Le dispositif a ensuite été rincé avec du NaCl à 0.9 % avec des incréments de 1 mL, et le liquide de rinçage recueilli à chaque étape sur les 12 premiers mL. La numération des hématies a été effectuée, sur chaque aliquot, par un automate Coulter®, puis sur une cellule de Malassez lorsque la limite basse de précision de l’automate était atteinte. Résultats : Dix séries de mesures ont été réalisées. Les résultats sont exprimés en logarithme du nombre de globules rouges. Le compte des globules rouges suit une décroissance bi-compartimentale avec une inflexion de la courbe pour un volume de rinçage cumulé de 7mL.
Discussion : Ces résultats préliminaires mettent en évidence l’effet de dilution important procuré par les premiers millilitres de la solution de rinçage, et invitent à recommander l’association d’un volume de rinçage conséquent (au moins le quintuple du volume interne du dispositif) à un effet de pression pour minimiser le risque de thrombose du dispositif implantable lors de son utilisation pour réaliser des prélèvements sanguins. Des études ultérieures permettront de préciser le régime optimal de pression de rinçage (pression continue ou discontinue) à associer.
Réanimation divers / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) S250–S253
R567 L’EXPERIENCE CLINIQUE DES ETUDIANTS DE MEDECINE DES DECISIONS D’ARRET THERAPEUTIQUE FERRAND E1, CERF C1, HEURTEMATTE Y1, YAKHOU L1, ABADIE Y1, JABRE P1, MARTY J1 1
SAR - Hôpital Henri Mondor, AP-HP, Créteil.
Introduction : Les études menées dans le domaine de la fin de vie mettent le plus souvent en évidence un déficit profond de formation, en particulier des équipes médicales. Nous avons mesuré l’expérience clinique des étudiants de fin de DECM4 sur cette question. Matériel et méthodes : Enquête par entretiens semi-directifs auprès des étudiants de DCEM4 en stage dans notre hôpital. Résultats : Etude menée en mars 2006 auprès de 48 étudiants (70 % parmi 68). Un stage en réanimation chirurgicale avait été effectué par 19 étudiants, en réanimation médicale par 24, en médecine par 48 et en chirurgie par 47 ; 23 % avaient la connaissance des procédures écrites en place dans les unités de réa. Tableau 1 : Expérience des discussions LAT selon le stage des étudiants. Perception des étudiants de la discussion LAT
Réa Chir. (n=19)
Chir. (n=47)
Réa Med. (n=24)
Méd. (n=48)
Informés de la discussion
88 %
8.5 %
79 %
66 %
Participation active
33 %
75 %
31 %
37 %
Discussions trop rares
42 %
75 %
50 %
78 %
réelle
53 %
0%
75 %
37 %
trop
33 %
25 %
26 %
21 %
dirigée
14 %
75 %
52 %
42 %
42 %
30 %
42 %
25 %
Collégialité :
absente Apport personnel
Discussion : La perception des étudiants de DCEM4 des décisions LAT témoigne d’une inhomogénéité des prises de décision selon le type de service. Les données suggèrent un besoin de formation des équipes aux conditions de mise en pratique de la procédure collégiale.
R568 INCIDENCE SCANOGRAPHIQUE DES MALPOSITIONS DES DRAINS PLEURAUX PERCUTANÉS EN RÉANIMATION REMÉRAND F1, LUCE V1, BADACHI Y2, LU Q1, ROUBY JJ1 1 Réanimation
Chirurgicale Pierre Viars, Département d’Anesthésie et de Réanimation Chirurgicale, Centre Hospitalo-Universitaire Pitié-Salpétrière, Paris ; 2 Service de Radiologie Polyvalente Diagnostique et Interventionnelle, Centre Hospitalo-Universitaire Pitié-Salpétrière, Paris.
Introduction : Le drainage pleural percutané d’une pleurésie ou d’un pneumothorax est une procédure fréquente en réanimation. Des complications (plaies pulmonaires, fistules bronchopleurales) liées à une malposition des drains pleuraux ont été décrites (Am J Roentgenol 1983 ; 141 : 253-258). En se basant sur des critères cliniques et sur la radiographie standard, leur incidence est estimée rétrospectivement à moins de 1 % (Am J Surg 1980 ; 140 : 738-741). L’incidence de ces complications en réanimation n’a jamais été mesurée prospectivement. Matériel et méthodes : Nous avons mené une étude prospective descriptive dans une unité de réanimation chirurgicale. Durant un an, nous avons suivi tous les patients ayant un drain pleural posé par voie percutanée. Les patients ayant un scanner thoracique quelle qu’en soit l’indication (bilan infectieux, détresse respiratoire aiguë, contrôle après chirurgie thoracique, drainage inefficace, …) ont été inclus dans l’étude. L’examen de leur(s) scanner(s) a permis de classer les drains comme pleuraux, extrathoraciques, intrascissuraux ou intraparenchymateux. Le CCPPRB local a donné son accord pour l’utilisation des données ainsi recueillies. Résultats : Parmi les 122 drains insérés chez 75 patients adultes (âge 51 ± 19 ans, SAPS II = 38 ± 16) , 106 drains chez 63 patients (âge = 49 ± 19, SAPS II = 39 ± 16) étaient visibles sur un scanner. Le délai entre la pose du drain et le scanner allait de 1 à 13 jours (3,5 ± 2,9 jours). Les indications de drainage étaient une pleurésie stérile (50 %), et/ou un pneumothorax (40 %), et/ou un hémothorax (20 %), ou un empyème pleural (2 %).
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Au total, 32 drains sur 106 étaient malpositionnés : aucun drain extrathoracique, 22 drains intrascissuraux, et surtout 10 drains intraparenchymateux. Les malpositions ont été diagnostiquées fortuitement dans la majorité des cas. Discussion : La malposition des drains pleuraux insérés par voie percutanée est une complication sous estimée. Ce résultat devrait être pris en compte dans les indications de drainage thoracique en Réanimation.
R569 VALIDATION MULTICENTRIQUE D'UN NOUVEL OUTIL D'ÉVALUATION QUANTITATIVE DES INCONFORTS PERÇUS PAR LE PATIENT LIÉS À UN SÉJOUR EN RÉANIMATION KALFON P1, GAUZIT R2, MALLEDANT Y3, LAURENS J4, GUARRIGUES B5, POTTECHER T6, MIMOZ O7, COURANT P8 1
C ;H ; Chartres, Chartres ; 2 C ;H ;U ; Hôtel-Dieu, Paris ; 3 C ;H ;U ; Pontchaillou, Rennes ; 4 Clinique des Cèdres, Mérignac ; 5 C ;H ; du pays d'Aix, Aix-en-Provence ; 6 C ;H ;U ; Hautepierre, Strasbourg ; 7 C ;H ;U ; La Miletrie, Poitiers ; 8 C ;H ; Avignnon, Avignon. Introduction : Tout programme qualité en réanimation (REA) devrait comprendre l’évaluation quantitative des sources d’inconfort liées à un séjour en REA. Une méthode utilisable en routine consiste à administrer aux patients de REA un questionnaire (QI) présentant divers inconforts potentiels et à mesurer un score d’inconfort perçu à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA). L’objectif principal de l’étude est de valider le QI afin de classer les inconforts potentiels. Les objectifs secondaires sont de rechercher des corrélations entre les scores EVA d’inconfort et les caractéristiques du patient et de mettre en évidence des différences éventuelles entre les services. Matériel et méthodes : Treize services de REA chirurgicale ou polyvalente ont utilisé le QI comportant les 16 items suivants : bruit, lumière, literie, insomnie, soif, faim, froid, chaleur, douleurs, câbles et lignes de perfusion, non respect de l’intimité, angoisse, isolement, limitation des visites, absence de téléphone, et manque d’information. Le QI a été administré le jour de la sortie par le soignant en charge du patient. Une sélection en double aveugle de 10 % de patients éligibles devait conduire à un deuxième interrogatoire par un soignant différent afin de tester la reproductibilité des réponses par le calcul des coefficients de corrélation intra-classe (ICC). La durée d’interrogatoire et la cause de non administration du QI ont été colligées. L’analyse de l’effet centre a été réalisée à l’aide d’une ANOVA à un facteur, suivie d’une correction de Bonferroni. Les corrélations entre scores d’inconfort et paramètres externes ont été réalisées à l’aide du calcul du coefficient de Pearson pour l’âge et l’IGS2 et d’un test de Student pour les variables qualitatives. Résultats : de janvier à sept. 2005, 1333 patients ont été suivis : 1088 sont sortis vivants et 821 (75 %) ont pu être interrogés, dont 60 à deux reprises. Tous les ICC ont été élevés sauf celui lié à la douleur (0,69). Manque de sommeil, « tuyauterie », douleurs et soif ont été les inconforts associés aux scores EVA les plus élevés (moyennes [médianes] respectives : 3,5[3] ; 3,3[3] ; 3,3[3] ; 3,2[2]). Des corrélations entre certains scores d’inconfort et âge, sexe, type de patient, VM, VNI ou polytrauma ont été mises en évidence. Les scores d’inconfort ont été différents d’un centre à l’autre, sauf pour l’inconfort lié au lit. Discussion : L’évaluation quantitative des inconforts perçus par le patient liés à un séjour en REA à l’aide d’un questionnaire pré-établi fournit des résultats reproductibles, permet de classer les inconforts perçus et identifie des populations à risque.
R570 MISE EN PLACE D'INDICATEURS DE SUIVI DE MORTALITÉ EN RÉANIMATION : RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES ROUSSEAU JM1, KOULMANN P1, VERRET C2, GNAHO A1, OTT D3, PELLETIER C1 1
H ;I ;A BEGIN, Service d'anesthésie-réanimation, Saint Mandé ; 2 DESPN, Ecole du Val de Grâce, Paris ; 3 Service d'Information Médicale,H ;I ;A Bégin, Saint Mandé. Introduction : Une fiche mortalité est renseignée pour chaque patient décédé dans le service de réanimation et une revue de mortalité est réalisée mensuellement depuis août 2005. Des indicateurs de suivi de mortalité ont été construits afin d’analyser leur évolution et de vérifier la pertinence des actions correctrices éventuelles à moyen et long terme. Matériel et méthodes : Les items recueillis ont été les suivants : âge, sexe, IGS II, probabilité de mortalité (P = elogit/(1+elogit)) (Management en réanimation. In SRLF
S252
Réanimation divers / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) S250–S253
Réanimation, ed Elsevier, F Saulnier, J Bion, 2000), le mode d’admission, le type de pathologie, la limitation éventuelle de soins, les ratio patients/infirmiers et patients/AS, la charge en soins paramédicaux (SIIPS). Ces informations étaient notées également dans la population des patients vivants à la sortie du service. Les objectifs étaient d’analyser l’évolution des indicateurs recueillis, de les comparer chez les décédés et chez les vivants (ANOVA), d’analyser la pertinence de la probabilité de décès prédite pour chaque patient, d’analyser l’impact des actions correctrices éventuelles. Résultats : Il s’agit de résultats préliminaires concernant 26 décès (16 %) sur les 163 patients admis en réanimation entre août 2005 et mars 2006. L’échantillon de patients décédés diffère de la population des survivants admise dans le même temps en réanimation : âge 73,4 ans vs 57,5 ans (p<0,05) ; IGSII 65,2 vs 30,8 (p<0,001). Dans l’échantillon de patients décédés, la probabilité de décès calculée à la 24eme heure était de 68 %, le ratio patients/IDE le jour du décès était de 2,13 ; le ratio patients/AS de 3,54. Discussion : Sur les premiers résultats de l’étude, la gravité des patients admis qui vont décéder est plus élevée (âge, IGS II). Le taux de mortalité est comparable à celui observé généralement en réanimation (Rev Epidémiol Santé Publique 1998, 46 : 22637). Les ratio nombre de patients / nombre de personnels soignants sont conformes à ceux exigés par le décret sur la réanimation. L’objectif de l’étude entre dans le cadre d’une démarche qualité à long terme qui vise à compléter l’action déjà entreprise lors des réunions de service à propos de chaque dossier. L’évolution des items recueillis, le calcul du SMR (standard mortality ratio ou rapport entre la mortalité observée et la mortalité prédite), sa comparaison avec celui d’autres services de réanimation proches (nombre de patients ou type de recrutement), et l’analyse de la pertinence de probabilité de mortalité en sont les moyens.
R571 INTÉRÊT DU MONITORAGE HÉMODYNAMIQUE PAR CATHÉTER INTRA-ARTÉRIEL PAR RAPPORT À LA MÉTHODE OSCILLOMÉTRIQUE AU COURS DES ÉTATS DE CHOC HÉMORRAGIQUE POST TRAUMATIQUE À L’EXTÉRIEUR DE L’HÔPITAL GUEYE P1, DUCHATEAU FX2, DUCROS L3, HIBON-RICARD A4, VICAUT E5, PLAISANCE P6, PAYEN D7 1 DAR-SMUR, Hôpital Lariboisière, Paris ; 2 DAR-SMUR, Hôpital Beaujon, Clichy ; 3 DAR-SMUR, Hôpital Lariboisière, Paris ; 4 DAR-SMUR, Hôpital Beaujon, Clichy ; 5 URC, Hôpital Lariboisière, Paris ; 6 DAR-SMUR, Hôpital Lariboisière, Paris ; 7 DAR-SMUR, Hôpital Lariboisière, Paris.
Introduction : L’un des objectifs de la réanimation préhospitalière des chocs hémorragiques est de maintenir une pression artérielle systolique (PAS) minimale de 80 mmHg. Le monitorage de la PA est donc fondamental pour atteindre cet objectif. Le but de cette étude est de comparer dans les chocs hémorragiques post-traumatiques le monitorage de la PA par cathéter intra-artériel avec la méthode oscillométrique. Matériel et méthodes : Etude prospective, randomisée, ouverte avec avis du CCPPRB (fin étude Mars 2006). Randomisation stratifiée selon la présence d’un choc compensé (PAS > 90 mmHg et FC > 100/min et un ou plusieurs signes périphériques de vasoconstriction) ou non compensé (PAS < 90 mmHg et un ou plusieurs signes périphériques de vasoconstriction), entre cathéter artériel ou brassard automatisé. Enregistrement des paramètres hémodynamiques toutes les 5 min en préhospitalier et pendant 30 min en intrahospitalier. Evaluation : faisabilité, durée de prise en charge, succès thérapeutique (fiabilité, stabilité, concordance avec les objectifs). Résultats : Ils sont exprimés en médiane et quartiles 25 et 75. Les causes de traumatisme étaient : plaie par arme blanche (42 %), défenestration (30 %), accident de voie publique (18 %), plaie par arme à feu (5 %), accident de métro (3 %) et chute (2 %). Cinquante neuf patients ont été analysés, 29 patients étaient randomisés dans le groupe artère dont 6 échecs (21 %) et 30 patients dans le groupe oscillométrie. La durée de pose du cathéter artériel était de 5 mn [3-10]. Aucune complication n’était notée. Dans les chocs compensés, la durée de prise en charge préhospitalière était de 50 mn [40-63] dans le groupe artère et 47 mn [38-62] dans le groupe oscillométrie. Dans les chocs non compensés, la durée de prise en charge était de 35 mn [28-57] dans le groupe artère et 44 mn [39-73] dans le groupe oscillométrie. Une analyse intermédiaire n’étant pas prévue avant la fin de l’étude, les résultats finaux seront présentés au congrès.
Conclusion : La mise en place d’un cathéter intra-artériel est faisable en préhospitalier et ne semble pas allonger les délais de prise en charge des patients. L’analyse finale des résultats permettra de savoir s’il existe un bénéfice réel du monitorage invasif par rapport à la méthode oscillométrique.
R572 DOIT-ON TOUJOURS FAIRE UNE RADIOGRAPHIE PULMONAIRE EN SALLE DE DÉCHOCAGE ? LANZ T1, FLOCCARD B1, CROZON J1, LEVRAT A1, BENATIR F1, PILLEUL F2, MENNESSON N2, ALLAOUCHICHE B1 1 DAR Hôpital E Herriot HCL, Lyon ; 2 Département de radiologie Hôpital E Herriot HCL, Lyon.
Introduction : La radiographie thoracique de face (RP) est indiquée dans tous les protocoles de gestion initiale du polytraumatisé. Son rôle principal est l’aide à la prise en charge de 2 urgences vitales immédiates : le pneumothorax (PNO) et l’hémothorax (HEM) compressifs. Depuis l’avènement du scanner corps entier (TDM), plus sensible, la RP systématique conserve-t-elle encore une place en salle de déchocage ? Matériel et méthodes : Durant 8 mois, tous les polytraumatisés ayant bénéficié à l’admission au déchocage d’une RP et d’une TDM ont été inclus. La RP a été relue par 3 réanimateurs indépendants, la TDM par un radiologue à la recherche d’un PNO et/ou d’un HEM. Ont été recueillis : l’Injury Severity Score (ISS), la présence à l’admission d’une détresse respiratoire aiguë (SpO2 <92 %, fréquence respiratoire> 30/min et/ou <8/min), d’une instabilité hémodynamique (PAS <90 mmHg et/ou tachycardie > 110/min), d’une asymétrie auscultatoire et d’un emphysème sous cutané. Un test du Kappa était réalisé. Résultats : Ont été inclus 101 patients avec un ISS médian = 25 (espace interquartile 16 à 33,5). L’agrément inter-observateur concernant la lecture de la RP pour le diagnostic de PNO était bon (k = 0,72) mais modéré pour le diagnostic d’HEM (k =0,51). Sur la RP, seuls 37,5 % des PNO sont vus. En ne retenant que les PNO à drainer, 66,7 % sont vus sur la RP. Parmi les PNO à drainer, 83,3 % étaient symptomatiques. La RP n’a permis de poser une indication de drainage avant la TDM que dans 4 cas sur 101. Tous les PNO drainés sur les données de la RP étaient cliniquement symptomatiques (asymétrie auscultatoire 100 %, détresse respiratoire aiguë 25 %, emphysème sous-cutané 25 % et instabilité hémodynamique 25 %). Aucun HEM massif n’était à drainer dans cette série. Dans 66 % des cas, la RP était réalisée malgré l’absence d’anomalie clinique évocatrice d’un PNO. Discussion : La rentabilité diagnostique de la RP semble faible. En l’absence d’anomalie clinique patente (asymétrie auscultatoire, détresse respiratoire, emphysème sous-cutané et instabilité hémodynamique) la TDM corps entier rend caduque la réalisation d’une RP en salle de déchocage. Dans ce travail 2/3 des RP étaient inutiles.
R573 EVALUATION EN RÉANIMATION D'UN AUTOMATE DE BIOLOGIE DÉLOCALISÉE : ABL-800-FLEX DROUILLARD I1, BOUSQUET A1, OULD-AHMED M1, MEYNIEL P1, PETIPE KAPPE C1, PUIDUPIN M1, SOUBIROU JL1, ESCARMENT J1 1
HIA Desgenettes, Lyon.
Introduction : Les automates d’analyse des gaz du sang utilisés en réanimation sont des exemples de biologie délocalisée. L’ABL-800-Flex™ (RadiometerCoppenhagen™) permet les mesures complémentaires de natrémie, kaliémie, glycémie, hémoglobinémie et lactatémie, avec un contrôle de qualité automatisé. Mais, celui-ci ne répond pas totalement aux questions des cliniciens. De combien est le biais ? Aussi, nous avons mené une étude pour comparer les résultats issus de l’ABL-800-Flex™ à ceux issus du laboratoire centralisé de biologie, en situation d’utilisation quotidienne dans notre service. Matériel et méthodes : Etude prospective en février 2006, incluant tous les porteurs d’un cathéter artériel radial. Lorsqu’elles étaient prescrites, les demandes de Na, K, Glyc, Hb et Lact ont bénéficié, sans prélèvement de tube supplémentaire, d’une double exploitation : a- au laboratoire centralisé de biologie, b- en réanimation, par ABL-800-Flex™. Les paires de valeurs obtenues ont permis de construire les droites de corrélation et diagrammes de Bland et Altman correspondants. Résultats : Des patients ont été inclus plusieurs fois (max 4 fois), sans qu’il s’agisse de mesures répétées, car correspondant à des moments différents pour le suivi thérapeutique.
Réanimation divers / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) S250–S253 Na
K
Gluc
Hb
Lact
Nbre de Paires
89
92
74
83
55
Bornes < Extrêmes >
118 149
2,7 5,1
2,6 18,6
7,1 15,2
0,4 14,6
R de Pearson
0,95
0,96
0,99
0,99
0,99
Biais
+ 3,2
+ 0,05
- 0,32
- 0,06
+ 0,65
Limites de < Concordance >
+ 0,1 + 6,4
- 0,3 + 0,4
- 1,04 + 0,41
- 0,68 + 0,56
- 0,03 + 1,33
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Discussion : Les coefficients de corrélation R de Pearson, excellents (0,99) pour les trois variables Gluc, Lact et Hb, très satisfaisants pour K (0,96) et Na (0,95) ne sont, pour autant que peu informatifs pour le clinicien. La quantification des biais par la méthode de Bland et Altman l’est davantage. Ainsi rapportés à l’amplitude de la fourchette de normalité, les biais constatés correspondent à 35 % pour Na, 5 % pour K, 18,8 % pour Gluc et 1,5 % pour Hb. Une correction automatique de +3 est maintenant ajoutée aux résultats de Na délocalisée. Aujourd’hui, nous utilisons avec plus de fiabilité, les résultats de l’ABL-800Flex™, dans l’environnement quotidien de notre service.