- Email: [email protected]
Recherche des anticorps anti-érythrocytaire en milieu hospitalier : à propos de 2027 patients marocains
Immuno-analyse et biologie spécialisée (2013) 28, 240—244
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
TECHNIQUES AU QUOTIDIEN
Recherche des anticorps anti-érythrocytaire en milieu hospitalier : à propos de 2027 patients marocains Research of irregular red cell antibodies in hospital: Concerning 2027 sera from Morocco O. Atouf a,∗,b, C. Brick a, N. Benseffaj a,b, S. Ouadghiri a,b, H. El Annaz c, M. Essakalli a,b a
Service de transfusion sanguine et d’hémovigilance, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc UFR d’immunologie, faculté de médecine et de pharmacie, Rabat, Maroc c Service de virologie, hôpital d’instruction militaire Mohamed V, Rabat, Maroc b
Rec ¸u le 15 novembre 2012 ; accepté le 31 janvier 2013
KEYWORDS Research of irregular red cell antibodies; Allo-immunization; Indirect coombs method; Enzymatic method; Moroccan population
∗
Summary Purpose of study. — Research of irregular red cell antibodies is a required and essential biological analysis for the prevention of haemolytic transfusion reactions. The two main methods used are indirect coombs and enzymatic technique. The latter tends to be abandoned because of the high number of false positive reactions. The purpose of this study was to evaluate, using these two methods, the allo-immunization directed against red cells, in Moroccan patients candidate for blood transfusion. Patients and methods. — This prospective study was conducted over a period of two and a half months. The sample included 2027 sera from patient’s candidate for blood transfusion. Screening for irregular red cell antibodies was routinely performed in all patients, followed by identification of antibodies of all positive sera. Screening and identification were performed using indirect coombs and enzymatic method according to a process of filtration column. Results. — The antibody screening was positive in 9.6% of cases. The identification revealed a positive reaction in 3.1% of cases by indirect coombs, 60.7% by enzyme assay and 36.2% by the two techniques. Antibodies directed against Rhesus system antigens represent 60.4% of all antibodies detected. Conclusion. — Our study shows that there is an immunological risk for the patients candidate for blood transfusion. The screening of irregular antibodies using the enzymatic technique is still justified since our patients do not receive an iso-rhesus transfusion systematically. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. Atouf).
0923-2532/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.immbio.2013.01.004
Recherche des anticorps anti-érythrocytaire en milieu hospitalier
MOTS CLÉS Recherche des agglutinines irrégulières ; Allo-immunisation ; Technique de coombs indirect ; Technique enzymatique ; Population marocaine
241
Résumé But de l’étude. — La recherche des agglutinines irrégulières est un examen pré-transfusionnel obligatoire et fondamental pour la prévention des accidents immuno-hémolytiques de la transfusion sanguine. Les deux principales techniques utilisées sont le Coombs indirect (CI) et la technique enzymatique. Cette dernière tend à être abandonnée, en raison du nombre élevé de faux positifs. Le but de ce travail est d’évaluer, à l’aide de ces deux techniques, l’alloimmunisation anti-érythrocytaire chez des patients marocains candidats à une transfusion sanguine. Patients et méthodes. — Cette étude prospective a été menée sur une période de deux mois et demi. L’échantillon comprenait 2027 sérums de patients candidats à une transfusion. Un dépistage des agglutinines irrégulières a été systématiquement effectué chez tous les patients, suivi d’une identification des anticorps de tous les sérums positifs. Le dépistage et l’identification ont été effectués en technique de CI et en enzyme selon un procédé de filtration sur colonne (Ortho-Biovue). Résultats. — Le dépistage des anticorps anti-érythrocytaires est positif chez 196 patients (9,6 %). L’identification montre une positivité dans 3,1 % des cas en technique de CI, 60,7 % en test enzymatique et 36,2 % dans les deux techniques. Les anticorps dirigés contre les antigènes du système rhésus constituent 60,4 % de l’ensemble des anticorps mis en évidence. Conclusion. — Notre étude montre l’existence d’un risque immunologique chez les patients candidats à une transfusion. La pratique de la recherche des agglutinines irrégulières en technique enzymatique reste justifiée chez les patients qui ne bénéficient pas d’une transfusion iso-rhésus de fac ¸on systématique. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction La recherche des agglutinines irrégulières (RAI) est un test permettant de révéler les anticorps (Ac) dirigés contre les antigènes (Ag) des systèmes érythrocytaires autres que le système ABO. Elle comporte une étape de dépistage suivi d’une identification d’Ac en cas de dépistage positif. C’est un examen pré-transfusionnel obligatoire et fondamental pour la prévention des accidents immuno-hémolytiques de la transfusion sanguine [1]. Il est également indiqué dans le suivi des femmes enceintes dans le cadre de l’incompatibilité fœto-maternelle rhésus (Rh). Les Ac anti-érythrocytaires peuvent apparaître après une transfusion de produit sanguins labiles, une grossesse ou un avortement. Leur présence chez un individu permet de déterminer l’allo-immunisation qui impose une pratique transfusionnelle adaptée. Cet allo-immunisation peut être responsable d’impasse transfusionnelle en cas d’identification d’un mélange d’Ac ou d’Ac dirigés contre un Ag de fréquence élevé [2]. Les deux principales techniques utilisées sont le test de Coombs indirect (CI) et la technique enzymatique. La technique du CI consiste à augmenter la sensibilité de la réaction Ag-Ac en ajoutant de l’antiglobuline polyvalente (IgG + complément). La méthode enzymatique utilise des enzymes protéolytiques (papaïne, bromeline ou fiscine) qui augmentent la réactivité de certains Ag (Rhésus, Kidd, Lewis et P). Parfois, ces enzymes peuvent inactiver d’autres Ag notamment ceux des systèmes MNS et Duffy. De nombreuses études [3—5] ont démontré que les Ac antiérythrocytaires dépistés uniquement par la technique enzymatique ne présentaient aucun intérêt clinique en transfusion. Actuellement, cette technique est de plus en plus abandonnée pour le dépistage, néanmoins, elle est recommandée en complément au CI pour l’identification des Ac [6,7].
Le but de ce travail est d’évaluer l’allo-immunisation érythrocytaire dans un échantillon de patients marocains candidats à une transfusion sanguine. Pour cela, la recherche et l’identification des Ac ont été réalisées par deux techniques (CI et test enzymatique). L’analyse des résultats permettra d’évaluer le risque transfusionnel pour les patients et l’intérêt d’une pratique transfusionnelle adaptée au contexte marocain.
Patients et méthodes Il s’agit d’une étude prospective qui a été menée sur une période de deux mois et demie. L’échantillon comprenait 2027 sérums de patients candidats à une transfusion sanguine, hospitalisés dans différents services médicochirurgicaux du centre hospitalo-universitaire Ibn Sina de Rabat. Le test RAI consiste à mettre en présence le sérum de chaque patient avec des hématies-tests d’origine humaine de groupe O qui ont une antigénicité connue dans les systèmes de groupes sanguins les plus immunogènes (Rhésus, Kell, Duffy, MNSs, Kidd). Une étape de dépistage est systématiquement pratiquée suivi d’une identification de la spécificité du ou des Ac sur tous sérums positifs1 [8]. Les panels utilisés sont composés de trois hématies-tests pour le dépistage et dix hématies-tests pour l’identification. Pour chaque test, un témoin auto a été réalisé. Les techniques utilisées sont : le test CI et le test enzymatique avec des hématies traitées par la papaïne. L’analyse a été effectuée en suivant la méthodologie et les recommandations du fournisseur (Ortho-Biovue). L’interprétation et la validation de la spécificité des Ac ont été réalisées en comparant Les réac-
1 Lamy B., Chiaronni J. Immunohématologie pratique. Classeur Ortho Clinical Diagnostic.
242
O. Atouf et al. Ac, l’anti-K représente 8,3 %, l’anti-Duffy 8,3 % et l’antiLewis 1 et 2 18,7 %. En revanche, dans le système Kidd, aucun Ac n’a été identifié.
Discussion
Figure 1 Résultats du dépistage des anticorps antiérythrocytaires chez 2027 patients.
tions positives et négatives obtenues avec la distribution des Ag des hématies-tests utilisées.
Résultats Le dépistage des Ac anti-érythrocytaire s’est révélé positif chez 196 patients, soit une fréquence de 9,6 % (Fig. 1). Parmi ces patients, 101 étaient des femmes et 95 des hommes. Cent-sept patients étaient hospitalisés dans des services médicaux et 89 dans des services chirurgicaux. La distribution de l’ensemble des dépistages positifs révèle une fréquence de 3,1 % (six sérums) en technique de CI, 60,7 % (119 sérums) en technique enzymatique et 36,2 % (71 sérums) dans les deux tests (Fig. 2). Soixante dixsept dépistages sont positifs (3,8 %) si l’on tient compte que de la RAI pratiquée en CI. L’identification des Ac antiérythrocytaire, réalisée sur les 196 sérums dépistés positifs, s’est révélée positive dans 163 cas (83,2 %) et négative dans 33 cas (16,8 %). Parmi les 163 cas, trois en CI, 107 en enzyme et 53 dans les deux tests (Fig. 2). L’interprétation des identifications positives, présentée dans le Tableau 1, révèle que seules 48 étaient concluantes : deux en CI, 32 révélées par la technique enzymatique et 14 par les deux tests. Le Tableau 1 montre que les Ac dirigés contre les Ag du système Rh constituent 62,4 % de l’ensemble des Ac mis en évidence. Les plus fréquemment retrouvés sont : l’anti-RH3 chez 15 patients (31,2 %), l’anti-RH1 et l’anti-RH2 chez six patients (12,5 %). Concernant les autre 140 119
120
107
100 71
80
Dépistage positif 53
60
Identification positive
40 20
6
3
0 CI
Enzy me
CI et Enzyme
CI : Coombs Indirect
Figure 2 Représentation des résultats des dépistages et des identifications positifs des anticorps anti-érythrocytaires par technique utilisée.
L’allo-immunisation érythrocytaire se traduit par la synthèse d’Ac dirigés contre les Ag des globules rouges transfusés. Elle dépend d’une part, de l’immunocompétence du receveur, et, d’autre part, de l’immunogénicité des Ag apportés par les CGR transfusés, inconnus du receveur [9]. La synthèse des Ac anti-érythrocytaires est imprévisible, irréversible et variable dans le temps. En effet, Les concentrations d’Ac fluctuent en fonction du rythme des stimulations antigéniques. L’absence d’Ac avant la transfusion, ne signifie pas que le sujet n’est pas immunisé. Une nouvelle transfusion peut réactiver cette immunisation infra-sérologique et faire réapparaître les Ac. L’allo-immunisation a été estimé entre 2 et 6 % [10]. Dans notre étude, le dépistage des Ac anti-érythrocytaires (9,6 %) est supérieur aux données de la littérature 2,9 % [11] et 3,1 % [12] et montre une prédominance de dépistages positifs en technique enzymatique (60,7 %). La comparaison entre les différentes populations reste difficile à établir en raison de la fréquence variable des Ag érythrocytaires, des pathologies des patients receveurs potentiels de la transfusion ainsi que de l’évolution des techniques et des pratiques transfusionnelles. Toutefois, les valeurs élevées observées dans notre étude peuvent s’expliquer d’une part, par le maintien de la technique enzymatique dans notre pratique quotidienne et, d’autre part, par l’impossibilité de transfuser des poches iso-phénotypes de fac ¸on systématique. Il est maintenant bien établi que l’utilisation de cette technique majore la fréquence d’allo-immunisation étant donné sa grande sensibilité pouvant engendrer de nombreuses réactions faussement positives [5,13]. En Europe, l’abandon de la technique enzymatique a entraîné une forte baisse du nombre de dépistages positifs sans conséquence d’hémolyse post-transfusionnelle liée à un Ac dépisté seulement en technique enzymatique [14]. Cela est en accord avec nos résultats si l’on ne considère que les dépistages en CI (3,8 %). Par ailleurs, il a été démontré que la stratégie utilisant la transfusion systématique des poches iso-phénotypes Rh-K permet de diminuer le risque d’alloimmunisation puisque les Ag de ces deux systèmes sont les plus immunogènes [15,16]. Au Maroc, il est difficile, à l’heure actuelle, d’utiliser des poches iso-phénotype Rh-K pour tous les patients puisque le nombre de donneurs (3 % de la population globale) est inférieur à celui recommandé par l’OMS (5 %). L’identification est une étape nécessaire pour déterminer la spécificité des Ac et comptabiliser des poches ne contenant pas l’Ag correspondant. Dans notre série, 83,2 % des identifications étaient positives et 16,8 % négatives. Les résultats négatifs peuvent s’expliquer par des erreurs de lecture de l’automate (présence de fibrine) ou par un délai trop long entre la réalisation du dépistage et de l’identification [17]. Parmi les réactions positives, certaines n’ont pas été concluantes. En effet, l’interprétation du test d’identification des Ac anti-érythrocytaire s’avère parfois difficile, surtout en cas de mélange d’Ac, de présence d’auto-Ac ou de réactions non spécifiques associées
Recherche des anticorps anti-érythrocytaire en milieu hospitalier Tableau 1
243
Distribution des fréquences des anticorps anti-érythrocytaires identifiés chez 48 patients.
Système érythrocytaire
Ac identifiés
CI
Enzyme
CI + enzyme
%
Rhésus
D E C c e
— — — — —
4 10 5 2 —
2 5 1 — 1
12,5 31,2 12,5 4,1 2,1
Kell
K
1
2
1
10,4
Duffy
Fy1 Fy2
1 —
1 1
1 —
8,3
kidd
JK1 JK2
— —
— —
— —
—
MNS
MNS1 MNS2 MNS3
— — —
— — —
— — —
—
Lewis
Le1 Le2
— —
5 1
3 —
18,7
p
P1
—
1
—
2,1
2
32
14
100 %
Total CI : Coombs indirect ; Ac : anticorps.
[18,19]. Dans notre série, 60,4 % des Ac identifiés sont dirigés contre les Ag du système Rh. La majorité des Ac a été identifié par la technique enzymatique. Ainsi, le maintien de cette technique est justifié dans notre contexte puisque la transfusion en iso phénotype Rh-Kell n’est pas systématique. L’immunisation anti-RH1 a été décrite comme étant la plus fréquente [20,21]. Elle peut survenir après une transfusion de CGR, une grossesse mais également après une transfusion de concentrés plaquettaires contenant des hématies résiduelles [22]. Notre étude révèle plutôt une baisse de l’immunisation anti-RH1. Ce résultat peut être expliqué par l’utilisation des immunoglobulines anti-RH1 chez les femmes enceintes RH1 négatif ainsi que chez les patients RH1 négatif recevant des concentrés plaquettaires RH1 positif. La fréquence des Ac anti-RH3 est comparable à celle retrouvé dans une étude réalisée au centre de transfusion de Rabat (I. Lahlou. Approche du risque immunologique érythrocytaire chez les receveurs au CRTS de Rabat, Mémoire de fin d’études à l’institut de formation des cadres de santé 2007). Elle pourrait être en rapport avec l’immunogénicité connue de cet Ag et la présence éventuelle des anti-RH3 naturels [23]. Nous nous sommes intéressés au système Kidd, connu pour ses Ac perfides et responsables d’accident hémolytique sévère post-transfusionnel et de maladie hémolytique néonatale [24]. Ces Ac peuvent ne pas agglutiner toutes les hématies d’expression hétérozygote parfois même les hématies d’expression homozygote. Ce qui pourrait expliquer l’absence de leur identification dans notre étude. Les Ac du système Lewis sont le plus souvent naturels et irréguliers. Dans notre série, la fréquence élevée des anti-Le1 et anti-Le2 (18,7 %) reste inférieure à celle
retrouvée dans une étude récente (29,4 %) [25]. Malgré cette fréquence, ces Ac ne présentent pas de risque hémolytique pour les patients. Ils sont souvent actifs vis-à-vis des hématies-test traitées par les enzymes protéolytiques et rarement retrouvés en CI.
Conclusion Cette étude montre l’existence d’une allo-immunisation dans un échantillon de receveurs potentiels de transfusion, ce qui pourrait engendrer un risque immunologique. Ce résultat reste sous-estimé puisque la RAI posttransfusionnelle n’est pas pratiquée de fac ¸on systématique dans notre pays. La prédominance des Ac du système Rh justifie le recours à une stratégie d’utilisation prospective de culots globulaires phénotypés RH-Kell.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Pennec LE, Tissier PY, Noizat-Pirenne AM, Rouger FP. Les accidents immuno-hémolytiques transfusionnels : bases physiologiques et diagnostic. Transfus Clin Biol 1996;3:149—55. [2] Noizat-Pirenne F, Pennec LE, Ansart-Pirenne P, Rouger HP. Les phénotypes érythrocytaires rares : importance clinique. Hematologie 2001;7:316—27. [3] Titlestadt K, Georgdsen J, Andersen H, Kreistensen T. Detection of irregular antibodies. More than 3 years of experience
244
[4]
[5]
[6] [7] [8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
O. Atouf et al. with a gel technique and pooled screening cells. Vox Sang 1997;73:246—51. Clark D, Greiss MA, Urbaniak SJ. A prospective study of routine antenatal enzyme antibody screening demonstrates lack of clinical value in predicting haemolytic disease of the newborn. Br J Haematol 1999;106:824—6. Issitt PD, Combs MR, Bredehoefp SJ, Campbell ML, Heimer M, Joyner L, et al. Lack of clinical significance of ‘‘enzyme-only’’ red cell alloantibodies. Transfusion 1993;33:284—93. Arrêté du 26 avril 2002 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale. JO du 04 mai 2002; 8375—82. Chabrières C. Recherche des anticorps anti érythrocytaires. Spectra Biol 2006;151:48—54. Roubinet F, Mannessier L, Chiaroni J, Laurouap P. Aide à la décision en immunohématologie : recherche des anticorps anti-érythrocytaire (RAI). Transfus Clin Biol 2000;7: 513—8. Ansart-pirenne H, Rouger P, Noizat-Pirenne F. L’alloimmunisation anti-érythrocytaire : mécanismes cellulaires. Transfus Clin Biol 2005;12:135—41. Heddle NM, Soutar RL, O’Hoski PL, Singer J, McBride JA, Ali MAM, et al. A prospective study to determine the frequency and clinical significance of allimmunization post-transfusion. Br J Haematol 1995;91:1000—5. Hoeltge GA, Domen RE, Rybicki LA, Schaffer FA. Multiple red cell transfusion and allo immunisation: experience with 6996 antibodies detected in a total 159,262 patients. Achr Pathol Lab Med 1995;119:42—5. Ahrens N, Pruss A, Mayer B, Genth R, kieswetter H, Salama A. Coexistence of autoantibodies and alloantibodies to red blood cells due to blood transfusion. Transfusion 2007;47: 813—6. Mannessier L, Lejealle A, Raba M. Étude de la réactivité des antigènes des hématies—tests en solution de conservation. Transfus Clin Biol 1994;4:305—6.
[14] Py JY, Delamaire M, Roubinet F. L’évolution réglementaire en immunohématologie. Spectra Biol 2005;146:24—7. [15] Hergone E, Quaranta JF, Moutel G, Herve C, Rouger P. La responsabilité du médecin prescripteur de produits sanguins labiles. Transfus Clin Biol 2004;11:221—7. [16] Courbil R, Gross S, Quaranta J.F. Complications de la transfusion sanguine Gazette de la transfusion no 172 2002. [17] Mannessier L. Nouvel arrêté de bonnes pratiques d’immunohématologie : analyse critique. Transfus Clin Biol 2003;10:201—5 [Critical analysis of the new ministerial order about guidelines in immunohaematology]. [18] Mannessier L, Le Pennec PY. Évaluation externe de la qualité : étude de la sensibilité du procédé de filtration en test indirect à l’antiglobuline. Transfus Clin Biol 2005;12:399—400. [19] Roubinet F, Mannessier L, Chiaroni J. Les difficultés techniques en immunohématologie clinique. Transfus Clin Biol 2003;10:252—7. [20] Bulletin de l’hémovigilance de l’Afssaps, 2006. [21] Chiaroni J. Risque immunohémolytique des transfusions sanguines et analyses d’immunohématologie érythrocytaire. Rev Fr Lab 2003;355:45—51. [22] Duboeuf, Flourié F, Courbil R, Oriol P, Benamara A, Chartier M, et al. Allo-immunisation anti-RH1 (anti-D) après transfusion de concentrés plaquettaires issus de donneurs RH1. Ann Biol Clin 2009;67:353—7S. [23] Contreras M, de Silva M, Teesdale P, Mollison PL. The effect of naturally occuring Rh antibodies on the survival of serologically incompatible red cells. Br J Haematol 1987;65:475—8. [24] Clavier, Hadef R, Ait Mansour C, Janus G, Joussemet M. À propos d’un cas d’allo-immunisation anti-JK1 non dépisté sur plasma. Transfus Clin Biol 2006;13(4):266—8. [25] Ki-Ho K, Byung-Hoon Y, Kye-Min K, Woo-Yong L, Jun-Heum Y, Ki-Hyuk H, et al. Frequency of unexpected antibody and consideration during transfusion. Korean J Anesthesiol 2012;62(5):412—7.
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
TECHNIQUES AU QUOTIDIEN
Recherche des anticorps anti-érythrocytaire en milieu hospitalier : à propos de 2027 patients marocains Research of irregular red cell antibodies in hospital: Concerning 2027 sera from Morocco O. Atouf a,∗,b, C. Brick a, N. Benseffaj a,b, S. Ouadghiri a,b, H. El Annaz c, M. Essakalli a,b a
Service de transfusion sanguine et d’hémovigilance, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc UFR d’immunologie, faculté de médecine et de pharmacie, Rabat, Maroc c Service de virologie, hôpital d’instruction militaire Mohamed V, Rabat, Maroc b
Rec ¸u le 15 novembre 2012 ; accepté le 31 janvier 2013
KEYWORDS Research of irregular red cell antibodies; Allo-immunization; Indirect coombs method; Enzymatic method; Moroccan population
∗
Summary Purpose of study. — Research of irregular red cell antibodies is a required and essential biological analysis for the prevention of haemolytic transfusion reactions. The two main methods used are indirect coombs and enzymatic technique. The latter tends to be abandoned because of the high number of false positive reactions. The purpose of this study was to evaluate, using these two methods, the allo-immunization directed against red cells, in Moroccan patients candidate for blood transfusion. Patients and methods. — This prospective study was conducted over a period of two and a half months. The sample included 2027 sera from patient’s candidate for blood transfusion. Screening for irregular red cell antibodies was routinely performed in all patients, followed by identification of antibodies of all positive sera. Screening and identification were performed using indirect coombs and enzymatic method according to a process of filtration column. Results. — The antibody screening was positive in 9.6% of cases. The identification revealed a positive reaction in 3.1% of cases by indirect coombs, 60.7% by enzyme assay and 36.2% by the two techniques. Antibodies directed against Rhesus system antigens represent 60.4% of all antibodies detected. Conclusion. — Our study shows that there is an immunological risk for the patients candidate for blood transfusion. The screening of irregular antibodies using the enzymatic technique is still justified since our patients do not receive an iso-rhesus transfusion systematically. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. Atouf).
0923-2532/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.immbio.2013.01.004
Recherche des anticorps anti-érythrocytaire en milieu hospitalier
MOTS CLÉS Recherche des agglutinines irrégulières ; Allo-immunisation ; Technique de coombs indirect ; Technique enzymatique ; Population marocaine
241
Résumé But de l’étude. — La recherche des agglutinines irrégulières est un examen pré-transfusionnel obligatoire et fondamental pour la prévention des accidents immuno-hémolytiques de la transfusion sanguine. Les deux principales techniques utilisées sont le Coombs indirect (CI) et la technique enzymatique. Cette dernière tend à être abandonnée, en raison du nombre élevé de faux positifs. Le but de ce travail est d’évaluer, à l’aide de ces deux techniques, l’alloimmunisation anti-érythrocytaire chez des patients marocains candidats à une transfusion sanguine. Patients et méthodes. — Cette étude prospective a été menée sur une période de deux mois et demi. L’échantillon comprenait 2027 sérums de patients candidats à une transfusion. Un dépistage des agglutinines irrégulières a été systématiquement effectué chez tous les patients, suivi d’une identification des anticorps de tous les sérums positifs. Le dépistage et l’identification ont été effectués en technique de CI et en enzyme selon un procédé de filtration sur colonne (Ortho-Biovue). Résultats. — Le dépistage des anticorps anti-érythrocytaires est positif chez 196 patients (9,6 %). L’identification montre une positivité dans 3,1 % des cas en technique de CI, 60,7 % en test enzymatique et 36,2 % dans les deux techniques. Les anticorps dirigés contre les antigènes du système rhésus constituent 60,4 % de l’ensemble des anticorps mis en évidence. Conclusion. — Notre étude montre l’existence d’un risque immunologique chez les patients candidats à une transfusion. La pratique de la recherche des agglutinines irrégulières en technique enzymatique reste justifiée chez les patients qui ne bénéficient pas d’une transfusion iso-rhésus de fac ¸on systématique. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction La recherche des agglutinines irrégulières (RAI) est un test permettant de révéler les anticorps (Ac) dirigés contre les antigènes (Ag) des systèmes érythrocytaires autres que le système ABO. Elle comporte une étape de dépistage suivi d’une identification d’Ac en cas de dépistage positif. C’est un examen pré-transfusionnel obligatoire et fondamental pour la prévention des accidents immuno-hémolytiques de la transfusion sanguine [1]. Il est également indiqué dans le suivi des femmes enceintes dans le cadre de l’incompatibilité fœto-maternelle rhésus (Rh). Les Ac anti-érythrocytaires peuvent apparaître après une transfusion de produit sanguins labiles, une grossesse ou un avortement. Leur présence chez un individu permet de déterminer l’allo-immunisation qui impose une pratique transfusionnelle adaptée. Cet allo-immunisation peut être responsable d’impasse transfusionnelle en cas d’identification d’un mélange d’Ac ou d’Ac dirigés contre un Ag de fréquence élevé [2]. Les deux principales techniques utilisées sont le test de Coombs indirect (CI) et la technique enzymatique. La technique du CI consiste à augmenter la sensibilité de la réaction Ag-Ac en ajoutant de l’antiglobuline polyvalente (IgG + complément). La méthode enzymatique utilise des enzymes protéolytiques (papaïne, bromeline ou fiscine) qui augmentent la réactivité de certains Ag (Rhésus, Kidd, Lewis et P). Parfois, ces enzymes peuvent inactiver d’autres Ag notamment ceux des systèmes MNS et Duffy. De nombreuses études [3—5] ont démontré que les Ac antiérythrocytaires dépistés uniquement par la technique enzymatique ne présentaient aucun intérêt clinique en transfusion. Actuellement, cette technique est de plus en plus abandonnée pour le dépistage, néanmoins, elle est recommandée en complément au CI pour l’identification des Ac [6,7].
Le but de ce travail est d’évaluer l’allo-immunisation érythrocytaire dans un échantillon de patients marocains candidats à une transfusion sanguine. Pour cela, la recherche et l’identification des Ac ont été réalisées par deux techniques (CI et test enzymatique). L’analyse des résultats permettra d’évaluer le risque transfusionnel pour les patients et l’intérêt d’une pratique transfusionnelle adaptée au contexte marocain.
Patients et méthodes Il s’agit d’une étude prospective qui a été menée sur une période de deux mois et demie. L’échantillon comprenait 2027 sérums de patients candidats à une transfusion sanguine, hospitalisés dans différents services médicochirurgicaux du centre hospitalo-universitaire Ibn Sina de Rabat. Le test RAI consiste à mettre en présence le sérum de chaque patient avec des hématies-tests d’origine humaine de groupe O qui ont une antigénicité connue dans les systèmes de groupes sanguins les plus immunogènes (Rhésus, Kell, Duffy, MNSs, Kidd). Une étape de dépistage est systématiquement pratiquée suivi d’une identification de la spécificité du ou des Ac sur tous sérums positifs1 [8]. Les panels utilisés sont composés de trois hématies-tests pour le dépistage et dix hématies-tests pour l’identification. Pour chaque test, un témoin auto a été réalisé. Les techniques utilisées sont : le test CI et le test enzymatique avec des hématies traitées par la papaïne. L’analyse a été effectuée en suivant la méthodologie et les recommandations du fournisseur (Ortho-Biovue). L’interprétation et la validation de la spécificité des Ac ont été réalisées en comparant Les réac-
1 Lamy B., Chiaronni J. Immunohématologie pratique. Classeur Ortho Clinical Diagnostic.
242
O. Atouf et al. Ac, l’anti-K représente 8,3 %, l’anti-Duffy 8,3 % et l’antiLewis 1 et 2 18,7 %. En revanche, dans le système Kidd, aucun Ac n’a été identifié.
Discussion
Figure 1 Résultats du dépistage des anticorps antiérythrocytaires chez 2027 patients.
tions positives et négatives obtenues avec la distribution des Ag des hématies-tests utilisées.
Résultats Le dépistage des Ac anti-érythrocytaire s’est révélé positif chez 196 patients, soit une fréquence de 9,6 % (Fig. 1). Parmi ces patients, 101 étaient des femmes et 95 des hommes. Cent-sept patients étaient hospitalisés dans des services médicaux et 89 dans des services chirurgicaux. La distribution de l’ensemble des dépistages positifs révèle une fréquence de 3,1 % (six sérums) en technique de CI, 60,7 % (119 sérums) en technique enzymatique et 36,2 % (71 sérums) dans les deux tests (Fig. 2). Soixante dixsept dépistages sont positifs (3,8 %) si l’on tient compte que de la RAI pratiquée en CI. L’identification des Ac antiérythrocytaire, réalisée sur les 196 sérums dépistés positifs, s’est révélée positive dans 163 cas (83,2 %) et négative dans 33 cas (16,8 %). Parmi les 163 cas, trois en CI, 107 en enzyme et 53 dans les deux tests (Fig. 2). L’interprétation des identifications positives, présentée dans le Tableau 1, révèle que seules 48 étaient concluantes : deux en CI, 32 révélées par la technique enzymatique et 14 par les deux tests. Le Tableau 1 montre que les Ac dirigés contre les Ag du système Rh constituent 62,4 % de l’ensemble des Ac mis en évidence. Les plus fréquemment retrouvés sont : l’anti-RH3 chez 15 patients (31,2 %), l’anti-RH1 et l’anti-RH2 chez six patients (12,5 %). Concernant les autre 140 119
120
107
100 71
80
Dépistage positif 53
60
Identification positive
40 20
6
3
0 CI
Enzy me
CI et Enzyme
CI : Coombs Indirect
Figure 2 Représentation des résultats des dépistages et des identifications positifs des anticorps anti-érythrocytaires par technique utilisée.
L’allo-immunisation érythrocytaire se traduit par la synthèse d’Ac dirigés contre les Ag des globules rouges transfusés. Elle dépend d’une part, de l’immunocompétence du receveur, et, d’autre part, de l’immunogénicité des Ag apportés par les CGR transfusés, inconnus du receveur [9]. La synthèse des Ac anti-érythrocytaires est imprévisible, irréversible et variable dans le temps. En effet, Les concentrations d’Ac fluctuent en fonction du rythme des stimulations antigéniques. L’absence d’Ac avant la transfusion, ne signifie pas que le sujet n’est pas immunisé. Une nouvelle transfusion peut réactiver cette immunisation infra-sérologique et faire réapparaître les Ac. L’allo-immunisation a été estimé entre 2 et 6 % [10]. Dans notre étude, le dépistage des Ac anti-érythrocytaires (9,6 %) est supérieur aux données de la littérature 2,9 % [11] et 3,1 % [12] et montre une prédominance de dépistages positifs en technique enzymatique (60,7 %). La comparaison entre les différentes populations reste difficile à établir en raison de la fréquence variable des Ag érythrocytaires, des pathologies des patients receveurs potentiels de la transfusion ainsi que de l’évolution des techniques et des pratiques transfusionnelles. Toutefois, les valeurs élevées observées dans notre étude peuvent s’expliquer d’une part, par le maintien de la technique enzymatique dans notre pratique quotidienne et, d’autre part, par l’impossibilité de transfuser des poches iso-phénotypes de fac ¸on systématique. Il est maintenant bien établi que l’utilisation de cette technique majore la fréquence d’allo-immunisation étant donné sa grande sensibilité pouvant engendrer de nombreuses réactions faussement positives [5,13]. En Europe, l’abandon de la technique enzymatique a entraîné une forte baisse du nombre de dépistages positifs sans conséquence d’hémolyse post-transfusionnelle liée à un Ac dépisté seulement en technique enzymatique [14]. Cela est en accord avec nos résultats si l’on ne considère que les dépistages en CI (3,8 %). Par ailleurs, il a été démontré que la stratégie utilisant la transfusion systématique des poches iso-phénotypes Rh-K permet de diminuer le risque d’alloimmunisation puisque les Ag de ces deux systèmes sont les plus immunogènes [15,16]. Au Maroc, il est difficile, à l’heure actuelle, d’utiliser des poches iso-phénotype Rh-K pour tous les patients puisque le nombre de donneurs (3 % de la population globale) est inférieur à celui recommandé par l’OMS (5 %). L’identification est une étape nécessaire pour déterminer la spécificité des Ac et comptabiliser des poches ne contenant pas l’Ag correspondant. Dans notre série, 83,2 % des identifications étaient positives et 16,8 % négatives. Les résultats négatifs peuvent s’expliquer par des erreurs de lecture de l’automate (présence de fibrine) ou par un délai trop long entre la réalisation du dépistage et de l’identification [17]. Parmi les réactions positives, certaines n’ont pas été concluantes. En effet, l’interprétation du test d’identification des Ac anti-érythrocytaire s’avère parfois difficile, surtout en cas de mélange d’Ac, de présence d’auto-Ac ou de réactions non spécifiques associées
Recherche des anticorps anti-érythrocytaire en milieu hospitalier Tableau 1
243
Distribution des fréquences des anticorps anti-érythrocytaires identifiés chez 48 patients.
Système érythrocytaire
Ac identifiés
CI
Enzyme
CI + enzyme
%
Rhésus
D E C c e
— — — — —
4 10 5 2 —
2 5 1 — 1
12,5 31,2 12,5 4,1 2,1
Kell
K
1
2
1
10,4
Duffy
Fy1 Fy2
1 —
1 1
1 —
8,3
kidd
JK1 JK2
— —
— —
— —
—
MNS
MNS1 MNS2 MNS3
— — —
— — —
— — —
—
Lewis
Le1 Le2
— —
5 1
3 —
18,7
p
P1
—
1
—
2,1
2
32
14
100 %
Total CI : Coombs indirect ; Ac : anticorps.
[18,19]. Dans notre série, 60,4 % des Ac identifiés sont dirigés contre les Ag du système Rh. La majorité des Ac a été identifié par la technique enzymatique. Ainsi, le maintien de cette technique est justifié dans notre contexte puisque la transfusion en iso phénotype Rh-Kell n’est pas systématique. L’immunisation anti-RH1 a été décrite comme étant la plus fréquente [20,21]. Elle peut survenir après une transfusion de CGR, une grossesse mais également après une transfusion de concentrés plaquettaires contenant des hématies résiduelles [22]. Notre étude révèle plutôt une baisse de l’immunisation anti-RH1. Ce résultat peut être expliqué par l’utilisation des immunoglobulines anti-RH1 chez les femmes enceintes RH1 négatif ainsi que chez les patients RH1 négatif recevant des concentrés plaquettaires RH1 positif. La fréquence des Ac anti-RH3 est comparable à celle retrouvé dans une étude réalisée au centre de transfusion de Rabat (I. Lahlou. Approche du risque immunologique érythrocytaire chez les receveurs au CRTS de Rabat, Mémoire de fin d’études à l’institut de formation des cadres de santé 2007). Elle pourrait être en rapport avec l’immunogénicité connue de cet Ag et la présence éventuelle des anti-RH3 naturels [23]. Nous nous sommes intéressés au système Kidd, connu pour ses Ac perfides et responsables d’accident hémolytique sévère post-transfusionnel et de maladie hémolytique néonatale [24]. Ces Ac peuvent ne pas agglutiner toutes les hématies d’expression hétérozygote parfois même les hématies d’expression homozygote. Ce qui pourrait expliquer l’absence de leur identification dans notre étude. Les Ac du système Lewis sont le plus souvent naturels et irréguliers. Dans notre série, la fréquence élevée des anti-Le1 et anti-Le2 (18,7 %) reste inférieure à celle
retrouvée dans une étude récente (29,4 %) [25]. Malgré cette fréquence, ces Ac ne présentent pas de risque hémolytique pour les patients. Ils sont souvent actifs vis-à-vis des hématies-test traitées par les enzymes protéolytiques et rarement retrouvés en CI.
Conclusion Cette étude montre l’existence d’une allo-immunisation dans un échantillon de receveurs potentiels de transfusion, ce qui pourrait engendrer un risque immunologique. Ce résultat reste sous-estimé puisque la RAI posttransfusionnelle n’est pas pratiquée de fac ¸on systématique dans notre pays. La prédominance des Ac du système Rh justifie le recours à une stratégie d’utilisation prospective de culots globulaires phénotypés RH-Kell.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Pennec LE, Tissier PY, Noizat-Pirenne AM, Rouger FP. Les accidents immuno-hémolytiques transfusionnels : bases physiologiques et diagnostic. Transfus Clin Biol 1996;3:149—55. [2] Noizat-Pirenne F, Pennec LE, Ansart-Pirenne P, Rouger HP. Les phénotypes érythrocytaires rares : importance clinique. Hematologie 2001;7:316—27. [3] Titlestadt K, Georgdsen J, Andersen H, Kreistensen T. Detection of irregular antibodies. More than 3 years of experience
244
[4]
[5]
[6] [7] [8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
O. Atouf et al. with a gel technique and pooled screening cells. Vox Sang 1997;73:246—51. Clark D, Greiss MA, Urbaniak SJ. A prospective study of routine antenatal enzyme antibody screening demonstrates lack of clinical value in predicting haemolytic disease of the newborn. Br J Haematol 1999;106:824—6. Issitt PD, Combs MR, Bredehoefp SJ, Campbell ML, Heimer M, Joyner L, et al. Lack of clinical significance of ‘‘enzyme-only’’ red cell alloantibodies. Transfusion 1993;33:284—93. Arrêté du 26 avril 2002 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale. JO du 04 mai 2002; 8375—82. Chabrières C. Recherche des anticorps anti érythrocytaires. Spectra Biol 2006;151:48—54. Roubinet F, Mannessier L, Chiaroni J, Laurouap P. Aide à la décision en immunohématologie : recherche des anticorps anti-érythrocytaire (RAI). Transfus Clin Biol 2000;7: 513—8. Ansart-pirenne H, Rouger P, Noizat-Pirenne F. L’alloimmunisation anti-érythrocytaire : mécanismes cellulaires. Transfus Clin Biol 2005;12:135—41. Heddle NM, Soutar RL, O’Hoski PL, Singer J, McBride JA, Ali MAM, et al. A prospective study to determine the frequency and clinical significance of allimmunization post-transfusion. Br J Haematol 1995;91:1000—5. Hoeltge GA, Domen RE, Rybicki LA, Schaffer FA. Multiple red cell transfusion and allo immunisation: experience with 6996 antibodies detected in a total 159,262 patients. Achr Pathol Lab Med 1995;119:42—5. Ahrens N, Pruss A, Mayer B, Genth R, kieswetter H, Salama A. Coexistence of autoantibodies and alloantibodies to red blood cells due to blood transfusion. Transfusion 2007;47: 813—6. Mannessier L, Lejealle A, Raba M. Étude de la réactivité des antigènes des hématies—tests en solution de conservation. Transfus Clin Biol 1994;4:305—6.
[14] Py JY, Delamaire M, Roubinet F. L’évolution réglementaire en immunohématologie. Spectra Biol 2005;146:24—7. [15] Hergone E, Quaranta JF, Moutel G, Herve C, Rouger P. La responsabilité du médecin prescripteur de produits sanguins labiles. Transfus Clin Biol 2004;11:221—7. [16] Courbil R, Gross S, Quaranta J.F. Complications de la transfusion sanguine Gazette de la transfusion no 172 2002. [17] Mannessier L. Nouvel arrêté de bonnes pratiques d’immunohématologie : analyse critique. Transfus Clin Biol 2003;10:201—5 [Critical analysis of the new ministerial order about guidelines in immunohaematology]. [18] Mannessier L, Le Pennec PY. Évaluation externe de la qualité : étude de la sensibilité du procédé de filtration en test indirect à l’antiglobuline. Transfus Clin Biol 2005;12:399—400. [19] Roubinet F, Mannessier L, Chiaroni J. Les difficultés techniques en immunohématologie clinique. Transfus Clin Biol 2003;10:252—7. [20] Bulletin de l’hémovigilance de l’Afssaps, 2006. [21] Chiaroni J. Risque immunohémolytique des transfusions sanguines et analyses d’immunohématologie érythrocytaire. Rev Fr Lab 2003;355:45—51. [22] Duboeuf, Flourié F, Courbil R, Oriol P, Benamara A, Chartier M, et al. Allo-immunisation anti-RH1 (anti-D) après transfusion de concentrés plaquettaires issus de donneurs RH1. Ann Biol Clin 2009;67:353—7S. [23] Contreras M, de Silva M, Teesdale P, Mollison PL. The effect of naturally occuring Rh antibodies on the survival of serologically incompatible red cells. Br J Haematol 1987;65:475—8. [24] Clavier, Hadef R, Ait Mansour C, Janus G, Joussemet M. À propos d’un cas d’allo-immunisation anti-JK1 non dépisté sur plasma. Transfus Clin Biol 2006;13(4):266—8. [25] Ki-Ho K, Byung-Hoon Y, Kye-Min K, Woo-Yong L, Jun-Heum Y, Ki-Hyuk H, et al. Frequency of unexpected antibody and consideration during transfusion. Korean J Anesthesiol 2012;62(5):412—7.