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Recommandations du sport et prothèses articulaires : l'avis des chirurgiens orthopédistes, le désir des patients récemment opérés et la revue de la littérature
Annales de réadaptation et de médecine physique 50 (2007) 709–715 http://france.elsevier.com/direct/ANNRMP/
Analyse de la littérature
Recommandations du sport et prothèses articulaires : l’avis des chirurgiens orthopédistes, le désir des patients récemment opérés et la revue de la littérature Sports recommandations and joint arthroplasty: orthropedic surgeon’s opinion, wish patients and literature analysis M. Dautya,*, J. Letenneurb a
Pôle de médecine physique et réadaptation, hôpital Saint-Jacques, CHU de Nantes, 85, rue Saint-Jacques, 44035 Nantes cedex 01, France b Pôle ostéoarticulaire, Hôtel-Dieu, CHU de Nantes, 44093 Nantes cedex 03, France Reçu le 30 mars 2007 ; accepté le 20 août 2007
Résumé Objectif. – Recommander les activités sportives après mise en place d’une prothèse articulaire à partir de l’analyse de la littérature, des pratiques professionnelles françaises et des désirs des patients. Méthode. – À partir de l’interrogation de la base de données Medline selon les mots clés : sports, arthroplasty, athletics, physical training, deux lecteurs différents, un chirurgien orthopédiste et un médecin de médecine physique et de réadaptation ont sélectionné les articles en langue française ou anglaise selon le niveau de preuves de la classification de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé (Anaes). Les pratiques professionnelles ont été évaluées par l’interrogation de 30 chirurgiens orthopédistes appartenant à la Société d’orthopédie de l’Ouest. La demande de la pratique sportive a été étudiée auprès de patients récemment opérés d’une prothèse totale du genou (PTG) de première intention mise en place pour gonarthrose. Résultats. – Vingt-deux articles ont été sélectionnés à partir de 305 articles obtenus par la recherche selon les mots clés. Dix revues de la littérature font le point sur la question, mais sont limitées par l’absence d’étude prospective randomisée. Une étude de cohorte de niveau II et 11 articles de niveau IV sont rapportés. Discussion. – Selon l’avis subjectif des chirurgiens orthopédistes, les résultats objectifs basés sur l’étude des contraintes articulaires et le pourcentage de révisions des prothèses, le sport est bénéfique pour la santé des individus, mais peut-être pas pour la survie de la prothèse. Cependant, les activités sportives d’endurance et de loisir sont préconisées (marche, natation, cyclisme) en accord avec la demande des patients récemment opérés d’une PTG. La prothèse de genou se différencie de la prothèse de hanche pour la pratique du jogging en raison des contraintes articulaires lors de la flexion du genou. Une seule étude rapporte les possibilités sportives après prothèse d’épaule et prothèse de cheville et aucune après prothèse de coude. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective. – To recommand sports activities after joint arthroplasty from the literature analysis, the French surgeon’s opinion and wish patients. Method. – From the Medline data base interrogation according to keywords: Sports, Arthroplasty, Athletics, Physical training, two different readers, an orthopedic surgeon and a Physical Medicine and Rehabilitation physician selected articles in French or English language according to the level of proofs of the french classification of the Accreditation and Health Evaluation National Agency (Anaes). Professional practices were
* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Dauty).
0168-6054/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annrmp.2007.08.003
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estimated by the interrogation of 30 orthopedic surgeons members of the french West Orthopaedics Society (SOO). The demand of sports practice was studied with patients recently operated for a primary total knee arthroplasty (TKA) after gonarthrosis. Result. – Twenty-two articles were selected from 305 articles obtained by the search according to keywords. Ten literature reviews are limited by the absence of prospective randomized study. A level II study and eleven level IV articles are reported. Discussion. – According to the subjective orthropedic surgeon’s opinion, the objective results based on the joint load studied and the percentage of arthroplasty revision, sport is beneficial for the individual health but perhaps not for the arthroplasty survey. However, aerobic and leisure activities are recommended (walking, swimming, cycling) in agreement with the demand of the patients recently operated with a TKA. TKA differs from Total Hip Arthroplasty for jogging because of knee joint constraints during the knee flexion. A single study reports sports possibilities after shoulder arthroplasty and ankle arthroplasty and no study reports results after elbow arthroplasty. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Sports ; Arthroplasties, Activités physiques Keywords: Sports; Arthroplasties; Physical Activities
La pratique des activités sportives est recommandée chez tous les sujets quel que soit leur âge en raison de ses effets bénéfiques sur la santé [23]. Une fréquence de trois fois par semaine est nécessaire, selon une intensité qui sollicite principalement la filière énergétique aérobie, afin de permettre la prévention des pathologies qui sont liées à la sédentarité : obésité, diabète, hypercholestérolémie, artérite, insuffisance coronarienne, hypertension artérielle, ostéoporose… Un effet bénéfique psychologique est également rapporté avec diminution de l’anxiété et de la dépression [24]. Après prothèse articulaire, l’objectif est de retrouver en premier lieu une indolence articulaire, mais aussi une bonne fonction articulaire permettant une qualité de vie acceptable. Du fait des progrès des techniques chirurgicales et des matériaux prothétiques, 90 % de survie à 10 et 15 ans pour les prothèses totales du genou (PTG) et prothèse totale de la hanche (PTH) respectivement sont attendus. Les patients sont ainsi opérés alors qu’ils sont encore relativement jeunes. Aux États-Unis d’Amérique, en 1999, environ 550 000 prothèses ont été mises en places dont 39,5 % de PTH et 31,5 % des PTG chez des sujets de moins de 65 ans [6]. En Suisse, 1000 prothèses d’épaule et 200 prothèses de cheville ont été posées en 2004 (statistique hospitalière). La mise en place d’une prothèse du coude semble plus rare. Étant donné la demande de reprise des activités physiques et sportives des sujets porteurs d’une prothèse, il est nécessaire de tenir compte des contraintes mécaniques exercées lors de telles activités et de s’interroger sur les conséquences en termes de durée de vie de la prothèse. À partir de ces données scientifiques, l’objectif de ce travail est d’établir des recommandations pour la réalisation des activités physiques et sportives chez les sujets porteurs d’une prothèse articulaire. L’avis subjectif des chirurgiens orthopédistes ainsi que le désir des patients récemment opérés d’une PTG sont également pris en considération. 1. Méthode L’analyse de la littérature a été réalisée à partir de la base de données Medline selon les mots clés : sports, arthroplasty, athletics, physical training. Deux lecteurs différents, un chirurgien orthopédiste et un médecin de médecine physique et réadaptation ont sélectionné les articles en langue française ou
anglaise à partir de leur résumé. Les articles retenus ont ensuite été classés selon leur niveau de preuve (classification Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé [Anaes]). Conjointement, a été réalisée une enquête par un questionnaire anonyme auprès de 30 chirurgiens orthopédistes appartenant à la Société d’orthopédie de l’Ouest afin de connaître leur opinion vis-à-vis des pratiques sportives chez leurs patients porteurs de prothèse articulaire (Annexe A). Ce questionnaire a été adressé par courrier aux chirurgiens orthopédistes qui ont déclaré que la mise en place de prothèses articulaires correspondait à au moins 50 % de leur activité chirurgicale. Le désir des patients a également été étudié à partir d’un questionnaire anonyme qui a été administré sur la période des six derniers mois de l’année 2006, lors de l’hospitalisation conventionnelle dans un service de rééducation locomotrice dans les suites immédiates de la mise en place d’une PTG pour gonarthrose (Annexe B). Les autres articulations ne devaient pas avoir fait l’objet d’un geste prothétique antérieur. L’âge, le sexe et le périmètre préopératoire des patients ont été rapportés. 2. Résultats 2.1. Analyse de la littérature Vingt-deux articles ont été sélectionnés à partir de 305 articles obtenus par la recherche selon les mots clés. Dix revues de la littérature font le point sur la question, mais sont pénalisées par l’absence d’étude prospective randomisée [5,6,9,14,18,25, 33]. Une étude analyse uniquement le problème en fonction de la pratique du golf [22], du tennis [31] et une autre est centrée sur la prothèse du genou et la pratique du sport [8]. L’analyse de la littérature de Cirincione n’a pas été prise en considération, car elle correspond à celle de Mallon et al. [2,22]. Une étude de cohorte de niveau II [7] et 11 articles de niveau IV sont rapportés à propos des prothèses de hanche (totale et de resurfaçage) [3,10,27–29], des prothèses de genou (totale et unicompartimentale) [1,4,20,21], des prothèses d’épaule [11] et de cheville [32]. Les résultats des différentes études sont résumés dans le Tableau 1.
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Tableau 1 Description des études à propos de la pratique sportive chez les sujets porteurs de prothèse Auteurs Narvani et al. 2006 Niv IV
Âge ?
Population 43
Prothèse PH resurfacée
Sports MultiS
Méthode R?
Fischer et al. 2006 Niv IV
64 [49–81]
66
PUC
MultiS
R 18 m [4–46]
Valderabano et al. 2006 Niv IV
59 [28–86]
147
PTC Arthrose traumatique (76 %)
MultiS
R 2,8 ans [2–4 ans]
Huch et al. 2005 Niv IV
76
420 PTH 389 PTG SE : 21 %
PTH/PTG
MultiS
R 5 ans
Gschwend et al. 2000 Niv II
Âge matched
100 50 G Ski 50 G noSki 30 G Ski (SE : 40 %) 27 G noSki (SE : 46 %)
PTH
Ski
R 6 ans Rx R 10 ans RX Usure polyéthylène
Mont et al. 1999 Niv IV
70 [47–89]
58
PTH
Tennis
Q chir
Mont et al. 2002 Niv IV
57 [30–79]
33 tennis (expérience > 35 ans)
PTG
Tennis
R cinq ans
Q chir
Bradbury et al. 1998 Niv IV
68 [27–87]
160
PTG
MultiS
Jensen et Rockwood 1998 Niv IV
52 [26–72]
24
PTE
Golf
Révision R 5 ans
R 53 m [24–127] Q chir
Mallon et Callaghan 1992 Niv IV
54 [26–68]
16 Pro
59 [43–76]
78 Am
PTH
Golf
R 4 ans [0,5–12 ans] R 5 ans [0,5–15 ans] Q chir
Conclusion Gimby's scale De 48 à 92 S avant 65 % S après 92 % Score UCLA De 4,2 à 6,5 S avant 64 % S après 59 % Actif 93 % Sports activity rate S avant 36 % S après 56 % Randonnée(52 %), Vélo(46 %) Natation(34 %) PTH S avant 36 % S après 53 % DL 9 % PTG S avant 42 % S après 29 % DL 17 % Descellement G Ski 0/50 (0 %) GnoSki5/50 (10 %) G Ski 2/30 (6 %) GnoSki 0/27 (0 %) Ski intense: 3-4mm Ski : 2,1 mm No ski: 1,5 mm Ok Chir 14 % Ok double 34 % Révision 6 %/8 ans Retour compét même niv : 5,9 m [1–10 m] DL après 12 % DL avant 24 % OK chir 21 % OK double 45 % Non 55 % 2/33 = 6 % S avant 49 % S après 31 % Boules 91 % Tennis 20 % A phys 77 % S après 95 % À 4,5 m post-op 75 % même niveau OK chir 60 % No reprise 91 % HémiPTE 30 % S après 92 % sans DL OK si voiturette Après 3-4 mois Ss ciment 6-8 mois 7/78 = 10 % (suite)
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Tableau 1 (suite) Auteurs Mallon et Callaghan 1993 Niv IV
Âge 58 [52–65] 63 [49–78]
Population 3 Pro 39 Am
Prothèse PTG
Sports Golf
Méthode Révision R 4 ans [2–8 ans] R 5 ans [0,5–11 ans] Q chir
Conclusion S après, handicap +1,9 61 % sans DL
OK chir 93 % Si voiturette 77 % Après quatre mois Rx Perte osseuse ns Dubs 1983 Niv IV 55 110 PTH MultiS R > 3 ans S avant 78 % G Sport S après 56 % G no Sport Reprise G Sport : 1,6 % G no Sport : 14,3 % PH : prothèse de resurfaçage ; PTH : prothèse totale de hanche ; PTG : prothèse totale de genou ; PUC : prothèse unicompartimentale de genou ; PTE : prothèse totale d’épaule ; PTC : prothèse totale de cheville ; Niv : niveau ; Compet : compétition ; Pro : professionnel ; Am : amateur ; G : groupe ; S et multiS : sport et multisport ; A Phys : activités physiques ; SsDL : sans douleur ; SE : nombre de sortis d’étude ; Rx : radiographie ; Q chir : opinion des chirurgiens ; post-op : postopératoire.
La pratique du sport est souvent diminuée ou arrêtée après la mise en place d’une PTH ou d’une PTG [30]. Selon Dubs et al., 28 % des sujets qui pratiquaient une activité sportive avant la mise en place d’une PTH ont stoppé cette activité malgré leur jeune âge (55 ans) [3]. Aucun effet néfaste en termes de descellement nécessitant la reprise de la PTH n’avait été constaté. Après PTG chez le sujet âgé en moyenne de 68 ans, le pourcentage d’arrêt des activités physiques et sportives est de 36 % selon Bradbury et al. [1]. Mais, les activités physiques non sportives restent privilégiées. Selon Huch et al., il existe une différence entre les possibilités de reprise du sport en fonction de la PTH ou PTG [10]. Après PTG, les douleurs lors de la pratique sportive sont plus fréquentes comme l’ont également rapporté Mont et al. [28]. Il en est de même en cas de prothèse de genou unicompartimentale chez des sujets qui augmentent leurs activités en réalisant des activités de vie ménagère ou des activités sportives comme la natation et la bicyclette (Score UCLA à 6–7) [4]. En revanche, la prothèse de resurfaçage de la hanche permet de reprendre le sport dans une proportion plus importante même si ceux-ci restent pratiqués selon une intensité très modérée [29]. En cas de prothèse de cheville, le sport sans impact (randonnée, vélo, natation) est également possible sans que l’on sache exactement quel est le risque de descellement à terme étant donné un recul insuffisant de 2,8 ans [32]. En fonction des sports, les pratiques du golf, du tennis, du ski alpin et du ski de fond sont possibles après la mise en place d’une PTH ou d’une PTG. La pratique du tennis est possible après PTH et PTG chez les sujets expérimentés qui pratiquaient antérieurement [28]. La compétition est en moyenne reprise vers le sixième mois. Cependant, le taux de révision pour usure de la prothèse n’est pas négligeable puisqu’il est de 8 % à huit ans pour la PTH et de cinq ans pour la PTG [27, 28]. Récemment, Seyler et al. ont établi des recommandations pour la reprise du tennis après PTH et PTG en s’inspirant des études de Mont et al. (co-auteur) et des avis des experts chirurgiens décrits ultérieurement dans la discussion [31]. La pratique du tennis en simple est encouragée au cas par cas.
La pratique du golf est possible après PTH, PTG et prothèse totale d’épaule (PTE). Après PTH, cette pratique semble moins douloureuse qu’après PTG. Le taux de révision pour usure de la PTH est de 10 % à cinq ans et non rapporté après PTG [20, 21]. Après prothèse d’épaule, la reprise du golf est possible au même niveau dans 75 % des cas après un délai postopératoire de 4,5 mois [11]. Le taux de révision pour usure n’est pas connu. La pratique du golf après prothèse du coude est contre-indiquée en raison des contraintes exercées sur le coude en l’absence de données retrouvées dans la littérature [22]. La pratique du ski a particulièrement été explorée chez les sujets porteurs d’une PTH [7]. Les signes de descellement ne sont pas plus fréquents en cas de pratique du ski par rapport à un groupe témoin apparié. Cependant, l’usure au niveau du polyéthylène est plus importante en cas de pratique intensive du ski (4 versus 1,5 mm). 2.2. Avis de l’échantillon des chirurgiens de la Société d’orthopédie de l’Ouest Tous les chirurgiens contactés ont répondu par retour du courrier et seuls deux d’entre eux après relance téléphonique. La problématique de la pratique des activités sportives après prothèse n’est quasiment jamais abordée avant l’intervention chirurgicale puisque seulement deux chirurgiens (7 %) déclarent en parler. Pourtant, selon eux, 15 % en moyenne de leurs patients opérés d’une prothèse pratiquent une activité sportive et ils sont plutôt favorables à la pratique d’un sport après la prothèse (56 %). Les sports conseillés sont représentés par la pratique de la bicyclette d’appartement, de la natation, de la marche et du golf. Les sports interdits sont représentés par les sports de contact, les sports en pivot et les sports avec sauts (à impact). Selon leur expérience, ils n’ont pas repris chirurgicalement plus précocement des prothèses en cas de pratique du sport. Un seul chirurgien fait la différence entre la PTH et la PTG pour la reprise des activités sportives.
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2.3. Désir d’activités sportives et physiques des patients opérés récemment d’une prothèse de genou À partir de 55 patients qui ont bénéficié d’une rééducation pour PTG sur la période des six mois de l’étude, 32 patients, 25 femmes et sept hommes, ont vérifié les critères d’inclusion. L’âge moyen de la population était de 70,9 ans [57–83]. Le périmètre de marche moyen avant la mise de place de la PTG était de 415 m [30–1000]. Avant la PTG, seulement neuf sujets (28 %) qui pratiquaient souvent plusieurs activités sportives se sont déclarés « sportifs » : danse (six), aquagym (quatre), bicyclette (trois), gymnastique (deux), plongée sous marine (59 ans), ski alpin (74 ans). Ils étaient âgés en moyenne de 70,6 ans [59–79]. Leur désir était de retrouver leurs activités sportives antérieures. Aucun sujet ne pratiquait en compétition, mais en club de loisir. Dix-sept sujets (53 %) pratiquaient une activité physique régulière (« actif ») [marche (13), jardin (neuf), bricolage (trois)]. Ils étaient âgés en moyenne de 70,5 ans [57–80]. Ces patients voulaient reprendre leurs activités physiques antérieures. Parmi ces sujets « actifs », huit patients (47 %), âgés en moyenne de 67,5 ans [57–74] espéraient pouvoir reprendre une ou plusieurs activités sportives abandonnées depuis plus 12 mois : aquagym (quatre), bicyclette (quatre), danse (deux). Six autres patients (19 %) étaient « sédentaires » (âge : 71,1 ans [57–83]). Deux d’entre eux désiraient reprendre des activités sportives ou physiques dans les suites de la prothèse, pour un cas la bicyclette et la natation (62 ans) et pour l’autre cas, la marche et le jardinage (70 ans). Aucune différence significative n’a été retrouvée pour l’âge des patients entre les trois populations « sportives », « actives » et « sédentaires » après analyse Anova (p > 0,05). 3. Discussion Afin de réaliser des recommandations en matière de pratique sportive chez les sujets porteurs d’une prothèse articulaire, il est nécessaire de s’interroger sur les contraintes mécaniques exercées sur la prothèse lors des différentes activités physiques. La revue de la littérature de Kuster permet de résumer les contraintes supportées par les articulations de la hanche et du genou lors des différentes activités physiques [18]. S’il est pris pour référence, la marche de confort, les contraintes appliquées au niveau de la hanche et du genou sont quasiment équivalentes à environ trois fois le poids du corps (PdC). En revanche, quand la vitesse est augmentée à 5 km/h, 4,7 fois et 2,8 fois le PdC sont appliqués au niveau de la hanche et du genou respectivement. Pour la pratique du jogging à la vitesse de 12 km/h, les forces appliquées au niveau de la hanche et du genou sont respectivement de 6 et 10,3 fois le PdC. Ainsi, les forces supportées par la hanche et le genou sont différentes pour la même activité sportive. En effet, le pic de force augmente au niveau du genou dès que le mouvement nécessite de la flexion [5,16,17]. Selon cet aspect mécanique, la pratique de la randonnée sera encouragée avec bâtons de ski et le port d’un sac à dos lourd sera à éviter. La pratique du ski alpin correspond aussi à d’importantes contraintes au niveau du genou de
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plus de dix fois le PdC selon le niveau de pratique. Les consignes en matière de sport par rapport à une PTH ou à une PTG devraient donc être différentes ainsi qu’en fonction de l’expérience du sujet pour l’activité désirée. Les activités portées comme la pratique de la bicyclette entraînent peu de contrainte au niveau de la hanche comme au niveau du genou (1,4 et 1,2 fois le PdC respectivement). Elles sont sans doute à privilégier. La deuxième interrogation concerne l’usure de la prothèse qui est très sollicitée lors des activités sportives. Cette usure correspond à une libération de microparticules dans l’articulation qui dépend des matériaux utilisés, de la qualité de la pose de la prothèse et de l’activité du sujet. La pièce qui s’use le plus correspond au polyéthylène utilisé dans de nombreuses prothèses articulaires comme pièce intermédiaire entre les différents composants constitués d’alliage métallique. Mais, les particules peuvent également être constituées de métal, de ciment et d’os. Selon Fritschy, jusqu’à 500 000 particules microscopiques sont libérées à chaque pas, soit 250 milliards de particules par an pour un sujet réalisant 30 minutes de marche trois fois par semaine soit 500 000 pas [6]. Avec l’apparition des nouveaux couples de frottement plus performants in vitro : couple céramique–céramique, métal–métal, céramique– polyéthylène, l’espoir de limiter l’usure existe, mais le recul manque encore pour confirmer cela. La fixation des implants se fragilise également avec l’utilisation de la prothèse malgré les progrès des fixations : ciment, impaction, sans ciment avec ancrage biologique. La qualité de la pose de la prothèse prend alors toute son importance. À l’inverse, l’os réagit aux contraintes mécaniques exercées, ce qui peut présenter un aspect favorable en cas d’épaississement de la corticale osseuse ou au contraire défavorable en cas d’ostéoporose par stress exagéré (stress shielding). Selon l’étude de Gschwend et al. de niveau II, l’usure à six ans d’une PTH est plus importante en cas de pratique intense du ski et est deux fois plus importante entre les sujets qui pratiquent le ski et ceux qui ne le pratiquent pas [7]. L’activité sportive semble donc être à l’origine d’une usure plus précoce de la PTH en l’absence d’étude réalisée pour les autres prothèses. Quand l’usure est trop importante, notamment au niveau de la fixation de la prothèse, celle-ci peut se desceller. Une façon d’apprécier l’intérêt ou non des activités sportives, est d’étudier le nombre de descellements et de reprises de prothèse dans le temps en fonction de la réalisation ou non des activités sportives. Quelques notions existent après analyse du devenir des prothèses chez les sujets jeunes en raison du lien qui existe entre l’âge et l’activité physique. Le taux de révisions est quatre fois supérieur à dix ans de recul d’une PTH chez le sujet jeune (20 % avant 65 ans vs 5 % après 74 ans) [13,19] et est multiplié par trois en cas de PTG (18 % avant 65 ans vs 6 % après 74 ans) [15]. Pourtant, Dubs et al. avaient montré que, à 5,8 ans de recul de PTH, les sujets actifs qui pratiquaient la randonnée, le jogging, la natation et la bicyclette ne présentaient que 1,5 % de reprise contre 14,3 % chez le sujet sédentaire [3]. Ils avaient à l’époque expliqué ce résultat par un effet positif de l’activité physique sur l’ancrage osseux. Malheureusement, il n’existe pas d’étude prospective randomisée afin de répondre
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véritablement à cette question. Les activités sportives telles la natation et la marche sont néanmoins considérées comme des activités raisonnables qui n’augmentent pas le risque de révision de la prothèse [12]. Mais, les études sont toutes transversales de niveau IV à l’exception de celle de Gschwend et al. [7]. Ces auteurs ont montré que le taux de descellement lors de la pratique du ski n’était pas supérieur à 6 et à dix ans. Cependant, le nombre de sujets perdus de vue entre six et dix ans était considérable (40 %). En transversal, Mont et al. ont montré un taux de révision de 6 % à huit ans de recul de PTH lors de la pratique du tennis en compétition et un taux de révision de 6 % également, mais à seulement cinq ans de recul postopératoire de PTG chez le joueur de tennis expérimenté [27,28]. Malheureusement, aucune comparaison avec un groupe apparié ne pratiquant pas le tennis n’a été réalisée. Étant donné le manque de preuve scientifique, plusieurs analyses de la littérature se sont intéressées à l’avis subjectif des chirurgiens orthopédistes. En France, selon nos données, la question de la reprise des activités sportives est, d’une part peu souvent abordée avec les patients et, d’autre part recommandée que dans un peu plus d’un cas sur deux. Pourtant, aux États-Unis notamment, cette question semble beaucoup plus d’actualité. Différentes études basées sur des questionnaires administrés à des experts chirurgiens de différentes sociétés d’orthopédie ont été réalisées afin d’établir des recommandations [33]. Tout d’abord, McGrory et al. ont été les premiers dès 1995, à proposer des recommandations à partir de l’avis des experts de la Mayo Clinic en fonction des sports après PTH et PTG selon trois stades : recommandé, intermédiaire, non recommandé [25]. Par ordre, le golf, la natation, la bicyclette, le bowling, la voile, la plongée en apnée étaient recommandés après mise en place d’une PTH et le golf, la natation, la bicyclette, la voile, le bowling, la plongée en apnée et le ski de fond étaient recommandés après mise en place d’une PTG. Healy et al. ont ensuite présenté des recommandations datant de 1999 de la Hip Society Survey, de la Knee Society Survey et également de l’American Shoulder and Elbow Society Survey [8,9]. Kuster en 2002 a repris exactement ces recommandations [18]. La pratique du golf était conseillée en utilisant une voiturette pour les déplacements. Sinon, les sports pratiqués restaient les mêmes que précédemment avec ajout du croquet, de la danse de salon et du tennis en double pour la PTH, retrait du ski de fond et ajout du croquet, de la danse de salon et de l’aérobic avec faible impact pour la PTG. Pour la prothèse d’épaule, les sports recommandés étaient le ski de fond, le jogging, la natation, le tennis en double, l’aérobic avec faible impact, la bicyclette, le bowling, le canoë, le croquet, la danse sauf le rock. En 2007, Klein et al. ont essayé de reclasser les sports en fonction des recommandations des experts dix ans après l’étude de McGrory et al. [14]. Deux sociétés savantes ont été comparées : la Hip Society (93 membres) et l’American Association of Hip and Knee Surgeons (645 membres) dont 60 membres appartenaient aux deux sociétés. Aucune nouveauté concernant les recommandations n’a été apportée et globalement les avis des deux sociétés n’ont pas différé. La pratique de la randonnée, de la bicyclette sur route, de l’aérobic et du
bowling nécessite simplement que le patient ait une certaine expérience. L’activité sportive peut être reprise après le premier mois pour 24 à 32 % des experts, mais c’est surtout le délai de trois à six mois qui est le plus souvent conseillé (60 à 71 % des experts). En fait, il est nécessaire de tenir compte de la demande des patients. D’après notre enquête, qui ne s’est intéressée qu’aux sujets récemment opérés d’une PTG, les demandes d’activités sportives sont souvent raisonnables puisque moins de 30 % des sujets âgés en moyenne de 70 ans, se déclarent sportifs avant la chirurgie, que la plupart des demandes concernent un désir de reprise du sport antérieur, et que les sports pratiqués pour cette tranche de la population sont en rapport avec les sports recommandés ou considérés à faible risque par les experts chirurgiens (danse, aquagym, bicyclette et aérobic à faible impact). Notre étude est à comparer avec celle de Huch et al. qui rapportent que seulement 42 % des sujets âgés en moyenne de 71 ans pratiquaient un sport avant la PTG et que 34 % d’entre eux ont stoppé leur pratique sportive à cinq ans [5]. L’âge du sujet, les recommandations du chirurgien, mais également la douleur du genou opéré avaient expliqué ces résultats. 5. Conclusion : recommandations La demande de pratiques sportives ou d’activités physiques chez les sujets porteurs d’une prothèse articulaire doit, à notre avis, être réfléchie au cas par cas en considérant plusieurs critères. Tout d’abord, les déficiences articulaires doivent être quantifiées en terme d’amplitudes, de force et de proprioception après soins de médecine physique. Ensuite, les capacités sportives qui dépendent de l’expérience et de la condition physique du sujet doivent avoir fait l’objet d’une évaluation (test d’effort, mise en situation) et d’un réentraînement à l’effort progressif. L’avis du chirurgien orthopédique doit être pris afin d’obtenir des informations sur le type de prothèse et la qualité de sa pose en plus des éventuelles complications postopératoires rencontrées : anémie, thrombophlébite, raideur résiduelle, luxation, infection… À partir de cet état des lieux, nous déconseillons l’apprentissage d’un sport à risque (contact ou à fort impact) ou en compétition en raison du risque de survenue d’un accident aiguë (fracture sur prothèse, luxation) [17,26]. Nous conseillons un sport antérieurement pratiqué avec d’éventuelles adaptations, notamment en cas de PTG, pour la pratique du golf avec voiturette pour les déplacements, pour la pratique du tennis à privilégier en double et pour la pratique de la randonnée sous couvert de bâtons de ski… Les risques pris devront être mentionnés au patient en terme d’usure et d’un remplacement plus précoce de la prothèse en raison de l’absence de preuves suffisantes pour affirmer le contraire. La reprise des activités physiques comme la marche, le jardinage et le bricolage, doivent suivre les mêmes recommandations. Cependant, des études prospectives de bonne qualité méthodologique biomécaniques et cliniques sont à entreprendre afin de valider la reprise des activités physiques et sportives après prothèse articulaire selon les critères précités.
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Annexe A. Questionnaire anonyme administré aux chirurgiens orthopédistes Question 1 : abordez-vous avec le patient et avant la mise en place d’une prothèse la problématique des activités sportives recommandées ou interdites ? Question 2 : quel est le pourcentage de vos patients qui après prothèse pratiquent une activité sportive régulière ? Question 3 : êtes-vous pour ou contre la pratique sportive après prothèse ? Question 4 : quel(s) sport(s) conseillez-vous après prothèse ? Question 5 : quel(s) sport(s) interdisez-vous après prothèse ? Question 6 : faites-vous une différence entre prothèse de hanche et prothèse de genou ? Question 7 : pensez-vous que vous êtres amenés à réopérer plus fréquemment les patients en cas de pratique sportive ? Annexe B. Questionnaire anonyme des désirs d’activités physiques et sportives après prothèse articulaire Question 1 : quelle(s) activité(s) physique(s) ou sportive(s) réalisiez-vous régulièrement dans les 12 mois qui ont précédé la mise en place de votre prothèse : ● chasse, pêche, jardinage, bricolage, marche régulière (tous les jours) ; ● sport : (le ou lesquels). Question 2 : quel était votre périmètre de marche en mètres parcourus avant la prothèse ? Question 3 : désirez-vous reprendre une activité sportive ? Si oui laquelle ou lesquelles ? Question 4 : désirez-vous reprendre une activité physique ? Si oui laquelle ou lesquelles ? Références [1] [2] [3] [4]
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Analyse de la littérature
Recommandations du sport et prothèses articulaires : l’avis des chirurgiens orthopédistes, le désir des patients récemment opérés et la revue de la littérature Sports recommandations and joint arthroplasty: orthropedic surgeon’s opinion, wish patients and literature analysis M. Dautya,*, J. Letenneurb a
Pôle de médecine physique et réadaptation, hôpital Saint-Jacques, CHU de Nantes, 85, rue Saint-Jacques, 44035 Nantes cedex 01, France b Pôle ostéoarticulaire, Hôtel-Dieu, CHU de Nantes, 44093 Nantes cedex 03, France Reçu le 30 mars 2007 ; accepté le 20 août 2007
Résumé Objectif. – Recommander les activités sportives après mise en place d’une prothèse articulaire à partir de l’analyse de la littérature, des pratiques professionnelles françaises et des désirs des patients. Méthode. – À partir de l’interrogation de la base de données Medline selon les mots clés : sports, arthroplasty, athletics, physical training, deux lecteurs différents, un chirurgien orthopédiste et un médecin de médecine physique et de réadaptation ont sélectionné les articles en langue française ou anglaise selon le niveau de preuves de la classification de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé (Anaes). Les pratiques professionnelles ont été évaluées par l’interrogation de 30 chirurgiens orthopédistes appartenant à la Société d’orthopédie de l’Ouest. La demande de la pratique sportive a été étudiée auprès de patients récemment opérés d’une prothèse totale du genou (PTG) de première intention mise en place pour gonarthrose. Résultats. – Vingt-deux articles ont été sélectionnés à partir de 305 articles obtenus par la recherche selon les mots clés. Dix revues de la littérature font le point sur la question, mais sont limitées par l’absence d’étude prospective randomisée. Une étude de cohorte de niveau II et 11 articles de niveau IV sont rapportés. Discussion. – Selon l’avis subjectif des chirurgiens orthopédistes, les résultats objectifs basés sur l’étude des contraintes articulaires et le pourcentage de révisions des prothèses, le sport est bénéfique pour la santé des individus, mais peut-être pas pour la survie de la prothèse. Cependant, les activités sportives d’endurance et de loisir sont préconisées (marche, natation, cyclisme) en accord avec la demande des patients récemment opérés d’une PTG. La prothèse de genou se différencie de la prothèse de hanche pour la pratique du jogging en raison des contraintes articulaires lors de la flexion du genou. Une seule étude rapporte les possibilités sportives après prothèse d’épaule et prothèse de cheville et aucune après prothèse de coude. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective. – To recommand sports activities after joint arthroplasty from the literature analysis, the French surgeon’s opinion and wish patients. Method. – From the Medline data base interrogation according to keywords: Sports, Arthroplasty, Athletics, Physical training, two different readers, an orthopedic surgeon and a Physical Medicine and Rehabilitation physician selected articles in French or English language according to the level of proofs of the french classification of the Accreditation and Health Evaluation National Agency (Anaes). Professional practices were
* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Dauty).
0168-6054/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annrmp.2007.08.003
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estimated by the interrogation of 30 orthopedic surgeons members of the french West Orthopaedics Society (SOO). The demand of sports practice was studied with patients recently operated for a primary total knee arthroplasty (TKA) after gonarthrosis. Result. – Twenty-two articles were selected from 305 articles obtained by the search according to keywords. Ten literature reviews are limited by the absence of prospective randomized study. A level II study and eleven level IV articles are reported. Discussion. – According to the subjective orthropedic surgeon’s opinion, the objective results based on the joint load studied and the percentage of arthroplasty revision, sport is beneficial for the individual health but perhaps not for the arthroplasty survey. However, aerobic and leisure activities are recommended (walking, swimming, cycling) in agreement with the demand of the patients recently operated with a TKA. TKA differs from Total Hip Arthroplasty for jogging because of knee joint constraints during the knee flexion. A single study reports sports possibilities after shoulder arthroplasty and ankle arthroplasty and no study reports results after elbow arthroplasty. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Sports ; Arthroplasties, Activités physiques Keywords: Sports; Arthroplasties; Physical Activities
La pratique des activités sportives est recommandée chez tous les sujets quel que soit leur âge en raison de ses effets bénéfiques sur la santé [23]. Une fréquence de trois fois par semaine est nécessaire, selon une intensité qui sollicite principalement la filière énergétique aérobie, afin de permettre la prévention des pathologies qui sont liées à la sédentarité : obésité, diabète, hypercholestérolémie, artérite, insuffisance coronarienne, hypertension artérielle, ostéoporose… Un effet bénéfique psychologique est également rapporté avec diminution de l’anxiété et de la dépression [24]. Après prothèse articulaire, l’objectif est de retrouver en premier lieu une indolence articulaire, mais aussi une bonne fonction articulaire permettant une qualité de vie acceptable. Du fait des progrès des techniques chirurgicales et des matériaux prothétiques, 90 % de survie à 10 et 15 ans pour les prothèses totales du genou (PTG) et prothèse totale de la hanche (PTH) respectivement sont attendus. Les patients sont ainsi opérés alors qu’ils sont encore relativement jeunes. Aux États-Unis d’Amérique, en 1999, environ 550 000 prothèses ont été mises en places dont 39,5 % de PTH et 31,5 % des PTG chez des sujets de moins de 65 ans [6]. En Suisse, 1000 prothèses d’épaule et 200 prothèses de cheville ont été posées en 2004 (statistique hospitalière). La mise en place d’une prothèse du coude semble plus rare. Étant donné la demande de reprise des activités physiques et sportives des sujets porteurs d’une prothèse, il est nécessaire de tenir compte des contraintes mécaniques exercées lors de telles activités et de s’interroger sur les conséquences en termes de durée de vie de la prothèse. À partir de ces données scientifiques, l’objectif de ce travail est d’établir des recommandations pour la réalisation des activités physiques et sportives chez les sujets porteurs d’une prothèse articulaire. L’avis subjectif des chirurgiens orthopédistes ainsi que le désir des patients récemment opérés d’une PTG sont également pris en considération. 1. Méthode L’analyse de la littérature a été réalisée à partir de la base de données Medline selon les mots clés : sports, arthroplasty, athletics, physical training. Deux lecteurs différents, un chirurgien orthopédiste et un médecin de médecine physique et réadaptation ont sélectionné les articles en langue française ou
anglaise à partir de leur résumé. Les articles retenus ont ensuite été classés selon leur niveau de preuve (classification Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé [Anaes]). Conjointement, a été réalisée une enquête par un questionnaire anonyme auprès de 30 chirurgiens orthopédistes appartenant à la Société d’orthopédie de l’Ouest afin de connaître leur opinion vis-à-vis des pratiques sportives chez leurs patients porteurs de prothèse articulaire (Annexe A). Ce questionnaire a été adressé par courrier aux chirurgiens orthopédistes qui ont déclaré que la mise en place de prothèses articulaires correspondait à au moins 50 % de leur activité chirurgicale. Le désir des patients a également été étudié à partir d’un questionnaire anonyme qui a été administré sur la période des six derniers mois de l’année 2006, lors de l’hospitalisation conventionnelle dans un service de rééducation locomotrice dans les suites immédiates de la mise en place d’une PTG pour gonarthrose (Annexe B). Les autres articulations ne devaient pas avoir fait l’objet d’un geste prothétique antérieur. L’âge, le sexe et le périmètre préopératoire des patients ont été rapportés. 2. Résultats 2.1. Analyse de la littérature Vingt-deux articles ont été sélectionnés à partir de 305 articles obtenus par la recherche selon les mots clés. Dix revues de la littérature font le point sur la question, mais sont pénalisées par l’absence d’étude prospective randomisée [5,6,9,14,18,25, 33]. Une étude analyse uniquement le problème en fonction de la pratique du golf [22], du tennis [31] et une autre est centrée sur la prothèse du genou et la pratique du sport [8]. L’analyse de la littérature de Cirincione n’a pas été prise en considération, car elle correspond à celle de Mallon et al. [2,22]. Une étude de cohorte de niveau II [7] et 11 articles de niveau IV sont rapportés à propos des prothèses de hanche (totale et de resurfaçage) [3,10,27–29], des prothèses de genou (totale et unicompartimentale) [1,4,20,21], des prothèses d’épaule [11] et de cheville [32]. Les résultats des différentes études sont résumés dans le Tableau 1.
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Tableau 1 Description des études à propos de la pratique sportive chez les sujets porteurs de prothèse Auteurs Narvani et al. 2006 Niv IV
Âge ?
Population 43
Prothèse PH resurfacée
Sports MultiS
Méthode R?
Fischer et al. 2006 Niv IV
64 [49–81]
66
PUC
MultiS
R 18 m [4–46]
Valderabano et al. 2006 Niv IV
59 [28–86]
147
PTC Arthrose traumatique (76 %)
MultiS
R 2,8 ans [2–4 ans]
Huch et al. 2005 Niv IV
76
420 PTH 389 PTG SE : 21 %
PTH/PTG
MultiS
R 5 ans
Gschwend et al. 2000 Niv II
Âge matched
100 50 G Ski 50 G noSki 30 G Ski (SE : 40 %) 27 G noSki (SE : 46 %)
PTH
Ski
R 6 ans Rx R 10 ans RX Usure polyéthylène
Mont et al. 1999 Niv IV
70 [47–89]
58
PTH
Tennis
Q chir
Mont et al. 2002 Niv IV
57 [30–79]
33 tennis (expérience > 35 ans)
PTG
Tennis
R cinq ans
Q chir
Bradbury et al. 1998 Niv IV
68 [27–87]
160
PTG
MultiS
Jensen et Rockwood 1998 Niv IV
52 [26–72]
24
PTE
Golf
Révision R 5 ans
R 53 m [24–127] Q chir
Mallon et Callaghan 1992 Niv IV
54 [26–68]
16 Pro
59 [43–76]
78 Am
PTH
Golf
R 4 ans [0,5–12 ans] R 5 ans [0,5–15 ans] Q chir
Conclusion Gimby's scale De 48 à 92 S avant 65 % S après 92 % Score UCLA De 4,2 à 6,5 S avant 64 % S après 59 % Actif 93 % Sports activity rate S avant 36 % S après 56 % Randonnée(52 %), Vélo(46 %) Natation(34 %) PTH S avant 36 % S après 53 % DL 9 % PTG S avant 42 % S après 29 % DL 17 % Descellement G Ski 0/50 (0 %) GnoSki5/50 (10 %) G Ski 2/30 (6 %) GnoSki 0/27 (0 %) Ski intense: 3-4mm Ski : 2,1 mm No ski: 1,5 mm Ok Chir 14 % Ok double 34 % Révision 6 %/8 ans Retour compét même niv : 5,9 m [1–10 m] DL après 12 % DL avant 24 % OK chir 21 % OK double 45 % Non 55 % 2/33 = 6 % S avant 49 % S après 31 % Boules 91 % Tennis 20 % A phys 77 % S après 95 % À 4,5 m post-op 75 % même niveau OK chir 60 % No reprise 91 % HémiPTE 30 % S après 92 % sans DL OK si voiturette Après 3-4 mois Ss ciment 6-8 mois 7/78 = 10 % (suite)
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Tableau 1 (suite) Auteurs Mallon et Callaghan 1993 Niv IV
Âge 58 [52–65] 63 [49–78]
Population 3 Pro 39 Am
Prothèse PTG
Sports Golf
Méthode Révision R 4 ans [2–8 ans] R 5 ans [0,5–11 ans] Q chir
Conclusion S après, handicap +1,9 61 % sans DL
OK chir 93 % Si voiturette 77 % Après quatre mois Rx Perte osseuse ns Dubs 1983 Niv IV 55 110 PTH MultiS R > 3 ans S avant 78 % G Sport S après 56 % G no Sport Reprise G Sport : 1,6 % G no Sport : 14,3 % PH : prothèse de resurfaçage ; PTH : prothèse totale de hanche ; PTG : prothèse totale de genou ; PUC : prothèse unicompartimentale de genou ; PTE : prothèse totale d’épaule ; PTC : prothèse totale de cheville ; Niv : niveau ; Compet : compétition ; Pro : professionnel ; Am : amateur ; G : groupe ; S et multiS : sport et multisport ; A Phys : activités physiques ; SsDL : sans douleur ; SE : nombre de sortis d’étude ; Rx : radiographie ; Q chir : opinion des chirurgiens ; post-op : postopératoire.
La pratique du sport est souvent diminuée ou arrêtée après la mise en place d’une PTH ou d’une PTG [30]. Selon Dubs et al., 28 % des sujets qui pratiquaient une activité sportive avant la mise en place d’une PTH ont stoppé cette activité malgré leur jeune âge (55 ans) [3]. Aucun effet néfaste en termes de descellement nécessitant la reprise de la PTH n’avait été constaté. Après PTG chez le sujet âgé en moyenne de 68 ans, le pourcentage d’arrêt des activités physiques et sportives est de 36 % selon Bradbury et al. [1]. Mais, les activités physiques non sportives restent privilégiées. Selon Huch et al., il existe une différence entre les possibilités de reprise du sport en fonction de la PTH ou PTG [10]. Après PTG, les douleurs lors de la pratique sportive sont plus fréquentes comme l’ont également rapporté Mont et al. [28]. Il en est de même en cas de prothèse de genou unicompartimentale chez des sujets qui augmentent leurs activités en réalisant des activités de vie ménagère ou des activités sportives comme la natation et la bicyclette (Score UCLA à 6–7) [4]. En revanche, la prothèse de resurfaçage de la hanche permet de reprendre le sport dans une proportion plus importante même si ceux-ci restent pratiqués selon une intensité très modérée [29]. En cas de prothèse de cheville, le sport sans impact (randonnée, vélo, natation) est également possible sans que l’on sache exactement quel est le risque de descellement à terme étant donné un recul insuffisant de 2,8 ans [32]. En fonction des sports, les pratiques du golf, du tennis, du ski alpin et du ski de fond sont possibles après la mise en place d’une PTH ou d’une PTG. La pratique du tennis est possible après PTH et PTG chez les sujets expérimentés qui pratiquaient antérieurement [28]. La compétition est en moyenne reprise vers le sixième mois. Cependant, le taux de révision pour usure de la prothèse n’est pas négligeable puisqu’il est de 8 % à huit ans pour la PTH et de cinq ans pour la PTG [27, 28]. Récemment, Seyler et al. ont établi des recommandations pour la reprise du tennis après PTH et PTG en s’inspirant des études de Mont et al. (co-auteur) et des avis des experts chirurgiens décrits ultérieurement dans la discussion [31]. La pratique du tennis en simple est encouragée au cas par cas.
La pratique du golf est possible après PTH, PTG et prothèse totale d’épaule (PTE). Après PTH, cette pratique semble moins douloureuse qu’après PTG. Le taux de révision pour usure de la PTH est de 10 % à cinq ans et non rapporté après PTG [20, 21]. Après prothèse d’épaule, la reprise du golf est possible au même niveau dans 75 % des cas après un délai postopératoire de 4,5 mois [11]. Le taux de révision pour usure n’est pas connu. La pratique du golf après prothèse du coude est contre-indiquée en raison des contraintes exercées sur le coude en l’absence de données retrouvées dans la littérature [22]. La pratique du ski a particulièrement été explorée chez les sujets porteurs d’une PTH [7]. Les signes de descellement ne sont pas plus fréquents en cas de pratique du ski par rapport à un groupe témoin apparié. Cependant, l’usure au niveau du polyéthylène est plus importante en cas de pratique intensive du ski (4 versus 1,5 mm). 2.2. Avis de l’échantillon des chirurgiens de la Société d’orthopédie de l’Ouest Tous les chirurgiens contactés ont répondu par retour du courrier et seuls deux d’entre eux après relance téléphonique. La problématique de la pratique des activités sportives après prothèse n’est quasiment jamais abordée avant l’intervention chirurgicale puisque seulement deux chirurgiens (7 %) déclarent en parler. Pourtant, selon eux, 15 % en moyenne de leurs patients opérés d’une prothèse pratiquent une activité sportive et ils sont plutôt favorables à la pratique d’un sport après la prothèse (56 %). Les sports conseillés sont représentés par la pratique de la bicyclette d’appartement, de la natation, de la marche et du golf. Les sports interdits sont représentés par les sports de contact, les sports en pivot et les sports avec sauts (à impact). Selon leur expérience, ils n’ont pas repris chirurgicalement plus précocement des prothèses en cas de pratique du sport. Un seul chirurgien fait la différence entre la PTH et la PTG pour la reprise des activités sportives.
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2.3. Désir d’activités sportives et physiques des patients opérés récemment d’une prothèse de genou À partir de 55 patients qui ont bénéficié d’une rééducation pour PTG sur la période des six mois de l’étude, 32 patients, 25 femmes et sept hommes, ont vérifié les critères d’inclusion. L’âge moyen de la population était de 70,9 ans [57–83]. Le périmètre de marche moyen avant la mise de place de la PTG était de 415 m [30–1000]. Avant la PTG, seulement neuf sujets (28 %) qui pratiquaient souvent plusieurs activités sportives se sont déclarés « sportifs » : danse (six), aquagym (quatre), bicyclette (trois), gymnastique (deux), plongée sous marine (59 ans), ski alpin (74 ans). Ils étaient âgés en moyenne de 70,6 ans [59–79]. Leur désir était de retrouver leurs activités sportives antérieures. Aucun sujet ne pratiquait en compétition, mais en club de loisir. Dix-sept sujets (53 %) pratiquaient une activité physique régulière (« actif ») [marche (13), jardin (neuf), bricolage (trois)]. Ils étaient âgés en moyenne de 70,5 ans [57–80]. Ces patients voulaient reprendre leurs activités physiques antérieures. Parmi ces sujets « actifs », huit patients (47 %), âgés en moyenne de 67,5 ans [57–74] espéraient pouvoir reprendre une ou plusieurs activités sportives abandonnées depuis plus 12 mois : aquagym (quatre), bicyclette (quatre), danse (deux). Six autres patients (19 %) étaient « sédentaires » (âge : 71,1 ans [57–83]). Deux d’entre eux désiraient reprendre des activités sportives ou physiques dans les suites de la prothèse, pour un cas la bicyclette et la natation (62 ans) et pour l’autre cas, la marche et le jardinage (70 ans). Aucune différence significative n’a été retrouvée pour l’âge des patients entre les trois populations « sportives », « actives » et « sédentaires » après analyse Anova (p > 0,05). 3. Discussion Afin de réaliser des recommandations en matière de pratique sportive chez les sujets porteurs d’une prothèse articulaire, il est nécessaire de s’interroger sur les contraintes mécaniques exercées sur la prothèse lors des différentes activités physiques. La revue de la littérature de Kuster permet de résumer les contraintes supportées par les articulations de la hanche et du genou lors des différentes activités physiques [18]. S’il est pris pour référence, la marche de confort, les contraintes appliquées au niveau de la hanche et du genou sont quasiment équivalentes à environ trois fois le poids du corps (PdC). En revanche, quand la vitesse est augmentée à 5 km/h, 4,7 fois et 2,8 fois le PdC sont appliqués au niveau de la hanche et du genou respectivement. Pour la pratique du jogging à la vitesse de 12 km/h, les forces appliquées au niveau de la hanche et du genou sont respectivement de 6 et 10,3 fois le PdC. Ainsi, les forces supportées par la hanche et le genou sont différentes pour la même activité sportive. En effet, le pic de force augmente au niveau du genou dès que le mouvement nécessite de la flexion [5,16,17]. Selon cet aspect mécanique, la pratique de la randonnée sera encouragée avec bâtons de ski et le port d’un sac à dos lourd sera à éviter. La pratique du ski alpin correspond aussi à d’importantes contraintes au niveau du genou de
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plus de dix fois le PdC selon le niveau de pratique. Les consignes en matière de sport par rapport à une PTH ou à une PTG devraient donc être différentes ainsi qu’en fonction de l’expérience du sujet pour l’activité désirée. Les activités portées comme la pratique de la bicyclette entraînent peu de contrainte au niveau de la hanche comme au niveau du genou (1,4 et 1,2 fois le PdC respectivement). Elles sont sans doute à privilégier. La deuxième interrogation concerne l’usure de la prothèse qui est très sollicitée lors des activités sportives. Cette usure correspond à une libération de microparticules dans l’articulation qui dépend des matériaux utilisés, de la qualité de la pose de la prothèse et de l’activité du sujet. La pièce qui s’use le plus correspond au polyéthylène utilisé dans de nombreuses prothèses articulaires comme pièce intermédiaire entre les différents composants constitués d’alliage métallique. Mais, les particules peuvent également être constituées de métal, de ciment et d’os. Selon Fritschy, jusqu’à 500 000 particules microscopiques sont libérées à chaque pas, soit 250 milliards de particules par an pour un sujet réalisant 30 minutes de marche trois fois par semaine soit 500 000 pas [6]. Avec l’apparition des nouveaux couples de frottement plus performants in vitro : couple céramique–céramique, métal–métal, céramique– polyéthylène, l’espoir de limiter l’usure existe, mais le recul manque encore pour confirmer cela. La fixation des implants se fragilise également avec l’utilisation de la prothèse malgré les progrès des fixations : ciment, impaction, sans ciment avec ancrage biologique. La qualité de la pose de la prothèse prend alors toute son importance. À l’inverse, l’os réagit aux contraintes mécaniques exercées, ce qui peut présenter un aspect favorable en cas d’épaississement de la corticale osseuse ou au contraire défavorable en cas d’ostéoporose par stress exagéré (stress shielding). Selon l’étude de Gschwend et al. de niveau II, l’usure à six ans d’une PTH est plus importante en cas de pratique intense du ski et est deux fois plus importante entre les sujets qui pratiquent le ski et ceux qui ne le pratiquent pas [7]. L’activité sportive semble donc être à l’origine d’une usure plus précoce de la PTH en l’absence d’étude réalisée pour les autres prothèses. Quand l’usure est trop importante, notamment au niveau de la fixation de la prothèse, celle-ci peut se desceller. Une façon d’apprécier l’intérêt ou non des activités sportives, est d’étudier le nombre de descellements et de reprises de prothèse dans le temps en fonction de la réalisation ou non des activités sportives. Quelques notions existent après analyse du devenir des prothèses chez les sujets jeunes en raison du lien qui existe entre l’âge et l’activité physique. Le taux de révisions est quatre fois supérieur à dix ans de recul d’une PTH chez le sujet jeune (20 % avant 65 ans vs 5 % après 74 ans) [13,19] et est multiplié par trois en cas de PTG (18 % avant 65 ans vs 6 % après 74 ans) [15]. Pourtant, Dubs et al. avaient montré que, à 5,8 ans de recul de PTH, les sujets actifs qui pratiquaient la randonnée, le jogging, la natation et la bicyclette ne présentaient que 1,5 % de reprise contre 14,3 % chez le sujet sédentaire [3]. Ils avaient à l’époque expliqué ce résultat par un effet positif de l’activité physique sur l’ancrage osseux. Malheureusement, il n’existe pas d’étude prospective randomisée afin de répondre
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véritablement à cette question. Les activités sportives telles la natation et la marche sont néanmoins considérées comme des activités raisonnables qui n’augmentent pas le risque de révision de la prothèse [12]. Mais, les études sont toutes transversales de niveau IV à l’exception de celle de Gschwend et al. [7]. Ces auteurs ont montré que le taux de descellement lors de la pratique du ski n’était pas supérieur à 6 et à dix ans. Cependant, le nombre de sujets perdus de vue entre six et dix ans était considérable (40 %). En transversal, Mont et al. ont montré un taux de révision de 6 % à huit ans de recul de PTH lors de la pratique du tennis en compétition et un taux de révision de 6 % également, mais à seulement cinq ans de recul postopératoire de PTG chez le joueur de tennis expérimenté [27,28]. Malheureusement, aucune comparaison avec un groupe apparié ne pratiquant pas le tennis n’a été réalisée. Étant donné le manque de preuve scientifique, plusieurs analyses de la littérature se sont intéressées à l’avis subjectif des chirurgiens orthopédistes. En France, selon nos données, la question de la reprise des activités sportives est, d’une part peu souvent abordée avec les patients et, d’autre part recommandée que dans un peu plus d’un cas sur deux. Pourtant, aux États-Unis notamment, cette question semble beaucoup plus d’actualité. Différentes études basées sur des questionnaires administrés à des experts chirurgiens de différentes sociétés d’orthopédie ont été réalisées afin d’établir des recommandations [33]. Tout d’abord, McGrory et al. ont été les premiers dès 1995, à proposer des recommandations à partir de l’avis des experts de la Mayo Clinic en fonction des sports après PTH et PTG selon trois stades : recommandé, intermédiaire, non recommandé [25]. Par ordre, le golf, la natation, la bicyclette, le bowling, la voile, la plongée en apnée étaient recommandés après mise en place d’une PTH et le golf, la natation, la bicyclette, la voile, le bowling, la plongée en apnée et le ski de fond étaient recommandés après mise en place d’une PTG. Healy et al. ont ensuite présenté des recommandations datant de 1999 de la Hip Society Survey, de la Knee Society Survey et également de l’American Shoulder and Elbow Society Survey [8,9]. Kuster en 2002 a repris exactement ces recommandations [18]. La pratique du golf était conseillée en utilisant une voiturette pour les déplacements. Sinon, les sports pratiqués restaient les mêmes que précédemment avec ajout du croquet, de la danse de salon et du tennis en double pour la PTH, retrait du ski de fond et ajout du croquet, de la danse de salon et de l’aérobic avec faible impact pour la PTG. Pour la prothèse d’épaule, les sports recommandés étaient le ski de fond, le jogging, la natation, le tennis en double, l’aérobic avec faible impact, la bicyclette, le bowling, le canoë, le croquet, la danse sauf le rock. En 2007, Klein et al. ont essayé de reclasser les sports en fonction des recommandations des experts dix ans après l’étude de McGrory et al. [14]. Deux sociétés savantes ont été comparées : la Hip Society (93 membres) et l’American Association of Hip and Knee Surgeons (645 membres) dont 60 membres appartenaient aux deux sociétés. Aucune nouveauté concernant les recommandations n’a été apportée et globalement les avis des deux sociétés n’ont pas différé. La pratique de la randonnée, de la bicyclette sur route, de l’aérobic et du
bowling nécessite simplement que le patient ait une certaine expérience. L’activité sportive peut être reprise après le premier mois pour 24 à 32 % des experts, mais c’est surtout le délai de trois à six mois qui est le plus souvent conseillé (60 à 71 % des experts). En fait, il est nécessaire de tenir compte de la demande des patients. D’après notre enquête, qui ne s’est intéressée qu’aux sujets récemment opérés d’une PTG, les demandes d’activités sportives sont souvent raisonnables puisque moins de 30 % des sujets âgés en moyenne de 70 ans, se déclarent sportifs avant la chirurgie, que la plupart des demandes concernent un désir de reprise du sport antérieur, et que les sports pratiqués pour cette tranche de la population sont en rapport avec les sports recommandés ou considérés à faible risque par les experts chirurgiens (danse, aquagym, bicyclette et aérobic à faible impact). Notre étude est à comparer avec celle de Huch et al. qui rapportent que seulement 42 % des sujets âgés en moyenne de 71 ans pratiquaient un sport avant la PTG et que 34 % d’entre eux ont stoppé leur pratique sportive à cinq ans [5]. L’âge du sujet, les recommandations du chirurgien, mais également la douleur du genou opéré avaient expliqué ces résultats. 5. Conclusion : recommandations La demande de pratiques sportives ou d’activités physiques chez les sujets porteurs d’une prothèse articulaire doit, à notre avis, être réfléchie au cas par cas en considérant plusieurs critères. Tout d’abord, les déficiences articulaires doivent être quantifiées en terme d’amplitudes, de force et de proprioception après soins de médecine physique. Ensuite, les capacités sportives qui dépendent de l’expérience et de la condition physique du sujet doivent avoir fait l’objet d’une évaluation (test d’effort, mise en situation) et d’un réentraînement à l’effort progressif. L’avis du chirurgien orthopédique doit être pris afin d’obtenir des informations sur le type de prothèse et la qualité de sa pose en plus des éventuelles complications postopératoires rencontrées : anémie, thrombophlébite, raideur résiduelle, luxation, infection… À partir de cet état des lieux, nous déconseillons l’apprentissage d’un sport à risque (contact ou à fort impact) ou en compétition en raison du risque de survenue d’un accident aiguë (fracture sur prothèse, luxation) [17,26]. Nous conseillons un sport antérieurement pratiqué avec d’éventuelles adaptations, notamment en cas de PTG, pour la pratique du golf avec voiturette pour les déplacements, pour la pratique du tennis à privilégier en double et pour la pratique de la randonnée sous couvert de bâtons de ski… Les risques pris devront être mentionnés au patient en terme d’usure et d’un remplacement plus précoce de la prothèse en raison de l’absence de preuves suffisantes pour affirmer le contraire. La reprise des activités physiques comme la marche, le jardinage et le bricolage, doivent suivre les mêmes recommandations. Cependant, des études prospectives de bonne qualité méthodologique biomécaniques et cliniques sont à entreprendre afin de valider la reprise des activités physiques et sportives après prothèse articulaire selon les critères précités.
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Annexe A. Questionnaire anonyme administré aux chirurgiens orthopédistes Question 1 : abordez-vous avec le patient et avant la mise en place d’une prothèse la problématique des activités sportives recommandées ou interdites ? Question 2 : quel est le pourcentage de vos patients qui après prothèse pratiquent une activité sportive régulière ? Question 3 : êtes-vous pour ou contre la pratique sportive après prothèse ? Question 4 : quel(s) sport(s) conseillez-vous après prothèse ? Question 5 : quel(s) sport(s) interdisez-vous après prothèse ? Question 6 : faites-vous une différence entre prothèse de hanche et prothèse de genou ? Question 7 : pensez-vous que vous êtres amenés à réopérer plus fréquemment les patients en cas de pratique sportive ? Annexe B. Questionnaire anonyme des désirs d’activités physiques et sportives après prothèse articulaire Question 1 : quelle(s) activité(s) physique(s) ou sportive(s) réalisiez-vous régulièrement dans les 12 mois qui ont précédé la mise en place de votre prothèse : ● chasse, pêche, jardinage, bricolage, marche régulière (tous les jours) ; ● sport : (le ou lesquels). Question 2 : quel était votre périmètre de marche en mètres parcourus avant la prothèse ? Question 3 : désirez-vous reprendre une activité sportive ? Si oui laquelle ou lesquelles ? Question 4 : désirez-vous reprendre une activité physique ? Si oui laquelle ou lesquelles ? Références [1] [2] [3] [4]
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