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Recommandations et organisation territoriale de la thrombectomie mécanique : exemple de Nantes
Pratique Neurologique – FMC 2016;7:87–91
La thrombectomie sous tous ses aspects
Recommandations et organisation territoriale de la thrombectomie mécanique : exemple de Nantes Recommendations and regional organization of mechanical thrombectomy: The Nantes experience H. Desal a,b R. Bourcier a,b M. Sevin c B. Guillon c
a
Service de neuroradiologie diagnostique et interventionnelle, hôpital G&R Laënnec, CHU de Nantes, boulevard J.-Monod, Saint-Herblain, 44093 Nantes cedex 1, France b Inserm UMR1087, institut du Thorax, 44000 Nantes, France c Service de neurologie, UNV, hôpital G&R Laënnec, CHU de Nantes, boulevard J.-Monod, Saint-Herblain, 44093 Nantes cedex 1, France
RÉSUMÉ L'AVC est une priorité de santé publique en raison de sa fréquence et sa gravité. La prise en charge des patients à la phase aiguë s'inscrit dans une filière multidisciplinaire avec accès rapide 24/24 et formalisé dans une unité spécialisée (UNV) disposant d'un plateau technique avec imagerie cérébrale et vasculaire, en vue d'une fibrinolyse par voie veineuse. Depuis 2015, un nouveau paradigme thérapeutique s'impose à tous les acteurs avec la validation scientifique de l'efficacité de la thrombectomie mécanique dans les infarctus par occlusion des gros troncs vasculaires proximaux. Cette activité est réalisée par les centres de neuroradiologie interventionnelle soumis aux SIOS et aux décrets d'implantation et de fonctionnement de 2007. Si les fondamentaux restent non modifiés, la prise en compte de la thrombectomie mécanique comme méthode de référence de recanalisation vasculaire intracrânienne nécessite un ajustement de l'organisation régionale pour sélectionner et acheminer les patients le plus rapidement possible vers les UNV de recours disposant d'un plateau de neuroradiologie interventionnelle. Après avoir rappelé les recommandations en vigueur, nous présentons la mise en place et l'évolution de la filière thrombectomie centrée sur le centre hospitalo-universitaire de Nantes.
MOTS CLÉS AVC UNV IRM Thrombectomie mécanique Organisation sanitaire
KEYWORDS Stroke Stroke unit MRI Mechanical thrombectomy Health care organization
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
SUMMARY Stroke is a common and serious public health priority. The care of patients at the acute phase is part of a multidisciplinary sector with fast access and formalized in a specialized Stroke Unit with a 24/24 technical platform with brain and vascular imaging. Since 2015, a new treatment paradigm is imposed on all actors with the scientific validation of the effectiveness of mechanical thrombectomy in stroke by proximal occlusion of large vascular trunks. This activity is performed by interventional neuroradiology centers submitted to the SIOS and implementation decrees of 2007. If operating fundamentals remain unchanged, the inclusion of mechanical thrombectomy as the vascular recanalization reference method requires an adjustment of the regional organization to select and forward patients as quickly as possible to the regional reference stroke unit with an interventional neuroradiology department. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant : B. Guillon, Service de neurologie, UNV, hôpital G&R Laënnec, CHU de Nantes, boulevard J.-Monod, Saint-Herblain, 44093 Nantes cedex 1, France. Adresse e-mail : [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.praneu.2016.01.023 © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 87
La thrombectomie sous tous ses aspects a filière de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC) aigus repose depuis plusieurs années sur l'admission en unité spécialisée neurovasculaire (UNV) et la possibilité de recanalisation rapide de l'artère occluse (fenêtre thérapeutique de 4 h 30) grâce à l'injection intraveineuse d'un produit fibrinolytique, l'altéplase. L'année 2015 constitue un tournant majeur de la prise en charge en urgence des infarctus cérébraux par occlusion proximale des artères à destinée cérébrale. En effet, la thrombectomie mécanique (TM), avec 5 études randomisées de haut niveau scientifique a démontré de façon incontestable son efficacité en termes d'évolution neurologique favorable [1–5]. Le nouveau défi auquel la communauté médicale va être confrontée sera d'offrir une organisation de soins optimale pour que la majorité des patients éligibles à cette technique (avec une population cible de 3000 à 5000 patients par an sur le territoire français) puisse en bénéficier le plus rapidement possible après apparition des symptômes. Bien que la communauté de neuroradiologie interventionnelle (NRI) se soit déjà organisée pour participer à la validation de cette technique [6], cette révolution constitue un changement de paradigme organisationnel et une grande responsabilité pour la structuration de la filière et l'accès aux soins. La TM est un geste de NRI qui consiste à extraire un caillot d'une artère intracrânienne grâce à l'utilisation de dispositifs médicaux spécifiques appelés communément « Stent Retriever ». Ce geste doit être réalisé dans des centres de NRI agrées par les SIOS selon les décrets relatifs aux conditions d'implantation et de fonctionnement (circulaire no DHOS/04/2007/ 389 du 29 octobre 2007) et effectué par des praticiens dont les compétences sont conformes à l'arrêté du 15 mars 2010. L'European Stroke Organisation (ESO), puis la Société française de neuroradiologie (SFNR) et la Société française neurovasculaire (SFNV) ont rapidement réagi après publications des études internationales en 2015 pour rédiger des chartes de fonctionnement et recommandations dans la pratique et l'organisation de cette activité.
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RECOMMANDATIONS THÉRAPEUTIQUES (SFNV ET SFNR) Les recommandations sont accessibles en ligne sur www. societe-francaise-neurovasculaire.fr et www.sfnr.net : la TM est recommandée à la phase aiguë dans le traitement de l'infarctus cérébral jusqu'à 6 heures après le début des symptômes chez les patients qui présentent une occlusion proximale des artères cérébrales (carotide, cérébrale moyenne, tronc basilaire) (grade A, niveau 1a) ; la TM est réalisée en complément de la thrombolyse intraveineuse (TIV) lorsqu'elle est indiquée (4 h 30) ou d'emblée en cas de contre-indications à la TIV (grade A, niveau 1a) ; la décision de réaliser une TM ne doit pas retarder la réalisation de la TIV. De même, la réalisation de la TIV ne doit pas retarder la TM (grade A, niveau 1a) ; la TM doit être réalisée le plus rapidement possible dès que son indication a été posée (grade A, niveau 1a) ; l'occlusion vasculaire doit être diagnostiquée par une méthode non invasive en première intention avant d'envisager la phase thérapeutique par TM (grade A, niveau 1a) ; les techniques d'imagerie pour déterminer la zone d'ischémie et de pénombre sont recommandées pour mieux
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H. Desal et al.
sélectionner les patients et évaluer le bénéfice de la TM (grade B, niveau 1b) ; l'âge élevé (> 80 ans) n'est pas à lui seul une contre-indication à la TM (grade A, niveau 1a). À ces recommandations pour l'optimisation de la technique, la SFNR et la SFNV soulignent l'importance de la mise en place de registres nationaux consécutifs exhaustifs et d'essais thérapeutiques. Les autorités de santé doivent permettre l'amélioration de l'accès territorial à la TM dans un délai acceptable dans le cadre de la filière de soins neurovasculaire. L'inclusion de patients dans des essais randomisés contrôlés est encouragée, pour répondre à des questions en suspens concernant la TM : intérêt après 6 heures, place dans les infarctus du réveil, évaluation de nouveaux dispositifs, TM sans ou avec fibrinolyse intraveineuse, évaluation des différents types d'anesthésie. Enfin, l'impact médicoéconomique de la TM dans le cadre de la filière de soins neurovasculaire doit être évalué.
FILIÈRE NEUROVASCULAIRE : PRINCIPE D'ORGANISATION GÉNÉRALE ET DÉCLINAISON DANS LE TERRITOIRE DE RECOURS DU CHU DE NANTES Depuis la publication en 1995 de l'étude NINDS démontrant l'efficacité de la TIV dans les infarctus cérébraux de moins de 3 heures [7], l'organisation de la prise en charge de l'infarctus cérébral aigu est dictée par la possible reperfusion du territoire en souffrance ischémique, et donc l'acheminement le plus rapide possible du patient vers une structure apte à mener le bilan diagnostique (clinique et imagerie) et conduire cette thérapeutique. En effet, à la différence de l'infarctus du myocarde dont le diagnostic peut être fait au domicile du patient sur un ECG, le diagnostic d'infarctus cérébral impose la réalisation d'une imagerie par IRM ou scanner en préalable à la reperfusion. Après la démonstration de leur efficacité dans les pays anglosaxons et notamment scandinaves, les UNV ont été retenues par les pouvoirs publics français comme le modèle de soins le plus approprié pour la prise en charge des AVC (circulaires no DHOS/04/2007/108 du 22 mars 2007 et no DGOS/R4/R3/ PF3/2012/106 du 6 mars 2012). Les UNV sont la clé de voûte de la filière coordonnée de prise en charge des AVC, en collaborant étroitement avec les services d'urgence et de régulation en amont, avec les spécialités impliquées dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique (neuroradiologie, neurochirurgie, cardiologie. . .) et avec les structures d'aval. Elles ont aussi pour mission de constituer et d'animer un réseau inter-hospitalier gradué avec les centres hospitaliers périphériques. En France, on distingue 3 niveaux d'UNV. Les UNV de territoire (équivalent des « Stroke Unit » en Europe et des « Primary Stroke Center » aux États-Unis) dont l'équipe multidisciplinaire, associant neurologues vasculaires, infirmières, aides-soignantes, kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes, psychologues et assistantes sociales, est formée à la prise en charge spécifique et concertée des AVC. Elles prennent en charge en urgence les patients 24/24, appliquent les recommandations et bonnes pratiques médicales existantes ; la permanence de soins est assurée par une
Recommandations et organisation territoriale de la thrombectomie mécanique : exemple de Nantes
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garde sur place ou une astreinte opérationnelle. Les UNV de recours (« Stroke Center » en Europe et « Comprehensive Stroke Center » aux États-Unis) qui, en plus de leur rôle d'UNV pivot pour un territoire ou une région, disposent de l'accès aux plateaux techniques de NRI, neurochirurgie, neuroanesthésie et chirurgie vasculaire 24/24 [8]. Enfin, la télémédecine appliquée à la thrombolyse permet de compléter le maillage territorial en permettant à des services d'urgence éloignés d'UNV de territoire ou de recours d'accueillir des patients victimes d'un infarctus cérébral. Ces services fonctionnent en réseau avec une UNV ou un neurologue référent, le personnel est formé à la reconnaissance et la prise en charge des AVC (protocoles de soins communs, réunions de concertations. . .) et sont en règle adossés à un service de médecine. On parle d'UNV de proximité. La transposition pratique de la filière de prise en charge des AVC décrite ci-dessus doit tenir compte des contraintes géographiques, du tissu urbain, de la répartition démographique sur le territoire et du périmètre de chalandise d'une UNV de recours.
La région Pays de la Loire comprend 2 UNV de recours avec service de NRI, l'une à l'ouest au CHU de Nantes, l'autre à 90 km plus à l'est, au CHU d'Angers (Fig. 1). Les UNV de recours voisines avec NRI sont situées 110 km au nord, au CHU de Rennes (région Bretagne) et 190 km au sud-est, à Poitiers, en région Poitou-Charentes. La zone de recours pour l'UNV de Nantes couvre les départements de Loire Atlantique (44) et Vendée (85), soit les UNV de territoires des hôpitaux de Saint-Nazaire et de La Rochesur-Yon, et les unités de proximité équipées par télémédecine des hôpitaux de Châteaubriant et Challans (Fig. 2). Il s'agit d'un bassin de population de 2 millions d'habitants. En 2012, un protocole de transfert inter-établissement a été discuté entre neurologues vasculaires, radiologues et neuroradiologues, médecins régulateurs et urgentistes des départements 44 et 85, pour permettre aux patients admis pour une TIV d'accéder au plateau technique de NRI du CHU de Nantes. Les indications de transfert concernaient les occlusions proximales des artères intracrâniennes (T carotidien, premier segment de l'artère cérébrale moyenne, artère basilaire). Le
Figure 1. Distribution des centres de neuroradiologie interventionnelle dans le grand ouest et la région Pays de la Loire (indiqués en rouge). Les centres sont implantés au sein des CHU.
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Figure 2. Distribution des UNV de recours (étoile rouge et or), UNV de territoire (étoile rouge) et unités de proximité équipées en télémédecine (cercle vert) dans les départements Loire-Atlantique, Vendée et Maine et Loire.
transfert reposait sur des critères cliniques (âge inférieur à 80 ans, patients autonomes avant l'accident, absence de comorbidités sévères, score NIHSS 9 et score moteur 6, absence de troubles de la vigilance), des critères radiologiques (infarctus < 2/3 du territoire sylvien en diffusion ou avec un score Aspect > 6 au scanner), des critères thérapeutiques (altéplase débuté par voie i.v. selon le schéma habituel avant transfert, sauf en cas de contre-indication) et un critère temporel (admission possible au centre de Nantes dans les 5 h suivant le début des troubles). Le protocole décrivait aussi les modalités pratiques du transfert, étape par étape : prise en charge médicale habituelle d'un infarctus cérébral en vue d'une thrombolyse ; si site de l'occlusion compatible avec une éventuelle TM, mise en alerte du Samu-centre 15 pour un possible transfert secondaire vers Nantes ; contact téléphonique entre le neurologue ou l'urgentiste de l'UNV de territoire ou de proximité et le neurologue de garde sur Nantes et analyse de l'imagerie télétransmise ; vérification auprès du NRI de la faisabilité d'un traitement endovasculaire ; confirmation ou annulation de la demande de transfert vers le CHU de Nantes selon l'évolution clinique dans les minutes suivant l'injection du rt-PA ; transfert médicalisé si le patient a bénéficié d'une TIV ou présente des signes de gravité, accès direct en salle de NRI. Après la TM, le patient est pris en charge au sein de l'UNV du CHU de Nantes (secteur de SI) et regagne son centre hospitalier d'origine après 48 h de surveillance. En 2014, 47 procédures de TM ont été réalisées au CHU de Nantes, dont un tiers après transfert d'une UNV de territoire.
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Un tiers ont été réalisées entre 20 h et 8 h et un quart les weekends et/ou jours fériés. Le « time-to-needle » était comparable entre le CHU de Nantes et les UNV de territoire, mais le transfert ajoutait plus de 100 minutes au « time-to-groin puncture », alors que le temps routier est de 40 minutes entre Nantes et Saint-Nazaire et 55 minutes entre Nantes et La Roche-sur-Yon (et respectivement 17 et 23 minutes en HELI-SMUR). La publication de l'étude MR-CLEAN en janvier 2015 [1], puis des autres études sur la TM [2–5] ont conduit à une révision de la procédure de transfert : un âge supérieur à 80 ans n'apparaît plus comme une restriction au transfert vers le CHU de recours, la limite inférieure du score NIH a été abaissée à 6 et le délai pour l'arrivée au CHU allongé à 6 h après le début des signes. Fin décembre 2015, le nombre de TM effectuée au CHU de Nantes dépasse les 75 (soit une progression de l'ordre de 66 % comparativement à 2014, avec la même proportion de transfert depuis une UNV de territoire). Le taux de transferts futiles, c'est-à-dire de patients qui finalement n'ont pas la procédure de TM est de l'ordre de 20 %. Les principales raisons sont l'amélioration clinique à l'arrivée, une recanalisation spontanée ou après TIV constatée sur l'artériographie, un délai d'admission supérieur à 8 h. Les contraintes liées à cette nouvelle organisation sont la « fragilité » des ressources humaines compétentes en raison de leur faible nombre (neuroradiologues et anesthésistes), la disponibilité du plateau technique (accès direct en salle de NRI avec une deuxième salle systématiquement et immédiatement disponible) et l'accès à l'USINV (lits disponibles pour l'accueil des patients au décours de la TM). L'organisation du transfert inter-établissement est aussi une problématique complexe imposant la disponibilité immédiate ou rapide du SMUR. Le transfert par HELI-SMUR ne semble pas en mesure de résoudre les problématiques propres à la région (voies routières debonne qualité et tarmac à distance des hôpitaux périphériques). Après le plan national d'actions AVC 2010–2014 et grâce à la TM en phase aiguë d'un infarctus cérébral, une révolution thérapeutique est en court. Celle-ci nécessite une réorganisation de la filière coordonnée par les UNV. La sélection des patients pouvant bénéficier de cette avancée thérapeutique majeure repose sur l'expertise neurologique et sur une imagerie cérébrale et vasculaire de qualité. La télé-médecine et la télé-radiologie ont un rôle clé dans la couverture et l'expertise neurovasculaire du territoire. L'indication d'une TM est portée par le binôme neurologue vasculaire et neuroradiologue interventionnelle. Une fois la décision prise, l'acheminement rapide des patients au centre de NRI implique la mobilisation des transports sanitaires et une évolution des mentalités vis-à-vis de la médicalisation des patients ayant bénéficié d'une TIV. Une politique dynamique de formation aux gestes de NRI permettra le renforcement indispensable des équipes médicales. Le travail régional est en cours grâce au soutien de nos hôpitaux et de nos tutelles (ARS et SIOS). Nos sociétés savantes respectives (SFNR et SFNV) ont mis en place un groupe de travail commun pour être force de proposition au niveau national en termes d'organisation, de recommandations et de formation. Un soutien fort des pouvoirs publics à l'échelle nationale est également attendu. Un nouveau plan d'actions national nous semble justifié en raison du bénéfice médicoéconomique attendu pour la collectivité.
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La thrombectomie sous tous ses aspects
Points essentiels Cinq études randomisées publiées en 2015 ont validé le bénéfice de la thrombectomie mécanique dans les infarctus cérébraux par occlusion proximale des gros troncs. La thrombectomie mécanique est un geste de neuroradiologie interventionnelle complexe réalisée dans un centre expert, accolé à une UNV de recours. La thrombectomie mécanique nécessite une organisation régionale optimale pour sélectionner et acheminer le plus rapidement possible vers le centre expert les patients initialement admis dans une UNV de territoire ou une unité de proximité pour une recanalisation en urgence. L'UNV et le service de neuroradiologie interventionnelle du CHU de Nantes constituent le centre de recours pour les départements de Loire-Atlantique et de Vendée, couvrant un bassin de population de 2 millions d'habitants.
Déclaration de liens d'intérêts H.D. est investigateur principal du registre neurothrombectomie, France. R.B., M.S. et B.G. déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
RÉFÉRENCES [1] Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372:11–20. [2] Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372:1019–30. [3] Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015;372:1009–18. [4] Saver JL, Goyal M, Bonafe A, Diener HC, Levy EI, Pereira VM, et al. Stent-Retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015;372:2285–95. [5] Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372:2296–306. [6] Soize S, Nagarra O, Desal H, Costalat V, Ricolfi F, Pierot L. Endovascular treatment of acute ischemic stroke in France: a nationwide survey. J Neuroradiol 2014;41:71–9. [7] The national institute of neurological disorders and stroke rt-PA study group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581–7. [8] Ringelstein EB, Chamorro A, Kaste M, Langhorne P, Leys D, Lyrer P, et al. European Stroke Organisation recommendations to establish a stroke unit and stroke center. Stroke 2013;44: 828–40.
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Recommandations et organisation territoriale de la thrombectomie mécanique : exemple de Nantes Recommendations and regional organization of mechanical thrombectomy: The Nantes experience H. Desal a,b R. Bourcier a,b M. Sevin c B. Guillon c
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Service de neuroradiologie diagnostique et interventionnelle, hôpital G&R Laënnec, CHU de Nantes, boulevard J.-Monod, Saint-Herblain, 44093 Nantes cedex 1, France b Inserm UMR1087, institut du Thorax, 44000 Nantes, France c Service de neurologie, UNV, hôpital G&R Laënnec, CHU de Nantes, boulevard J.-Monod, Saint-Herblain, 44093 Nantes cedex 1, France
RÉSUMÉ L'AVC est une priorité de santé publique en raison de sa fréquence et sa gravité. La prise en charge des patients à la phase aiguë s'inscrit dans une filière multidisciplinaire avec accès rapide 24/24 et formalisé dans une unité spécialisée (UNV) disposant d'un plateau technique avec imagerie cérébrale et vasculaire, en vue d'une fibrinolyse par voie veineuse. Depuis 2015, un nouveau paradigme thérapeutique s'impose à tous les acteurs avec la validation scientifique de l'efficacité de la thrombectomie mécanique dans les infarctus par occlusion des gros troncs vasculaires proximaux. Cette activité est réalisée par les centres de neuroradiologie interventionnelle soumis aux SIOS et aux décrets d'implantation et de fonctionnement de 2007. Si les fondamentaux restent non modifiés, la prise en compte de la thrombectomie mécanique comme méthode de référence de recanalisation vasculaire intracrânienne nécessite un ajustement de l'organisation régionale pour sélectionner et acheminer les patients le plus rapidement possible vers les UNV de recours disposant d'un plateau de neuroradiologie interventionnelle. Après avoir rappelé les recommandations en vigueur, nous présentons la mise en place et l'évolution de la filière thrombectomie centrée sur le centre hospitalo-universitaire de Nantes.
MOTS CLÉS AVC UNV IRM Thrombectomie mécanique Organisation sanitaire
KEYWORDS Stroke Stroke unit MRI Mechanical thrombectomy Health care organization
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
SUMMARY Stroke is a common and serious public health priority. The care of patients at the acute phase is part of a multidisciplinary sector with fast access and formalized in a specialized Stroke Unit with a 24/24 technical platform with brain and vascular imaging. Since 2015, a new treatment paradigm is imposed on all actors with the scientific validation of the effectiveness of mechanical thrombectomy in stroke by proximal occlusion of large vascular trunks. This activity is performed by interventional neuroradiology centers submitted to the SIOS and implementation decrees of 2007. If operating fundamentals remain unchanged, the inclusion of mechanical thrombectomy as the vascular recanalization reference method requires an adjustment of the regional organization to select and forward patients as quickly as possible to the regional reference stroke unit with an interventional neuroradiology department. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant : B. Guillon, Service de neurologie, UNV, hôpital G&R Laënnec, CHU de Nantes, boulevard J.-Monod, Saint-Herblain, 44093 Nantes cedex 1, France. Adresse e-mail : [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.praneu.2016.01.023 © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 87
La thrombectomie sous tous ses aspects a filière de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC) aigus repose depuis plusieurs années sur l'admission en unité spécialisée neurovasculaire (UNV) et la possibilité de recanalisation rapide de l'artère occluse (fenêtre thérapeutique de 4 h 30) grâce à l'injection intraveineuse d'un produit fibrinolytique, l'altéplase. L'année 2015 constitue un tournant majeur de la prise en charge en urgence des infarctus cérébraux par occlusion proximale des artères à destinée cérébrale. En effet, la thrombectomie mécanique (TM), avec 5 études randomisées de haut niveau scientifique a démontré de façon incontestable son efficacité en termes d'évolution neurologique favorable [1–5]. Le nouveau défi auquel la communauté médicale va être confrontée sera d'offrir une organisation de soins optimale pour que la majorité des patients éligibles à cette technique (avec une population cible de 3000 à 5000 patients par an sur le territoire français) puisse en bénéficier le plus rapidement possible après apparition des symptômes. Bien que la communauté de neuroradiologie interventionnelle (NRI) se soit déjà organisée pour participer à la validation de cette technique [6], cette révolution constitue un changement de paradigme organisationnel et une grande responsabilité pour la structuration de la filière et l'accès aux soins. La TM est un geste de NRI qui consiste à extraire un caillot d'une artère intracrânienne grâce à l'utilisation de dispositifs médicaux spécifiques appelés communément « Stent Retriever ». Ce geste doit être réalisé dans des centres de NRI agrées par les SIOS selon les décrets relatifs aux conditions d'implantation et de fonctionnement (circulaire no DHOS/04/2007/ 389 du 29 octobre 2007) et effectué par des praticiens dont les compétences sont conformes à l'arrêté du 15 mars 2010. L'European Stroke Organisation (ESO), puis la Société française de neuroradiologie (SFNR) et la Société française neurovasculaire (SFNV) ont rapidement réagi après publications des études internationales en 2015 pour rédiger des chartes de fonctionnement et recommandations dans la pratique et l'organisation de cette activité.
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RECOMMANDATIONS THÉRAPEUTIQUES (SFNV ET SFNR) Les recommandations sont accessibles en ligne sur www. societe-francaise-neurovasculaire.fr et www.sfnr.net : la TM est recommandée à la phase aiguë dans le traitement de l'infarctus cérébral jusqu'à 6 heures après le début des symptômes chez les patients qui présentent une occlusion proximale des artères cérébrales (carotide, cérébrale moyenne, tronc basilaire) (grade A, niveau 1a) ; la TM est réalisée en complément de la thrombolyse intraveineuse (TIV) lorsqu'elle est indiquée (4 h 30) ou d'emblée en cas de contre-indications à la TIV (grade A, niveau 1a) ; la décision de réaliser une TM ne doit pas retarder la réalisation de la TIV. De même, la réalisation de la TIV ne doit pas retarder la TM (grade A, niveau 1a) ; la TM doit être réalisée le plus rapidement possible dès que son indication a été posée (grade A, niveau 1a) ; l'occlusion vasculaire doit être diagnostiquée par une méthode non invasive en première intention avant d'envisager la phase thérapeutique par TM (grade A, niveau 1a) ; les techniques d'imagerie pour déterminer la zone d'ischémie et de pénombre sont recommandées pour mieux
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sélectionner les patients et évaluer le bénéfice de la TM (grade B, niveau 1b) ; l'âge élevé (> 80 ans) n'est pas à lui seul une contre-indication à la TM (grade A, niveau 1a). À ces recommandations pour l'optimisation de la technique, la SFNR et la SFNV soulignent l'importance de la mise en place de registres nationaux consécutifs exhaustifs et d'essais thérapeutiques. Les autorités de santé doivent permettre l'amélioration de l'accès territorial à la TM dans un délai acceptable dans le cadre de la filière de soins neurovasculaire. L'inclusion de patients dans des essais randomisés contrôlés est encouragée, pour répondre à des questions en suspens concernant la TM : intérêt après 6 heures, place dans les infarctus du réveil, évaluation de nouveaux dispositifs, TM sans ou avec fibrinolyse intraveineuse, évaluation des différents types d'anesthésie. Enfin, l'impact médicoéconomique de la TM dans le cadre de la filière de soins neurovasculaire doit être évalué.
FILIÈRE NEUROVASCULAIRE : PRINCIPE D'ORGANISATION GÉNÉRALE ET DÉCLINAISON DANS LE TERRITOIRE DE RECOURS DU CHU DE NANTES Depuis la publication en 1995 de l'étude NINDS démontrant l'efficacité de la TIV dans les infarctus cérébraux de moins de 3 heures [7], l'organisation de la prise en charge de l'infarctus cérébral aigu est dictée par la possible reperfusion du territoire en souffrance ischémique, et donc l'acheminement le plus rapide possible du patient vers une structure apte à mener le bilan diagnostique (clinique et imagerie) et conduire cette thérapeutique. En effet, à la différence de l'infarctus du myocarde dont le diagnostic peut être fait au domicile du patient sur un ECG, le diagnostic d'infarctus cérébral impose la réalisation d'une imagerie par IRM ou scanner en préalable à la reperfusion. Après la démonstration de leur efficacité dans les pays anglosaxons et notamment scandinaves, les UNV ont été retenues par les pouvoirs publics français comme le modèle de soins le plus approprié pour la prise en charge des AVC (circulaires no DHOS/04/2007/108 du 22 mars 2007 et no DGOS/R4/R3/ PF3/2012/106 du 6 mars 2012). Les UNV sont la clé de voûte de la filière coordonnée de prise en charge des AVC, en collaborant étroitement avec les services d'urgence et de régulation en amont, avec les spécialités impliquées dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique (neuroradiologie, neurochirurgie, cardiologie. . .) et avec les structures d'aval. Elles ont aussi pour mission de constituer et d'animer un réseau inter-hospitalier gradué avec les centres hospitaliers périphériques. En France, on distingue 3 niveaux d'UNV. Les UNV de territoire (équivalent des « Stroke Unit » en Europe et des « Primary Stroke Center » aux États-Unis) dont l'équipe multidisciplinaire, associant neurologues vasculaires, infirmières, aides-soignantes, kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes, psychologues et assistantes sociales, est formée à la prise en charge spécifique et concertée des AVC. Elles prennent en charge en urgence les patients 24/24, appliquent les recommandations et bonnes pratiques médicales existantes ; la permanence de soins est assurée par une
Recommandations et organisation territoriale de la thrombectomie mécanique : exemple de Nantes
La thrombectomie sous tous ses aspects
garde sur place ou une astreinte opérationnelle. Les UNV de recours (« Stroke Center » en Europe et « Comprehensive Stroke Center » aux États-Unis) qui, en plus de leur rôle d'UNV pivot pour un territoire ou une région, disposent de l'accès aux plateaux techniques de NRI, neurochirurgie, neuroanesthésie et chirurgie vasculaire 24/24 [8]. Enfin, la télémédecine appliquée à la thrombolyse permet de compléter le maillage territorial en permettant à des services d'urgence éloignés d'UNV de territoire ou de recours d'accueillir des patients victimes d'un infarctus cérébral. Ces services fonctionnent en réseau avec une UNV ou un neurologue référent, le personnel est formé à la reconnaissance et la prise en charge des AVC (protocoles de soins communs, réunions de concertations. . .) et sont en règle adossés à un service de médecine. On parle d'UNV de proximité. La transposition pratique de la filière de prise en charge des AVC décrite ci-dessus doit tenir compte des contraintes géographiques, du tissu urbain, de la répartition démographique sur le territoire et du périmètre de chalandise d'une UNV de recours.
La région Pays de la Loire comprend 2 UNV de recours avec service de NRI, l'une à l'ouest au CHU de Nantes, l'autre à 90 km plus à l'est, au CHU d'Angers (Fig. 1). Les UNV de recours voisines avec NRI sont situées 110 km au nord, au CHU de Rennes (région Bretagne) et 190 km au sud-est, à Poitiers, en région Poitou-Charentes. La zone de recours pour l'UNV de Nantes couvre les départements de Loire Atlantique (44) et Vendée (85), soit les UNV de territoires des hôpitaux de Saint-Nazaire et de La Rochesur-Yon, et les unités de proximité équipées par télémédecine des hôpitaux de Châteaubriant et Challans (Fig. 2). Il s'agit d'un bassin de population de 2 millions d'habitants. En 2012, un protocole de transfert inter-établissement a été discuté entre neurologues vasculaires, radiologues et neuroradiologues, médecins régulateurs et urgentistes des départements 44 et 85, pour permettre aux patients admis pour une TIV d'accéder au plateau technique de NRI du CHU de Nantes. Les indications de transfert concernaient les occlusions proximales des artères intracrâniennes (T carotidien, premier segment de l'artère cérébrale moyenne, artère basilaire). Le
Figure 1. Distribution des centres de neuroradiologie interventionnelle dans le grand ouest et la région Pays de la Loire (indiqués en rouge). Les centres sont implantés au sein des CHU.
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Figure 2. Distribution des UNV de recours (étoile rouge et or), UNV de territoire (étoile rouge) et unités de proximité équipées en télémédecine (cercle vert) dans les départements Loire-Atlantique, Vendée et Maine et Loire.
transfert reposait sur des critères cliniques (âge inférieur à 80 ans, patients autonomes avant l'accident, absence de comorbidités sévères, score NIHSS 9 et score moteur 6, absence de troubles de la vigilance), des critères radiologiques (infarctus < 2/3 du territoire sylvien en diffusion ou avec un score Aspect > 6 au scanner), des critères thérapeutiques (altéplase débuté par voie i.v. selon le schéma habituel avant transfert, sauf en cas de contre-indication) et un critère temporel (admission possible au centre de Nantes dans les 5 h suivant le début des troubles). Le protocole décrivait aussi les modalités pratiques du transfert, étape par étape : prise en charge médicale habituelle d'un infarctus cérébral en vue d'une thrombolyse ; si site de l'occlusion compatible avec une éventuelle TM, mise en alerte du Samu-centre 15 pour un possible transfert secondaire vers Nantes ; contact téléphonique entre le neurologue ou l'urgentiste de l'UNV de territoire ou de proximité et le neurologue de garde sur Nantes et analyse de l'imagerie télétransmise ; vérification auprès du NRI de la faisabilité d'un traitement endovasculaire ; confirmation ou annulation de la demande de transfert vers le CHU de Nantes selon l'évolution clinique dans les minutes suivant l'injection du rt-PA ; transfert médicalisé si le patient a bénéficié d'une TIV ou présente des signes de gravité, accès direct en salle de NRI. Après la TM, le patient est pris en charge au sein de l'UNV du CHU de Nantes (secteur de SI) et regagne son centre hospitalier d'origine après 48 h de surveillance. En 2014, 47 procédures de TM ont été réalisées au CHU de Nantes, dont un tiers après transfert d'une UNV de territoire.
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Un tiers ont été réalisées entre 20 h et 8 h et un quart les weekends et/ou jours fériés. Le « time-to-needle » était comparable entre le CHU de Nantes et les UNV de territoire, mais le transfert ajoutait plus de 100 minutes au « time-to-groin puncture », alors que le temps routier est de 40 minutes entre Nantes et Saint-Nazaire et 55 minutes entre Nantes et La Roche-sur-Yon (et respectivement 17 et 23 minutes en HELI-SMUR). La publication de l'étude MR-CLEAN en janvier 2015 [1], puis des autres études sur la TM [2–5] ont conduit à une révision de la procédure de transfert : un âge supérieur à 80 ans n'apparaît plus comme une restriction au transfert vers le CHU de recours, la limite inférieure du score NIH a été abaissée à 6 et le délai pour l'arrivée au CHU allongé à 6 h après le début des signes. Fin décembre 2015, le nombre de TM effectuée au CHU de Nantes dépasse les 75 (soit une progression de l'ordre de 66 % comparativement à 2014, avec la même proportion de transfert depuis une UNV de territoire). Le taux de transferts futiles, c'est-à-dire de patients qui finalement n'ont pas la procédure de TM est de l'ordre de 20 %. Les principales raisons sont l'amélioration clinique à l'arrivée, une recanalisation spontanée ou après TIV constatée sur l'artériographie, un délai d'admission supérieur à 8 h. Les contraintes liées à cette nouvelle organisation sont la « fragilité » des ressources humaines compétentes en raison de leur faible nombre (neuroradiologues et anesthésistes), la disponibilité du plateau technique (accès direct en salle de NRI avec une deuxième salle systématiquement et immédiatement disponible) et l'accès à l'USINV (lits disponibles pour l'accueil des patients au décours de la TM). L'organisation du transfert inter-établissement est aussi une problématique complexe imposant la disponibilité immédiate ou rapide du SMUR. Le transfert par HELI-SMUR ne semble pas en mesure de résoudre les problématiques propres à la région (voies routières debonne qualité et tarmac à distance des hôpitaux périphériques). Après le plan national d'actions AVC 2010–2014 et grâce à la TM en phase aiguë d'un infarctus cérébral, une révolution thérapeutique est en court. Celle-ci nécessite une réorganisation de la filière coordonnée par les UNV. La sélection des patients pouvant bénéficier de cette avancée thérapeutique majeure repose sur l'expertise neurologique et sur une imagerie cérébrale et vasculaire de qualité. La télé-médecine et la télé-radiologie ont un rôle clé dans la couverture et l'expertise neurovasculaire du territoire. L'indication d'une TM est portée par le binôme neurologue vasculaire et neuroradiologue interventionnelle. Une fois la décision prise, l'acheminement rapide des patients au centre de NRI implique la mobilisation des transports sanitaires et une évolution des mentalités vis-à-vis de la médicalisation des patients ayant bénéficié d'une TIV. Une politique dynamique de formation aux gestes de NRI permettra le renforcement indispensable des équipes médicales. Le travail régional est en cours grâce au soutien de nos hôpitaux et de nos tutelles (ARS et SIOS). Nos sociétés savantes respectives (SFNR et SFNV) ont mis en place un groupe de travail commun pour être force de proposition au niveau national en termes d'organisation, de recommandations et de formation. Un soutien fort des pouvoirs publics à l'échelle nationale est également attendu. Un nouveau plan d'actions national nous semble justifié en raison du bénéfice médicoéconomique attendu pour la collectivité.
Recommandations et organisation territoriale de la thrombectomie mécanique : exemple de Nantes
La thrombectomie sous tous ses aspects
Points essentiels Cinq études randomisées publiées en 2015 ont validé le bénéfice de la thrombectomie mécanique dans les infarctus cérébraux par occlusion proximale des gros troncs. La thrombectomie mécanique est un geste de neuroradiologie interventionnelle complexe réalisée dans un centre expert, accolé à une UNV de recours. La thrombectomie mécanique nécessite une organisation régionale optimale pour sélectionner et acheminer le plus rapidement possible vers le centre expert les patients initialement admis dans une UNV de territoire ou une unité de proximité pour une recanalisation en urgence. L'UNV et le service de neuroradiologie interventionnelle du CHU de Nantes constituent le centre de recours pour les départements de Loire-Atlantique et de Vendée, couvrant un bassin de population de 2 millions d'habitants.
Déclaration de liens d'intérêts H.D. est investigateur principal du registre neurothrombectomie, France. R.B., M.S. et B.G. déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
RÉFÉRENCES [1] Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372:11–20. [2] Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372:1019–30. [3] Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015;372:1009–18. [4] Saver JL, Goyal M, Bonafe A, Diener HC, Levy EI, Pereira VM, et al. Stent-Retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015;372:2285–95. [5] Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372:2296–306. [6] Soize S, Nagarra O, Desal H, Costalat V, Ricolfi F, Pierot L. Endovascular treatment of acute ischemic stroke in France: a nationwide survey. J Neuroradiol 2014;41:71–9. [7] The national institute of neurological disorders and stroke rt-PA study group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581–7. [8] Ringelstein EB, Chamorro A, Kaste M, Langhorne P, Leys D, Lyrer P, et al. European Stroke Organisation recommendations to establish a stroke unit and stroke center. Stroke 2013;44: 828–40.
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