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Reconstruction de la fosse iliaque par lambeau antérolatéral de cuisse pédiculé
Modele +
ARTICLE IN PRESS
Journal de Chirurgie Viscérale (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
IMAGES EN CHIRURGIE
Reconstruction de la fosse iliaque par lambeau antérolatéral de cuisse pédiculé夽 Groin reconstruction using a pedicled anterolateral thigh flap L. Benichou ∗, A. Caillot , C. Vacher Service de chirurgie maxillo-faciale et plastique, hôpital Beaujon, 100, boulevard Général-Leclerc, 92110 Clichy, France
MOTS CLÉS Antérolatéral de cuisse ; Fosse iliaque ; Reconstruction ; Paroi abdominale
Résumé Introduction. — Cet article décrit la reconstruction d’une perte de substance de la fosse iliaque intéressant le tissu cutané, sous-cutané, ainsi que l’aponévrose des muscles droits et obliques par un lambeau antérolatéral de cuisse à pédicule proximal. Cas clinique. — Il s’agit d’une patiente de 70 ans ayant présenté une hernie inguinale étranglée droite négligée pendant huit jours entraînant une nécrose étendue de la paroi abdominale au niveau inguinal droit. Après détersion, une chirurgie de reconstruction est envisagée. Nous optons pour un lambeau antérolatéral de cuisse à pédicule proximal. Discussion. — Dans notre cas clinique, la perte de substance intéresse l’aponévrose musculaire des droits dans une zone se situant sous la ligne arquée. Cette situation impose une reconstruction aponévrotique de la paroi abdominale, habituellement par matériel prothétique. Le lambeau antérolatéral de cuisse permet d’éviter l’utilisation de matériaux étrangers grâce à l’utilisation du fascia lata et de l’aponévrose du quadriceps. Conclusion. — L’utilisation de l’antérolatéral de cuisse à pédicule proximal semble être une solution simple et légère pour la reconstruction cutanée et aponévrotique de la fosse iliaque. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2015.11.012. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Benichou). 夽
http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2014.08.008 1878-786X/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
JCHIRV-599; No. of Pages 4
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2
L. Benichou et al.
KEYWORDS Anterolateral thigh flap; Groin; Reconstruction; Abdominal wall
Summary Introduction. — This article describes an attractive approach to the reconstruction of the groin after loss of substance: the skin, subcutaneous tissue and fascia of the rectus abdominis and oblique muscles were reconstructed using an anterolateral thigh flap based on a proximal vascular pedicle. Clinical case report. — A 70-year-old female with a strangulated inguinal hernia that had been neglected for eight days presented initially with intestinal necrosis and necrotizing infection of the abdominal wall in the right groin. After debridement of necrotic tissue, reconstructive surgery was necessary. We opted for an anterolateral thigh flap based on a proximal vascular pedicle. Discussion. — In this case, there was a major loss of substance that included the rectus abdominis fascia below the level of the arcuate line. This situation required a fascial reconstruction of the abdominal wall; a defect of this size would typically require synthetic mesh for closure. The anterolateral thigh flap allowed us to avoid use of foreign material by repairing the defect with a pedicle flap including fascia lata and the quadriceps aponeurosis. Conclusion. — The use of an anterolateral thigh flap based on a proximal vascular pedicle seems to be a simple straightforward solution for reconstruction of the skin and fascia of the inguinal region. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les lambeaux perforants offrent à ce jour des possibilités de reconstruction lors de pertes de substances variées, avec un minimum de morbidité pour la zone donneuse [1]. Le lambeau antérolatéral de cuisse est un lambeau perforant, vascularisé par les perforantes naissant de la branche descendante de l’artère circonflexe fémorale [2]. Ce lambeau, actuellement très populaire, a souvent été mis en concurrence avec le lambeau chinois ou parascapulaire [3,4] (surtout dans la population asiatique ou le panicule adipeux de la cuisse est moins épais que dans la population occidentale) car il présente l’avantage de ne pas sacrifier un axe vasculaire important, et de laisser une séquelle esthétique mineure (lambeau auto-fermant). Cet article décrit la reconstruction d’une perte de substance de la fosse iliaque intéressant le tissu cutané, sous-cutané, ainsi que l’aponévrose des muscles droits et obliques par un lambeau antérolatéral de cuisse à pédicule proximal.
Histoire de la maladie Il s’agit d’une patiente de 70 ans ayant présenté une hernie inguinale étranglée droite négligée pendant huit jours. Elle se présente aux urgences avec un tableau de nécrose étendue de la paroi abdominale au niveau inguinal droit (Fig. 1). Un scanner réalisé en urgence pose le diagnostic de hernie inguinale étranglée, avec abcès de la paroi abdominale par perforation de l’intestin grêle et fuite de matière fécale en sous-cutané (Fig. 2). Un parage de la paroi abdominale emportant le tissu cutané, sous-cutané ainsi que l’aponévrose des muscles droits et obliques est réalisé en urgence. Une résection du grêle perforé et nécrosé est effectuée avec réalisation d’une iléostomie qui complète le geste. L’iléostomie a été réalisée du côté gauche pour,
Figure 1.
Aspect initial de la nécrose de la paroi abdominale.
d’une part, s’éloigner le plus possible de la perte de substance (risque infectieux) et, d’autre part, pour laisser la possibilité de réaliser un lambeau musculocutané de grand droit (lambeau de Taylor) en cas d’échec du lambeau choisi. Après quelques jours de détersion et soins locaux, une chirurgie de reconstruction est envisagée. Nous optons pour un lambeau antérolatéral de cuisse à pédicule proximal.
Technique chirurgicale Après détersion, la perte de substance est mesurée à 15 cm × 9 cm. Elle intéresse la peau, le tissu sous-cutané et l’aponévrose musculaire. Les corps musculaires du droit et des obliques sont toujours présents ainsi que l’orifice de hernie qui crée une fistule musculo-péritonéale. Le lambeau antérolatéral de cuisse est tracé sur le tiers moyen de la cuisse, centré sur une ligne allant de l’épine iliaque antérosupérieure au bord latéral de la patella.
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Reconstruction de la fosse iliaque par lambeau antérolatéral de cuisse pédiculé
Figure 2.
3
Scanner posant le diagnostic de hernie étranglée avec nécrose de la paroi abdominale. A. Coupe sagittale. B. Coupe axiale.
Deux perforantes sont repérées grâce au doppler vasculaire (Fig. 3). Le patient est installé en décubitus dorsal, un billot sous la fesse droite. L’incision est réalisée sur la partie antérieure de la palette cutanée comprenant la peau et l’aponévrose du quadriceps. L’aponévrose est séparée du muscle jusqu’à l’apparition des perforantes (au nombre de 3 dans ce cas). Les perforantes sont délicatement disséquées au travers du chef droit du quadriceps jusqu’à la branche descendante de l’artère circonflexe fémorale. La partie postérieure de la palette est sectionnée en emportant le fascia lata. La branche descendante de l’artère circonflexe fémorale est ensuite disséquée jusqu’à son origine après section de
Figure 3. Repère du lambeau antérolatéral de cuisse. La croix représente le repérage doppler.
Figure 4. Procédure chirurgicale de la reconstruction. A. Levé de la palette cutanée. B. Présence de 3 perforantes. C. Le chef droit du quadriceps est récliné laissant apparaître la branche descendant de l’artère circonflexe fémorale. D. Mise en place du lambeau. E. Résultat de la reconstruction.
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4
L. Benichou et al. quadriceps comme nouvelle aponévrose [6]. Cela apporte un avantage surtout dans ce contexte septique.
Conclusion
Figure 5.
Aspect du lambeau à 10 jours.
sa partie distale. Le lambeau est enfin mis en place après tunélisation de son pédicule sous le chef droit du quadriceps (Fig. 4).
La fosse iliaque est une région difficile à reconstruire car elle n’offre pas beaucoup de solutions de lambeaux locaux peu morbides. L’avènement des lambeaux perforants a permis d’améliorer l’arsenal thérapeutique en chirurgie reconstructrice, et notamment a permis de réduire la morbidité des zones donneuses de lambeaux. L’utilisation de l’antérolatéral de cuisse à pédicule proximal semble être une solution simple pour la reconstruction cutanée et aponévrotique de la fosse iliaque.
Déclaration de liens d’intérêts
Suites opératoires
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Les suites sont simples avec absence d’hématome ou d’infection. L’ablation du Redon à lieu à j4. L’ablation des agrafes a lieu à j12 (Fig. 5). Une ceinture de contention sera portée pendant 21 jours. Une chirurgie de rétablissement de continuité est réalisée à un mois de la reconstruction. On ne déplore aucune éventration à ce jour (recul de 3 mois).
Références
Discussion L’intérêt des lambeaux perforants n’est plus à démontrer. Ils présentent les avantages de diminuer la morbidité de la zone donneuse et de simplifier les suites opératoires [5]. Dans notre cas clinique, la perte de substance intéresse l’aponévrose musculaire des droits dans une zone se situant sous la ligne arquée. Cette situation impose une reconstruction aponévrotique de la paroi abdominale, habituellement par matériel prothétique. Le lambeau antérolatéral de cuisse permet d’éviter l’utilisation de matériaux étrangers grâce à l’utilisation du fascia lata et de l’aponévrose du
[1] Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, et al. Anterolateral thigh flap donor-site complications and morbidity. Plast Reconstr Surg 2000;106:584—9. [2] Begue T, Masquelet AC, Nordin JY. Anatomical basis of the anterolateral thigh flap. Surg Radiol Anat 1990;12:311—3. [3] Li W, Xu Z, Liu F, Huang S, Dai W, Sun C. Vascularized free forearm flap versus free anterolateral thigh perforator flaps for reconstruction in patients with head and neck cancer: assessment of quality of life. Head Neck 2013;35:1808—13. [4] Fischer S, Klinkenberg M, Behr B, et al. Comparison of donorsite morbidity and satisfaction between anterolateral thigh and parascapular free flaps in the same patient. J Reconstr Microsurg 2013;29:537—44. [5] Hanasono MM. Discussion: the anterolateral thigh flap for groin and lower abdominal defects: a better alternative to the rectus abdominis flap. Plast Reconstr Surg 2014;133:169—70. [6] Moullot P, Philandrianos C, Gonnelli D, Casanova D. [Hypogastric abdominal wall reconstruction with a pedicled anterolateral thigh flap]. Ann Chir Plast Esthet 2014;59(5):364—7.
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Reconstruction de la fosse iliaque par lambeau antérolatéral de cuisse pédiculé夽 Groin reconstruction using a pedicled anterolateral thigh flap L. Benichou ∗, A. Caillot , C. Vacher Service de chirurgie maxillo-faciale et plastique, hôpital Beaujon, 100, boulevard Général-Leclerc, 92110 Clichy, France
MOTS CLÉS Antérolatéral de cuisse ; Fosse iliaque ; Reconstruction ; Paroi abdominale
Résumé Introduction. — Cet article décrit la reconstruction d’une perte de substance de la fosse iliaque intéressant le tissu cutané, sous-cutané, ainsi que l’aponévrose des muscles droits et obliques par un lambeau antérolatéral de cuisse à pédicule proximal. Cas clinique. — Il s’agit d’une patiente de 70 ans ayant présenté une hernie inguinale étranglée droite négligée pendant huit jours entraînant une nécrose étendue de la paroi abdominale au niveau inguinal droit. Après détersion, une chirurgie de reconstruction est envisagée. Nous optons pour un lambeau antérolatéral de cuisse à pédicule proximal. Discussion. — Dans notre cas clinique, la perte de substance intéresse l’aponévrose musculaire des droits dans une zone se situant sous la ligne arquée. Cette situation impose une reconstruction aponévrotique de la paroi abdominale, habituellement par matériel prothétique. Le lambeau antérolatéral de cuisse permet d’éviter l’utilisation de matériaux étrangers grâce à l’utilisation du fascia lata et de l’aponévrose du quadriceps. Conclusion. — L’utilisation de l’antérolatéral de cuisse à pédicule proximal semble être une solution simple et légère pour la reconstruction cutanée et aponévrotique de la fosse iliaque. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2015.11.012. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Benichou). 夽
http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2014.08.008 1878-786X/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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KEYWORDS Anterolateral thigh flap; Groin; Reconstruction; Abdominal wall
Summary Introduction. — This article describes an attractive approach to the reconstruction of the groin after loss of substance: the skin, subcutaneous tissue and fascia of the rectus abdominis and oblique muscles were reconstructed using an anterolateral thigh flap based on a proximal vascular pedicle. Clinical case report. — A 70-year-old female with a strangulated inguinal hernia that had been neglected for eight days presented initially with intestinal necrosis and necrotizing infection of the abdominal wall in the right groin. After debridement of necrotic tissue, reconstructive surgery was necessary. We opted for an anterolateral thigh flap based on a proximal vascular pedicle. Discussion. — In this case, there was a major loss of substance that included the rectus abdominis fascia below the level of the arcuate line. This situation required a fascial reconstruction of the abdominal wall; a defect of this size would typically require synthetic mesh for closure. The anterolateral thigh flap allowed us to avoid use of foreign material by repairing the defect with a pedicle flap including fascia lata and the quadriceps aponeurosis. Conclusion. — The use of an anterolateral thigh flap based on a proximal vascular pedicle seems to be a simple straightforward solution for reconstruction of the skin and fascia of the inguinal region. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les lambeaux perforants offrent à ce jour des possibilités de reconstruction lors de pertes de substances variées, avec un minimum de morbidité pour la zone donneuse [1]. Le lambeau antérolatéral de cuisse est un lambeau perforant, vascularisé par les perforantes naissant de la branche descendante de l’artère circonflexe fémorale [2]. Ce lambeau, actuellement très populaire, a souvent été mis en concurrence avec le lambeau chinois ou parascapulaire [3,4] (surtout dans la population asiatique ou le panicule adipeux de la cuisse est moins épais que dans la population occidentale) car il présente l’avantage de ne pas sacrifier un axe vasculaire important, et de laisser une séquelle esthétique mineure (lambeau auto-fermant). Cet article décrit la reconstruction d’une perte de substance de la fosse iliaque intéressant le tissu cutané, sous-cutané, ainsi que l’aponévrose des muscles droits et obliques par un lambeau antérolatéral de cuisse à pédicule proximal.
Histoire de la maladie Il s’agit d’une patiente de 70 ans ayant présenté une hernie inguinale étranglée droite négligée pendant huit jours. Elle se présente aux urgences avec un tableau de nécrose étendue de la paroi abdominale au niveau inguinal droit (Fig. 1). Un scanner réalisé en urgence pose le diagnostic de hernie inguinale étranglée, avec abcès de la paroi abdominale par perforation de l’intestin grêle et fuite de matière fécale en sous-cutané (Fig. 2). Un parage de la paroi abdominale emportant le tissu cutané, sous-cutané ainsi que l’aponévrose des muscles droits et obliques est réalisé en urgence. Une résection du grêle perforé et nécrosé est effectuée avec réalisation d’une iléostomie qui complète le geste. L’iléostomie a été réalisée du côté gauche pour,
Figure 1.
Aspect initial de la nécrose de la paroi abdominale.
d’une part, s’éloigner le plus possible de la perte de substance (risque infectieux) et, d’autre part, pour laisser la possibilité de réaliser un lambeau musculocutané de grand droit (lambeau de Taylor) en cas d’échec du lambeau choisi. Après quelques jours de détersion et soins locaux, une chirurgie de reconstruction est envisagée. Nous optons pour un lambeau antérolatéral de cuisse à pédicule proximal.
Technique chirurgicale Après détersion, la perte de substance est mesurée à 15 cm × 9 cm. Elle intéresse la peau, le tissu sous-cutané et l’aponévrose musculaire. Les corps musculaires du droit et des obliques sont toujours présents ainsi que l’orifice de hernie qui crée une fistule musculo-péritonéale. Le lambeau antérolatéral de cuisse est tracé sur le tiers moyen de la cuisse, centré sur une ligne allant de l’épine iliaque antérosupérieure au bord latéral de la patella.
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Figure 2.
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Scanner posant le diagnostic de hernie étranglée avec nécrose de la paroi abdominale. A. Coupe sagittale. B. Coupe axiale.
Deux perforantes sont repérées grâce au doppler vasculaire (Fig. 3). Le patient est installé en décubitus dorsal, un billot sous la fesse droite. L’incision est réalisée sur la partie antérieure de la palette cutanée comprenant la peau et l’aponévrose du quadriceps. L’aponévrose est séparée du muscle jusqu’à l’apparition des perforantes (au nombre de 3 dans ce cas). Les perforantes sont délicatement disséquées au travers du chef droit du quadriceps jusqu’à la branche descendante de l’artère circonflexe fémorale. La partie postérieure de la palette est sectionnée en emportant le fascia lata. La branche descendante de l’artère circonflexe fémorale est ensuite disséquée jusqu’à son origine après section de
Figure 3. Repère du lambeau antérolatéral de cuisse. La croix représente le repérage doppler.
Figure 4. Procédure chirurgicale de la reconstruction. A. Levé de la palette cutanée. B. Présence de 3 perforantes. C. Le chef droit du quadriceps est récliné laissant apparaître la branche descendant de l’artère circonflexe fémorale. D. Mise en place du lambeau. E. Résultat de la reconstruction.
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L. Benichou et al. quadriceps comme nouvelle aponévrose [6]. Cela apporte un avantage surtout dans ce contexte septique.
Conclusion
Figure 5.
Aspect du lambeau à 10 jours.
sa partie distale. Le lambeau est enfin mis en place après tunélisation de son pédicule sous le chef droit du quadriceps (Fig. 4).
La fosse iliaque est une région difficile à reconstruire car elle n’offre pas beaucoup de solutions de lambeaux locaux peu morbides. L’avènement des lambeaux perforants a permis d’améliorer l’arsenal thérapeutique en chirurgie reconstructrice, et notamment a permis de réduire la morbidité des zones donneuses de lambeaux. L’utilisation de l’antérolatéral de cuisse à pédicule proximal semble être une solution simple pour la reconstruction cutanée et aponévrotique de la fosse iliaque.
Déclaration de liens d’intérêts
Suites opératoires
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Les suites sont simples avec absence d’hématome ou d’infection. L’ablation du Redon à lieu à j4. L’ablation des agrafes a lieu à j12 (Fig. 5). Une ceinture de contention sera portée pendant 21 jours. Une chirurgie de rétablissement de continuité est réalisée à un mois de la reconstruction. On ne déplore aucune éventration à ce jour (recul de 3 mois).
Références
Discussion L’intérêt des lambeaux perforants n’est plus à démontrer. Ils présentent les avantages de diminuer la morbidité de la zone donneuse et de simplifier les suites opératoires [5]. Dans notre cas clinique, la perte de substance intéresse l’aponévrose musculaire des droits dans une zone se situant sous la ligne arquée. Cette situation impose une reconstruction aponévrotique de la paroi abdominale, habituellement par matériel prothétique. Le lambeau antérolatéral de cuisse permet d’éviter l’utilisation de matériaux étrangers grâce à l’utilisation du fascia lata et de l’aponévrose du
[1] Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, et al. Anterolateral thigh flap donor-site complications and morbidity. Plast Reconstr Surg 2000;106:584—9. [2] Begue T, Masquelet AC, Nordin JY. Anatomical basis of the anterolateral thigh flap. Surg Radiol Anat 1990;12:311—3. [3] Li W, Xu Z, Liu F, Huang S, Dai W, Sun C. Vascularized free forearm flap versus free anterolateral thigh perforator flaps for reconstruction in patients with head and neck cancer: assessment of quality of life. Head Neck 2013;35:1808—13. [4] Fischer S, Klinkenberg M, Behr B, et al. Comparison of donorsite morbidity and satisfaction between anterolateral thigh and parascapular free flaps in the same patient. J Reconstr Microsurg 2013;29:537—44. [5] Hanasono MM. Discussion: the anterolateral thigh flap for groin and lower abdominal defects: a better alternative to the rectus abdominis flap. Plast Reconstr Surg 2014;133:169—70. [6] Moullot P, Philandrianos C, Gonnelli D, Casanova D. [Hypogastric abdominal wall reconstruction with a pedicled anterolateral thigh flap]. Ann Chir Plast Esthet 2014;59(5):364—7.