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Rapport de 2 cas de couverture du genou par lambeau de face externe de cuisse en ilôt rétrograde
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ANNPLA-1149; No. of Pages 5 Annales de chirurgie plastique esthétique (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
NOTE TECHNIQUE
Rapport de 2 cas de couverture du genou par lambeau de face externe de cuisse en ilôt rétrograde Coverage of anterior knee defect by reverse flow anterolateral thigh flap: About two cases D. Montoya-Faivre *, V. Pineau, T. Colson, M. Brix, E. Simon Service de chirurgie plastique et maxillo-faciale, CHRU de Nancy, 29, avenue du ´ chal-de-Lattre-de-Tassigny, CO 60034, 54035 Nancy, France Mare Rec¸u le 9 avril 2015 ; accepte´ le 9 juin 2015
MOTS CLÉS Lambeau antéro-latéral de cuisse ; Pédicule distal ; Perte de substance du genou
KEYWORDS Anterior knee defect; Anterolateral thigh flap; Reverse flow
Résumé Les pertes de substance de la face antérieure du genou et du tiers proximal de jambe sont toujours un défi pour le chirurgien. Le lambeau antéro-latéral de cuisse à pédicule distal représente une solution de choix pour combler ces défects lorsque la surface à couvrir est de taille importante et qu’un lambeau libre n’est pas approprié en raison de la lourdeur de la procédure. Sa vascularisation, à flux rétrograde, repose sur l’anastomose entre la branche descendante de l’artère circonflexe fémorale latérale et l’artère géniculée supéro-latérale. C’est une solution simple associée à une faible morbidité. Les auteurs ont choisi ce lambeau pour combler des pertes de substance de la face antérieure du genou chez deux patients porteurs d’une prothèse totale de genou. # 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary The coverage of soft-tissue defects concerning the front of the knee and the proximal lower leg is a complex procedure. The reverse flow anterolateral thigh flap represents a good solution for this defects, especially when the coverage surface is large-sized and a free flap is not appropriate regarding the difficulty of the process. Flap retrograde vascularization is based on the anastomosis between the descending branch of the circumflex femoral artery and lateral superior genicular artery. It is an easy solution with low morbidity. The authors have chosen this flap to cover soft-tissue defect of anterior knee from two patients with total knee prothesis. # 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Montoya-Faivre). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.06.004 0294-1260/# 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Montoya-Faivre D, et al. Rapport de 2 cas de couverture du genou par lambeau de face externe de cuisse en ilôt rétrograde. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.06.004
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ANNPLA-1149; No. of Pages 5
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D. Montoya-Faivre et al.
Introduction Les pertes de substance des parties molles de la face antérieure du genou et du tiers proximal de jambe sont toujours un défi pour le chirurgien plasticien. De nombreux lambeaux régionaux sont disponibles pour couvrir ces pertes de substance. Qu’ils soient musculaires (vaste médial, vaste latéral, gastrocnémiens) ou cutanés (lambeau cutané latérodistal de cuisse), ils présentent des inconvénients : séquelles du site donneur, faible surface de couverture. . . Lorsque ces lambeaux régionaux sont inadaptés, les lambeaux libres sont choisis mais ils présentent aussi des désavantages : durée d’intervention, succès de l’anastomose dépendant de la qualité des microvaisseaux, contre-indications pour certains patients. Le lambeau antéro-latéral de cuisse, décrit initialement par Song et al. [1], fait partie de l’arsenal thérapeutique du chirurgien ; sa forme à pédicule distal décrite en 1990 par Zang et al. [2] devient une alternative pour couvrir la face antérieure du genou. Sa vascularisation a contrario repose sur une perforante septo- ou musculo-cutanée issue de la branche descendante de l’artère circonflexe fémorale latérale (ACFL). Le flux rétrograde est assuré par l’anastomose entre l’ACFL et l’artère géniculée supéro-latérale (AGSL).
Bases anatomiques Le lambeau antéro-latéral de cuisse à pédicule distal est basé sur l’anastomose entre la branche descendante de l’ACFL et l’AGSL (Fig. 1). Elle est décrite dès 1829 par J.-B. Bourgery dans son Traité complet de l’anatomie de l’homme [3], Gray la décrira également en 1910 [4]. Mais l’existence de cette
anastomose est remise en cause par les travaux de Maher Sabalbal [5] qui ne retrouve une communication que dans 30 % des cas (3 cas sur 10), et dont le calibre serait trop grêle pour alimenter un lambeau. En revanche, l’étude de Pan et al. concernant onze cuisses retrouve une anastomose avec l’AGSL ou l’artère fémorale profonde ou les deux, dans tous les cas [6]. Nous avons procédé à la dissection cadavérique de trois cuisses et avons retrouvé des résultats comparables à ceux présentés par Pan et al.
Principe et technique chirurgicale Un bilan scanographique préopératoire permet d’évaluer le calibre des perforantes et permet de choisir celle qui sera à l’origine du lambeau [7]. Pour des raisons techniques, nous avons décidé de sélectionner uniquement les perforantes de type I et III de la classification de Shieh. En effet, les contraintes de dissection des type II et IV imposant une dissection jusqu’à l’artère circonflexe fémorale latérale et ses branches terminales majorent grandement la durée opératoire [8]. La distance entre le bord supéro-externe de la rotule et le point pivot représenté par l’anastomose entre l’AGSL et l’ACFL a également été évaluée par imagerie permettant d’estimer la longueur prévisible du pédicule. Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre inférieur en rotation interne. Une ligne entre l’épine iliaque antéro-supérieure et le bord supéro-externe de la patella est tracée. Le repérage préopératoire de la perforante par échodoppler est conseillé. Les dimensions de la palette cutanée nécessaire sont mesurées au niveau de la perte de substance et reportées sur la cuisse en centrant cette dernière sur le pédicule. Le point de rotation se situe à plus ou moins 10 cm de la patella sur l’axe reliant son bord supéro-externe à E.I.A.S. (Fig. 2). Le lambeau est ensuite levé initialement selon la description princeps de Song et al. Bien que ce soit un lambeau perforant, nous considérons qu’il est nécessaire de conserver le fascia afin d’améliorer la vascularisation et notamment le retour veineux grâce au réseau sus-fascial. La branche descendante de l’ACFL est squelettisée sur son trajet distal, en aval de la perforante. En prenant soin d’arrêter la dissection à 10 cm du bord supéro-externe de la patella, ce qui constituera le niveau de notre point pivot. En amont de la perforante un test de clampage est réalisé afin de s’assurer de la vascularisation de l’ensemble de la palette cutanée. Puis le pédicule est sectionné en amont de la perforante et le lambeau mobilisé sans tension jusqu’au genou (Fig. 3). La perte de substance occasionnée par le prélèvement est refermée directement.
Premier cas clinique
Figure 1
Anatomie vasculaire, vue antérieure.
Il s’agissait d’un homme de 63 ans, aux antécédents d’hypertension artérielle, d’hypercholestérolémie, d’accident vasculaire cérébral non séquellaire, d’arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire. Le tabagisme était évalué à 30 paquets-années. Il a présenté un hématome surinfecté du genou gauche prothétique fistulisé à la peau, sur un surdosage en anticoagulant. Dans un premier temps, un lavage articulaire avec
Pour citer cet article : Montoya-Faivre D, et al. Rapport de 2 cas de couverture du genou par lambeau de face externe de cuisse en ilôt rétrograde. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.06.004
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Couverture du genou par lambeau de face externe de cuisse en ilôt rétrograde
3
Figure 4
Figure 2 Dessins préopératoires : palette cutanée contenant la perforante repérée au doppler artériel (point rouge), repérage du point pivot à 10 cm du bord supéro-externe de la rotule.
dépose de la prothèse a été réalisé suivi de la mise en place d’un spacer en ciment associé à une antibiothérapie intraveineuse de longue durée. Dans un second temps, le spacer a été remplacé par une nouvelle prothèse. Après un parage cutané nécessaire, la perte de substance était mesurée à 9 20 cm (Fig. 4). En raison du terrain vasculaire et fragile du patient, nous avons contre-indiqué la couverture par lambeau libre. L’étendue de la perte de substance n’aurait pas permis une couverture à l’aide d’un muscle gastrocnémien médial, nous orientant alors vers un lambeau antérolatéral de cuisse à pédicule rétrograde. Les suites opératoires ont été simples. La mobilisation du genou a été possible dès le 15e jour postopératoire. À six
Figure 3 Lambeau levé sur la perforante et pédicule de la branche descendante de l’ACFL ligaturé en proximal.
Perte de substance après parage.
semaines, les amplitudes articulaires étaient satisfaisantes, avec une flexion de 90 degrés (Fig. 5).
Deuxième cas clinique Le patient était un homme de 71 ans, présentant également des antécédents cardiovasculaires majeurs associés à une intoxication tabagique évaluée à 42 paquets-années. À 19 jours de la mise en place d’une prothèse totale de genou
Figure 5
Résultat à 2 mois.
Pour citer cet article : Montoya-Faivre D, et al. Rapport de 2 cas de couverture du genou par lambeau de face externe de cuisse en ilôt rétrograde. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.06.004
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D. Montoya-Faivre et al.
Figure 6
Perte de substance initiale.
gauche, il a présenté une désunion de la voie d’abord avec exposition du tendon rotulien. Pour des raisons similaires au premier cas clinique, l’indication d’une couverture par lambeau antéro-latéral de cuisse à flux rétrograde a été retenue (Fig. 6). Dans les suites postopératoires précoces, le lambeau a présenté une souffrance veineuse nécessitant une reprise à j1 postopératoire. Face à la découverte peropératoire d’une thrombose veineuse au niveau du pédicule, à proximité de la perforante, une thrombectomie par veinotomie a été réalisée. Les suites ont été marquées par la persistance d’une souffrance veineuse superficielle du lambeau. La détersion réalisée à ce titre n’a pas réexposé le tendon rotulien qui est toujours resté couvert par le tissu sous-cutané sus-fascial du lambeau. Une greffe de peau mince a été réalisée après bourgeonnement par thérapie à pression négative, permettant d’acquérir une cicatrisation complète 3 semaines après la prise en charge initiale. La mobilité du genou a été entièrement récupérée à la sixième semaine (Fig. 7).
Discussion L’avantage majeur de ce lambeau réside dans la longueur de son pédicule, qui permet de couvrir le genou et le tiers proximal de la jambe [9,10], grâce à un point pivot bas situé : 2,5 cm du bord supéro-externe de la patella pour certains [11], de 3 à 10 cm pour d’autres. Pour limiter les risques de lésion du pédicule, nous avons choisi de stopper la dissection du pédicule à 10 cm du bord supéro-externe de la patella comme le préconise Pan et al. [6].
Figure 7
Résultat à 6 semaines.
La taille de la palette cutanée offerte peut être très grande, le lambeau libre d’ALT pouvant offrir une surface de 20 30 cm [12]. Étant donné que les caractéristiques de perfusion du lambeau à pédicule distal sont comparables à celles du lambeau libre [13], on peut espérer une surface de couverture comparable. En cas de risque d’hypoperfusion périphérique de la palette, il est toujours possible d’augmenter la perfusion artérielle du lambeau en réanastomosant le moignon proximal du pédicule [14]. Comparativement à des lambeaux musculaires purs tels que le lambeau de gastrocnémien médial, les séquelles du site donneur sont moindres sur le plan fonctionnel, comme esthétique [15]. L’inconvénient majeur est l’insuffisance du retour veineux, comme tous les lambeaux rétrograde. Notre deuxième cas clinique illustre cette notion. La thrombose veineuse retrouvée semblait liée à une compression du pédicule par œdème musculaire majeur et ce, bien que le calibre du pédicule était satisfaisant aussi bien à l’imagerie qu’en peropératoire. On retrouve cependant dans la littérature
Pour citer cet article : Montoya-Faivre D, et al. Rapport de 2 cas de couverture du genou par lambeau de face externe de cuisse en ilôt rétrograde. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.06.004
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Couverture du genou par lambeau de face externe de cuisse en ilôt rétrograde peu de complications de ce type. L’étude de Demirseren et al. [9] retrouve 2 nécroses distales sur 17 cas. En cas de complication veineuse, un sauvetage par une anastomose entre la veine grande saphène et l’extrémité proximale du pédicule ligaturée permet la survie du lambeau [16]. En ce qui nous concerne, la fermeture directe sous tension du site donneur a probablement favorisé l’œdème musculaire compressif. Ceci nous incite à mieux prendre en charge la tension lors de la suture. Dans cet objectif d’amélioration du retour veineux, la conservation du fascia dans la levée du lambeau nous semble indispensable afin de limiter les problèmes de souffrance cutanée. De plus, il apporte un sous-sol sain permettant une couverture par greffe de peau mince si une épidermolyse devait survenir ; comme cela s’est présenté dans notre deuxième cas. Certains auteurs recommandent même de réaliser un lambeau adipofascial recouvert par une greffe de peau mince, afin de limiter les risques de nécrose cutanée et d’ajuster ainsi l’épaisseur du lambeau [17]. En cas d’échec, le lambeau perforant basé sur l’artère géniculée supéro-latérale reste une ultime solution de sauvetage dans les cas où il persisterait une exposition d’élément noble ; cependant, de par son caractère perforant, le pédicule est court et la surface cutanée offerte réduite [18].
Conclusion Le lambeau antéro-latéral de cuisse à pédicule distal dans sa version fascio-cutanée représente donc une alternative intéressante pour la couverture des pertes de substances du genou et du tiers proximal de jambe. Il permet d’offrir une grande palette cutanée sans sacrifice d’un axe vasculaire majeur, en offrant la sécurité d’un lambeau pédiculé. Il représente une solution intéressante dans les cas où il existe une grande perte de substance, impossible à couvrir par lambeaux musculaires locaux et qu’un lambeau libre est contre-indiqué. Un repérage préopératoire par angio-scanner de l’axe vasculaire, complété par une échographie doppler de la perforante, permet d’éviter les surprises dues aux variations anatomiques liées à la perforante et l’anastomose distale.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Song YG, Chen GZ, Song Y. The free thigh flap: a new free flap concept based on the septocutaneous artery. Br J Plast Surg 1984;37:149—59. [2] Zhang G. Reversed anterolateral thigh island flap and myocutaneous flap transplantation. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 1990;46: 676—8.
5
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Pour citer cet article : Montoya-Faivre D, et al. Rapport de 2 cas de couverture du genou par lambeau de face externe de cuisse en ilôt rétrograde. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.06.004
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Rapport de 2 cas de couverture du genou par lambeau de face externe de cuisse en ilôt rétrograde Coverage of anterior knee defect by reverse flow anterolateral thigh flap: About two cases D. Montoya-Faivre *, V. Pineau, T. Colson, M. Brix, E. Simon Service de chirurgie plastique et maxillo-faciale, CHRU de Nancy, 29, avenue du ´ chal-de-Lattre-de-Tassigny, CO 60034, 54035 Nancy, France Mare Rec¸u le 9 avril 2015 ; accepte´ le 9 juin 2015
MOTS CLÉS Lambeau antéro-latéral de cuisse ; Pédicule distal ; Perte de substance du genou
KEYWORDS Anterior knee defect; Anterolateral thigh flap; Reverse flow
Résumé Les pertes de substance de la face antérieure du genou et du tiers proximal de jambe sont toujours un défi pour le chirurgien. Le lambeau antéro-latéral de cuisse à pédicule distal représente une solution de choix pour combler ces défects lorsque la surface à couvrir est de taille importante et qu’un lambeau libre n’est pas approprié en raison de la lourdeur de la procédure. Sa vascularisation, à flux rétrograde, repose sur l’anastomose entre la branche descendante de l’artère circonflexe fémorale latérale et l’artère géniculée supéro-latérale. C’est une solution simple associée à une faible morbidité. Les auteurs ont choisi ce lambeau pour combler des pertes de substance de la face antérieure du genou chez deux patients porteurs d’une prothèse totale de genou. # 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary The coverage of soft-tissue defects concerning the front of the knee and the proximal lower leg is a complex procedure. The reverse flow anterolateral thigh flap represents a good solution for this defects, especially when the coverage surface is large-sized and a free flap is not appropriate regarding the difficulty of the process. Flap retrograde vascularization is based on the anastomosis between the descending branch of the circumflex femoral artery and lateral superior genicular artery. It is an easy solution with low morbidity. The authors have chosen this flap to cover soft-tissue defect of anterior knee from two patients with total knee prothesis. # 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Montoya-Faivre). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.06.004 0294-1260/# 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Montoya-Faivre D, et al. Rapport de 2 cas de couverture du genou par lambeau de face externe de cuisse en ilôt rétrograde. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.06.004
+ Models
ANNPLA-1149; No. of Pages 5
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D. Montoya-Faivre et al.
Introduction Les pertes de substance des parties molles de la face antérieure du genou et du tiers proximal de jambe sont toujours un défi pour le chirurgien plasticien. De nombreux lambeaux régionaux sont disponibles pour couvrir ces pertes de substance. Qu’ils soient musculaires (vaste médial, vaste latéral, gastrocnémiens) ou cutanés (lambeau cutané latérodistal de cuisse), ils présentent des inconvénients : séquelles du site donneur, faible surface de couverture. . . Lorsque ces lambeaux régionaux sont inadaptés, les lambeaux libres sont choisis mais ils présentent aussi des désavantages : durée d’intervention, succès de l’anastomose dépendant de la qualité des microvaisseaux, contre-indications pour certains patients. Le lambeau antéro-latéral de cuisse, décrit initialement par Song et al. [1], fait partie de l’arsenal thérapeutique du chirurgien ; sa forme à pédicule distal décrite en 1990 par Zang et al. [2] devient une alternative pour couvrir la face antérieure du genou. Sa vascularisation a contrario repose sur une perforante septo- ou musculo-cutanée issue de la branche descendante de l’artère circonflexe fémorale latérale (ACFL). Le flux rétrograde est assuré par l’anastomose entre l’ACFL et l’artère géniculée supéro-latérale (AGSL).
Bases anatomiques Le lambeau antéro-latéral de cuisse à pédicule distal est basé sur l’anastomose entre la branche descendante de l’ACFL et l’AGSL (Fig. 1). Elle est décrite dès 1829 par J.-B. Bourgery dans son Traité complet de l’anatomie de l’homme [3], Gray la décrira également en 1910 [4]. Mais l’existence de cette
anastomose est remise en cause par les travaux de Maher Sabalbal [5] qui ne retrouve une communication que dans 30 % des cas (3 cas sur 10), et dont le calibre serait trop grêle pour alimenter un lambeau. En revanche, l’étude de Pan et al. concernant onze cuisses retrouve une anastomose avec l’AGSL ou l’artère fémorale profonde ou les deux, dans tous les cas [6]. Nous avons procédé à la dissection cadavérique de trois cuisses et avons retrouvé des résultats comparables à ceux présentés par Pan et al.
Principe et technique chirurgicale Un bilan scanographique préopératoire permet d’évaluer le calibre des perforantes et permet de choisir celle qui sera à l’origine du lambeau [7]. Pour des raisons techniques, nous avons décidé de sélectionner uniquement les perforantes de type I et III de la classification de Shieh. En effet, les contraintes de dissection des type II et IV imposant une dissection jusqu’à l’artère circonflexe fémorale latérale et ses branches terminales majorent grandement la durée opératoire [8]. La distance entre le bord supéro-externe de la rotule et le point pivot représenté par l’anastomose entre l’AGSL et l’ACFL a également été évaluée par imagerie permettant d’estimer la longueur prévisible du pédicule. Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre inférieur en rotation interne. Une ligne entre l’épine iliaque antéro-supérieure et le bord supéro-externe de la patella est tracée. Le repérage préopératoire de la perforante par échodoppler est conseillé. Les dimensions de la palette cutanée nécessaire sont mesurées au niveau de la perte de substance et reportées sur la cuisse en centrant cette dernière sur le pédicule. Le point de rotation se situe à plus ou moins 10 cm de la patella sur l’axe reliant son bord supéro-externe à E.I.A.S. (Fig. 2). Le lambeau est ensuite levé initialement selon la description princeps de Song et al. Bien que ce soit un lambeau perforant, nous considérons qu’il est nécessaire de conserver le fascia afin d’améliorer la vascularisation et notamment le retour veineux grâce au réseau sus-fascial. La branche descendante de l’ACFL est squelettisée sur son trajet distal, en aval de la perforante. En prenant soin d’arrêter la dissection à 10 cm du bord supéro-externe de la patella, ce qui constituera le niveau de notre point pivot. En amont de la perforante un test de clampage est réalisé afin de s’assurer de la vascularisation de l’ensemble de la palette cutanée. Puis le pédicule est sectionné en amont de la perforante et le lambeau mobilisé sans tension jusqu’au genou (Fig. 3). La perte de substance occasionnée par le prélèvement est refermée directement.
Premier cas clinique
Figure 1
Anatomie vasculaire, vue antérieure.
Il s’agissait d’un homme de 63 ans, aux antécédents d’hypertension artérielle, d’hypercholestérolémie, d’accident vasculaire cérébral non séquellaire, d’arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire. Le tabagisme était évalué à 30 paquets-années. Il a présenté un hématome surinfecté du genou gauche prothétique fistulisé à la peau, sur un surdosage en anticoagulant. Dans un premier temps, un lavage articulaire avec
Pour citer cet article : Montoya-Faivre D, et al. Rapport de 2 cas de couverture du genou par lambeau de face externe de cuisse en ilôt rétrograde. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.06.004
+ Models
ANNPLA-1149; No. of Pages 5
Couverture du genou par lambeau de face externe de cuisse en ilôt rétrograde
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Figure 4
Figure 2 Dessins préopératoires : palette cutanée contenant la perforante repérée au doppler artériel (point rouge), repérage du point pivot à 10 cm du bord supéro-externe de la rotule.
dépose de la prothèse a été réalisé suivi de la mise en place d’un spacer en ciment associé à une antibiothérapie intraveineuse de longue durée. Dans un second temps, le spacer a été remplacé par une nouvelle prothèse. Après un parage cutané nécessaire, la perte de substance était mesurée à 9 20 cm (Fig. 4). En raison du terrain vasculaire et fragile du patient, nous avons contre-indiqué la couverture par lambeau libre. L’étendue de la perte de substance n’aurait pas permis une couverture à l’aide d’un muscle gastrocnémien médial, nous orientant alors vers un lambeau antérolatéral de cuisse à pédicule rétrograde. Les suites opératoires ont été simples. La mobilisation du genou a été possible dès le 15e jour postopératoire. À six
Figure 3 Lambeau levé sur la perforante et pédicule de la branche descendante de l’ACFL ligaturé en proximal.
Perte de substance après parage.
semaines, les amplitudes articulaires étaient satisfaisantes, avec une flexion de 90 degrés (Fig. 5).
Deuxième cas clinique Le patient était un homme de 71 ans, présentant également des antécédents cardiovasculaires majeurs associés à une intoxication tabagique évaluée à 42 paquets-années. À 19 jours de la mise en place d’une prothèse totale de genou
Figure 5
Résultat à 2 mois.
Pour citer cet article : Montoya-Faivre D, et al. Rapport de 2 cas de couverture du genou par lambeau de face externe de cuisse en ilôt rétrograde. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.06.004
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D. Montoya-Faivre et al.
Figure 6
Perte de substance initiale.
gauche, il a présenté une désunion de la voie d’abord avec exposition du tendon rotulien. Pour des raisons similaires au premier cas clinique, l’indication d’une couverture par lambeau antéro-latéral de cuisse à flux rétrograde a été retenue (Fig. 6). Dans les suites postopératoires précoces, le lambeau a présenté une souffrance veineuse nécessitant une reprise à j1 postopératoire. Face à la découverte peropératoire d’une thrombose veineuse au niveau du pédicule, à proximité de la perforante, une thrombectomie par veinotomie a été réalisée. Les suites ont été marquées par la persistance d’une souffrance veineuse superficielle du lambeau. La détersion réalisée à ce titre n’a pas réexposé le tendon rotulien qui est toujours resté couvert par le tissu sous-cutané sus-fascial du lambeau. Une greffe de peau mince a été réalisée après bourgeonnement par thérapie à pression négative, permettant d’acquérir une cicatrisation complète 3 semaines après la prise en charge initiale. La mobilité du genou a été entièrement récupérée à la sixième semaine (Fig. 7).
Discussion L’avantage majeur de ce lambeau réside dans la longueur de son pédicule, qui permet de couvrir le genou et le tiers proximal de la jambe [9,10], grâce à un point pivot bas situé : 2,5 cm du bord supéro-externe de la patella pour certains [11], de 3 à 10 cm pour d’autres. Pour limiter les risques de lésion du pédicule, nous avons choisi de stopper la dissection du pédicule à 10 cm du bord supéro-externe de la patella comme le préconise Pan et al. [6].
Figure 7
Résultat à 6 semaines.
La taille de la palette cutanée offerte peut être très grande, le lambeau libre d’ALT pouvant offrir une surface de 20 30 cm [12]. Étant donné que les caractéristiques de perfusion du lambeau à pédicule distal sont comparables à celles du lambeau libre [13], on peut espérer une surface de couverture comparable. En cas de risque d’hypoperfusion périphérique de la palette, il est toujours possible d’augmenter la perfusion artérielle du lambeau en réanastomosant le moignon proximal du pédicule [14]. Comparativement à des lambeaux musculaires purs tels que le lambeau de gastrocnémien médial, les séquelles du site donneur sont moindres sur le plan fonctionnel, comme esthétique [15]. L’inconvénient majeur est l’insuffisance du retour veineux, comme tous les lambeaux rétrograde. Notre deuxième cas clinique illustre cette notion. La thrombose veineuse retrouvée semblait liée à une compression du pédicule par œdème musculaire majeur et ce, bien que le calibre du pédicule était satisfaisant aussi bien à l’imagerie qu’en peropératoire. On retrouve cependant dans la littérature
Pour citer cet article : Montoya-Faivre D, et al. Rapport de 2 cas de couverture du genou par lambeau de face externe de cuisse en ilôt rétrograde. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.06.004
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Couverture du genou par lambeau de face externe de cuisse en ilôt rétrograde peu de complications de ce type. L’étude de Demirseren et al. [9] retrouve 2 nécroses distales sur 17 cas. En cas de complication veineuse, un sauvetage par une anastomose entre la veine grande saphène et l’extrémité proximale du pédicule ligaturée permet la survie du lambeau [16]. En ce qui nous concerne, la fermeture directe sous tension du site donneur a probablement favorisé l’œdème musculaire compressif. Ceci nous incite à mieux prendre en charge la tension lors de la suture. Dans cet objectif d’amélioration du retour veineux, la conservation du fascia dans la levée du lambeau nous semble indispensable afin de limiter les problèmes de souffrance cutanée. De plus, il apporte un sous-sol sain permettant une couverture par greffe de peau mince si une épidermolyse devait survenir ; comme cela s’est présenté dans notre deuxième cas. Certains auteurs recommandent même de réaliser un lambeau adipofascial recouvert par une greffe de peau mince, afin de limiter les risques de nécrose cutanée et d’ajuster ainsi l’épaisseur du lambeau [17]. En cas d’échec, le lambeau perforant basé sur l’artère géniculée supéro-latérale reste une ultime solution de sauvetage dans les cas où il persisterait une exposition d’élément noble ; cependant, de par son caractère perforant, le pédicule est court et la surface cutanée offerte réduite [18].
Conclusion Le lambeau antéro-latéral de cuisse à pédicule distal dans sa version fascio-cutanée représente donc une alternative intéressante pour la couverture des pertes de substances du genou et du tiers proximal de jambe. Il permet d’offrir une grande palette cutanée sans sacrifice d’un axe vasculaire majeur, en offrant la sécurité d’un lambeau pédiculé. Il représente une solution intéressante dans les cas où il existe une grande perte de substance, impossible à couvrir par lambeaux musculaires locaux et qu’un lambeau libre est contre-indiqué. Un repérage préopératoire par angio-scanner de l’axe vasculaire, complété par une échographie doppler de la perforante, permet d’éviter les surprises dues aux variations anatomiques liées à la perforante et l’anastomose distale.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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