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Reconstruction des pertes de substance osseuse diaphysaires par une technique de transport osseux segmentaire simplifiée sur clou centromédullaire. À propos de 7 cas
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103 (2017) 815–822
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Note de technique/Travaux de la SOO (Société d’orthopédie et de traumatologie de l’ouest)
Reconstruction des pertes de substance osseuse diaphysaires par une technique de transport osseux segmentaire simplifiée sur clou centromédullaire. À propos de 7 cas夽,夽夽 Reconstruction of large diaphyseal bone defect by simplified bone transport over nail technique: A 7-case series F. Ferchaud a,∗ , L. Rony a , F. Ducellier a , P. Cronier a , V. Steiger a , L. Hubert a , et la Société d’orthopédie et de traumatologie de l’ouest (SOO)b a b
Service de chirurgie orthopédique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49100 Angers, France 18, rue de Bellinière, 49800 Trélazé, France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 24 novembre 2016 Accepté le 15 mai 2017 Mots clés : Perte de substance osseuse diaphysaire Transport osseux segmentaire sur clou Fixateur externe monorail
r é s u m é Introduction. – La reconstruction des pertes de substance osseuse diaphysaire (PSOD) est complexe avec un taux de complications élevé. Cette étude a pour objectif d’évaluer une technique simplifiée de transport osseux segmentaire par un fixateur externe (FE) monorail sur clou centromédullaire. Matériel et méthode. – L’étude portait sur 7 patients (2 fémurs, 5 tibias), d’âge moyen 31 ans (16 à 61 ans). Le recul moyen est de 62 mois (46 à 84 mois) Les PSOD étaient post-traumatiques, de longueur moyenne 7,2 cm (4 à 9,5 cm). Dans 3 cas, la reconstruction suivait l’échec d’une autre technique. Un lambeau de couverture a été nécessaire dans 4 cas. Le FE servait au transport, guidé par un clou centromédullaire, à raison de 1 mm/j. Une fiche était implantée de chaque côté du site de distraction. L’ablation du FE se faisait 1 mois après contact avec le « site récepteur ». Résultat. – La durée moyenne du transport était de 11 semaines (7 à 11 semaines). La durée moyenne du port du FE était de 5,1 mois (3,5 à 8 mois). L’appui complet a été autorisé en moyenne à 5,7 mois (3,5 à 13 mois) après le début du transport. Pour 1 patient, il a été nécessaire de repositionner une des fiches. Pour 3 patients, une ré-ascension du segment transporté après l’ablation du FE a nécessité la remise en place du FE avec reprise du transport. Il n’y a eu qu’une infection superficielle sur fiche dans la série. La qualité de la reconstruction été jugée “excellente” dans 6 cas, selon les critères de Paley et Maar. Discussion. – Cette technique a permis une reconstruction osseuse d’excellente qualité dans 6 cas sur 7 (critères de Paley et Maar). La durée du FE est diminuée et la reprise d’appui plus précoce, comparée aux autres techniques notamment, l’autogreffe osseuse, la greffe osseuse vascularisée et la technique de la membrane induite. Le contrôle des axes et de la longueur des membres a été facilité par l’enclouage. Le taux de complications (50 %) était comparable aux autres techniques. Cette étude suggère aussi que l’ostéosynthèse systématique au niveau du site récepteur pourrait éviter toute ré-ascension du segment transporté. Conclusion. – La qualité osseuse obtenue, la gestion des axes et la « rapidité » de traitement en font une bonne technique de reconstruction des PSOD. Niveau de preuve. – 4 série de cas. ´ ´ es. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2017.05.016. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. 夽夽 Article issu des travaux de la Société d’orthopédie et de traumatologie de l’ouest (SOO). ∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (F. Ferchaud), [email protected] (L. Rony), [email protected] (F. Ducellier), [email protected] (P. Cronier), [email protected] (V. Steiger), [email protected] (L. Hubert). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2017.06.019 ´ ´ 1877-0517/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
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1. Introduction La reconstruction des pertes de substance osseuse diaphysaire (PSOD) reste un défi chirurgical en raison des lésions associées et du risque élevé de complications. Plusieurs techniques ont été décrites : autogreffe osseuse, greffe osseuse vascularisée [1,2], technique de la membrane induite [3,4], ou les transports osseux segmentaires [5,6]. La technique de transport osseux, qui reste une technique de choix dans les PSOD majeures, a été initialement réalisée par fixateurs externes (FE) d’Ilizarov ou monorails avec de multiples fiches [6–8]. Paley et al. [9,10] ont ensuite adapté cette technique avec un clou centromédullaire permettant le guidage du fragment, un meilleur contrôle des axes et une durée de traitement plus courte, sans modifier le type de fixation externe. Nous avons fait le choix d’utiliser un montage simplifié avec une seule fiche de FE de part et d’autre de la zone de distraction. Le clou assure le rôle de « guide » du segment transporté et l’ostéosynthèse de la fracture. Ce travail a pour but de rapporter les résultats radiographiques et fonctionnels obtenus par cette technique. 2. Matériel et méthode 2.1. Patients Cette série mono-centrique multi-opérateur (2 chirurgiens séniors) est constituée de sept patients. Les principales caractéristiques sont résumées dans le Tableau 1. L’âge moyen des patients était de 31 ans (16–61). Le mécanisme lésionnel était toujours un traumatisme à haute énergie. La fracture était ouverte dans chaque cas. Il s’agissait de 5 diaphyses tibiales et 2 fémorales (dont 1 métaphyso-diaphysaire). Dans 4 cas, un lambeau de couverture a été nécessaire, à chaque fois réalisé dans la semaine après le traumatisme, un TPN était mis en place en attendant (Fig. 1). La perte de substance osseuse moyenne était de 7,2 cm (de 4 à 9,5). Le délai moyen entre le traumatisme initial et le transport osseux était de 5,2 mois (3 à 8). Dans 3 cas (patients 1, 5 et 6) la PSOD était due à la résection d’une ostéite chronique post-traumatique. Pour le patient 1, le transport a été débuté 23 mois après le début du traumatisme initial. Il s’agissait d’une fracture ouverte de jambe Gustilo II, traitée initialement par enclouage centromédullaire. L’évolution s’était fait vers une pseudarthrose septique nécessitant une résection osseuse. Le transport osseux a été réalisé après échec d’une reconstruction par la technique de la membrane induite. Une triple antibiothérapie a été mise en place avant le début du transport. Pour le patient 5, le transport a été débuté 8 ans après le traumatisme initial. Il présentait des fractures itératives sur os scléreux après de multiples échecs de reconstruction (greffes osseuses autologues et technique de Papineau). Des prélèvements positifs à enterobactercloacae ont motivé la mise en place d’une antibiothérapie de 3 mois dés le début du transport. Pour le patient 6, le transport a été débuté 5 mois après le traumatisme initial. Celui-ci a présenté une pseudarthrose septique après ostéosynthèse par plaque nécessitant l’excision des fragments osseux nécrotiques et la mise en place d’une triple antibiothérapie adaptée aux prélèvements avant le début du transport. La durée de l’antibiothérapie était donc adaptée à chaque patient. Pour les patients 1 et 6, l’antibiothérapie a été poursuivie de manière probabiliste jusqu’à cicatrisation complète. En moyenne, 3 interventions (1 à 6) avaient été pratiquées entre la prise en charge initiale et le début du transport osseux.
Fig. 1. Fracture ouverte jambe gauche Gustilo IIIC (patient 2). a : radiographie préopératoire et perte de substance ; b : radiograhie postopératoire et aspect lambeau libre de grand dorsal à j10.
2.2. Technique opératoire La reconstruction était débutée après cicatrisation cutanée. La longueur du membre était calculée par rapport au côté opposé ou par rapport à la fibula. Les extrémités du défect osseux étaient préparées à la scie oscillante par des coupes orthogonales à l’axe mécanique afin d’obtenir une surface de contact optimale quand le segment transporté arrivait sur le site récepteur. ® La technique d’enclouage était classique (Clou LFN Synthes ® au fémur, Clou Expert Tibia Synthes au tibia), avec alésage systématique 2 mm au-dessus du diamètre du clou. Le verrouillage proximal et distal devait permettre d’obtenir un montage stable. La préparation du segment transporté commenc¸ait par le repérage du site de corticotomie en zone métaphysaire. Une fiche de FE était placée de chaque côté de ce site, en avant ou en arrière du clou, sans contact avec celui-ci (Fig. 2). Les deux fiches devaient être parallèles entre elles et perpendiculaires à l’axe du clou. Par un (ou deux) court (s) abord (s) entre les deux fiches, on réalisait
Patients
Âge (lors du traumatisme)
Localisation
Étiologie
Gustilo
Lésions étagées
Lésions nerveuses
Lésions vasculaires
Geste de couverture
Délai traumatisme–transport (mois)
Nombre d’intervention avant transport
Durée antibiothérapie (mois)
1
24
Diaphyse tibia
2
Non
Non
Non
Lambeau libre
23
6
18
2
16
Diaphyse tibia
Ostéite posttraumatique Posttraumatique
3C
Oui
Non
4
1,5
26
Posttraumatique
3A
Oui
Non
3
1
0,5
4
18
Metaphysodiaphysaire fémur Diaphyse fémur
Lambeau libre + greffe peau Greffe peau
5
3
a. fibulaire + a .tibiale post Non
Posttraumatique
3A
Non
Non
Non
8
2
12
5
29
Diaphyse tibia
3A
Oui
Non
5
3
61
Diaphyse tibia
2
Non
Lambeau Myofasciculé Lambeau Myofasciculé
8 ans et 6 mois
6
Ostéite post traumatique Ostéite posttrauamtique
N. sciatique (origine plexique) Permanente Non
5
3
5
7
34
Diaphyse tibia
Posttraumatique
3A
Oui
Greffe peau
5
2
0,5
N. Fibulaire commun Transitoire Non
Non
Non
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Tableau 1 Principales caractéristiques des patients.
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F. Ferchaud et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103 (2017) 815–822 Tableau 3 Score osseux de Paley et Maar. Excellent
Bon
Moyen
Mauvais
Consolidation, absence d’infection, absence de défaut d’axe supérieur à 5◦ , inégalité de longueur de membre inférieure à 2,5 cm, consolidation du site récepteur et de la zone d’ostéogenèse assez solide pour se passer de protection Consolidation sans infection avec un des critères suivants : défaut d’axe supérieur à 5◦ , inégalité de longueur supérieure à 2,5 cm Consolidation sans infection avec deux des critères suivants : défaut d’axe supérieur à 5◦ , inégalité de longueur supérieure à 2,5 cm OU Patient présentant une consolidation insuffisante du site récepteur ou de la zone d’ostéogenèse Pseudarthrose et/ou infection osseuse
Fig. 2. Positionnement des fiches du fixateur externe à l’aide d’un contre angle radiotransparent. Tableau 2 Score fonctionnel de Paley et Maar. Excellent
Bon
Moyen
Mauvais
Patient indolore, marchant sans aide, sans raideur articulaire fixée sus et/ou sous-jacente, sans pertes de mobilité talo-crurale ou sub-talaire supérieure à 20◦ et autonome pour la majorité de ses activités quotidiennes sans difficulté Patient indolore, autonome pour la majorité des activités quotidiennes avec des difficultés mineures, avec un des critères suivants : aide à la marche, raideur articulaire fixée sus et/ou sous-jacente, perte de mobilité talo-crurale ou sub-talaire supérieure à 20◦ Patient indolore ou peu douloureux, autonome pour la majorité des activités quotidiennes avec des difficultés mineures, avec deux des critères suivants : aide à la marche, raideur articulaire fixée sus et/ou sous-jacente, perte de mobilité talo-crurale ou sub-talaire supérieure à 20◦ Tout patient nécessitant la prise d’antalgiques ou ayant une limitation des activités quotidiennes ou présentant l’ensemble des critères suivants : aide à la marche, raideur articulaire fixée sus et/ou sous-jacente, perte de mobilité talo-crurale ou sub-talaire supérieure à 20◦
Fig. 3. Appui monopodal.
Fischgrund et al. [12] comportant : l’index de fixation externe (IFE) (durée du port de fixateur externe en mois divisée par la longueur de la perte de substance) et l’index de consolidation radiographique (ICR) (durée de consolidation osseuse en mois divisée par la longueur de la perte de substance). Une consultation par un observateur indépendant a été réalisée au dernier recul. 3. Résultats
une corticotomie en « timbre-poste », qui était complétée à la lame ® de Pauwels. Un FE d’allongement (OrthoFix ) était mis en place sur les deux fiches. Le transport était débuté à j7, à une vitesse de 1 mm/j (soit 0,5 mm × 2/jour). La distraction était réalisée par le patient au domicile. Des soins de fiches étaient réalisés par une irrigation quotidienne au sérum physiologique de chaque orifice. Une fois le contact osseux obtenu au niveau du « site récepteur », le transport était arrêté et le fixateur externe maintenu un mois. La reprise d’appui était autorisée en fonction de la douleur et dès que le régénérat osseux apparaissait suffisamment solide à la radiographie. 2.3. Suivi et évolution Les patients ont été revus toutes les deux semaines pendant la phase de transport. Les résultats fonctionnels ont été analysés selon le score fonctionnel de Paley et Maar [11] (Tableau 2). Les résultats radiographiques ont été analysés selon le score osseux de Paley et Maar [11] (Tableau 3) et les critères énoncés par
Le Tableau 4 résume les principaux résultats. Le recul moyen était de 62 mois (de 46 à 84). La durée moyenne du port du FE était de 5,1 mois (de 3,5 à 8). La taille moyenne du segment transporté était de 14,1 cm (de 10 à 20,9). Le délai moyen entre le début du transport osseux et la reprise de l’appui était de 5,7 mois (de 3,5 à 13). La reprise de l’appui a toujours été indolore. Le score fonctionnel était excellent pour deux patients. Quatre patients avaient un résultat fonctionnel bon en raison d’une raideur post-traumatique de cheville dans deux cas, d’un déficit sciatique (origine plexique) permanent dans un autre cas et de séquelles de patellectomie (réalisée initialement sur fracture comminutive non synthésable) dans le quatrième cas. Un patient avait un résultat fonctionnel moyen en raison d’une raideur post-traumatique du genou (flessum 20◦ résiduel). Au dernier recul, tous les patients avaient repris leurs activités quotidiennes et professionnelles. Un patient utilisait une canne pour les longues distances. Dans tous les cas sauf 1 (patient 4) l’appui monopodal était possible et indolore (Fig. 3).
Patients
PSO (cm)
Taille segment transporté (cm)
Durée port FE (mois)
Index consolidation radio (mois/cm)
Index fixation externe (mois/cm)
Consolidation site récepteur (mois)
Délai transport-appui (mois)
Recul (mois)
Résultats osseux (Paley et Maar)
Résultats fonctionnels (Paley et Maar)
1 2 3 4 5 6 7 Moyenne
7 9 7 7 9,5 7 4 7,2
12,3 10 20,9 12,7 12,1 15,6 15 14,1
3,5 5 4,2 3,2 8 5 7 5,1
3,3 0,67 1,28 1,14 1,37 2,57 2 1,76
0,5 0,56 0,6 0,46 0,84 0,71 1,75 0,77
22 6,5 9 8 13 18 8 12
3,5 3,5 3,5 3 8 10 5,5 5,7
84 71 70 67 48 50 46 62
Excellent Excellent Bon Excellent Excellent Excellent Excellent
Excellent Bon Moyen Bon Bon Excellent Bon
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Tableau 4 Principaux résultats.
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Fig. 4. Évolution du transport osseux (patient 2). a : mise en place de l’ascenseur ; b : à 3 mois ; c : à 19 mois ; d : après retrait du clou.
Le score osseux de Paley et Maar était excellent dans six cas. Dans un cas, ce score était bon en raison d’une déformation progressive en valgus au niveau du site récepteur. L’IFE moyen était de 0,77 mois/cm (de 0,46 à 1,75). L’ICR moyen était de 1,76 mois/cm (0,67 à 3,3) (Fig. 4). Dans tous les cas, le régénérat était solide avant la consolidation du site récepteur. Le délai de consolidation moyen du site récepteur était de 12 mois (de 8 à 22). Aucune greffe osseuse n’a été réalisée au niveau du site récepteur. Dans trois cas, il a été réalisé une dynamisation du clou 3 mois après le contact osseux. On note 5 complications mécaniques : • un démontage du FE à la suite d’une chute. Le repositionnement en urgence a permis la poursuite du transport ; • une déformation progressive en valgus au niveau du site récepteur fémoral à la reprise de l’appui (Fig. 5). Ce patient avait initialement une fracture épiphysaire distale fémorale comminutive, ostéosynthésée par plaque, pontant la perte de substance osseuse métaphysaire et relayée à trois mois par un clou. Cette complication était due à un manque de stabilité du verrouillage distal du clou dans l’épiphyse. Une ostéotomie fémorale de varisation a été réalisée à distance ; • trois ré-ascensions du fragment après ablation du FE avec nécessité de repositionner un FE pour reprise du transport ; • il y a eu une infection superficielle sur fiche de FE traitée par soins locaux et courte antibiothérapie. Il n’y a pas eu de fracture du membre reconstruit. 4. Discussion La technique du transport osseux comportait deux phases distinctes : une ostéogenèse progressive par distraction du segment transporté, et la consolidation du site récepteur. L’IFE reflétait la durée de la phase d’ostéogenèse et variait selon les techniques. Les auteurs qui utilisaient un FE d’Ilizarov, rapportaient un index entre 1 et 1,9 mois/cm [11,13,14]. Dans les séries utilisant un transport sur enclouage centromédullaire, l’ablation
du FE était plus précoce et l’IFE variait entre 0,45 et 0,87 mois/cm [9,10,15,16]. L’IFE moyen de la série était de 0,77 mois/cm (de 0,46 à 1,75) et se situait dans la moyenne des autres séries. La deuxième phase du transport osseux posait le problème de la consolidation du site récepteur. Certains auteurs réalisaient une greffe spongieuse de ce site au cas par cas [7,11,13,17] ou à titre systématique [10,15,16]. D’autres ne réalisaient aucun geste complémentaire sur le site récepteur [6,18]. L’ICR variait entre 1,1 et 2,1 mois/cm dans les séries avec greffe du site récepteur et entre 1,3 et 2,4 mois/cm dans les séries sans greffe. Dans notre série, aucun patient n’a eu de greffe du site récepteur et l’ICR moyen était de 1,76 mois/cm (0,67 à 3,3), comparable aux autres séries. Le montage simplifié réalisé dans notre série présentait des résultats comparables aux autres séries de transport osseux sur enclouage centromédullaire en termes de durée de transport osseux et de délai de consolidation. En cas de pseudarthrose du site récepteur après transport osseux segmentaire par un fixateur externe d’Ilizarov, Rosbruch et al. ont réalisé des enclouages centromédullaires verrouillés [17]. Lors d’un transport osseux sur clou centromédullaire, une dynamisation du clou est une intervention simple et peu invasive pouvant permettre la consolidation du site récepteur. Le premier cas de notre série a été réalisé chez un patient qui avait été traité par la technique de la membrane induite décrite par Masquelet et al. [4]. Cette technique comporte l’inconvénient d’un appui interdit, le port d’un FE pour une longue période et la nécessité d’autogreffes spongieuses massives. Les résultats radiographiques de cette technique étaient satisfaisants dans la série de Masquelet et al., mais les défauts d’axes, les inégalités de longueur de membre et les résultats fonctionnels n’étaient pas renseignés. Apard et al. [3] ont modifié cette technique en utilisant une fixation interne par un clou centromédullaire. Dans cette série, l’appui complet a été repris en moyenne 4 mois après le deuxième temps de la technique et 8 mois en moyenne après le début de la reconstruction. Dans 3 cas de notre série, la ré-ascension du fragment après ablation du FE avait retardé l’appui complet. Cette complication avait ajouté en moyenne 3,6 mois supplémentaires (2 à 5 mois) de port de FE. On peut penser qu’elle aurait pu être évitée en augmentant la
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Fig. 5. Déformation progressive en valgus au cours du transport (patient 3). a : ostéosynthèse initiale pontant la PSO ; b : à 10 mois après le début du transport ; c : à 4 mois de l’ostéotomie de varisation
durée du port du fixateur externe, ou bien en proposant une fixation interne au niveau du site récepteur (type agrafe ou plaque). L’appui complet était indolore, il avait été repris en moyenne 5,7 mois (3,5 à 13 mois) après le début du transport osseux. Paley et al. ont décrit un système d’analyse des reconstructions osseuses en fonction de critères osseux et fonctionnels [11]. Ces critères n’ont pas été étudiés dans les transports osseux sur clou centromédullaire. Les auteurs utilisant le FE d’Ilizarov rapportent 65 à 79 % d’excellents résultats osseux et 0 à 63 % d’excellents résultats fonctionnels. Paley et al. soulignaient que les résultats fonctionnels n’étaient pas corrélés aux résultats osseux [11]. Ces derniers expliquaient les moins bons résultats fonctionnels par l’importance des lésions associées. Nous retrouvions cette différence dans notre série avec six excellents résultats osseux et deux excellents résultats fonctionnels. Les seuls patients ne présentant pas de lésions associées avaient des résultats fonctionnels et osseux notés excellents. Il s’agit de critères qualitatifs mais facilement reproductibles de manière objectif. C’est pour cette raison que nous avons choisi ces échelles. L’effectif de notre série ne permettait pas de comparaison avec les autres séries de la littérature mais ces résultats selon les critères de Paley et Maar nous semblent au moins équivalents. La technique du transport osseux sur clou est issue des allongements de membre sur clou. Kocoaglu et al. rapportaient un taux de complication de 38 % des allongements de membre avec comme complications principales une consolidation prématurée (7 %) ou un retard de consolidation de la zone d’ostéogenèse (2 %) [19]. Paley et al. expliquaient les retards de consolidation de la zone d’ostéogenèse par un défaut de stabilité du montage [6]. Il n’y a pas eu de retard de consolidation ou de défaut de la zone d’ostéogenèse dans cette série. Le contrôle des axes reste un problème majeur dans les reconstructions osseuses. Dans les séries utilisant un FE d’Ilizarov, le taux de défaut d’axe variait entre 16 et 44 % [6,13,17,20]. Oh et al. [10], dans une série de 12 transports osseux sur clou centromédullaire, décrivaient un cas (8 %) de défaut d’axe. Dans notre série, un seul patient a présenté un défaut d’axe (patient 3). Cette déformation est apparue progressivement à la
reprise de l’appui, liée à une insuffisance du verrouillage du clou dans l’épiphyse distale. La stabilité de l’enclouage aux extrémités proximale et distale était à notre avis la principale limite de cette technique. Dans ce genre de cas, lorsque le verrouillage distal est de mauvaise qualité mécanique, nous proposons de retarder la reprise d’appui, et discuter une greffe autologue du site récepteur en cas de consolidation insuffisante à la radiographie, voir au scanner. L’infection des fiches de FE était une complication fréquente des reconstructions osseuses par fixateur externe. Ce taux variait entre 5 et 100 % selon les séries [21]. Le port d’un fixateur externe avec une seule fiche de part et d’autre du site de distraction permettait théoriquement de limiter le nombre de portes d’entrée. Dans notre série, un patient a eu une infection sur fiche, traitée par soins locaux et antibiothérapie, sans arrêt du transport osseux. Les inégalités de longueur de membre sont fréquentes après une reconstruction de PSOD, jusqu’à 100 % des cas pour Gopal et al. [22]. Les inégalités de longueur supérieures à 3 cm étaient retrouvées dans les séries utilisant le FE d’Ilizarov [6,11,13,22,23]. Avec un transport sur clou, la longueur du membre inférieur était déterminée par la planification préopératoire, permettant de diminuer le risque d’inégalité de longueur. Oh et al. ne rapportaient aucune inégalité de longueur supérieure à 1 cm. Il n’y a pas eu d’inégalité de longueur de membre supérieure à 1 cm chez nos patients. La stabilité d’un enclouage centromédullaire permet donc d’obtenir une zone d’ostéogenèse de bonne qualité, de faciliter les gestes de couverture cutanée, d’avoir un meilleur contrôle des axes et de la longueur du membre reconstruit. (Fig. 4). Le montage simplifié du FE réalisé dans cette série permet de limiter le nombre de porte d’entrée infectieuse. Il présente également l’avantage d’améliorer la qualité de vie du patient par la diminution de l’encombrement du FE, notamment par rapport à un FE d’Ilizarov. 5. Conclusion La technique du transport osseux est techniquement exigeante mais apporte de bons résultats dans les reconstructions des PSOD au membre inférieur. Le transport osseux segmentaire sur
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enclouage centromédullaire permet une diminution du temps de port du FE et une reprise plus précoce de l’appui. La préservation de sites de greffe osseuse est un argument supplémentaire en faveur de cette technique. Nous pensons qu’un fixateur externe d’allongement avec une seule fiche de part et d’autre du trait d’ostéotomie entraîne moins de complication qu’un FE d’Ilizarov et améliore la compliance du patient au traitement, sans compromettre la qualité de la reconstruction. Il s’agit ici d’une courte série mais la qualité de la reconstruction osseuse obtenue a presque toujours été excellente. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Chen ZW, Yan W. The study and clinical application of the osteocutaneous flap of fibula. Microsurgery 1983;4(1):11–6. [2] Vail TP, Urbaniak JR. Donor-site morbidity with use of vascularized autogenous fibular grafts. J Bone Joint Surg Am 1996;78(2):204–11. [3] Apard T, Bigorre N, Cronier P, Duteille F, Bizot P, Massin P. Two-stage reconstruction of post-traumatic segmental tibia bone loss with nailing. OTSR 2010;96(5):549–53. [4] Masquelet AC, Fitoussi F, Begue T, Muller GP. Reconstruction of the long bones by the induced membrane and spongy autograft. Ann Chir Plast Esthét 2000;45(3):346–53. [5] Cierny G, Zorn KE. Segmental tibial defects. Comparing conventional and Ilizarov methodologies. Clin Orthop 1994;(301):118–23. [6] Paley D, Catagni MA, Argnani F, Villa A, Benedetti GB, Cattaneo R. Ilizarov treatment of tibial nonunions with bone loss. Clin Orthop 1989;(241):146–65. [7] Paley D. Treatment of tibial nonunion and bone loss with the Ilizarov technique. Instr Course Lect 1990;39:185–97. [8] Mekhail AO, Abraham E, Gruber B, Gonzalez M. Bone transport in the management of posttraumatic bone defects in the lower extremity. J Trauma 2004;56(2):368–78.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Note de technique/Travaux de la SOO (Société d’orthopédie et de traumatologie de l’ouest)
Reconstruction des pertes de substance osseuse diaphysaires par une technique de transport osseux segmentaire simplifiée sur clou centromédullaire. À propos de 7 cas夽,夽夽 Reconstruction of large diaphyseal bone defect by simplified bone transport over nail technique: A 7-case series F. Ferchaud a,∗ , L. Rony a , F. Ducellier a , P. Cronier a , V. Steiger a , L. Hubert a , et la Société d’orthopédie et de traumatologie de l’ouest (SOO)b a b
Service de chirurgie orthopédique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49100 Angers, France 18, rue de Bellinière, 49800 Trélazé, France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 24 novembre 2016 Accepté le 15 mai 2017 Mots clés : Perte de substance osseuse diaphysaire Transport osseux segmentaire sur clou Fixateur externe monorail
r é s u m é Introduction. – La reconstruction des pertes de substance osseuse diaphysaire (PSOD) est complexe avec un taux de complications élevé. Cette étude a pour objectif d’évaluer une technique simplifiée de transport osseux segmentaire par un fixateur externe (FE) monorail sur clou centromédullaire. Matériel et méthode. – L’étude portait sur 7 patients (2 fémurs, 5 tibias), d’âge moyen 31 ans (16 à 61 ans). Le recul moyen est de 62 mois (46 à 84 mois) Les PSOD étaient post-traumatiques, de longueur moyenne 7,2 cm (4 à 9,5 cm). Dans 3 cas, la reconstruction suivait l’échec d’une autre technique. Un lambeau de couverture a été nécessaire dans 4 cas. Le FE servait au transport, guidé par un clou centromédullaire, à raison de 1 mm/j. Une fiche était implantée de chaque côté du site de distraction. L’ablation du FE se faisait 1 mois après contact avec le « site récepteur ». Résultat. – La durée moyenne du transport était de 11 semaines (7 à 11 semaines). La durée moyenne du port du FE était de 5,1 mois (3,5 à 8 mois). L’appui complet a été autorisé en moyenne à 5,7 mois (3,5 à 13 mois) après le début du transport. Pour 1 patient, il a été nécessaire de repositionner une des fiches. Pour 3 patients, une ré-ascension du segment transporté après l’ablation du FE a nécessité la remise en place du FE avec reprise du transport. Il n’y a eu qu’une infection superficielle sur fiche dans la série. La qualité de la reconstruction été jugée “excellente” dans 6 cas, selon les critères de Paley et Maar. Discussion. – Cette technique a permis une reconstruction osseuse d’excellente qualité dans 6 cas sur 7 (critères de Paley et Maar). La durée du FE est diminuée et la reprise d’appui plus précoce, comparée aux autres techniques notamment, l’autogreffe osseuse, la greffe osseuse vascularisée et la technique de la membrane induite. Le contrôle des axes et de la longueur des membres a été facilité par l’enclouage. Le taux de complications (50 %) était comparable aux autres techniques. Cette étude suggère aussi que l’ostéosynthèse systématique au niveau du site récepteur pourrait éviter toute ré-ascension du segment transporté. Conclusion. – La qualité osseuse obtenue, la gestion des axes et la « rapidité » de traitement en font une bonne technique de reconstruction des PSOD. Niveau de preuve. – 4 série de cas. ´ ´ es. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2017.05.016. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. 夽夽 Article issu des travaux de la Société d’orthopédie et de traumatologie de l’ouest (SOO). ∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (F. Ferchaud), [email protected] (L. Rony), [email protected] (F. Ducellier), [email protected] (P. Cronier), [email protected] (V. Steiger), [email protected] (L. Hubert). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2017.06.019 ´ ´ 1877-0517/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
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1. Introduction La reconstruction des pertes de substance osseuse diaphysaire (PSOD) reste un défi chirurgical en raison des lésions associées et du risque élevé de complications. Plusieurs techniques ont été décrites : autogreffe osseuse, greffe osseuse vascularisée [1,2], technique de la membrane induite [3,4], ou les transports osseux segmentaires [5,6]. La technique de transport osseux, qui reste une technique de choix dans les PSOD majeures, a été initialement réalisée par fixateurs externes (FE) d’Ilizarov ou monorails avec de multiples fiches [6–8]. Paley et al. [9,10] ont ensuite adapté cette technique avec un clou centromédullaire permettant le guidage du fragment, un meilleur contrôle des axes et une durée de traitement plus courte, sans modifier le type de fixation externe. Nous avons fait le choix d’utiliser un montage simplifié avec une seule fiche de FE de part et d’autre de la zone de distraction. Le clou assure le rôle de « guide » du segment transporté et l’ostéosynthèse de la fracture. Ce travail a pour but de rapporter les résultats radiographiques et fonctionnels obtenus par cette technique. 2. Matériel et méthode 2.1. Patients Cette série mono-centrique multi-opérateur (2 chirurgiens séniors) est constituée de sept patients. Les principales caractéristiques sont résumées dans le Tableau 1. L’âge moyen des patients était de 31 ans (16–61). Le mécanisme lésionnel était toujours un traumatisme à haute énergie. La fracture était ouverte dans chaque cas. Il s’agissait de 5 diaphyses tibiales et 2 fémorales (dont 1 métaphyso-diaphysaire). Dans 4 cas, un lambeau de couverture a été nécessaire, à chaque fois réalisé dans la semaine après le traumatisme, un TPN était mis en place en attendant (Fig. 1). La perte de substance osseuse moyenne était de 7,2 cm (de 4 à 9,5). Le délai moyen entre le traumatisme initial et le transport osseux était de 5,2 mois (3 à 8). Dans 3 cas (patients 1, 5 et 6) la PSOD était due à la résection d’une ostéite chronique post-traumatique. Pour le patient 1, le transport a été débuté 23 mois après le début du traumatisme initial. Il s’agissait d’une fracture ouverte de jambe Gustilo II, traitée initialement par enclouage centromédullaire. L’évolution s’était fait vers une pseudarthrose septique nécessitant une résection osseuse. Le transport osseux a été réalisé après échec d’une reconstruction par la technique de la membrane induite. Une triple antibiothérapie a été mise en place avant le début du transport. Pour le patient 5, le transport a été débuté 8 ans après le traumatisme initial. Il présentait des fractures itératives sur os scléreux après de multiples échecs de reconstruction (greffes osseuses autologues et technique de Papineau). Des prélèvements positifs à enterobactercloacae ont motivé la mise en place d’une antibiothérapie de 3 mois dés le début du transport. Pour le patient 6, le transport a été débuté 5 mois après le traumatisme initial. Celui-ci a présenté une pseudarthrose septique après ostéosynthèse par plaque nécessitant l’excision des fragments osseux nécrotiques et la mise en place d’une triple antibiothérapie adaptée aux prélèvements avant le début du transport. La durée de l’antibiothérapie était donc adaptée à chaque patient. Pour les patients 1 et 6, l’antibiothérapie a été poursuivie de manière probabiliste jusqu’à cicatrisation complète. En moyenne, 3 interventions (1 à 6) avaient été pratiquées entre la prise en charge initiale et le début du transport osseux.
Fig. 1. Fracture ouverte jambe gauche Gustilo IIIC (patient 2). a : radiographie préopératoire et perte de substance ; b : radiograhie postopératoire et aspect lambeau libre de grand dorsal à j10.
2.2. Technique opératoire La reconstruction était débutée après cicatrisation cutanée. La longueur du membre était calculée par rapport au côté opposé ou par rapport à la fibula. Les extrémités du défect osseux étaient préparées à la scie oscillante par des coupes orthogonales à l’axe mécanique afin d’obtenir une surface de contact optimale quand le segment transporté arrivait sur le site récepteur. ® La technique d’enclouage était classique (Clou LFN Synthes ® au fémur, Clou Expert Tibia Synthes au tibia), avec alésage systématique 2 mm au-dessus du diamètre du clou. Le verrouillage proximal et distal devait permettre d’obtenir un montage stable. La préparation du segment transporté commenc¸ait par le repérage du site de corticotomie en zone métaphysaire. Une fiche de FE était placée de chaque côté de ce site, en avant ou en arrière du clou, sans contact avec celui-ci (Fig. 2). Les deux fiches devaient être parallèles entre elles et perpendiculaires à l’axe du clou. Par un (ou deux) court (s) abord (s) entre les deux fiches, on réalisait
Patients
Âge (lors du traumatisme)
Localisation
Étiologie
Gustilo
Lésions étagées
Lésions nerveuses
Lésions vasculaires
Geste de couverture
Délai traumatisme–transport (mois)
Nombre d’intervention avant transport
Durée antibiothérapie (mois)
1
24
Diaphyse tibia
2
Non
Non
Non
Lambeau libre
23
6
18
2
16
Diaphyse tibia
Ostéite posttraumatique Posttraumatique
3C
Oui
Non
4
1,5
26
Posttraumatique
3A
Oui
Non
3
1
0,5
4
18
Metaphysodiaphysaire fémur Diaphyse fémur
Lambeau libre + greffe peau Greffe peau
5
3
a. fibulaire + a .tibiale post Non
Posttraumatique
3A
Non
Non
Non
8
2
12
5
29
Diaphyse tibia
3A
Oui
Non
5
3
61
Diaphyse tibia
2
Non
Lambeau Myofasciculé Lambeau Myofasciculé
8 ans et 6 mois
6
Ostéite post traumatique Ostéite posttrauamtique
N. sciatique (origine plexique) Permanente Non
5
3
5
7
34
Diaphyse tibia
Posttraumatique
3A
Oui
Greffe peau
5
2
0,5
N. Fibulaire commun Transitoire Non
Non
Non
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Tableau 1 Principales caractéristiques des patients.
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F. Ferchaud et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103 (2017) 815–822 Tableau 3 Score osseux de Paley et Maar. Excellent
Bon
Moyen
Mauvais
Consolidation, absence d’infection, absence de défaut d’axe supérieur à 5◦ , inégalité de longueur de membre inférieure à 2,5 cm, consolidation du site récepteur et de la zone d’ostéogenèse assez solide pour se passer de protection Consolidation sans infection avec un des critères suivants : défaut d’axe supérieur à 5◦ , inégalité de longueur supérieure à 2,5 cm Consolidation sans infection avec deux des critères suivants : défaut d’axe supérieur à 5◦ , inégalité de longueur supérieure à 2,5 cm OU Patient présentant une consolidation insuffisante du site récepteur ou de la zone d’ostéogenèse Pseudarthrose et/ou infection osseuse
Fig. 2. Positionnement des fiches du fixateur externe à l’aide d’un contre angle radiotransparent. Tableau 2 Score fonctionnel de Paley et Maar. Excellent
Bon
Moyen
Mauvais
Patient indolore, marchant sans aide, sans raideur articulaire fixée sus et/ou sous-jacente, sans pertes de mobilité talo-crurale ou sub-talaire supérieure à 20◦ et autonome pour la majorité de ses activités quotidiennes sans difficulté Patient indolore, autonome pour la majorité des activités quotidiennes avec des difficultés mineures, avec un des critères suivants : aide à la marche, raideur articulaire fixée sus et/ou sous-jacente, perte de mobilité talo-crurale ou sub-talaire supérieure à 20◦ Patient indolore ou peu douloureux, autonome pour la majorité des activités quotidiennes avec des difficultés mineures, avec deux des critères suivants : aide à la marche, raideur articulaire fixée sus et/ou sous-jacente, perte de mobilité talo-crurale ou sub-talaire supérieure à 20◦ Tout patient nécessitant la prise d’antalgiques ou ayant une limitation des activités quotidiennes ou présentant l’ensemble des critères suivants : aide à la marche, raideur articulaire fixée sus et/ou sous-jacente, perte de mobilité talo-crurale ou sub-talaire supérieure à 20◦
Fig. 3. Appui monopodal.
Fischgrund et al. [12] comportant : l’index de fixation externe (IFE) (durée du port de fixateur externe en mois divisée par la longueur de la perte de substance) et l’index de consolidation radiographique (ICR) (durée de consolidation osseuse en mois divisée par la longueur de la perte de substance). Une consultation par un observateur indépendant a été réalisée au dernier recul. 3. Résultats
une corticotomie en « timbre-poste », qui était complétée à la lame ® de Pauwels. Un FE d’allongement (OrthoFix ) était mis en place sur les deux fiches. Le transport était débuté à j7, à une vitesse de 1 mm/j (soit 0,5 mm × 2/jour). La distraction était réalisée par le patient au domicile. Des soins de fiches étaient réalisés par une irrigation quotidienne au sérum physiologique de chaque orifice. Une fois le contact osseux obtenu au niveau du « site récepteur », le transport était arrêté et le fixateur externe maintenu un mois. La reprise d’appui était autorisée en fonction de la douleur et dès que le régénérat osseux apparaissait suffisamment solide à la radiographie. 2.3. Suivi et évolution Les patients ont été revus toutes les deux semaines pendant la phase de transport. Les résultats fonctionnels ont été analysés selon le score fonctionnel de Paley et Maar [11] (Tableau 2). Les résultats radiographiques ont été analysés selon le score osseux de Paley et Maar [11] (Tableau 3) et les critères énoncés par
Le Tableau 4 résume les principaux résultats. Le recul moyen était de 62 mois (de 46 à 84). La durée moyenne du port du FE était de 5,1 mois (de 3,5 à 8). La taille moyenne du segment transporté était de 14,1 cm (de 10 à 20,9). Le délai moyen entre le début du transport osseux et la reprise de l’appui était de 5,7 mois (de 3,5 à 13). La reprise de l’appui a toujours été indolore. Le score fonctionnel était excellent pour deux patients. Quatre patients avaient un résultat fonctionnel bon en raison d’une raideur post-traumatique de cheville dans deux cas, d’un déficit sciatique (origine plexique) permanent dans un autre cas et de séquelles de patellectomie (réalisée initialement sur fracture comminutive non synthésable) dans le quatrième cas. Un patient avait un résultat fonctionnel moyen en raison d’une raideur post-traumatique du genou (flessum 20◦ résiduel). Au dernier recul, tous les patients avaient repris leurs activités quotidiennes et professionnelles. Un patient utilisait une canne pour les longues distances. Dans tous les cas sauf 1 (patient 4) l’appui monopodal était possible et indolore (Fig. 3).
Patients
PSO (cm)
Taille segment transporté (cm)
Durée port FE (mois)
Index consolidation radio (mois/cm)
Index fixation externe (mois/cm)
Consolidation site récepteur (mois)
Délai transport-appui (mois)
Recul (mois)
Résultats osseux (Paley et Maar)
Résultats fonctionnels (Paley et Maar)
1 2 3 4 5 6 7 Moyenne
7 9 7 7 9,5 7 4 7,2
12,3 10 20,9 12,7 12,1 15,6 15 14,1
3,5 5 4,2 3,2 8 5 7 5,1
3,3 0,67 1,28 1,14 1,37 2,57 2 1,76
0,5 0,56 0,6 0,46 0,84 0,71 1,75 0,77
22 6,5 9 8 13 18 8 12
3,5 3,5 3,5 3 8 10 5,5 5,7
84 71 70 67 48 50 46 62
Excellent Excellent Bon Excellent Excellent Excellent Excellent
Excellent Bon Moyen Bon Bon Excellent Bon
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Tableau 4 Principaux résultats.
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Fig. 4. Évolution du transport osseux (patient 2). a : mise en place de l’ascenseur ; b : à 3 mois ; c : à 19 mois ; d : après retrait du clou.
Le score osseux de Paley et Maar était excellent dans six cas. Dans un cas, ce score était bon en raison d’une déformation progressive en valgus au niveau du site récepteur. L’IFE moyen était de 0,77 mois/cm (de 0,46 à 1,75). L’ICR moyen était de 1,76 mois/cm (0,67 à 3,3) (Fig. 4). Dans tous les cas, le régénérat était solide avant la consolidation du site récepteur. Le délai de consolidation moyen du site récepteur était de 12 mois (de 8 à 22). Aucune greffe osseuse n’a été réalisée au niveau du site récepteur. Dans trois cas, il a été réalisé une dynamisation du clou 3 mois après le contact osseux. On note 5 complications mécaniques : • un démontage du FE à la suite d’une chute. Le repositionnement en urgence a permis la poursuite du transport ; • une déformation progressive en valgus au niveau du site récepteur fémoral à la reprise de l’appui (Fig. 5). Ce patient avait initialement une fracture épiphysaire distale fémorale comminutive, ostéosynthésée par plaque, pontant la perte de substance osseuse métaphysaire et relayée à trois mois par un clou. Cette complication était due à un manque de stabilité du verrouillage distal du clou dans l’épiphyse. Une ostéotomie fémorale de varisation a été réalisée à distance ; • trois ré-ascensions du fragment après ablation du FE avec nécessité de repositionner un FE pour reprise du transport ; • il y a eu une infection superficielle sur fiche de FE traitée par soins locaux et courte antibiothérapie. Il n’y a pas eu de fracture du membre reconstruit. 4. Discussion La technique du transport osseux comportait deux phases distinctes : une ostéogenèse progressive par distraction du segment transporté, et la consolidation du site récepteur. L’IFE reflétait la durée de la phase d’ostéogenèse et variait selon les techniques. Les auteurs qui utilisaient un FE d’Ilizarov, rapportaient un index entre 1 et 1,9 mois/cm [11,13,14]. Dans les séries utilisant un transport sur enclouage centromédullaire, l’ablation
du FE était plus précoce et l’IFE variait entre 0,45 et 0,87 mois/cm [9,10,15,16]. L’IFE moyen de la série était de 0,77 mois/cm (de 0,46 à 1,75) et se situait dans la moyenne des autres séries. La deuxième phase du transport osseux posait le problème de la consolidation du site récepteur. Certains auteurs réalisaient une greffe spongieuse de ce site au cas par cas [7,11,13,17] ou à titre systématique [10,15,16]. D’autres ne réalisaient aucun geste complémentaire sur le site récepteur [6,18]. L’ICR variait entre 1,1 et 2,1 mois/cm dans les séries avec greffe du site récepteur et entre 1,3 et 2,4 mois/cm dans les séries sans greffe. Dans notre série, aucun patient n’a eu de greffe du site récepteur et l’ICR moyen était de 1,76 mois/cm (0,67 à 3,3), comparable aux autres séries. Le montage simplifié réalisé dans notre série présentait des résultats comparables aux autres séries de transport osseux sur enclouage centromédullaire en termes de durée de transport osseux et de délai de consolidation. En cas de pseudarthrose du site récepteur après transport osseux segmentaire par un fixateur externe d’Ilizarov, Rosbruch et al. ont réalisé des enclouages centromédullaires verrouillés [17]. Lors d’un transport osseux sur clou centromédullaire, une dynamisation du clou est une intervention simple et peu invasive pouvant permettre la consolidation du site récepteur. Le premier cas de notre série a été réalisé chez un patient qui avait été traité par la technique de la membrane induite décrite par Masquelet et al. [4]. Cette technique comporte l’inconvénient d’un appui interdit, le port d’un FE pour une longue période et la nécessité d’autogreffes spongieuses massives. Les résultats radiographiques de cette technique étaient satisfaisants dans la série de Masquelet et al., mais les défauts d’axes, les inégalités de longueur de membre et les résultats fonctionnels n’étaient pas renseignés. Apard et al. [3] ont modifié cette technique en utilisant une fixation interne par un clou centromédullaire. Dans cette série, l’appui complet a été repris en moyenne 4 mois après le deuxième temps de la technique et 8 mois en moyenne après le début de la reconstruction. Dans 3 cas de notre série, la ré-ascension du fragment après ablation du FE avait retardé l’appui complet. Cette complication avait ajouté en moyenne 3,6 mois supplémentaires (2 à 5 mois) de port de FE. On peut penser qu’elle aurait pu être évitée en augmentant la
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Fig. 5. Déformation progressive en valgus au cours du transport (patient 3). a : ostéosynthèse initiale pontant la PSO ; b : à 10 mois après le début du transport ; c : à 4 mois de l’ostéotomie de varisation
durée du port du fixateur externe, ou bien en proposant une fixation interne au niveau du site récepteur (type agrafe ou plaque). L’appui complet était indolore, il avait été repris en moyenne 5,7 mois (3,5 à 13 mois) après le début du transport osseux. Paley et al. ont décrit un système d’analyse des reconstructions osseuses en fonction de critères osseux et fonctionnels [11]. Ces critères n’ont pas été étudiés dans les transports osseux sur clou centromédullaire. Les auteurs utilisant le FE d’Ilizarov rapportent 65 à 79 % d’excellents résultats osseux et 0 à 63 % d’excellents résultats fonctionnels. Paley et al. soulignaient que les résultats fonctionnels n’étaient pas corrélés aux résultats osseux [11]. Ces derniers expliquaient les moins bons résultats fonctionnels par l’importance des lésions associées. Nous retrouvions cette différence dans notre série avec six excellents résultats osseux et deux excellents résultats fonctionnels. Les seuls patients ne présentant pas de lésions associées avaient des résultats fonctionnels et osseux notés excellents. Il s’agit de critères qualitatifs mais facilement reproductibles de manière objectif. C’est pour cette raison que nous avons choisi ces échelles. L’effectif de notre série ne permettait pas de comparaison avec les autres séries de la littérature mais ces résultats selon les critères de Paley et Maar nous semblent au moins équivalents. La technique du transport osseux sur clou est issue des allongements de membre sur clou. Kocoaglu et al. rapportaient un taux de complication de 38 % des allongements de membre avec comme complications principales une consolidation prématurée (7 %) ou un retard de consolidation de la zone d’ostéogenèse (2 %) [19]. Paley et al. expliquaient les retards de consolidation de la zone d’ostéogenèse par un défaut de stabilité du montage [6]. Il n’y a pas eu de retard de consolidation ou de défaut de la zone d’ostéogenèse dans cette série. Le contrôle des axes reste un problème majeur dans les reconstructions osseuses. Dans les séries utilisant un FE d’Ilizarov, le taux de défaut d’axe variait entre 16 et 44 % [6,13,17,20]. Oh et al. [10], dans une série de 12 transports osseux sur clou centromédullaire, décrivaient un cas (8 %) de défaut d’axe. Dans notre série, un seul patient a présenté un défaut d’axe (patient 3). Cette déformation est apparue progressivement à la
reprise de l’appui, liée à une insuffisance du verrouillage du clou dans l’épiphyse distale. La stabilité de l’enclouage aux extrémités proximale et distale était à notre avis la principale limite de cette technique. Dans ce genre de cas, lorsque le verrouillage distal est de mauvaise qualité mécanique, nous proposons de retarder la reprise d’appui, et discuter une greffe autologue du site récepteur en cas de consolidation insuffisante à la radiographie, voir au scanner. L’infection des fiches de FE était une complication fréquente des reconstructions osseuses par fixateur externe. Ce taux variait entre 5 et 100 % selon les séries [21]. Le port d’un fixateur externe avec une seule fiche de part et d’autre du site de distraction permettait théoriquement de limiter le nombre de portes d’entrée. Dans notre série, un patient a eu une infection sur fiche, traitée par soins locaux et antibiothérapie, sans arrêt du transport osseux. Les inégalités de longueur de membre sont fréquentes après une reconstruction de PSOD, jusqu’à 100 % des cas pour Gopal et al. [22]. Les inégalités de longueur supérieures à 3 cm étaient retrouvées dans les séries utilisant le FE d’Ilizarov [6,11,13,22,23]. Avec un transport sur clou, la longueur du membre inférieur était déterminée par la planification préopératoire, permettant de diminuer le risque d’inégalité de longueur. Oh et al. ne rapportaient aucune inégalité de longueur supérieure à 1 cm. Il n’y a pas eu d’inégalité de longueur de membre supérieure à 1 cm chez nos patients. La stabilité d’un enclouage centromédullaire permet donc d’obtenir une zone d’ostéogenèse de bonne qualité, de faciliter les gestes de couverture cutanée, d’avoir un meilleur contrôle des axes et de la longueur du membre reconstruit. (Fig. 4). Le montage simplifié du FE réalisé dans cette série permet de limiter le nombre de porte d’entrée infectieuse. Il présente également l’avantage d’améliorer la qualité de vie du patient par la diminution de l’encombrement du FE, notamment par rapport à un FE d’Ilizarov. 5. Conclusion La technique du transport osseux est techniquement exigeante mais apporte de bons résultats dans les reconstructions des PSOD au membre inférieur. Le transport osseux segmentaire sur
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F. Ferchaud et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103 (2017) 815–822
enclouage centromédullaire permet une diminution du temps de port du FE et une reprise plus précoce de l’appui. La préservation de sites de greffe osseuse est un argument supplémentaire en faveur de cette technique. Nous pensons qu’un fixateur externe d’allongement avec une seule fiche de part et d’autre du trait d’ostéotomie entraîne moins de complication qu’un FE d’Ilizarov et améliore la compliance du patient au traitement, sans compromettre la qualité de la reconstruction. Il s’agit ici d’une courte série mais la qualité de la reconstruction osseuse obtenue a presque toujours été excellente. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Chen ZW, Yan W. The study and clinical application of the osteocutaneous flap of fibula. Microsurgery 1983;4(1):11–6. [2] Vail TP, Urbaniak JR. Donor-site morbidity with use of vascularized autogenous fibular grafts. J Bone Joint Surg Am 1996;78(2):204–11. [3] Apard T, Bigorre N, Cronier P, Duteille F, Bizot P, Massin P. Two-stage reconstruction of post-traumatic segmental tibia bone loss with nailing. OTSR 2010;96(5):549–53. [4] Masquelet AC, Fitoussi F, Begue T, Muller GP. Reconstruction of the long bones by the induced membrane and spongy autograft. Ann Chir Plast Esthét 2000;45(3):346–53. [5] Cierny G, Zorn KE. Segmental tibial defects. Comparing conventional and Ilizarov methodologies. Clin Orthop 1994;(301):118–23. [6] Paley D, Catagni MA, Argnani F, Villa A, Benedetti GB, Cattaneo R. Ilizarov treatment of tibial nonunions with bone loss. Clin Orthop 1989;(241):146–65. [7] Paley D. Treatment of tibial nonunion and bone loss with the Ilizarov technique. Instr Course Lect 1990;39:185–97. [8] Mekhail AO, Abraham E, Gruber B, Gonzalez M. Bone transport in the management of posttraumatic bone defects in the lower extremity. J Trauma 2004;56(2):368–78.
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