La reconstruction des pertes de substance osseuse de l'avant-bras par cubitalisation du radius (one bone forearm)

199 © Socidt~ d'Edition de l'Association d'Enseignement MEdical des H6pitaux de Paris, 1996

La reconstruction des pertes de substance osseuse de l'avant-bras par cubitalisation du radius (One bone forearm) A propos de six observations

H. BESSY, Th. LEEMRIJSE, B. CADOT, C. TOUAM, C. OBERLIN

RI~SUM/~ : Les pertes de substance osseuse 6tendues au niveau de l'avant-bras, quelqu'en soit l'origine, posent un difficile probl6me de reconstruction principalement lorsqu'il existe des 16sions associ6es au niveau de la membrane interosseuse et des articulations radio-ulnaires. Quand la conservation de la pronosupination semble impossible, la cubitalisation du radius et la reconstruction de l'avant-bras par un os unique (one bone forearm) nous para~t une excellente technique de sauvetage aussi bien d'un point de vue fonctionnel qu'esth6tique. Nous rapportons notre exp6rience sur six cas cliniques, dont deux originaux, permettant de d6crire une nouvelle technique de reconstruction de l'extr6mit6 inf6rieure de l'hum6rus et du coude par transfert du radius vascularis6 par l'art~re radiale (avec un cas de transfert cutan6o-osseux). La perte de substance 6tait due ~ un traumatisme grave de l'avant-bras dans trois cas et ~ un syndrome de Volkmann compliqu6 d'une infection dans tmcas. Le cinquibme et le sixi6me cas ont b6n6fici6 d'une technique originale ; il s'agit de malades victimes d'une perte de substance de l'extr6mit6 inf6rieure de l'hum6rus trait6e par transfert du radius vascularis6. Uavant-bras est reconstruit par cubitalisation du radius. Un cas est d'origine traumatique, .l'autre tumorale avec reconstruction cutan6o-osseuse. Les r6sultats de cette serle sont favorables tant sur le plan fonctionnel qu'esth6tique. Ann Chir Main (Ann Hand Surg), 1996, 15, n ° 4, 199-211. MOTS-CLI~S : Avant-bras. - P e r t e de substance osseuse. - Cubitalisation du radius.

Les pertes de substance osseuse au niveau des deux os de l'avant-bras, qu'elles soient d'origine traumatique, septique, tumorale ou cong6nitale, p o s e n t un p r o b l ~ m e t h 6 r a p e u t i q u e d i f f i c i l e r6soudre. De multiples interventions sont propos6es

pour reconstruire les deux os de l'avant-bras: raccourcissement synth6se dans les petites pertes de substance, reconstruction par greffe cortico-spongieuse lorsque l'atmosph6re tissulaire est favorable, greffe par p6ron6 vascularis6 dans les pertes de substance 6tendue. Lorsque toute chance de restaurer la p r o n o s u p i n a t i o n s e m b l e p e r d u e en r a i s o n de

Manuscrit regu b la R~daction le Ier octobre 1996.

Service de chirurgie Orthop~dique et Reconstructrice de l 'H6pital Bichat, (Pr J.Y. AlnoO, 46, rue Henri Huchard, 75877 PARIS C~dex 18.

INTRODUCTION

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ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN ET OlJ MEMBRE SUPERIEUR

ANNALS OF HAND AND UPPER LIMB

SURGERY

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ANNALES DE C H I R U R G I E DE LA MAIN ETDUMEMBRESUP~RIEUR ANNALS OF HAND ANDUPPER LI[VIB SURGERY

1996, 15, n ° 4 RECONSTRUCTION DES PER TES DE SUBSTANCE OSSEUSE DE L "AVANT-BRAS

l'atteinte de la membrane interosseuse ou des articulations r a d i o - u l n a i r e s , la r e c o n s t r u c t i o n de l'avant-bras par cubitalisation du radius est parfois la solution la plus prudente. Uintervention est relativement simple, fiable et garante d'un bon r6sultat fonctionnel et esth6tique. La technique originale fiat d6crite par Groves en 1921, en solidarisant l'extr6mit6 inf6rieure du radius/t l'extr6mit6 inf6rieure de l'ulna [4]. Le but de notre article est de ddterminer, par l'6tude de nos cas cliniques et la revue de la litt6rature, la place qu'occupe cette technique dans le t r a i t e m e n t des pertes de substance osseuse au niveau de l'avant-bras et de rappeler les diff6rentes alternatives thdrapeutiques. Nous rapportons notre exp6rience de cette intervention/t la lumibre de six cas cliniques. PATIENTS ET MI~THODE Nous r a p p o r t o n s six d o s s i e r s c l i n i q u e s de malades victimes d'une importante perte de substance au niveau du m e m b r e sup6rieur. Quatre malades ont b6n6fici6 d ' u n e reconstruction de l'avant-bras par cubitalisation du radius. La perte de

Fig. 1. - Cas 1. a) Perte de substance osseuse de 7 cm sur le cubitus suite & un accident par fusil de chasse. b) La f i x a t i o n du c u b i t u s au r a d i u s par p l a q u e a permis d ' e m b l e e la r6solution du probl~me osseux. c) Repr6sentation sch6matique de la rdinnervation du lambeau r6animant les fldchisseurs des doigts et repr6sentation de la greffe qui sera r6alis6e secondairement. d) Rdsultat clinique & 8 ans montrant une bonne mobilit6 du coude en flexion-extension, une pronosupination fixde/~ 10 o de pronation, e) R6sultat du lambeau libre de grand dorsal sur la prise de force du poignet et de la main. Fig. 1. - Case 1. a) 7 cm bone defect on the ulna following a hunting accident, b) Plate fixation of the ulna to the radius allowed immediate resolution of the bone problem. c) Schematic representation of the reinnervation of the flap supplying the finger flexors and representation of the transplant which will be performed secondary, d) Clinical result at 8 years showing good mobility of the elbow in flexionextension, and fixed pronation-supination at 10° of pronation. e) Result of the free latissimus dorsi flap on the grip strength of the wrist and hand.

Fig. 1. - Caso 1. a) Perdida de sustancia 6sea de 7 cm. Sobre el cubito por accidente con fusil de caza. b) La fijaci6n del c u b i t o al radio m e d i a n t e una p l a c a p e r m i t i 6 de entrada la resoluci6n del problema 6seao. c) Representaci6n esquematica de la reinervaci6n del colgajo que reanima los flexores de los dedos y representaci6n del injerto que se harfi secundariamente, d) Resultado cl[nico a 8 afios que mestra une buena movilidad del codo en flexi6nextensidn, una pronosupinaci6n fija a 10 ° de pronaci6n. e) Resultado del colgajo libre del gran drosal sobre la fuerza de agarre de la mufieca y de la mano.

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substance 6tait d u e / t un traumatisme grave de l'avant-bras dans trois cas et ~ un syndrome de Volkmann compliqu~ d'une infection dans un cas. Le cinqui6me et le sixi6me cas ont b6n6fici~ d ' u n e technique originale ; il s'agit de malades victimes d'une perte de substance de l'extr6mit6 distale de l'hum6rus reconstruit par transfert du radius vascularis6. Une origine est traumatique, l'autre tumorale; une reconstruction est cutan6oosseuse. Les r6sultats de cette s6rie sont favorables tant sur le plan fonctionnel qu'esth6tique.

• C a s n ° 1 (Per. R.)

I1 s'agit d ' u n e patiente de 33 ans, droiti6re, admise en septembre 1983 suite ~ u n traumatisme balistique entrainant une destruction de la loge ant6rieure de l'avant-bras gauche avec une section de l'art6re ulnaire, une avulsion des nerfs ulnaire et radial, une contusion trbs importante du n e r f m6dian et, d'un point de vue osseux, une perte de substance de 7 cm de l'ulna (fig. la). Le probl6me osseux est r6solu d'embl6e par la fixation de l'extr6mit6 proximale de l'ulna sur l'extr6mit6 distale du radius. La synth6se est assur6e par une plaque viss6e et la consolidation est obtenue en six mois (fig. lb). Le probl~me des parties molles n6cessite, suite/L une n6crose cutande 6tendue, une couverture par un lambeau libre de grand dorsal r6innerv6 par le neff des 6pitrochl6ens (branche du neff m6dian)permettant la couverture cutan6e et la r6animati0n des muscles fl6chisseurs profonds des doigts (fig. lc). La malade b6n6ficiera ensuite de diff6rents palliatifs permettant d'am61iorer la fonction de la main et une greffe sera r6alis6e sur le nerf m6dian. A 8 ans de recul, le coude est mobile et cot6 30-130 (fig. ld). La rotation est fix6e/t 10 ° de pronation, permettant une bonne utilisation de la main. Le poignet est stable, ax6 et pr6sente une bonne prise de force (fig. 1e).

• Cas n ° 2

(Alj.)

I1 s'agit d'un patient de 47 ans, droitier, victime en 1979 d'un accident de la voie publique qui a provoqu6 un traumatisme grave de l'extr6mit6 proximale de l'avant-bras avec une perte de substance cutan6e au niveau de la r6gion dorso-radiale. U6volution se complique d'une infection entrainant une perte de substance osseuse des 15 premiers centim&res du radius.

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Devant l'dtendue de la perte de substance osseuse et le ddfaut de pronation, nous avons opt6 pour une cubitalisation du radius permettant de rdaxer le poignet dans une position fonctionnelle avec 20 ° de pronation. La partie distale de l'ulna est rdsdqude et le radius est synthds6 juxtapos6 ~ l'ulna par cinq vis assocides g une greffe spongieuse (fig. 2). Au cinquidme mois post-opdratoire, la consolidation est obtenue ; le patient prdsente un poignet normo-ax~ et indolore. Cependant, la fonction s'est peu amdliorde et des gestes tendineux ont 6t6 prdvus afin d'amdliorer les possibilit~s de prdhension.

• Gas n ° 3

Fig. 2. - Cas 2. Cubitalisation du radius et ostdosynth~se des deux os juxtaposds par cinq vis associ6e & une greffe cortico-spongieuse, Fig. 2, - Case 2. Cubitalization of the radius and o s t e o synthesis of the two justaposed bones by five screws associated with a cortico-cancellu bone graft. Fig. 2. - Caso 2. Cubitalizaci6n del radio y osteosintesis de los dos huesos yuxtapuestos mediante 5 tornillos asociado a un injerto cortico espongioso.

Le patient nous consulte 14 ans aprbs son traumatisme. I1 prdsente une ddformation en main botte radiale de 30 ° consdcutive ~ l'ascension du radius; la mobilit6 du coude est normale, et la rotation de l'avant-bras est fixde entre 0 et 20 ° de supination. I1 existe par ailleurs un traumatisme de la main avec perte des quatri6me et cinqui6me rayons et perte de substance mdtacarpienne. Le probl6me principal du malade est le manque de force au niveau de la main et son ddfaut d'utilisation dans un secteur utile, consdcutif/t sa ddsaxation, ~ son traumatisme digital et ~ l'attitude en supination.

(Abd. D.)

I1 s'agit d'une patiente de 73 ans qui prdsente en 1988 une ischdmie aigu6 du membre supdrieur droit dans le cadre d'une maladie emboligdne sur fibrillation auriculaire. Elle ne peut ~tre opdrde qu'au huiti~me jour o/t elle bdndficie d'une revascularisation de l'art~re hum@ale et des axes radial et ulnaire associde ~ deux apondvrotomies de ddcharge. Udvolution se complique d'une surinfection ndcessitant de multiples gestes d'excision responsable finalement d'une perte osseuse importante au niveau du radius (fig. 3a). Au troisi6me mois, une reconstruction par cubitalisation du radius est rdalisde. La synthdse est confide ~ deux vis, ulno-radiale et ulno-carpienne, associde ~ une greffe cortico-spongieuse arthrodbsant le poignet (fig. 3b). La synth~se se complique secondairement d'une fracture de l'ulna qui sera reprise par un brochage centro-mddullaire. A cinq mois de l'intervention, le poignet est solide et indolore, normo-ax6 et en ldg~re pronation de l'avant-bras.

• Casn ° 4

(Aub. M.N.)

I1 s'agit d'une patiente de 32 ans, droiti~re, victime d'un traumatisme de la voie publique en 1979, entrainant une fracture diaphysaire du radius. La patiente bdndficie d'un traitement orthopddique dans un premier temps puis d'une ostdosynthdse par plaque ~ la 6 e semaine suite ~ un ddplacement secondaire. Udvolution est ddfavorable et se complique successivement d'une pseudarthrose et d'une pseudarthrose septique et aboutit/t une perte de substance de 6 cm. L'ascension progressive du radius entraine une ddformation en main botte radiale. Une reconstruction, aprds distraction, par pdron6 libre vascularisd se complique d'une paralysie radiale sans rdcupdration, et d'une fracture du transplant deux arts aprds sa raise en place.

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3a

3b

Fig. 3. - Cas 3. a) Perte de s u b s t a n c e ~ t e n d u e du radius s e c o n d a i r e & une infection suite ~ une isch~mie. b) Ost~osynth~se de I'extr~mit~ infdrieure de I'avant-bras associant la cubitalisation du radius et I'arthrod~se du poignet. Fig. 3. - Case 3. a) Extensive defect of the radius secondary to infection after ischaemia, b) Osteosynthesis of the, lower extremity by the forearm by a combination of cubitalization of the radius and arthrodesis of the wrist. Fig. 3. - Caso 3. a) pdrdida de sustancia extensa del radio secundaria a una infecci6n como consecuencia de una isquemia. b) Osteosintesis de la extremidad inferior del antebrazo asociada a una cubitalizacidn del radio y artrodesis de la mufieca.

La patiente nous est adressde 9 ans aprds son traumatisme; elle prdsente un poignet instable sur son 6piphyse radial avec une pseudarthrose/L sinus dorsale de 60°; la fermeture des doigts est impossible; la pronosupination est fixde vue l'anciennet6 des 16sions (fig. 4a). Une cubitalisation du radius est rdalisde, stabilisde par deux vis assocides/t un apport corticospong]eux, qui permet de stabiliser le poignet en rectitude et en 16gdre pronation de l'avant-bras (fig. 4b). A un an de recul, la patiente a repris son activit6 professionnelle ; la mobilit6 du poignet est de 20 ° de flexion dorsale et 30 ° de flexion palmaire; la prise

de force est/l 13 kg contre 30 kg sur le cot6 controlatdral, et la main en mi-pronation permet une vie fonctionnelle et sociale. • C a s n ° 5 (Per. E.)

I1 s'agit d ' u n malade de 32 ans, victime d ' u n accident de la voie publique entra~nant, dans le cadre d'un polytraumatisme, une perte de substance de l'extrdmit6 distale de l'humdrus, une section des nerfs ulnaire et radial, et une avulsion du triceps; l'art~re humdrale et le nerfmddian sont continus. Le malade nous est transfdr6 au cinquidme mois pour reconstruction du membre supdrieur (fig. 5a).

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4a Fig. 4. - Cas 4. a) Pseudarthrose du radius d6form6 en sinus dorsal; le poignet est instable et la pronosupination fix6e, b) Synth6se cubito-radiale stabilisant le poignet par deux vis associ6e ~ une greffe spongieuse. Fig. 4. - Case 4. a) Pseudarthrosis of the radius with dorsal sinus deformity ; the wrist is unstable and pronation-supination is fixed, b) Radioulnar osteosynthesis stabilizing the wrist by two screws associated with a cancellus bone graft. Fig. 4. - Caso 4, a) Pseudoartrosis del radio deformado en sinus dorsal; la mudeca es inestable y la pronosupinaci6n fija. b) Osteosinteis radio cubital que estabiliza la mufieca mediante dos tornillos asociada a un injerto espongioso.

l~tant donn6 l'importance de la perte osseuse et la perte de la fonction du coude ; une reconstruction de la partie distale de l'hum6rus est rdalis6e, de faqon originale, par transfert du radius p6dicul6 sur son art6re (fig. 5b). Le coude est, d6s lors, arthrod6s6 et l'avant-bras reconstruit selon le principe de la cubitalisation de l'extr6mit6 inf6rieure du radius (fig. 5c). La synth6se est assur6e par un brochage centro-m6dullaire ulno-radio-hum6ral renforc6 d'un fixateur externe hum6ro-ulnaire (fig. 5d). La c o u v e r t u r e de la perte de substance m u s c u l o cutande au niveau de la face ant6rieure du bras est assur6e par un transfert pddicu16 de grand dorsal. Un an plus tard, l'6volution est favorable mais le patient pr6sente une fracture de son n6o-humdrus suite fi une chute. Une synthbse par plaque viss6e est

r6alis6e, compl6t6e d'un apport spongieux 6 mois plus tard pour retard de consolidation. Toutes les consolidations sont actuellement obtenues (fig. 5e) ; le poignet est ax6 et la main se situe dans un secteur utile (fig. 5f). • C a s n ° 6 (Niv. F.) I1 s'agit d'une femme de 78 ans, op6r6e cinq fois depuis 1990 d'un histiocytome fibreux malin de la face externe du bras gauche. Trente s6ances de radioth6rapie ont 6t6 r6alis6es deux ans plus t6t. La 16sion englobe le nerfradial lors de la derni6re intervention et la patiente pr6sente une paralysie de l'extension des doigts et du poignet. I1 existe une r6cidive locale avec turn&action palpable, l'une en

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5b

5a

Cf. Fig. 5d, 5e et 5f page suivante

Fig. 5. - Cas 5. a) Radiographie du m e m b r e supdrieur montrant la perte de substance de la moitie inf6rieure de I'hum~rus. b) Vue perop6ratoire. Visualisation du transfert osseux p~dicul~ sur I'artbre radiale, c) Ost6osynthbse de la radio-cubitale inf~rieure cubitalisant le radius, d) Ost~osynthbse du greffon radial par e m b r o c h a g e centrom~dullaire et fixateur externe, e, f) R6sultats clinique et radiologique ~ 3 ans. Fig. 5. - Case 5. a) X-ray of the upper limb showing the defect of the lower of the humerus, b) Intraoperative view. Visualization of the bone transfer pedicle on the radial artery, c) Osteosynthesis of the lower radio-ulnar joint cubitalizing the radius, d) Osteosynthesis of the radial graft by centromedullary pinning and external fixation, e, f) Clinical and radiological results at 3 years. Fig.5. - Caso 5. a) Radiografias del miembro superior que muestran la perdida de sustancia de la mitad inferior del hQrnero. b) Imagen posterior. Visualizaci6n de la transferencia 6sea pediculada sobre la artria radial, c) Osteos[ntesis de la radio cubital inferior cubitalizando el radio, d) Osteosintesis del injerto radial mediante agujas centromedulares y fijador externo, e, f) Resultado cl[nico y radiol6gico a 3 afios.

5c

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5ct

5e

5f

regard de la palette hum6rale externe et post6rieure, l'autre en regard de l'interligne hum6ro-radial. La peau est cicatricielle, d6prim6e sur la face externe du bras. La patiente nous est adress~e pour avis et traitement. UIRM objective une r6cidive tumorale de l'interligne articulaire du coude j u s q u ' a u V deltoidien avec atteinte intra-osseuse de 6 cm au dessus de la

p a l e t t e h u m 6 r a l e . La perte de la f o n c t i o n du c o u d e e s t , i n 6 v i t a b l e , de m~me que la p r o n o supination. I1 est alors ddcid6 de r6s6quer en bloc la tumeur et les 15 derniers centim6tres de l ' h u m d r u s ; le p a q u e t v a s c u l a i r e h u m 6 r a l est conserv6 ainsi que les nerfs ulnaire et m6dian. L'extr6mit6 distale du bras est reconstruite par lambeau cutan6o-osseux radial pddicul6 sur l'art6re radiale. Une synth6se hum6ro-radiale et une arthrod6se du coude par synth6se <>est rdalis6e, associ6e ~ une greffe spongieuse. Le coude est fix6 ~t 60 ° de flexion et l'avant-bras en 16g~re pronation; un fixateur externe stabilise le montage. L'avant-bras est laiss6 en <>. Le transfert cutando-osseux p6dicul6 sur l'art6re radiale permet une excellente reconstruction de l'humdrus et assure, en un temps, la couverture cutan6e de la face externe du bras. Une surinfection sur les fiches sup6rieures n6cessite l'ablation du fixateur externe au troisi6me mois mais la consolidation sera obtenue en 6 mois (fig. 6).

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Fig. 6. - Cas 6. Vue radiographique, Consolidation du greffon radial vascularisd & un an de recul. Fig. 6. - Case 6. Radiographic view. Consolidation of the vascularized radial graft at one year follow-up. Fig. 6. - Caso 6. Im&gen radiogr&fica. Consolidaci6n del injerto radial vascularizado a un afio de seguimiento.

DISCUSSION La reconstruction de l'avant-bras par un os unique en cubitalisant l'extr6mit6 distale du radius reste une indication exceptionnelle. Les s6ries rapport6es dans la litt6rature sont peu nombreuses et les indications thdrapeutiques sont varides. Notre sdrie comporte six cas, quatre cas de perte de substance osseuse au niveau de l'avant-bras et deux cas de perte de substance osseuse au niveau de l'hum~rus reconstruite par radius p6dicul6 sur l'art6re radiale associ6/t la r6alisation d'un avant-bras/~ os unique. Diff6rentes techniques ont 6t6 propos6es afin de traiter les pertes de substance osseuse au niveau de l'avant-bras. La greffe spongieuse associ6e/l une synth6se par plaque ne peut se concevoir que dans

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les p e r t e s de s u b s t a n c e limit~es et N i c o l l [8] d~montre la sup6riorit6 de cette technique vis-/t-vis du greffon cortical tout en insistant sur l'importance d'une synth6se extr~mement stable. La technique n6cessite une <>tissulaire saine et contre-indique les reprises dans un contexte septique ou dans les grands d61abrements tissulaires. La reconstruction par transfert d'un p6ron6 libre vascularis6 trouve son indication dans les grandes pertes de substance d'un os de l'avant-bras (sup6rieure ~ 8 cm) et la reconstruction apr6s chirurgie t u m o r a l e en est souvent une i n d i c a t i o n [23]. Proc6dure de sauvetage, la greffe vascularisde r6siste mieux que les greffes conventionnelles aux r6cidives septiques. La vascularisation am61iore l'int6gration du greffon et la diffusion des antibiotiques 6ventuels [4, 10, 23]. Ces techniques pr6sentent l'important avantage de conserver une fonction subnormale/t l'avant-bras. Cependant, d6s que la pronosupination parait compromise en raison de l'atteinte des tissus mous, des articulations radio-ulnaires ou de la membrane interosseuse, la reconstruction de l'avant-bras par un seul os peut 6tre envisagde. D6crite, en 1921, par Groves [7] qui reconstruit un avant-bras dans le cadre d'une perte de substance osseuse cons6cutive fi un traumatisme, la technique est reprise par Greenwood [6] en 1932 chez un jeune enfant dont le radius a 6t6 d6truit par une ost6omy61ite. Groves propose sa technique en enchftssant le cubitus darts l'extr6mit6 inf6rieure du radius apr6s avoir r6s6qu6 la t6te c u b i t a l e et Greenwood modifie l'intervention en conservant la t~te cubitale ce qui apporte une meilleure stabitit6 du poignet. Watson-Jones [22], en 1934, rapporte son exp6rience sur un cas dans le cadre d ' u n e s6quelle d'ostdomydlite traitde par diaphysectomie. I1 utilise la technique originale de Groves et consid6re la modification de Greenwood comme inutilement compliqu6e. D'autres s6ries sont ensuite rapport6es darts la littdrature. Vitale [21] en 1932 rapporte deux observations chez des enfants. Murray [ 13] en 1955 rapporte deux observations et Lowe [11] en 1963, une s6rie portant sur sept malades, enfin Haddad [8], en 1974, publie son exp6rience sur six cas. Les causes de perte de substance osseuse rapport6es dans leurs exp6riences varient entre les s6quelles d'accident de la voie publique, les ldsions d'origine balistique, l'infection, les tumeurs et les malformations congdnitales. Dans les s6quelles de malformations cong6nitales, comme la pseudarthrose cong6nitale de l'ulna [2] ou l'hypoplasie d'un os de l'avant-bras [15, 18], les auteurs rapportent de tr6s bons r6sultats fonctionnels et esth6tiques.

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--l.~, n ° R E C O N S T R U C T I O N D E S P E R T E S D E S U B S T A N C E O S S E U S E D E L 'A VANT-BRAS

Mais, comme le pr6cise Peterson [16] en 1995 dans l'importante s6rie de la Mayo Clinic portant sur 19 malades, la diversit6 des indications est l'origine de deux classes de malades : d'une part, les reconstructions dans le cadre d'un traumatisme ou d'une infection et, d'autre part, les reconstructions dans le cadre de probl6mes cong6nital ou tumoral. I1 souligne l'augmentation des difficult6s et des complications postop6ratoires dans le contexte posttraumatique associant des infections, des 16sions neurologiques et de multiples reprises. Cependant, quelle que soit l'indication, diff6rentes questions se posent toujours comme la position de prono-supination, l'atteinte des articulations du coude et du poignet, le mode de synth6se, les d61ais de consolidation et les complications de la technique. Morrey [12] souligne dans son 6tude biom6canique en 1981, que le secteur utile de la prono-supination est variable dans lajourn6e et varie de 50 ° de part et d'autre de la position neutre. I1 6tablit cependant que le secteur le plus utile se situe vers la ligne neutre avec une 16g6re pronation lors des activit6s de lecture ou d'6criture et une 16g6re supination chez les patients qui doivent recevoir des objets. U@aule, en raison de ses mouvements de rotation et d'abduction adduction, permet dans une certaine mesure de compenser la limitation de la prono-supination. Uon peut cependant observer une d6compensation progressive de cette articulation en cas d'hypersollicitation compensatrice ou de pathologie sous-jacente associ6e. La plupart des auteurs, et nous-m6mes, prdconisons une position neutre ou en 16g6re pronation de 10 °/t 45 ° [16, 21, 22]. Cette position permet la plupart des activit6s et 6vite, ~ notre sens, une attitude en main suppliante parfois socialement mal tol6r6e par le malade. Murray [13] pr6conise une immobilisation plfitrde pr6op6ratoire afin de m i e u x pr6ciser la position la plus adapt6e au patient. Seul Lowe et Reid pr6conisent une position de 0 ° ~t 45 ° de supination avec, pour leur sdrie, de bons r6sultats fonctionnels [11, 17]. L'int6grit6 des articulations du coude et du poignet semble une 6vidence quant ~t la qualit6 du rdsultat fonctionnel et am61iore les secteurs de mobilit6 du membre sup&ieur. Les meilleurs r6sultats sont en effet obtenus quand l'extr6mit6 proximale de l'ulna et l'extr6mit6 distale du radius sont pr6serv6es. < [21]; cette affirmation de Vitale de 1952 est souvent rapport6e dans la litt6rature et consid6rde comme une condition requise/~ la rdalisation de la technique [8, 11]. Nous rapportons cependant un cas o/1 une arthrod6se du poignet a 6t6 r6alis6e (cas

4

ANNALS OF HAND

~i, ~,~,~uM~ SURGERY

n ° 3) et deux cas associds ~tune arthrod6se du coude (cas n ° 5 et 6). Ces obligations th6rapeutiques ne nous semblent pas une contre-indication ~ la technique de la cubitalisation du cubitus et rentrent dans le cadre d'une solution de sauvetage. Les atteintes tissulaires associ6es comme les atteintes nerveuses, m u s c u l a i r e s ou o s s e u s e s n 6 c e s s i t e n t p a r f o i s d'6tendre le geste chirurgical sur le coude ou le poignet. Peterson [16] ne consid6re pas formellement une atteinte des articulations sus et sous-jacentes comme une contre-indication ~ la technique. I1 rapporte 6galement une arthrod6se associ6e du poignet. D'un point de vue technique, la cubitalisation du radius consiste ~t conserver l'extr6mit6 proximale de l'ulna en tant que coude et ~ conserver l'extr6mit6 distale du radius en tant que poignet au prix de la prono-supination. Cette synth6se radio-ulnaire peut s'effectuer en r6gion proximale, moyenne ou distale selon le site de la p e r t e de s u b s t a n c e osseuse. Haddad propose une variante en r6alisant une synostose radio-cubitale distale quel que soit l'os atteint. Dans le cas d'une perte de substance ulnaire cette proposition entraine la persistance d'une prono-supination sur la t~te radiale mais risque d'entrainer une instabilit6 hum6ro-radiale. I1 ne pr6sente cependant pas de r6sultat ~ sa proposition [8]. Nous pensons qu'il faut rdaliser une ost6osynth6se stable associ6e/t une greffe spongieuse garante d'une bonne 6volution. Le vissage direct sur deux os juxtapos6 nous a 6galement donn~ de bons r6sultats associ6/t une greffe osseuse. Les d61ais de consolidation sont de 6 mois et n'ont n6cessit6 aucune reprise pour retard de consolidation. Le d61ais le plus long (1 an) est observ6 dans notre premier transfert de radius p6dicul6 pour lequel une ost6osynth6se moins rigide (Brochage et fixateur externe) avait 6t6 r6alis6e (casn ° 5). Les complications postop6ratoires sont variables dans la litt6rature. Comme le souligne Peterson [16], elles d6pendent fortement de l'6tiologie du traumatisme. Faibles dans les reconstructions sur pathologie congdnitale ou tumorale, elles augmentent dans les traumatismes violents associ6s/l des atteintes des tissus musculaires et nerveux et compliqu6s de phdnom6nes septiques [4, 16]. Nous ne rapportons pas de pseudarthrose dans notre courte s6rie mais constatons deux fractures postop6ratoires: une fracture de l'ulna reprise par plaque avec une consolidation rapidement obtenue (casn ° 3) et une fracture de n6o-humerus ost6osynth6s6e par plaque ayant n6cessit6 un apport osseux au sixi6me mois pour retard de c o n s o l i d a t i o n ( c a s n ° 5). Signalons 6galement une infection superficielle sur broche de fixateur externe n6cessitant son ablation au quatri6me mois (casn ° 6).

ANNALES DE CH1RURGIE DE LA MAIN

ET DU MEMBRESUP[~RIEUR

1996,

ANNALS OF HAND

] 5, n ° 4

A~OUPPERUMB SURGERY

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RECONSTRUCTION DES PERTES DE SUBSTANCE OSSEUSE DE L 'AVANT-BRAS T A B L E A U I. - C o m p a r a t i f

des indications et des resultats.

Cas n ° 1 33 ans

Cas n ° 2 47 ans

Cas n ° 3 73 ans

Cas n ° 4 32 arts

Cas n° 5 32 arts

Cas n ° 6 78 ans

8 ans

3 ans

7 ans

7 ans

6 ans

1,5 an

Balistique

Vole publique

Volkman

Vole publique

Vole publique

Tumeur

Atteinte du coude ou du peignet

non

non

non

non

Coude

Coude

Degr6 de pronation post-op&atoire

10 °

20 °

20 °

20 °

10 °

10 °

Plaque

Vissage + greffe

Vissage + greffe

Vissage + greffe

Brochage + fixation externe

Plaque + fixation externe

non

non

# Ulna

non

# N6o-Hum6rus

Infection sur fiche

Recul E-tiologie

Synthese Complication reprise

Plaque + greffe & 6 mois

par plaque

D61ais de consolidation

6 mois

5 mois

CONCLUSION

La reconstruction des grandes pertes de substance osseuse de l'avant-bras par cubitalisation du radius parak une bonne technique de sauvetage lorsque toute chance de restaurer la prono-supination est perdue. Fix6e en 16g6re pronation, elle permet de retrouver une fonction acceptable et un aspect esth6tique de l'avant-bras. Une synth6se stable associ6e ~ une greffe spongieuse nous a toujours permis d'obtenir une consolidation (tableau I). La reconstruction de l'extr6mit6 distale de l'humdrus et du coude par transfert p6dicul6 du radius, associ6e/t la reconstruction de l'avant-bras par un os unique, est une technique originale qui nous a donn6 satisfaction tout en 6vitant un transfert osseux libre moins fiable et de r6alisation technique difficile. Les indications restent trbs rares mais les r6sultats fonctionnel et esth6tique de cette technique de sauvetage sent satisfaisants. REFERENCES

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5 mois

6 mois

12 mois

6 mois

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1996,

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15, n°4 RECONSTRUCTION DES PERTES DE SUBSTANCE OSSEUSE DE L 'A VANT-BRAS

ANNALES DE C H I R U R G I E DE LA MAIN ET DU MEMBRE SUP~RIEUII ANNALS OF HAND AND UPPERLIMB SURGERY

BESSY H., LEEMRIJSE Th., CADOT B., TOUAM C., OBERLIN C. - Reconstruction of forearm bone loss by cubitalization of the radius (one bone forearm). Comments on six clinical cases. (In French). Ann Chir Main (Ann Hand Surg), 1996, 15, n ° 4, 199-211.

BESSY H., LEEMRIJSE Th., CADOT B., TOUAM C., OBERL1N C. - La reconstruccion de las p6rdidas de sustancia osea del antebrazo mediante cubitalizacidn del radio. (One bone forearm). A proposito de seis observaciones. Ann Chir Main (Ann Hand Surg), 1996, 15, n° 4, 199-211.

SUMMARY : Extensive forearm bone loss, whatever its etiology, presents a difficult reconstruction problem. This is mainly the case in the presence of lesions o f the interosseous m e m b r a n e associated with the radio-ulnar joint. When preservation o f forearm rotation is not possible, cubitalization o f the radius and reconstruction o f the forearm by creation o f a ) seems to be an excellent salvage technique both functionally and cosmetically. Our experience concerns six clinical cases ; two of these cases are original and give the authors the opportunity to describe a new reconstructive technique of the distal humerus and elbow by vascularized transfer o f the radius onto the radial artery (with a cutaneo-osseous transfer in one case). The etiology of the bone defect included severe trauma in three cases, and a Volkman's syndrome complicated by osteomyelitis in one case. Two cases represent an original technique o f reconstruction o f the distal humerus by a vascularised transfer o f the radius onto the radial artery. Forearm reconstruction is performed by cubitalization o f the radius. The etiology was traumatic in one case and neoplastic in another, and a cutaneo-osseous transfer was performed in the latter case. In this difficult problem of bone reconstruction, a favorable functional and cosmetic result was obtained in our series.

RESI(JMEN : Las grandes p6rdidas de sustancia 6sea a nivel del antebrazo, independiente del origen, representan un problema dificil de reconstrucci6n sobretodo cuando existen lesiones asociadas a nivel de la membrana interdsea y de la articulaciones radiocubitales. Cuando la conversaci6n de la pronosupinacidn parece i m p o s i b l e , la c u b i t a l i z a c i d n del radio y la reconstruccidn del antebrazo mediante un hueso finico (n bone forearm) nos parece una t6cnica excelente de salvamento tanto desde el punto de vista funcional co.mo est6tico. Relacionamos nuestra experiencia de seis casos clinicos, de los cuales dosd originales, lo que permite describir una nueva t6cnica de reconstruccidn de la extremidad inferior del hfimero y del codo mediante transposicidn del radio vascularizado por la arteria radial (con un caso de transferencia osteo cutfinea). La p6rdida de sustancia se debia a un traumatismo grave del antebrazo en tres casos y a un sindrome de Volkmann complicado con una infeccidn en un caso. E1 quinto y sexto casos beneficiaron de una t6cnica original ; se trata de pacientes victimas de una p6rdida de sustancia de la extremidad inferior del hfimero tratados mediante una transposicidn del radio vascularizado. E1 antebrazo se reconstruy6 mediante cubitalizacidn del radio. Un caso es de origen traumfitico, el otro de origen tumoral con reconstruccidn osteo cutfinea. Los resultados se esta serie son favorables tanto sobre el plan funcional como el est6tico.

KEY-WORDS : Forearm. -Bone loss. - Cubitalization of the radius.

PALABRAS-CLAVE: Antebrazo. -P6rdida de sustancia osea. - Cubitalizaci6n del radio.

ANNALES DE C H I R U R G I E DE L A M A I N ET DUMEMBRESUP~RIEUR ANNALS OF HAND ANDUPPERLIMB SURGERY

1996, 15, n ° 4 RECONSTRUCTION DES PERTES DE SUBSTANCE OSSEUSE DE L 'A VANT-BRAS

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H. BESSY, Th. LEEMRIJSE, B. CADOT, C. TOUAM, C. OBERLIN - Ann Chir Main (Ann Hand Surg), 1996, 15, n ° 4, 199-2i 1.

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