Reeducación de la incontinencia urinaria en la mujer

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Reeducación de la incontinencia urinaria en la mujer A. Bourcier, L. Peyrat La reeducación perineal, las modificaciones del estilo de vida, los consejos higienicodietéticos y la reeducación conductual forman parte de los tratamientos conservadores de la incontinencia urinaria de la mujer. La reeducación perineal comprende la reeducación perineal activa o refuerzo de los músculos del piso pélvico, la electroestimulación (en la que se emplean corrientes eléctricas con fines terapéuticos para estimular la contracción muscular por medio de la activación de los nervios que gobiernan los músculos) y la biorretroalimentación (que consiste en la toma de conciencia objetiva de una función fisiológica que escapa a la percepción consciente). En la incontinencia urinaria, la reeducación arroja unos porcentajes de éxito muy variables, que van, según las diversas publicaciones, del 12 al 90%. La interpretación de estos estudios no siempre resulta fácil, sobre todo por la gran diversidad de técnicas empleadas. Sin embargo, diversos organismos y expertos, basándose en los numerosos estudios de calidad existentes, recomiendan la reeducación perineal como tratamiento de la incontinencia urinaria. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Tratamiento conservador; Incontinencia urinaria; Reeducación perineal; Reeducación perineal activa; Refuerzo de los músculos del piso pélvico; Electroestimulación perineal; Biorretroalimentación

■ Introducción

Plan ¶ Introducción

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¶ Reseña fisiopatológica Prevalencia Papel del complejo muscular pelviperineal

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¶ Reeducación conductual Principios fundamentales Reeducación vesical o miccional

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¶ Reeducación perineal activa: refuerzo de los músculos del piso pélvico Principios fundamentales Programas de entrenamiento de los músculos perineales o PFMT

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El término «tratamiento conservador» designa todas las técnicas que no son ni farmacológicas ni quirúrgicas. Comprende principalmente las modificaciones del estilo de vida y los consejos de higiene de vida, los programas de entrenamiento de los músculos del piso pélvico y los métodos fisioterapéuticos (conos vaginales, biorretroalimentación y electroestimulación). El reentrenamiento vesical se cuenta entre las terapias conductuales. También los aparatos correctores de la incontinencia forman parte del tratamiento conservador, el cual ha recibido diferentes denominaciones, como reeducación perineal, reeducación uroginecológica, reeducación perineoesfinteriana, reeducación vesicoesfinteriana, reeducación pelviperineal y, en la nomenclatura francesa, reeducación perineal activa bajo control manual y/o electroestimulación y/o biorretroalimentación.

¶ Electroestimulación Mecanismos de acción Modos de estimulación

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¶ Biorretroalimentación Principios básicos Métodos de biorretroalimentación

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■ Reseña fisiopatológica

¶ Aparatos correctores de la incontinencia Ayudas en la incontinencia Protecciones absorbentes

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Prevalencia

¶ Resultados

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¶ Conclusión

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Urología

La prevalencia de la incontinencia urinaria (IU) en la población femenina demuestra que afecta a un 20-30% de la población joven activa, y compromete al 10% de las mujeres jóvenes nulíparas y al 30% de las mujeres

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nulíparas deportistas, con un pico del 40-50% en la mediana edad y un aumento progresivo, hasta alcanzar cerca del 60% en las personas mayores [1, 2]. Existen varios tipos de incontinencia urinaria [3]: • IU de esfuerzo (IUE), definida por: C pérdida involuntaria de orina con motivo de esfuerzos tales como estornudar, toser, saltar o levantar peso, sin sensación previa de necesidad; C aumento brusco de la presión intraabdominal; C existencia de IUE por hipermovilidad uretral y/o por incompetencia esfinteriana; • IU por urgencia miccional, caracterizada por: C deseo súbito, imperioso e irreprimible de orinar, aunque sea un pequeño volumen; C contracción vesical no inhibida (estudio urodinámico); C paroxismos emocionales (risa incontenible, miedo, orgasmo); algunas afecciones neurológicas también pueden ocasionar pérdidas de orina; • IU mixta, caracterizada por la asociación IUE + IU por urgencia miccional. A menudo existe una polaquiuria de seguridad o de evitación que oculta una IUE. La IU es multifactorial. Se origina principalmente por traumatismos obstétricos, algunas intervenciones quirúrgicas genitourinarias, herencia, menopausia, medicamentos, trastornos neurológicos, actividades deportivas, etcétera.

Papel del complejo muscular pelviperineal Aunque suele emplearse el término «piso pélvico» para designar la parte muscular del complejo pélvico, su nombre anatómico es «músculos elevadores del ano» (levator ani). En realidad se trata de un conjunto de músculos y fascias que se fijan en los huesos de la pelvis menor. La parte muscular comprende unos músculos perineales profundos y otros superficiales. Dentro del último grupo se encuentra el esfínter anal externo. Las fibras musculares se fijan en el hueso de la pelvis menor por una red de fascias endopélvicas. La función principal de los músculos del piso pélvico consiste en ofrecer sostén a los órganos de la pelvis menor. Predominan, por tanto, las fibras de tipo I o fibras de contracción lenta. En el músculo sano, estas fibras tienen alta resistencia, baja velocidad de contracción y soportan bien la fatiga. Sin embargo, para poder responder a las variaciones súbitas de la presión intraabdominal, los músculos del piso pélvico también cuentan con fibras de tipo II o fibras de contracción rápida, que se contraen fuerte y rápidamente, proveyendo así breves períodos de actividad intensa. Según Gilpin et al [4], en el interior del piso pélvico existe aproximadamente un 70% de fibras de contracción lenta y un 30% de fibras de contracción rápida. Los mismos autores han observado una disminución de las fibras de tipo II en las zonas periuretral y perianal de las mujeres que presentan síntomas de prolapso genitourinario o incontinencia de esfuerzo. Este descubrimiento induce a pensar que existe un vínculo entre los cambios de la función muscular perineal y el prolapso y la incontinencia. Durante los períodos de aumento de la presión abdominal (PIA), se supone que los músculos del piso pélvico actúan como una especie de plataforma o hamaca, según la descripción de De Lancey [5] . La hamaca muscular situada bajo la uretra opone resistencia al aumento de la presión intraabdominal y posibilita la compresión de la uretra, lo que impide la pérdida de orina. Petros y Ulmsten [6] reconocen la función de la fascia endopélvica y formulan una hipótesis integral,

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basada en la idea de que el piso pélvico forma una entidad funcional. Cuando se debilita una parte de la estructura (por ejemplo, el ligamento pubouretral), la hamaca pierde parcialmente su función de origen y ya no puede actuar con eficacia. Esta teoría integral sugiere además que la oclusión de la uretra no se efectúa de delante hacia atrás sino de atrás hacia delante, por aplastamiento contra la sínfisis del pubis. Los mecanismos activos consisten en una contracción refleja de la musculatura perineoesfinteriana en respuesta a un súbito aumento de la PIA, lo cual podría explicar que, en las mujeres jóvenes continentes, el pico de presión en la uretra pueda preceder y exceder en amplitud al de la vejiga. Es probable que la prensa del haz del elevador del ano sea más eficaz que el esfínter estriado uretral [6]. Dougherty [7] ha postulado que los efectos del refuerzo del piso pélvico sobre los síntomas de incontinencia por esfuerzo se deben a una hipertrofia muscular. Aunque ésta origina la mayoría de las ganancias de los músculos esqueléticos, Dougherty considera que la coordinación neuromuscular es al menos tan importante como la hipertrofia para el éxito del tratamiento de la incontinencia por esfuerzo. En 1998, Miller et al [8] describieron un estudio realizado en mujeres ancianas (edad promedio: 68 años) con síntomas de incontinencia por esfuerzo leve y moderada. Se les enseñó la técnica de contracción voluntaria de los músculos del piso pélvico antes y durante la tos (técnica llamada the knack, que significa literalmente truco, tranquillo). Al cabo de un tiempo relativamente breve (1 semana), en las mujeres que utilizaban the knack se observó una reducción de las pérdidas de orina significativa respecto a la que originaba la tos sin contracción previa del piso pélvico. La función de los músculos del piso pélvico está menos clara en la incontinencia por imperiosidad miccional. Por lo general, el tratamiento consiste en mejorar la función muscular pélvica (en especial la capacidad para mantener una contracción) y luego utilizar esta mejoría en un programa de reeducación de la vejiga. Se consigue la inhibición refleja de una contracción del detrusor de la vejiga contrayendo voluntariamente los músculos estriados del piso pélvico y activando el reflejo inhibidor perineodetrusor.

■ Reeducación conductual Principios fundamentales La reeducación vesical es una modalidad de tratamiento no invasivo utilizada en la urgencia miccional, en la incontinencia mixta e incluso en la incontinencia por esfuerzo. En la primera descripción de Jeffcoate y Francis se denomina «disciplina vesical». La reeducación vesical es una forma de terapia conductual en la que una paciente sin trastornos del sistema nervioso «reaprende» a inhibir una contracción del detrusor o una sensación de micción imperiosa. Los síndromes de imperiosidad y urgencia miccional, que han sido objeto de un artículo de síntesis [9, 10], pueden resumirse así: • el desencadenante inicial de los síntomas miccionales puede ser un acontecimiento con fuerte contenido emocional en la vida de la paciente; • en la valoración, con una prueba validada, las pacientes aquejadas de inestabilidad del detrusor presentan una puntuación en neuroticismo superior a la de las pacientes que sufren una auténtica incontinencia por esfuerzo; • existe una relación entre la inestabilidad del detrusor y el rasgo de personalidad histérica. Las pacientes con inestabilidad del detrusor corren mayores riesgos de Urología

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presentar problemas psicosexuales que las que sufren una incontinencia al esfuerzo pura. En las pruebas clínicas, el tratamiento aparece asociado a un considerable efecto placebo (entre el 4 y el 47%). La reeducación vesical propicia la toma de conciencia del problema por parte de la paciente y solicita su participación en el tratamiento por medio de una terapia conductual bien estructurada.

Reeducación vesical o miccional El régimen terapéutico suele comprender las siguientes etapas: • Descartar enfermedades, informar a la paciente acerca de su trastorno, explicar y justificar el tratamiento. • Solicitar a la paciente que respete un calendario o catálogo miccional (por ejemplo, orinar una vez por hora pero retenerse o ser incontinente durante los intervalos). Éstos se alargan progresivamente (por ejemplo, en módulos de 30 minutos) cuando se ha alcanzado el objetivo inicial. Luego se repite todo el proceso. • La paciente debe beber en cantidad normal y rellenar un cuadro con los volúmenes de los líquidos ingeridos y las micciones. El aumento de los volúmenes miccionales con intervalos cada vez mayores actúa como recompensa de refuerzo. En las mujeres que presentan una alta frecuencia miccional o que se sienten inseguras puede ser necesario fijar un intervalo miccional inicial corto. Todavía no se ha comparado la reeducación vesical con otras intervenciones reeducativas, en particular la fisioterapéutica. Por ejemplo, existen escasos datos comparativos entre la reeducación vesical y la reeducación muscular del piso pélvico, la estrogenoterapia sustitutiva y la electroestimulación. Al comparar la reeducación vesical y el refuerzo muscular del piso pélvico se han observado disminuciones similares y significativas de la cantidad de episodios de incontinencia y una mejoría de la calidad de vida, independientemente de que las pacientes hayan utilizado la reeducación vesical sola, el refuerzo muscular del piso pélvico solo o ambos métodos combinados [11].

■ Reeducación perineal activa: refuerzo de los músculos del piso pélvico Principios fundamentales Desde hace más de medio siglo los profesionales de la salud estudian los efectos de los ejercicios de refuerzo de los músculos pélvicos para prevenir y tratar la incontinencia urinaria. Diversos organismos (International Consultation on Incontinence) han propuesto la denominación PFMT (pelvic floor muscles training), que puede traducirse por «entrenamiento de los músculos del piso pélvico». En la actualidad, el PFMT es el tipo de reeducación que se recomienda más a menudo en la incontinencia de esfuerzo femenina [12, 13]. Durante los últimos cincuenta años, numerosos autores han descrito ejercicios de PFMT. Sin duda, el más célebre es el ginecólogoobstetra estadounidense Arnold Kegel. Las mujeres aprenden a contraer los músculos del piso pélvico y a disociar esta contracción de la contracción abdominal. Una contracción intensa y rápida de los músculos del piso pélvico eleva el cuello de la vejiga, lo que provoca un efecto de «pinzamiento» de la uretra, al comprimirla contra la sínfisis del pubis. La práctica regular de los Urología

ejercicios aumenta la frecuencia de los potenciales de unidades motoras activadas, así como la frecuencia (adaptación neuronal) y el volumen (hipertrofia) de las excitaciones [14]. Para que la técnica dé buenos resultados es necesario que la paciente practique los ejercicios por su cuenta después de haberlos aprendido de un fisioterapeuta especializado. Se han descrito múltiples protocolos. Sin embargo, la mayoría de los autores ha adoptado protocolos con tres series de 8-12 contracciones máximas lentas, cada una de las cuales se mantiene durante 6-8 segundos. Deben practicarse 3-4 veces por semana, durante no menos de 4-5 meses.

Programas de entrenamiento de los músculos perineales o PFMT Tal y como ha descrito Bø [15] , el refuerzo de los músculos esqueléticos se basa en dos principios fundamentales: la hipertrofia y la especificidad. Ésta es especialmente importante en los músculos pélvicos, porque cerca del 30% de las mujeres tiene dificultades para efectuar una contracción correcta en el primer intento. Las mujeres suelen contraer estos grupos musculares por error, al tratar de contraer los músculos pélvicos. Otro error frecuente consiste en realizar una maniobra de Valsalva (esfuerzo por aumento anómalo de la presión intraabdominal). Según Bø [15], es importante que los ejercicios de refuerzo se practiquen correctamente, bajo la dirección de un instructor especializado capaz de mantener la motivación de la paciente y de evitar, por tanto, que ésta abandone el programa de ejercicios. La especificidad no sólo se refiere al grupo muscular que se desea hacer trabajar, sino también al tipo de refuerzo utilizado según la disfunción y los síntomas. Por ejemplo, en el caso de una incontinencia urinaria de esfuerzo es necesario obtener una contracción voluntaria máxima muy rápida de los músculos pélvicos. El programa de ejercicios debe basarse en las fibras de tipo II, que se fatigan pronto por el agotamiento rápido y la sustitución lenta de la adenosina trifosfato. El programa de ejercicios, pues, debe posibilitar una relajación entre las contracciones. No se ha de olvidar la contribución de las fibras de tipo I, que mantienen la posición de postura del piso pélvico, gracias a lo cual las de tipo II pueden funcionar con eficacia. Por lo general los ejercicios de los músculos pélvicos se efectúan de manera aislada, sin actividad de los músculos abdominales ni de los de las caderas. Sin embargo, Sapsford et al [16] explican que esta práctica ha sido cuestionada por varios autores que observaron una actividad de los rectos mayores del abdomen en relación con la contracción de los músculos del piso pélvico y una coactivación palpable de los músculos del abdomen durante actividades funcionales como levantar la cabeza y los hombros. Los autores sugieren que esta actividad podría emplearse con fines terapéuticos, favoreciendo las contracciones isométricas submáximas de los músculos profundos del abdomen para mejorar el refuerzo de los pubococcígeos. El estudio también investigó los efectos del cambio de posición de las vértebras lumbares durante el ejercicio, y llegó a la conclusión de que es preferible adoptar una posición neutra o en extensión. La gradación o progresión de los ejercicios también tiene su importancia, porque el funcionamiento del piso pélvico al principio del programa puede variar considerablemente según las personas. Es posible graduar los ejercicios aumentando la duración de las contracciones o el número de repeticiones, o bien graduando la técnica de contracción. En 1985, Plevnik [17]presentó la

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Figura 1. Imagen de los conos vaginales. Los tampones intravaginales, cuyo peso varía entre 20 y 70 g, deben mantenerse en posición de pie durante las actividades de la vida diaria. La sensación de «pérdida del cono» suministra un retrocontrol con oclusión vaginal.

idea de una serie de conos, de 20 a 70 g, que se introducen en la vagina (Fig. 1). Cuando la paciente se levanta y camina, dichos conos tienden a deslizarse fuera de la vagina, provocando una sensación de «pérdida» que provoca una contracción de los músculos del piso pélvico. Cuando la paciente es capaz de conservar el cono de 20 g en posición intravaginal durante 20 minutos en dos ocasiones, debe empezar a ejercitarse con el cono de peso inmediatamente superior. La ventaja de esta técnica es que obliga a la paciente a contraer sólo los músculos del piso pélvico y no otros grupos musculares, como los abdominales o los glúteos, que a menudo se contraen simultáneamente al practicar los ejercicios de contracción voluntaria de los músculos del piso pélvico.

■ Electroestimulación Mecanismos de acción Se utilizan corrientes eléctricas con intención terapéutica para estimular la contracción muscular, generalmente por medio de una activación de los nervios que gobiernan los músculos. La estimulación eléctrica se

empleó por primera vez para tratar la incontinencia urinaria en 1952, cuando Bors [18] describió el efecto de la estimulación eléctrica sobre los nervios pudendos. Desde entonces, numerosos investigadores de todo el mundo han utilizado este tratamiento. La estimulación eléctrica es un tratamiento eficaz de la incontinencia de esfuerzo y de la incontinencia por imperiosidad. Esta técnica utiliza las vías naturales y los reflejos miccionales. Su eficacia se basa en la preservación de los arcos reflejos y la integridad completa o parcial de la inervación de los músculos del piso pélvico [19]. El cierre de la uretra por estimulación eléctrica del nervio pudendo se explica principalmente por la estimulación directa del contingente eferente de este nervio, que inerva los músculos estriados parauretrales y del piso pélvico, y que se sostiene por la activación de eferencias hipogástricas destinadas a los músculos lisos parauretrales. La inhibición vesical es resultado de tres mecanismos: • activación de fibras aferentes del nervio pudendo por activación del nervio hipogástrico con presión intravesical baja, correspondiente a la fase de llenado; • inhibición directa del nervio pélvico en la médula sacra, con presión intravesical alta; • inhibición supramedular de la contracción refleja del detrusor [20]. Para reducir las reacciones electroquímicas en la interfase electrodo-mucosa se recomienda emplear impulsos bifásicos o alternos. Los impulsos bidireccionales deberían disminuir las reacciones electroquímicas. Los efectos de la estimulación eléctrica sobre el cierre de la uretra y la inhibición del detrusor son óptimos con parámetros de estimulación diferentes: 20-50 Hz y 5-10 Hz. Las corrientes de una frecuencia de 10-40 Hz y 250-500 mseg de duración activan las motoneuronas rápidas y lentas. En el mercado existe un gran número de sondas (Fig. 2) que se utilizan según el tamaño (profundidad: 4-12 cm) y la forma (por ejemplo, atresia vaginal o vagina abierta): • ángulo vaginal (10-45 grados); • calidad de los músculos elevadores del ano (fibras finas o gruesas); • tipo y grado de descenso de la pared vaginal.

Figura 2. Sondas utilizadas en la práctica corriente. A. Sondas vaginal y anal con doble electrodo circular. B. Sonda vaginal de doble barra lateral (sonda intravaginal [abajo] sonda intraanal [arriba]). C. Sonda intravaginal con electrodos hemisféricos de bolas. D. Sonda intravaginal de concepción reciente, con electrodos unidireccionales.

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Urología

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Figura 3. Para practicar la estimulación eléctrica bajo el control de un terapeuta, en el consultorio o en el hospital, se emplea un aparato con gran cantidad de parámetros eléctricos.

Figura 4. Aparato de reeducación a domicilio de concepción muy reciente (con autorización de Vitacon Inc.). Este instrumento de biorretroalimentación brinda la posibilidad de distinguir la contracción de los músculos pubococcígeos derecho e izquierdo mediante dos señales sonoras diferentes.

Después de haber valorado con precisión las diferencias anatómicas individuales, el terapeuta escoge las sondas adecuadas para obtener los mejores resultados [21].

Modos de estimulación La más frecuente es la electroestimulación estándar con sondas endocavitarias vaginal o anal. Existen dos modos de aplicación práctica: el tratamiento externo (office therapy) y el programa domiciliario (home care). En el primer caso se emplean aparatos con numerosos parámetros, que se adaptan a cada situación y pueden modificarse en cada sesión (Fig. 3). Se emplean varios canales de estimulación se pueden tratar varios trastornos asociados (por ejemplo, incontinencia mixta, incontinencia doble, etc.). Para utilizar el programa de tratamiento domiciliario la paciente debe pasar por una etapa de aprendizaje (Fig. 4). La estimulación eléctrica transcutánea (Fig. 5) puede servir para inhibir la actividad del detrusor. Se colocan electrodos de superficie de ambos lados sobre los nervios tibial interno, tibial externo y ciático poplíteo externo [22]. La estimulación percutánea de aferencias periféricas de S2 y S3 por medio del nervio tibial posterior modula la actividad inestable del detrusor. En lugar de estimular el nervio tibial posterior con una aguja de Urología

Figura 5. La estimulación eléctrica transcutánea de los nervios periféricos puede facilitar la inhibición de la actividad del detrusor con parámetros específicos: tensión de 5-8 V, frecuencia de 10 Hz e intensidad modulable de 10 mA. La estimulación transcutánea del nervio tibial posterior se practica con una aguja insertada 5 cm por arriba del maléolo externo.

calibre 34 G insertada 5 cm por encima del maléolo interno, se utilizan electrodos de superficie adheridos en el mismo sitio [23]. La estimulación magnética extracorpórea (extracorporeal magnetic innervation) es una nueva técnica de estimulación que produce un campo magnético variable en el tiempo, dirigido para penetrar profundamente en el perineo [24]. Estimula la inervación de los músculos del piso pélvico, activando todas las ramas de los nervios pudendos y esplácnico. Son campos electromagnéticos pulsados que se generan por corrientes eléctricas de alta tensión aplicadas a una antena de estimulación de superficie (Fig. 6). A diferencia de la estimulación eléctrica, que actúa directamente sobre el nervio, la estimulación magnética es un vector que genera secundariamente un flujo iónico y corrientes en torbellino, a las que el tejido nervioso es especialmente sensible. La estimulación magnética extracorpórea no necesita sonda, preparación de la piel ni contacto físico o eléctrico con la superficie cutánea. La paciente, completamente vestida, permanece sentada en una butaca que contiene un electroimán controlado por una alimentación exterior. Cada sesión dura unos 24 minutos y se realiza alrededor de dos veces por semana durante 8 semanas (Fig.7). Desde el punto de vista clínico, la estimulación magnética continua ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la hiperactividad vesical y de la incontinencia por imperiosidad [24, 25].

■ Biorretroalimentación Principios básicos La biorretroalimentación o biofeedback posibilita la toma de conciencia objetiva de una función fisiológica que hasta entonces era inconsciente. El retrocontrol biológico se practica con instrumentos que detectan, miden y amplifican las respuestas fisiológicas internas que, por retroacción, vuelven al individuo. Al percibir las señales sensoriales, visuales y auditivas, la persona puede inducir una corrección natural. Las señales que reflejan la amplitud de la contracción y la velocidad de ejecución del movimiento voluntario son uno de los elementos de la retroalimentación. Más que como una verdadera terapéutica, conviene considerarla un método para controlar mejor el funcionamiento muscular. Las modalidades de biorretroalimentación que más a menudo se utilizan en el trastorno pelviperineal son la

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Pves Pabd 60 80

100

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Leak Qura

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Figura 8. Retroalimentación vesical con cistomanometría. La paciente tiene acceso a las medidas de la presión vesical, gracias a lo cual puede adquirir un mejor control. Se le solicita que, cuando siente necesidad imperiosa de orinar, efectúe una contracción voluntaria del piso pélvico (reflejo perineoinhibidor). 1. Registro simultáneo de las presiones vesical y rectal.

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B

Figura 6. Estimulación magnética extracorpórea. A. La estimulación magnética no requiere sonda, preparación, ni contacto físico o eléctrico con la superficie cutánea. La amplitud de la corriente puede ajustarse para obtener un volumen de campo apropiado e inducir un impulso nervioso. B. El campo magnético activa todas las ramas de los nervios pudendos, induciendo contracciones repetidas de los músculos del piso pélvico. 1. Campos magnéticos; 2. neurona motora; 3. inducción de un influjo nervioso; 4. placa motora; 5. músculo del piso pélvico.

Figura 7. Estimulación magnética extracorpórea. La paciente, completamente vestida, se sienta en una butaca que contiene un electroimán controlado por alimentación externa. La estimulación de las vías nerviosas autónomas y somáticas se efectúa al nivel del piso pélvico, sin utilizar electrodos.

electromiografía (EMG) y la manometría. Es un tratamiento muy específico, gracias al cual puede restaurarse el control vesical enseñando a la paciente a modular los mecanismos de la continencia. Se indica en algunos trastornos urológicos, después de haberse empleado con

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éxito en pacientes con hiperactividad vesical, disinergia vesicoesfinteriana y enuresis. Para practicar la biorretroalimentación vesical se necesita medir la presión vesical e intraabdominal. El método se basa en el principio del reflejo perineoinhibidor (reflejo A3 de Mahony). Cardozo et al [26] han descrito la técnica inicial de retroalimentación para el tratamiento de la hiperactividad idiopática del detrusor (Fig. 8). Las pacientes efectuaban de cuatro a ocho sesiones de una hora, durante las cuales se llenaba la vejiga dos o tres veces con suero fisiológico al 0,9% previamente calentado a la temperatura del cuerpo. Cuando se producían contracciones del detrusor, era posible oírlas y verlas. Estas señales se asociaban a los síntomas de imperiosidad e incontinencia por imperiosidad. Las mujeres recibían la instrucción de tratar de controlar el sonido de la señal auditiva respirando profundamente, realizando una relajación general y contrayendo ciertos grupos musculares o utilizando cualquier otro medio que pareciera adecuado. A medida que aprendían a controlar la presión del detrusor durante la cistomanometría en decúbito, se asociaban maniobras de provocación (cistomanometría en posición de pie, risa, tos, ruido de agua) [27]. El reentrenamiento de los músculos del piso pélvico utiliza la biorretroalimentación manométrica (presión) mediante un dispositivo intravaginal o intrarrectal, o con el EMG vaginal (perineometría). La actividad del esfínter anal puede medirse con balones detectores de presión situados a nivel del esfínter anal externo (para la manometría) o con electrodos de superficie dispuestos alrededor del ano, en la posición de las 10 y 2 horas. Para poder detectar y medir las señales con precisión es imprescindible que los electrodos de superficie estén bien situados. La presión intraabdominal puede medirse fácilmente con un balón rectal interno. La actividad electromiográfica de los músculos rectos del abdomen puede determinarse con electrodos de superficie. Gracias a la biorretroalimentación de varios canales (Fig. 9) las pacientes aprenden a contraer y/o relajar selectivamente los músculos del piso pélvico sin aumentar la presión vesical ni la presión intraabdominal. El tratamiento puede adaptarse a las necesidades específicas de la paciente, sobre todo en las actividades diarias, mediante un sistema asistido por microordenador que suministra numerosos parámetros. El aparato registra simultáneamente las medidas de la actividad EMG de los músculos del piso pélvico, de los músculos rectos del abdomen y de otros músculos estriados esqueléticos (glúteos, aductores, rotadores, etc.). Urología

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Figura 9. Aparato multicanal para estimulación y biorretroalimentación, que efectúa mediciones electromiográficas y barométricas de los músculos del piso pélvico y de los músculos sinérgicos/antagonistas.

Figura 11. Registro de una sesión tras un resultado muy satisfactorio: contracciones perineales de una media de diez minutos (parte izquierda del trazado) con ausencia total de contracción abdominal (parte derecha del trazado).

Cuando se produce un empuje, se dice que existe un «control perineal paradójico» o una «inversión de control perineal» [29] o, en el ámbito anglosajón, se considera que la paciente pertenece al grupo de las pushers. La frecuencia de esta contracción incorrecta es igual al 30%. Bump et al [30] han referido que un 50% de las mujeres era incapaz de efectuar una contracción voluntaria de los músculos del piso pélvico después de haber recibido una orden verbal sucinta. Otro tanto ocurre en el postoperatorio, cuando algunas pacientes señalan dificultades miccionales tras la colocación de una banda suburetral. La disuria se agrava por la mala relajación perineal.

Estadio 2: refuerzo muscular

Figura 10. Registro de los músculos del perineo (trazado superior) y de los músculos abdominales (trazado inferior). Durante la contracción voluntaria de las fibras fásicas (contracción máxima y rápida) la paciente contrae, de manera muy anómala, los músculos abdominales. La contracción de las fibras tónicas resulta poco satisfactoria porque la paciente no puede permanecer más de dos segundos sin utilizar los músculos abdominales.

Métodos de biorretroalimentación Las indicaciones de la biorretroalimentación pueden dividirse en tres clases [28], según cuál sea el principal problema de las pacientes: relajación del piso pélvico, incontinencia de esfuerzo verdadera e incontinencia por imperiosidad. Estas categorías abarcan a la mayoría de las pacientes tratadas de forma ambulatoria por trastornos del aparato urinario bajo en un laboratorio de biorretroalimentación.

Estadio 1: toma de conciencia de los músculos del piso pélvico La primera etapa del tratamiento consiste en ayudar a la paciente a identificar los músculos del piso pélvico. Muy a menudo la contracción es inadecuada (Fig. 10), con contracciones sinérgicas (aductores, glúteos) e incluso contraproducentes, con aumento de la presión intraabdominal de tipo Valsalva [29]. Debe reducirse la contracción simultánea de los demás músculos asociados (por ejemplo, glúteos y aductores) y privilegiar la de los músculos del piso pélvico, de tal modo que su contracción no quede enmascarada por una contracción intensa de otros grupos musculares. Urología

Al establecer un programa de ejercicios musculares del piso pélvico es importante respetar algunas directivas básicas: las pacientes deben seleccionarse en función del testing de sus músculos perineales; debe intervenir un terapeuta cualificado para dar consignas correctas sobre el nivel de contracción; el programa de ejercicios debe ser adecuado para cada paciente; después de varias sesiones hay que modificar las posiciones del cuerpo y alternar los diferentes tipos de contracción. En las sesiones de ejercicios es muy importante reclutar «fibras de contracción rápida» mediante contracciones rápidas para adquirir fuerza, y «fibras de contracción lenta» mediante contracciones lentas para mejorar la resistencia. Si se obtiene un buen resultado, la paciente es capaz de realizar un programa de contracciones voluntarias perineales con alternancia de contracciones fásicas y tónicas, y puede objetivarse el trabajo según la media de los ejercicios realizados (Fig. 11). El obturador interno es la única relación anatómica entre los músculos elevadores del ano y los demás músculos del piso pélvico (Fig. 12). Esta conexión endopélvica con la arcada tendinosa ayuda a los músculos elevadores del ano en su función de sostén, porque limita el descenso de los órganos pélvicos cuando aumenta la presión intraabdominal. Si los músculos del piso pélvico están muy débiles, la contracción de los glúteos mayores también puede inducir un aumento de actividad de los elevadores del ano.

Estadio 3: contracción refleja (automática) Las variaciones bruscas de la presión abdominal provocan una contracción refleja de los músculos elevadores del ano. Se supone que una contracción voluntaria poderosa, rápida y oportuna de los músculos del piso pélvico cerraría la uretra, lo que impediría la

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Figura 12. RM del piso pélvico. Vista coronal (axial) de los músculos del piso pélvico que muestra la estrecha relación entre los haces puborrectales y los músculos obturadores internos.

Figura 13. Técnica de bloqueo perineal o the knack. Registro de los músculos perineales (arriba, trazados izquierdo y derecho) y de los músculos transversos del abdomen (abajo, trazados izquierdo y derecho). Tal y como se observa en estos trazados, durante el proceso de aprendizaje reflejo, los músculos deben contraerse antes de la contracción abdominal.

ptosis cervicouretral y la pérdida de orina cuando la presión intraabdominal aumenta de manera brusca [31]. Las pacientes con trastornos del piso pélvico pueden perder la contracción muscular refleja. Uno de los objetivos de la biorretroalimentación es posibilitar el «reaprendizaje» de este reflejo [28, 29]. Durante el proceso de aprendizaje de la contracción refleja (Fig. 13), llamado «estrategia de esfuerzo» o «técnica de bloqueo perineal de la contracción abdominal», los elevadores del ano deben contraerse antes de cualquier aumento de la presión intraabdominal [32]. Al final de este proceso, las mujeres deben ser concientes de una contracción constante del elevador del ano y poder emplear la técnica del bloqueo perineal antes de realizar un esfuerzo físico.

Estadio 4: utilización de nuevas estrategias y automatismos en las actividades corrientes Cabe suponer que la posición de pie y el aumento constante de la presión intraabdominal alteran la función vesicouretral de la mujer. Las técnicas de biorretroalimentación en posición de pie se han desarrollado con base en esta noción. Existían diversas técnicas y programas que utilizaban monitor de vídeo y

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Figura 14. Valiéndose de un aparato de biorretroalimentación inalámbrico (telemetría por rayos infrarrojos) la paciente puede utilizar la técnica the knack con toda libertad durante las actividades de la vida diaria.

Figura 15. Nuevo enfoque de las reeducaciones perineales activas (Huber). A. El aparato consta de una plataforma oval motorizada animada de un movimiento de oscilaciones rotatorias que crea un desequilibrio. Éste, a su vez, induce ajustamientos posturales y solicita el reflejo constrictor perineoesfinteriano. B. Este método se basa en la relación entre el control voluntario de los músculos del piso pélvico y algunos grupos musculares que deben solicitarse en todos los programas de reeducación.

diversos aparatos (step, esterilla, trampolín, etc.) y exigían que la paciente efectuara ejercicios practicando la técnica de bloqueo perineal. La telemetría representa la tecnología de biorretroalimentación más reciente y mejor adaptada a este tipo de reeducación (Fig. 14). Gracias a la aparición reciente de la telemetría se ha logrado poner a la paciente en las situaciones de la vida corriente y observar la integración abdominoperineal en posición de pie y en el transcurso de diversas actividades físicas. La reeducación perineal activa se ha revolucionado por la aparición de un nuevo aparato de reeducación (Huber) que consta de una plataforma oval motorizada que, al efectuar un movimiento de oscilaciones rotatorias, crea un desequilibrio. Así se inducen reajustes posturales y se solicita el reflejo constrictor perineoesfinteriano, que se encuentra alterado o ausente en las disfunciones perineales. Esta etapa de la reeducación es imprescindible en la fase postoperatoria (a partir de un mes después de la intervención) para luego poder reanudar una actividad profesional que suponga esfuerzos de carga o deportivos (Fig. 15). Urología

Reeducación de la incontinencia urinaria en la mujer ¶ E – 18-207-D-23

■ Aparatos correctores de la incontinencia Ayudas en la incontinencia Los aparatos que se emplean en la incontinencia urinaria de esfuerzo [33] funcionan según diversos mecanismos: • recolección externa de la orina; • sostén intravaginal del cuello de la vejiga; • bloqueo de las pérdidas urinarias por oclusión del meato uretral o por medio de un inserto intrauretral. Los aparatos contra la incontinencia se indican especialmente en los siguientes casos: • terapia inicial o a largo plazo de la incontinencia urinaria; • complemento de un tratamiento conservador, como el refuerzo del piso pélvico; • para tratar de diferir o evitar una intervención quirúrgica; • después de otras formas de terapia infructuosas. Gracias a estos aparatos, las mujeres pueden recuperar un nivel de actividad normal o practicar deportes sin necesidad de una intervención quirúrgica. El grado de destreza manual necesaria varía con el tipo de aparato. A las mujeres, los dispositivos intravaginales les recuerdan los tampones higiénicos. Son fáciles de usar, pueden llevarse durante más tiempo y no es necesario retirarlos para orinar. Estas características les confieren ventajas de practicidad y de coste. Los dispositivos intrauretrales, además de las dificultades que supone su inserción, pueden provocar irritación uretral, infección urinaria o hematuria, e incluso migrar hacia la vejiga. Además, deben retirarse antes de cada micción, por lo que resultan caros. Existen diversos aparatos oclusivos externos, algunos de los cuales pueden colocarse de nuevo después de la micción y volver a utilizarse durante no más de una semana. Sin embargo, no existe ninguna información acerca de la eficacia y la inocuidad a largo plazo.

Protecciones absorbentes Los productos absorbentes representan la mayoría de los dispositivos contra la incontinencia. Pueden clasificarse en cuatro categorías: los cubrecamas y las protecciones para pérdidas urinarias, que a su vez pueden ser desechables o lavables a máquina y reutilizables muchas veces. Debe prestarse atención al aspecto, la discreción, el tamaño adecuado y la comodidad de las diferentes bragas con protección integrada reutilizable para las mujeres con incontinencia leve. Al escoger el producto también debe tenerse muy en cuenta la preferencia personal respecto al material de recubrimiento y al poder de absorción integral. Las bragas reutilizables se almacenan por lo general en un espacio más reducido que las desechables. Se puede combinar el uso de productos desechables y reutilizables. Algunas mujeres que utilizan bragas desechables en el domicilio prefieren el modelo reutilizable cuando viajan. Al elegir una protección o un producto adecuado con miras a obtener la continencia social deben tenerse en cuenta la eficacia de absorción de la orina y las heces, la facilidad de uso, la discreción y el precio, sin olvidar las costumbres de los pacientes [34].

■ Resultados Es necesario identificar los factores que influyen sobre los resultados de los regímenes de reeducación vesical. Urología

Dos factores pertinentes son, probablemente, la edad y la movilidad de las personas. Los diversos estudios realizados sobre la reeducación vesical muestran variaciones, desde la restricción de orinar entre los tiempos previstos, hasta el régimen personal sin ninguna restricción cuando la sensación de imperiosidad se vuelve incontrolable. Además, algunos trabajos incluían un intervalo de 30 minutos a 2 horas entre las micciones, y otros consideraban el uso de una terapia complementaria, como la técnica del PFMT o la administración de anticolinérgicos. Los efectos pueden observarse en las dos semanas siguientes al comienzo del tratamiento [11], pero los índices de éxito (disminución de la incontinencia urinaria) varían del 12 al 90% [11]. El índice de éxito a largo plazo (persistencia de la continencia o ausencia de síntomas) varía del 42 al 80% [35]. Sin embargo, estos estudios brindan algunas informaciones: los anticolinérgicos no aportan beneficios suplementarios, y no existe una diferencia significativa entre la reeducación vesical sola (índice de curación igual: 79%) o asociada a la administración de anticolinérgicos (índice de curación: 84%). Se observan resultados menos favorables asociados a contracciones isométricas en más de 100 cmH2O y en presencia de enuresis nocturna. En conjunto, la reeducación vesical parece ser un tratamiento seguro y bien tolerado por las pacientes. Los numerosos estudios de evaluación de resultados de la reeducación del piso pélvico pueden consultarse a partir de las bases de datos MedLine y Excerpta Medica, o a partir de la base de datos del grupo Cochrane sobre incontinencia urinaria y fecal. Se considera que más de 70 de los artículos de investigación disponibles tienen calidad suficiente como para incluírlos en una obra sobre actualización y evaluación del tratamiento de la incontinencia. Estos trabajos satisfacían los criterios siguientes: todos ellos eran ensayos clínicos controlados, aleatorizados, en mujeres con incontinencia de esfuerzo, por imperiosidad miccional o mixta, redactados en inglés, en alemán o en un lengua escandinava. Tras el análisis de 22 estudios controlados aleatorizados, Berghmans et al [36] consideran que sólo 11 de ellos tienen calidad suficiente, y refieren los siguientes resultados: • no se evalúan con claridad los beneficios que brindan los ejercicios de refuerzo del piso pélvico en la prevención de la incontinencia urinaria de esfuerzo; • los ejercicios de refuerzo del piso pélvico reducen eficazmente los síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo; • pocos elementos indican que un régimen muy intensivo de ejercicios musculares del piso pélvico sea más eficaz que un régimen poco intensivo; • la biorretroalimentación asociada a ejercicios musculares del piso pélvico no resulta más eficaz que los ejercicios musculares del piso pélvico solos. Diversas publicaciones [37] muestran que la técnica del PFMT comprende una gran variedad de parámetros. La duración de la práctica de los ejercicios varía entre seis semanas y seis meses. Los programas pueden prever contracciones a cada hora o un conjunto de contracciones repetidas tres veces al día. El número diario de contracciones del piso pélvico varía entre 36 y 200. La duración del mantenimiento de las contracciones varía de 3 a 40 segundos. Los ejercicios pueden practicarse individualmente o en grupo. Desde 1977, la literatura cita más de 30 estudios internacionales en lengua inglesa [37]. Algunos de ellos forman parte de los estudios que se encuentran con mayor frecuencia en las publicaciones. Eriksen y EikNes [38] han realizado un estudio de la estimulación crónica con un electrodo doble (vaginal-anal) en

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55 pacientes. Observaron un índice de respuesta inicial del 68%. Un 47% del conjunto de las pacientes recuperó la continencia. La respuesta objetiva ha sido una mejoría de la IUE. El informe de Sand et al [39] se refiere tan sólo a la publicación de un estudio de la estimulación eléctrica controlado frente a placebo. Las pacientes del grupo placebo se sometieron a una estimulación eléctrica simulada con una intensidad limitada a 1 mA. La cantidad de episodios de incontinencia disminuyó significativamente en el grupo tratado, como han demostrado las pérdidas diarias (p = 0,04) y semanales (p = 0,009) y el pad test. La evaluación subjetiva de la frecuencia de las pérdidas de orina ha demostrado una mejoría significativa en el grupo tratado. Se obtuvo un índice de curación de cerca del 50%. Brubaker et al [40] han comparado la estimulación eléctrica simulada en mujeres con hiperactividad del detrusor confirmada por un estudio urodinámico. Sólo ha observado una disminución significativa de la hiperactividad del detrusor en el grupo que recibió estimulación eléctrica. Se refirió una curación objetiva en un 49% de las pacientes del grupo tratado que presentaban hiperactividad del detrusor. No se observó ningún cambio en las pacientes con verdadera incontinencia de esfuerzo de uno u otro grupo. La estimulación magnética extracorpórea es una técnica reciente, por lo que existen pocos ensayos publicados. En un estudio que incluyó 66 mujeres aquejadas de incontinencia urinaria de esfuerzo, Bavendam et al [41] encontraron que, tras la terapia por estimulación magnética, la escala de calidad de vida del 80% de ellas indicaba una mejoría de la incontinencia, con disminución de la cantidad de pérdidas, de los cambios de protecciones y de la frecuencia miccional. La estimulación magnética extracorpórea resultó eficaz en dos cohortes de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo (índices de curación: 44% a las 8 semanas y 43% a las 24 semanas). Sin embargo, para determinar la eficacia de esta técnica sería útil realizar estudios con seguimientos a más largo plazo. Numerosos estudios han demostrado que el tratamiento por biorretroalimentación disminuye la incontinencia. Los parámetros muestran claramente que los tratamientos son seguros y eficaces, con un alto índice de satisfacción por parte de las pacientes. Quien desee obtener detalles sobre cada estudio podrá remitirse a los artículos originales. Millard y Oldenburg [42] han utilizado la reeducación vesical, la biorretroalimentación vesical o una combinación de ambas para tratar a 59 mujeres aquejadas de polaquiuria, nicturia, imperiosidad miccional e incontinencia por imperiosidad. Se practicó un estudio urodinámico que reveló una hiperactividad aislada del detrusor en 38 de ellas, una hiperactividad del detrusor con incompetencia esfinteriana en 6, una imperiosidad sensitiva en 12 y una imperiosidad sensitiva con incompetencia esfinteriana en 3. Millard y Oldenburg afirman que «sin duda, la biorretroalimentación ha sido la técnica más útil» [42]. Berghmans et al demostraron que, en la 6.a semana, el grupo tratado por biorretroalimentación mostraba una mejoría más rápida que el que había practicado sólo el ejercicio muscular del piso pélvico, pero que en la 12.a semana no se observaban diferencias significativas. De momento, esto no se ha confirmado en ningún otro estudio [43]. Un trabajo realizado en Francia sobre las evaluaciones y las técnicas de reeducación en la mujer ha originado un conjunto de recomendaciones clínicas [44] . Las recomendaciones de la consulta internacional sobre la incontinencia urinaria recogidas de 1999 a 2005 [37, 45] han llegado a las siguientes conclusiones: • el tratamiento de la incontinencia urinaria es global y multidisciplinar. La reeducación se diferencia por:

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los factores ambientales, la particularidad del esquema corporal, los trastornos del control voluntario, los parámetros psicológicos y las interacciones sociales, la edad no es un factor de mal pronóstico; el grado de incontinencia urinaria no correlaciona con la minusvalía urinaria; la IUE ha cobrado mayor actualidad por el auge de la actividades físicas y deportivas; la respuesta muscular depende del testing inicial; la desnervación es un factor de riesgo no desdeñable; la reeducación no debe descuidar los trastornos anorrectales; el aprendizaje de la contracción voluntaria perineal con un terapeuta es mejor que una simple instrucción verbal; los conos son eficaces sobre la incontinencia pero no sobre la contracción muscular voluntaria; la biorretroalimentación brinda un retorno de información superior al del trabajo únicamente digital o personal; la electroestimulación es una técnica eficaz, pero todavía no se han determinado sus parámetros; la combinación de las técnicas sólo ofrece una ganancia de tiempo; el mantenimiento de los buenos resultados depende en buena medida del trabajo personal. C C C C

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Punto importante

Intervención: tratamiento inicial Búsqueda de factores que puedan influir o provocar la IU; Tratamiento específico de cada tipo de incontinencia durante 8-12 semanas: • una IUE pura (PFMT, ayudas a la continencia, modificaciones del estilo de vida); • una IU por urgencia miccional (modificaciones del estilo de vida, reeducación conductual ± medicamentos); • una IU mixta (combinación, pero tratando el factor dominante). Intervención: tratamiento especializado • Para las pacientes que presentan de entrada una IU compleja o que no ha respondido al tratamiento inicial. • Es necesario recurrir a un centro especializado.

■ Conclusión En los últimos años se han impuesto diversas técnicas de reeducación del piso pélvico para el tratamiento de los síntomas de trastornos pelviperineales y del tracto urinario inferior, que los urólogos prescriben regularmente. Numerosos parámetros, como la edad de la paciente o la gravedad de la incontinencia, que suponían contraindicaciones para el tratamiento conservador, ahora ya no tienen la misma importancia. Nadie podía prever el enorme éxito que han alcanzado estas técnicas, que hoy se recomiendan de manera casi sistemática en el puerperio, antes de optar por una operación. Es deseable que la generalización de su uso no vaya en desmedro de una buena selección de las pacientes ni de la calificación de los profesionales. Urología

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Si se obtienen resultados satisfactorios, cabe recomendar a la paciente una autorreeducación en el domicilio, lo que supone la compra de dispositivos intravaginales o de un estimulador neuromuscular perineal con sonda neuromuscular. Otro método consiste en volver a recibir a la paciente cada dos o tres meses para una sesión de «mantenimiento» perineal. Así se conserva el buen resultado que se ha logrado en una paciente motivada y con un bajo grado de incontinencia. Dado que el tratamiento de la IUE mediante la colocación de bandeletas suburetrales ha arrojado excelentes resultados durante los últimos diez años, cabe preguntarse para qué sirve la reeducación. Parece inútil realizar más de diez sesiones sin obtener mejoría y luego encaminar a la paciente hacia una operación no invasiva. Sin embargo, cuando se trata de mujeres que, por sus actividades laborales o deportivas, corren un riesgo perineal particularmente elevado, conviene prescribirles algunas sesiones de reeducación postoperatoria para que aprendan a bloquear el periné. En la IU por urgencia miccional es posible alternar un tratamiento farmacológico con uno reeducativo cuando los anticolinérgicos provocan efectos secundarios. Si se aplica correctamente, este tratamiento conservador debe considerarse como un enfoque multidisciplinar, realizado tanto por personal médico como por otros profesionales.

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Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos

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Ilustraciones complementarias

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Informaciones complementarias

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