Registro Español de Marcapasos. IX Informe Oficial de la Sección de Estimulación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (2011)

Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1117–1132

Artı´culo especial

˜ ol de Marcapasos. IX Informe Oficial de la Seccio´n de Estimulacio´n Registro Espan ˜ ola de Cardiologı´a (2011) Cardiaca de la Sociedad Espan Rau´l Coma Samartı´na,b,*, Marı´a Jose´ Sancho-Tello de Carranzaa,c, Francisco Ruiz Mateasa,d, Juan Leal del Ojo Gonza´leza,e y Marı´a Luisa Fidalgo Andre´sa,f a

Seccio´n de Estimulacio´n Cardiaca, Sociedad Espan˜ola de Cardiologı´a, Madrid, Espan˜a Unidad de Estimulacio´n Cardiaca, Unidad Coronaria, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espan˜a c Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espan˜a d Unidad de Estimulacio´n Cardiaca, A´rea de Cardiologı´a, Hospital Costa del Sol, Marbella, Ma´laga, Espan˜a e Unidad de Electrofisiologı´a y Arritmias, Servicio de Cardiologı´a, Hospital Nuestra Sen˜ora de Valme, Sevilla, Espan˜a f Unidad de Electrofisiologı´a y Arritmias, Servicio de Cardiologı´a, Complejo Hospitalario de Leo´n, Leo´n, Espan˜a b

Historia del artı´culo: On-line el 22 de octubre de 2012 Palabras clave: Marcapasos Cables marcapasos Estimulacio´n biventricular Registro

RESUMEN

Introduccio´n y objetivos: Se describe el resultado del ana´lisis de la actividad con marcapasos remitidos en ˜ ol de Marcapasos, con especial referencia a la distribucio´n poblacional y la 2011 al Registro Espan seleccio´n de los modos de estimulacio´n. Me´todos: Procesado de la informacio´n de la Tarjeta Europea del Paciente Portador de Marcapasos con una aplicacio´n informa´tica especı´fica. Resultados: Se analiza la informacio´n de 115 centros hospitalarios, un total de 13.373 tarjetas, lo que corresponde al 38% de la actividad estimada. El consumo de generadores convencionales y dispositivos de resincronizacio´n fue de 738 y 56,2 unidades por millo´n habitantes, respectivamente. La media de ˜ os. El 57,2% de los implantes y el 56,5% de los edad de los pacientes que recibieron un implante fue 76,7 an recambios se realizaron en varones. La mayorı´a de los implantes (38,7%) y recambios de generadores ˜ os. El 99,7% de los cables utilizados eran bipolares; el 63%, (41,9%) se produjeron en la franja de 80-89 an con sistema de fijacio´n activa. A ma´s del 20% de los pacientes con bloqueo auriculoventricular o enfermedad del no´dulo sinusal se los estimula en modo VVI/R pese a estar en ritmo sinusal. ˜ os previos, se ha estabilizado el uso de marcapasos convencionales y han Conclusiones: Respecto a an aumentado los implantes de resincronizadores. Persiste la mayor incidencia de implantes en los varones y a menor edad. La edad y el grado de bloqueo se muestran influyentes en la adecuacio´n del modo de estimulacio´n. ˜ ola de Cardiologı´a. Publicado por Elsevier Espan ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. ß 2012 Sociedad Espan

Spanish Pacemaker Registry. Ninth Official Report of the Spanish Society of Cardiology Working Group on Cardiac Pacing (2011) ABSTRACT

Keywords: Pacemaker Pacemaker leads Biventricular pacing Registry

Introduction and objectives: To describe the results of the analysis of pacemaker implantations reported to the Spanish Pacemaker Registry in 2011, with particular reference to the population distribution and the selection of pacing modes. Methods: Information provided by the European Pacemaker Patient Identification Card was processed using a purpose-built computer application. Results: Data from 115 hospitals were analyzed, totaling 13 373 cards, representing an estimated 38% of implantations. The number of pacemaker generators and resynchronization devices implanted was 738 and 56.2 units per million population, respectively. The mean age of the patients who received a device was 76.7 years. Overall, 57.2% of first implantations and 56.5% of replacements were performed in men. Most implantations (38.7%) and generator replacements (41.9%) were performed in patients aged between 80 and 89 years. Of the pacemaker leads used, 99.7% were bipolar and 63% used an active fixation system. Overall, 20% of the patients with atrioventricular block or sick sinus syndrome were paced in VVI/R mode despite being in sinus rhythm. Conclusions: With respect to previous years, the use of conventional pacemakers remained stable and the implantation of resynchronization devices has increased. The number of implantation procedures continues to be higher in men and in younger patients. Age and the degree of blockage remain as factors influencing the appropriate choice of pacing mode. Full English text available from: www.revespcardiol.org ˜ ola de Cardiologı´a. Published by Elsevier Espan ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2012 Sociedad Espan

* Autor para correspondencia: Arturo Soria 184, 28043 Madrid, Espan ˜ a. Correo electro´nico: [email protected] (R. Coma Samartı´n). ˜ ola de Cardiologı´a. Publicado por Elsevier Espan ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0300-8932/$ – see front matter ß 2012 Sociedad Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2012.09.002

1118

R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1117–1132

Abreviaturas BAV: bloqueo auriculoventricular ENS: enfermedad del no´dulo sinusal FA/Ft: fibrilacio´n o aleteo auricular TRC: terapia de resincronizacio´n cardiaca

´N INTRODUCCIO En un intento de dar a conocer la situacio´n real de la estimulacio´n cardiaca con marcapasos y el grado de adhesio´n a las recomendaciones de las guı´as clı´nicas actuales1–3, el Registro ˜ ol de Marcapasos, Banco Nacional de Datos de Marcapasos, Espan tiene entre sus objetivos la publicacio´n de un informe anual. Cumpliendo dicho compromiso, se presentan en este informe los datos ma´s relevantes de la estimulacio´n cardiaca con marcapasos ˜ a en 2011 y su tendencia evolutiva. realizada en Espan El primer informe oficial se publico´ en 19974, y desde entonces se publica perio´dicamente4–13 en REVISTA ESPAN˜OLA DE CARDIOLOGI´A, aunque los primeros datos se obtuvieron por medio de una encuesta y se publicaron en 198914. En la web de la Seccio´n de Estimulacio´n Cardiaca, esta´ disponible una detallada informacio´n anual desde 199915. ME´TODOS

ana´lisis lineal y no recoge datos del seguimiento, la supervivencia de los pacientes, la antigu¨edad de los dispositivos o las complicaciones. Dicha tarjeta, que se debe cumplimentar en el hospital tras la implantacio´n, dispone de una autocopia especı´fica para enviarla al Banco Nacional de Datos de Marcapasos. La informacio´n de la Tarjeta Europea del Paciente Portador de Marcapasos se puede remitir tambie´n por medios electro´nicos con las debidas garantı´as. La Seccio´n de Estimulacio´n Cardiaca ha desarrollado una base de datos propia9, de acceso libre, con el intento de uniformizar y automatizar la recogida y el procesado de la informacio´n; au´n no se ha conseguido ningu´n rendimiento significativo, ya que su utilizacio´n es todavı´a escasa. Muestra analizada ˜ o 2011 se han recibido datos de la actividad realizada en En el an 115 centros hospitalarios (tabla), lo que supone un incremento del 13,8% respecto a 2010. Dos enfermeras con amplia experiencia en el seguimiento de dispositivos de estimulacio´n filtraron y depuraron la informacio´n con una aplicacio´n informa´tica especı´fica. Sobre determinados aspectos, no se dispone de datos de todos ˜ os porque no se los explotaba en su momento; debido a los los an cambios en el software, actualmente no es posible extraer esa informacio´n. Se ha procesado un total de 13.373 tarjetas correspondientes a implantes o recambios de generadores de marcapasos, lo que supone un incremento del 16,4% respecto a 2010 y el 38,3% del total de generadores consumidos. No se han contabilizado 220 Tarjetas Europeas del Paciente Portador de Marcapasos por carecer de la informacio´n ba´sica.

El ana´lisis del registro de marcapasos se basa en: RESULTADOS Informe del Instituto Nacional de Estadı´stica Los datos poblacionales para los diversos ca´lculos se tomaron del u´ltimo informe «definitivo» actualizado por el Instituto Nacional de Estadı´stica, que corresponde a enero de 2011, y por ello puede haber un ligero desfase en el nu´mero de habitantes, ˜ a a 1 de enero pues la «estimacio´n» de residentes en Espan de 2012, segu´n el avance del Padro´n, supone un aumento de 22.497 personas16. Informacio´n de las diversas industrias No se ha remitido al registro la totalidad de las Tarjetas Europeas del Paciente Portador de Marcapasos como en anteriores ocasiones; el nu´mero total de marcapasos consumidos y su distribucio´n por autononomı´as se ha obtenido con la colaboracio´n de las industrias, informacio´n que en conjunto tambie´n facilitan a la European Confederation of Medicals Suppliers Associations (EUCOMED). La legislacio´n vigente prescribe la obligatoriedad de remitir al Banco Nacional de Datos de Marcapasos todos los procedimientos realizados (Real Decreto 1616/2009 de 26 de octubre, en el que se regulan los productos sanitarios implantables activos17), aunque actualmente los datos del registro se obtienen mediante la actividad voluntaria de los profesionales. Tarjeta Europea del Paciente Portador de Marcapasos Se procesa exclusivamente la informacio´n que aporta la Tarjeta Europea del Paciente Portador de Marcapasos en sus diversos campos codificados sobre sı´ntomas, etiologı´a, indicaciones electrocardiogra´ficas, modo de estimulacio´n, implantes o explantes de cables o generador y cierre de archivo; no es un

Los resultados se expresan en frecuencias, valores absolutos y medias, manteniendo la misma estructura que en informes previos. Nu´mero de marcapasos implantados por millo´n de habitantes Segu´n los datos facilitados por las diversas industrias, en el ˜ o 2011 se han consumido entre implantes y recambios an 34.836 generadores de marcapasos, incluidos 737 dispositivos biventriculares para terapia de resincronizacio´n cardiaca (TRC), sin capacidad de desfibrilacio´n. Estos difieren ligeramente de los datos remitidos a EUCOMED, un total de 35.025, entre ellos 726 marcapasos biventriculares sin cardioversor desfibrilador implantable. El censo poblacional era de 47.190.000 habitantes, segu´n datos del Instituto Nacional de Estadı´stica. Ası´, el nu´mero de generadores marcapasos utilizados por millo´n de habitantes, segu´n los datos del Banco Nacional de Datos de Marcapasos, es de 738,2 unidades (fig. 1). La distribucio´n de la poblacio´n por sexos se reparte en 23.907.000 mujeres y 23.283.000 varones, por lo que la tasa utilizacio´n de generadores fue 627/millo´n de mujeres y 854/millo´n de varones. El ana´lisis del consumo de unidades por millo´n de habitantes por comunidades auto´nomas objetiva notables diferencias terri˜ os previos10–13. Supone ma´s toriales, acorde con lo observado en an de 1.000 unidades/millo´n de habitantes en Cantabria, seguida de Castilla y Leo´n, Arago´n, Asturias y Galicia, con ma´s de 900 (fig. 2). Estimulacio´n biventricular Los dispositivos de TRC continu´an con su progresivo incremento y alcanzan 56,2 unidades/millo´n de habitantes (fig. 3). El aumento

R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1117–1132

Tabla ˜ ol de Centros hospitalarios pu´blicos y privados de los que el Registro Espan Marcapasos ha recibido datos en 2011, agrupados por comunidades auto´nomas Andalucı´a

Complejo Hospitalario Ntra. Sra. de Valme

Tabla (Continuacio´n) ˜ ol de Centros hospitalarios pu´blicos y privados de los que el Registro Espan Marcapasos ha recibido datos en 2011, agrupados por comunidades auto´nomas Extremadura

Hospital de Benalma´dena

Hospital Comarcal Don Benito-Villanueva

Hospital Universitario Ciudad de Jae´n

Hospital San Pedro Alca´ntara

Hospital Costa del Sol

Galicia

Complejo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo

Hospital Infanta Elena

Hospital do Meixoeiro

Hospital Juan Ramo´n Jime´nez

Hospital Universitario Lucus Augusti

Hospital Punta de Europa Hospital San Cecilio

Castilla y Leo´n

Castilla-La Mancha

˜a Catalun

Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo

Hospital del Servicio Andaluz de Salud de Jerez de la Frontera

Canarias

Complejo Sanitario Provincial de Plasencia Hospital Comarcal de Zafra

Complejo Hospitalario Virgen Macarena

Arago´n

1119

Hospital Montecelo Islas Baleares

Hospital Mateu Orfila

Hospital Virgen de la Victoria

Hospital Universitario Son Espases

Hospital Miguel Servet

Hospital Can Misses de Ibiza

Hospital Militar de Zaragoza

La Rioja

Hospital de San Pedro

Hospital Royo Villanova

Comunidad de Madrid

Clı´nica Ntra. Sra. de Ame´rica

Clı´nica La Colina Clı´nica Santa Cruz

Clı´nica Quiro´n

Hospital Universitario Ntra. Sra. de la Candelaria

Clı´nica Ruber Internacional

Hospital Dr. Negrı´n

Clı´nica San Camilo

Hospital General de la Palma

Fundacio´n Hospital de Alcorco´n

Hospital General de Lanzarote

Hospital Universitario 12 de Octubre

Hospital Insular

Hospital Clı´nico San Carlos

Hospital Universitario de Canarias

Hospital de Fuenlabrada

Complejo Hospitalario de Leo´n

Hospital La Zarzuela

Hospital Clı´nico Universitario de Salamanca

Hospital de Mo´stoles

Hospital del Bierzo

Hospital de Torrejo´n

Hospital del Rı´o Hortega

Hospital del Tajo

Hospital General de Segovia

˜ o´n Hospital General Gregorio Maran

Hospital General del Instituto Nacional de la Salud de Soria

Hospital Infanta Elena Hospital Infanta Leonor

Hospital General Virgen de La Concha

Hospital Universitario La Paz

Hospital General Yagu¨e

Hospital Prı´ncipe de Asturias

Hospital Universitario de Valladolid

Hospital Puerta de Hierro

Hospital General de Ciudad Real

Hospital San Rafael

Hospital General Virgen de la Luz

Hospital Sanchinarro

Hospital General y Universitario de Guadalajara

Hospital Severo Ochoa

Hospital Ntra. Sra. del Prado

Hospital Sur de Alcorco´n

Hospital Virgen de la Salud

Hospital Universitario de Getafe

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Regio´n de Murcia

Complejo Hospitalario Parc Taulı´

Hospital General Santa Marı´a del Rosell Hospital General Universitario Morales Meseguer

Consorcio Sanitario de Mataro´

Hospital Dr. Rafael Me´ndez

Hospital Clı´nic i Provincial Barcelona

Hospital General Universitario Reina Sofı´a

Hospital Universitari de Bellvitge Hospital de Tortosa Virgen de la Cinta

Comunidad Foral de Navarra

Hospital de Navarra

Hospital Arnau de Vilanova Hospital de Mataro´

Clı´nica Universitaria de Navarra

Paı´s Vasco

Hospital Universitario de Cruces

Hospital de Terrassa

Hospital de Galdakao

Hospital de Vic

Hospital Txagorritxu Fundacio´n Hospital de Jove

Hospital del Mar Hospital del Vendrell

Principado de Asturias

Hospital Universitario Central de Asturias

Comunidad Valenciana

Clı´nica Quiro´n

˜ es Hospital de Cabuen

Hospital Germans Trias i Pujol Hospital Joan XXIII de Tarragona Hospital Mu´tua de Terrassa

Clı´nica de Benidorm

Hospital Sant Joan de De´u

Hospital de la Ribera

Hospital de Sant Pau i Santa Tecla

Hospital de Sagunto

Hospital Suroet

Hospital de San Jaime

1120

R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1117–1132

Tabla (Continuacio´n) ˜ ol de Centros hospitalarios pu´blicos y privados de los que el Registro Espan Marcapasos ha recibido datos en 2011, agrupados por comunidades auto´nomas Hospital de Vinalopo´ Hospital General de Alicante del Servicio Valenciano de Salud Hospital General Universitario de Elche Hospital Universitario San Juan de Alicante Hospital Universitario La Fe Hospital Vega Baja

corresponde a unidades con o sin cardioversor desfibrilador implantable asociado, y en su mayorı´a disponen de capacidad de desfibrilacio´n; las de baja energı´a suponen 15,3 unidades/millo´n ˜a sigue siendo uno de los paı´ses europeos que de habitantes. Espan menos unidades de TRC implanta por millo´n de habitantes18. Entre los datos enviados al registro, fueron unidades biventriculares el 1,7% del total de generadores, el 1,4% de los implantes y el 2,5% de los recambios. La aplicacio´n de la TRC tambie´n muestra marcadas diferencias interterritoriales entre comunidades auto´nomas, similares a otros ˜ os analizados; la Comunidad Foral de Navarra es en la que se ha an realizado el mayor nu´mero de implantes por millo´n de habitantes, con los dos tipos de dispositivos. La siguen en orden decreciente Cantabria y Extremadura; se puede ver detalles de las dema´s y ˜ os en las figuras 4 y 5. de los u´ltimos 3 an

Marcapasos/millón habitantes

800 700 600 500 400 300 200 100 0

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Total

484,3

500,4

517,1

521,8

517,1

651,3

668,6

680,4

708,3

729,2

738

738,2

Primoimplantes

388,8

399,3

412,9

415,4

452,1

487,6

505,5

507,4

524,1

530,5

560,4

536,8

2010

2011

Figura 1. Nu´mero de generadores marcapasos y primeros implantes utilizados por millo´n de habitantes, periodo 2000-2011.

Media nacional Comunidad Valenciana La Rioja Pais Vasco Comunidad Foral de Navarra Región de Murcia Comunidad de Madrid

2011

Galicia

2010

Extremadura

2009

Cataluña

2008

Castilla y León

2007

Castilla-La Mancha

2006

Cantabria Canarias Islas Baleares Principado de Asturias Aragón Andalucía 0

200

400

600

800

1.000

1.200

˜ os, media nacional y por comunidades auto´nomas. Figura 2. Distribucio´n del consumo de generadores marcapasos por millo´n de habitantes en los u´ltimos 6 an

R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1117–1132

3.000

1121

˜ os (13,1%) (fig. 6). En los recambios se objetiva (36,4%) y 60-69 an un orden de frecuencia similar en los intervalos de edad: el 41,9% a ˜ os, el 31,1% a los 70-79 an ˜ os y el 10,3% a los 60-69 an ˜ os. los 80-89 an

2.500 2.000

Sexo

1.500

˜ os, se observa una diferencia en la media de edad Como otros an de los implantes en relacio´n con el sexo, siempre algo menor en los ˜ os, frente a los 77,9 an ˜ os de las varones, que en 2011 fue 76,2 an mujeres. El uso de generadores fue superior en varones (57,1%) y en ˜ os, que todos los intervalos de edad, a excepcio´n de los 90 o ma´s an se invierte por la mayor longevidad de las mujeres (fig. 7). Se mantiene la mayor actividad en varones, tanto en implantes (57,3%) como en recambios de generadores (56,5%), diferencia que se aprecia desde que se tiene informacio´n4–13 (fig. 8).

1.000 500 0

TRC-P

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

396

474

473

542

516

578

726

TRC-D

703

848

1.108

1.244

1.428

1.656

1.930

TRC-T

1.099

1.322

1.581

1.786

1.944

2.234

2.656

Figura 3. Unidades de generadores para terapia de resincronizacio´n cardiaca implantados en los an˜os 2005-2011. TRC-D: generador biventricular con capacidad de desfibrilacio´n; TRC-P: generador biventricular de baja energı´a; TRC-T: nu´mero total dispositivos.

Tipo de actividad Implantes de marcapasos

Edad y sexo de la poblacio´n

De toda la actividad relacionada, el porcentaje de pacientes a los que se indico´ un sistema de estimulacio´n con marcapasos por primera vez fue del 72,7%; se estima una frecuencia de 536,8 primoimplantes por millo´n de habitantes, o sea, un descenso de 13,6 unidades/millo´n respecto a 2010 (fig. 1).

Edad La media de edad de los pacientes a los que se practico´ un ˜os; la procedimiento, implante o recambio de generador era 76,9 an correspondiente a un primer implante de un sistema de estimula˜ os, y al recambio de generador, 77,5 an ˜os. cio´n cardiaca, 76,7 an La mayor frecuencia de implantes (38,7%) se produjo en la franja ˜ os, seguida en orden decreciente por las de 70-79 an ˜ os de 80-89 an

Media nacional 9,3

Los recambios supusieron el 27,3% del todos los generadores usados, porcentaje de los ma´s altos, segu´n la evolucio´n (fig. 9).

40,9

15,3

La Rioja

Recambios y sus causas

56,2

15,5 24,8

País Vasco

52,6

24,7

77,3

Comunidad Foral de Navarra

76,3

40,4

Región de Murcia Comunidad de Madrid

28,5 49,9

14,9

Galicia

54,8 31,1

11

Extremadura

116,8

19

9,5

42,2 65,8

13,5

Comunidad Valenciana

79,3 58,8

14,8

Cataluña

73,6 27,4

13,6

Castilla y León

41,1 34

15,2

Castilla-La Mancha

49,2 34

5,2

39,2

Cantabria

62,3

42,1 26,3 25,8

Canarias Islas Baleares

4,5

Principado de Asturias

4,6

Aragón

31,4 51,8 56,4 21,5 29,7 19,7

0

52,2

26,9

8,1

Andalucía

104,5

20

30,5 50,2

40

60

TRC-T

80

TRC-P

100

120

140

TRC-D

Figura 4. Distribucio´n de los dispositivos utilizados para terapia de resincronizacio´n, con y sin desfibrilador automa´tico implantable, por millo´n de habitantes ˜ o 2011, por comunidades auto´nomas y media nacional. TRC-D: generador biventricular con capacidad de desfibrilacio´n; TRC-P: generador durante al an biventricular de baja energı´a; TRC-T: nu´mero total dispositivos.

1122

R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1117–1132

Media nacional La Rioja País Vasco Comunidad Foral de Navarra Región de Murcia Comunidad de Madrid Galicia Extremadura Comunidad Valenciana Cataluña Castilla y León Castilla-La Mancha Cantabria Canarias Islas Baleares Principado de Asturias Aragón Andalucía 0

20

40

60

TRC-T 11

80

TRC-T 10

100

120

140

TRC-T 09

˜ os de los dispositivos de resincronizacio´n cardiaca consumidos por millo´n de habitantes, por comunidades auto´nomas y Figura 5. Perfil evolutivo en los u´ltimos 3 an media nacional. TRC-T: total dispositivos por millo´n habitantes. Lı´nea vertical, valor medio de 2011.

45 38,70

Implantes de marcapasos (%)

40

36,41

35 30 25 20 13,14

15 10

5,75

3,84

5 0,08

0,17

0,17

0,48

1,18

0-9

> 9-19

20-29

30-39

40-49

0,09

0 50-59

60-69

70-79

80-89

90-99

≥ 100

Edad (años) ˜ os) en 2011. Figura 6. Distribucio´n de los implantes de marcapasos por grupos de edad (intervalos de 10 an

Los recambios de generador que asocian la sustitucio´n o el implante de un nuevo cable durante el procedimiento fueron el 1,5% de toda la actividad registrada. El motivo indicado con ma´s frecuencia para la sustitucio´n del generador fue el agotamiento de la baterı´a por fin de vida (91,3%), seguido de la infeccio´n-erosio´n de la bolsa del generador (2,7%; por infeccio´n, el 1,4%), electivo (1,8%), agotamiento prematuro de baterı´a (1,4%), cambio del sistema para mejora de los para´metros hemodina´micos (0,8%) y defecto del generador (0,08%). Destaca un incremento en el porcentaje por agotamiento ˜ os previos, en los que no prematuro de la baterı´a respecto a an supero´ el 0,2%.

Cables-electrodos de estimulacio´n Polaridad La estimulacio´n se realiza con cables bipolares en el 99,7% de los casos. Suponen el 99,9% de los implantados en la aurı´cula y el 99,8% de los de ventrı´culo derecho. De los cables empleados para estimulacio´n epicardica a trave´s del seno coronario, el 66% fueron bipolares, tanto para la estimulacio´n del ventrı´culo izquierdo en resincronizacio´n cardiaca como por problemas meca´nicos de acceso al ventrı´culo derecho (pro´tesis tricu´spide meca´nica o malformaciones conge´nitas).

R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1117–1132

1123

Implantes de marcapasos (%)

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0-9

> 9-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

Varones

50

61

56

58

62

61

64

59

Mujeres

50

39

44

42

38

39

36

41

12,37

34,98

Total

0,07

0,17

0,22

0,64

1,41

3,71

80-89

90-99

≥ 100

54

45

23

46

55

77

39,59

6,71

0,13

˜ o 2011. Total: porcentaje correspondiente del total de las Figura 7. Distribucio´n de los pacientes con implante de marcapasos por intervalos de edad y sexo, an unidades implantadas (intervalos de 10 an˜os).

Implantes de marcapasos (%)

80

60

40

20

0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Varones

57,4

57,4

58,8

56,9

56,1

56,9

58,2

57,9

57,4

58,4

58,4

57,3

Mujeres

42,6

42,6

41,2

43,1

43,9

43,1

41,8

42,1

42,6

41,6

41,6

42,7

˜ os 2000-2011. Figura 8. Implantes de marcapasos en relacio´n con el sexo, en porcentajes, an

100

80

60

% 40

20

0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Primoimplantes

80,4

79,8

79,8

79,6

79,2

74,9

75,6

74,6

74

72,8

75,9

72,7

Recambios

19,6

20,2

20,2

20,4

20,8

25,1

24,4

25,4

26

27,2

24,1

27,3

Figura 9. Porcentajes de implantes y recambios de marcapasos, 2000-2011.

1124

R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1117–1132

70

60

50

40

% 30

20

10

0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

16

23,2

31,9

34

37,1

48

52,3

50,4

59,3

65,4

60,2

68,8

Ventriculares

6

7,2

11,1

12,7

18,5

23,9

28,1

30,3

37,8

45,4

54,4

61,2

Del total

8,6

11,4

17,2

21,8

24

30,9

35,2

36,4

44,5

51,5

56,3

63,3

Auriculares

˜ os 2000-2011. Figura 10. Electrodos de fijacio´n activa: porcentaje del total de los cables y de los implantados en la aurı´cula y el ventrı´culo, an

So´lo el 0,3% de los cables fueron monopolares; se eligen por su menor calibre ante dificultades te´cnicas en la vı´a venosa o en procedimientos de cirugı´a cardiaca. La mayor parte de ellos ˜ ados para implantes a trave´s de seno corresponde a cables disen coronario (58%), mientras que el 29% fueron cables endocavitarios implantados en el ventrı´culo derecho; el 7%, endocavitarios en la aurı´cula, y los dema´s, epica´rdicos en intervenciones de cirugı´a cardiaca. Sistema de fijacio´n de los cables El sistema de fijacio´n activa por medio de una he´lice retra´ctil, que hace de electrodo distal, supone ma´s del 60% de los implantados. En la cavidad auricular alcanzan el 68% y en la ventricular, el 61% (fig. 10). Se ha intentado valorar si el factor edad tiene alguna influencia en la seleccio´n del sistema de fijacio´n. Para ello se estudiaron los implantes en los dos grupos de edad habituales en nuestros ˜ os, y no se encontraron ana´lisis, con un punto de corte a los 80 an ˜ os el porcentaje de diferencias; ası´, en los mayores de 80 an utilizacio´n de la fijacio´n activa fue del 62,8% y en los de 80 o menos, del 63,5%. Explante y recambio de cable de estimulacio´n Se remitio´ al registro un nu´mero de explantes de electrodos que ˜ o. Las supone el 1,5% del total de los electrodos implantados ese an causas ma´s frecuentes del cambio o explante del cable fueron, por orden de frecuencia, la infeccio´n o ulceracio´n (el 52,5% de los casos), seguidas de rotura del cable o defecto del aislamiento (22,5%), desplazamiento o problemas de deteccio´n (12,5%), bloqueo de salida (5%) y electivo (2%). El 1,7% de la actividad registrada en 2011 corresponde al implante de un nuevo cable-electrodo; el 1,5% fueron procedimientos asociados a la sustitucio´n del generador, para mejora hemodina´mica o electiva por deterioro de las caracte˜ ado este durante rı´ sticas ele´ctricas del cable o por haberse dan el procedimiento quiru´rgico. La sustitucio´n de un cable de estimulacio´ n cardiaca como intervencio´n especifica supuso el 0,2% de todas las realizadas.

Sı´ntomas, etiologı´a y alteraciones electrocardiogra´ficas previos al implante Sı´ntomas Las manifestaciones clı´nicas que se indican como motivo del implante del sistema de estimulacio´n son similares a las de informes previos4–13. Por orden de frecuencia: sı´ncope en el 41,5% de los casos, mareos en el 27,3%, disnea o signos de insuficiencia cardiaca en el 15,1%, bradicardia en el 11,1%, asintoma´ticos o profila´cticos en el 2,4%, dolor tora´cico y taquicardia en el 0,9%, disfuncio´n cerebral en el 0,4% y muerte su´bita resucitada por bradiarritmia en el 0,06%. Etiologı´a La etiologı´a ma´s frecuente en la indicacio´n del implante fue la desconocida (45%), seguida de la «supuesta» fibrosis del sistema de conduccio´n (39,5%). De la isque´mica (6%), el 0,2% corresponde al subgrupo postinfarto. Le siguen las miocardiopatı´as con el 2,5% (entre ellas la hipertro´fica, con el 0,5%) y la valvular (2,9%). El grupo de las iatroge´nicas-terape´uticas representa el 2,2% y, dentro de estas, las secundarias a ablacio´n del no´dulo auriculoventricular (NAV), el 0,5%, cifra que sigue en descenso en los u´ltimos ˜ os11–13 por las nuevas terapias de ablacio´n y tratamiento de 3 an la fibrilacio´n o aleteo auricular (FA/Ft). El conjunto de las neuromediadas fueron el 1%, cifra ligeramente superior a la de los ˜ os. Entre las neuromediadas, el 0,4% corresponde a la u´ltimos an vasovagal y el 0,6%, al sı´ndrome del seno carotı´deo. Se atribuyo´ etiologı´a conge´nita en el 0,4%. Alteraciones electrocardiogra´ficas La alteracio´n electrocardiogra´fica ma´s frecuente antes del implante fue el bloqueo auriculoventricular (BAV) de tercer grado, con el 33,3%. El conjunto de los BAV constituye el 53,9%. Se muestran detalles de todos los grupos y la evolucio´n en las figuras 11 y 12. En la evolucio´n no se aprecian cambios significativos a pesar de las nuevas indicaciones3.

R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1117–1132

NC

0,02

TV

0,04

TA

0,16

1125

15,94

FA/Ft+brad

21,88

ENS TCIV

6,31

FA+BAV

4,08 33,3

BAV III 16,61

BAV I-II Ritmo sinusal

1,66 5

0

10

15

20

25

30

35

Alteraciones electrocardiográficas (%) Figura 11. Alteraciones electrocardiogra´ficas (%) previas al implante en 2011. BAV: bloqueo auriculoventricular; ENS: enfermedad del no´dulo sinusal; FA/Ft+brad: fibrilacio´n o aleteo auricular con respuesta ventricular lenta; FA+BAV: fibrilacio´n auricular con BAV; NC: no codificado; TA: taquicardia auricular; TCIV: trastorno de la conduccio´n intraventricular; TV: taquicardia ventricular.

60 50 40 30 20 10 0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

BAV

50,8

52,4

46,3

47,6

47,9

52,3

55,4

53,8

54

56,1

55,6

53,9

ENS

21,8

22,6

24,8

24,6

23,9

23

20,1

21,1

20,9

21,1

20,2

21,8

FA/Ft+brad

18,2

12,2

21

20,8

20,6

16,7

16,7

17,3

16,9

16,2

16,2

15,9

5,2

5,5

5,2

5,7

5,9

6,2

6,3

TCIV

5,3

5,5

6

5,9

5

˜ os 2000-2011. BAV: bloqueo auriculoventricular; Figura 12. Evolucio´n de las alteraciones electrocardiogra´ficas previas al implante ma´s frecuentes, an ENS: enfermedad del no´dulo sinusal; FA/Ft+brad: fibrilacio´n o aleteo auricular con respuesta ventricular lenta; TCIV: trastorno de la conduccio´n intraventricular.

Entre las diversas manifestaciones de la enfermedad del no´dulo sinusal (ENS), excluyendo la FA/Ft con bradicardia, la mayor frecuencia corresponde al sı´ndrome de taquicardia-bradicardia (35,8%), seguida de la bradicardia sinusal (29,4%), el grupo no especificado (14,5%), la parada sinusal (11,7%) y el bloqueo de salida (7,6%); tanto el bloqueo interauricular como la incompetencia cronotro´pica tienen cifras mı´nimas (el 0,2 y el 0,5%). En el ana´lisis por sexos, destaca la mayor incidencia de trastornos de la conduccio´n, BAV y trastornos de la conduccio´n intraventricular, en los varones, mientras que la incidencia de ENS fue ligeramente superior en las mujeres9–13. Ası´, las relaciones nume´ricas simples varones/mujeres fueron 1,4 para BAV, 2,5 en trastornos de la conduccio´n intraventricular y 0,95 en la ENS. Modos de estimulacio´n General ˜ o ha alcanzado uno de La estimulacio´n auricular (AAI/R) este an los ma´s bajos porcentajes de uso, el 1% del total de los generadores

implantados, y fue menor en los primeros implantes (0,9%) que en los recambios (1,1%). La estimulacio´n ventricular unicameral (VVI/R) se ha empleado en el 39,1% de los casos, (el 39,7% de los implantes y el 37,3% de los recambios). Segu´n las indicaciones electrocardiogra´ficas remitidas al registro, queda un significativo porcentaje de pacientes a los que se estimula en este modo y podrı´an ser estimulados en sincronı´a con la aurı´cula1,2. Su distribucio´n en las diversas indicaciones y los factores que pueden influir en la seleccio´n son objeto de estudio en los siguientes apartados. La estimulacio´n secuencial monosonda (VDD/R) representa el 14,1% de todas las unidades; se mantiene su utilizacio´n respecto al ˜ o previo, con marcada diferencia entre implantes (11,4%) y an recambios (21,1%) (fig. 13). La estimulacio´n secuencial con dos cables (DDD/R) fue el modo ma´s empleado (45,8%) tanto en implantes (47,8%) como en ˜ os. recambios (40,3%), y supuso el mayor porcentaje de todos los an El conjunto de la estimulacio´n basada en la aurı´cula fue el 61,1% (fig. 13). En el 88,5% de los casos se refiere la asociacio´n de uno o ma´s biosensores para la variacio´n de la frecuencia cardiaca de estimulacio´n.

1126

R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1117–1132

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

DDD/R

29,2

34,7

37,5

38,8

40

39,3

39,8

40,4

44,4

42,3

43,6

45,8

VVI/R

44,6

40,2

40,8

39,9

38,4

39,6

41,3

41,2

39

40,9

41,9

39,1

VDD/R

24,3

23,6

20,3

20,4

20,2

20,1

17,7

17,5

15,3

15,6

13,2

14,1

AAI/R

1,9

1,5

1,4

0,9

1,4

1

1,2

0,9

1,3

1,2

1,3

1

Figura 13. Evolucio´n general de los modos de estimulacio´n, periodo 2000-2011.

60

50

40

30 20

10

0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

DDD/R

23,3

25,7

30

31,7

36,6

37

39,9

40,7

48,9

47,6

50,8

51,4

VVI/R

38,7

33,3

33,3

32,3

26,8

26,3

28,6

28,2

24

23,5

24,9

23,3

VDD/R

38

41

36,7

36

36,6

36,7

31,5

31,1

27,1

28,9

24,3

25,3

Figura 14. Modos de estimulacio´n en los bloqueos auriculoventriculares, excluidos los pacientes en taquiarritmia auricular permanente, 2000-2011.

La estimulacio´n biventricular para TRC sin cardioversor desfibrilador implantable sigue aumentando, tanto en el nu´mero de unidades (726; 148 unidades ma´s que en 2010) como por millo´n de habitantes (15,3; aumento de 2,1 unidades/millo´n). El mayor incremento de este sistema de estimulacio´n corresponde a generadores que asocian un cardioversor desfibrilador implantable, 274 unidades. El conjunto de los dispositivos de resincronizacio´n se incremento´ en 422, con lo que alcanzo´ 56,2 unidades/ millo´n, au´n lejos de la media de los paı´ses europeos publicada19 y de los que comunican su actividad a EUCOMED. Estimulacio´n en las alteraciones de la conduccio´n Estimulacio´n en los BAV. Para valorar correctamente el tipo de estimulacio´n realizada, se limita el estudio a los pacientes que permanecen en ritmo sinusal y se excluye a los que esta´n en taquiarritmia auricular con BAV. Ası´, podemos objetivar correctamente el grado de adecuacio´n a los modos de estimulacio´n ma´s recomendados1,2 y analizar potenciales factores influyentes en esta decisio´n. La estimulacio´n sincro´nica con la aurı´cula fue la

mayoritaria (el 76,7% de los casos): el 51,4% en DDD/R y el 25,3% en VDD/R, con ligero aumento de ambos modos respecto al ˜ o anterior13 (fig. 14). Al comparar el tipo de estimulacio´n an realizada segu´n el grado de bloqueo (BAV de primer-segundo grado y BAV de tercer grado), se objetiva que se realiza una estimulacio´n basada en la sincronı´a auricular en mayor porcentaje (80,4%) en el grupo de los BAV de primer-segundo grado que en los de tercer grado (75,1%). Las variaciones corresponden a una mayor aplicacio´n del modo DDD/R en los BAV de primer-segundo grado, pues el uso del modo VDD/R es el mismo en ambos grupos (25%) (fig. 15). Al comparar los modos de estimulacio´n basados en la sincronı´a auricular segu´n la distribucio´n por dos intervalos de ˜ os, se objetiva una marcada diferencia, edad, con corte a los 80 an ˜ os y el 62,5% en pues se alcanza el 88% en el grupo de 80 o menos an los de ma´s edad. Dicha diferencia se debe a la mayor aplicacio´n del modo DDD/R, pues el modo VDD/R se emplea ma´s en los de ma´s edad (el 29,6 frente al 22,9% en los ma´s jo´venes) (fig. 16). Con los ˜ os, ha habido una disminucio´n progresiva del uso del modo an ˜ osos, pero se mantiene en VDD/R en el grupo de pacientes menos an los de ma´s edad (fig. 17). En el mismo periodo, el modo DDD/R ha

R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1117–1132

1127

80

60

Distribución (%)

50 40

% 30 20

60

40

20

10 0

0 VVI/R

DDD/R

VDD/R

BAV I-II

19,6

54,8

25,6

BAV III

24,9

49,9

25,2

VVI/R

Figura 15. Distribucio´n de los modos de estimulacio´n en los BAV por grados de bloqueo I-II y III, 2011. BAV: bloqueo auriculoventricular.

DDD/R

≤ 80

12

65

22,9

> 80

37,5

32,9

29,6

Figura 16. Modos de estimulacio´n en el bloqueos auriculoventriculares en dos ˜ os, 2011. franjas de edad con corte a los 80 an

50

Distribución (%)

40

30

20

10

0 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

≤ 80

47,2

41,2

38,4

38,2

36,7

32,2

31,5

25,4

26

22,9

22,9

> 80

28,4

28,3

30,8

34,3

37,4

29,3

31

28,8

32

26,5

29,6

˜ os y mayores de 80, 2001-2011. Figura 17. Evolucio´n del modo de estimulacio´n VDD/R en pacientes de 80 o menos an

70 60

Distribución (%)

50 40 30 20 10 0 2001

2002

2003

≤ 80

31,9

38,5

40,2

> 80

10,3

13,5

15,9

2004

VDD/R

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

44,7

49,9

51,1

51,8

61,5

60,4

64,3

65,1

21

17,4

22,9

21,2

30,2

29,8

30,9

32,9

˜ os y mayores de 80, 2001-2011. Figura 18. Evolucio´n del modo de estimulacio´n DDD/R en pacientes de 80 o menos an

1128

R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1117–1132

Distribución (%)

80

la estimulacio´n secuencial es algo mayor en ambos grupos de edad. ˜ os y un 3,2% ma´s Se selecciona un 4% ma´s en los mayores de 80 an en los ma´s jo´venes. En ambos casos se debe al mayor empleo de la estimulacio´n DDD/R; esta diferencia en la estimulacio´n DDD/R ya se aprecio´ en la otra ocasio´n analizada13; la VDD/R es ma´s frecuente en las mujeres de esos mismos grupos (fig. 19). Se sigue eligiendo en un alto porcentaje de casos la estimulacio´n VVI/R en pacientes con BAV que supuestamente esta´n en ritmo sinusal ˜ os ha oscilado entre el 23 y el (23,3%). Esta cifra en los u´ltimos 4 an 24% (fig. 14). Se selecciona este modo en el 12% de los pacientes de ˜ os, frente al 37,5% en los mayores, diferencia que se 80 o menos an ˜ os (fig. 20). Tambie´n se utiliza ma´s en mantiene a lo largo de los an los BAV de tercer grado que en los de primero y segundo grado (fig. 15) y en las mujeres (fig. 19) de ambas franjas de edad.

60 40 20 0 VVI/R

DDD/R

VDD/R

> 80 varones

31,7

39,9

28,4

> 80 mujeres

35,7

28,9

35,4

≤ 80 varones

9,7

69,3

21

≤ 80 mujeres

12,9

58,6

28,5

Trastornos de la conduccio´n intraventricular. Es el grupo que ˜ o destaca el mantiene una estimulacio´n ma´s uniforme, y este an aumento del modo de estimulacio´n con capacidad de sincronı´a auriculoventricular, que alcanzo´ el 76,3%; dicha mejora se produjo exclusivamente por mayor uso del modo DDD/R —que adema´s es mayoritario (el 63,6% de los casos)—, seguido del VVI/R (23,7%) y el VDD/R (12,7%) (fig. 21). Nuevamente se aprecia que la edad determina en gran parte la diferencia de la seleccio´n del modo por

Figura 19. Modos de estimulacio´n en los bloqueos auriculoventriculares de ˜ os y mayores de 80, por sexo, 2011. pacientes de 80 o menos an

aumentado en ambos grupos de edad, pero su porcentaje siempre es ma´s del doble en los ma´s jo´venes (fig. 18). El estudio de si el sexo influye en la seleccio´n del modo de estimulacio´n en estos dos grupos de edad objetiva revela que en los varones la aplicacio´n de 70 60

Distribución (%)

50 40 30 20 10 0 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

≤ 80

20,8

20,2

21,3

17

12,7

16,6

16,6

13,1

13,5

12,7

12

> 80

53,2

58,1

61,2

44,6

45,1

47,7

47,7

40,9

38

42,5

37,5

˜ os. Figura 20. Evolucio´n del modo estimulacio´n VVI/R en los bloqueos auriculoventriculares en dos franjas de edad con corte a los 80 an

100

Distribución (%)

80 60 40 20 0 2000

2001

VDD/R

26,5

DDD/R

34,9

VVI/R

38,6

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

28,8

24,1

21,9

23,7

25,5

18,9

21,3

37

43,3

56,2

56,9

45,7

50,5

50,3

13,9

13,9

13

12,7

57,3

57,9

57,5

34,2

32,6

21,9

19,4

28,8

30,6

28,4

63,6

28,8

28,2

29,5

23,7

Figura 21. Modos de estimulacio´n en los trastornos de conduccio´n intraventricular, 2000-2011.

R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1117–1132

Distribución (%)

80

1129

permanente con bradicardia, y el segundo, a los dema´s que teo´ricamente esta´n en ritmo sinusal para, como en el caso de los BAV, poder valorar la adecuacio´n en la seleccio´n de los modos de estimulacio´n1,2.

60

40

Estimulacio´n del no´dulo sinusal en taquiarritmia auricular permanente. Se esperarı´a que la estimulacio´n fuese en todos los casos en modo VVI/R, y lo fue mayoritariamente (94,9%). Al 4,6% se le implantaron unidades DDD/R, explicable por corresponder a pacientes a los que se ha revertido o se va a revertir a ritmo sinusal, salvo error en la tipificacio´n del grupo en la Tarjeta Europea ˜ o porcentaje del Paciente Portador de Marcapasos. Hay un pequen de estimulacio´n en modo VDD/R monocable (0,5%) no justificable en la ENS salvo por problemas te´cnicos y que entendemos de muy dudosa existencia.

20

0 VVI/R

DDD/R

VDD/R

≤ 80

11,9

76,7

11,4

> 80

44,6

40

15,4

Figura 22. Modos de estimulacio´n en los trastornos de la conduccio´n ˜ os. intraventricular en dos franjas de edad,  80 y > 80 an

˜ os. El empleo del modo los dos grupos de edad con corte en los 80 an ˜ osos (el 44,6 frente al 11,9% de los VVI/R fue superior en los ma´s an de menos edad) y se muestra como el modo de estimulacio´n ma´s ˜ os. El modo DDD/R fue el de frecuente en pacientes de 80 o ma´s an mayor uso en el grupo ma´s joven (el 76,7 frente al 40% de los ma´s ˜ osos). El modo VDD/R sigue mostra´ndose como el menos an afectado por la edad, con aplicacio´n en el 11,4 y el 15,4% de los de menos y ma´s edad respectivamente (fig. 22). El sexo se muestra poco influyente en la aplicacio´n de los modos convencionales en este grupo. Ası´, se emplea el modo VVI/R en el 9,8% de los varones ˜ os y el 11,1% de las mujeres, con unos porcentajes de 80 o menos an del DDD/R similares. Los dispositivos de TRC de baja energı´a empleados para el tratamiento de la disfuncio´n ventricular asociada a miocardiopatı´as dilatadas suponen el 10,7% de todas las unidades implantadas en este grupo de alteraciones electrocardiogra´ficas. Como en los dema´s modos de estimulacio´n, se objetivan diferencias segu´n la edad y el sexo; ası´, fueron el 17,6% en ˜ os y el 4% de los de ma´s edad, y en el grupo de los de 80 o menos an menor edad hay mayor aplicacio´n en las mujeres (el 23,4 frente al 13,9% de los varones). Estimulacio´n en la enfermedad del no´dulo sinusal Estudiamos este grupo en dos apartados; en el primero se estudia a los pacientes que teo´ricamente esta´n en FA/Ft

Estimulacio´n del no´dulo sinusal en ritmo sinusal. En el resto de las manifestaciones electrocardiogra´ficas de la ENS, supuestamente en ritmo auricular estable o intermitente, la estimulacio´n se realiza con dispositivos con capacidad de detectar y estimular la aurı´cula en el 75,4% de los implantes (alcanzan el 74,4% de todas las unidades si incluimos en ellas los recambios), modos ma´s recomendados1,2 en este tipo de afeccio´n. La estimulacio´n se reparte en DDD/R (el 69,5% de los casos) y AAI/R (5,2%), que ˜ os11 (fig. 23). En cuanto permanece en la franja de los u´ltimos 11 an al resto de los modos, menos adecuados para este grupo de pacientes, la estimulacio´n VVI/R fue elegida en el 24,6% y la VDD/R en el 0,7%; ambos modos tienen la posibilidad de producir por sı´ solos sı´ntomas por conduccio´n retro´grada y mayor incidencia de FA, conllevan el riesgo de potencial disfuncio´n ventricular a medio largo plazo, etc. (fig. 23). Analizamos el tipo de estimulacio´n realizada en las diversas manifestaciones electrocardiogra´ficas de la ENS para ver si la estimulacio´n VVI/R se concentra en alguna de ellas, excluyendo los grupos de bloqueos intraauriculares e insuficiencia cronotro´pica, por su mı´nima presencia. Se objetiva una tasa de estimulacio´n poco adecuada en modo VVI/R en todos ellos, con un mı´nimo del 17,9% y un ma´ximo del 30,9% (fig. 24). Al valorar el factor edad, segu´n los dos grupos con corte en los ˜ os, se aprecia una marcada variacio´n en la adecuacio´n de 80 an los modos a la ENS. Ası´, se realizo´ estimulacio´n en modos basados en la aurı´cula en el 83,5% de las ocasiones (el 78,2% DDD/R y el 5,3% AAI/R) en los ma´s jo´venes y en el 60,2% en los de ma´s edad (el 55,9% DDD/R y el 4,3 AAI/R) (fig. 25). La estimulacio´n VVI/R supone el ˜ os y el 38,5% de los 16,1% de los casos de pacientes de 80 o menos an de ma´s de 80, en lı´nea con ana´lisis previos (fig. 26). La edad se

80

Distribución (%)

70 60 50 40 30 20 10 0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

DDD/R

56,3

63,3

65,3

65,7

69,5

70,7

67,7

68,9

74,3

69,3

67,1

69,5

VVI/R

32,1

27,5

27

25,9

19,5

22

25,1

26,2

19,7

24,2

25,6

24,6

VDD/R

2,1

2,3

1,5

4,1

5,5

2,5

1,3

0,8

1,1

0,8

1,2

0,7

AAI/R

9,5

6,9

6,2

4,3

5,5

4,8

5,9

4,1

4,9

5,7

6,1

5,2

Figura 23. Modos de estimulacio´n en la enfermedad del no´dulo sinusal, excluidos los pacientes en taquiarritmia auricular permanente, 2000-2011.

1130

R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1117–1132

80 Distribución (%)

Distribución (%)

40

30

20

60 40 20

10

0

VVI/R 16,1 38,5

0 E1

E2

E3

E4

E5

ENS

14,5

7,6

11,7

29,4

35,8

VVI/R

26,3

17,9

22,2

18,5

30,9

≤ 80 > 80

DDD/R 78,2 55,9

AAI/R 5,3 4,3

VDD/R 0,4 1,3

Figura 25. Modos de estimulacio´n en la enfermedad del no´dulo sinusal en dos ˜ os, 2011. grupos de edad con corte a los 80 an

Figura 24. Distribucio´n de la estimulacio´n VVI/R segu´n los co´digos electrocardiogra´ficos de la Tarjeta Europea del Paciente Portador de Marcapasos en la enfermedad del no´dulo sinusal, 2011. E1: sin especificar; E2: bloqueo de salida; E3: parada sinoauricular; E4: bradicardia; E5: bradicardia-taquicardia; ENS: enfermedad del no´dulo sinusal.

50

Distribución (%)

40

30

20

10

0 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

≤ 80

19,8

21

19,1

13,2

14,9

17,6

17,9

14,2

16,4

17,6

16,1

> 80

47

46,1

42,1

37,1

38,3

40,3

42,4

29,8

35,8

38

38,5

˜ os, periodo 2001-2011. Figura 26. Estimulacio´n VVI/R en la enfermedad del no´dulo sinusal en dos grupos de edad con corte a los 80 an

80

Distribución (%)

60

40

20

0 2001

2002

2003

≤ 80

70,7

71,2

73,9

> 80

43,9

46,6

45,5

2004

2005

2006

2007

74,6

77,8

75

77,4

54

53,4

52,2

52,4

2008

2009

2010

2011

79,9

77,3

75

78,2

63

57,5

55,5

55,9

˜ os, periodo 2001-2011. Figura 27. Evolucio´n del modo de estimulacio´n DDD/R en la enfermedad del no´dulo sinusal en dos grupos de edad con corte a los 80 an

R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1117–1132

Distribución (%)

100 80 60 40 20 0 ≤ 80 varones ≤ 80 mujeres

VVI/R

DDD/R

AAI/R

VDD/R

17,3 13,4

76,3 82,9

5,8 3,5

0,6 0,2

Figura 28. Modos de estimulacio´n en la enfermedad del no´dulo sinusal en los ˜ os segu´n sexo, 2011. pacientes de 80 o menos an

mantiene como un factor que influye en la seleccio´n del modo ˜ o porcentaje de (fig. 27). En ambos grupos de edad hay un pequen utilizacio´n del modo VDD/R (el 0,4 y el 1,3% de los de menos y ma´s edad respectivamente). En la ENS, el sexo en la seleccio´n del modo de estimulacio´n implica so´lo ligeras variaciones; se selecciono´ el ˜ os modo VVI/R en igual porcentaje en el grupo de ma´s de 80 an ˜ os muestra mejor (38%); sin embargo, el grupo de 80 o menos an adecuacio´n del modo en las mujeres (el 13,4% en modo VVI/R) que en los varones (17,3%) (fig. 28). El modo AAI/R se empleo´ ma´s en las ˜ osas (5,5%), dentro de su escasa aceptacio´n total. mujeres ma´s an

´N DISCUSIO ˜ o incremento del consumo Aunque en 2011 ha habido un pequen de generadores totales respecto a 2010, se objetiva como el primer ˜o de los que se dispone informacio´n en que no aumenta el nu´mero an de unidades utilizadas por millo´n de habitantes y que por primera vez disminuye el nu´mero de primoimplantes por millo´n habitantes (fig. 1). Se desconoce la causa, pues segu´n el informe del Instituto Nacional de Estadı´stica la poblacio´n no ha disminuido, ası´ que no se puede descartar cierta potencial restriccio´n en las indicaciones de tipo II1,2 por la situacio´n econo´mica actual. En general, ha habido mayor nu´mero de implantes en las ˜ a, que se corresponde comunidades auto´nomas del norte de Espan ˜ osa, como ya se evidencio´ por el con una poblacio´n algo ma´s an ˜ os9. Tambie´n se ana´lisis del porcentaje de poblacio´n mayor de 75 an comunican diferencias interterritoriales en la frecuencia de implantes en otros registros como el sueco19 y otros20. Se objetiva mayor incidencia de implantes de marcapasos en los varones y a menor edad, lo que se justifica por la mayor prevalencia de la degeneracio´n del sistema de conduccio´n en ellos. El sistema de fijacio´n activa de los cables ya supone la mayorı´a de los implantados en la aurı´cula y el ventrı´culo. Esto tiene diversos motivos, entre ellos el desplazamiento de la estimulacio´n del a´pex del ventrı´culo derecho al septo-tracto de salida, y de la orejuela al septo auricular, a´reas no aptas para la fijacio´n pasiva por carecer de la trabeculacio´n necesaria. Adema´s, la fijacio´n activa tiene unas caracterı´sticas ele´ctricas similares a las de la pasiva y suele ser ma´s fa´cil la explantacio´n del cable, en caso necesario, pues es isodiame´trico. Tambie´n la utilizacio´n de la fijacio´n activa se muestra de gran ayuda, o imprescindible, para la estabilizacio´n del cable en otras situaciones especiales y hemodina´micas o anato´micas adversas, como la estimulacio´n hisiana-parahisiana o zona del no´dulo sinusal o en presencia de insuficiencia tricuspı´dea grave, grandes dilataciones de las cavidades valvulares, etc. La estimulacio´n AAI/R en la ENS continu´a con poca aceptacio´n, como en otros paı´ses21, posiblemente por la potencial progresio´n a un BAV futuro (aunque su incidencia anual es baja y generalmente predecible en los seguimientos); tambie´n contribuyen los

1131

dispositivos bicamerales con los nuevos cambios de modo que evitan la estimulacio´n ventricular no deseable de forma eficaz, pero son sistemas menos eficientes que las unidades AAI/R, por su mayor coste econo´mico y las potenciales complicaciones. El consumo anual de unidades VDD/R (unas 4.800) se mantiene, pero con una marcada diferencia en la utilizacio´n entre implantes (11,4%) y recambios (21,1%), lo que confirma su mayor uso en ˜ os previos, en los que se llego´ a alcanzar el 25% de todos los an generadores (1999); no obstante, actualmente se sigue considerando de cierto intere´s este modo de estimulacio´n para los trastornos de conduccio´n22. Se sigue empleando un alto porcentaje de estimulacio´n VVI/R en pacientes en ritmo sinusal. En la seleccio´n de este modo, en el BAV se muestran influyentes tanto el tipo de bloqueo, menor su eleccio´n en los de primer y segundo grado, como manifiestamente la edad (fig. 20) y en menor grado el sexo (fig. 19). La variacio´n por sexo tambie´n se objetivo´ en otros estudios publicados23. En la ENS el empleo de unidades VVI/R tambie´n se determina en parte por la edad del paciente, como en los BAV, probablemente con base en algunos estudios que muestran ausencia de efecto en la supervi˜ osos, en relacio´n tanto con el tipo de vencia de los pacientes an indicacio´n como con los diversos modos de estimulacio´n, pero no consideran la calidad de vida, la incidencia de FA ni los reingresos hospitalarios por la incidencia de insuficiencia cardiaca24. Objetivamos una alta tasa de estimulacio´n VVI/R en el sı´ndrome de taquicardia-bradicardia (fig. 24), frente a otras manifestaciones de la ENS. Ello podrı´a deberse a un problema en la clasificacio´n o confusio´n con este co´digo, en el que se debe incluir u´nicamente a pacientes con episodios de taquiarritmia auricular que se alternen con bradicardia sinusal, y es posible que se incluya erro´neamente a algunos pacientes con episodios de FA permanente y fases de respuesta ventricular ra´pida-lenta, a los que se debe incluir en el grupo de FA/Ft con bradicardia. CONCLUSIONES En 2011 se ha objetivado por primera vez un descenso en los primeros implantes de marcapasos convencionales por millo´n de habitantes, aun mantenie´ndose constante el consumo de generadores por millo´n; sin embargo, el nu´mero de dispositivos de resincronizacio´n sigue en aumento en las unidades con y sin capacidad de desfibrilacio´n (56,8 unidades/millo´n). La estimulacio´n endocavitaria se realiza con cables bipolares y ma´s del 60% con sistema de fijacio´n activa. Se mantienen la mayor prevalencia de alteraciones de la conduccio´n y la mayor frecuencia de implantes de marcapasos en ˜ os analizados. los varones, constante a lo largo de los an En la seleccio´n del modo de estimulacio´n, se aprecia que la edad es un factor determinante en todas las indicaciones electrocardiogra´ficas, y tambie´n influyen el tipo de BAV y, en menor grado, ˜ o en que ma´s se ha usado el modo DDD/R. el sexo. Ha sido el an AGRADECIMIENTOS A las enfermeras Pilar Go´mez Pe´rez y Brı´gida Martı´nez Noriega y al Sr. Gonzalo Justes Toha, informa´tico de la Sociedad ˜ ola de Cardiologı´a, por su continuo apoyo para el manteniEspan miento y la explotacio´n del Registro. A todos los profesionales de los centros hospitalarios y de las empresas de marcapasos que ˜ a, que colaboran con el envı´o de la tienen implantacio´n en Espan informacio´n tratada. CONFLICTO DE INTERESES Ninguno.

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R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):1117–1132

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