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Registro Español de Marcapasos. X Informe Oficial de la Sección de Estimulación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (2012)
Rev Esp Cardiol. 2013;66(12):959–972
Artı´culo especial
˜ ol de Marcapasos. X Informe Oficial de la Seccio´n de Registro Espan ˜ ola de Cardiologı´a (2012) Estimulacio´n Cardiaca de la Sociedad Espan Rau´l Coma Samartı´na,b,*, Francisco Ruiz Mateasa,c, Marı´a Luisa Fidalgo Andre´sa,d, Juan Leal del Ojo Gonza´leza,e y Luisa Perez A´lvareza,f a
Seccio´n de Estimulacio´n Cardiaca, Sociedad Espan˜ola de Cardiologı´a, Madrid, Espan˜a Unidad de Electrofisiologı´a y Arritmias, Servicio de Cardiologı´a, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espan˜a c Unidad de Estimulacio´n Cardiaca, A´rea de Cardiologı´a, Hospital Costa del Sol, Marbella, Ma´laga, Espan˜a d Unidad de Electrofisiologı´a y Arritmias, Servicio de Cardiologı´a, Complejo Hospitalario de Leo´n, Leo´n, Espan˜a e Unidad de Electrofisiologı´a y Arritmias, Servicio de Cardiologı´a, Hospital Nuestra Sen˜ora de Valme, Sevilla, Espan˜a f Unidad de Electrofisiologı´a y Arritmias, Servicio de Cardiologı´a, Hospital Juan Canalejo, A Corun˜a, Espan˜a b
Historia del artı´culo: On-line el 1 de noviembre de 2013 Palabras clave: Marcapasos Cables marcapasos Estimulacio´n biventricular Registro
RESUMEN
Introduccio´n y objetivos: Se describe el ana´lisis de la actividad con implantes y recambios de marcapasos ˜ ol de Marcapasos, con especial referencia a la seleccio´n de los modos remitidos en 2012 al Registro Espan de estimulacio´n. Me´todo: Se basa en la informacio´n que aporta la Tarjeta Europea del Paciente Portador de Marcapasos. Resultados: Se recibieron datos de 115 centros hospitalarios, con un total de 12.856 tarjetas. Se estima un consumo de generadores convencionales y resincronizadores de 745,8 y 53,1 unidades por millo´n de habitantes, respectivamente. Se utilizan cables con sistema de fijacio´n activa en ma´s del 70% de los casos, el 20% con proteccio´n para resonancia magne´tica. La indicacio´n electrocardiogra´fica ma´s frecuente es el bloqueo auriculoventricular (56%). Se estimula en modo VVI/R al 28% de los pacientes con enfermedad del no´dulo sinusal. Conclusiones: Se estabiliza el uso de marcapasos convencionales y disminuyen los implantes de resincronizadores. El uso del sistema de fijacio´n activa de los cables ya es mayoritario. Se confirma la mayor incidencia de implantes en los varones y a menor edad por mayor frecuencia de trastornos de conduccio´n. La edad influye en la adecuacio´n del modo de estimulacio´n. ˜ ola de Cardiologı´a. Publicado por Elsevier Espan ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. ß 2013 Sociedad Espan
Spanish Pacemaker Registry. 10th Official Report of the Spanish Society of Cardiology Working Group on Cardiac Pacing (2012) ABSTRACT
Keywords: Pacemaker Pacemaker leads Biventricular pacing Registry
Introduction and objectives: Our aim was to analyze the pacemaker implantations and replacements reported to the Spanish Pacemaker Registry in 2012 with special reference to the selection of pacing modes. Method: The analysis was based on information provided by the European Pacemaker Patient Identification Card. Results: Data were received from 115 hospitals, with a total of 12 856 cards. An estimated 745.8 pacemaker generators and 53.1 resynchronization devices were implanted per million population. Active fixation leads were implanted in more than 70% of the patients; of these leads, more than 20% were safe for use with magnetic resonance. The most common electrocardiographic indication for pacemaker implantation was atrioventricular block (56%). In all, 28% of the patients with sick sinus syndrome were paced in VVIR mode. Conclusions: The use of conventional pacemakers remained stable, whereas the implantation of resynchronization devices increased. Active fixation leads are now employed in most patients. The findings of this study confirm the higher incidence of implantation in men and at an earlier age due to the higher rate of conduction disorders. Age is a factor that influences the choice of the appropriate pacing mode. Full English text available from: www.revespcardiol.org/en ˜ ola de Cardiologı´a. Published by Elsevier Espan ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2013 Sociedad Espan
* Autor para correspondencia: Arturo Soria 184, 28043 Madrid, Espan ˜ a. Correo electro´nico: [email protected] (R. Coma Samartı´n). ˜ ola de Cardiologı´a. Publicado por Elsevier Espan ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0300-8932/$ – see front matter ß 2013 Sociedad Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2013.08.007
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Tarjeta Europea del Paciente Portador de Marcapasos Abreviaturas BAV: bloqueo auriculoventricular ENS: enfermedad del no´dulo sinusal TRC: terapia de resincronizacio´n cardiaca
´N INTRODUCCIO En el actual informe se presentan los principales datos de la ˜ o 2012, estimulacio´n cardiaca con marcapasos realizada en el an ˜ ol de Marcapasos, Banco uno de los objetivos del Registro Espan Nacional de Datos de Marcapasos. Este informe permite conocer la realidad de la pra´ctica clı´nica y estimar el grado de adecuacio´n a las recomendaciones de las guı´as clı´nicas de referencia1–4, la incorporacio´n de los avances tecnolo´gicos, comparar diversos aspectos de la estimulacio´n realizada con otros registros o nuestra propia actividad y tambie´n valorar la calidad o las posibles mejoras de la estimulacio´n cardiaca. Se comunica la tendencia evolutiva en los principales aspectos, aunque en algunos no se dispone de datos ˜ os, por cambios en el software de la base de datos y la de todos los an aplicacio´n informa´tica. Tras la publicacio´n del primer informe oficial en 19975, se publica anualmente6–15 con similar estructura en REVISTA ESPAN˜OLA DE CARDIOLOGI´A. El registro dispone de informacio´n constante desde 1994, aunque los primeros datos se obtuvieron de una encuesta publicada en 198916. Hay informacio´n en mu´ltiples gra´ficos desde 1999 disponible en la web de la Seccio´n de Estimulacio´n Cardiaca17.
Se procesa exclusivamente la informacio´n que aporta la TEPPM: edad, sexo y campos codificados para sı´ntomas, etiologı´a, indicaciones electrocardiogra´ficas, modo de estimulacio´n e implante o explante de cables o de generador. La TEPPM cumplimentada en el hospital tras el implante dispone de una ˜ ol de Marcapasos, informacio´n que autocopia para el Registro Espan tambie´n puede remitirse por medios electro´nicos (como las propias bases de datos del centro) con las debidas garantı´as. La Seccio´n de Estimulacio´n Cardiaca desarrollo´ una base de datos propia10 para facilitar y uniformizar la recogida y el procesado de la informacio´n, sin conseguirse el objetivo perseguido. Por ello se esta´ creando un acceso online para el envı´o, la automatizacio´n y la ampliacio´n de la TEPPM.
Muestra analizada En 2012 se ha recibido y procesado un total de 12.856 tarjetas de implantes o recambios de generadores de marcapasos (decremento del 3,8% respecto a 2011)15, correspondiente a la actividad realizada en 115 centros hospitalarios (tabla), que Tabla Centros hospitalarios pu´blicos y privados que han enviado datos al Registro ˜ ol de Marcapasos en 2012, agrupados por comunidad auto´noma Espan Andalucı´a
Clı´nica de la Inmaculada Complejo Hospitalario Ntra. Sra. de Valme Complejo Hospitalario de Jae´n Complejo Hospitalario Virgen Macarena Hospital Costa del Sol Hospital del Servicio Andaluz de Salud de Jerez de la Frontera
ME´TODOS
Hospital General Ba´sico de Riotinto Hospital Infanta Elena
El ana´lisis del registro de marcapasos se basa en las siguientes fuentes.
Hospital Juan Ramo´n Jime´nez Hospital Punta Europa Hospital San Cecilio Hospital NISA Sevilla-Aljarafe
Informe del Instituto Nacional de Estadı´stica
Hospital Virgen de la Victoria
Para los ca´lculos relacionados con datos poblacionales, se utiliza, el u´ltimo informe actualizado del Instituto Nacional de Estadı´stica que es de enero de 2012. Puede haber un ligero desfase en el nu´mero de habitantes, pues la tendencia de este ˜ o ha sido la disminucio´n de la poblacio´n residente en u´ltimo an ˜ a; se estima una disminucio´n de unas 372.000 personas Espan respecto a 2011, segu´n el avance del padro´n18.
Arago´n
Hospital Miguel Servet Hospital Militar de Zaragoza Hospital Royo Villanova
Canarias
Clı´nica La Colina Clı´nica Santa Catalina Clı´nica Santa Cruz Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrı´n
Informacio´n de las diversas industrias
Hospital General de la Palma
La legislacio´n actual dicta la obligatoriedad de remitir al ˜ ol de Marcapasos los procedimientos realizados a Registro Espan efectos de la vigilancia de estos por posibles alertas, etc. (Real Decreto 1616/2009 de 26 de octubre, que regula los productos sanitarios implantables activos). No se remite al registro el 100% de las Tarjetas Europeas del Paciente Portador de Marcapasos (TEPPM), por lo que el nu´mero total de marcapasos consumidos y su distribucio´n por comunidades auto´nomas se obtiene por la colaboracio´n de las empresas, informacio´n que tambie´n facilitan a la European Confederation of Medicals Suppliers Associations (EUCOMED).
Hospital General de Lanzarote Hospital Universitario Insular de Gran Canaria Hospital Universitario de Canarias Castilla y Leo´n
Complejo Hospitalario de Leo´n Hospital Clı´nico Universitario de Salamanca Hospital Universitario Rı´o Hortega Hospital General de Segovia Hospital General Yagu¨e Hospital Virgen de la Concha
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Tabla (Continuacio´n) Centros hospitalarios pu´blicos y privados que han enviado datos al Registro ˜ ol de Marcapasos en 2012, agrupados por comunidad auto´noma Espan
Castilla-La Mancha
Tabla (Continuacio´n) Centros hospitalarios pu´blicos y privados que han enviado datos al Registro ˜ ol de Marcapasos en 2012, agrupados por comunidad auto´noma Espan
Hospital Universitario de Burgos
Hospital San Rafael
Hospital Universitario de Valladolid
Hospital Sanchinarro
Hospital General de Ciudad Real
Hospital Severo Ochoa
Hospital General Virgen de la Luz Hospital Ntra. Sra. del Prado
Hospital Universitario de Getafe Regio´n de Murcia
Complejo Hospitalario Parc Taulı´
Hospital Morales Meseguer
Hospital Clı´nic i Provincial de Barcelona
Hospital Dr. Rafael Me´ndez Hospital Universitario Reina Sofı´a
Hospital Universitari de Bellvitge Hospital de Tortosa Verge de la Cinta
Comunidad Foral de Navarra
Hospital Arnau de Vilanova Hospital de Mataro´
Hospital Txagorritxu Principado de Asturias
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
Galicia
Fundacio´n Hospital de Jove Hospital Universitario Central de Asturias ˜ es Hospital de Cabuen
Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII Hospital Mu´tua de Terrassa
Hospital Universitario Cruces Hospital Galdakao-Usansolo
Hospital del Mar Hospital del Vendrell
Clı´nica Universitaria de Navarra Hospital de Navarra
Paı´s Vasco
Hospital de Terrassa
Extremadura
Hospital La Vega Hospital General Santa Marı´a del Rosell
Hospital Virgen de la Salud ˜a Catalun
961
Comunidad Valenciana
Clı´nica Quiro´n
Clı´nica del Pilar-Institut Sant Jordi
Hospital Clı´nica Benidorm
Hospital Sant Pau i Santa Tecla
Clı´nica Vistahermosa
Clı´nica San Francisco
Hospital de la Ribera
Hospital Comarcal de Zafra
Hospital de Sagunto
Hospital Comarcal Don Benito-Villanueva
Hospital General Universitario de Elche
Hospital San Pedro de Alca´ntara
Hospital IMED Elche
Hospital Virgen del Puerto
Hospital IMED Levante
Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide
Hospital Universitari i Polite`cnic
Complejo Hospitalario Juan Canalejo
Hospital Vega Baja
Hospital do Meixoeiro Hospital Lucus Augusti Hospital Montecelo Islas Baleares
Hospital Mateu Orfila Hospital Universitario Son Espases Hospital Can Misses de Ibiza Hospital de Manacor Hospital Son Lla`tzer
La Rioja Comunidad de Madrid
Hospital San Pedro
representan el 36,8% de todos los generadores consumidos. Dos enfermeras expertas en el seguimiento de dispositivos de estimulacio´n depuran la informacio´n, que se explota con una aplicacio´n informa´tica especı´fica. Los resultados corresponden al ana´lisis de la muestra mencionada. Se mantiene la misma estructura de anteriores publicaciones.
Clı´nica Ntra. Sra. de Ame´rica Clı´nica Ntra. Sra. del Rosario
RESULTADOS
Clı´nica Quiro´n Clı´nica Ruber Internacional Clı´nica Virgen del Mar Fundacio´n Hospital de Alcorco´n Fundacio´n Jimenez Dı´az Hospital 12 de Octubre Hospital Clı´nico San Carlos Hospital de Fuenlabrada Hospital La Zarzuela Hospital de Mo´stoles Hospital de Torrejo´n Hospital General Universitario ˜ o´n Gregorio Maran Hospital Infanta Elena Hospital Infanta Leonor Hospital Universitario La Paz Hospital Prı´ncipe de Asturias Hospital Universitario Puerta de Hierro
´ mero de marcapasos implantados por millo´n de habitantes Nu En 2012 se han consumido entre implantes y recambios 34.919 generadores de marcapasos, incluidos 712 dispositivos biventriculares para terapia de resincronizacio´n cardiaca (TRC) sin capacidad de desfibrilacio´n (TRC-M), segu´n los datos facilitados por las industrias al registro. Como en otras ocasiones, difieren algo de los que remitieron a EUCOMED, un total de 35.426, de ellos 709 TRC-M. El censo poblacional, segu´n datos del Instituto Nacional de Estadı´stica, era de 46.818.000 de habitantes, 23.719.000 mujeres y 23.099.000 varones. Ası´, el nu´mero de generadores marcapasos utilizados por millo´n de habitantes, segu´n los datos ˜ ol de Marcapasos, fue de 745,8 unidades del Registro Espan (fig. 1), y por la proporcio´n de la actividad reportada al registro para ambos sexos, suponen 634 y 860/millo´n de mujeres y varones respectivamente. Como en anteriores ana´lisis, el uso de unidades por millo´n de habitantes mantiene notables diferencias territoriales10–15 entre
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Marcapasos/millón de habitantes
800 700 600 500 400 300 200 100 0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Total
484,3
500,4
517,1
521,8
517,1
651,3
668,6
680,4
708,3
729,2
738
738,2
745,8
Primoimplantes
388,8
399,3
412,9
415,4
452,1
487,6
505,5
507,4
524,1
530,5
560,4
536,8
555
Figura 1. Nu´mero de generadores marcapasos y primeros implantes utilizados por millo´n de habitantes, periodo 2000-2012.
Media nacional Comunidad Valenciana La Rioja País Vasco Comunidad Foral de Navarra Región de Murcia Comunidad de Madrid Galicia
2012 Extremadura
2011
Cataluña
2010 2009
Castilla y León Castilla-La Mancha Cantabria Canarias Islas Baleares Principado de Asturias Aragón Andalucía 0
200
400
600
800
1.000
1.200
Número de marcapasos ˜ os, media nacional de 2012 (lı´nea vertical) y por Figura 2. Distribucio´n del consumo de generadores de marcapasos por millo´n habitantes en los u´ltimos 4 an comunidad auto´noma (2009-2012).
comunidades auto´nomas: en 2012, ma´s de 900 unidades/millo´n de habitantes en Castilla y Leo´n, seguida de Arago´n y Galicia (fig. 2).
Estimulacio´n biventricular Los dispositivos de TRC suponen 53,1 unidades por millo´n de habitantes (56,2 en 2011), con un descenso por primera vez en su mayor uso (fig. 3), a pesar de ser uno de los paı´ses europeos con
ma´s baja tasa de implantes19,20. La disminucio´n corresponde a unidades con desfibrilador (TRC-D) y TRC-M, pero fue mayor en las primeras. Los dispositivos de baja energı´a alcanzan las 15,1 unidades/millo´n de habitantes. De los datos enviados al registro, corresponde a unidades biventriculares el 1,5% del total de generadores, el 1,2% de los primoimplantes y el 2,4% de los recambios. La aplicacio´n de la TRC tiene tambie´n marcadas diferencias entre comunidades auto´nomas. La Comunidad Foral de Navarra es
Marcapasos/millón de habitantes
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La mayor frecuencia de implantes (40,5%) se produjo a los 80-89 ˜ os, seguida en orden descendente por la franja de 70-79 an ˜ os an ˜ o (12,7%). Los recambios siguen un orden de (35,6%) y la de 60-69 an frecuencia similar en los intervalos de edad, con el 42,5% a los 80˜ os. 89, el 28,2% a los 70-79 y el 10,9% a los 60-69 an Se objetiva diferencia en la media de edad al implante con ˜ os) que relacio´n al sexo, y es algo ma´s baja en los varones (76,4 an ˜ os). en las mujeres (78,1 an El uso de generadores fue superior en varones (56,8%), tanto primoimplantes (57,5%) como recambios (54,8%), similar a otros ˜ os analizados5–15. an
3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 2005
2006
TRC-M
396
474
TRC-D
703
848
TRC-T
2007
2008
2009
2010
2011
2012
473
542
516
578
726
709
963
1.108 1.244 1.428 1.656 1.930 1.781
Tipo de actividad
1.099 1.322 1.581 1.786 1.944 2.234 2.656 2.490
Figura 3. Nu´mero de generadores para resincronizacio´n cardiaca implantados en 2005-2012. TRC-D: generador biventricular con capacidad de desfibrilacio´n; TRC-M: generador biventricular de baja energı´a; TRC-T: total de dispositivos.
Implantes de marcapasos El porcentaje de pacientes a los que se indico´ un sistema de estimulacio´n con marcapasos fue del 74,5% de toda la actividad realizada, con una frecuencia de 555 primoimplantes/millo´n de habitantes, lo que supone un aumento de 18,2 unidades/millo´n respecto a 2011, pero inferior a la tasa de 2010 (fig. 1).
la que realiza el mayor nu´mero de implantes por millo´n de habitantes, seguida en orden decreciente por Extremadura, la Comunidad de Madrid y el Paı´s Vasco (fig. 4); la evolucio´n de los ˜ os puede verse en la figura 5. u´ltimos an
Recambios y sus causas Los recambios de generador suponen el 25,5% de los consumidos, porcentaje algo menor que en 2011, cuando se alcanzo´ la cifra ma´s alta (fig. 6). Los recambios que combinan la sustitucio´n de un cable por cambios en sus caracterı´sticas ele´ctricas o el implante de un
Edad y sexo de la poblacio´n La media de edad de los pacientes a los que se realizo´ implante o ˜ os; la correspondiente al primer recambio de generador fue 77,3 an ˜ os y a los recambios de generador, 77,9 an ˜ os. implante, 77 an Media nacional
38
15,1
Comunidad Valenciana
53,1 48,3
11,8
La Rioja
60,1 21,8
3,2
25
País Vasco
51,8
16,4
68,2
Comunidad Foral de Navarra
51,5
36
Región de Murcia
87,5
19,2
15,7
34,9
Comunidad de Madrid
50
19,3
Galicia
69,3 22,3
6,5
28,8
Extremadura
58,9
20,8
Cataluña
79,7 27,2
15,2
Castilla y León
42,4 39,3
16,5
Castilla-La Mancha
56,4 36,1
6,6
42,7 20,2 22
Cantabria Canarias
42,2 30,7
24 13,6 13,6
Islas Baleares Principado de Asturias
54,7 27,2 48,4
3,7
Aragón
52,1 14,1
5,2
19,3
Andalucía
33
16,3
0
10
49,3
20
30
40
50
60
70
80
90
10
Dispositivos/millón de habitantes TRC-T
TRC-M
TRC-D
Figura 4. Dispositivos utilizados para terapia de resincronizacio´n cardiaca por millo´n de habitantes en 2012, media nacional (lı´nea vertical) y por comunidad auto´noma. TRC-D: generador biventricular con capacidad de desfibrilacio´n; TRC-M: generador biventricular de baja energı´a; TRC-T: total de dispositivos.
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Media nacional Comunidad Valenciana La Rioja País Vasco Comunidad Foral de Navarra Región de Murcia Comunidad de Madrid Galicia Extremadura Cataluña Castilla y León Castilla-La Mancha Cantabria Canarias Islas Baleares Principado de Asturias Aragón Andalucía 0
20
40
60
80
100
120
140
Dispositivos para TRC/millón de habitantes
2012
2011
2010
2009
˜ os de los dispositivos de resincronizacio´n cardiaca implantados por millo´n de habitantes, media nacional (lı´nea vertical) y por Figura 5. Evolutivo de los u´ltimos 4 an comunidad auto´noma. TRC: terapia de resincronizacio´n cardiaca.
100
Distribución (%)
80
60
40
20
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Primoimplantes
80,4 79,8 79,8 79,6 79,2 74,9 75,6 74,6
74
72,8 75,9 72,7 74,5
Recambios
19,6 20,2 20,2 20,4 20,8 25,1 24,4 25,4
26
27,2 24,1 27,3 25,5
Figura 6. Evolucio´n de los implantes y recambios de marcapasos en porcentajes (2000-2012).
generador mejorado fueron el 1,6% de la actividad registrada, ˜ os previos con datos disponibles. similar a los an La causa ma´s frecuente de la sustitucio´n del generador fue el agotamiento tardı´o de la baterı´a por fin de vida (91,3%). Le siguen en orden de frecuencia la infeccio´n-erosio´n de la bolsa del generador (3%), la sustitucio´n electiva (2,6%), el agotamiento prematuro de la baterı´a (1%) (no se puede diferenciar si fue por umbrales altos o duracio´n de la baterı´a menor de lo esperado), cambio asociado por fallo del cable (0,7%) y mejora del modo de estimulacio´n por motivos hemodina´micos (0,6%). Un porcentaje mı´nimo (0,1%) estuvo motivado por un defecto mayor o menor del generador.
Cables-electrodos de estimulacio´n Polaridad La pra´ctica totalidad de los cables implantados (99,8%) fueron bipolares, el 99,95% de los implantados en la aurı´cula derecha y el 99,85% de los del ventrı´culo derecho (VD). De los cables para estimulacio´n epicardica del ventrı´culo izquierdo a trave´s del seno coronario (TRC o electiva por otros motivos, como presencia de pro´tesis tricuspı´dea meca´nica), fueron bipolares el 72,7%, modalidad que se incrementa progresivamente en esta localizacio´n (el 66% en 2011).
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Electrodos de fijación activa (%)
100
80
60
40
20
0 2000
2001
16,03 23,18
Auriculares Ventriculares Total
2009
2010
2011
2012
31,9
2002
33,96 37,08 48,03 52,27 50,37 59,29
2003
2004
2005
2006
2007
2008
65,4
60,2
68,8
80,2
6
7,2
11,1
12,7
18,5
23,9
28,1
30,3
37,8
45,4
54,4
61,2
67,5
8,6
11,4
17,2
21,8
24
30,9
35,2
36,4
44,5
51,5
56,3
63,3
71,5
Figura 7. Porcentaje de electrodos de fijacio´n activa del total de cables e implantes segu´n el lugar de implante (2000-2012).
˜ o, el La distribucio´n de los cables unipolares empleados este an 0,2% del total, fue: el 50% implantado en VD, el 34% para estimulacio´n a trave´s del seno coronario, el 7,7% en la aurı´cula derecha y el resto epica´rdicos en intervenciones de cirugı´a cardiaca. La eleccio´n de la unipolaridad es por su menor calibre en problemas de acceso venoso o en procedimientos de cirugı´a cardiaca. Sistema de fijacio´n de los cables El sistema de fijacio´n activa del electrodo distal por medio de una he´lice retra´ctil, para enclavarlo en el miocardio, sigue en continuo incremento y supone el 70,5% de los cables. Hay mayor aplicacio´n en la cavidad auricular, que alcanza el 80,2%, en comparacio´n con el 67,5% de la ventricular (fig. 7). La edad de los pacientes no es un determinante en el sistema de fijacio´n. Ası´, analizados los cables implantados en dos grupos con ˜ os, se uso´ fijacio´n activa en el 68,3% de los mayores corte a los 80 an ˜ os o menos (el 63,5% 2011) y el 71,3% de los de 80 o menos de 80 an (el 63,5% en 2011). Tampoco se aprecian diferencias en relacio´n con la edad segu´n la ca´mara estimulada: en la aurı´cula el 80,5 y el 79,5% ˜ os o menos, y en el VD el 66,3 y el de los mayores de 80 y los de 80 an 68,2% respectivamente.
NC 0,03 TV 0,04 TA
0,27
FA/Ft + brad
Cables con proteccio´n para resonancia magne´tica Uno de los u´ltimos avances en los sistemas de estimulacio´n ˜ o para compatibilidad con la resonancia cardiaca es el disen ˜ os especiales para magne´tica (RM). Los cables utilizados con disen la prevencio´n de posibles alteraciones durante la realizacio´n de una RM fueron el 21,9% de los implantados, en similares porcentajes para los dos grupos de edad; el 24,6% de los auriculares y el 20,6% de los ventriculares. Estos porcentajes pueden ser mayores, pues posteriormente se han probado algunos de los cables convencionales utilizados y han pasado los controles para la pra´ctica segura de RM. Se aconseja no realizar una RM antes de 6 semanas tras el implante.
Explante y recambio de cable de estimulacio´n Segu´n nuestros datos, el nu´mero de explantes corresponde al 1,6% del total de electrodos implantados en 2012. Las indicaciones ma´s frecuentes fueron infeccio´n-ulceracio´n (57%), rotura del cable o defecto de aislamiento (12,5%), problemas de deteccio´n y miopotenciales (10%), desplazamiento (7,5%), no especificados (5%) y bloqueo de salida (2,5%). ˜ o, el implante de un nuevo cableDe la actividad de este an electrodo supuso el 1,8%. El 1,6% fueron procedimientos asociados a la sustitucio´n de un generador para la mejora hemodina´mica o por deterioro previo del cable o lesio´n durante la cirugı´a. Las intervenciones exclusivamente para sustitucio´n del cable fueron el 0,2% de las realizadas.
16,46
ENS
19,95
TCIV
5,5
FA + BAV
Sı´ntomas, etiologı´a y alteraciones electrocardiogra´ficas antes del implante
3,69
BAV III
35,8
BAV I-II
16,47
Ritmo sinusal
Sı´ntomas
1,74 0
5
10
15
20
25
30
35
40
Alteraciones en electrocardiograma (%) Figura 8. Alteraciones electrocardiogra´ficas previas al implante, 2012. BAV: bloqueo auriculoventricular; ENS: enfermedad del no´dulo sinusal; FA + BAV: fibrilacio´n auricular con bloqueo auriculoventricular; FA/Ft + brad: fibrilacio´n o aleteo auricular con respuesta ventricular lenta; NC: no codificado; TA: taquicardia auricular; TCIV: trastorno de la conduccio´n intraventricular; TV: taquicardia ventricular.
La clı´nica que motivo´ el implante fue, por orden de frecuencia: sı´ncope (el 41,2% de los casos), mareos (26,6%), disnea o signos de insuficiencia cardiaca (15,3%), bradicardia (10,8%), asintoma´ticos/profila´cticos (2,4%), dolor tora´cico (1,2%), taquicardia (1,1%), disfuncio´n cerebral (0,8%) y muerte su´bita resucitada (0,2%). Estas cifras son similares a las registradas en ˜ os previos4–15. an
966
R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2013;66(12):959–972
Alteraciones en ECC (%)
60 50 40 30 20 10 0
BAV ENS FA/Ft + brad TCIV
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
50,8 21,8 18,2 5,2
52,4 22,6 12,2 5,5
46,3 24,8 21 5,3
47,6 24,6 20,8 5,2
47,9 23,9 20,6 5,7
52,3 23 16,7 5,9
55,4 20,1 16,7 5,5
53,8 21,1 17,3 6
54 20,9 16,9 5,9
56,1 21,1 16,2 5
55,6 20,2 16,2 6,2
53,9 21,8 15,9 6,3
56 19,9 16,4 5,5
Figura 9. Evolutivo de las alteraciones electrocardiogra´ficas previas al implante, 2000-2012. BAV: bloqueo auriculoventricular; ECG: electrocardiograma; ENS: enfermedad del no´dulo sinusal; FA/Ft + brad: fibrilacio´n o aleteo auricular con respuesta ventricular lenta; TCIV: trastorno de la conduccio´n intraventricular.
50
Modos de estimulación (%)
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
DDD/R 29,2 44,6 VVI/R VDD/R 24,3 1,9 AAI/R
34,7 40,2 23,6 1,5
37,5 40,8 20,3 1,4
38,8 39,9 20,4 0,9
40 38,4 20,2 1,4
39,3 39,6 20 1
39,8 41,3 17,7 1,2
40,4 41,2 17,5 0,9
44,4 39 15,3 1,3
42,3 40,8 15,6 1,2
43,6 41,9 13,2 1,3
45,8 39,1 14,1 1
44 40 15,3 0,7
Figura 10. Evolucio´n de los modos de estimulacio´n, 2000-2012. AAI/R: estimulacio´n auricular; DDD/R: estimulacio´n secuencial con dos cables; VDD/R: estimulacio´n secuencial monosonda; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral.
Etiologı´a Se indica como causas ma´s frecuentes para implantar el sistema de estimulacio´n cardiaca la «fibrosis del sistema de conduccio´n» (43,3%) y la desconocida (41,3%) —ambas deben englobarse en el mismo grupo, con el 84,6%, pues la primera es una etiologı´a supuesta por exclusio´n—, la isque´mica (5,4%), la valvular (2,8%) y la iatroge´nica-terape´utica (2,7%). La ablacio´n del no´dulo auriculoventricular implica al 1% e interrumpe el descenso de los u´ltimos ˜ os11–15. El grupo de neuromediadas se mantiene en el 1,2% an (cifras similares que en 2011) y el 0,3% corresponde al sı´ncope ˜ os. vasovagal. La etiologı´a del implante ha variado poco con los an
Alteraciones electrocardiogra´ficas La alteracio´n electrocardiogra´fica que motivo´ ma´s frecuentemente el implante fue el bloqueo auriculoventricular (BAV) de tercer grado (35,8%). El grupo de los BAV alcanza el 56% y la enfermedad del no´dulo sinusal (ENS) en sus diversas manifestaciones, excluida la fibrilacio´n o el aleteo auricular (FA/Ft) con bradicardia, el 19,9%. En las figuras 8 y 9 se muestran gra´ficas con los detalles de los grupos y su evolucio´n.
Respecto al sexo, persiste la mayor incidencia de BAV y trastornos de la conduccio´n intraventricular (TCIV) en varones; sin embargo, la ENS es algo superior en las mujeres9–15; ası´, la relacio´n varones:mujeres supone 1,3 en los BAV, 2,6 en los TCIV y 0,9 en la ENS.
Modos generales de la estimulacio´n Estimulacio´n auricular (AAI/R). En 2012 ha sido cuando menos se ha usado (el 0,7% del total de generadores) (fig. 10), menos en primoimplantes (0,5%) que en recambios (1%). Estimulacio´n ventricular unicameral (VVI/R). Se ha utilizado en el 40% de los casos, el 41,7% de los primoimplantes y el 35,3% de los recambios. En un porcentaje significativo de los pacientes a los que se estimula en este modo (se estima ma´s de un 22%) se podrı´a utilizar estı´mulo en sincronı´a con la aurı´cula1,2,21, segu´n las indicaciones electrocardiogra´ficas publicadas. Su distribucio´n en las diversas indicaciones y los factores que pueden influir en la seleccio´n se analizan ma´s adelante. Estimulacio´n secuencial monosonda (VDD/R). Supone el 15,3% de las unidades consumidas, con marcada diferencia entre primoimplantes (12,2%) y recambios (23,9%) (fig. 10).
R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2013;66(12):959–972
967
Modos de estimulación (%)
60 50 40 30 20 10 0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
DDD/R 23,3 VVI/R 38,7 VDD/R 38
25,7 33,3 41
30 33,3 36,7
31,7 32,3 36
36,6 26,8 36,6
37 26,3 36,7
39,9 28,6 31,5
40,7 28,2 31,1
48,9 24 27,1
47,6 23,5 28,9
50,7 24,9 24,3
51,4 23,3 25,3
51,1 24,8 24,1
80
60
40
20
0 VVI/R
DDD/R
VDD/R
≤ 80
12,5
64,8
22,7
> 80
38,9
32,2
28,9
Modos de estimulación (%)
Figura 12. Modos de estimulacio´n en el bloqueo auriculoventricular por edades, 2012. DDD/R: estimulacio´n secuencial con dos cables; VDD/R: estimulacio´n secuencial monosonda; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral. 60
Seleccio´n del modo de estimulacio´n
50 40
Estimulacio´n en las alteraciones de la conduccio´n
30 20 10 0 VVI/R
DDD/R
VDD/R
BAV I-II
19,6
56,8
23,6
BAV III
25,9
48,7
25,4
Figura 13. Distribucio´n de los modos de estimulacio´n en el bloqueo auriculoventricular segu´n sus grados, 2012. BAV: bloqueo auriculoventricular; DDD/R: estimulacio´n secuencial con dos cables; VDD/R: estimulacio´n secuencial monosonda; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral.
Modos de estimulación (%)
Estimulacio´n secuencial con dos cables (DDD/R). Es el modo ma´s empleado (44%) tanto en primoimplantes (45,5%) como en recambios (39,7%). Agrupando toda la estimulacio´n basada en la aurı´cula, alcanza el 59,9% (fig. 10). Se agrego´ uno o ma´s biosensores para la variacio´n de la frecuencia cardiaca en el 84% de los casos. Estimulacio´n biventricular. La estimulacio´n para el tratamiento ˜ o un retroceso del 6,2% de la insuficiencia cardiaca sufre este an ˜ o previo. La TRC-M disminuye por primera vez respecto al an tanto en el nu´mero de unidades (17 menos que en 2011) como por millo´n de habitantes (el 0,2% menos que en 2011). El decremento mayor de TRC corresponde a los TRC-D, 212 unidades. El conjunto de los dispositivos de TRC (53,1 unidades/millo´n) permanece lejos de la media de los paı´ses europeos19,20 y de los que informan de su actividad a EUCOMED21.
80 60 40 20 0
BAV I-II BAV III
VVI/R
DDD/R
VDD/R
9,1 13,9
69,8 62,6
21 23
Figura 14. Modos de estimulacio´n por grado de bloqueo en pacientes de 80 o ˜ os, 2012. BAV: bloqueo auriculoventricular; DDD/R: estimulacio´n menos an secuencial con dos cables; VDD/R: estimulacio´n secuencial monosonda; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral.
Estimulacio´n en los BAV. Para analizar el grado de adecuacio´n a los modos de estimulacio´n ma´s recomendados, se estudia solo a los pacientes en ritmo sinusal y se excluye el grupo de taquiarritmia auricular permanente con BAV1,2,4,21. Es mayoritaria (75,2%) la estimulacio´n sı´ncrona con la aurı´cula (DDD/R, 51,1%; VDD/R, 24,1%). En este u´ltimo modo, el porcentaje es igual que en 2010, pero con una ligera disminucio´n respecto a 201114 (fig. 11). La distribucio´n de los modos de estimulacio´n con sincronı´a ˜ os) muestra una auricular en dos grupos de edades (corte a los 80 an Modos de estimulación (%)
Modos de estimulación (%)
Figura 11. Evolucio´n de los modos de estimulacio´n en los bloqueos auriculoventriculares, excluidos los pacientes en taquiarritmia auricular permanente, 2000-2012. DDD/R: estimulacio´n secuencial con dos cables; VDD/R: estimulacio´n secuencial monosonda; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral.
50 40 30 20 10 0 VVI/R
DDD/R
VDD/R
BAV I-II
33,2
37,4
29,3
BAV III
41,1
30,1
28,7
Figura 15. Modos de estimulacio´n por grado de bloqueo, en pacientes mayores ˜ os, 2012. BAV: bloqueo auriculoventricular; DDD/R: estimulacio´n de 80 an secuencial con dos cables; VDD/R: estimulacio´n secuencial monosonda; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral.
968
R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2013;66(12):959–972 50
Modos VDD/R (%)
40
30
20
10
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
≤ 80
47,2
41,2
38,4
38,2
36,7
32,2
31,5
25,4
26
22,9
22,9
22,6
> 80
28,4
28,3
30,8
34,3
37,4
29,3
31
28,8
32
26,5
29,6
28,9
˜ os, 2001-2012. VDD/R: estimulacio´n secuencial Figura 16. Evolucio´n del modo de estimulacio´n secuencial monosonda por dos grupos de edad con corte a los 80 an monosonda. 70
Modos VVI/R (%)
60 50 40 30 20 10 0 2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
≤ 80
20,8
20,2
21,3
17
12,7
16,6
16,6
13,1
13,5
12,7
12
12,5
> 80
53,2
58,1
61,2
44,6
45,1
47,7
47,7
40,9
38
42,5
37,5
38,8
˜ os, 2001-2012. VVI/R: Figura 17. Modo de estimulacio´n ventricular unicameral en el bloqueo auriculoventricular por franjas de edad con corte a los 80 an estimulacio´n ventricular unicameral.
Modos de estimulación (%)
100 80 60 40 20 0
VDD/R
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
26,5
28,8
24,1
21,9
23,7
25,5
18,9
21,3
13,9
13,9
13
12,7
12,1
DDD/R
34,9
37
43,3
56,2
56,9
45,7
50,5
50,3
57,3
57,8
57,5
63,6
57,9
VVI/R
38,6
34,2
32,6
21,9
19,4
28,8
30,6
28,4
28,8
28,2
29,5
23,7
30
Figura 18. Modos de estimulacio´n en los trastornos de conduccio´n intraventricular, 2000-2012. DDD/R: estimulacio´n secuencial con dos cables; VDD/R: estimulacio´n secuencial monosonda; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral.
˜ os o marcada diferencia: el 87,5% se utiliza en pacientes de 80 an menos y el 61,1% en los de ma´s edad, por mayor aplicacio´n del ˜ osos modo DDD/R; el modo VDD/R se emplea ma´s en los ma´s an (fig. 12). Al analizar la estimulacio´n basada en la aurı´cula por grado de BAV (primero y segundo o tercer grado), se objetiva un mayor porcentaje en los BAV de primer y segundo grado (el 80,4%) que en los de tercer grado (74,1%), por un mayor uso del modo DDD/R en
˜ os los primeros (fig. 13). Estas cifras son similares a las de an previos. Las diferencias en estos grupos de bloqueo se mantienen ˜ os) (figs. 14 y 15). independientemente de la edad (corte a los 80 an ˜ os, se estabiliza el modo VDD/ Tras el descenso de los u´ltimos an R, sobre todo en el grupo de menos edad (fig. 16). Se objetiva cierta influencia del sexo en la seleccio´n del modo de ˜ os estimulacio´n en ambos grupos de edad. Como en los otros dos an analizados14,15, la estimulacio´n DDD/R en varones es mayor que en
969
40
80
Distribución (%)
Modos de estimulación (%)
R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2013;66(12):959–972
60 40 20
30
20
10
0 VVI/R
DDD/R
VDD/R
≤ 80
17,1
70,9
11,9
> 80
46,9
40,9
12,2
0
Figura 19. Modos de estimulacio´n en los trastornos de la conduccio´n intraventricular por franjas de edad. DDD/R: estimulacio´n secuencial con dos cables; VDD/R: estimulacio´n secuencial monosonda; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral.
E1
E2
E3
E4
E5
E7
E8
ENS
11,5
6,3
13
31,6
36,7
0,4
0,5
VVI/R
27,6
24,3
19,3
23,4
36,5
25
22,2
Figura 21. Distribucio´n de las diversas manifestaciones electrocardiogra´ficas de la enfermedad del no´dulo sinusal, segu´n los co´digos electrocardiogra´ficos de la Tarjeta Europea del Paciente Portador de Marcapasos, y su porcentaje de estimulacio´n ventricular unicameral. E1: enfermedad del no´dulo sinusal sin especificar; E2: bloqueo de salida; E3: parada senoauricular; E4: bradicardia; E5: bradicardia-taquicardia; E7: bloqueo interauricular; E8: incompetencia cronotro´pica; ENS: enfermedad del no´dulo sinusal; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral. Se excluye el co´digo E6: fibrilacio´n o aleteo auricular con bradicardia.
mujeres, mientras que el modo VDD/R se utiliza ma´s frecuentemente en ellas. El conjunto de la estimulacio´n secuencial fue un 4,5% menor en el grupo de mujeres ma´s jo´venes. Persiste un alto porcentaje de estimulacio´n (24,8%) VVI/R en los pacientes con BAV que supuestamente esta´n en ritmo sinusal. Se ˜ osos (fig. 17), como selecciona ma´s este modo para los pacientes an tambie´n en los bloqueos de tercer grado (fig. 13) y algo ma´s en las mujeres. Trastornos de la conduccio´n intraventricular. La estimulacio´n ˜ o 2011 secuencial supone el 70%, con un retroceso respecto al an por menos uso del modo DDD/R, que es el ma´s empleado (57,9%). El VDD/R permanece estable (12,1%). La estimulacio´n VVI/R supone el 30% (fig. 18). La edad se muestra nuevamente como determinante en la seleccio´n; ası´ se indico´ el modo VVI/R al 46,9% de los pacientes mayores de 80 ˜ os, frente al 17,1% de los menores de 80 an ˜ os. El modo VDD/R an sigue mostra´ndose como el menos afectado por la edad, con un grado de aplicacio´n similar en ambos grupos de edad (el 11,9 y el 12,2%) (fig. 19). En este grupo, el sexo no afecta a la seleccio´n del modo sı´ncrono con la aurı´cula; se utilizan en el 85,5% de los varones menores de 80 ˜ os y el 87,5% de las mujeres. an Los dispositivos de TRC-M para el tratamiento de la disfuncio´n ventricular suponen el 10,5% de las unidades implantadas para esta enfermedad. Hay diferencias segu´n la edad: el 17,2% de los implantes
Modos de estimulación (%)
80
60
40
20
0
≤ 80 > 80
VVI/R
DDD/R
AAI/R
VDD/R
16,1 43,8
79,1 51,1
4,1 4,1
0,7 1
Figura 22. Modos de estimulacio´n en la enfermedad del no´dulo sinusal, por ˜ os, 2012. AAI/R: estimulacio´n auricular; grupos de edad con corte a los 80 an DDD/R: estimulacio´n secuencial con dos cables; VDD/R: estimulacio´n secuencial monosonda; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral.
Modos de estimulación (%)
80 70 60 50 40 30 20 10 0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
DDD/R ≤
56,3
63,3
65,3
65,7
69,5
70,7
67,7
68,9
74,3
69,2
67,1
69,5
66,9
VVI/R
32,1
27,5
27
25,9
19,5
22
25,1
26,2
19,7
24,2
25,6
24,6
28,3
VDD/R
2,1
2,3
1,5
4,1
5,5
2,5
1,3
0,8
1,1
0,8
1,2
0,7
0,8
AAI/R
9,5
6,9
6,2
4,3
5,5
4,8
5,9
4,1
4,9
5,7
6,1
5,2
4
DDD/R
VVI/R
VDD/R
AAI/R
Figura 20. Evolucio´n de los modos de estimulacio´n en la enfermedad del no´dulo sinusal excluidos los pacientes con taquiarritmia auricular permanente, 2000-2012. AAI/R: estimulacio´n auricular; DDD/R: estimulacio´n secuencial con dos cables; VDD/R: estimulacio´n secuencial monosonda; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral.
970
R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2013;66(12):959–972 50
Estimulación VVI/R (%)
40
30
20
10
0 2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
≤ 80
19,8
21
19,1
13,2
14,9
17,6
17,9
14,2
16,4
17,6
16,1
16,1
> 80
47
46,1
42,1
37,1
38,3
40,3
42,4
29,8
35,8
38
38,5
43,8
˜ os, 2001-2012. VVI/R: estimulacio´n Figura 23. Estimulacio´n ventricular unicameral en la enfermedad del no´dulo sinusal, por grupos de edad con corte a los 80 an ventricular unicameral.
80
Estimulación DDD/R (%)
60
40
20
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
≤ 80
70,7
71,2
73,9
74,6
77,9
75,1
77,4
79,9
77,3
75
78,4
79,1
> 80
43,9
46,6
45,5
54
53,5
52,2
52,4
63
57,5
55,5
55,8
51,1
˜ os, 2001-2012. DDD/R: estimulacio´n Figura 24. Estimulacio´n secuencial con dos cables en la enfermedad del no´dulo sinusal, por grupos de edad con corte a los 80 an secuencial con dos cables.
˜ os y el 2,3%, a los de ma´s edad. se realizo´ a pacientes menores de 80 an Se aprecia mayor frecuencia de implantes en mujeres del grupo de menos edad (el 32,1 frente al 12,5% de los varones). Estimulacio´n en la enfermedad del no´dulo sinusal. El estudio de la seleccio´n de los modos de estimulacio´n1,2,21 se realiza en dos apartados, los pacientes que esta´n en FA/Ft permanente con bradicardia y los que teo´ricamente permanecen en ritmo sinusal. Estimulacio´n del no´dulo sinusal en taquiarritmia auricular permanente. Se realizo´ estimulacio´n VVI/R en el 94,5%. Persisten un 4,5 y un 1% a los que se implantaron unidades DDD/R y VDD/R solo explicables por corresponder a pacientes a los que se va a revertir a ˜os. ritmo sinusal, como se viene observando en otros an Estimulacio´n del no´dulo sinusal en ritmo sinusal. La estimulacio´n mayoritaria (66,9%) fue en modo DDD/R. El modo AAI/R (4%) ˜ os. El conjunto de la presenta la menor utilizacio´n de los u´ltimos an estimulacio´n basada en la aurı´cula, la ma´s indicada1,2,21 para este grupo, supone el 70,9% de las unidades (fig. 20). El resto de la estimulacio´n se realiza en el 28,3% en modo VVI/R (el porcentaje ma´s alto desde 2001) y el 0,8% en VDD/R, ambos menos adecuados para este tipo de trastorno del ritmo. La alta tasa de estimulacio´n VVI/R se aprecia en cada una de las diversas manifestaciones electrocardiogra´ficas de la ENS, que va del 19,3% en ENS con parada sinusal al ma´ximo del 36,5% en el sı´ndrome de taquicardiabradicardia (fig. 21). Es difı´cil de comprender la alta tasa de estimulacio´n VVI/R en el sı´ndrome de taquicardia-bradicardia;
creemos que podrı´a deberse a un error en la clasificacio´n y que se incluya a pacientes con episodios de FA permanente con fases de respuesta ventricular ra´pida-lenta, que deberı´an estar en el grupo de FA/Ft con bradicardia. En el ana´lisis de la influencia de la edad ˜ os, muestra que la por los dos grupos habituales, corte a los 80 an estimulacio´n VVI/R se selecciona en el 16,1% de los casos de ˜ os o menos y en el 43,8% de los ma´s an ˜ osos pacientes con 80 an (fig. 22). Se realizo´ estimulacio´n con modos con capacidad de deteccio´n y estimulacio´n auricular en el 83,2 y el 55,2% de los ˜os respectivamente. Persiste un menores y los mayores de 80 an ˜o porcentaje de utilizacio´n del modo VDD/R (el 0,7 y el 1%) pequen (fig. 22). La edad se muestra como factor influyente en la seleccio´n del ˜os (figs. 23 y 24), pero no en el uso del AAI/R, modo a lo largo de los an que es igual en ambos grupos de edad. En 2012 el sexo no ha mostrado ninguna influencia en la seleccio´n del modo de estimulacio´n. Ası´, el VVI/R se utilizo´ en el mismo porcentaje de varones que ˜os o menos (16%) y el 38 y el 39% en de mujeres del grupo de 80 an los de ma´s edad. El modo AAI/R fue se uso´ algo ma´s (4,6%) en las ˜osas, dentro de su escasa aceptacio´n total. mujeres ma´s an Monitorizacio´n/seguimiento domiciliario El seguimiento o monitorizacio´n domiciliaria en 2012 se ha realizado en el 3,8% del total de los marcapasos convencionales, el 7% de las unidades de TRC-M y el 52% de los dispositivos de TRC-D.
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´N DISCUSIO ˜ o hay un ligero aumento del consumo de generadores Este an de marcapasos convencionales, que alcanzan las 745 unidades/ millo´n de habitantes, aunque por debajo de la media de los paı´ses europeos20. Cabe destacar el descenso de las unidades de TRC, por primera vez, tanto en valor absoluto como en unidades/ millo´n de habitantes, en los dispositivos de baja y alta energı´a, mayormente en estos, a pesar de ser uno de los paı´ses europeos que menos dispositivos de TRC/millo´n de habitantes implanta19,20,22. No hay explicacio´n clara, aunque puede que influya la restriccio´n de las indicaciones por la situacio´n econo´mica actual, pero esperarı´amos con ello el aumento de los dispositivos sin desfibrilador automa´tico implantable. Las diferencias interterritoriales en la frecuencia de implantes de marcapasos convencionales y generadores de TRC, muy similar a ˜ os previos analizados10–15 y otros registros23, en las de an nuestro caso se deben en parte a la diferencia de la media de edad poblacional10 y las posiblemente distintas densidades de unidades de arritmias e insuficiencia cardiaca. La media de edad al primer implante sigue un lento aumento, ˜ os, por el mayor envejecimiento poblacional. que alcanza los 77 an Se mantiene una mayor incidencia de implantes de marcapasos en varones ma´s jo´venes por la mayor prevalencia de la degeneracio´n del sistema de conduccio´n en estos, que es menor en la ENS. El sistema de fijacio´n activa de los cables se halla en el 70% de los utilizados, con mayor aplicacio´n en la cavidad auricular. En su ˜o progresio´n influyen su buen rendimiento ele´ctrico y su disen isodiame´trico, que facilitarı´a un futuro explante y la posibilidad de estimular sitios alternativos como el septo ventricular, donde hay indicios de que se conserva mejor la fraccio´n de eyeccio´n24, o en el septo auricular para disminuir la incidencia de FA en trastornos de conduccio´n interauricular. Se utilizan sistemas compatibles con RM en ma´s del 20% de los casos, aunque no se puede prever que´ pacientes necesitara´n esta exploracio´n en el futuro. Serı´a deseable que dicha mejora se incorporara como un esta´ndar ma´s en todos los sistemas de estimulacio´n. En el ENS hay cierto deterioro de la calidad de la estimulacio´n, ˜ osos, con el mayor porcentaje concentrado en los pacientes ma´s an ˜ os, modo que puede de estimulacio´n VVI/R de los u´ltimos an producir conduccio´n retro´grada sintoma´tica, mayor incidencia de FA o mayor porcentaje de estimulacio´n ventricular con riesgo futuro de disfuncio´n ventricular (fig. 20). La edad se muestra como factor influyente en la adecuacio´n del modo (fig. 23). El sexo no se muestra significativo en la seleccio´n del modo de estimulacio´n. La estimulacio´n AAI/R siempre ha tenido poca aceptacio´n en la ˜ o tiene menor uso, ENS, como en otros paı´ses25, pero este an posiblemente por influencia del reciente estudio DANPACE26, en el que se indica que no aporta ventajas frente al DDD/R y sı´ mayor tasa de reoperaciones e incidencia de FA. No obstante, creemos que es un modo que se debe tener en consideracio´n por menor coste y menos complicaciones, sobre todo en pacientes jo´venes sin TCIV21. Se sigue considerando al modo de estimulacio´n VDD/R como una alternativa para los trastornos de conduccio´n27,28 y se indica en el 24% de los casos de BAV, cifra que se ha estabilizado en los ˜ os. Se estima un consumo anual de unas 5.276 u´ltimos 4 an unidades. Como en la ENS, en los BAV con ritmo sinusal se sigue usando un alto porcentaje de estimulacio´n VVI/R, sobre todo para los pacientes de ma´s edad y en los BAV de tercer grado, con base en estudios que muestran ausencia de efecto en la supervivencia, pero no consideran otros aspectos como la calidad de vida o la incidencia de insuficiencia cardiaca29. La monitorizacio´n y el seguimiento domiciliarios se han mostrado como alternativa eficaz y eficiente20 frente a los
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seguimientos presenciales, pero au´n distan de la generalizacio´n en nuestro medio, tanto en los marcapasos convencionales (3,8%) como en dispositivos de resincronizacio´n cardiaca de alta energı´a (52,4%).
CONCLUSIONES En 2012 se ha mantenido el consumo de marcapasos convencionales, pero desciende el nu´mero de dispositivos de resincronizacio´n. La estimulacio´n con cables de fijacio´n activa sigue ganado aceptacio´n. Se confirma la mayor frecuencia de implantes de marcapasos en varones por la mayor prevalencia de las alteraciones de la conduccio´n. La incidencia de la ENS es mayor en mujeres. La edad es uno de los factores determinantes en la seleccio´n del modo VVI/R en pacientes en ritmo sinusal. El modo VDD/R se mantiene como una alternativa en los BAV. El seguimiento o la monitorizacio´n domiciliarios son escasos en los marcapasos y alcanza algo ma´s del 50% de las unidades TRC-D. La actual situacio´n econo´mica parece influir en la calidad de la ˜ osos y en la estimulacio´n realizada, sobre todo en los pacientes an TRC. AGRADECIMIENTOS A las enfermeras Pilar Go´mez Pe´rez y Brı´gida Martı´nez Noriega ˜ ola de y al Sr. Gonzalo Justes Toha, informa´tico de la Sociedad Espan Cardiologı´a, por su continuo apoyo para el mantenimiento y la explotacio´n del registro. A los profesionales de los centros hospitalarios y las empresas de marcapasos que tienen implan˜ a, que colaboran voluntariamente con el envı´o de la tacio´n en Espan informacio´n analizada.
CONFLICTO DE INTERESES Ninguno.
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Artı´culo especial
˜ ol de Marcapasos. X Informe Oficial de la Seccio´n de Registro Espan ˜ ola de Cardiologı´a (2012) Estimulacio´n Cardiaca de la Sociedad Espan Rau´l Coma Samartı´na,b,*, Francisco Ruiz Mateasa,c, Marı´a Luisa Fidalgo Andre´sa,d, Juan Leal del Ojo Gonza´leza,e y Luisa Perez A´lvareza,f a
Seccio´n de Estimulacio´n Cardiaca, Sociedad Espan˜ola de Cardiologı´a, Madrid, Espan˜a Unidad de Electrofisiologı´a y Arritmias, Servicio de Cardiologı´a, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espan˜a c Unidad de Estimulacio´n Cardiaca, A´rea de Cardiologı´a, Hospital Costa del Sol, Marbella, Ma´laga, Espan˜a d Unidad de Electrofisiologı´a y Arritmias, Servicio de Cardiologı´a, Complejo Hospitalario de Leo´n, Leo´n, Espan˜a e Unidad de Electrofisiologı´a y Arritmias, Servicio de Cardiologı´a, Hospital Nuestra Sen˜ora de Valme, Sevilla, Espan˜a f Unidad de Electrofisiologı´a y Arritmias, Servicio de Cardiologı´a, Hospital Juan Canalejo, A Corun˜a, Espan˜a b
Historia del artı´culo: On-line el 1 de noviembre de 2013 Palabras clave: Marcapasos Cables marcapasos Estimulacio´n biventricular Registro
RESUMEN
Introduccio´n y objetivos: Se describe el ana´lisis de la actividad con implantes y recambios de marcapasos ˜ ol de Marcapasos, con especial referencia a la seleccio´n de los modos remitidos en 2012 al Registro Espan de estimulacio´n. Me´todo: Se basa en la informacio´n que aporta la Tarjeta Europea del Paciente Portador de Marcapasos. Resultados: Se recibieron datos de 115 centros hospitalarios, con un total de 12.856 tarjetas. Se estima un consumo de generadores convencionales y resincronizadores de 745,8 y 53,1 unidades por millo´n de habitantes, respectivamente. Se utilizan cables con sistema de fijacio´n activa en ma´s del 70% de los casos, el 20% con proteccio´n para resonancia magne´tica. La indicacio´n electrocardiogra´fica ma´s frecuente es el bloqueo auriculoventricular (56%). Se estimula en modo VVI/R al 28% de los pacientes con enfermedad del no´dulo sinusal. Conclusiones: Se estabiliza el uso de marcapasos convencionales y disminuyen los implantes de resincronizadores. El uso del sistema de fijacio´n activa de los cables ya es mayoritario. Se confirma la mayor incidencia de implantes en los varones y a menor edad por mayor frecuencia de trastornos de conduccio´n. La edad influye en la adecuacio´n del modo de estimulacio´n. ˜ ola de Cardiologı´a. Publicado por Elsevier Espan ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. ß 2013 Sociedad Espan
Spanish Pacemaker Registry. 10th Official Report of the Spanish Society of Cardiology Working Group on Cardiac Pacing (2012) ABSTRACT
Keywords: Pacemaker Pacemaker leads Biventricular pacing Registry
Introduction and objectives: Our aim was to analyze the pacemaker implantations and replacements reported to the Spanish Pacemaker Registry in 2012 with special reference to the selection of pacing modes. Method: The analysis was based on information provided by the European Pacemaker Patient Identification Card. Results: Data were received from 115 hospitals, with a total of 12 856 cards. An estimated 745.8 pacemaker generators and 53.1 resynchronization devices were implanted per million population. Active fixation leads were implanted in more than 70% of the patients; of these leads, more than 20% were safe for use with magnetic resonance. The most common electrocardiographic indication for pacemaker implantation was atrioventricular block (56%). In all, 28% of the patients with sick sinus syndrome were paced in VVIR mode. Conclusions: The use of conventional pacemakers remained stable, whereas the implantation of resynchronization devices increased. Active fixation leads are now employed in most patients. The findings of this study confirm the higher incidence of implantation in men and at an earlier age due to the higher rate of conduction disorders. Age is a factor that influences the choice of the appropriate pacing mode. Full English text available from: www.revespcardiol.org/en ˜ ola de Cardiologı´a. Published by Elsevier Espan ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2013 Sociedad Espan
* Autor para correspondencia: Arturo Soria 184, 28043 Madrid, Espan ˜ a. Correo electro´nico: [email protected] (R. Coma Samartı´n). ˜ ola de Cardiologı´a. Publicado por Elsevier Espan ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0300-8932/$ – see front matter ß 2013 Sociedad Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2013.08.007
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Tarjeta Europea del Paciente Portador de Marcapasos Abreviaturas BAV: bloqueo auriculoventricular ENS: enfermedad del no´dulo sinusal TRC: terapia de resincronizacio´n cardiaca
´N INTRODUCCIO En el actual informe se presentan los principales datos de la ˜ o 2012, estimulacio´n cardiaca con marcapasos realizada en el an ˜ ol de Marcapasos, Banco uno de los objetivos del Registro Espan Nacional de Datos de Marcapasos. Este informe permite conocer la realidad de la pra´ctica clı´nica y estimar el grado de adecuacio´n a las recomendaciones de las guı´as clı´nicas de referencia1–4, la incorporacio´n de los avances tecnolo´gicos, comparar diversos aspectos de la estimulacio´n realizada con otros registros o nuestra propia actividad y tambie´n valorar la calidad o las posibles mejoras de la estimulacio´n cardiaca. Se comunica la tendencia evolutiva en los principales aspectos, aunque en algunos no se dispone de datos ˜ os, por cambios en el software de la base de datos y la de todos los an aplicacio´n informa´tica. Tras la publicacio´n del primer informe oficial en 19975, se publica anualmente6–15 con similar estructura en REVISTA ESPAN˜OLA DE CARDIOLOGI´A. El registro dispone de informacio´n constante desde 1994, aunque los primeros datos se obtuvieron de una encuesta publicada en 198916. Hay informacio´n en mu´ltiples gra´ficos desde 1999 disponible en la web de la Seccio´n de Estimulacio´n Cardiaca17.
Se procesa exclusivamente la informacio´n que aporta la TEPPM: edad, sexo y campos codificados para sı´ntomas, etiologı´a, indicaciones electrocardiogra´ficas, modo de estimulacio´n e implante o explante de cables o de generador. La TEPPM cumplimentada en el hospital tras el implante dispone de una ˜ ol de Marcapasos, informacio´n que autocopia para el Registro Espan tambie´n puede remitirse por medios electro´nicos (como las propias bases de datos del centro) con las debidas garantı´as. La Seccio´n de Estimulacio´n Cardiaca desarrollo´ una base de datos propia10 para facilitar y uniformizar la recogida y el procesado de la informacio´n, sin conseguirse el objetivo perseguido. Por ello se esta´ creando un acceso online para el envı´o, la automatizacio´n y la ampliacio´n de la TEPPM.
Muestra analizada En 2012 se ha recibido y procesado un total de 12.856 tarjetas de implantes o recambios de generadores de marcapasos (decremento del 3,8% respecto a 2011)15, correspondiente a la actividad realizada en 115 centros hospitalarios (tabla), que Tabla Centros hospitalarios pu´blicos y privados que han enviado datos al Registro ˜ ol de Marcapasos en 2012, agrupados por comunidad auto´noma Espan Andalucı´a
Clı´nica de la Inmaculada Complejo Hospitalario Ntra. Sra. de Valme Complejo Hospitalario de Jae´n Complejo Hospitalario Virgen Macarena Hospital Costa del Sol Hospital del Servicio Andaluz de Salud de Jerez de la Frontera
ME´TODOS
Hospital General Ba´sico de Riotinto Hospital Infanta Elena
El ana´lisis del registro de marcapasos se basa en las siguientes fuentes.
Hospital Juan Ramo´n Jime´nez Hospital Punta Europa Hospital San Cecilio Hospital NISA Sevilla-Aljarafe
Informe del Instituto Nacional de Estadı´stica
Hospital Virgen de la Victoria
Para los ca´lculos relacionados con datos poblacionales, se utiliza, el u´ltimo informe actualizado del Instituto Nacional de Estadı´stica que es de enero de 2012. Puede haber un ligero desfase en el nu´mero de habitantes, pues la tendencia de este ˜ o ha sido la disminucio´n de la poblacio´n residente en u´ltimo an ˜ a; se estima una disminucio´n de unas 372.000 personas Espan respecto a 2011, segu´n el avance del padro´n18.
Arago´n
Hospital Miguel Servet Hospital Militar de Zaragoza Hospital Royo Villanova
Canarias
Clı´nica La Colina Clı´nica Santa Catalina Clı´nica Santa Cruz Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrı´n
Informacio´n de las diversas industrias
Hospital General de la Palma
La legislacio´n actual dicta la obligatoriedad de remitir al ˜ ol de Marcapasos los procedimientos realizados a Registro Espan efectos de la vigilancia de estos por posibles alertas, etc. (Real Decreto 1616/2009 de 26 de octubre, que regula los productos sanitarios implantables activos). No se remite al registro el 100% de las Tarjetas Europeas del Paciente Portador de Marcapasos (TEPPM), por lo que el nu´mero total de marcapasos consumidos y su distribucio´n por comunidades auto´nomas se obtiene por la colaboracio´n de las empresas, informacio´n que tambie´n facilitan a la European Confederation of Medicals Suppliers Associations (EUCOMED).
Hospital General de Lanzarote Hospital Universitario Insular de Gran Canaria Hospital Universitario de Canarias Castilla y Leo´n
Complejo Hospitalario de Leo´n Hospital Clı´nico Universitario de Salamanca Hospital Universitario Rı´o Hortega Hospital General de Segovia Hospital General Yagu¨e Hospital Virgen de la Concha
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Tabla (Continuacio´n) Centros hospitalarios pu´blicos y privados que han enviado datos al Registro ˜ ol de Marcapasos en 2012, agrupados por comunidad auto´noma Espan
Castilla-La Mancha
Tabla (Continuacio´n) Centros hospitalarios pu´blicos y privados que han enviado datos al Registro ˜ ol de Marcapasos en 2012, agrupados por comunidad auto´noma Espan
Hospital Universitario de Burgos
Hospital San Rafael
Hospital Universitario de Valladolid
Hospital Sanchinarro
Hospital General de Ciudad Real
Hospital Severo Ochoa
Hospital General Virgen de la Luz Hospital Ntra. Sra. del Prado
Hospital Universitario de Getafe Regio´n de Murcia
Complejo Hospitalario Parc Taulı´
Hospital Morales Meseguer
Hospital Clı´nic i Provincial de Barcelona
Hospital Dr. Rafael Me´ndez Hospital Universitario Reina Sofı´a
Hospital Universitari de Bellvitge Hospital de Tortosa Verge de la Cinta
Comunidad Foral de Navarra
Hospital Arnau de Vilanova Hospital de Mataro´
Hospital Txagorritxu Principado de Asturias
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
Galicia
Fundacio´n Hospital de Jove Hospital Universitario Central de Asturias ˜ es Hospital de Cabuen
Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII Hospital Mu´tua de Terrassa
Hospital Universitario Cruces Hospital Galdakao-Usansolo
Hospital del Mar Hospital del Vendrell
Clı´nica Universitaria de Navarra Hospital de Navarra
Paı´s Vasco
Hospital de Terrassa
Extremadura
Hospital La Vega Hospital General Santa Marı´a del Rosell
Hospital Virgen de la Salud ˜a Catalun
961
Comunidad Valenciana
Clı´nica Quiro´n
Clı´nica del Pilar-Institut Sant Jordi
Hospital Clı´nica Benidorm
Hospital Sant Pau i Santa Tecla
Clı´nica Vistahermosa
Clı´nica San Francisco
Hospital de la Ribera
Hospital Comarcal de Zafra
Hospital de Sagunto
Hospital Comarcal Don Benito-Villanueva
Hospital General Universitario de Elche
Hospital San Pedro de Alca´ntara
Hospital IMED Elche
Hospital Virgen del Puerto
Hospital IMED Levante
Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide
Hospital Universitari i Polite`cnic
Complejo Hospitalario Juan Canalejo
Hospital Vega Baja
Hospital do Meixoeiro Hospital Lucus Augusti Hospital Montecelo Islas Baleares
Hospital Mateu Orfila Hospital Universitario Son Espases Hospital Can Misses de Ibiza Hospital de Manacor Hospital Son Lla`tzer
La Rioja Comunidad de Madrid
Hospital San Pedro
representan el 36,8% de todos los generadores consumidos. Dos enfermeras expertas en el seguimiento de dispositivos de estimulacio´n depuran la informacio´n, que se explota con una aplicacio´n informa´tica especı´fica. Los resultados corresponden al ana´lisis de la muestra mencionada. Se mantiene la misma estructura de anteriores publicaciones.
Clı´nica Ntra. Sra. de Ame´rica Clı´nica Ntra. Sra. del Rosario
RESULTADOS
Clı´nica Quiro´n Clı´nica Ruber Internacional Clı´nica Virgen del Mar Fundacio´n Hospital de Alcorco´n Fundacio´n Jimenez Dı´az Hospital 12 de Octubre Hospital Clı´nico San Carlos Hospital de Fuenlabrada Hospital La Zarzuela Hospital de Mo´stoles Hospital de Torrejo´n Hospital General Universitario ˜ o´n Gregorio Maran Hospital Infanta Elena Hospital Infanta Leonor Hospital Universitario La Paz Hospital Prı´ncipe de Asturias Hospital Universitario Puerta de Hierro
´ mero de marcapasos implantados por millo´n de habitantes Nu En 2012 se han consumido entre implantes y recambios 34.919 generadores de marcapasos, incluidos 712 dispositivos biventriculares para terapia de resincronizacio´n cardiaca (TRC) sin capacidad de desfibrilacio´n (TRC-M), segu´n los datos facilitados por las industrias al registro. Como en otras ocasiones, difieren algo de los que remitieron a EUCOMED, un total de 35.426, de ellos 709 TRC-M. El censo poblacional, segu´n datos del Instituto Nacional de Estadı´stica, era de 46.818.000 de habitantes, 23.719.000 mujeres y 23.099.000 varones. Ası´, el nu´mero de generadores marcapasos utilizados por millo´n de habitantes, segu´n los datos ˜ ol de Marcapasos, fue de 745,8 unidades del Registro Espan (fig. 1), y por la proporcio´n de la actividad reportada al registro para ambos sexos, suponen 634 y 860/millo´n de mujeres y varones respectivamente. Como en anteriores ana´lisis, el uso de unidades por millo´n de habitantes mantiene notables diferencias territoriales10–15 entre
962
R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2013;66(12):959–972
Marcapasos/millón de habitantes
800 700 600 500 400 300 200 100 0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Total
484,3
500,4
517,1
521,8
517,1
651,3
668,6
680,4
708,3
729,2
738
738,2
745,8
Primoimplantes
388,8
399,3
412,9
415,4
452,1
487,6
505,5
507,4
524,1
530,5
560,4
536,8
555
Figura 1. Nu´mero de generadores marcapasos y primeros implantes utilizados por millo´n de habitantes, periodo 2000-2012.
Media nacional Comunidad Valenciana La Rioja País Vasco Comunidad Foral de Navarra Región de Murcia Comunidad de Madrid Galicia
2012 Extremadura
2011
Cataluña
2010 2009
Castilla y León Castilla-La Mancha Cantabria Canarias Islas Baleares Principado de Asturias Aragón Andalucía 0
200
400
600
800
1.000
1.200
Número de marcapasos ˜ os, media nacional de 2012 (lı´nea vertical) y por Figura 2. Distribucio´n del consumo de generadores de marcapasos por millo´n habitantes en los u´ltimos 4 an comunidad auto´noma (2009-2012).
comunidades auto´nomas: en 2012, ma´s de 900 unidades/millo´n de habitantes en Castilla y Leo´n, seguida de Arago´n y Galicia (fig. 2).
Estimulacio´n biventricular Los dispositivos de TRC suponen 53,1 unidades por millo´n de habitantes (56,2 en 2011), con un descenso por primera vez en su mayor uso (fig. 3), a pesar de ser uno de los paı´ses europeos con
ma´s baja tasa de implantes19,20. La disminucio´n corresponde a unidades con desfibrilador (TRC-D) y TRC-M, pero fue mayor en las primeras. Los dispositivos de baja energı´a alcanzan las 15,1 unidades/millo´n de habitantes. De los datos enviados al registro, corresponde a unidades biventriculares el 1,5% del total de generadores, el 1,2% de los primoimplantes y el 2,4% de los recambios. La aplicacio´n de la TRC tiene tambie´n marcadas diferencias entre comunidades auto´nomas. La Comunidad Foral de Navarra es
Marcapasos/millón de habitantes
R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2013;66(12):959–972
La mayor frecuencia de implantes (40,5%) se produjo a los 80-89 ˜ os, seguida en orden descendente por la franja de 70-79 an ˜ os an ˜ o (12,7%). Los recambios siguen un orden de (35,6%) y la de 60-69 an frecuencia similar en los intervalos de edad, con el 42,5% a los 80˜ os. 89, el 28,2% a los 70-79 y el 10,9% a los 60-69 an Se objetiva diferencia en la media de edad al implante con ˜ os) que relacio´n al sexo, y es algo ma´s baja en los varones (76,4 an ˜ os). en las mujeres (78,1 an El uso de generadores fue superior en varones (56,8%), tanto primoimplantes (57,5%) como recambios (54,8%), similar a otros ˜ os analizados5–15. an
3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 2005
2006
TRC-M
396
474
TRC-D
703
848
TRC-T
2007
2008
2009
2010
2011
2012
473
542
516
578
726
709
963
1.108 1.244 1.428 1.656 1.930 1.781
Tipo de actividad
1.099 1.322 1.581 1.786 1.944 2.234 2.656 2.490
Figura 3. Nu´mero de generadores para resincronizacio´n cardiaca implantados en 2005-2012. TRC-D: generador biventricular con capacidad de desfibrilacio´n; TRC-M: generador biventricular de baja energı´a; TRC-T: total de dispositivos.
Implantes de marcapasos El porcentaje de pacientes a los que se indico´ un sistema de estimulacio´n con marcapasos fue del 74,5% de toda la actividad realizada, con una frecuencia de 555 primoimplantes/millo´n de habitantes, lo que supone un aumento de 18,2 unidades/millo´n respecto a 2011, pero inferior a la tasa de 2010 (fig. 1).
la que realiza el mayor nu´mero de implantes por millo´n de habitantes, seguida en orden decreciente por Extremadura, la Comunidad de Madrid y el Paı´s Vasco (fig. 4); la evolucio´n de los ˜ os puede verse en la figura 5. u´ltimos an
Recambios y sus causas Los recambios de generador suponen el 25,5% de los consumidos, porcentaje algo menor que en 2011, cuando se alcanzo´ la cifra ma´s alta (fig. 6). Los recambios que combinan la sustitucio´n de un cable por cambios en sus caracterı´sticas ele´ctricas o el implante de un
Edad y sexo de la poblacio´n La media de edad de los pacientes a los que se realizo´ implante o ˜ os; la correspondiente al primer recambio de generador fue 77,3 an ˜ os y a los recambios de generador, 77,9 an ˜ os. implante, 77 an Media nacional
38
15,1
Comunidad Valenciana
53,1 48,3
11,8
La Rioja
60,1 21,8
3,2
25
País Vasco
51,8
16,4
68,2
Comunidad Foral de Navarra
51,5
36
Región de Murcia
87,5
19,2
15,7
34,9
Comunidad de Madrid
50
19,3
Galicia
69,3 22,3
6,5
28,8
Extremadura
58,9
20,8
Cataluña
79,7 27,2
15,2
Castilla y León
42,4 39,3
16,5
Castilla-La Mancha
56,4 36,1
6,6
42,7 20,2 22
Cantabria Canarias
42,2 30,7
24 13,6 13,6
Islas Baleares Principado de Asturias
54,7 27,2 48,4
3,7
Aragón
52,1 14,1
5,2
19,3
Andalucía
33
16,3
0
10
49,3
20
30
40
50
60
70
80
90
10
Dispositivos/millón de habitantes TRC-T
TRC-M
TRC-D
Figura 4. Dispositivos utilizados para terapia de resincronizacio´n cardiaca por millo´n de habitantes en 2012, media nacional (lı´nea vertical) y por comunidad auto´noma. TRC-D: generador biventricular con capacidad de desfibrilacio´n; TRC-M: generador biventricular de baja energı´a; TRC-T: total de dispositivos.
964
R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2013;66(12):959–972
Media nacional Comunidad Valenciana La Rioja País Vasco Comunidad Foral de Navarra Región de Murcia Comunidad de Madrid Galicia Extremadura Cataluña Castilla y León Castilla-La Mancha Cantabria Canarias Islas Baleares Principado de Asturias Aragón Andalucía 0
20
40
60
80
100
120
140
Dispositivos para TRC/millón de habitantes
2012
2011
2010
2009
˜ os de los dispositivos de resincronizacio´n cardiaca implantados por millo´n de habitantes, media nacional (lı´nea vertical) y por Figura 5. Evolutivo de los u´ltimos 4 an comunidad auto´noma. TRC: terapia de resincronizacio´n cardiaca.
100
Distribución (%)
80
60
40
20
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Primoimplantes
80,4 79,8 79,8 79,6 79,2 74,9 75,6 74,6
74
72,8 75,9 72,7 74,5
Recambios
19,6 20,2 20,2 20,4 20,8 25,1 24,4 25,4
26
27,2 24,1 27,3 25,5
Figura 6. Evolucio´n de los implantes y recambios de marcapasos en porcentajes (2000-2012).
generador mejorado fueron el 1,6% de la actividad registrada, ˜ os previos con datos disponibles. similar a los an La causa ma´s frecuente de la sustitucio´n del generador fue el agotamiento tardı´o de la baterı´a por fin de vida (91,3%). Le siguen en orden de frecuencia la infeccio´n-erosio´n de la bolsa del generador (3%), la sustitucio´n electiva (2,6%), el agotamiento prematuro de la baterı´a (1%) (no se puede diferenciar si fue por umbrales altos o duracio´n de la baterı´a menor de lo esperado), cambio asociado por fallo del cable (0,7%) y mejora del modo de estimulacio´n por motivos hemodina´micos (0,6%). Un porcentaje mı´nimo (0,1%) estuvo motivado por un defecto mayor o menor del generador.
Cables-electrodos de estimulacio´n Polaridad La pra´ctica totalidad de los cables implantados (99,8%) fueron bipolares, el 99,95% de los implantados en la aurı´cula derecha y el 99,85% de los del ventrı´culo derecho (VD). De los cables para estimulacio´n epicardica del ventrı´culo izquierdo a trave´s del seno coronario (TRC o electiva por otros motivos, como presencia de pro´tesis tricuspı´dea meca´nica), fueron bipolares el 72,7%, modalidad que se incrementa progresivamente en esta localizacio´n (el 66% en 2011).
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965
Electrodos de fijación activa (%)
100
80
60
40
20
0 2000
2001
16,03 23,18
Auriculares Ventriculares Total
2009
2010
2011
2012
31,9
2002
33,96 37,08 48,03 52,27 50,37 59,29
2003
2004
2005
2006
2007
2008
65,4
60,2
68,8
80,2
6
7,2
11,1
12,7
18,5
23,9
28,1
30,3
37,8
45,4
54,4
61,2
67,5
8,6
11,4
17,2
21,8
24
30,9
35,2
36,4
44,5
51,5
56,3
63,3
71,5
Figura 7. Porcentaje de electrodos de fijacio´n activa del total de cables e implantes segu´n el lugar de implante (2000-2012).
˜ o, el La distribucio´n de los cables unipolares empleados este an 0,2% del total, fue: el 50% implantado en VD, el 34% para estimulacio´n a trave´s del seno coronario, el 7,7% en la aurı´cula derecha y el resto epica´rdicos en intervenciones de cirugı´a cardiaca. La eleccio´n de la unipolaridad es por su menor calibre en problemas de acceso venoso o en procedimientos de cirugı´a cardiaca. Sistema de fijacio´n de los cables El sistema de fijacio´n activa del electrodo distal por medio de una he´lice retra´ctil, para enclavarlo en el miocardio, sigue en continuo incremento y supone el 70,5% de los cables. Hay mayor aplicacio´n en la cavidad auricular, que alcanza el 80,2%, en comparacio´n con el 67,5% de la ventricular (fig. 7). La edad de los pacientes no es un determinante en el sistema de fijacio´n. Ası´, analizados los cables implantados en dos grupos con ˜ os, se uso´ fijacio´n activa en el 68,3% de los mayores corte a los 80 an ˜ os o menos (el 63,5% 2011) y el 71,3% de los de 80 o menos de 80 an (el 63,5% en 2011). Tampoco se aprecian diferencias en relacio´n con la edad segu´n la ca´mara estimulada: en la aurı´cula el 80,5 y el 79,5% ˜ os o menos, y en el VD el 66,3 y el de los mayores de 80 y los de 80 an 68,2% respectivamente.
NC 0,03 TV 0,04 TA
0,27
FA/Ft + brad
Cables con proteccio´n para resonancia magne´tica Uno de los u´ltimos avances en los sistemas de estimulacio´n ˜ o para compatibilidad con la resonancia cardiaca es el disen ˜ os especiales para magne´tica (RM). Los cables utilizados con disen la prevencio´n de posibles alteraciones durante la realizacio´n de una RM fueron el 21,9% de los implantados, en similares porcentajes para los dos grupos de edad; el 24,6% de los auriculares y el 20,6% de los ventriculares. Estos porcentajes pueden ser mayores, pues posteriormente se han probado algunos de los cables convencionales utilizados y han pasado los controles para la pra´ctica segura de RM. Se aconseja no realizar una RM antes de 6 semanas tras el implante.
Explante y recambio de cable de estimulacio´n Segu´n nuestros datos, el nu´mero de explantes corresponde al 1,6% del total de electrodos implantados en 2012. Las indicaciones ma´s frecuentes fueron infeccio´n-ulceracio´n (57%), rotura del cable o defecto de aislamiento (12,5%), problemas de deteccio´n y miopotenciales (10%), desplazamiento (7,5%), no especificados (5%) y bloqueo de salida (2,5%). ˜ o, el implante de un nuevo cableDe la actividad de este an electrodo supuso el 1,8%. El 1,6% fueron procedimientos asociados a la sustitucio´n de un generador para la mejora hemodina´mica o por deterioro previo del cable o lesio´n durante la cirugı´a. Las intervenciones exclusivamente para sustitucio´n del cable fueron el 0,2% de las realizadas.
16,46
ENS
19,95
TCIV
5,5
FA + BAV
Sı´ntomas, etiologı´a y alteraciones electrocardiogra´ficas antes del implante
3,69
BAV III
35,8
BAV I-II
16,47
Ritmo sinusal
Sı´ntomas
1,74 0
5
10
15
20
25
30
35
40
Alteraciones en electrocardiograma (%) Figura 8. Alteraciones electrocardiogra´ficas previas al implante, 2012. BAV: bloqueo auriculoventricular; ENS: enfermedad del no´dulo sinusal; FA + BAV: fibrilacio´n auricular con bloqueo auriculoventricular; FA/Ft + brad: fibrilacio´n o aleteo auricular con respuesta ventricular lenta; NC: no codificado; TA: taquicardia auricular; TCIV: trastorno de la conduccio´n intraventricular; TV: taquicardia ventricular.
La clı´nica que motivo´ el implante fue, por orden de frecuencia: sı´ncope (el 41,2% de los casos), mareos (26,6%), disnea o signos de insuficiencia cardiaca (15,3%), bradicardia (10,8%), asintoma´ticos/profila´cticos (2,4%), dolor tora´cico (1,2%), taquicardia (1,1%), disfuncio´n cerebral (0,8%) y muerte su´bita resucitada (0,2%). Estas cifras son similares a las registradas en ˜ os previos4–15. an
966
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Alteraciones en ECC (%)
60 50 40 30 20 10 0
BAV ENS FA/Ft + brad TCIV
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
50,8 21,8 18,2 5,2
52,4 22,6 12,2 5,5
46,3 24,8 21 5,3
47,6 24,6 20,8 5,2
47,9 23,9 20,6 5,7
52,3 23 16,7 5,9
55,4 20,1 16,7 5,5
53,8 21,1 17,3 6
54 20,9 16,9 5,9
56,1 21,1 16,2 5
55,6 20,2 16,2 6,2
53,9 21,8 15,9 6,3
56 19,9 16,4 5,5
Figura 9. Evolutivo de las alteraciones electrocardiogra´ficas previas al implante, 2000-2012. BAV: bloqueo auriculoventricular; ECG: electrocardiograma; ENS: enfermedad del no´dulo sinusal; FA/Ft + brad: fibrilacio´n o aleteo auricular con respuesta ventricular lenta; TCIV: trastorno de la conduccio´n intraventricular.
50
Modos de estimulación (%)
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
DDD/R 29,2 44,6 VVI/R VDD/R 24,3 1,9 AAI/R
34,7 40,2 23,6 1,5
37,5 40,8 20,3 1,4
38,8 39,9 20,4 0,9
40 38,4 20,2 1,4
39,3 39,6 20 1
39,8 41,3 17,7 1,2
40,4 41,2 17,5 0,9
44,4 39 15,3 1,3
42,3 40,8 15,6 1,2
43,6 41,9 13,2 1,3
45,8 39,1 14,1 1
44 40 15,3 0,7
Figura 10. Evolucio´n de los modos de estimulacio´n, 2000-2012. AAI/R: estimulacio´n auricular; DDD/R: estimulacio´n secuencial con dos cables; VDD/R: estimulacio´n secuencial monosonda; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral.
Etiologı´a Se indica como causas ma´s frecuentes para implantar el sistema de estimulacio´n cardiaca la «fibrosis del sistema de conduccio´n» (43,3%) y la desconocida (41,3%) —ambas deben englobarse en el mismo grupo, con el 84,6%, pues la primera es una etiologı´a supuesta por exclusio´n—, la isque´mica (5,4%), la valvular (2,8%) y la iatroge´nica-terape´utica (2,7%). La ablacio´n del no´dulo auriculoventricular implica al 1% e interrumpe el descenso de los u´ltimos ˜ os11–15. El grupo de neuromediadas se mantiene en el 1,2% an (cifras similares que en 2011) y el 0,3% corresponde al sı´ncope ˜ os. vasovagal. La etiologı´a del implante ha variado poco con los an
Alteraciones electrocardiogra´ficas La alteracio´n electrocardiogra´fica que motivo´ ma´s frecuentemente el implante fue el bloqueo auriculoventricular (BAV) de tercer grado (35,8%). El grupo de los BAV alcanza el 56% y la enfermedad del no´dulo sinusal (ENS) en sus diversas manifestaciones, excluida la fibrilacio´n o el aleteo auricular (FA/Ft) con bradicardia, el 19,9%. En las figuras 8 y 9 se muestran gra´ficas con los detalles de los grupos y su evolucio´n.
Respecto al sexo, persiste la mayor incidencia de BAV y trastornos de la conduccio´n intraventricular (TCIV) en varones; sin embargo, la ENS es algo superior en las mujeres9–15; ası´, la relacio´n varones:mujeres supone 1,3 en los BAV, 2,6 en los TCIV y 0,9 en la ENS.
Modos generales de la estimulacio´n Estimulacio´n auricular (AAI/R). En 2012 ha sido cuando menos se ha usado (el 0,7% del total de generadores) (fig. 10), menos en primoimplantes (0,5%) que en recambios (1%). Estimulacio´n ventricular unicameral (VVI/R). Se ha utilizado en el 40% de los casos, el 41,7% de los primoimplantes y el 35,3% de los recambios. En un porcentaje significativo de los pacientes a los que se estimula en este modo (se estima ma´s de un 22%) se podrı´a utilizar estı´mulo en sincronı´a con la aurı´cula1,2,21, segu´n las indicaciones electrocardiogra´ficas publicadas. Su distribucio´n en las diversas indicaciones y los factores que pueden influir en la seleccio´n se analizan ma´s adelante. Estimulacio´n secuencial monosonda (VDD/R). Supone el 15,3% de las unidades consumidas, con marcada diferencia entre primoimplantes (12,2%) y recambios (23,9%) (fig. 10).
R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2013;66(12):959–972
967
Modos de estimulación (%)
60 50 40 30 20 10 0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
DDD/R 23,3 VVI/R 38,7 VDD/R 38
25,7 33,3 41
30 33,3 36,7
31,7 32,3 36
36,6 26,8 36,6
37 26,3 36,7
39,9 28,6 31,5
40,7 28,2 31,1
48,9 24 27,1
47,6 23,5 28,9
50,7 24,9 24,3
51,4 23,3 25,3
51,1 24,8 24,1
80
60
40
20
0 VVI/R
DDD/R
VDD/R
≤ 80
12,5
64,8
22,7
> 80
38,9
32,2
28,9
Modos de estimulación (%)
Figura 12. Modos de estimulacio´n en el bloqueo auriculoventricular por edades, 2012. DDD/R: estimulacio´n secuencial con dos cables; VDD/R: estimulacio´n secuencial monosonda; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral. 60
Seleccio´n del modo de estimulacio´n
50 40
Estimulacio´n en las alteraciones de la conduccio´n
30 20 10 0 VVI/R
DDD/R
VDD/R
BAV I-II
19,6
56,8
23,6
BAV III
25,9
48,7
25,4
Figura 13. Distribucio´n de los modos de estimulacio´n en el bloqueo auriculoventricular segu´n sus grados, 2012. BAV: bloqueo auriculoventricular; DDD/R: estimulacio´n secuencial con dos cables; VDD/R: estimulacio´n secuencial monosonda; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral.
Modos de estimulación (%)
Estimulacio´n secuencial con dos cables (DDD/R). Es el modo ma´s empleado (44%) tanto en primoimplantes (45,5%) como en recambios (39,7%). Agrupando toda la estimulacio´n basada en la aurı´cula, alcanza el 59,9% (fig. 10). Se agrego´ uno o ma´s biosensores para la variacio´n de la frecuencia cardiaca en el 84% de los casos. Estimulacio´n biventricular. La estimulacio´n para el tratamiento ˜ o un retroceso del 6,2% de la insuficiencia cardiaca sufre este an ˜ o previo. La TRC-M disminuye por primera vez respecto al an tanto en el nu´mero de unidades (17 menos que en 2011) como por millo´n de habitantes (el 0,2% menos que en 2011). El decremento mayor de TRC corresponde a los TRC-D, 212 unidades. El conjunto de los dispositivos de TRC (53,1 unidades/millo´n) permanece lejos de la media de los paı´ses europeos19,20 y de los que informan de su actividad a EUCOMED21.
80 60 40 20 0
BAV I-II BAV III
VVI/R
DDD/R
VDD/R
9,1 13,9
69,8 62,6
21 23
Figura 14. Modos de estimulacio´n por grado de bloqueo en pacientes de 80 o ˜ os, 2012. BAV: bloqueo auriculoventricular; DDD/R: estimulacio´n menos an secuencial con dos cables; VDD/R: estimulacio´n secuencial monosonda; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral.
Estimulacio´n en los BAV. Para analizar el grado de adecuacio´n a los modos de estimulacio´n ma´s recomendados, se estudia solo a los pacientes en ritmo sinusal y se excluye el grupo de taquiarritmia auricular permanente con BAV1,2,4,21. Es mayoritaria (75,2%) la estimulacio´n sı´ncrona con la aurı´cula (DDD/R, 51,1%; VDD/R, 24,1%). En este u´ltimo modo, el porcentaje es igual que en 2010, pero con una ligera disminucio´n respecto a 201114 (fig. 11). La distribucio´n de los modos de estimulacio´n con sincronı´a ˜ os) muestra una auricular en dos grupos de edades (corte a los 80 an Modos de estimulación (%)
Modos de estimulación (%)
Figura 11. Evolucio´n de los modos de estimulacio´n en los bloqueos auriculoventriculares, excluidos los pacientes en taquiarritmia auricular permanente, 2000-2012. DDD/R: estimulacio´n secuencial con dos cables; VDD/R: estimulacio´n secuencial monosonda; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral.
50 40 30 20 10 0 VVI/R
DDD/R
VDD/R
BAV I-II
33,2
37,4
29,3
BAV III
41,1
30,1
28,7
Figura 15. Modos de estimulacio´n por grado de bloqueo, en pacientes mayores ˜ os, 2012. BAV: bloqueo auriculoventricular; DDD/R: estimulacio´n de 80 an secuencial con dos cables; VDD/R: estimulacio´n secuencial monosonda; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral.
968
R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2013;66(12):959–972 50
Modos VDD/R (%)
40
30
20
10
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
≤ 80
47,2
41,2
38,4
38,2
36,7
32,2
31,5
25,4
26
22,9
22,9
22,6
> 80
28,4
28,3
30,8
34,3
37,4
29,3
31
28,8
32
26,5
29,6
28,9
˜ os, 2001-2012. VDD/R: estimulacio´n secuencial Figura 16. Evolucio´n del modo de estimulacio´n secuencial monosonda por dos grupos de edad con corte a los 80 an monosonda. 70
Modos VVI/R (%)
60 50 40 30 20 10 0 2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
≤ 80
20,8
20,2
21,3
17
12,7
16,6
16,6
13,1
13,5
12,7
12
12,5
> 80
53,2
58,1
61,2
44,6
45,1
47,7
47,7
40,9
38
42,5
37,5
38,8
˜ os, 2001-2012. VVI/R: Figura 17. Modo de estimulacio´n ventricular unicameral en el bloqueo auriculoventricular por franjas de edad con corte a los 80 an estimulacio´n ventricular unicameral.
Modos de estimulación (%)
100 80 60 40 20 0
VDD/R
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
26,5
28,8
24,1
21,9
23,7
25,5
18,9
21,3
13,9
13,9
13
12,7
12,1
DDD/R
34,9
37
43,3
56,2
56,9
45,7
50,5
50,3
57,3
57,8
57,5
63,6
57,9
VVI/R
38,6
34,2
32,6
21,9
19,4
28,8
30,6
28,4
28,8
28,2
29,5
23,7
30
Figura 18. Modos de estimulacio´n en los trastornos de conduccio´n intraventricular, 2000-2012. DDD/R: estimulacio´n secuencial con dos cables; VDD/R: estimulacio´n secuencial monosonda; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral.
˜ os o marcada diferencia: el 87,5% se utiliza en pacientes de 80 an menos y el 61,1% en los de ma´s edad, por mayor aplicacio´n del ˜ osos modo DDD/R; el modo VDD/R se emplea ma´s en los ma´s an (fig. 12). Al analizar la estimulacio´n basada en la aurı´cula por grado de BAV (primero y segundo o tercer grado), se objetiva un mayor porcentaje en los BAV de primer y segundo grado (el 80,4%) que en los de tercer grado (74,1%), por un mayor uso del modo DDD/R en
˜ os los primeros (fig. 13). Estas cifras son similares a las de an previos. Las diferencias en estos grupos de bloqueo se mantienen ˜ os) (figs. 14 y 15). independientemente de la edad (corte a los 80 an ˜ os, se estabiliza el modo VDD/ Tras el descenso de los u´ltimos an R, sobre todo en el grupo de menos edad (fig. 16). Se objetiva cierta influencia del sexo en la seleccio´n del modo de ˜ os estimulacio´n en ambos grupos de edad. Como en los otros dos an analizados14,15, la estimulacio´n DDD/R en varones es mayor que en
969
40
80
Distribución (%)
Modos de estimulación (%)
R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2013;66(12):959–972
60 40 20
30
20
10
0 VVI/R
DDD/R
VDD/R
≤ 80
17,1
70,9
11,9
> 80
46,9
40,9
12,2
0
Figura 19. Modos de estimulacio´n en los trastornos de la conduccio´n intraventricular por franjas de edad. DDD/R: estimulacio´n secuencial con dos cables; VDD/R: estimulacio´n secuencial monosonda; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral.
E1
E2
E3
E4
E5
E7
E8
ENS
11,5
6,3
13
31,6
36,7
0,4
0,5
VVI/R
27,6
24,3
19,3
23,4
36,5
25
22,2
Figura 21. Distribucio´n de las diversas manifestaciones electrocardiogra´ficas de la enfermedad del no´dulo sinusal, segu´n los co´digos electrocardiogra´ficos de la Tarjeta Europea del Paciente Portador de Marcapasos, y su porcentaje de estimulacio´n ventricular unicameral. E1: enfermedad del no´dulo sinusal sin especificar; E2: bloqueo de salida; E3: parada senoauricular; E4: bradicardia; E5: bradicardia-taquicardia; E7: bloqueo interauricular; E8: incompetencia cronotro´pica; ENS: enfermedad del no´dulo sinusal; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral. Se excluye el co´digo E6: fibrilacio´n o aleteo auricular con bradicardia.
mujeres, mientras que el modo VDD/R se utiliza ma´s frecuentemente en ellas. El conjunto de la estimulacio´n secuencial fue un 4,5% menor en el grupo de mujeres ma´s jo´venes. Persiste un alto porcentaje de estimulacio´n (24,8%) VVI/R en los pacientes con BAV que supuestamente esta´n en ritmo sinusal. Se ˜ osos (fig. 17), como selecciona ma´s este modo para los pacientes an tambie´n en los bloqueos de tercer grado (fig. 13) y algo ma´s en las mujeres. Trastornos de la conduccio´n intraventricular. La estimulacio´n ˜ o 2011 secuencial supone el 70%, con un retroceso respecto al an por menos uso del modo DDD/R, que es el ma´s empleado (57,9%). El VDD/R permanece estable (12,1%). La estimulacio´n VVI/R supone el 30% (fig. 18). La edad se muestra nuevamente como determinante en la seleccio´n; ası´ se indico´ el modo VVI/R al 46,9% de los pacientes mayores de 80 ˜ os, frente al 17,1% de los menores de 80 an ˜ os. El modo VDD/R an sigue mostra´ndose como el menos afectado por la edad, con un grado de aplicacio´n similar en ambos grupos de edad (el 11,9 y el 12,2%) (fig. 19). En este grupo, el sexo no afecta a la seleccio´n del modo sı´ncrono con la aurı´cula; se utilizan en el 85,5% de los varones menores de 80 ˜ os y el 87,5% de las mujeres. an Los dispositivos de TRC-M para el tratamiento de la disfuncio´n ventricular suponen el 10,5% de las unidades implantadas para esta enfermedad. Hay diferencias segu´n la edad: el 17,2% de los implantes
Modos de estimulación (%)
80
60
40
20
0
≤ 80 > 80
VVI/R
DDD/R
AAI/R
VDD/R
16,1 43,8
79,1 51,1
4,1 4,1
0,7 1
Figura 22. Modos de estimulacio´n en la enfermedad del no´dulo sinusal, por ˜ os, 2012. AAI/R: estimulacio´n auricular; grupos de edad con corte a los 80 an DDD/R: estimulacio´n secuencial con dos cables; VDD/R: estimulacio´n secuencial monosonda; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral.
Modos de estimulación (%)
80 70 60 50 40 30 20 10 0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
DDD/R ≤
56,3
63,3
65,3
65,7
69,5
70,7
67,7
68,9
74,3
69,2
67,1
69,5
66,9
VVI/R
32,1
27,5
27
25,9
19,5
22
25,1
26,2
19,7
24,2
25,6
24,6
28,3
VDD/R
2,1
2,3
1,5
4,1
5,5
2,5
1,3
0,8
1,1
0,8
1,2
0,7
0,8
AAI/R
9,5
6,9
6,2
4,3
5,5
4,8
5,9
4,1
4,9
5,7
6,1
5,2
4
DDD/R
VVI/R
VDD/R
AAI/R
Figura 20. Evolucio´n de los modos de estimulacio´n en la enfermedad del no´dulo sinusal excluidos los pacientes con taquiarritmia auricular permanente, 2000-2012. AAI/R: estimulacio´n auricular; DDD/R: estimulacio´n secuencial con dos cables; VDD/R: estimulacio´n secuencial monosonda; VVI/R: estimulacio´n ventricular unicameral.
970
R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2013;66(12):959–972 50
Estimulación VVI/R (%)
40
30
20
10
0 2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
≤ 80
19,8
21
19,1
13,2
14,9
17,6
17,9
14,2
16,4
17,6
16,1
16,1
> 80
47
46,1
42,1
37,1
38,3
40,3
42,4
29,8
35,8
38
38,5
43,8
˜ os, 2001-2012. VVI/R: estimulacio´n Figura 23. Estimulacio´n ventricular unicameral en la enfermedad del no´dulo sinusal, por grupos de edad con corte a los 80 an ventricular unicameral.
80
Estimulación DDD/R (%)
60
40
20
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
≤ 80
70,7
71,2
73,9
74,6
77,9
75,1
77,4
79,9
77,3
75
78,4
79,1
> 80
43,9
46,6
45,5
54
53,5
52,2
52,4
63
57,5
55,5
55,8
51,1
˜ os, 2001-2012. DDD/R: estimulacio´n Figura 24. Estimulacio´n secuencial con dos cables en la enfermedad del no´dulo sinusal, por grupos de edad con corte a los 80 an secuencial con dos cables.
˜ os y el 2,3%, a los de ma´s edad. se realizo´ a pacientes menores de 80 an Se aprecia mayor frecuencia de implantes en mujeres del grupo de menos edad (el 32,1 frente al 12,5% de los varones). Estimulacio´n en la enfermedad del no´dulo sinusal. El estudio de la seleccio´n de los modos de estimulacio´n1,2,21 se realiza en dos apartados, los pacientes que esta´n en FA/Ft permanente con bradicardia y los que teo´ricamente permanecen en ritmo sinusal. Estimulacio´n del no´dulo sinusal en taquiarritmia auricular permanente. Se realizo´ estimulacio´n VVI/R en el 94,5%. Persisten un 4,5 y un 1% a los que se implantaron unidades DDD/R y VDD/R solo explicables por corresponder a pacientes a los que se va a revertir a ˜os. ritmo sinusal, como se viene observando en otros an Estimulacio´n del no´dulo sinusal en ritmo sinusal. La estimulacio´n mayoritaria (66,9%) fue en modo DDD/R. El modo AAI/R (4%) ˜ os. El conjunto de la presenta la menor utilizacio´n de los u´ltimos an estimulacio´n basada en la aurı´cula, la ma´s indicada1,2,21 para este grupo, supone el 70,9% de las unidades (fig. 20). El resto de la estimulacio´n se realiza en el 28,3% en modo VVI/R (el porcentaje ma´s alto desde 2001) y el 0,8% en VDD/R, ambos menos adecuados para este tipo de trastorno del ritmo. La alta tasa de estimulacio´n VVI/R se aprecia en cada una de las diversas manifestaciones electrocardiogra´ficas de la ENS, que va del 19,3% en ENS con parada sinusal al ma´ximo del 36,5% en el sı´ndrome de taquicardiabradicardia (fig. 21). Es difı´cil de comprender la alta tasa de estimulacio´n VVI/R en el sı´ndrome de taquicardia-bradicardia;
creemos que podrı´a deberse a un error en la clasificacio´n y que se incluya a pacientes con episodios de FA permanente con fases de respuesta ventricular ra´pida-lenta, que deberı´an estar en el grupo de FA/Ft con bradicardia. En el ana´lisis de la influencia de la edad ˜ os, muestra que la por los dos grupos habituales, corte a los 80 an estimulacio´n VVI/R se selecciona en el 16,1% de los casos de ˜ os o menos y en el 43,8% de los ma´s an ˜ osos pacientes con 80 an (fig. 22). Se realizo´ estimulacio´n con modos con capacidad de deteccio´n y estimulacio´n auricular en el 83,2 y el 55,2% de los ˜os respectivamente. Persiste un menores y los mayores de 80 an ˜o porcentaje de utilizacio´n del modo VDD/R (el 0,7 y el 1%) pequen (fig. 22). La edad se muestra como factor influyente en la seleccio´n del ˜os (figs. 23 y 24), pero no en el uso del AAI/R, modo a lo largo de los an que es igual en ambos grupos de edad. En 2012 el sexo no ha mostrado ninguna influencia en la seleccio´n del modo de estimulacio´n. Ası´, el VVI/R se utilizo´ en el mismo porcentaje de varones que ˜os o menos (16%) y el 38 y el 39% en de mujeres del grupo de 80 an los de ma´s edad. El modo AAI/R fue se uso´ algo ma´s (4,6%) en las ˜osas, dentro de su escasa aceptacio´n total. mujeres ma´s an Monitorizacio´n/seguimiento domiciliario El seguimiento o monitorizacio´n domiciliaria en 2012 se ha realizado en el 3,8% del total de los marcapasos convencionales, el 7% de las unidades de TRC-M y el 52% de los dispositivos de TRC-D.
R. Coma Samartı´n et al / Rev Esp Cardiol. 2013;66(12):959–972
´N DISCUSIO ˜ o hay un ligero aumento del consumo de generadores Este an de marcapasos convencionales, que alcanzan las 745 unidades/ millo´n de habitantes, aunque por debajo de la media de los paı´ses europeos20. Cabe destacar el descenso de las unidades de TRC, por primera vez, tanto en valor absoluto como en unidades/ millo´n de habitantes, en los dispositivos de baja y alta energı´a, mayormente en estos, a pesar de ser uno de los paı´ses europeos que menos dispositivos de TRC/millo´n de habitantes implanta19,20,22. No hay explicacio´n clara, aunque puede que influya la restriccio´n de las indicaciones por la situacio´n econo´mica actual, pero esperarı´amos con ello el aumento de los dispositivos sin desfibrilador automa´tico implantable. Las diferencias interterritoriales en la frecuencia de implantes de marcapasos convencionales y generadores de TRC, muy similar a ˜ os previos analizados10–15 y otros registros23, en las de an nuestro caso se deben en parte a la diferencia de la media de edad poblacional10 y las posiblemente distintas densidades de unidades de arritmias e insuficiencia cardiaca. La media de edad al primer implante sigue un lento aumento, ˜ os, por el mayor envejecimiento poblacional. que alcanza los 77 an Se mantiene una mayor incidencia de implantes de marcapasos en varones ma´s jo´venes por la mayor prevalencia de la degeneracio´n del sistema de conduccio´n en estos, que es menor en la ENS. El sistema de fijacio´n activa de los cables se halla en el 70% de los utilizados, con mayor aplicacio´n en la cavidad auricular. En su ˜o progresio´n influyen su buen rendimiento ele´ctrico y su disen isodiame´trico, que facilitarı´a un futuro explante y la posibilidad de estimular sitios alternativos como el septo ventricular, donde hay indicios de que se conserva mejor la fraccio´n de eyeccio´n24, o en el septo auricular para disminuir la incidencia de FA en trastornos de conduccio´n interauricular. Se utilizan sistemas compatibles con RM en ma´s del 20% de los casos, aunque no se puede prever que´ pacientes necesitara´n esta exploracio´n en el futuro. Serı´a deseable que dicha mejora se incorporara como un esta´ndar ma´s en todos los sistemas de estimulacio´n. En el ENS hay cierto deterioro de la calidad de la estimulacio´n, ˜ osos, con el mayor porcentaje concentrado en los pacientes ma´s an ˜ os, modo que puede de estimulacio´n VVI/R de los u´ltimos an producir conduccio´n retro´grada sintoma´tica, mayor incidencia de FA o mayor porcentaje de estimulacio´n ventricular con riesgo futuro de disfuncio´n ventricular (fig. 20). La edad se muestra como factor influyente en la adecuacio´n del modo (fig. 23). El sexo no se muestra significativo en la seleccio´n del modo de estimulacio´n. La estimulacio´n AAI/R siempre ha tenido poca aceptacio´n en la ˜ o tiene menor uso, ENS, como en otros paı´ses25, pero este an posiblemente por influencia del reciente estudio DANPACE26, en el que se indica que no aporta ventajas frente al DDD/R y sı´ mayor tasa de reoperaciones e incidencia de FA. No obstante, creemos que es un modo que se debe tener en consideracio´n por menor coste y menos complicaciones, sobre todo en pacientes jo´venes sin TCIV21. Se sigue considerando al modo de estimulacio´n VDD/R como una alternativa para los trastornos de conduccio´n27,28 y se indica en el 24% de los casos de BAV, cifra que se ha estabilizado en los ˜ os. Se estima un consumo anual de unas 5.276 u´ltimos 4 an unidades. Como en la ENS, en los BAV con ritmo sinusal se sigue usando un alto porcentaje de estimulacio´n VVI/R, sobre todo para los pacientes de ma´s edad y en los BAV de tercer grado, con base en estudios que muestran ausencia de efecto en la supervivencia, pero no consideran otros aspectos como la calidad de vida o la incidencia de insuficiencia cardiaca29. La monitorizacio´n y el seguimiento domiciliarios se han mostrado como alternativa eficaz y eficiente20 frente a los
971
seguimientos presenciales, pero au´n distan de la generalizacio´n en nuestro medio, tanto en los marcapasos convencionales (3,8%) como en dispositivos de resincronizacio´n cardiaca de alta energı´a (52,4%).
CONCLUSIONES En 2012 se ha mantenido el consumo de marcapasos convencionales, pero desciende el nu´mero de dispositivos de resincronizacio´n. La estimulacio´n con cables de fijacio´n activa sigue ganado aceptacio´n. Se confirma la mayor frecuencia de implantes de marcapasos en varones por la mayor prevalencia de las alteraciones de la conduccio´n. La incidencia de la ENS es mayor en mujeres. La edad es uno de los factores determinantes en la seleccio´n del modo VVI/R en pacientes en ritmo sinusal. El modo VDD/R se mantiene como una alternativa en los BAV. El seguimiento o la monitorizacio´n domiciliarios son escasos en los marcapasos y alcanza algo ma´s del 50% de las unidades TRC-D. La actual situacio´n econo´mica parece influir en la calidad de la ˜ osos y en la estimulacio´n realizada, sobre todo en los pacientes an TRC. AGRADECIMIENTOS A las enfermeras Pilar Go´mez Pe´rez y Brı´gida Martı´nez Noriega ˜ ola de y al Sr. Gonzalo Justes Toha, informa´tico de la Sociedad Espan Cardiologı´a, por su continuo apoyo para el mantenimiento y la explotacio´n del registro. A los profesionales de los centros hospitalarios y las empresas de marcapasos que tienen implan˜ a, que colaboran voluntariamente con el envı´o de la tacio´n en Espan informacio´n analizada.
CONFLICTO DE INTERESES Ninguno.
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