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Rehabilitación quirúrgica de la voz tras laringectomía total
ORIGINALES
Rev. Logop. Fonoaud., vol. IV, n.º 4 (200-205), 1985.
REHABILITACIÓN QUIRÚRGICA DE LA VOZ TRAS LARINGECTOMÍA TOTAL Por Dres. J. Algaba, J. C. Vea, J. Perelló y J. J. Camacho
de este trabajo es poner en conocimiento tanto de los profesionales de la Medicina como de los propios pacientes laringectomizados, la existencia de nuevas técnicas quirúrgicas para la recuperación de la voz en pacientes antiguamente laringectomizados, o bien la conservación de ésta en el mismo acto quirúrgico de la laringectomía total. Dividiremos este trabajo en dos partes fundamentalmente:
E
L objeto
1.º recuperación de la voz en antiguos laringectomizados, y 2.º conservación de la voz, en el mismo acto quirúrgico de la laringectomía total.
RECUPERACIÓN DE LA VOZ EN ANTIGUOS LARINGECTOMIZADOS Existen numerosos trabajos en este sentido y numerosas descripciones de válvulas, cánulas traqueales y fístulas espontáneas traqueoesofágicas con las que se ha tratado de conseguir el aprovechamiento del aire pulmonar para la fonación. No vamos a citar aquí el gran número de aparatos, alguno muy complejo y sofisticado, que han intentado utilizar el aire pulmonar, o bien balones, bombas, etc., que producían aire artificialmente; todos ellos han sido desechados por su propia complejidad. Pero sí queremos citar, aunque sea brevemente, aquellas técnicas quirúrgicas que han intentado sus-
tituir la voz erigmofónica por otra traqueoesofágica que tuviese más fuerza y ritmo. En este sentido debemos citar las técnicas de Asai (4), que realiza un shunt con piel, o Conley (7), Montgomery (15), Kenyeres (12), Yamamoto (19), Komora (13): todos intentan conseguir un shunt traqueoesofágico para la recuperación de la voz. La dificultad de tales técnicas es la gran frecuencia de las fístulas y, en otras ocasiones, el paso de alimento a las vías respiratorias; por ello, en líneas generales, han tenido poca aceptación; incluso pensamos que han contribuido muy negativamente a la expansión de nuevas técnicas, pues existe cierta oposición a este tipo de cirugía. También ha sido utilizada la técnica de Staffieri para la recuperación de la voz (18) en antiguos laringectomizados, y el resultado ha sido variable. El gran problema que nosotros vemos en esta técnica estriba en determinar el tamaño del orificio, ya que si es muy pequeño tiene tendencia a cerrarse y si es muy grande los problemas de alimentación pueden ser importantes, como ocurre en muchos casos. Otros autores como Panje (16) Blom-Singer (5) y Henley (9), han intentado colocar mediante procedimientos sencillos una pequeña prótesis de tráquea a esófago que permita el paso del aire y no el de los alimentos. En esta primera parte del trabajo quisiéramos exponer nuestra experiencia sobre una técnica personal de recuperación quirúrgica de la voz en antiguos laringectomizados y posteriormente reseñar nuestra experiencia con las técnicas de Panje (16) y Blom Singer (5).
Correspondencia: Dr. José Carlos Vea Orte. San Roque, 63, 1.º izqda. 20009 San Sebastián.
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Técnica personal de rehabilitación quirúrgica de la voz en antiguos laringectomizados La técnica, que es de realización sencilla y sin riesgos, consiste, como otras muchas, en la realización de una fístula que vaya de tráquea a esófago y que permita el paso del aire pulmonar al esófago, faringe y boca para su utilización en la fonación, y que a su vez impida el paso de los alimentos de esófago a tráquea. Nosotros llamamos a esta técnica fistuloplastia fonatoria, pues creemos que de esta forma se explica perfectamente en qué consiste y para qué sirve. Aunque esta técnica se puede utilizar en todos los pacientes laringectomizados, nosotros por ahora sólo la hemos utilizado en aquellos pacientes antiguos laringectomizados en los que en su día se conservó el cricoides y que no han conseguido una voz erigmofónica aceptable.
diciones: pueden desarrollar una conversación sin esfuerzo y con facilidad, simplemente obstruyendo el traqueostoma para hacer pasar el aire traqueal al esófago. Es importante también señalar la no necesidad de reeducación foniátrica, ya que la voz se adquiere de forma inmediata en cuanto se retira la sonda de la fístula.
TÉCNICA QUIRÚRGICA En esquema consiste en ascender la tráquea conservando el mucopericondrio precricoideo, el cual nos va a servir para realizar la fístula traqueoesofágica y la tunelización (fig. 1). Pensamos que la conservación y utilización del mucopericondrio precricoideo, por su consistencia, posibilita, por un lado, la permanencia de la fístula, e impide, por otro, el paso de los alimentos de tráquea a esófago. Se coloca una sonda nasoesofágica del calibre 16 que, pasando por la fístula, se extrae posteriormente por la nariz y que se mantiene aproximadamente 12-14 días. RESULTADOS Hasta el momento actual han sido intervenidos con esta técnica 14 pacientes. Con resultados satisfactorio en los 14 casos. De estos 14 casos, 4 llevan prótesis y 10 pueden hablar sin prótesis. Pensamos que estos resultados hay que valorarlos de acuerdo con la calidad de la voz, una alimentación correcta y la permanencia de la fístula. Debemos considerar como éxito la presencia de una voz potente, inteligible y fluida. Los 14 pacientes intervenidos hasta el momento reúnen estas con-
FIG. 1. — Fistuloplastia fonatoria con ascenso traqueal.
En la figura 2 se muestra el espectrograma: en la parte superior de la voz normal, y en la parte inferior la voz traqueoesofágica producida después de ser intervenido el paciente mediante esta técnica. Se trata de un varón de 59 años intervenido en julio de 1982. Es una voz grave con escasa melodía dada 201
ORIGINALES
la uniformidad de la vibración (siempre la misma separación entre los trazos verticales), pero es una voz muy clara por la cantidad de formantes que se pueden distinguir. La /o/ final es poco intensa y se distingue con gran claridad el diptongo U-E de grueso.
COMENTARIOS Es una técnica sencilla y fácil de realizar, sin complicaciones y con una evolución postoperatoria satisfactoria. Pensamos que las ventajas de esta técnica, en cuanto a la fonación y a la deglución, se deben a que la fístula se encuentra en posición vertical y anterior en el esófago; normalmente se trata de una fístula virtual que sólo se abre por la presión aérea traqueal, mientras que en otras técnicas como la de Staffieri (18), la fístula se encuentra en posición horizontal, inmediatamente detrás de la base de la lengua y permanece abierta de forma constante, por lo que cuando la fonación es buena, la deglución es mala. Técnica de Blom-Singer (5)
FIG. 2. — Sonografía en la fistuloplastia fonatoria con ascenso traqueal.
FIG. 3. — Técnica de Blom-Singer.
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Esta técnica, de muy simple realización, la practicamos en aquellos pacientes antiguos laringectomizados en los que no se conservó el cricoides. La técnica consiste en la creación de un trayecto traqueoesofágico donde luego se colocará la prótesis de Blom-Singer (5) (fig. 3). Para la realización del trayecto, y previa anestesia general, se procede a introducir un broncoscopio que al llegar a la parte superior del traqueostoma se gira a 180º, de tal manera que quede el bisel mirando hacia arriba y la luz ilumine esta zona del traqueostoma. La luz del quirófano debe de estar apagada, y en estos momentos con una aguja de terapia intravenosa (venosystem drum catheter), que previamente se ha doblado para facilitar su manejo, se introduce en la parte alta del traqueostoma; con la luz del broncoscopio como guía, se desliza el catéter a través del mismo hasta que pueda ser extraído por la boca; luego se pasa otro catéter de más grosor para que la fístula quede algo mayor de diámetro y el cabo superior se saca por la nariz y el inferior se ata a un hilo de seda. Con esto queda terminada esta pequeña intervención y, si el paciente vive en la misma ciudad, puede ser dado de alta al día siguiente. A los cuatro días se cambia la sonda por un hilo de seda y se coloca la prótesis de BlomSinger, con lo cual el paciente puede comenzar a
fonar. La prótesis debe permanecer colocada las 24 horas, ya que en caso contrario la fístula se cierra inmediatamente. RESULTADOS Hasta el momento hemos intervenido con esta técnica a 14 pacientes y el éxito debe medirse como el anterior según la calidad de la voz, la corrección de la alimentación y la permanencia de la fístula. De los 14 pacientes, el resultado es muy satisfactorio en 13 y en 1 solo caso se cerró la fístula por problemas deglutorios.
FIG. 4. — Sonografía
en l a té cn ica d e Blom -Singer.
La calidad de la voz y el ritmo son extraordinarios, como se puede apreciar en la figura 4, en la que se muestra, en la parte inferior, la voz traqueoesofágica de un paciente de 61 años intervenido en diciembre de 1982. Se trata de una voz muy clara, con formantes bien definidos, con buena melodía y con muy buen ritmo de emisión de la frase. El rayado anterior al comienzo de la frase se debe al ruido de fondo de la banda magnética. Es preciso valorar, como ya hemos dicho, el que los pacientes obtengan estas voces sin ningún tipo de entrenamiento ni rehabilitación.
La prótesis de Panje (16), que también se puede utilizar, nosotros actualmente la hemos desechado pues requiere una mayor potencia pulmonar y la calidad de voz es peor; a los pacientes a los que se la colocamos tuvimos que cambiársela por la de Blom-Singer (5). La prótesis de Henley (9), que nosotros aún no hemos utilizado, se parece mucho a la de BlomSinger (5) y lo único que cambia es la forma de sujección a los márgenes del traqueostoma. CONSERVACIÓN DE LA VOZ EN EL MISMO ACTO QUIRÚRGICO DE LA LARINGECTOMÍA TOTAL La conservación de la voz en el cáncer de laringe ha sido el afán de todos los laringólogos; existe gran variedad de técnicas que lo consiguen, como cordectomías y diferentes laringectomías parciales que no son objeto de este trabajo. También han sido muchos los intentos de realizar laringectomías totales o subtotales con conservación de la voz; y ello ha dado origen a la era de la llamada Cirugía Reconstructiva, término utilizado por primera vez por Hofman-Sagez (11) y que, desde nuestro punto de vista, no es muy afortunado pues en él se incluyen técnicas muy dispares. Vuelven a realizarse las antiguas cricohioidopexias y nuevas variantes que surgen de las mismas. Pero pensamos que el mérito fundamental lo tiene Serafini (17) quien, por los años 1969-1970, realizó la laringectomía subtotal con conservación de los dos tercios superiores de la epiglotis y ascenso traqueal; en realidad se trata de una traqueohioidopexia, y aunque esta técnica hoy no se realiza por los grandes problemas deglutorios que originaba, sirvió para abrir nuevos caminos a la cirugía del cáncer laríngeo; así aparecieron las nuevas técnicas de Labayle (14), Algaba (l), Branderburg (6), Ghos (8), Amatsu (3) y Heerman (10). La técnica que expondremos a continuación es una técnica personal como modificación a la técnica de Amatsu (3), creemos que es más sencilla de realizar con la fístula más consistente y, por tanto, con menores posibilidades de cierre. 203
ORIGINALES
TÉCNICA En esquema la técnica (fig. 5) consiste en la realización de una laringectomía total con conservación del muco pericondrio-precricoideo que, en la mayor parte de los casos, no suele estar invadido por neoplasia. Este mucopericondrio es el que nos va a servir para la realización de la fístula traqueoesofágica, suturando la incisión del esófago a la incisión del muco pericondrio; se tuneliza posteriormente y se coloca una sonda que se extrae por la nariz. Posteriormente se coloca sonda de alimentación y se cierra el esófago según método habitual.
El postoperatorio de estos pacientes es similar a una laringectomía total. A los 14-15 días se le quita la sonda de la fístula y se coloca un hilo de seda que se mantendrá mientras el paciente se está irradiando; nos sirve para que —en caso de que el paciente note dificultad para hablar por disminución del calibre de la fístula— podamos colocar de nuevo otra sonda que la amplíe. Una vez finalizada la radioterapia, se extrae el hilo de seda y se aplica la prótesis de Bivona para que el paciente pueda hablar sin necesidad de tener que ocluirse el traqueostoma con el dedo. La colocación de esta prótesis es muy sencilla y el paciente se habitúa rápidamente a ella. Esta prótesis también puede colocarse en las técnicas anteriormente citadas.
Hasta el momento, llevamos intervenidos 54 pacientes con esta técnica; de ellos, 2 están en período postoperatorio; otros 2 pacientes tuvieron cierre de la fístula por abandono de las pautas recomendadas y otros 2 pacientes tienen la fístula permeable pero con insuficiente capacidad pulmonar —espiratoria. Por tanto, y como resultados definitivos, hasta el momento tenemos 48 pacientes que hablan y degluten de forma satisfactoria.
FIG. 5. — Laringectomía total y fistuloplastia fonatoria.
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FIG. 6. — Sonografía en laringectomía total y fistuloplastia fonatoria.
En la figura 6 se muestra el espectrograma de la voz normal y en la parte inferior la voz producida después de realizar una laringectomía total con fistuloplastia fonatoria. Se trata de un varón de 50 años, intervenido en diciembre de 1982. Es una voz muy grave, pero se aprecian bien los distintos formantes de cada grupo fonético; es una voz cálida ya que los formantes llegan a las frecuencias agudas. Presenta una pequeña interrupción al final de Justina. En ambas espectrografías se muestra la curva de intensidad en la parte superior. CONCLUSIONES En resumen pensamos que se trata de nuevas técnicas quirúrgicas muy válidas que evitan, en muchos pacientes, el tener que aprender la técnica de fonación erigmofónica que, evidentemente, presenta una
calidad peor, sin ritmo, menos potente y más fatigosa, que la fonación que aprovecha el aire espiratorio como en nuestros casos. También recuperan para la sociedad a todos aquellos pacientes antiguos laringectomizados que no han conseguido una voz erigmofónica buena, o que la tienen insuficiente para su trabajo. Son técnicas que no presentan los problemas deglutorios de otras, debido a la posición de la fístula, que normalmente está cerrada, bien por la consistencia del mucopericondrio precricoideo, o por la prótesis de Blom-Singer; además, la mayoría de los pacientes tienen la posibilidad de colocarse la prótesis parlante con lo cual no tienen que ocluirse el traqueostoma con el dedo para hablar. Aunque la casuística no es aún extremadamente amplia, los resultados por el momento son tan alentadores que nos animan a proseguir por este camino y nos lleva a animar también a los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA 1. ALGAFA J. y cols.: «Nueva técnica quirúrgica de laringectomía conservadora (laringectomía horizontal transventricular)». Acta ARL Española, 1974, Año XXV, Volumen III, 121-136. 2. ALGABA J. y cols.: «Fistuloplastia fonotoria en laringectomizados». Acta ORL Española, 1983, 34, 1-8. 3. AMATSU M.: «A new one-stage surgical technique for postlaryngectomy speech». Arch. Otol. Rhino-Laryngol., 1978, 220/1-2, 149-152. 4. ASAI R.: «Asai’s New Voice Production Method: A substitution for Human Speech». Arch. Otolaryngol., 1972, 95, 114-119. 5. BLOM-E. C., SINGER M. Z.: Una técnica endoscópica para el restablecimiento de la voz después de una laringectomía. Presentado en la reunión anual de la Asociación Laringológica Americana. Palm Beach, Florida, 15 de abril de 1980. 6. BRANDERBURG J. H.: «Vocal Rehabilitation after laryngectomy». Arch. of Otolaryngology, 1980, 106/11, 688691. 7. CONLEY J. J.: «Vocal Rehabilitation By Autogenom Vein Graft». Ann. Otol., 1959, 68, 990-995. 8. GHOS P.: «Transverse Tracheo-esophagoplasty. A new one-stage operation for construction of a “neo-larynx”». J. Laryngol.-Otol., 1977, 91/12, 1077-1083. 9. HENLEY: «Artificial Larynx prothesis comparative clinical evaluation». Laryngoscope, 1984, 94, 43-45.
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10. HEERMAN J.: «Valve-neoglotis after laryngectomy by cartilage implantation into the trachea». Laryngol. Rhinol. Otol. IHR. Grenzbeb, 1978, 57/6, 489-493. 11. HOFFMAN-SAGUEZ M.: «La laryngectomie reconstitutive». Ann. Otol. Laryn. 1954, 71, 405. 12. KENYERES M.: «Surgical restitution of the faculty of speech after Laryngectomy and pharyngectomy». Hun. Ful. Orr. Gege. Gyog., 1977, 23/4, 215-218. 13. KOMORN R. M.: «Vocal Rehabilitation with tracheo-esophageal Shunt». Arch. Otolaryngol., 1973, 97, 303-305. 14. LABAYLE J.: «La Laryngectomie totale avec reconstitution». Ann. Otolaryng., 1971, 88-n.o 4-5, 219-228. 15. MONTGOMERY W. W. y cols.: «Vocal Rehabilitacion after laryngectomy». Arch. Otolaryngol., 1968, 88, 499-506. 16. PANJE W. R.: «Prosthetic Vocal Rehabilitation Following Laryngectomy». Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1981, 91. 17. SERAFINI I.: «Laringectomia totale con riconstruzione delle vie aero-digestive. Metodo Personale». Arch. Ital. Otol., 1970, 81, 377-393. 18. STAFFIERI M.: «Laringectomia totale con riconstruzione di glottide fonatoria». Nuevo Arch. Ital. Otol., 1973, 1, 181198. 19. YAMAMOTO K.: «Vocal rehabilitacion by a tracheopharyngeal shunt». Arch. Otolaryngol., 1980, 106/2, 70-73. Recibido: noviembre de 1984.
Rev. Logop. Fonoaud., vol. IV, n.º 4 (200-205), 1985.
REHABILITACIÓN QUIRÚRGICA DE LA VOZ TRAS LARINGECTOMÍA TOTAL Por Dres. J. Algaba, J. C. Vea, J. Perelló y J. J. Camacho
de este trabajo es poner en conocimiento tanto de los profesionales de la Medicina como de los propios pacientes laringectomizados, la existencia de nuevas técnicas quirúrgicas para la recuperación de la voz en pacientes antiguamente laringectomizados, o bien la conservación de ésta en el mismo acto quirúrgico de la laringectomía total. Dividiremos este trabajo en dos partes fundamentalmente:
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L objeto
1.º recuperación de la voz en antiguos laringectomizados, y 2.º conservación de la voz, en el mismo acto quirúrgico de la laringectomía total.
RECUPERACIÓN DE LA VOZ EN ANTIGUOS LARINGECTOMIZADOS Existen numerosos trabajos en este sentido y numerosas descripciones de válvulas, cánulas traqueales y fístulas espontáneas traqueoesofágicas con las que se ha tratado de conseguir el aprovechamiento del aire pulmonar para la fonación. No vamos a citar aquí el gran número de aparatos, alguno muy complejo y sofisticado, que han intentado utilizar el aire pulmonar, o bien balones, bombas, etc., que producían aire artificialmente; todos ellos han sido desechados por su propia complejidad. Pero sí queremos citar, aunque sea brevemente, aquellas técnicas quirúrgicas que han intentado sus-
tituir la voz erigmofónica por otra traqueoesofágica que tuviese más fuerza y ritmo. En este sentido debemos citar las técnicas de Asai (4), que realiza un shunt con piel, o Conley (7), Montgomery (15), Kenyeres (12), Yamamoto (19), Komora (13): todos intentan conseguir un shunt traqueoesofágico para la recuperación de la voz. La dificultad de tales técnicas es la gran frecuencia de las fístulas y, en otras ocasiones, el paso de alimento a las vías respiratorias; por ello, en líneas generales, han tenido poca aceptación; incluso pensamos que han contribuido muy negativamente a la expansión de nuevas técnicas, pues existe cierta oposición a este tipo de cirugía. También ha sido utilizada la técnica de Staffieri para la recuperación de la voz (18) en antiguos laringectomizados, y el resultado ha sido variable. El gran problema que nosotros vemos en esta técnica estriba en determinar el tamaño del orificio, ya que si es muy pequeño tiene tendencia a cerrarse y si es muy grande los problemas de alimentación pueden ser importantes, como ocurre en muchos casos. Otros autores como Panje (16) Blom-Singer (5) y Henley (9), han intentado colocar mediante procedimientos sencillos una pequeña prótesis de tráquea a esófago que permita el paso del aire y no el de los alimentos. En esta primera parte del trabajo quisiéramos exponer nuestra experiencia sobre una técnica personal de recuperación quirúrgica de la voz en antiguos laringectomizados y posteriormente reseñar nuestra experiencia con las técnicas de Panje (16) y Blom Singer (5).
Correspondencia: Dr. José Carlos Vea Orte. San Roque, 63, 1.º izqda. 20009 San Sebastián.
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Técnica personal de rehabilitación quirúrgica de la voz en antiguos laringectomizados La técnica, que es de realización sencilla y sin riesgos, consiste, como otras muchas, en la realización de una fístula que vaya de tráquea a esófago y que permita el paso del aire pulmonar al esófago, faringe y boca para su utilización en la fonación, y que a su vez impida el paso de los alimentos de esófago a tráquea. Nosotros llamamos a esta técnica fistuloplastia fonatoria, pues creemos que de esta forma se explica perfectamente en qué consiste y para qué sirve. Aunque esta técnica se puede utilizar en todos los pacientes laringectomizados, nosotros por ahora sólo la hemos utilizado en aquellos pacientes antiguos laringectomizados en los que en su día se conservó el cricoides y que no han conseguido una voz erigmofónica aceptable.
diciones: pueden desarrollar una conversación sin esfuerzo y con facilidad, simplemente obstruyendo el traqueostoma para hacer pasar el aire traqueal al esófago. Es importante también señalar la no necesidad de reeducación foniátrica, ya que la voz se adquiere de forma inmediata en cuanto se retira la sonda de la fístula.
TÉCNICA QUIRÚRGICA En esquema consiste en ascender la tráquea conservando el mucopericondrio precricoideo, el cual nos va a servir para realizar la fístula traqueoesofágica y la tunelización (fig. 1). Pensamos que la conservación y utilización del mucopericondrio precricoideo, por su consistencia, posibilita, por un lado, la permanencia de la fístula, e impide, por otro, el paso de los alimentos de tráquea a esófago. Se coloca una sonda nasoesofágica del calibre 16 que, pasando por la fístula, se extrae posteriormente por la nariz y que se mantiene aproximadamente 12-14 días. RESULTADOS Hasta el momento actual han sido intervenidos con esta técnica 14 pacientes. Con resultados satisfactorio en los 14 casos. De estos 14 casos, 4 llevan prótesis y 10 pueden hablar sin prótesis. Pensamos que estos resultados hay que valorarlos de acuerdo con la calidad de la voz, una alimentación correcta y la permanencia de la fístula. Debemos considerar como éxito la presencia de una voz potente, inteligible y fluida. Los 14 pacientes intervenidos hasta el momento reúnen estas con-
FIG. 1. — Fistuloplastia fonatoria con ascenso traqueal.
En la figura 2 se muestra el espectrograma: en la parte superior de la voz normal, y en la parte inferior la voz traqueoesofágica producida después de ser intervenido el paciente mediante esta técnica. Se trata de un varón de 59 años intervenido en julio de 1982. Es una voz grave con escasa melodía dada 201
ORIGINALES
la uniformidad de la vibración (siempre la misma separación entre los trazos verticales), pero es una voz muy clara por la cantidad de formantes que se pueden distinguir. La /o/ final es poco intensa y se distingue con gran claridad el diptongo U-E de grueso.
COMENTARIOS Es una técnica sencilla y fácil de realizar, sin complicaciones y con una evolución postoperatoria satisfactoria. Pensamos que las ventajas de esta técnica, en cuanto a la fonación y a la deglución, se deben a que la fístula se encuentra en posición vertical y anterior en el esófago; normalmente se trata de una fístula virtual que sólo se abre por la presión aérea traqueal, mientras que en otras técnicas como la de Staffieri (18), la fístula se encuentra en posición horizontal, inmediatamente detrás de la base de la lengua y permanece abierta de forma constante, por lo que cuando la fonación es buena, la deglución es mala. Técnica de Blom-Singer (5)
FIG. 2. — Sonografía en la fistuloplastia fonatoria con ascenso traqueal.
FIG. 3. — Técnica de Blom-Singer.
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Esta técnica, de muy simple realización, la practicamos en aquellos pacientes antiguos laringectomizados en los que no se conservó el cricoides. La técnica consiste en la creación de un trayecto traqueoesofágico donde luego se colocará la prótesis de Blom-Singer (5) (fig. 3). Para la realización del trayecto, y previa anestesia general, se procede a introducir un broncoscopio que al llegar a la parte superior del traqueostoma se gira a 180º, de tal manera que quede el bisel mirando hacia arriba y la luz ilumine esta zona del traqueostoma. La luz del quirófano debe de estar apagada, y en estos momentos con una aguja de terapia intravenosa (venosystem drum catheter), que previamente se ha doblado para facilitar su manejo, se introduce en la parte alta del traqueostoma; con la luz del broncoscopio como guía, se desliza el catéter a través del mismo hasta que pueda ser extraído por la boca; luego se pasa otro catéter de más grosor para que la fístula quede algo mayor de diámetro y el cabo superior se saca por la nariz y el inferior se ata a un hilo de seda. Con esto queda terminada esta pequeña intervención y, si el paciente vive en la misma ciudad, puede ser dado de alta al día siguiente. A los cuatro días se cambia la sonda por un hilo de seda y se coloca la prótesis de BlomSinger, con lo cual el paciente puede comenzar a
fonar. La prótesis debe permanecer colocada las 24 horas, ya que en caso contrario la fístula se cierra inmediatamente. RESULTADOS Hasta el momento hemos intervenido con esta técnica a 14 pacientes y el éxito debe medirse como el anterior según la calidad de la voz, la corrección de la alimentación y la permanencia de la fístula. De los 14 pacientes, el resultado es muy satisfactorio en 13 y en 1 solo caso se cerró la fístula por problemas deglutorios.
FIG. 4. — Sonografía
en l a té cn ica d e Blom -Singer.
La calidad de la voz y el ritmo son extraordinarios, como se puede apreciar en la figura 4, en la que se muestra, en la parte inferior, la voz traqueoesofágica de un paciente de 61 años intervenido en diciembre de 1982. Se trata de una voz muy clara, con formantes bien definidos, con buena melodía y con muy buen ritmo de emisión de la frase. El rayado anterior al comienzo de la frase se debe al ruido de fondo de la banda magnética. Es preciso valorar, como ya hemos dicho, el que los pacientes obtengan estas voces sin ningún tipo de entrenamiento ni rehabilitación.
La prótesis de Panje (16), que también se puede utilizar, nosotros actualmente la hemos desechado pues requiere una mayor potencia pulmonar y la calidad de voz es peor; a los pacientes a los que se la colocamos tuvimos que cambiársela por la de Blom-Singer (5). La prótesis de Henley (9), que nosotros aún no hemos utilizado, se parece mucho a la de BlomSinger (5) y lo único que cambia es la forma de sujección a los márgenes del traqueostoma. CONSERVACIÓN DE LA VOZ EN EL MISMO ACTO QUIRÚRGICO DE LA LARINGECTOMÍA TOTAL La conservación de la voz en el cáncer de laringe ha sido el afán de todos los laringólogos; existe gran variedad de técnicas que lo consiguen, como cordectomías y diferentes laringectomías parciales que no son objeto de este trabajo. También han sido muchos los intentos de realizar laringectomías totales o subtotales con conservación de la voz; y ello ha dado origen a la era de la llamada Cirugía Reconstructiva, término utilizado por primera vez por Hofman-Sagez (11) y que, desde nuestro punto de vista, no es muy afortunado pues en él se incluyen técnicas muy dispares. Vuelven a realizarse las antiguas cricohioidopexias y nuevas variantes que surgen de las mismas. Pero pensamos que el mérito fundamental lo tiene Serafini (17) quien, por los años 1969-1970, realizó la laringectomía subtotal con conservación de los dos tercios superiores de la epiglotis y ascenso traqueal; en realidad se trata de una traqueohioidopexia, y aunque esta técnica hoy no se realiza por los grandes problemas deglutorios que originaba, sirvió para abrir nuevos caminos a la cirugía del cáncer laríngeo; así aparecieron las nuevas técnicas de Labayle (14), Algaba (l), Branderburg (6), Ghos (8), Amatsu (3) y Heerman (10). La técnica que expondremos a continuación es una técnica personal como modificación a la técnica de Amatsu (3), creemos que es más sencilla de realizar con la fístula más consistente y, por tanto, con menores posibilidades de cierre. 203
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TÉCNICA En esquema la técnica (fig. 5) consiste en la realización de una laringectomía total con conservación del muco pericondrio-precricoideo que, en la mayor parte de los casos, no suele estar invadido por neoplasia. Este mucopericondrio es el que nos va a servir para la realización de la fístula traqueoesofágica, suturando la incisión del esófago a la incisión del muco pericondrio; se tuneliza posteriormente y se coloca una sonda que se extrae por la nariz. Posteriormente se coloca sonda de alimentación y se cierra el esófago según método habitual.
El postoperatorio de estos pacientes es similar a una laringectomía total. A los 14-15 días se le quita la sonda de la fístula y se coloca un hilo de seda que se mantendrá mientras el paciente se está irradiando; nos sirve para que —en caso de que el paciente note dificultad para hablar por disminución del calibre de la fístula— podamos colocar de nuevo otra sonda que la amplíe. Una vez finalizada la radioterapia, se extrae el hilo de seda y se aplica la prótesis de Bivona para que el paciente pueda hablar sin necesidad de tener que ocluirse el traqueostoma con el dedo. La colocación de esta prótesis es muy sencilla y el paciente se habitúa rápidamente a ella. Esta prótesis también puede colocarse en las técnicas anteriormente citadas.
Hasta el momento, llevamos intervenidos 54 pacientes con esta técnica; de ellos, 2 están en período postoperatorio; otros 2 pacientes tuvieron cierre de la fístula por abandono de las pautas recomendadas y otros 2 pacientes tienen la fístula permeable pero con insuficiente capacidad pulmonar —espiratoria. Por tanto, y como resultados definitivos, hasta el momento tenemos 48 pacientes que hablan y degluten de forma satisfactoria.
FIG. 5. — Laringectomía total y fistuloplastia fonatoria.
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FIG. 6. — Sonografía en laringectomía total y fistuloplastia fonatoria.
En la figura 6 se muestra el espectrograma de la voz normal y en la parte inferior la voz producida después de realizar una laringectomía total con fistuloplastia fonatoria. Se trata de un varón de 50 años, intervenido en diciembre de 1982. Es una voz muy grave, pero se aprecian bien los distintos formantes de cada grupo fonético; es una voz cálida ya que los formantes llegan a las frecuencias agudas. Presenta una pequeña interrupción al final de Justina. En ambas espectrografías se muestra la curva de intensidad en la parte superior. CONCLUSIONES En resumen pensamos que se trata de nuevas técnicas quirúrgicas muy válidas que evitan, en muchos pacientes, el tener que aprender la técnica de fonación erigmofónica que, evidentemente, presenta una
calidad peor, sin ritmo, menos potente y más fatigosa, que la fonación que aprovecha el aire espiratorio como en nuestros casos. También recuperan para la sociedad a todos aquellos pacientes antiguos laringectomizados que no han conseguido una voz erigmofónica buena, o que la tienen insuficiente para su trabajo. Son técnicas que no presentan los problemas deglutorios de otras, debido a la posición de la fístula, que normalmente está cerrada, bien por la consistencia del mucopericondrio precricoideo, o por la prótesis de Blom-Singer; además, la mayoría de los pacientes tienen la posibilidad de colocarse la prótesis parlante con lo cual no tienen que ocluirse el traqueostoma con el dedo para hablar. Aunque la casuística no es aún extremadamente amplia, los resultados por el momento son tan alentadores que nos animan a proseguir por este camino y nos lleva a animar también a los pacientes.
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