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Réhabilitation respiratoire, recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS)
Kinesither Rev 2014;14(155):3–4
Actualités Actualités professionnelles
Réhabilitation respiratoire, recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) Depuis juillet 2014, la HAS a mis en ligne un outil d'amélioration des pratiques portant sur la mise en œuvre de la réhabilitation respiratoire pour les patients ayant une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) [1]. La BPCO est une maladie respiratoire, inflammatoire, provoquant hypersécrétion bronchique, destruction des parois alvéolaires (bulle d'emphysème). Il en résulte une obstruction progressive, chronique, non complètement réversible des voies aériennes. Elle se manifeste à partir de 40 ans par une toux, une expectoration, un essoufflement à l'effort précoce, symptômes qui ne sont pas spécifiques. La prévalence de la BPCO est sous-estimée car le diagnostic est souvent tardif. Moins d'un tiers des cas parmi les sujets atteints est repéré. Depuis 30 ans, elle est en augmentation constante. En 6e place en 1990 après les maladies cardio-vasculaires, elle occupe maintenant la 4e place et ce sera la 3e cause de mortalité en 2020 selon l'OMS. La cause est à 80 % liée au tabagisme, les 20 % restant ont des causes professionnelles (inhalation de poussières). Le diagnostic de BPCO repose par la mise en évidence du trouble ventilatoire obstructif lors d'une spirométrie montrant un rapport de Tiffeneau VEMS/ CVF < ou = 70 % de la norme après administration d'un bronchodilatateur. Évolution de la BPCO La BPCO évolue en 4 stades définis par La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) [2,3] : Stade 0 : sujet à risque : VEMS/ CVF : normal, VEMS après bronchodilatation : normal, toux chronique et expectorations ; Stade I : BPCO légère : Léger abaissement des débits respiratoires (VEMS/CVF < 70 %, VEMS > 80 % de la norme) avec ou sans symptômes. Les personnes concernées ignorent souvent que leur fonction pulmonaire est diminuée ; Stade II : BPCO modérée : Baisse modérée des débits respiratoires (VEMS/CVF < 70 %, VEMS entre
80 % et 50 % de la norme). Les symptômes sont concrets et les personnes concernées sont essoufflées à l'effort physique ; Stade III : BPCO sévère : VEMS entre 30 % et 50 % de la norme. La dyspnée est plus marquée avec des poussées d'exacerbations ayant un impact important sur la qualité de vie ; Stade IV : BPCO très sévère : VEMS inférieur à 30 % de la norme, souvent lié à une insuffisance respiratoire chronique (manque d'oxygène). À ce stade, la qualité de la vie est fortement altérée et les exacerbations peuvent mettre la vie du patient en danger. http://www.goldcopd.com/ (À noter : VEMS/CVF = FEV1/FVC, VEMS : volume expiré maximal par seconde, CVF : capacité vitale fonctionnelle). Le diagnostic est porté généralement au stade III alors que les symptômes sont présents dès le stade I. La BPCO évolue vers l'aggravation progressive avec augmentation de la symptomatologie (Encadré 1), déconditionnement à l'effort, dégradation de la qualité de vie, isolement social, dépression. On ne guérit pas d'une BPCO. Le traitement de la BPCO Le traitement associe le sevrage tabagique définitif, le traitement
pharmacologique (Fig. 1) et la réhabilitation respiratoire ou réadaptation respiratoire. La réhabilitation respiratoire (RR) comprend deux éléments essentiels : le réentraînement à l'effort ; l'éducation thérapeutique (connaissances de la maladie, sevrage tabagique . . .) associée à un suivi nutritionnel et une prise en charge psycho-sociale. La RR a fait la preuve de son efficacité avec le plus haut niveau de preuve (grade A). Ainsi, elle améliore la qualité de vie (grade A), diminue la dyspnée à intensité d'effort égale (grade A), améliore la tolérance à l'effort (grade A), diminue le nombre d'exacerbations, de consultations en urgence, la durée des hospitalisations (grade A). Et pour finir, elle diminue le coût de la santé. Le coût direct de la maladie est estimé à 3,5 milliards d'euros par an. Soixante pour cent est liée aux exacerbations et 40 % au suivi au long cours de la pathologie. Le coût moyen de la prise en charge s'élève à 4000 euros par an. Les outils mis à la disposition par la HAS Trois outils sont mis à la disposition des professionnels [4] : un test de dépistage de la BPCO pour le patient, composé de 5 questions (Encadré 2) ;
Encadré 1
Les exacerbations [4]. Elles se manifestent par l'augmentation des signes cliniques de la BPCO audelà de la variation quotidienne normale : dyspnée, toux ou expectorations. Classées en trois catégories, elles signent l'aggravation de la maladie : légère : un seul symptôme présent, ne nécessitant pas de consultation médicale ; modérée : deux symptômes, au moins, présents suffisamment importants pour que le patient décide de consulter et que cela justifie un traitement ambulatoire ; sévère : hospitalisation. La fréquence des exacerbations est proportionnelle à la sévérité de la maladie. Les causes en sont pour 50 à 70 % infectieuses, pour 10 % liées à la pollution atmosphérique et pour 30 % d'origine indéterminée.
http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2014.09.001 3
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Tous : VEMS/CV < 70% A risque Toux chronique Expectoration
I : légère VEMS > 80% Toux chronique Expectoration
II : modérée VEMS : 50-80% Toux chronique Expectoration + dyspnée d’effort
III : sévère VEMS : 30-50% Toux chronique Expectoration + dyspnée d’effort + exacerbations fréquentes
IV : très sévère VEMS < 30% Toux chronique Expectoration + dyspnée d’effort + exacerbations fréquentes
Eviction des facteurs de risque : tabac+++ Vaccination anti-grippal, anti-pneumocoque + bronchodilatateur à courte durée d’action, à la demande + bronchodilatateur à longue durée d’action
+ réhabilitation
+ corticoïdes inhalés associés à un bêta-2-agoniste de longue durée d’action si exacerbations répétées +/- oxygénothérapie de longue durée si insuffisant respiratoire +/- traitement chirurgical
Figure 1. Directives GOLD concernant le traitement de la BPCO en fonction des degrés de sévérité.
La Bronchopneumopathie chronique Encadré 2
Toussez-vous souvent ? oui/non. Avez-vous souvent une toux grasse ou qui ramène des crachats ? oui/non. Êtes-vous plus facilement essouflé que les personnes de votre âge ? oui/
non. Avez-vous plus de 40 ans ? oui/non. Avez-vous fumé ou fumez-vous ? oui/non. Si vous répondez positivement à 3 de ces questions, un bilan de dépistage par une spirométrie est nécessaire.
une fiche sur la réhabilitation respira-
toire comprenant les indications, les modalités d'accès, le maintien au long cours des acquis après un stage initial ; une fiche sur le suivi des patients hospitalisés pour une exacerbation de leur BPCO, l'objectif est de prévenir une ré-hospitalisation. En annexe complétant ces recommandations : faire connaître la réhabilitation respiratoire avec une plaquette d'informations élaborée par le groupe Alvéole à télécharger gratuitement et à donner au patient. http://www.splf.org/grou pes/alveole.html ; Liste des structures disponibles sur le territoire français : centres, en ambulatoire, associations de patients et
4
kinésithérapeutes disponible sur le site du groupe Alvéole de la SPLF, http://www.splf.org/groupes/calveole/ carte-alv.html ; Liste indicative des principaux objectifs éducatifs permettant de construire un programme personnalisé d'ETP [5]. En complément Réseaux de réhabilitation respiratoire : Partn'air en Midi-Pyrénées, R3VPBL au Pays Basque, Récup'Air en Île-deFrance (selon les réseaux : RR ambulatoire, ETP, maintien des acquis, formation des professionnels, etc.) ; L'ARS Nord-Pas-de-Calais développe un programme d'actions sur le parcours de santé des personnes ayant une BPCO ;
obstructive (BPCO) 2012–2016. Projet Région de Santé Nord-Pas-deCalais ; http://www.ars.nordpasdeca lais.sante.fr/fileadmin/NORD-PAS-DECALAIS/PRS/MAJ_nov2012/PROG_ BPCO_arrete_le_22-10-2012.pdf ; Le Réseau Insuffisance Respiratoire de Lorraine (RIR Lorraine) a un projet de réorganisation de la réhabilitation respiratoire en Lorraine avec 3 filières de prise en charge parmi lesquelles un programme ambulatoire chez les professionnels libéraux : (http://www. rirlorraine.org). [1] http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_ 1744735/fr/comment-mettre-en-œuvre-larehabilitation-respiratoire-pour-lespatients-ayant-une-bronchopneumopa thie-chronique-obstructive [2] http://www.liguepulmonaire.ch/fr/mala dies/bpco/que-signifie-bpco/evolution. html [3] http://www.spirometrie.info/directives gold.html [4] http://www.has-sante.fr/portail/upload/ docs/application/pdf/2014-06/fps_bpco_ rehabilitation_respiratoire_web_2014-0602_17-33-40_489.pdf [5] http://www.revue.medhyg.ch/print.php3? sid=32185
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Réhabilitation respiratoire, recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) Depuis juillet 2014, la HAS a mis en ligne un outil d'amélioration des pratiques portant sur la mise en œuvre de la réhabilitation respiratoire pour les patients ayant une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) [1]. La BPCO est une maladie respiratoire, inflammatoire, provoquant hypersécrétion bronchique, destruction des parois alvéolaires (bulle d'emphysème). Il en résulte une obstruction progressive, chronique, non complètement réversible des voies aériennes. Elle se manifeste à partir de 40 ans par une toux, une expectoration, un essoufflement à l'effort précoce, symptômes qui ne sont pas spécifiques. La prévalence de la BPCO est sous-estimée car le diagnostic est souvent tardif. Moins d'un tiers des cas parmi les sujets atteints est repéré. Depuis 30 ans, elle est en augmentation constante. En 6e place en 1990 après les maladies cardio-vasculaires, elle occupe maintenant la 4e place et ce sera la 3e cause de mortalité en 2020 selon l'OMS. La cause est à 80 % liée au tabagisme, les 20 % restant ont des causes professionnelles (inhalation de poussières). Le diagnostic de BPCO repose par la mise en évidence du trouble ventilatoire obstructif lors d'une spirométrie montrant un rapport de Tiffeneau VEMS/ CVF < ou = 70 % de la norme après administration d'un bronchodilatateur. Évolution de la BPCO La BPCO évolue en 4 stades définis par La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) [2,3] : Stade 0 : sujet à risque : VEMS/ CVF : normal, VEMS après bronchodilatation : normal, toux chronique et expectorations ; Stade I : BPCO légère : Léger abaissement des débits respiratoires (VEMS/CVF < 70 %, VEMS > 80 % de la norme) avec ou sans symptômes. Les personnes concernées ignorent souvent que leur fonction pulmonaire est diminuée ; Stade II : BPCO modérée : Baisse modérée des débits respiratoires (VEMS/CVF < 70 %, VEMS entre
80 % et 50 % de la norme). Les symptômes sont concrets et les personnes concernées sont essoufflées à l'effort physique ; Stade III : BPCO sévère : VEMS entre 30 % et 50 % de la norme. La dyspnée est plus marquée avec des poussées d'exacerbations ayant un impact important sur la qualité de vie ; Stade IV : BPCO très sévère : VEMS inférieur à 30 % de la norme, souvent lié à une insuffisance respiratoire chronique (manque d'oxygène). À ce stade, la qualité de la vie est fortement altérée et les exacerbations peuvent mettre la vie du patient en danger. http://www.goldcopd.com/ (À noter : VEMS/CVF = FEV1/FVC, VEMS : volume expiré maximal par seconde, CVF : capacité vitale fonctionnelle). Le diagnostic est porté généralement au stade III alors que les symptômes sont présents dès le stade I. La BPCO évolue vers l'aggravation progressive avec augmentation de la symptomatologie (Encadré 1), déconditionnement à l'effort, dégradation de la qualité de vie, isolement social, dépression. On ne guérit pas d'une BPCO. Le traitement de la BPCO Le traitement associe le sevrage tabagique définitif, le traitement
pharmacologique (Fig. 1) et la réhabilitation respiratoire ou réadaptation respiratoire. La réhabilitation respiratoire (RR) comprend deux éléments essentiels : le réentraînement à l'effort ; l'éducation thérapeutique (connaissances de la maladie, sevrage tabagique . . .) associée à un suivi nutritionnel et une prise en charge psycho-sociale. La RR a fait la preuve de son efficacité avec le plus haut niveau de preuve (grade A). Ainsi, elle améliore la qualité de vie (grade A), diminue la dyspnée à intensité d'effort égale (grade A), améliore la tolérance à l'effort (grade A), diminue le nombre d'exacerbations, de consultations en urgence, la durée des hospitalisations (grade A). Et pour finir, elle diminue le coût de la santé. Le coût direct de la maladie est estimé à 3,5 milliards d'euros par an. Soixante pour cent est liée aux exacerbations et 40 % au suivi au long cours de la pathologie. Le coût moyen de la prise en charge s'élève à 4000 euros par an. Les outils mis à la disposition par la HAS Trois outils sont mis à la disposition des professionnels [4] : un test de dépistage de la BPCO pour le patient, composé de 5 questions (Encadré 2) ;
Encadré 1
Les exacerbations [4]. Elles se manifestent par l'augmentation des signes cliniques de la BPCO audelà de la variation quotidienne normale : dyspnée, toux ou expectorations. Classées en trois catégories, elles signent l'aggravation de la maladie : légère : un seul symptôme présent, ne nécessitant pas de consultation médicale ; modérée : deux symptômes, au moins, présents suffisamment importants pour que le patient décide de consulter et que cela justifie un traitement ambulatoire ; sévère : hospitalisation. La fréquence des exacerbations est proportionnelle à la sévérité de la maladie. Les causes en sont pour 50 à 70 % infectieuses, pour 10 % liées à la pollution atmosphérique et pour 30 % d'origine indéterminée.
http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2014.09.001 3
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Tous : VEMS/CV < 70% A risque Toux chronique Expectoration
I : légère VEMS > 80% Toux chronique Expectoration
II : modérée VEMS : 50-80% Toux chronique Expectoration + dyspnée d’effort
III : sévère VEMS : 30-50% Toux chronique Expectoration + dyspnée d’effort + exacerbations fréquentes
IV : très sévère VEMS < 30% Toux chronique Expectoration + dyspnée d’effort + exacerbations fréquentes
Eviction des facteurs de risque : tabac+++ Vaccination anti-grippal, anti-pneumocoque + bronchodilatateur à courte durée d’action, à la demande + bronchodilatateur à longue durée d’action
+ réhabilitation
+ corticoïdes inhalés associés à un bêta-2-agoniste de longue durée d’action si exacerbations répétées +/- oxygénothérapie de longue durée si insuffisant respiratoire +/- traitement chirurgical
Figure 1. Directives GOLD concernant le traitement de la BPCO en fonction des degrés de sévérité.
La Bronchopneumopathie chronique Encadré 2
Toussez-vous souvent ? oui/non. Avez-vous souvent une toux grasse ou qui ramène des crachats ? oui/non. Êtes-vous plus facilement essouflé que les personnes de votre âge ? oui/
non. Avez-vous plus de 40 ans ? oui/non. Avez-vous fumé ou fumez-vous ? oui/non. Si vous répondez positivement à 3 de ces questions, un bilan de dépistage par une spirométrie est nécessaire.
une fiche sur la réhabilitation respira-
toire comprenant les indications, les modalités d'accès, le maintien au long cours des acquis après un stage initial ; une fiche sur le suivi des patients hospitalisés pour une exacerbation de leur BPCO, l'objectif est de prévenir une ré-hospitalisation. En annexe complétant ces recommandations : faire connaître la réhabilitation respiratoire avec une plaquette d'informations élaborée par le groupe Alvéole à télécharger gratuitement et à donner au patient. http://www.splf.org/grou pes/alveole.html ; Liste des structures disponibles sur le territoire français : centres, en ambulatoire, associations de patients et
4
kinésithérapeutes disponible sur le site du groupe Alvéole de la SPLF, http://www.splf.org/groupes/calveole/ carte-alv.html ; Liste indicative des principaux objectifs éducatifs permettant de construire un programme personnalisé d'ETP [5]. En complément Réseaux de réhabilitation respiratoire : Partn'air en Midi-Pyrénées, R3VPBL au Pays Basque, Récup'Air en Île-deFrance (selon les réseaux : RR ambulatoire, ETP, maintien des acquis, formation des professionnels, etc.) ; L'ARS Nord-Pas-de-Calais développe un programme d'actions sur le parcours de santé des personnes ayant une BPCO ;
obstructive (BPCO) 2012–2016. Projet Région de Santé Nord-Pas-deCalais ; http://www.ars.nordpasdeca lais.sante.fr/fileadmin/NORD-PAS-DECALAIS/PRS/MAJ_nov2012/PROG_ BPCO_arrete_le_22-10-2012.pdf ; Le Réseau Insuffisance Respiratoire de Lorraine (RIR Lorraine) a un projet de réorganisation de la réhabilitation respiratoire en Lorraine avec 3 filières de prise en charge parmi lesquelles un programme ambulatoire chez les professionnels libéraux : (http://www. rirlorraine.org). [1] http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_ 1744735/fr/comment-mettre-en-œuvre-larehabilitation-respiratoire-pour-lespatients-ayant-une-bronchopneumopa thie-chronique-obstructive [2] http://www.liguepulmonaire.ch/fr/mala dies/bpco/que-signifie-bpco/evolution. html [3] http://www.spirometrie.info/directives gold.html [4] http://www.has-sante.fr/portail/upload/ docs/application/pdf/2014-06/fps_bpco_ rehabilitation_respiratoire_web_2014-0602_17-33-40_489.pdf [5] http://www.revue.medhyg.ch/print.php3? sid=32185