Développer la transplantation rénale : les recommandations de la Haute Autorité de santé

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Recommandation

De´velopper la transplantation re´nale : les recommandations de la Haute Autorite´ de sante´ Increase kidney transplant: Guidelines of Haute Autorite´ de Sante´ Cle´a Sambuc a,*, Isabelle Bongiovanni a, Ce´cile Couchoud b, Yoe¨l Sainsaulieu c, Christian Jacquelinet c, Olivier Scemama a, Catherine Rumeau-Pichon a a

Service e´valuation e´conomique et de sante´ publique, Haute Autorite´ de sante´, 2, avenue du Stade-de-France, 93212 Saint-Denis La Plaine cedex, France Coordination nationale REIN, Agence de la biome´decine, Saint-Denis La Plaine, France c Poˆle organisation et financement des activite´s de soins, Agence de la biome´decine, Saint-Denis La Plaine, France b

I N F O A R T I C L E

R E´ S U M E´

Historique de l’article : Rec¸u le 6 janvier 2014 Accepte´ le 6 janvier 2014 Disponible sur Internet le xxx

La Haute Autorite´ de sante´, en collaboration avec l’Agence de la biome´decine, re´alise, a` la demande de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salarie´s et de la Direction ge´ne´rale de l’offre de soins, une e´valuation me´dico-e´conomique des strate´gies de prise en charge de l’insuffisance re´nale chronique terminale. Pour re´pondre a` cette saisine, un programme de travail pluri-annuel a e´te´ mis en place. Un premier volet de ce travail a porte´ spe´cifiquement sur les possibilite´s de de´veloppement de la transplantation re´nale. La transplantation re´nale occupe en effet une place particulie`re parmi les diffe´rentes modalite´s de traitement de l’insuffisance re´nale chronique terminale car elle est a` la fois la ˆ teuse, donc la plus efficiente. Son de´veloppement est plus efficace sur un plan me´dical et la moins cou cependant contraint par le manque de greffons alors que le nombre de patients inscrits sur la liste nationale d’attente augmente chaque anne´e. L’objectif de cet article est de pre´senter la me´thode de travail ainsi que les principaux axes de de´veloppement identifie´s. ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

Mots cle´s : Efficience E´quite´ Insuffisance re´nale chronique terminale Transplantation re´nale

A B S T R A C T

Keywords: Effectiveness Equity End stage renal disease Kidney transplant

The Haute Autorite´ de sante´, in association with the Agence de la biome´decine, realizes, at the request of the Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salarie´s and the Direction ge´ne´rale de l’offre de soins, a medical economic evaluation on treatment’s alternative of terminal chronic renal insufficiency. To answer at this request, a multiannual working program was set up. A first part of this work concerned specifically the development of the kidney transplant. Indeed, the kidney transplant occupies a particular place among the various modalities of treatment of the terminal chronic renal insufficiency because it is at the same time the most effective on a medical plan and the least expensive, thus the most efficient. However, its development is constraint by the lack of the transplants and the number of patients registered on the national list of wait increases every year. The objective of this article is to present the method of work as well as the main identified axes of development. ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Abre´viations ABM HAS IRCT CNAMTs

Agence de la biome´decine Haute Autorite´ de sante´ insuffisance re´nale chronique terminale Caisse nationale d’Assurance maladie des travailleurs salarie´s

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Sambuc).

DGOS REIN

Direction ge´ne´rale de l’offre de soins Re´seau e´pide´miologie et information en ne´phrologie

2. Introduction L’insuffisance re´nale chronique terminale (IRCT) est un proble`me de sante´ publique majeur en France, comme dans la plupart des pays industrialise´s. Sa pre´valence brute est estime´e a` ˆt 1 091 personnes par million d’habitants en 2011 [1]. Le cou

1769-7255/$ – see front matter ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.01.001

Pour citer cet article : Sambuc C, et al. De´velopper la transplantation re´nale : les recommandations de la Haute Autorite´ de sante´. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.01.001

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humain de l’IRCT est e´leve´, notamment en termes de morbimortalite´ et d’impact sur la qualite´ de vie des patients [1,2]. La prise en charge des patients atteints d’IRCT repre´sente e´galement un enjeu financier important pour l’Assurance maladie [3]. Elle a ˆ t, d’ici 2025, a` 5 milliards d’euros du seul fait du estime´ son cou vieillissement de la population, sans prendre en compte l’augmentation de la pre´valence [4]. Dans ce contexte, la Haute Autorite´ de sante´ (HAS) a e´te´ saisie par la Caisse nationale d’Assurance maladie des travailleurs salarie´s et la Direction ge´ne´rale de l’offre de soins afin (CNAMTS) de re´aliser une e´valuation me´dico-e´conomique des strate´gies de prise en charge des patients en IRCT (he´modialyse, dialyse pe´ritone´ale et transplantation re´nale). Pour re´pondre a` cette saisine, la HAS a mis en place, en collaboration avec l’Agence de la biome´decine (ABM), un programme de travail pluriannuel1. L’analyse des possibilite´s de de´veloppement de la transplantation re´nale constitue le premier volet de cette e´valuation. La litte´rature comparant les diffe´rentes techniques de traitement de prise en charge montre que la transplantation re´nale apporte pour les patients une importante ame´lioration de leur morbi-mortalite´ ainsi que de leur qualite´ de vie [1,2,6,7]. Du point ˆt de vue de l’Assurance maladie, la transplantation re´nale a un cou moyen proche de celui de l’he´modialyse l’anne´e de la transplantation, mais bien moindre les anne´es suivantes [3]. Cependant, son de´veloppement est contraint par le manque de greffons et le nombre de patients inscrits sur la liste nationale d’attente augmente chaque anne´e, ce qui aggrave la pe´nurie. Ainsi, la transplantation est d’emble´e apparue comme devant eˆtre distingue´e des diffe´rentes techniques de dialyse. Le de´veloppement de la transplantation, notamment re´nale, a d’ailleurs e´te´ identifie´ comme une priorite´ nationale, ce qui s’est traduit, le 23 mars 2012, par l’annonce d’un plan greffe 2012–2016. La HAS, en collaboration avec l’Agence de la biome´decine, a analyse´ les possibilite´s de de´veloppement de la transplantation re´nale, proble´matique centrale de l’ame´lioration de la prise en charge en IRCT, dans un volet spe´cifique. L’objectif de cet article est de de´crire la me´thode de travail et ses re´sultats afin d’expliciter et de pre´senter les recommandations en sante´ publique e´labore´es dans le cadre de ce travail.

3. Mate´riels et me´thode 3.1. Donne´es La me´thode utilise´e pour identifier les possibilite´s de de´veloppement de la transplantation re´nale en France s’appuie sur une revue de la litte´rature ainsi que sur le point de vue des experts. La recherche documentaire a e´te´ re´alise´e sur la pe´riode janvier 2000 a` fe´vrier 2012 a` partir des bases Medline, Pascal, la Banque de donne´es en sante´ publique et sur les sites Internet des agences d’e´valuation en sante´, socie´te´s savantes et organismes compe´tents dans le domaine e´tudie´ en France ainsi qu’au niveau international. Les diffe´rents aspects pris en compte ont e´te´ documente´s a` partir de bases de donne´es me´dicales ; des sources issues des sciences sociales ont e´galement e´te´ traite´es. Les articles ont e´te´ se´lectionne´s en raison de leur capacite´ a` e´clairer la proble´matique du de´veloppement de la transplantation re´nale dans le contexte franc¸ais. 1 Cette e´valuation globale est en cours. Une note de cadrage, publie´e sur le site de la Haute Autorite´ de sante´ (HAS), en septembre 2010, a pre´cise´ ses objectifs et de´fini les modalite´s de sa re´alisation [5]. 2 Une revue de la litte´rature me´dico-e´conomique a e´te´ re´alise´e dans le cadre de l’e´valuation globale des strate´gies de prise en charge de l’insuffisance re´nale chronique terminale (IRCT).

En amont, des crite`res d’exclusion ont e´te´ de´finis, conduisant a` ne pas retenir des e´ditoriaux et des lettres ainsi que des e´tudes portant sur :  l’efficacite´ et/ou l’efficience de la transplantation2 par rapport a` la dialyse ou celle d’un proce´de´ chirurgical et/ou d’un dispositif par rapport a` un autre3 ;  les pays non comparables a` la France4 ;  les pistes de de´veloppement non compatibles avec le cadre le´gal, par exemple celles remettant en cause le principe de gratuite´ ;  un sous-ensemble spe´cifique de la population des personnes atteintes d’IRCT ;  les multi-transplantations ou les pre´le`vements a` la suite de de´ce`s particuliers, par exemple un homicide. Au total, 218 re´fe´rences, dont 60 franc¸aises, ont e´te´ inte´gre´es dans cette e´valuation. En comple´ment de la revue de la litte´rature, le point de vue des experts a e´te´ recueilli afin d’enrichir l’analyse des possibilite´s de de´veloppement. Un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel, compose´ de professionnels de sante´ et des repre´sentants d’associations de patients, a e´te´ constitue´, renforce´ par un groupe de lecture. La composition de ces groupes est de´taille´e en Annexe 1 de l’article. L’avis des experts a apporte´ un autre e´clairage de la perception des acteurs et a facilite´ la compre´hension de la transposabilite´ au contexte franc¸ais des e´tudes e´trange`res, notamment concernant les proble`mes organisationnels de la chaıˆne du pre´le`vement. 3.2. Aspects pris en conside´ration L’analyse des possibilite´s de de´veloppement a porte´ sur diffe´rents aspects pouvant influencer la quantite´ de greffons mis a` disposition pour la transplantation re´nale. Les aspects organisationnels font re´fe´rence aux modalite´s d’action relevant de conside´rations lie´es a` la gestion de la prise en charge des patients et des donneurs potentiels ainsi qu’a` la disponibilite´ de moyens humains et mate´riels. Ces e´le´ments ont e´te´ e´tudie´s afin d’analyser en quoi ils peuvent agir comme des freins ou des leviers d’actions au de´veloppement de la transplantation. Dans cette perspective, des comparaisons inter-pays ont e´te´ effectue´es afin de discuter l’impact potentiel de certains modes d’organisation. La prise en compte des conflits vise a` caracte´riser l’acceptabilite´ sociale et les enjeux e´thiques propres a` chacun des axes de de´veloppement afin d’envisager quelles sont les pre´cautions a` prendre au moment de leur mise en œuvre. Les quatre principes identifie´s par Beauchamp et Childress dans leur ouvrage Les principes de l’e´thique biome´dicale, publie´ en 1979 et traduit en 2008 [8] – le respect de l’autonomie, non-malfaisance, bienfaisance et justice – ont e´te´ utilise´s comme cadre de re´fe´rence pour pre´senter de fac¸on structure´e les arguments identifie´s [9]. L’importance et la nature des enjeux e´conomiques lie´s a` la mise en œuvre des diffe´rentes possibilite´s de de´veloppement ont e´te´ souligne´es. Enfin, les principaux aspects culturels et sociologiques susceptibles d’intervenir dans le cadre des dons d’organes ont e´galement 3 Ces e´tudes sont en marges de la proble´matique puisque toutes les techniques de transplantation sont efficientes par rapport a` la dialyse et que l’analyse porte sur toutes les possibilite´s permettant d’augmenter l’activite´ de transplantation, quel que soit le proce´de´ conside´re´. 4 Par « comparable », est entendu respectant le principe de gratuite´, acceptant le pre´le`vement sur donneurs de´ce´de´s et ayant un taux d’activite´ de pre´le`vements sur donneurs de´ce´de´s supe´rieur a` 10 donneurs par million d’habitants. Cela exclut les pays de l’est de l’Europe, Israe¨l, l’Iran, la plupart des pays d’Ame´rique latine (seul l’Argentine, l’E´quateur, la Colombie et Cuba de´passent ce taux), ainsi que la plupart de ceux d’Asie.

Pour citer cet article : Sambuc C, et al. De´velopper la transplantation re´nale : les recommandations de la Haute Autorite´ de sante´. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.01.001

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e´te´ analyse´s. Les aspects sociologiques ont e´te´ aborde´s de fac¸on a` documenter, en particulier, les perceptions des acteurs concerne´s par la transplantation de rein, tant du coˆte´ des patients que du coˆte´ des professionnels de sante´. Leur prise en compte participe a` renseigner l’acceptabilite´ sociale de chacun des axes de de´veloppement identifie´s. Au total, l’analyse de ces aspects permet d’e´clairer les difficulte´s a` prendre en compte dans la mise en œuvre de chacun des axes de de´veloppement identifie´s afin de de´finir les recommandations les plus adapte´es a` la complexite´ du sujet. 4. Re´sultats La me´thode de travail a permis de caracte´riser la situation franc¸aise actuelle ainsi que son positionnement par rapport aux autres pays en matie`re de transplantation re´nale pour chacune des deux techniques : donneurs de´ce´de´s et donneurs vivants. Les principaux constats et freins sur lesquels s’appuient les recommandations sont re´capitule´s dans les paragraphes suivants5. 4.1. Concernant les pre´le`vements sur donneurs de´ce´de´s L’ame´lioration du recensement des morts ence´phaliques e´tait relie´e a` la mise en place d’actions cible´es induisant un besoin de financement, et a` une optimisation de la re´partition des coordinations hospitalie`res sur le territoire [11–13]. Les experts, de fac¸on plus ge´ne´rale, ont insiste´ sur l’importance des difficulte´s organisationnelles rencontre´es en pratique et sur la ne´cessite´ d’actions visant a` les re´duire. Il a e´te´ souligne´ que les moyens alloue´s en France ont e´te´ estime´s suffisants, mais peuvent eˆtre utilise´s pour d’autres missions hospitalie`res bien que cette re´affectation des ressources a ne´anmoins tendance a` diminuer [14]. Pour permettre une diminution du taux de refus, l’e´le´ment principal mentionne´ dans la litte´rature e´tait la perception positive du don par le public et les professionnels de sante´. Dans cette perspective, la communication et la formation e´taient pre´sente´es comme des actions essentielles a` mettre en œuvre [11–13,15–21]. E´largir le pool de donneurs en augmentant le recours aux donneurs a` crite`res e´largis tout en permettant une ame´lioration de la qualite´ de ces transplantations a des conse´quences logistiques et e´conomiques afin de limiter le temps d’ische´mie froide et de diffuser l’utilisation des machines a` perfusion [22–27]. Par ailleurs, les comparaisons inter-pays ont montre´ que certains pays avaient recours a` des donneurs de´ce´de´s par arreˆt cardiaque appartenant a` la classe III de Maastricht [28,29], c’est-a`-dire de´ce´de´s des suites d’un arreˆt cardiaque controˆle´. En France, autoriser cette cate´gorie soule`ve des de´bats e´thiques dont il faut tenir compte [30,31]. 4.2. Concernant les pre´le`vements sur donneurs vivants Concernant le taux de transplantations re´nales a` partir de donneurs vivants, les le´gislations et les pratiques ne sont pas identiques dans tous les pays. Le taux de recours aux donneurs vivants en France est faible par rapport aux autres pays : 4,4 par million d’habitants vs 16,9 en Norve`ge, 19,2 aux E´tats-Unis ou 28,5 aux Pays-Bas (donne´es du Conseil de l’Europe, e´galement disponibles dans les registres ERA EDTA et USRDS). La le´gislation franc¸aise est plus restrictive que celle des pays d’Europe du nord ou anglo-saxons. En comparaison aux E´tats-Unis [32–34], la France a autorise´ les dons entre personnes relie´es affectivement tardivement (loi bioe´thique du 7 juillet 2011) et interdit les dons entre personnes non relie´es ge´ne´tiquement ou affectivement. En outre, le recueil du consentement est plus encadre´. 5 Pour une pre´sentation exhaustive, se re´fe´rer aux recommandations de la HAS disponibles sur le site de la HAS [10].

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Les diffe´rences le´gales n’expliquent pas ne´cessairement, a` elles seules, l’e´cart constate´ entre le taux de recours aux donneurs vivants en France et dans des pays comme les E´tats-Unis ou la Norve`ge. Les difficulte´s organisationnelles [35], les de´bats e´thiques suscite´s par cette activite´ [36–38] et la perception de l’ensemble des acteurs (personnel me´dical, donneurs et receveurs) [39–44] doivent e´galement eˆtre pris en compte comme des freins au de´veloppement de l’activite´ de pre´le`vement sur donneurs vivants. De fac¸on synthe´tique, si aucune e´tude ne conside´rait que les dons de vivants doivent eˆtre limite´s ou interdits, des pistes pour ame´liorer la prise en charge des donneurs ont pu eˆtre recense´es. Dans cette perspective, il ressortait que les efforts devaient se concentrer sur l’information, la demande de dons et le respect de la neutralite´ financie`re. Ces e´le´ments ont e´te´ re´affirme´s par les experts qui ont e´galement insiste´ sur les implications logistiques, notamment en termes de temps et de coordination de la prise en charge, d’une augmentation du recours aux donneurs vivants. 4.3. Concernant l’acce`s a` la transplantation re´nale et a` la liste d’attente L’importance des disparite´s en termes d’acce`s a` la transplantation a conduit a` introduire une re´flexion sur les enjeux souleve´s par les diffe´rents axes de de´veloppement en termes d’e´quite´ d’acce`s aux organes [45–48,49,50]. Ainsi, l’e´laboration des recommandations a e´te´ faite dans un souci de garantir et d’ame´liorer l’e´quite´ d’acce`s a` la transplantation. 5. Recommandations Les re´sultats de l’analyse des diffe´rentes possibilite´s de de´veloppement au regard des enjeux qui caracte´risent la transplantation d’organes ont permis d’e´laborer treize recommandations. Elles s’articulent autour de quatre the´matiques : les pre´le`vements sur donneurs de´ce´de´s (A), les pre´le`vements sur les donneurs vivants (B), l’acce`s a` la transplantation (C) et le suivi de la cohorte de patients transplante´s (D). Pour chacune des the´matiques, les diffe´rents constats identifie´s par le biais de la revue de la litte´rature et de l’avis des experts ont e´te´ utilise´s pour de´finir les conditions de mises en œuvre des axes de de´veloppement de la transplantation re´nale. 5.1. A. Concernant les pre´le`vements sur donneurs de´ce´de´s A1. Les trois axes de de´veloppement suivants doivent eˆtre envisage´s conjointement dans une strate´gie visant a` augmenter les pre´le`vements sur donneurs de´ce´de´s :  ame´liorer le recensement ;  diminuer le taux de refus ;  e´largir le pool de donneurs potentiels en augmentant le recours aux donneurs a` crite`res e´largis et en de´veloppant les pre´le`vements sur donneurs de´ce´de´s par arreˆt cardiaque. Par ailleurs, une attention constante doit eˆtre porte´e a` l’ame´lioration de la qualite´ des greffons afin de favoriser un allongement de leur survie. A2. La re´ussite de cette strate´gie implique :  d’optimiser l’activite´ des coordinations hospitalie`res, d’ame´liorer notamment leur professionnalisation et d’e´valuer leur efficience ;  d’informer et de former les professionnels directement et indirectement implique´s dans le processus de pre´le`vement (proce´de´s techniques, utilisation du mate´riel, formation a` la conduite d’entretiens avec les proches par exemple) ;  d’ame´liorer et de controˆler dans les e´tablissements l’utilisation des financements fle´che´s en direction des activite´s de pre´le`vements et

Pour citer cet article : Sambuc C, et al. De´velopper la transplantation re´nale : les recommandations de la Haute Autorite´ de sante´. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.01.001

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de transplantation (forfaits FAG, PO et CPO) par les services concerne´s (par exemple e´laborer des indicateurs permettant de mesurer l’utilisation effective des forfaits pour ces activite´s) ;  d’ame´liorer la compre´hension des de´terminants me´dicaux et non me´dicaux de l’ensemble du processus de pre´le`vements. A3. Le recueil des retours d’expe´riences doit eˆtre poursuivi concernant le suivi des transplante´s a` partir de donneurs a` crite`res e´largis et ceux entrant dans le cadre de protocoles de recherche. Les re´sultats de ces transplantations doivent eˆtre e´value´s a` long terme. 5.2. B. Concernant les pre´le`vements sur donneurs vivants B1. Le recours aux donneurs vivants doit eˆtre de´veloppe´. Ses possibilite´s de de´veloppement ne´cessitent :  de cre´er des postes de coordinateurs de´die´s a` la prise en charge des donneurs vivants ;  d’ame´liorer et de controˆler l’utilisation dans les e´tablissements des financements fle´che´s en direction de l’activite´ « donneurs vivants » par les services concerne´s (par exemple : e´laborer des indicateurs permettant de mesurer l’utilisation effective des forfaits pour les activite´s de pre´le`vements et de transplantation a` partir de donneurs vivants) ;  de garantir la neutralite´ financie`re aux donneurs vivants en clarifiant les modalite´s de prise en charge financie`re, y compris lorsque le donneur re´side a` l’e´tranger ;  d’informer et ame´liorer la communication aupre`s des professionnels de sante´, des patients et du grand public sur la transplantation a` partir de donneurs vivants. B2. Les efforts pour de´velopper cette activite´ ne doivent pas se substituer a` ceux visant a` de´velopper les transplantations a` partir de donneurs de´ce´de´s. B3. L’organisation ainsi que les modalite´s du suivi syste´matique des donneurs vivants tout au long de la vie, tel qu’instaure´ par la loi de bioe´thique de 2004, doivent eˆtre pre´cise´es. Cette organisation devrait inclure les modalite´s permettant de garantir un accompagnement adapte´ des donneurs a` leurs besoins psychologiques et physiques. B4. Les patients en IRC a` risque d’IRCT doivent eˆtre informe´s de l’ensemble des options de traitement envisageables, notamment sur leur efficacite´ compare´e et les risques associe´s ; dans cette optique, la possibilite´ d’une transplantation re´nale a` partir de donneur vivant doit eˆtre pre´sente´e comme une modalite´ a` part entie`re. B5. Pour les proches susceptibles d’eˆtre donneur, les protocoles d’information doivent eˆtre e´labore´s de manie`re a` pre´ciser :  le moment opportun afin de leur permettre de disposer d’un temps de re´flexion suffisant pour prendre une de´cision e´claire´e ;  la ne´cessite´ que l’information soit de´livre´e par des professionnels de sante´ forme´s. B6. La neutralite´ financie`re du donneur, inscrite dans la loi, doit eˆtre garantie. Cela implique :  la prise en charge effective a` 100 % du donneur vivant par l’Assurance maladie, sans reste a` charge pour le donneur, de`s le de´but des de´marches en vue d’un don : exone´ration du ticket mode´rateur et du forfait journalier lors de l’hospitalisation ;  la possibilite´ d’une facturation directe des actes et prestations de soins a` l’e´tablissement de sante´ prenant en charge le donneur afin que le donneur ne fasse pas d’avance de frais ;

 le raccourcissement des de´lais de paiement et des indemnite´s journalie`res ;  le remboursement par les e´tablissements de sante´ de tous frais de de´placements, d’he´bergements ainsi que le comple´ment e´ventuel de perte de revenus dans la limite du plafond pre´vue par le de´cret ;  l’application effective par les organismes d’assurance de l’interdiction de discrimination lors de la souscription d’un contrat (loi de bioe´thique du 7 juillet 2011, article L. 111-8 du Code des assurances) ;  l’e´valuation des conse´quences financie`res (directes et indirectes) du don a` court, moyen et long termes. 5.3. C. Concernant l’acce`s a` la transplantation et a` la liste d’attente C1. Compte tenu des disparite´s re´gionales actuelles, l’acce`s a` la liste d’attente doit eˆtre ame´liore´ afin de respecter le principe d’e´quite´ d’acce`s a` la transplantation. Les actions suivantes doivent eˆtre mises en œuvre :  l’e´laboration d’un document de re´fe´rence expliquant les modalite´s de prise en charge de l’IRCT et indiquant les limites, les be´ne´fices et les risques de chaque modalite´ de traitement ;  l’e´laboration de recommandations visant a` organiser le processus de de´cision d’acce`s a` la liste d’attente d’une transplantation re´nale, a` pre´ciser les modalite´s et les crite`res d’inscription des patients approchant du stade terminal de l’IRC ainsi que la re´vision pe´riodique des motifs de non-inscription. C2. Il est recommande´ de poursuivre la re´flexion sur l’ame´lioration de l’appariement donneur/receveur en mettant l’accent sur l’e´valuation du be´ne´fice-risque pour le receveur. C3. Il est pre´conise´ de fournir a` chaque receveur potentiel d’un greffon une information structure´e concernant les be´ne´fices et les risques de l’utilisation des greffons pre´leve´s sur donneurs de´ce´de´s a` crite`res e´largis, afin d’aller vers une de´cision partage´e entre l’e´quipe me´dicale et le receveur. 5.4. D. Concernant le suivi des receveurs Bien que cette question ait peu e´te´ aborde´e dans la litte´rature, les aspects organisationnels du suivi a` long terme de l’ensemble de la cohorte de patients greffe´s, qui augmente chaque anne´e, doivent eˆtre pris en conside´ration. 5.5. Au total Ces recommandations ont e´te´ e´labore´es en prenant en compte la complexite´ du contexte organisationnel, e´thique, e´conomique et social dans lequel s’inscrit la proble´matique. La prise en compte de ces aspects est indispensable pour e´viter que des actions visant a` augmenter les transplantations ne se traduisent in fine par une stagnation du nombre de transplantations re´nales, voire meˆme une baisse de l’activite´. La de´marche multidimensionnelle qui a e´te´ suivie a l’avantage de permettre des recommandations adapte´es et favorisant l’acceptabilite´ de la mise en œuvre des axes de de´veloppement. La de´marche multidimensionnelle sur laquelle repose l’e´laboration de ces recommandations a l’avantage d’ame´liorer leur pertinence en favorisant l’acceptabilite´ de la mise en œuvre des axes de de´veloppement. 6. Discussion La ne´cessite´ de de´velopper la transplantation re´nale a e´te´ largement souligne´e depuis ces 20 dernie`res anne´es et la

Pour citer cet article : Sambuc C, et al. De´velopper la transplantation re´nale : les recommandations de la Haute Autorite´ de sante´. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.01.001

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litte´rature franc¸aise et e´trange`re autour de ce the`me est abondante. Cette pre´occupation de´passe largement les frontie`res, la plupart des pays de´veloppe´s cherchant des solutions pour augmenter le nombre d’organes disponibles. Le recours plus important aux dons de vivants ou l’e´largissement des crite`res de se´lection des donneurs de´ce´de´s sont des exemples de solution mise en œuvre dans les pays d’Europe du nord et aux E´tats-Unis. En outre, des recommandations visant a` favoriser le de´veloppement des pre´le`vements sur donneurs de´ce´de´s ont e´te´ e´labore´es par le NICE en 2011 [51]. L’apport principal du travail coordonne´ par la Haute Autorite´ de sante´ est de proposer une synthe`se portant sur l’ensemble des axes appre´hende´s simultane´ment et en prenant en conside´ration plusieurs dimensions importantes dans l’e´valuation de cette proble´matique : e´conomique, organisationnelle et e´thique, notamment. Les travaux qui ont pu eˆtre identifie´s dans la litte´rature portaient en effet ge´ne´ralement sur un des axes possibles du de´veloppement et/ou n’abordaient qu’une seule des dimensions de la transplantation re´nale. Cette synthe`se a permis de mettre en e´vidence que les solutions socialement accepte´es n’e´taient pas identiques d’un pays a` l’autre. Les recommandations propose´es n’ont donc pas vocation a` eˆtre transpose´es d’un pays a` l’autre. En revanche, la synthe`se propose´e peut eˆtre utilise´e pour comprendre les diffe´rences observe´es d’un pays a` l’autre et elle peut donc servir de re´fe´rence pour e´laborer des propositions propres a` chaque pays au regard de l’ensemble des possibilite´s de de´veloppement de la transplantation re´nale et des diffe´rentes proble´matiques e´thiques, e´conomiques, sociales ou le´gales souleve´es par chacune d’elles. Par ailleurs, la ne´cessite´ d’attribuer les greffons disponibles en tenant compte a` la fois des exigences d’efficacite´ et d’e´quite´ a e´te´ rappele´e. La question de l’attribution me´riterait qu’un travail spe´cifique soit mis en œuvre pour permettre d’apporter un e´clairage plus complet et des propositions adapte´es. L’ine´quite´ d’acce`s a` la transplantation s’inscrit en effet dans une proble´matique plus large concernant les ine´galite´s sociales et territoriales lie´es a` la prise en charge de l’IRCT mises en e´vidence dans l’e´tat des lieux des pratiques de l’e´valuation globale. Ces recommandations ouvrent donc des pistes qui devront eˆtre approfondies pour favoriser un de´veloppement e´quitable de la transplantation re´nale en proposant l’e´laboration de documents d’informations et de protocoles d’inscription en liste. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Remerciements Ces recommandations ont e´te´ e´labore´es avec le soutien d’un groupe de travail (trois re´unions entre juin 2011 et mars 2012) et d’un groupe de lecture (mars 2012). Nous remercions chacun des membres du groupe de travail et de lecture, dont les noms figurent en annexe, pour leur collaboration et leur implication dans ce travail. Nous remercions e´galement le Colle`ge de la Haute Autorite´ de sante´, l’ensemble des membres de la Commission e´valuation e´conomique et de sante´ publique ainsi que sa pre´sidente. Annexe 1. Participants au groupe de travail et de lecture Groupe de travail Dr Bruno Aublet-Cuvelier, e´pide´miologie, Clermont-Ferrand Pr Lionel Badet, urologie-transplantation, Lyon

M Jean-Pierre Lacroix, FNAIR, Lyon Dr Antoine Lafuma, me´decine ge´ne´rale-e´conomie de la sante´, Bourg-la-Reine

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Annexe 1 (Suite ) Groupe de travail M. Bernard Bensadoun, directeur d’e´tablissement de sante´, Nantes Dr Jean-Baptiste Beuscart, ne´phrologiege´rontologie, Lille Mme Danielle Bougeard, infirmie`re, Saint-Brieuc Dr Jose´ Brasseur, ne´phrologie, Rouvroy Mme Vale´rie Buthion, Sciences de Gestion, Lyon

Dr Agne`s Caillette-Beaudoin, ne´phrologie, Vienne Dr Jacques Chanliau, ne´phrologie, Vandœuvre-les-Nancy Mme Aline Cusson, ATIH, Paris Dr Alain Debure, ne´phrologie, Pantin Mme Be´ne´dicte Devictor, e´conomie de la sante´, Marseille Pr Thierry Hannedouche, ne´phrologie, Strasbourg Pr Claude Jacobs, ne´phrologie, Paris

Pr Maurice Laville, ne´phrologie, Lyon Dr Sylvie Mercier, Re´naloo, Chambe´ry Pr Marie-Noe¨lle Peraldi, ne´phrologie-transplantation, Paris Pr Jean Ribstein, ne´phrologie, Montpellier Mme Ste´phanie RousvalAuville, directeur adjointfe´de´ration d’e´tablissement de sante´, Paris Dr Pierre Simon, ne´phrologie, Paris Mme Be´ne´dicte Stengel, Inserm U780, Villejuif Pr E´ric Thervet, ne´phrologietransplantation, Paris Mme Adeline Townsed, ATIH, Paris Dr Isabelle Vernier, ne´phrologie, Narbonne Dr Christian Verger, ne´phrologie, Pontoise Pr Philippe Zaoui, ne´phrologieendocrinologie, Grenoble

Groupe de lecture Dr Corinne Antoine, ne´phrologietransplantation, Paris Dr Benoıˆt Averland, Agence de la biome´decine, SRA Nord-Est, Lille Mme Marie-Franc¸oise Baraton, FNAIR, Charentilly Pr Xavier Barral, chirurgie vasculaire, Saint-E´tienne M Philippe Batifoulier, Sciences e´conomiques, Nanterre Pr Matthias Buchler, ne´phrologietransplantation, Tours Mme Yvanie Caille´, Renaloo Pr Christian Coulange, urologie, Marseille M Olivier De Pesquidoux, direction d’e´tablissement de sante´, Nancy Dr Laurent Dube´, anesthe´siere´animation, Angers Dr Fabienne Fieux, ne´phrologietransplantation, Paris Pr Philippe Grimbert, ne´phrologietransplantation, Paris Dr Patrice Guerrini, Agence de la biome´decine, SRA Ile-de-France/ Centre/Antilles/Guyane, Paris

Dr Patrick Jambou, anesthe´siere´animation, Nice Dr He´le`ne Jullian, Agence de la biome´decine, SRA Sud-Est/La Re´union, Marseille Pr Miche`le Kessler, ne´phrologie, Nancy Pr Michel Labeeuw, ne´phrologie, Lyon Pr Pierre Le Coz, philosophie et e´thique me´dicale, Marseille Pr Christophe Legendre, ne´phrologietransplantation, Paris Claude Martin, anesthe´sie-re´animation, Marseille M Raymond Merle, Trans-formE Pr Bruno Moulin, ne´phrologie, Strasbourg Dr Didier Noury, Agence de la biome´decine, SRA Grand-Ouest, Rennes Dr Nadine, Ribet-Reinhart, MSA, Bagnolet Mme Nathalie Sabatier, coordinationpre´le`vement, Toulouse Dr Gilles Schutz, FHP dialyse, Paris

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Pour citer cet article : Sambuc C, et al. De´velopper la transplantation re´nale : les recommandations de la Haute Autorite´ de sante´. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.01.001

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