Endoprothèses coronaires actives : respectons-nous les recommandations de la Société française de cardiologie et de la Haute Autorité de santé dans notre pratique quotidienne ?

Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 196–204

Article original

Endoprothèses coronaires actives : respectons-nous les recommandations de la Société franc¸aise de cardiologie et de la Haute Autorité de santé dans notre pratique quotidienne ? Drug-eluting stents: Do we respect the on-label use in our daily practice? E. Puymirat a,∗ , A. Chaib a , A. Chaudeurge a , L. Trinquart b , F. Ledru a , E. Durand a , N. Danchin a , D. Blanchard a a

Service de cardiologie, Assistance Publique–Hôpitaux de Paris, hôpital européen Georges-Pompidou, 15-20, rue Leblanc, 75015 Paris, France Inserm CIE4, service d’épidémiologie et de recherche clinique, Assistance Publique–Hôpitaux de Paris, hôpital européen Georges-Pompidou, 15–20, rue Leblanc, 75015 Paris, France

b

Rec¸u le 20 mars 2009 ; accepté le 10 juillet 2010 Disponible sur Internet le 3 aoˆut 2010

Résumé Un avantage majeur des stents actifs est lié à la diminution de la resténose. Cependant, ils sont plus onéreux que les stents nus et nécessite un traitement antiagrégant plus lourd. En France, la Société franc¸aise de cardiologie et la Haute Autorité de santé ont défini des recommandations concernant l’utilisation des stents actifs (réservés au patient à haut risque). L’objectif de ce travail a été d’évaluer notre pratique (à savoir si les recommandations dans notre centre étaient ou non bien respectées). Entre novembre 2007 et janvier 2008 et entre novembre 2008 et janvier 2009, nous avons évalué toutes les procédures d’angioplasties réalisées. Deux cent seize patients (âge moyen 65 ± 13 ans, 164 (76 %) d’hommes, 41 (19 %) diabétiques) avec un angor stable ou une ischémie silencieuse (47 %), un syndrome coronaire aigu (SCA) ST− (26 %), SCA ST+ < 48 heures (24 %) ou un SCA ST+ > 48 h−1 mois (3 %). Deux cent soixante seize stents ont été implantés (dont 35 % d’actifs). Les recommandations ont été respectées dans 82 % des cas. Vingt-sept pour cent des stents nus implantés auraient pu être actifs. Les recommandations des stents actifs en France constituent une référence pour aider les praticiens. Elles nécessitent cependant d’être adaptées à chaque malade en fonction du contexte clinique. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Cardiologie interventionnnelle ; Coronaires ; Resténose ; Stent actif ; Stent nu ; Recommandations

Abstract Drug-eluting stents (DES) are known to dramatically reduce restenosis. However, they are more expansive than bare-metal stents (BMS) and they require prolonged dual antiplatelet therapy. In France, the French Society of Cardiology and the “Haute Autorité de santé” have defined recommendations for the use of DES (restricted to patients in high-risk group). The aim of this work was to evaluate our practice (whether these recommendations were well respected or not in our center). Between November 2007 and January 2008 then November 2008 and January 2009 we evaluated all Percutaneous Coronary Interventions (PCI). Two hundred and sixteen (216) patients (mean age 65 ± 13 years, 164 (76 %) were males and, 41 (19 %) were diabetics) had a PCI for stable angina or silent ischemia (47 %), unstable angina or acute coronary syndrome (ACS) ST− (26 %), ACS ST+ < 48 hours (24 %) or ACS ST+ > 48 hours−1 month (3 %). Two hundred and seventy six (276) stents were used, including 35 % of DES. The recommendations were well respected in 82 % of cases. However, 27 % of BMS were implanted in patients in whom DES were indicated. The French recommendations for DES are a reference to help practitioners, but they require to be adapted to each patient, depending on clinical state and their ability to be treated with prolonged dual antiplatelet therapy. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Percutaneous Intervention; Coronary; Restenosis; Drug eluting stent; Bare metal stent; On label use

∗

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Puymirat).

0003-3928/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.ancard.2010.07.005

E. Puymirat et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 196–204

1. Introduction L’association d’une substance pharmacologiquement active antiproliférative à une endoprothèse coronaire (stent actif) permet de diminuer la resténose clinique d’environ 75 % chez les patients inclus dans les études randomisées [1,2]. L’analyse de sous-groupes de patients dans ces études, ainsi de que d’autres études randomisées spécifiques démontrent que la différence d’efficacité clinique est encore plus importante dans certains groupes de patients à haut risque de resténose : chez le patient diabétique [1,2,3], en cas de lésion longue de plus de 15 mm, d’artères de moins de 3 mm de diamètre [4], de traitement de la resténose dans une endoprothèse nue [5], et enfin pour le traitement des occlusions coronaires chroniques de plus d’un mois (avis d’experts). En terme de sécurité d’utilisation, une grande inquiétude s’est propagée en septembre 2006 suite aux résultats à l’European Society of Cardiology (ESC) d’une méta analyse faisant planer le spectre de la thrombose tardive et d’une surmortalité liée l’utilisation des stents actifs. Récemment des études reprenant les données « brutes » issus des grandes études randomisées ont permis de faire une mise au point sur le rapport bénéfice/risque lié à l’utilisation d’endoprothèse active. Leur conclusion, rassurante, démontre l’absence de surmortalité dans le cadre des patients inclus selon les critères stricts des études princeps [6,7]. D’autres méta analyses, comme celles de Kastrati [8] ou plus récemment de Steller [9], évaluant la mortalité (globale et cardiovasculaire) immédiate, à moyen et long terme apportent également des résultats rassurants puisqu’il n’est pas retrouvé de différence significative après implantation de stents actifs ou de stents nus. Concernant la thrombose de stent, il n’y a pas de différence à un mois et à trois ans entre l’implantation d’un stent actif et d’un stent nu dans ces études randomisées. Toutefois il existe au-delà d’un an, un excès significatif de thromboses dites « tardives » après implantation d’un stent actif par rapport à l’implantation d’un stent nu. Cela a été démontré pour le stent au Sirolimus et le stent au Paclitaxel dans le suivi au long terme de patients inclus dans des études randomisées [8,10]. Enfin, rappelons que, tout comme les stents nus, le risque de thrombose est directement corrélé à la qualité d’implantation du stent contre la paroi. Ce qui d’autant plus vrai avec les stents actifs en raison du retard à l’endothélialisation (liée à la présence de substance antiproliférative) puisque cette endothélialisation est un paramètre physiologique primordial dans la prévention du risque de thrombose [11–14]. Une des difficultés de l’utilisation d’endoprothèse active est la gestion du traitement antiagrégant plaquettaire. En effet, l’arrêt prématuré de ce traitement est un facteur de risque très puissant de thrombose de ce type de stent [15,16] responsable alors d’une surmortalité comme en témoigne le registre Premier (dans lequel l’arrêt prématuré du clopidogrel est corrélé de manière significative à une surmortalité). Ces données ont conduit les sociétés savantes américaines à recommander la poursuite pendant 12 mois de l’association d’une double agrégation plaquettaire, en l’absence de risque hémorragique élevé [17,18]. Cependant, cette durée de 12 mois est empirique. En effet, il persiste une véritable incertitude sur la durée opti-

197

male de la double agrégation plaquettaire [19]. Les résultats de l’étude Charisma [20] ne vont pas en faveur de la prolongation de la double anti-agrégation plaquettaire au-delà d’un an car cela augmente le risque hémorragique sans améliorer l’efficacité. Cependant, le risque de thrombose tardive, d’environ 0,6 %/an [21], incite certains praticiens à poursuivre la double anti-agrégation plaquettaire « tant qu’elle est bien tolérée ». En pratique, dans l’état actuel des connaissances, il ne paraît possible ni de recommander formellement, ni de déconseiller la poursuite de cette double anti-agrégation plaquettaire au-delà d’un an [19]. Une autre donnée liée à l’utilisation des stents actifs est le coût de ces endoprothèses qui ont conduit la Société franc¸aise de cardiologie (SFC) et de la Haute Autorité de santé (HAS) à imposer une réglementation de leur indication. L’absence d’amélioration de la mortalité ne permet pas de définir un rapport coût/efficacité en terme de vie sauvée et doit donc être calculé par rapport au coût marginal d’une revascularisation myocardique évitée ou de l’amélioration de la qualité de vie [19]. Il apparaît très clairement que ce rapport coût/efficacité est intéressant dans certains sous-groupes de patients, comme par exemple chez des patients pluritronculaires avec lésions longues et petits vaisseaux (étude Basket) [22] ; en revanche, ce n’est pas le cas dans la majorité des situations cliniques [19,23]. Devant les difficultés financières auxquelles est confronté notre système de santé, il est évident que ce rapport coût/efficacité est également à prendre en compte. C’est en analysant l’ensemble de ces données que la Société franc¸aise de cardiologie et de la Haute Autorité de santé ont décidé de rédiger des recommandations sur l’utilisation des stents actifs afin d’aider les praticiens dans leur activité quotidienne, d’harmoniser les pratiques, de sécuriser, et enfin d’optimiser le rapport coût/efficacité de ce type d’endoprothèse. La régulation de l’utilisation des stents actifs a été faite en conditionnant leur remboursement à un contrat de « bon usage » selon les indications mentionnées par le texte de remboursement de la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). Ces indications d’usage et les contre-indications corollaires sont directement issues des grandes études randomisées et sont rappelées dans les Tableaux 1 et 2. L’objectif de notre travail est d’évaluer dans notre centre la proportion de patients pour lesquels ces recommandations non pas été suivies, par une étude prospective réalisée sur deux périodes à un an d’intervalle (entre novembre 2007 et janvier 2008, puis entre novembre 2008 et janvier 2009) afin également d’évaluer l’évolution de nos pratiques. Parallèlement, nous nous sommes également intéressés à la proportion de patients qui aurait pu bénéficier de ce type d’endoprothèse coronaire mais qui pour diverses raisons n’en ont pas eu. 2. Matériels et méthodes 2.1. Caractéristiques des populations Nous avons défini deux populations : la population 1 correspondant aux patients ayant eu une angioplastie entre novembre 2007 et janvier 2008, la population 2 correspondant

198

E. Puymirat et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 196–204

Tableau 1 Indications et contre indications des endoprothèses actives. Contre-indications

Indications

Indications des stents au Sirolimus

Indications des stents au Paclitaxel

IDM < 72 h FEVG < 30 % Intolérance au traitement anti agrégant plaquettaire, à l’acier inoxydable, au produit de contraste angiographique Femmes enceintes Sténoses du TCG non protégé Calcifications ne pouvant être prédilatées Thrombus angiographiquement détectable sur la lésion à traiter Insuffisance coronaire symptomatique Lésion de novo Artères coronaires natives Artères de 2,5 à 3,5 mm de diamètre Un stent par artère, dans la limite de trois stents par patient En cas de dissection occlusive aiguë trois stents par patient Patient diabétique Lésion de vaisseaux de moins de 3 mm de diamètre, de plus de 2,5 mm Lésions longues plus de 15 mm Sténose de l’artère inter ventriculaire antérieure proximale Resténose intra-stent clinique, à l’exclusion de la resténose intra-stent actif Patient diabétique Lésion de vaisseaux de moins de 3 mm de diamètre, de plus de 2,5 mm Lésions longues plus de 15 mm Sténose de l’artère interventriculaire antérieure proximale Occlusion coronaire chronique Resténose intra-stent clinique, à l’exclusion de la resténose intra-stent actif

Indications des stents au Zotarolimus

Patient diabétique Lésion de vaisseaux de moins de 3 mm de diamètre, de plus de 2,5 mm Lésions longues plus de 15 mm Sténose de l’artère interventriculaire antérieure proximale

Indications des stents à l’Everolimus

Patient diabétique Lésion de vaisseaux de moins de 3 mm de diamètre Lésions longues plus de 15 mm Sténose de l’artère inter ventriculaire antérieure proximale

Indications des stents au Biolimus

Patient diabétique Lésion de vaisseaux de moins de 3 mm de diamètre Lésions longues plus de 15 mm Sténose de l’artère inter ventriculaire antérieure proximale

Tableau 2 Indications des endoprothèses actives selon les caractéristiques du patient, de la lésion et du nombre de stents. Indications Liées au patient FE altérée (< 30 %) IDM < 48 h Liées à la lésion traitée IVA proximale Longueur > 15 mm Diamètre < 3 mm Resténose intrastent (non actif) Occlusions coronaires chroniques IVA (autre que IVA prox), CD, Cx avec lésion longueur > 15 mm et/ou diamètre < 3 mm Diamètre entre 3 et 3,5 mm Diamètre > 3,5 Tronc commun Pontage Bifurcation Nombre de stents 1 stent par artère 1 supplémentaire par artère si dissection

Diabétique

Non diabétique

Non Non

Non Non

Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Oui Oui Oui Oui Oui Non

Oui Non Non Non Non

Non Non Non Non Non

Oui

Oui si lésions acceptées

3 stents max par patients

aux patients ayant eu une angioplastie entre novembre 2008 et janvier 2009. Pour chacune de ces deux populations, nous avons relevé l’âge et le sexe des patients. Nous avons également recherché la présence ou non d’un diabète (connu avant l’hospitalisation), dans la mesure où le diabète est le seul facteur de risque cardiovasculaire pouvant influencer la décision sur le choix de l’endoprothèse coronaire (active ou nue).

2.2. Contexte clinique des angioplasties Au cours des deux périodes étudiées, nous avons collecté de fac¸on prospective les données sur l’intégralité des procédures d’angioplastie réalisées dans le service. Ces procédures pouvaient êtres programmées ou non (urgences). Pour chaque patient, nous avons précisé le contexte clinique : angor stable ou ischémie silencieuse, angor instable ou SCA ST−, SCA ST+ récent (< 48 h) ou non (> 48 h et jusqu’à un mois). Pour chaque procédure, nous avons précisé les caractéristiques de la lésion (localisation anatomique, longueur), le diamètre de l’artère (mm), l’existence ou non d’une resténose intra stent, ainsi que le(s) type(s) de stent(s) (actif ou non) implanté(s). Concernant les stents actifs, nous avons précisé la substance pharmacologiquement active associée (Sirolimus, Paclitaxel, Everolimus, Biolimus ou Zotarolimus). Enfin, dans le but de ne pas influencer les décisions thérapeutiques lors des procédures, nous avons mené cette étude sans en informer les différents opérateurs.

E. Puymirat et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 196–204

2.3. Respect des recommandations fran¸caises Les règles d’utilisation des stents actifs définies par la HAS sont rappelées dans les Tableaux 1 et 2. Pour chaque stent actif implanté nous avons évalué si l’attitude thérapeutique choisie était ou non conforme à ces recommandations. Nous avons également fait la même évaluation pour chaque patient. Parallèlement nous avons recherché chez les patients n’ayant pas eu d’endoprothèse active ceux qui répondaient aux critères et qui auraient donc pu théoriquement en bénéficier.

199

Tableau 4 Indications des procédures au cours des deux périodes observées. Novembre–décembre 2007 janvier 2008 Angor stable/ischémie silencieuse Angor instable/SCA ST− SCA ST− < 48 h SCA ST− > 48 h à 1 mois Total

Novembre–décembre 2008 janvier 2009

48

54

30

27

21 1

31 4

100

116

2.4. Analyse statistique Les variables sont exprimées en moyenne ± écart-type ou nombre et pourcentage. Les variables sont exprimées en moyenne ± écart-type ou nombre et pourcentage. La p-value a été associée au test du Chi2 pour les variables qualitatives et au test de Student pour les variables quantitatives. Le seuil de significativité des tests est de 0,05. 3. Résultats

Pour les 216 patients, 276 stents au total ont été implantés (soit en moyenne 1,28 stents par patient) dont 179 « non actifs » (soit 65 %) et 97 « actifs » (soit 35 %). Parmi les stents actifs, le plus utilisé a été le stent au Paclitaxel (46 %) puis le stent à l’Evelolimus (21 %), le stent au Sirolimus (19 %), le stent au Zotarolimus (11 %) et enfin le stent au Biolimus (3 %). À noter que les procédures ont été réalisées par dix opérateurs différents. Les résultats par populations (1 et 2) sont résumés dans les Tableau 5–7.

3.1. Caractéristiques des populations 3.3. Respect des recommandations fran¸caises Sur les deux périodes étudiées (novembre 2007 à janvier 2008 et novembre 2008 et janvier 2009), au total, 216 patients ont bénéficié d’angioplastie(s) avec pose de stent(s) dans notre centre. La moyenne d’âge de l’ensemble des patients était de 65 ± 13 ans et une majorité était des hommes (76 %). Enfin, 19 % des patients présentaient un diabète connu avant la procédure. Les caractéristiques des deux populations (population 1 et 2) sont résumées dans le Tableau 3.

Sur les 97 stents actifs implantés au total, les recommandations LPPR ont été respectées dans 82 % des cas. Pour les 75 patients concernés au total, les recommandations LPPR ont été respectées dans 73 % des cas. Tableau 5 Description des procédures au cours des deux périodes observées.

3.2. Contexte clinique et angioplasties Sur les deux périodes étudiées, les procédures ont été majoritairement réalisées de fac¸on programmées pour un angor stable ou une ischémie silencieuse (47 %). Parmi les urgences, 26 % des procédures ont été réalisées pour un angor instable ou un SCA ST−, 24 % pour un SCA ST+ < 48 h. Enfin seules 3 % des procédures ont été réalisées pour un SCA ST+ > 48 h. Les résultats par population (1 et 2) sont résumés dans le Tableau 4. Tableau 3 Caractéristiques des deux populations au cours des deux périodes étudiées.

Nombre patients Âge (moyen ± SD) Sexe masculin Diabétique

Novembre–décembre 2007 janvier 2008

Novembre–décembre 2008 janvier 2009

100 65 ± 13 ans 76 % 23 %

116 65 ± 12 ans 76 % 15 %

Novembre–décembre 2007 janvier 2008

Novembre–décembre 2008 janvier 2009

Nombre de stents implantées Nombre de stent implantée par patient (moyen ± SD) Stents non actifs

137

139

1,37

1,20

95 (69 %)

84 (60 %)

Stents actifs Paclitaxel Sirolimus Zotarolimus Everolimus Biolimus

42 (31 %) 22 (52 %) 9 (22 %) 11 (26 %) 0 0

55 (40 %) 23 (42 %) 9 (16 %) 0 20 (36 %) 3 (6 %)

Respect des recommandations LPPR (pour chaque stent actif) Respect des recommandations LPPR (pour chaque patient) Nombre de stent non actif implanté qui aurait pu être actif

34 (81 %)

46 (83 %)

26 (74 %)

29 (73 %)

19 sur les 95 (20 %)

29 sur les 84 (35 %)

200

E. Puymirat et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 196–204

Tableau 6 Résultats des patients ayant bénéficiés de stents actifs entre novembre 2007 et janvier 2008. Contexte

Type stent

Localisation

Longueur

Diamètre

Diabète

Restenose

Stable/ Ischémie silenc

Stent non actif Stent au Sirolimus

TCG IVA Proximale

15 18

4 3

Oui

Non Oui

Stable/ Ischémie silenc

Stent au Sirolimus

IVA Moyenne

28

3

Non

Oui

Oui

Oui

Stable/ Ischémie silenc

Stent au Paclitaxel Stent au Paclitaxel

CD Distale CD Distale

24 16

2,5 2,75

Non

Oui Oui

Oui Oui*

Oui

Stable/ Ischémie silenc

Stent au Zotarolimus

IVA Proximale

30

2,75

Oui

Non

Oui

Oui

Stable/ Ischémie silenc

Stent au Zotarolimus

IVA Moyenne

18

2,5

Non

Non

Oui

Oui

SCA ST-

Stent au Zotarolimus

1re marginale

12

2,5

Non

Non

Oui

Oui

SCA ST−

Stent au Paclitaxel

IVA moy

32

3

Oui

Non

Oui

Oui

SCA ST−

Stent au Zotarolimus

Circonflexe moy

24

3

Oui

Non

Oui

Oui

Stable/ Ischémie silenc

Stent au Paclitaxel

IVA prox

16

3,5

Non

Non

Oui

Oui

Stable/ Ischémie silenc

Stent au Sirolimus Stent au Paclitaxel

1re

marginale circonflexe prox

33 8

3 3

Non

Non Non

Oui Non

Non

SCA ST−

Stent Non actif Stent au Zotarolimus

CD distale CD proximale

15 30

3,5 3,5

Non

Non Non

Oui

Stable/ Ischémie silenc

Stent au Paclitaxel Stent au Paclitaxel Stent au Paclitaxel

CD Distale CD moyenne CD moyenne

20 20 16

2,5 3 3

Non

Oui Oui Oui

Oui Oui Oui

Non

Stable/ Ischémie silenc

Stent au Paclitaxel Stent au Paclitaxel

IVA prox IVA prox

16 12

2,5 2,75

Non

Oui Oui

Oui Oui

Oui

Stable/ Ischémie silenc

Stent au Zotarolimus

IVA prox

15

3

Non

Oui

Oui

Oui

SCA ST+ > 48h −1 mois

Stent au Paclitaxel

Circonflexe prox

12

2,75

Oui

Non

Oui

Oui

Stable/ Ischémie silenc

Stent au Zotarolimus

Circonflexe moy

30

2,5

Oui

Non

Oui

Oui

SCA ST−

Stent au Paclitaxel

CD moyenne

12

3

Oui

Non

Non

Non

SCA ST−

Stent au Zotarolimus

IVA moy

24

2,75

Oui

Non

Oui

Oui

Stent au Sirolimus

1re

marginale

33

2,5

Oui

Non

Non

Non

Stable/ Ischémie silenc

Stent au Zotarolimus Stent au Paclitaxel

1re

diagonale IVA Moy

30 16

2,5 2,5

Oui

Non Non

Oui Oui

Oui

Stable/ Ischémie silenc

Stent au Paclitaxel

1re diagonale

20

2,5

Non

Non

Oui

Oui

SCA ST+ < 48h

Respect LPPR

Respect LPPR (patient) Oui

Oui

Oui

SCA ST−

Stent au Paclitaxel

Pont IVA/MIG

12

3

Oui

Non

Non

Non

SCA ST+ < 48h

Stent au Zotarolimus

IVA Moy

12

3

Non

Non

Non

Non

Stable/ Ischémie silenc

Stent au Sirolimus Stent au Paclitaxel

IVA Distale IVA Moy

13 12

2,5 2,5

Oui

Non Non

Oui Oui

Non

Stable/ Ischémie silenc

Stent au Zotarolimus

IVA Prox

12

3,5

Oui

Non

Oui

Oui

Stent au Sirolimus

2e

marginale

13

2,5

Non

Non

Oui

Oui

Stable/ Ischémie silenc

Stent au Paclitaxel

2e

Marginale

12

3

Non

Non

Non

Non

Stable/ Ischémie silenc

Stent au Sirolimus

IVA moy

13

2,5

Oui

Non

Oui

Oui

Stable/ Ischémie silenc

Stent au Paclitaxel

IVA prox

12

3,5

Non

Non

Oui

Oui

Stable/ Ischémie silenc

Stent au Paclitaxel

Circonflexe moy

16

3,5

Oui

Non

Oui

Oui

SCA ST−

Stent au Sirolimus

CD moyenne

18

3

Non

Non

Oui

Oui

Stable/ Ischémie silenc

Stent au Sirolimus

Circonflexe prox

13

3,5

Non

Oui

Non

Non

Stable/ Ischémie silenc

Stent au Paclitaxel

CD moyenne

16

2,5

Non

Non

Oui

Oui

SCA ST+ < 48h

Stent au Paclitaxel

IVA moy

20

2,75

Non

Oui

Non

Non

SCA ST−

Stent au Paclitaxel

IVA prox

12

3

Non

Non

Oui

Oui

SCA ST−

*Dissection.

E. Puymirat et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 196–204

201

Tableau 7 Résultats des patients ayant bénéficiés de stents actifs entre novembre 2008 et janvier 2009. Contexte

Type Stent

Localisation

Longueur

Diamètre

Diabète

Restenose

Respect LPPR

Respect LPPR (patient)

Stable/ ischémie silenc

Stent au Paclitaxel

Circonflexe prox

20

2,5

Non

Non

Oui

Oui

SCA ST+ > 48h −1 mois

Stent au Everolimus

IVA moyenne

15

3

Non

Non

Non

Non

Stable/ ischémie silenc

Stent au Biolimus

CD moyenne

28

3,5

Non

Non

Oui

Oui

Stent au Biolimus

CD moyenne

28

3,5

Non

Non

Oui*

Stable/ ischémie silenc

Stent au Biolimus

IVA prox

8

3

Non

Non

Oui

Oui

Stable/ ischémie silenc

Stent au Everolimus

IVA moyenne

23

2,5

Non

Non

Oui

Oui

Stable/ ischémie silenc

Stent au Everolimus

Circonflexe prox

12

3,5

Non

Non

Oui

Oui

Stent au Everolimus

Circonflexe prox

12

3,5

Non

Non

Oui

Stable/ ischémie silenc

Stent au Everolimus

IVA prox

12

3,5

Non

Non

Oui

Oui

Stable/ ischémie silenc

Stent au Everolimus

IVA moyenne

12

3

Non

Non

Non

Non

SCA ST+ < 48h

Stent au Everolimus

IVA prox

18

3

Non

Non

Non

Non

SCA ST−

Stent au Paclitaxel

CD prox

24

3,5

Non

Non

Oui

Oui

Stable/ ischémie silenc

Stent au Paclitaxel

Circonflexe moy

12

2,5

Non

Non

Oui

Oui

Stent au Paclitaxel

Bissectrice

12

2,75

Non

Non

Oui

SCA ST+ < 48h

Stent au Everolimus

GV IVA

15

3,5

Oui

Oui

Non

Non

SCA ST−

Stent au Paclitaxel

IVA moyenne

18

2,5

Non

Non

Oui

Oui

Stable/ ischémie silenc

Stent au Sirolimus

IVA prox

13

3

Non

Non

Oui

Oui

Stent au Paclitaxel

1re

16

2,25

Non

Non

Oui

Oui Non

SCA ST− SCA ST+

Diagonale

Stent au Sirolimus

Circonflexe prox

18

3,5

Non

Non

Non

Stent au Sirolimus

Circonflexe prox

13

3

Non

Non

Non

SCA ST+

Stent au Everolimus

IVA prox

12

2,75

Non

Non

Non

Non

Stable/ ischémie silenc

Stent au Paclitaxel

Circonflexe prox

20

3,5

Non

Non

Oui

Oui

SCA ST+ > 48h −1 mois

Stent au Paclitaxel

Circonflexe prox

23

3

Non

Non

Oui

Oui

SCA ST−

Stent au Everolimus

IVA prox

23

3

Non

Non

Oui

Oui

Stable/ ischémie silenc

Stent au Paclitaxel

CD prox

16

3,5

Oui

Non

Oui

Oui

Stent au Paclitaxel

Circonflexe moy

24

2,5

Oui

Non

Oui

Stent au Paclitaxel

Circonflexe distale

12

2,25

Oui

Non

Oui

Stent au Paclitaxel

IVA prox

16

3,5

Oui

Oui

Oui

Non

Stent au Paclitaxel

IVA moyenne

24

2,25

Oui

Non

SCA ST−

Stent au Paclitaxel

Circonflexe moy

12

3,5

Oui

Non

Stable/ ischémie silenc

Stent au Everolimus

IVA prox

12

3

Non

Non

Oui

Oui

Stable/ ischémie silenc

Stent au Sirolimus

CD moyenne

33

3

Non

Non

Oui

Oui

Stable/ ischémie silenc

Stent au Paclitaxel

IVA moyenne

32

3

Non

Non

Oui

Oui

Stable/ ischémie silenc

Stent au Everolimus

IVA moyenne

15

2,5

Oui

Non

Oui

Oui

Stable/ ischémie silenc

Stent au Paclitaxel

1re diago

20

2,5

Non

Oui

Oui

Oui

SCA ST−

Stent au Everolimus

CD prox

23

3

Non

Oui

Oui

Oui

SCA ST−

Stent au Paclitaxel

IVA prox

16

3

Non

Non

Oui

Oui

Stent au Paclitaxel

1re

8

2,5

Non

Non

Oui

Stent au Everolimus

IVA prox

23

2,5

Non

Non

Oui

Stent au Everolimus

1re

Marginale

23

2,5

Non

Non

Oui

Stent au Everolimus

1re

Marginale

12

2,5

Non

Non

Oui*

Stent au Paclitaxel

1re

Marginale

9

2,25

Non

Non

Oui

Stable/ ischémie silenc

Stable/ ischémie silenc

Marginale

Oui

Oui

202

E. Puymirat et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 196–204

Tableau 7 (Suite ) Contexte

Type Stent

Localisation

Longueur

Diamètre

Diabète

Restenose

Respect LPPR

Respect LPPR (patient)

Stable/ ischémie silenc

Stent au Everolimus

IVA prox

15

3,5

Non

Non

Oui

Oui

Stable/ ischémie silenc

Stent au Sirolimus

IVA prox

18

3

Non

Non

Oui

Oui

Stable/ ischémie silenc

Stent au Paclitaxel

Circonflexe moy

Stable/ ischémie silenc

Stent au Sirolimus

GV Cx

13

2,5

Non

Non

Non

Non

Stent au Sirolimus

GV Cx

20

3,5

Non

Non

Non

SCA ST−

Oui

Stent au Everolimus

IVA prox

18

3

Non

Non

Oui

Stent au Paclitaxel

IVA prox

8

3

Non

Non

Oui*

Oui

Stent au Paclitaxel

IVA moyenne

12

2,5

Non

Non

Oui*

Stable/ ischémie silenc

Stent au Paclitaxel

IVA moyenne

13

3

Oui

Oui

Oui

Oui

SCA ST−

Stent au Sirolimus

IVA prox

12

3,5

Non

Non

Oui

Oui

Stable/ ischémie silenc

Stent au Sirolimus

CD moyenne

18

3,5

Oui

Non

Oui

Oui

Stable/ ischémie silenc

Stent au Everolimus

Circonflexe moy

28

3

Oui

Non

Oui

Oui

Stent au Everolimus

Circonflexe moy

12

3

Oui

Non

Oui*

* Dissection.

Fig. 1. Proportion des stents actifs implantés entre novembre 2007 à janvier 2008 et novembre 2008 à janvier 2009.

Enfin parmi les 179 endoprothèses non actives implantées, 48 (soit 27 %) répondaient aux critères LPPR pour être actives. Les résultats par populations (1 et 2) sont résumés dans les Tableaux 5–7.

3.4. Évolution des pratiques sur un an Les résultats obtenus entre novembre 2007 et janvier 2008 sont globalement comparables à ceux obtenus entre novembre 2008 et janvier 2009 (Fig. 1 et 2).

Fig. 2. Respect des recommandations LPPR pour l’implantation de stent actif entre novembre 2007 à janvier 2008 et novembre 2008 à janvier 2009.

E. Puymirat et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 196–204

203

Tableau 8 Caractéristiques des patients selon le type de stent utilisé (actif ou nu).

Nombre patients Âge (moyen ± SD) Sexe masculin Diabétique

Patient traité par ≥ 1 stent actif

Patient traité par un ou plusieurs stent(s) nu(s)

p-value*

76 60,7 ± 11 ans 76 % 27,6 %

140 68,2 ± 12,5 ans 76 % 17,9 %

p < 0,005 p = 0,95 p = 0,09

* p-value associée au test du Chi2 pour les variables qualitatives (sexe, diabète) et au test de Student (âge) pour les variables quantitatives.

3.5. Analyse de sous-groupes Les caractéristiques des patients (âge, sexe, diabète) selon le type de stent implanté (actif ou nu) sont résumées dans le Tableau 8. Globalement, la population traitée avec au moins un stent actif est significativement plus jeune avec une proportion plus importante de patients diabétiques (tendance) comparée à la population traitée avec des stents nus. Pas de différence en revanche sur la proportion d’homme et de femmes dans les deux populations. 4. Discussion Le but des recommandations sur l’utilisation des stents actifs, rédigées par des experts, est de déterminer les bonnes des mauvaises indications (on versus off–label) et ainsi de servir de référence pour l’ensemble des praticiens dans leur activité professionnelle. Cela permet également d’harmoniser les pratiques entre les centres, de sécuriser, et enfin d’optimiser le rapport coût/efficacité de ce type d’endoprothèse. Toute la difficulté est bien sûr de déterminer la frontière entre les deux. Il faut donc trouver un équilibre favorable entre les bénéfices escomptés (diminution de la resténose) et les inconvénients engendrés (coût économique, traitement antiagrégant plaquettaire plus lourd) liées à ce type d’endoprothèse. Cela est d’autant plus compliqué que ces recommandation doivent être constamment remise en question au fur et à mesure de l’évolution des connaissances dans ce domaine. D’après les données de la littérature, l’utilisation des stents actifs dans les indications dites off-label peuvent exposer à un risque de thrombose de stent ou de décès des patients supérieures à celui des indications on-label [24,25]. Cependant, les résultats des travaux reposant sur une telle classification sont difficiles à prendre en compte pour les raisons venant d’être évoquées et il semble préférable de s’appuyer soit sur des données des études randomisées (et éventuellement de leurs sous-groupes) soit sur des données intégrales de registres consécutifs en analysant des sous-populations spécifiques [19]. Pour ces raisons, certaines indications restent pour l’instant off-label en raison de l’absence de preuve formelle de supériorité par rapport aux stents nus. Ces recommandations n’excluent pas pour autant de peser, pour chaque patient et chaque procédure, le rapport bénéfice/risque lié à l’utilisation d’un stent actif. En effet, la principale limite actuelle à la bonne utilisation des stents actifs ne tiendrait-elle pas dans les caractéristiques du patient plutôt que de la lésion ? [26]. Cela implique de prendre en compte plusieurs éléments : le risque hémorragique du fait de patho-

logies associées (ulcère gastroduodénale. . .) ou de traitements associés (anticoagulant. . .), la capacité du patient à suivre correctement ou non son traitement (plus de 13 % de patients traités avec un stent actif avoue avoir arrêté leur traitement antiagrégant plaquettaire à 30 jours [14]). Il faut également tenir compte d’éventuelle chirurgie programmée dans l’année et savoir anticiper des « situations à risque » d’interruption du traitement pour exploration ou intervention chirurgical (élévation des PSA, patients en attente de greffe, amaigrissement inexpliqué. . .) [26]. D’un point de vu purement théorique, sur les 276 stents implantés, 128 répondaient aux critères pour être actif (46 %). Pour ce qui est des résultats de notre étude, globalement la proportion de stent actif (35 %) correspond aux objectifs fixés par la SFC et la HAS. Bien que cette proportion soit très variable en fonction des centres et des pays (pour atteindre plus de 80 % dans certains pays). Les recommandations ont donc été assez bien respectées. Cependant, les résultats sont un peu différents si l’on se place à l’échelle du stent ou à l’échelle du patient. En effet, si l’on vérifie pour chaque stent actif implanté s’il répond bien ou non aux critères LPPR, sur les 97 endoprothèses actives implantées, 80 (82,5 %) l’ont été dans de « bonnes indications ». Parmi les 17 stents actifs restant, sept n’avaient pas les critères LPPR pour des raisons de longueur et/ou de diamètre des lésions (longueur < 18 mm et ou diamètre ≥ 3 mm) ; sept stents actifs ont été implantés dans un contexte de SCA ST+ < 48h ; et trois stents actif ont été implantés dans des pontages coronaires. En revanche, si on s’intéresse aux recommandations à l’échelle du patient, les résultats sont un peu différents car si plusieurs stents actifs peuvent individuellement répondre aux critères, seul un seul stent par artère est autorisée et dans la limite de trois stents par patient (sauf en cas de dissection occlusive aiguë où trois stents par patient sont tolérés). Sur les 75 patients ayant eu un (ou plusieurs) stent(s) actif(s), 55 patients (73,3 %) répondaient à ces critères. La différence entre les deux résultats s’explique par l’utilisation de plusieurs stents actifs sur la même artère en dehors de tout contexte de dissection. Par ailleurs, nous nous sommes intéressés aux patients ayant rec¸u un stent non actif mais qui avait les critères LPPR pour bénéficier d’un stent actif. Sur les 179 prothèses non actives implantées, 48 d’entre elles auraient été, d’après les recommandations LPPR, de « bonnes indications » à l’utilisation d’un stent actif (27 %). Ces choix thérapeutiques étaient justifiés le plus souvent par l’âge avancé du patient, les antécédents d’ulcères gastroduodénaux, la notion de chirurgie programmée et le risque de mauvaise observance thérapeutique. Les principales limites de ce travail sont tout d’abord liées à la courte période étudiée. Par ailleurs, pour évaluer la taille

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E. Puymirat et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 196–204

des lésions nous avons considéré qu’elles correspondaient à la taille (longueur et diamètre) du stent utilisé, ce qui n’est pas toujours le cas notamment lorsque l’endoprothèse n’est pas implantée correctement ou que cette dernière est sur- ou sousestimée. Concernant les patients n’ayant pas eu de stent actif, nous n’avions pas pour certains malades de précisions sur la possibilité, ou non, d’une intervention chirurgicale programmée ou d’un doute sur la capacité du patient à prendre correctement ses traitements justifiant alors la décision thérapeutique. Enfin, nous n’avions pas prévu de suivi spécifique après implantation des endoprothèses ce qui aurait pu être intéressant notamment pour les patients ayant eu des stents actifs hors recommandations. 5. Conclusion Les recommandations sur l’utilisation des stents actifs émises conjointement par la SFC et la HAS doivent être considérées avant tout comme un référentiel pour les praticiens dans leur activité quotidienne et non comme un cadre législatif strict. Elles permettent également de sécuriser, d’harmoniser les pratiques, et d’optimiser le rapport coût/efficacité de ce type d’endoprothèse. Elles doivent cependant être constamment mise à jour en fonction de l’évolution des connaissances dans ce domaine. Quoiqu’il en soit, elles n’excluent pas d’évaluer pour chaque malade le rapport bénéfice/risque lié à l’utilisation d’un stent actif. Conflit d’intérêt Je soussigné Étienne Puymirat, auteur unique signant pour l’ensemble des co-auteurs du manuscrit (intitulé, Endoprothèses coronaires actives : respectons-nous les recommandations de la Société franc¸aise de cardiologie et de la Haute Autorité de santé dans notre pratique quotidienne ?) soumis aux Annales de cardiologie et d’angéiologie ne déclare aucun conflits d’intérêts. Références [1] Moses JW, Leon MB, et al. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. SIRIUS Investigators. N Engl J Med 2003;349:1315–23. [2] Stone GW, Ellis SG, et al. TAXUS-IV Investigators. One-year clinical results with the slow-release, polymer-based, paclitaxel-eluting TAXUS stent: the TAXUS-IV trial. Circulation 2004;109:1942–7. [3] Jiménez-Quevedo P, Sabaté M, et al. for the DIABETES Investigators. Long-term clinical benefit of sirolimus-eluting stent implantation in diabetic patients with de novo coronary stenoses: long-term results of the DIABETES trial. Eur Heart J. 2007;16:1946–52. [4] Grube E, Dawkins KD, Guagliumi G, Banning AP, Zmudka K, Colombo A, et al. TAXUS VI 2-year follow-up: randomized comparison of polymerbased paclitaxeleluting with bare metal stents for treatment of long, complex lesions. Eur Heart J 2007;28:2578–82. [5] Mehilli J, Kastrati A et al. for the ISAR-DESIRE Study. Sirolimus-eluting stent or paclitaxel-eluting stent vs balloon angioplasty for prevention of recurrences in patients with coronary in-stent restenosis. A randomized controlled trial. JAMA. 2005;293:165–71.

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