Reimplantes digitales



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Reimplantes digitales G. Dautel, Y. Vincelet En materia de reimplante microquirúrgico digital, se han producido numerosos progresos técnicos y tecnológicos desde que, en 1965, Komatsu y Tamaï realizaron el primer reimplante de un pulgar. La experiencia de los equipos que practican esta cirugía ha permitido sistematizar las indicaciones adecuadas para obtener un resultado funcional útil. Por otra parte, la cirugía experimental en el laboratorio y la experiencia empírica adquirida en la clínica han hecho posible una mejor valoración de la duración total de la isquemia y optimizar tanto las condiciones de transporte de los fragmentos amputados como el acondicionamiento del mu˜ nón proximal. La revisión a largo plazo de los resultados funcionales de estos reimplantes permite actualmente establecer las indicaciones con rigor. El reimplante microquirúrgico de un dedo no debe ser sólo una proeza técnica, sino una intervención quirúrgica planificada, con una indicación reflexiva y concertada, un desarrollo pautado, un pronóstico previsible y, por último, beneficioso para el paciente. El reimplante digital sólo está justificado si conduce a un resultado funcional útil. © 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Indicaciones; Microcirugía; Secuencia quirúrgica; Técnicas; Reimplante heterodigital; Dedo-banco; Traumatismos específicos

Plan ■

Estudio de las lesiones Condiciones de envío Tolerancia a la isquemia Mecanismo de lesión Pruebas complementarias

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Preparación del reimplante Realización de la anestesia locorregional Material y medios técnicos necesarios Preparación del dedo que se va a reimplantar Preparación de la mano

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Diferentes tiempos del reimplante: caso típico de un reimplante en F2 de un dedo largo Osteosíntesis Reparación de los tendones flexores Sutura nerviosa Reparación arterial Reparación del aparato extensor Sutura venosa Liberación del torniquete: control de la recoloración y de la permeabilidad de las suturas Cierre cutáneo: vendaje

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Reimplantes específicos Reimplante del pulgar Reimplantes muy distales Reimplantes con pérdida de sustancia cutánea Reimplantes de dedos amputados por avulsión Reimplante heterodigital y dedo-banco

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Cuidados y seguimiento postoperatorios

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Complicaciones: reintervenciones

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EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología Volume 8 > n◦ 4 > diciembre 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(16)80743-4

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Indicaciones: reglas generales

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Contraindicaciones

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Conclusión

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 Estudio de las lesiones De este estudio depende la indicación quirúrgica, que no se limita sólo a la alternativa reimplanteregularización. Por el contrario, en esta fase debe programarse el conjunto de la estrategia de la reconstrucción, incluidas las posibles intervenciones posteriores de cirugía programada secundaria que vayan a ser necesarias. Ante las lesiones multidigitales, la elección técnica más juiciosa puede consistir en un reimplante heterodigital, una pulgarización de urgencia o una transferencia de una unidad tisular microquirúrgica obtenida de uno de los dedos amputados o no conservables siguiendo el principio del dedo-banco. El tratamiento de estos pacientes se realiza preferentemente en un contexto urgente. Las alternativas técnicas escogidas durante este tratamiento serán determinantes para su pronóstico funcional.

Condiciones de envío Las condiciones ideales de transporte de un dedo ampunón proximal se han tado y el acondicionamiento del mu˜ establecido de manera precisa. El fragmento amputado se coloca en un lecho de cubitos de hielo, aislado del contacto directo con ellos mediante una envoltura herméticamente cerrada (una simple bolsa de plástico estanca,

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un bote hermético, etc.). El contacto directo con el hielo es perjudicial, ya que provoca lesiones por congelación, e igualmente nociva es la inmersión en un líquido, incluso refrigerado. En realidad, está contraindicada cualquier maniobra que consista en sumergir el fragmento amputado en un líquido de cualquier tipo, porque produce edema de los tejidos y una infiltración celular que hace que la disección sea difícil y complicada, y que a veces puede motivar el fracaso del reimplante. Los antisépticos tópicos también están contraindicados durante el acondicionamiento, sobre todo los coloreados, que dificultan la disección y el marcado de los elementos de los pedículos, así como la evaluación de la recoloración de los tejidos tras la revascularización. En la mano herida se aplica un simple apósito húmedo y compresivo. No debe colocarse ningún torniquete.

Tolerancia a la isquemia La ausencia de tejido muscular en los dedos aumenta su tolerancia a la isquemia. Después de 6 horas de isquemia caliente (a temperatura ambiente), la involución fibrosa de los músculos, consecuencia inevitable de la anoxia, agrava mucho el pronóstico funcional de los reimplantes más proximales. Por tanto, tiempos de 6 horas, e incluso más, son compatibles con un reimplante digital [1] . En isquemia fría se puede intentar el reimplante de los dedos en un plazo de hasta 24 horas. En cualquier caso, está formalmente prohibido completar una amputación subtotal, incluso con un puente cutáneo ínfimo, con el pretexto de colocar el segmento amputado en condiciones de isquemia fría. El pronóstico de las amputaciones incompletas es mucho mejor que el de las amputaciones totales. Por tanto, cuando persiste un puente cutáneo, suele ser sinónimo de que al menos queda una vena de retorno, por lo que la reparación venosa carece de utilidad. Cuando un nervio colateral mantiene su continuidad, el pronóstico funcional global del reimplante es mejor.

Mecanismo de lesión Sección limpia El mecanismo de lesión más favorable es el que produce una sección limpia, sin componente de aplastamiento ni de avulsión. Sin embargo, estas secciones limpias debidas a guillotinas de papel o a cizallas industriales son las menos frecuentes.

Sección contusa La mayoría de las herramientas motorizadas (sierra circular, torno, motosierra) provocan secciones contusas que requieren un desbridamiento de las estructuras pediculares, la piel y los tendones. La extensión de este desbridamiento varía según el grado de atrición tisular.

Aplastamiento En algunas amputaciones provocadas por herramientas menos cortantes, se encuentra un componente de aplastamiento o atrición tisular. En estos casos, el reimplante es posible a expensas de un acortamiento y de derivaciones vasculares. Las amputaciones por prensas industriales producen lesiones de aplastamiento en toda la longitud del dedo. En la mayoría de los casos, los estudios radiológicos muestran una conminución importante y escalonada, mientras que los tegumentos aparecen con aspecto de «poso de vino» debido a las equimosis subepidérmicas. En este contexto, en el que todo o parte del segmento digital está aplastado, casi nunca es posible ningún reimplante. Sin embargo, éste sí se puede intentar si el aplastamiento se localiza a nivel del segmento distal.

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Figura 1. Preparación del dedo que se va a reimplantar. 1. Red venosa dorsal; 2. agujas de Kirschner; 3. nervio colateral; 4. hilo de Tsugé en el flexor; 5. arteria colateral.

Avulsión Cuando la amputación se produce por una tracción violenta en el eje del dedo, el estudio de la lesión siempre da el mismo resultado. Los tendones suelen romperse en la unión miotendinosa, mientras que la continuidad del esqueleto se interrumpe a un nivel variable, aunque lo más frecuente es que lo haga en un punto distal al de la herida cutánea. Por tanto, existe un componente de «desguantamiento» con una avulsión parcial o total de la cobertura cutánea del dedo. La cadena osteoarticular, denudada, parece intacta, aunque la mayoría de las veces la parte distal de la tuberosidad de la falange queda unida a la piel arrancada. El pronóstico de estas amputaciones por avulsión es malo, tanto en lo que respecta al resultado vascular como al funcional a largo plazo. Las lesiones extensas y a distintos niveles de las estructuras vasculares obligan a largas derivaciones; es probable que la desvascularización del esqueleto provoque rigidez y pocas veces es posible la reparación nerviosa mediante sutura directa.

Mecanismo mixto: aplastamiento y avulsión Es frecuente encontrar amputaciones secundarias a un mecanismo en el que se asocian un componente de aplastamiento y otro de avulsión. El ejemplo más habitual de este tipo de mecanismo es el «dedo de portera», principal causa de amputaciones digitales distales, sobre todo en la población infantil.

Pruebas complementarias Los únicos estudios necesarios son las pruebas de laboratorio preoperatorias y las radiografías simples. En realidad, los datos de referencia que hay que conocer son los relativos a la hemostasia y el hemograma. Las radiografías simples de los segmentos proximal y distal identifican el tipo de fractura y a veces orientan sobre el mecanismo de lesión. Estas pruebas de imagen ayudan sobre todo a planificar la osteosíntesis.

 Preparación del reimplante La mano mutilada y el dedo amputado se someten a un cepillado quirúrgico exhaustivo y cuidadoso para no a˜ nadir lesiones mecánicas a los paquetes vasculonerviosos. Se utiliza un suero con un antiséptico no colorante. Idealmente, esta preparación debe realizarla el propio cirujano o, por lo menos, bajo una supervisión estrecha (Fig. 1), ya que a menudo esta maniobra le permite apreciar el estado local, marcar determinadas estructuras y planificar la cirugía. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Realización de la anestesia locorregional Todos estos reimplantes quirúrgicos se realizan bajo anestesia locorregional. Esta alternativa técnica evita todos los inconvenientes de la anestesia general de urgencia, sobre todo para un procedimiento cuya duración es muy variable. La vasoplejía inducida por esta anestesia también es muy útil durante la intervención y en el postoperatorio, mientras que el uso de anestésicos tópicos de larga duración de acción mejora la comodidad postoperatoria del paciente.

Material y medios técnicos necesarios La realización de esta cirugía de reimplante requiere no» de cirugía de la disponer de todo el «material peque˜ mano, pero también del instrumental específico de microcirugía. Micropinzas simples y dobles de una amplia gama de dimensiones y de presión de oclusión adecuadas, hilos de microsutura (9/0, 10/0 y 11/0), suero heparinizado para el lavado endovascular, productos tópicos para resolver los espasmos vasculares (lidocaína, papaverina).

Preparación del dedo que se va a reimplantar Se inicia con el paciente sometido a anestesia locorregional. Con una lupa binocular o, si es necesario, con un microscopio, se marcan los elementos arteriales y nerviosos del pedículo tras limpiar la piel. Esta exposición requiere un acceso corto, que en la mayoría de los casos es mediolateral y que permite, rechazando los tejidos mediante las valvas cutáneas correspondientes, exponer tanto los elementos dorsales como los palmares. La separación de las valvas cutáneas se mantiene con hilos de tracción anudados a la piel. Se disecan y se separan las artenen con azul rias y los nervios. Los nervios colaterales se ti˜ de metileno y la arteria colateral se marca con un microhílo. Esta identificación evita las búsquedas repetidas de estos elementos durante la intervención, búsquedas que son especialmente frustrantes sobre todo si ha sido necesario liberar el torniquete. A veces se puede explorar, siempre bajo aumento, los plexos subdérmicos para buscar las venas dorsales. Sin embargo, esta parte de la disección del fragmento amputado y exangüe es difícil y, si resulta infructuosa, es preferible no insistir por el riesgo para la integridad de las venas utilizables que conlleva una disección «a ciegas». Lo mejor es dejar la disección para un momento posterior, ya que tras liberar el torniquete después de las suturas arteriales, la reanudación de la circulación por las venas de retorno facilita su búsqueda y su selección. El desbridamiento del hueso es una fase importante, porque permite simplificar la osteosíntesis y, debido al acortamiento que ocasiona, puede evitar realizar una derivación vascular y un injerto nervioso, así como un tiempo difícil de cobertura cutánea. Sin embargo, esta preparación ósea no es sistemática en los dedos. En cambio, es imprescindible realizar un acortamiento óseo en las amputaciones proximales del miembro superior (brazo y antebrazo). En la zona diafisaria, las consecuencias funcionales de este acortamiento son escasas. El dedo reimplantado suele ser menos móvil que los dedos contiguos sanos, pero su menor longitud minimiza la molestia inherente a esta falta de movilidad. En la zona epifisaria, el acortamiento puede conducir a una artrodesis definitiva. En los dedos largos, sólo se plantea una artrodesis de este tipo en la articulación interfalángica distal. En la proximal, y sobre todo en la EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

metacarpofalángica, el bloqueo articular definitivo tiene importantes consecuencias funcionales y debe hacer que se replantee el reimplante. Una solución excepcional consiste en efectuar una artroplastia utilizando un implante de silicona de tipo Swanson o Sutter a condición de que los planos ligamentarios colaterales estén intactos o puedan repararse. Sin embargo, esto solamente es posible si se trata de amputaciones multidigitales o de un paciente con unas exigencias funcionales muy altas o, incluso, en mujeres con demandas estéticas muy importantes. Al contrario de lo que ocurre con los dedos largos, el pulgar tiene un estatus específico debido a su importancia funcional en la mano, lo que justifica la práctica de técnicas más audaces y una insistencia quirúrgica sobrea˜ nadida. Si es técnicamente posible, el reimplante de este dedo debe ser obligatorio, incluso a costa de una artrodesis conjunta de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica. La articulación trapeciometacarpiana basta para proporcionar al pulgar reimplantado una oposición útil.

Preparación de la mano En la mano se realiza una preparación del mismo tipo, que también incluye un desbridamiento cutáneo, un acortamiento-desbridamiento óseo medido si es necesario, y el marcaje de los elementos pediculares vasculonerviosos. Al igual que para los dedos seccionados, es esencial la inspección de los vasos con instrumentos de aumento. Tras la sección del extremo contuso, hay que comprobar que los vasos están abiertos y vacíos, evacuando si es necesario los coágulos con una maniobra suave de expresión efectuada con ayuda de una micropinza sin garras. En todos los casos, pero sobre todo si el mecanismo tiene un componente de avulsión y/o de aplastamiento, se recomienda liberar el torniquete al acabar la preparación de los pedículos para valorar el flujo sanguíneo. Sólo la obtención de unos chorros arteriales vigorosos, que no disminuyen con las pulsaciones, permite confirmar que la sección arterial se ha efectuado en una zona sana. En caso contrario, hay que utilizar medios locales, como la irrigación con suero tibio o la instilación intraluminal de suero heparinizado y comprobar a continuación que no existen factores sistémicos que puedan explicar un flujo escaso (temperatura del paciente, presión arterial, acidosis, etc.). También es necesario verificar la ausencia de una compresión extrínseca en una zona proximal. Si no se observa la revascularización, una vez controlados todos los componentes de un posible espasmo, hay que recurrir a una sección más proximal, lo que obliga a reparar el eje arterial con una derivación. Si se planifica en esta fase y no se realiza como segunda elección tras el fracaso de la primera anastomosis, no aumenta la duración de la intervención (Fig. 2).

 Diferentes tiempos del reimplante: caso típico de un reimplante en F2 de un dedo largo Las distintas secuencias técnicas descritas a continuación se exponen en el orden cronológico del protocolo quirúrgico de un reimplante digital clásico [2–4] (Figs. 3 y 4).

Osteosíntesis La elección del tipo de osteosíntesis depende del nivel de la lesión y del grado de conminución.

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E Figura 2. A. Movilización de un injerto venoso para la realización de una derivación arterial. Las venas cefálica (1) y basílica (2) no tienen el calibre requerido. Las venas de elección para el injerto son las de la cara anterior de la mu˜ neca y del antebrazo (3). B. Línea de la incisión cutánea (1). En el recuadro, ligadura selectiva de todas las ramas comunicantes. C. Volteo de 180 grados. D. Lavado del injerto con suero salino heparinizado. E. Alternativa a la movilización de una vena superficial: la red profunda satélite de la arteria radial. 1. La incisión se sitúa a nivel del trayecto de la arteria radial en el tercio distal del antebrazo; 2. una de las dos venas satélites se selecciona y las ramas comunicantes se ligan.

Figura 3. Distintos tipos de osteosíntesis. A. Agujas de Kirschner divergentes. B. Atornillado en compresión de una fractura oblicua. C. Combinación aguja-cerclaje. D. Osteosíntesis con placa de una fractura compleja. E. Bilboquet endomedular.

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Osteosíntesis con agujas de Kirschner Sigue siendo el método fundamental, porque es el más utilizado debido a la multiplicidad de las lesiones encontradas y a su capacidad de adaptación. Lo ideal, y lo que se hace en la mayoría de los casos, es utilizar dos agujas en cruz que bastan para proporcionar una osteosíntesis estable, poco voluminosa y rápida. Cuando se planifica este tipo de osteosíntesis, es preferible introducir primero las agujas en el dedo amputado según el método de «vaivén», que permite una colocación fácil y precisa de las dos agujas de Kirschner alejada de los

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trayectos de los pedículos. Aunque el bloqueo en artrorrisis de una interfalángica distal mediante estas agujas de Kirschner es admisible, conviene conservar si es posible la movilidad de la interfalángica proximal, porque esta articulación debe solicitarse antes de que se produzca la consolidación ósea.

Osteosíntesis con tornillos Sólo se utiliza en los pocos casos de amputación en los que la fractura efectúa un bisel oblicuo largo. Se emplea un material miniaturizado adaptado a la mano. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 5. Utilización del principio del «dedo-banco». Injerto monobloque de arteria y nervio procedente de un dedo amputado. 1. Derivación directa; 2. derivación cruzada.

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Figura 4. A. Preparación de la osteosíntesis y disección del pedículo. B. Tiempo palmar. 1. Tendón flexor; 2. arteria; 3. nervio. C. Tiempo dorsal. 1. Tendón extensor; 2. vena.

“ Punto importante Orden cronológico de las reparaciones de las distintas estructuras en caso de reimplante digital • Osteosíntesis. • Tiempo quirúrgico palmar: – tendón(es) flexor(es); – nervios; – arteria, procedimiento de revascularización. • Tiempo quirúrgico dorsal; – tendón extensor; – vena(s); – sutura cutánea.

Asociación agujas-cerclaje No hay que olvidar este método de osteosíntesis del arsenal terapéutico, aunque técnicamente es más difícil de realizar. En realidad, se utiliza muy poco.

Placa de osteosíntesis El material de aposición miniaturizado ha progresado nos y el uso de una placa de mucho en los últimos a˜ osteosíntesis puede ser necesario para ciertos reimplantes, cuando la conminución del foco no permite obtener un montaje estable con los métodos de fijación precedentes. Sin embargo, se trata de la última opción que se plantea, porque es difícil de realizar y exige un acceso extenso, lo que prolonga la duración de la intervención.

Osteosíntesis con material intramedular El uso de un implante de tipo bilboquet intramedular permite realizar la fijación rápida de ciertas amputaciones en la zona mediodiafisaria. Son metálicos o reabsorbibles, aunque en la actualidad se utilizan menos. En cualquier caso, la osteosíntesis debe ser rápida y estable para permitir pasar a los otros tiempos de la intervención de reimplante con la mayor comodidad posible.

Reparación de los tendones flexores El método de elección para los autores de este artículo es la técnica de Tsugé. El hilo-asa de Tsugé se coloca en el extremo proximal en el momento de identificar las EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

estructuras. Si la amputación pasa por el conducto digital, la reparación conjunta de los tendones superficial y profundo no es obligatoria y puede resultar perjudicial para la movilidad subsiguiente del radio digital, por lo que sólo se repara el flexor profundo. Cuando el desbridamiento del hueso ha provocado un acortamiento notable del dedo reimplantado, hay que seccionar el tendón flexor por la zona sana para adaptar su longitud. El instrumental de Meyer optimiza la calidad de esta sección. Si los mu˜ nones del tendón flexor profundo que se deben reparar son de buena calidad y su circunferencia lo permite, nado de puede hacerse un doble cuadro de Kessler acompa˜ una sutura continua epitendinosa.

Sutura nerviosa El orden en que se procede (arteria-nervio o nervioarteria) es indiferente. Sin embargo, la calidad de la reinervación influye en buena medida en el resultado funcional global definitivo [5, 6] . Por tanto, conviene prestar toda la atención necesaria a estas suturas nerviosas. Las mejores condiciones técnicas se logran en un campo exangüe, antes de liberar el torniquete. Hay que reparar los dos nervios colaterales sin tensión. Cuando una pérdida de sustancia impide la sutura primaria directa, se recurre a un injerto secundario (no sin haber replanteado, sin embargo, la idoneidad del reimplante). Un injerto de nervio de urgencia está justificado, sobre todo cuando existen lesiones multidigitales y un dedo no reimplantable está abocado a la amputación. En tal caso, es posible, siguiendo el principio del debo banco, convertirlo en un sitio donante de elección para un injerto nervioso, o incluso para un injerto nervioso «vascularizado» movilizando en monobloque la arteria colateral y su nervio correspondiente (Fig. 5). También es posible realizar de urgencia un injerto nervioso obtenido neca, del nervio interóseo posterior en el dorso de la mu˜ lugar de escasa morbilidad que puede evitar una cirugía secundaria arriesgada. Además, si la pérdida de sustancia es inferior a 2-3 cm de longitud, es posible plantear la colocación de un tutor de rebrote nervioso de tipo injerto neca. venoso, movilizado de la cara anterior de la mu˜ Esta movilización tiene poca morbilidad y, si fracasa, no compromete una posible cirugía secundaria de injerto nervioso.

Reparación arterial [7, 8] El tiempo inicial de preparación permite seleccionar el eje arterial más adecuado para la reparación. En las amputaciones limpias, en las que puede hacerse una sutura terminoterminal, se aconseja la reparación de la arteria colateral dominante si es posible (estadísticamente, la arteria colateral cubital para el pulgar, el índice y el medio y la arteria colateral radial para los dedos cuarto y quinto).

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Figura 6. Restablecimiento de la continuidad sobre el eje arterial con una derivación. A. Derivación directa. B. Derivación cruzada.

la derivación al abrirla al flujo. También permite evitar el riesgo de trastornos rotatorios o torsión de la derivación o de las anastomosis. Sin embargo, hay que tratar de limitar la duración del pinzamiento de esta derivación una vez abierta al flujo, para evitar el riesgo de aparición de una trombosis. Si la etapa de anastomosis distal se prolonga, una etapa intermedia de liberación de la pinza es una precaución adecuada que minimiza este riesgo de trombosis.

Reparación del aparato extensor

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A veces, la situación obliga a efectuar una sutura directa cruzada de las arterias colaterales; en este caso, hay que hacer constar con claridad este acto técnico en el informe quirúrgico para evitar cualquier riesgo en el caso de que se necesite una intervención secundaria, por ejemplo una tenólisis de los flexores. Cuando no es posible realizar ninguna sutura arterial, la regla es hacer una derivación (Fig. 2), para lo que se utiliza una de las venas superficiales longitudinales del antebrazo [9] . Se moviliza con ayuda de visión de aumento, y con una ligadura selectiva y cuidadosa de las colaterales. Esta vena posee un calibre adecuado (1-2 mm de diámetro). Tras lavarla con suero heparinizado y voltearla, se intercala con suturas terminoterminales entre las dos arterias seleccionadas para revascularizar el dedo. También puede hacerse una derivación cruzada cuando los mu˜ nones arteriales en mejor estado no se encuentran en el mismo lado del dedo. La red venosa satélite de la arteneca es una alternativa cada vez más ria radial en la mu˜ utilizada para obtener injertos venosos. La ventaja es el calibre constante de estas venas profundas, que evita el tener que verse confrontado a nivel de la sutura distal a una incongruencia causante de dificultades técnicas. Cuando se voltea un injerto venoso superficial para utilizarlo como derivación arterial, el extremo proximal, que tiene el calibre más grande, debe anastomosarse con el no calibre. extremo arterial distal, de peque˜ La transposición de las arterias sanas de un dedo normal adyacente para evitar la derivación no puede usarse en un dedo largo y sólo en algunos casos es posible hacerlo en el pulgar, pero ni el ahorro de tiempo ni la discutible mejora de la fiabilidad justifican este sacrificio en todos los casos. Las soluciones técnicas con derivaciones son fiables y de menor morbilidad que la transposición de una arteria sana procedente de un dedo vecino (Fig. 6). Todas las suturas vasculares de estas localizaciones se realizan con hilo 10/0 monofilamento no reabsorbible. El empleo de micropinzas de Tamaï (simples o dobles) facilita la anastomosis. Cuando se trata de un dedo único, el tiempo de torniquete permite realizar las maniobras palmares en un campo exangüe. En los reimplantes multidigitales, no hay que dudar en volver a inflar el torniquete durante el corto lapso necesario para efectuar una anastomosis. Junto con la calidad de las suturas, la elección exacta de la longitud de la derivación es un factor esencial para la permeabilidad, tanto a corto como a largo plazo. Una vez separadas del sitio donante, estas derivaciones venosas se retraen y el riesgo principal es el de sobredimensionar su longitud. Aunque es inaparente al principio, una longitud excesiva produce durante la realización de la derivación un acodamiento perjudicial para la permeabilidad. La realización de la anastomosis proximal en un primer tiempo puede permitir abrir al flujo la derivación antes de proceder a la segunda sutura distal, lo que permite comprobar la permeabilidad y facilita ajustar la longitud de

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Una vez finalizado el tiempo palmar (osteosíntesisflexores-nervios-arteria), se modifica la colocación del paciente para acceder a la cara dorsal. Antes hay que colocar algunos puntos de protección en las estructuras reparadas en la cara palmar; la restauración del aparato extensor se efectúa en esta fase. En las amputaciones por la segunda falange, la reparación se lleva a cabo con suturas individuales para cada una de las dos bandeletas laterales, utilizando un punto en marco de hilo de reabsorción lenta, monofilamento, de tipo polidioxanona. En las amputaciones más distales, que acaban en una artrodesis de la articulación interfalángica distal, no es necesario reparar el aparato extensor.

Sutura venosa Si al principio de la intervención se pudieron identificar las venas de retorno, es más sencillo efectuar las suturas con el torniquete inflado. Tras la liberación del torniquete, el fragmento reimplantado muestra un edema relativo y una sufusión sanguínea que puede hacer que la reparación venosa sea difícil y ardua. Sin embargo, en algunos casos, y sobre todo en los reimplantes distales, no es posible identificar las estructuras del segmento distal a no ser que se libere el torniquete. Una vez seleccionada la o las venas que se van a suturar, está justificado volver a inflar el torniquete para facilitar su reparación. Cuando la reparación por anastomosis terminoterminal directa es imposible, hay que recurrir a una derivación venosa. La regla es suturar dos venas por cada arteria colateral reparada. La restauración de un solo eje venoso puede ser suficiente siempre que la sutura sea fiable. La multiplicación de anastomosis venosas disminuye el flujo sanguíneo a través de cada una de ellas e incrementa el riesgo de trombosis. En cualquier caso, cuando pueden hacerse dos anastomosis en buenas condiciones, esta reparación disminuye el riesgo de trombosis venosa, y es por tanto una baza adicional para el éxito vascular del reimplante. Esta doble reparación venosa es aún más útil y necesaria en las amputaciones más proximales en las que no y, por el fragmento reimplantado es de mayor tama˜ tanto, también lo es el volumen sanguíneo que se debe drenar.

Liberación del torniquete: control de la recoloración y de la permeabilidad de las suturas Es prudente liberar el torniquete antes de realizar el vendaje final. En ese momento, el cirujano controla la recoloración del dedo reimplantado y la permeabilidad de todas las suturas vasculares mediante la realización de una prueba de permeabilidad. Éste es el momento de evaluar si la longitud de una posible derivación es adecuada, mediante la restauración del flujo.

Cierre cutáneo: vendaje Antes de realizar el cierre cutáneo hay que hacer una hemostasia rigurosa con coagulación bipolar. El objetivo EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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de esta hemostasia no es sólo limitar la pérdida de sangre, sino también favorecer el flujo venoso a través de la o las anastomosis de retorno. El cierre cutáneo se efectúa con puntos separados sin tensión. No se busca la hermeticidad y las incisiones mediolaterales utilizadas para la exposición pueden dejarse parcialmente abiertas sin peligro. Este cierre debe realizarse teniendo siempre presente la obligación de no comprimir ni acodar los elementos del pedículo que se han reconstruido con una sutura microquirúrgica. En los reimplantes muy distales en los que el retorno venoso se efectúa mediante una sangría dirigida en el postoperatorio, el cierre cutáneo debe ser cuidadoso y casi hermético, con los bordes cutáneos bien enfrentados para facilitar la formación de neoconexiones venosas. Se aplica un apósito graso no circunferencial sobre el dedo, y se recubre éste con compresas dispuestas longitudinalmente. A continuación, se aplica un apósito de algodón con una venda floja de Velpeau; el conjunto se completa con una férula que evita cualquier solicitación intempestiva sobre las estructuras reparadas. Este vendaje debe realizarlo el propio cirujano, que no puede delegarlo, y lo mismo sucede la primera vez que se cambie. El vendaje deja acceso libre al pulpejo del dedo, que queda a la vista para la vigilancia postoperatoria. El propio cirujano coloca al paciente en su cama y comunica las instrucciones de vigilancia al personal de enfermería, comprueba la colocación a la llegada del paciente a la sala de hospitalización y explica el protocolo de vigilancia y su ritmo (cada media hora durante 3 horas y después cada hora). El segmento reimplantado debe controlarse siempre de la misma forma, con las mismas condiciones de iluminación de la habitación, la misma posición del observador, etcétera.

 Reimplantes específicos

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B Figura 7. Caso particular del pulgar. A. Realización inicial de una derivación terminoterminal sobre la arteria colateral cubital (en este caso, el pulgar derecho amputado en la primera falange). B. Osteosíntesis y tunelización de la derivación. Anastomosis terminolateral sobre la arteria radial en el vértice del primer espacio interóseo dorsal.

Reimplante del pulgar (Fig. 7) El pulgar debe gozar de una prioridad absoluta en la jerarquía de las indicaciones, porque su reimplante es funcionalmente útil, incluso aunque quede acortado y con una artrodesis de las articulaciones interfalángica y/o metacarpofalángica [10–12] . En este caso, están permitidas todas o casi todas las audacias técnicas. La indicación del reimplante debe ser lo más amplia posible, considerando la importancia funcional preponderante de este dedo. Las contraindicaciones relativas a la cirugía de reimplante digital que son, entre otras, la edad, el tabaquismo, el carácter proximal de la amputación, el retraso en el tratamiento o, incluso, un mecanismo de amputación desfavorable, se infringen ampliamente en el caso del pulgar. En las amputaciones multidigitales en las que no es posible reimplantar el pulgar, es legítimo y está indicado efectuar un reimplante heterodigital para restablecer una pinza policidigital. Para ello, el dedo largo que pueda utilizarse a este efecto se reimplanta en la posición del pulgar. Desde el punto de vista técnico, todas las intervenciones realizadas en la cara palmar del pulgar resultan difíciles debido a su posición. Por lo tanto, la colocación es primordial, y se puede recurrir a campos enrollados o a un soporte maleable para presentar mejor los elementos de la cara palmar del pulgar. Algunos autores recomiendan colocar al paciente en decúbito prono para facilitar la reparación de los elementos palmares del pulgar, pero en la experiencia de los autores de este artículo, no se ha necesitado recurrir a este artificio. En este dedo, la realización de una derivación facilita a veces la revascularización si se hace la sutura terminoterminal de la arteria colateral cubital antes que la osteosíntesis. Después, la derivación se tuneliza y se anastomosa de forma terminolateral sobre la arteria radial en el vértice del primer espacio interóseo [13] . El uso en este caso EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 8. Vascularización de la tercera falange. 1. Arcada anastomótica del pulpejo; 2. arteria colateral palmar; 3. tendón flexor; 4. rama terminal destinada al pulpejo; 5. arteria central del pulpejo; 6. rama colateral de la arcada del pulpejo.

de una derivación larga aumenta aún más el interés del sitio donante, que corresponde a las venas profundas de la arteria radial (cf supra). En algunos casos (amputación proximal del índice), o como último recurso, se puede transponer la arteria colateral radial del índice, pero esto solamente debe ser un recurso excepcional y, en general, es posible evitar este artificio técnico mediante la realización de una derivación, que tiene la misma fiabilidad desde el punto de vista técnico.

Reimplantes muy distales [14–19]

(Figs. 8 a 11)

La condición imprescindible para la realización de los reimplantes muy distales es la presencia de una arteria localizada generalmente en el pulpejo. Suele tratarse de no calibre (0,5 mm de una arteria del pulpejo, de peque˜ diámetro) (Fig. 8).

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Sin embargo, la ausencia de estructuras venosas reparables quirúrgicamente no es una contraindicación para estos reimplantes, ya que una sangría dirigida durante los 5 o 6 primeros días del postoperatorio puede suplir la ausencia de retorno venoso directo. Este período es necesario para que se establezcan nuevas conexiones venosas, no requieren de 3 a 4 días por término medio que en el ni˜ y en el adulto de 6 a 7 días. Los reimplantes distales son los más frecuentes y los que dan los mejores resultados estéticos y funcionales. En estas intervenciones, la recuperación de la función consiste en un restablecimiento de la sensibilidad de protección y, en el mejor de los casos, de la discriminación. Algunos aspectos técnicos de estas operaciones merecen ser subrayados. La preparación inicial separada de cada uno de los dos extremos descrita para los reimplantes más proximales no es tan eficaz en lo que se refiere a la ganancia de tiempo o de comodidad. La altura de la línea de la amputación determina no sólo el aspecto técnico del reimplante, sino también su pronós-

tico. Los autores de este artículo emplean la clasificación de Ishikawa, que consideran la más adecuada para valorar estos dos aspectos de la intervención de reimplante digital (Fig. 9). Tras un simple desbridamiento cutáneo mínimo y un desbridamiento del hueso, el fragmento distal se fija con osteosíntesis mediante una aguja de Kirschner (o mejor, y como máximo, dos) tratando de lograr la aproximación más exacta posible. La artrodesis interfalángica distal transitoria o definitiva sólo es necesaria en las amputaciones yuxtaarticulares o transarticulares. Además, con la osteosíntesis se intenta conservar la movilidad articular. Cuando la amputación es transversal y pasa a través de la placa ungueal, es posible asegurar esta osteosíntena, utilizando una aguja sis con un obenque fijado a la u˜ curva de sutura 4/8, como ha propuesto Foucher. El uso de una simple aguja de intradermorreacción para una osteosíntesis axial es otra solución particularmente adaptada a la osteosíntesis en el caso frecuente de las amputaciones nos. digitales por puertas en los ni˜ Después de la osteosíntesis, se procede a la reparación arterial y, en ocasiones, a la venosa. Si no existe ninguna vena dorsal reparable, hay que procurar garantizar la reparación de las venas palmares. Estas venas son muy superficiales y se encuentran directamente bajo la piel.

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Figura 9. Topografía de las amputaciones digitales distales: clasificación de Ishikawa (zonas 1 a 4) basada en las particularidades técnicas y el pronóstico propios de cada nivel de amputación. Zona 1: amputación muy distal que no afecta a la tercera falange; no es una indicación para el reimplante microquirúrgico. Zona 2: amputación transungueal que respeta la mitad o más del lecho ungueal. Zona 3: amputación que deja menos de la mitad del lecho ungueal. Zona 4: amputación proximal a la base de la u˜ na.

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Figura 11. Derivación sobre una vena del pulpejo. Sólo las ramas oblicuas comunicantes (1, 2) tienen el calibre adecuado.

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Figura 10. A. Preparación de la osteosíntesis con agujas de Kirschner. Colocación de las agujas en vaivén. B. Osteosíntesis efectuada sin bloquear la articulación interfalángica distal. Trazado de las incisiones cutáneas. C. Movilización de dos colgajos triangulares en el plano subepidérmico, con exposición del plano superficial del tejido del pulpejo, donde se encuentra el plexo venoso. D. El tejido del pulpejo se rechaza para permitir la reparación de una arteria central del pulpejo de situación profunda. Suturas de los ramos de división del nervio colateral. E. Retorno al plano del pulpejo superficial: la red venosa se abre al flujo a través de la anastomosis. Suturas de las venas del pulpejo. F. Si no se ha podido reparar ninguna vena del pulpejo, la resección de un fragmento ungueal y la escarificación del lecho permiten la sangría dirigida. G. Transposición de la arcada del pulpejo para rellenar una pérdida de sustancia en la arteria central del pulpejo.

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Figura 12.

Reimplante de una amputación muy distal del pulgar con bisel palmar.

Para lograr una exposición óptima de la red venosa pulpar, dos incisiones oblicuas estrictamente cutáneas permiten movilizar dos colgajos dérmicos triangulares según la técnica de Tsaï [19] . El tiempo microquirúrgico comienza con la reparación arterial. Para estos reimplantes distales, el cirujano utiliza una visión con gran aumento mediante el microscopio quirúrgico. El uso de hilos 11/0 es la regla y la utilizanos ción de pinzas vasculares para estos vasos tan peque˜ es difícil, debido a que el campo quirúrgico es exiguo. Además, estas pinzas suelen provocar una atrición parietal en estos vasos con paredes finas. Es mejor no utilizarlas, lo que requiere adaptar la técnica de anastomosis (sutura en primer lugar de la pared posterior). En la falange distal, las dos arterias colaterales se unen en una arcada anastomótica denominada arcada palmar distal. De esta arcada nacen las ramas longitudinales y oblicuas destinadas al pulpejo propiamente dicho. Si la solución de continuidad se encuentra antes de esta arcada, las dos arterias colaterales pueden aún individualizarse y son accesibles a la sutura. Sin embargo, cuando la amputación es distal a la arcada anastomótica, la revascularización aún es posible utilizando una de las ramas longitudinales que nacen de ella. Lo más frecuente es que del vértice de la convexidad de esta arcada surja una rama más voluminosa que las demás, que se denomina arteria central del pulpejo, que es la que se utiliza para la anastomosis terminoterminal (Fig. 10D). Por último, si la naturaleza de la amputación impide esta anastomosis terminoterminal directa, es posible aprovechar la continuidad de la arcada del pulpejo para nón arterial obtener un efecto de alargamiento sobre el mu˜ proximal. Para ello, se secciona la arcada en el punto de unión con una de sus colaterales y se transpone hacia la línea media (Fig. 10G). También puede utilizarse otro tipo de transposición del eje arterial, que consiste en una disección aún más distal buscando una bifurcación arterial que permita una transposición, en este caso retrógrada, de uno de los dos ejes muy distales del pulpejo para permitir una sutura arterial directa terminoterminal. También hay que considerar una particularidad anatómica de las arterias de la tercera falange; su trayecto es flexuoso y, tras la disección y despliegue de estas curvas, a veces se puede realizar una sutura directa. Si no es posible recurrir a ninguno de estos artificios, se debe realizar una derivación venosa, que se lleva a cabo siguiendo las reglas antes expuestas (cf supra). La reparación nerviosa en este tipo de amputaciones muy distales no presenta aspectos particulares; no obstante, a este nivel, cada uno de los dos nervios colaterales se ha dividido ya en sus tres ramos terminales (tuft level en la nomenclatura anglosajona). Es infrecuente que pueda hacerse una anastomosis nerviosa específica de cada ramo de división digital, aunque es indiscutible que se produce cierto grado de neurotización de contigüidad [20, 21] del extremo, e incluso en ausencia de sutura nerviosa, es posible la recuperación de la sensibilidad de protección e incluso de la discriminativa. Los resultados son mejores en la población infantil, lo que se debe sobre todo a la no [21] . mayor plasticidad cortical del ni˜ El punto más complicado de estos reimplantes distales es la reparación venosa. Cuando la amputación es proximal al surco ungueal proximal, la disección con EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

microscopio permite a veces encontrar una o dos venas nas, que posibilitan una anastomosis dorsales muy peque˜ microquirúrgica. Cuando la amputación pasa por el propio lecho ungueal, la sutura venosa sólo puede hacerse en el lado palmar. La identificación de estas venas palmares es difícil, ya que su pared es muy fina, son muy frágiles no. Su vacuidad durante esta y su calibre es muy peque˜ intervención, que se realiza bajo torniquete, complica aún más su identificación. Para ayudar a su individualización, puede proponerse no realizar al principio de la intervención la exanguinación del miembro previa a la colocación del torniquete. En este caso, cuando se ha efectuado la sutura arterial, a través de esta anastomosis y a pesar de la presencia del torniquete, se produce un flujo de sangre suficiente para llenar la red venosa del pulpejo. Además, es posible incrementar cuantitativamente este llenado realizando maniobras de presión manual de la palma y del dedo intervenidos. Mediante este llenado, la red venosa superficial es más fácil de disecar y permite la realización de anastomosis directas utilizando hilo de sutura 11/0 montado en una aguja de 50 ␮m de diámetro. Tampoco hay que excluir la posibilidad de una derivación de las venas del pulpejo. Si se opta por esta solución, el injerto se obtiene en el antebrazo, pero no de una vena longitudinal superficial, sino de una de las ramas oblicuas no calibre, que desembocomunicantes, de muy peque˜ can en las venas longitudinales sobre la cara anterior del neca (Fig. 11). antebrazo cerca de la mu˜ Sin embargo, en la mayoría de los casos, no es posible hacer ninguna sutura venosa en estos reimplantes muy distales y la supervivencia postoperatoria del dedo se logra con sangrías dirigidas [20, 21] que suplen la ausencia de retorno venoso durante los primeros días hasta que se establecen las nuevas conexiones venosas. La intervención termina con una sutura cuidadosa de los bordes cutáneos. Para la sangría dirigida es preferible una abertura en el pulpejo en lugar de una escarificación del lecho ungueal. La sangría se efectúa con aplicaciones de compresas heparinizadas que se espacian según la evolución clínica del segmento reimplantado. A veces es necesario el control del hemograma y en ningún caso este tipo de reimplante debe dar lugar a una transfusión sanguínea. Además, la sangría dirigida no puede sustituir al drenaje que garantizaría la reparación venosa de un fragmento distal equivalente a la mitad o más de la falange. El éxito vascular sólo se confirma a partir de alrededor de la tercera semana. Por último, a largo plazo pueden producirse trastornos tróficos, umbilicación de la cicatriz, adelgazamiento del pulpejo y pérdida del engrosamiento pulpar distal, así como una distrofia ungueal. Los reimplantes muy distales del pulgar tienen las dificultades de exposición propias de este dedo (cf supra). Sin embargo, es este caso no es posible evitarlas efectuando derivaciones largas. Una técnica útil consiste en efectuar las suturas microquirúrgicas a través de la zona de osteotomía, por una vía dorsolateral. Para ello, se coloca una aguja axial en el extremo del dedo efectuando una diastasis de unos milímetros. La sutura se hace con una suave tensión actuando sobre las sinuosidades de esta arteria del pulpejo, y después se reduce la diastasis. Esta maniobra es particularmente útil en las amputaciones con bisel palmar, en las que la sección arterial es más distal que la solución de continuidad cutánea y ósea (Fig. 12).

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Figura 13. Colgajo desepidermizado convertido en porta-vena. A. Reimplante con pérdida de sustancia de la piel y las venas dorsales. B. Desepidermización en monobloque con movilización de un colgajo cutáneo. Movilización del colgajo a ras del perimisio del extensor. C. Recolocación del colgajo cutáneo sobre el sitio donante. Doble serie de microanastomosis (proximales y distales) en el sitio receptor.

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Para finalizar, estos reimplantes distales son las mejores indicaciones para los reimplantes digitales. En la mayoría de los casos, proporcionan un resultado funcional útil y su resultado estético es superior al de cualquier otra técnica de reconstrucción o de reparación de la superficie de sección distal.

Reimplantes con pérdida de sustancia cutánea A pesar del acortamiento óseo, en algunos reimplantes persiste una pérdida de sustancia palmar o dorsal después de la revascularización. Las soluciones para garantizar la cobertura de estos defectos cutáneos han de plantearse con cuidado, en particular las que implican recurrir a un dedo sano vecino. La morbilidad asociada a la movilización de un colgajo en un dedo sano ha de sopesarse con la idoneidad del reimplante y con su riesgo de fracaso.

Pérdidas de sustancia dorsal Las peque˜ nas pérdidas de sustancia dorsales, de extensión limitada, se cubren con un injerto de piel dermoepidérmico delgado, aunque sea necesario recubrir una sutura o una derivación venosa. Sin embargo, en las pérdidas más amplias hay que recurrir a un colgajo de cobertura. En realidad, el problema que se plantea en la mayoría de los casos es el de la combinación de un defecto cutáneo con una pérdida de sustancia en la red venosa superficial dorsal. Estos dos problemas pueden solucionarse de una manera elegante en un solo tiempo quirúrgico utilizando un colgajo denominado «portavena» del que se han descrito varios tipos que pueden resolver este problema. El colgajo de «dedo cruzado» (cross finger) desepidermizado e invertido ofrece una buena seguridad de cobertura y la posibilidad de efectuar varias anastomosis venosas, aunque a costa de una sindactilia transitoria obligada (Fig. 13). Además, tiene el inconveniente de que puede obligar a la realización de una doble serie de anastomosis, proximales y distales [22] . El colgajo heterodigital con pedículo proximal presta el mismo servicio. Sin embargo su vascularización es más precaria y su función de ayuda trófica es más discutible. Su ventaja es que únicamente necesita una anastomosis distal. Por último, Honda et al [23] han propuesto utilizar en estos casos colgajos libres cutáneos venosos puros. Se trata de injertos compuestos que engloban en monobloque la piel, el tejido subcutáneo y la red venosa. Necesitan una doble serie de anastomosis proximales y distales. Estos colgajos pueden obtenerse en la cara dorsal de un dedo

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C vecino, en la cara ventral del antebrazo o en el dorso del pie. Estos colgajos también presentan una etapa de sufrimiento inicial, común a todos los colgajos venosos [24] , pero no ponen en peligro la permeabilidad de las anastomosis (Fig. 14). Además de los dedos largos, el reimplante del pulgar también puede necesitar usar un colgajo porta-vena. El colgajo en cometa de Foucher reúne todas las cualidades necesarias para este tipo de indicación (Fig. 15).

Pérdidas de sustancia palmar El acortamiento óseo y el uso de un injerto de piel de extensión limitada o de un simple colgajo de avance-rotación bastan para solucionar la mayoría de los problemas. Las grandes pérdidas de sustancia cutánea palmar son poco frecuentes en estos casos de reimplante. Si la pérdida de sustancia palmar afecta a la primera o a la segunda falange y si un dedo vecino es utilizable, la solución más adecuada para la cobertura es un colgajo dorsopalmar de tipo «dedo cruzado».

Reimplantes de dedos amputados por avulsión Reglas generales

[25]

Cuando un componente de elongación axial o «avulsión» participa en el mecanismo de la amputación, complica todos los aspectos del reimplante. La revascularización debe hacerse con derivaciones. El estudio microscópico de los vasos es esencial para situar el plano de sección en una zona sana, tanto en la región proximal como en la distal. Se han descritos varios signos que, durante el estudio peroperatorio, indican lesiones parietales. El «signo de la cinta» (ribbon sign) es uno de los más clásicos y consiste en un aspecto tortuoso de un vaso cuyo trayecto normal es rectilíneo. Estas sinuosidades indican lesiones irreversibles de la pared y obligan a una resección a distancia. Con el microscopio también pueden observarse petequias parietales intraluminales, que son un signo de lesiones a distancia del lugar de la sección arterial; en estos casos, hay que excluir del segmento arterial las porciones de arteria que tienen este tipo de lesiones. Si persiste alguna duda sobre el nivel de sección proximal, es imprescindible liberar el torniquete para comprobar la calidad del flujo resultante. La avulsión de los tendones flexores y extensores también plantea problemas técnicos difíciles. La solución de continuidad en el tendón es más o menos proximal, situándose a menudo en la unión musculotendinosa en EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 14. Colgajo venoso libre «portavena». A. Reimplante con pérdida de sustancia cutánea y venosa. B, C. Movilización de un islote cutaneovenoso en la cara palmar del antebrazo. D. Inserción en el sitio receptor. Doble serie de anastomosis proximales y distales.

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Figura 15. Indicación de un colgajo en cometa de Foucher de tipo porta-vena. A. Reimplante de un pulgar amputado en la articulación interfalángica. Pérdida de sustancia de piel y de la vena de retorno. B. Tunelización del colgajo. Se necesita una única serie de anastomosis venosas.

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el antebrazo. En las articulaciones interfalángicas distales de los dedos largos y la interfalángica del pulgar puede realizarse una artrodesis definitiva, por lo que cualquier reconstrucción tendinosa carece de utilidad. Si las necesidades funcionales del paciente contraindican la artrodesis o si el tendón flexor superficial también está afectado, es posible planificar en esta primera intervención de urgencia la reconstrucción posterior del flexor colocando un vástago de silicona en la vaina digital. La avulsión nerviosa es uno de los factores que debe limitar las indicaciones de reimplante de un dedo largo. Si la exploración del dedo amputado muestra que la ruptura nerviosa se encuentra en una localización proximal lejana al lugar de la amputación, el resultado sensitivo es mediocre o nulo. En un dedo largo, y dependiendo de la edad, las demandas y el contexto profesional del paciente, este factor puede ser importante para establecer una contraindicación del reimplante. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Casos particulares de avulsión digital Avulsiones del pulgar [26] Se debe intentar siempre el reimplante, a pesar de las dificultades secundarias a este mecanismo. La revascularización se hace casi siempre mediante una derivación que se efectúa primero a nivel distal, anastomosada en la colateral cubital estadísticamente dominante, y a nivel proximal en la arteria radial con una anastomosis terminolateral. Si la avulsión afecta al flexor largo, habrá que elegir entre una artrodesis definitiva de la articulación interfalángica y una reconstrucción diferida por transferencia del flexor superficial del anular, tras la inclusión inicial de un vástago de silicona en la vaina digital. Cuando la avulsión impide realizar cualquier reparación nerviosa de urgencia, es posible recuperar secundariamente la sensibilidad del pulgar mediante la transferencia de un islote sensible pediculado de tipo Littler o con un

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D Figura 16. Reimplante de dedos amputados por avulsión: «dedo de anillo». A. Mu˜ nón digital proximal. 1. Flexor superficial; 2. nervio colateral palmar. B. Vía de acceso mediolateral a nivel de la articulación interfalángica distal. 3. flexor profundo avulsionado. C. Anastomosis en primer lugar del injerto venoso de forma terminoterminal sobre la arteria colateral palmar. D. Sutura proximal del injerto venoso sobre la arteria colateral palmar en la bifurcación. Sutura cruzada del nervio. E. Colgajo heterodigital (III/IV) porta-vena en bandera.

injerto nervioso en un segundo tiempo, una vez que se ha comprobado el éxito de la vascularización. «Dedo de anillo» (ring finger) (Fig. 16) Las amputaciones de tipo «dedo de anillo» causan una avulsión «experimental». Su pronóstico es desfavorable, tanto en el porcentaje de éxitos de los reimplantes como en los resultados funcionales obtenidos. No obstante, está justificado intentar el reimplante, sobre todo cuando la osteotomía se encuentra más allá de la articulación interfalángica proximal, preservando la inserción del flexor superficial y de la bandeleta media del extensor. Las modalidades de la revascularización han sido clasificadas por Foucher et al [27] . A través de un acceso mediolateral corto a nivel de la articulación interfalángica distal, se accede a la arteria colateral eligiendo el lado en el que esta arteria es más corta. Este mismo acceso permite el acortamiento óseo y la preparación de la osteosíntesis mediante la introducción de agujas de Kirschner en vai-

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vén (Fig. 16). Si la situación técnica lo exige, sobre todo debido a las necesidades de la fijación ósea, puede plantearse la abertura de la cobertura cutánea con una incisión de tipo «semi-Brünner». El desbridamiento o el acortamiento óseo no son obligatorios. La osteosíntesis se hace con distintas técnicas según la situación encontrada, aunque la más fácil y utilizada es la colocación de agujas de Kirschner. A continuación, se sutura sobre esta colateral de forma terminoterminal una derivación larga procedente de una vena longitudinal palmar superficial del antebrazo y se introduce después en la cobertura cutánea (Fig. 16C). nón digital se cubre con el dedo avulsionado y El mu˜ se completa la osteosíntesis. La artrodesis interfalángica distal soluciona en la mayoría de los casos el problema planteado por la avulsión del flexor profundo. La sutura arterial proximal se efectúa en la palma conservando en casi todos los casos sólo los primeros milímetros de la arteria palmar colateral. Al acabar esta reparación, la EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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revascularización de la cobertura cutánea y de la porción distal se efectúa gracias a la arteria colateral no disecada, reperfundida a contracorriente a partir de las anastomosis distales. Por tanto, es esencial no disecarla nunca. La anastomosis de la derivación puede hacerse primero en la parte proximal, y tunelizarla si fuera necesario una vez realizada, con lo que se evita, entre otras cosas, el fenómeno de torsión y la necesidad de comprobar el funcionamiento de la derivación. La sutura terminoterminal distal puede hacerse a continuación sin torniquete con ayuda de una pinza doble de Tamaï. La revascularización de la cobertura cutánea se hace desde la parte distal a la proximal por las anastomosis arteriales distales y la arteria colateral contralateral, aunque también puede realizarse por microanastomosis cutáneas. Estas últimas pueden ser suficientes para revascularizar toda la cobertura cutánea de un dedo en ausencia de la arteria colateral contralateral si la avulsión ha sido muy distal. El tiempo de llenado de la parte proximal de la cobertura es variable, dependiendo de la existencia o no de esta arteria colateral contralateral. La avulsión completa de esta última no contraindica el reimplante, y en este caso la revascularización de la cobertura se hace por una red anastomótica arterial al contrario de las arterias cutáneas y subcutáneas. En este contexto, el tiempo nervioso del reimplante puede requerir un injerto nervioso primario que favorezca al hemipulpejo dominante (cubital en el caso del dedo anular), movilizando del nervio contralateral irreparable la longitud necesaria y siguiendo el concepto de «autodedo-banco». En realidad, la movilización de un nervio a distancia no está justificada en este contexto de las avulsiones digitales, donde el porcentaje de éxito del reimplante es de tan sólo del 40-50%. Sin embargo, a veces es posible realizar una reparación directa recurriendo a una nón sutura cruzada. Para ello, basta con seleccionar el mu˜ nervioso más largo tanto en la parte proximal como en la distal. El exceso relativo de longitud obtenida permite la sutura cruzada. El tiempo palmar finaliza con el cierre cutáneo, que en la mayoría de los casos es fácil incluso en ausencia de acortamiento óseo. En la cara dorsal, es posible realizar una sutura directa de las venas en muchos casos, pero también es muy frecuente que haya que recurrir a un injerto cutáneo. En el caso de pérdida de sustancia mixta cutánea y venosa, el uso de uno de los colgajos «porta-vena» es la solución de elección (cf supra). Se han propuesto varias clasificaciones en la literatura para intentar sistematizar este tipo de amputaciones digitales por avulsión debidas a un anillo [28] . Además de la descripción del tipo y de la gravedad de las lesiones, la clasificación quirúrgica tiene por objeto dirigir la conducta terapéutica. Por tanto, debe ser simple, fácil de memorizar y reproducible para su uso en las situaciones de urgencia. En opinión de los autores de este artículo, sólo la clasificación de Michon y Merle (1979) cumple con estas condiciones, a la vez que introduce un concepto de pronóstico funcional en la descripción del nivel de la lesión. En la actualidad, los autores de este artículo utilizan la clasificación de Michon-Merle de 1979 modificada por Faivre-Gaston en 2004, que subdivide el estadio IV para obtener una correlación entre la gravedad creciente de las lesiones y el mal pronóstico funcional de los traumatismos de este estadio (Cuadro 1) [29] .

Cuadro 1. Clasificación de los «dedos de anillo» o «ring finger».

Reimplante heterodigital y dedo-banco [30, 31]

 Cuidados y seguimiento postoperatorios

Cuando se planifica la reconstrucción de las lesiones multidigitales, deben tenerse siempre presentes estos dos principios de «dedo-banco» y de reimplante heterodigital. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Michon y Merle 1979

Michon-Merle modificada por Faivre-Gaston 2004

Estadio I

Lesiones cutáneas puras

Lesiones cutáneas puras

Estadio II

Lesiones vasculares Lesiones vasculares parciales parciales

Estadio III

Desvascularización Desvascularización total total

Estadio IV IV A Amputación completa: desarticulación proximal

Amputación completa: desprendimiento cutáneo sin lesión esquelética ni tendinosa

IV B Amputación completa: fractura del cuello de F2 o IFD

Amputación completa: fractura de F2 distal a la inserción del FCS, o desarticulación IFD, o fractura de F3

IV C Amputación completa: desprendimiento cutáneo sin lesión esquelética

Amputación completa: fractura de F1, desarticulación IFP, fractura en la base de F2 proximal a la inserción del FCS

FCS: flexor común superficial; IFD: articulación interfalángica distal; IFP: articulación interfalángica proximal; F1: primera falange; F2: segunda falange; F3: tercera falange.

Reconstrucción del pulgar mediante reimplante heterodigital (Fig. 17) Las sierras circulares y los tornos suelen provocar lesiones de varios dedos. La indicación más evidente de una reconstrucción del pulgar mediante reimplante heterodigital se presenta cuando no se ha encontrado el dedo o la atrición tisular es tan intensa que impide su reimplante. Si el índice u otro dedo largo también ha sufrido una amputación, la indicación del reimplante heterotópico es absoluta. En estos casos, el beneficio que puede obtenerse con esta estrategia es doble; por un lado, al reconstruir el pulgar se restablece la amplitud para las pinzas policidigitales, una baza funcional inestimable; por otro lado, esta «redistribución» digital confiere al dedo reimplantado en el sitio del pulgar una utilidad funcional muy superior a la que puede tener la reposición funcional de un dedo largo. En particular, la rigidez de la articulación interfalángica proximal, causante de fracasos funcionales en los reimplantes proximales de los dedos largos, es tolerable cuando ocupa el lugar de la articulación metacarpofalángica del pulgar.

Principio del dedo-banco En las lesiones multidigitales, un dedo no reimplantable debe considerarse, a priori, como un sitio donante de unidades tisulares transferibles, susceptibles de contribuir a la reconstrucción de un dedo vecino. La lista de posibilidades técnicas prácticas en las que se aprovecha este principio es casi infinita. Según los casos, puede tratarse de transferencias no vascularizadas en forma de injertos convencionales, o bien de auténticos «colgajos libres» reanastomosados con microanastomosis sobre el sitio receptor. En el Cuadro 2 se recogen las aplicaciones más frecuentes del «dedo-banco».

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Antes de cualquier intento de reimplante, el paciente debe recibir explicaciones sencillas y claras, aunque el

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Figura 17. A. Reimplantes heterotópicos. 1. Amputación proximal del pulgar a la altura de la base de la primera falange, amputación del índice a la altura de la segunda falange; 2. reimplante heterodigital del índice en la posición del pulgar; osteosíntesis entre la base de la primera falange del pulgar y la segunda falange del índice; 3. las bandeletas laterales del aparato extensor del índice se fijan al extensor largo del pulgar; 4. el flexor profundo del índice se sutura al flexor largo del pulgar. B. Reimplantes heterotópicos. 1. Amputación proximal de la columna del pulgar a la altura del metacarpiano y amputación del índice proximal a la articulación interfalángica proximal; 2. osteosíntesis entre la primera falange del índice y el primer metacarpiano; 3. sutura de la bandeleta media del extensor con el mu˜ nón proximal del extensor largo del pulgar. Empleo de las bandeletas laterales del extensor del índice para reconstruir los tenares externos y la expansión aponeurótica del aductor.

carácter estresante de la urgencia, el traumatismo psicológico y el contexto afectivo del accidente no facilitan esta conversación. En esta fase, hay que advertir al paciente de los riesgos de revisión quirúrgica precoz y de fracaso vascular. El paciente debe someterse a las reglas de higiene y de buena conducta durante el postoperatorio y aceptar las limitaciones. Es imprescindible dejar de fumar por completo (en los pacientes fumadores, la interrupción total e inmediata del tabaco debe establecerse mediante un contrato tácito con el cirujano antes de la intervención de reimplante). Esta cirugía requiere la participación total del paciente y el cumplimiento de las consignas durante y después de la intervención. La práctica totalidad de las intervenciones se hacen con anestesia locorregional y es posible que haya que efectuar revisiones precoces en el quirófano. El criterio esencial y suficiente de la vigilancia postoperatoria es la exploración física del dedo reimplantado, para evaluar la coloración y la temperatura local, pero sobre todo la rapidez del pulso cutáneo, la tonicidad del pulpejo y su capacidad para reexpandirse espontáneamente cuando se la deprime, prueba de una buena vascularización arterial.

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La sangría dirigida sólo se utiliza en las amputaciones muy distales, es decir en las zonas 2 y 3 de Ishikawa. Si son más proximales, hay que realizar una sutura venosa para garantizar el éxito vascular del reimplante. El uso de sanguijuelas es anecdótico en el servicio de los autores de este artículo y se ha abandonado en los reimplantes. Su empleo únicamente se concibe cuando la revisión quirúrgica está contraindicada, el paciente la rechaza o es imposible. Para el control de los procedimientos microquirúrgicos, los autores de este artículo no utilizan ningún método paraclínico y sólo la experiencia del personal, que asegura una vigilancia regular y estrecha, garantiza la detección precoz de las complicaciones. La costumbre en el servicio es que el cirujano responsable adopte un compromiso moral durante las primeras 48-72 horas siguientes al reimplante. Esta cirugía de reimplante digital únicamente se concibe en un servicio especializado y con un equipo quirúrgico experimentado en estas técnicas y ayudado por un equipo paramédico experimentado y entrenado en la vigilancia postoperatoria de los primeros días. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Reimplantes digitales  E – 44-380

Cuadro 2. Dedo-banco: aplicaciones prácticas. Tipo de injerto Injerto convencional Piel

Trasplante tisular vascularizado libre o pediculado

Injerto de piel delgado Injerto de piel total

Pulpejo

Colgajo libre pulpar

Lecho ungueal Injerto convencional Vasos

Injerto arterial para derivación Injerto venoso para derivación

Injerto compuesto

Nervio

Injerto nervioso convencional

Arteria + nervio (¿injerto de nervio vascularizado?)

Tendón

Injerto tendinoso

Hueso

Injerto óseo convencional

Articulación

Trasferencia tendinosa vascularizada libre o pediculada

 Complicaciones: reintervenciones

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La revisión quirúrgica sólo tiene probabilidades de éxito si se efectúa precozmente (es decir, en las primeras 3 horas) tras la aparición de signos de sufrimiento, tanto si se trata de signos de isquemia como de estasis. La carencia de una perfusión adecuada se diagnostica clínicamente, y la exploración permite orientar hacia una insuficiencia venosa (cianosis, aceleración del pulso cutáneo) o arterial (palidez, frío, desaceleración o ausencia de pulso, pulpejo vacío). El cirujano responsable tiene que eliminar las causas locales a la cabecera del paciente (compresión del vendaje, puntos que deben aflojarse) antes de enviarlo de nuevo al quirófano. La exploración quirúrgica identifica la causa vascular, tanto si es de origen extrínseco (p. ej., hematoma compresivo) como intrínseco, es decir relacionado con los vasos propiamente dichos o con una anastomosis. A menudo es necesaria la revisión vascular. Además, es posible, aunque poco frecuente, que la simple reparación de una anastomosis baste para solucionar no el problema. Con frecuencia, hay que subir un pelda˜ en el arsenal terapéutico durante la revisión, efectuando una derivación para sustituir una sutura primaria que se haya trombosado. En cambio, es inútil la revisión tras el reimplante muy distal en el que no se ha podido realizar ninguna sutura venosa. En las horas o días siguientes a la intervención, los espasmos son frecuentes en este contexto y a menudo ceden de forma espontánea. Además, no tama˜ no y la brevedad de los vasos del pulpejo el peque˜ distal dejan poco lugar para la revisión de la anastomosis y una posible derivación.

 Indicaciones: reglas generales [10, 33, 34]

Aunque hay que considerar cada caso de manera individual, existe un cierto número de reglas generales que siempre deben respetarse. Algunas situaciones son indicaciones absolutas, como sucede en el caso del pulgar en el que siempre hay que intentar el reimplante, con independencia del mecanismo de la amputación, incluida la avulsión, Lo mismo sucede EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

“ Punto importante Reimplantes digitales: protocolo postoperatorio y vigilancia clínica • Vendaje realizado en el quirófano por el equipo quirúrgico (cirujano). • Vigilancia de una hora en la sala de reanimación en previsión de una revisión precoz: colocación del paciente en la cama con una lámpara calefactora. Traslado al servicio de hospitalización con permiso del cirujano. • Revisión de la colocación en el servicio: equipo quirúrgico (cirujano) + equipo de enfermería; comunicación de las indicaciones al equipo de vigilancia responsable del control postoperatorio. • Paciente en suspensión de la vía oral durante la primera noche en previsión de una posible revisión quirúrgica precoz. • Dejar de fumar por completo. • Permanencia estricta en la cama durante 5 días. • Lámpara calefactora. • Miembro elevado (cojín, férula de yeso). • Medicación: – heparina de bajo peso molecular en dosis isocoagulante. Interrupción a los 6 días (en los pacientes adultos, debido a la necesidad de encamamiento postoperatorio); – antiagregante plaquetario (acetilsalicilato de lisina, 160 mg); un sobre cada 24 horas a partir del día 1 y durante 1 mes; – ansiolítico (clorazepato dipotásico) por vía intravenosa lenta (20-50 mg) dependiendo de cada paciente; – analgesia (según el protocolo de los anestesistas); – antibioticoterapia: lesiones óseas contaminadas + material de osteosíntesis = antibioticoterapia profiláctica comenzada de forma peroperatoria por vía intravenosa, empírica, y continuada en el postoperatorio por vía oral durante 48 horas. • Primera incorporación, cama-sillón el 5.◦ día. Alta del servicio el 7.◦ día. • Vigilancia clínica horaria inicial (cada hora durante 48 horas; después espaciamiento de los controles): – pulso capilar; – coloración del fragmento reimplantado; – temperatura cutánea. • Aviso al cirujano ante la menor modificación (compromiso moral de 5 días).

con las amputaciones en los ni˜ nos, en quienes una calidad muy superior de la reinervación, y sobre todo las posibilidades de adaptación, probablemente debidas a la mayor plasticidad cortical, favorecen los resultados de este tipo de cirugía, permitiendo que un mal pronóstico se convierta en un resultado funcional útil [35] . En las amputaciones multidigitales, el concepto clásico de que la amputación por encima de la articulación interfalángica proximal contraindica el reimplante ya no se aplica. En este caso, la prioridad es la reconstrucción de una pinza policidigital y está justificado el reimplante de uno o varios dedos, incluso cuando las

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condiciones locales puedan exigir un reimplante heterodigital y/o el recurso a un dedo-banco. Todas las amputaciones distales a la articulación interfalángica proximal deben ser consideradas como indicaciones potenciales de un reimplante [36] . La movilidad conservada (y mantenida precozmente) de esta articulación garantiza un resultado funcional aceptable. En este caso, las contraindicaciones proceden del estudio de la lesión local (aplastamiento-avulsión, lesiones multifocales del fragmento amputado) o incluso general (pacientes ancianos, fumadores, etc.). Las amputaciones digitales más distales (a la altura de la articulación interfalángica distal o más allá) son las mejores indicaciones para el reimplante. Cuando la sección es distal a la interlínea articular interfalángica distal, casi siempre puede conservarse la movilidad de esta articulación. Además, la conservación de la longitud del dedo y del lecho ungueal contribuye en gran medida al resultado estético. En este sentido, el resultado de un reimplante satisfactorio es superior al que se logra con un colgajo local de cobertura. Cuando no se sutura ningún nervio, un cierto grado de neurotización de contigüidad basta para obtener una sensibilidad útil del pulpejo, que puede ir desde la de protección hasta la discriminativa. Además, para recuperar la sensibilidad de la zona distal puede utilizarse un colgajo sensible de avance desde el pulpejo proximal. En este caso, el mérito principal del reimplante es el de conservar un aparato ungueal intacto. La posibilidad de un fracaso vascular debe tenerse siempre presente durante la intervención. Si se produce un fracaso, el intento de reimplante no debe conllevar una amputación más proximal de la que hubiera podido realizarse como primera elección. Esto es particularmente cierto en las amputaciones muy distales donde, en ausencia de una sutura venosa, el porcentaje de fracasos se acerca al 40%: es excepcional que en estos reimplantes muy distales esté justificada una derivación arterial. El acceso al pedículo que requiere conlleva un riesgo, si se produce su fracaso, de impedir la realización de cualquier nón, lo que obligaría a colgajo local de cobertura del mu˜ realizar una amputación más proximal.

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 Contraindicaciones Las contraindicaciones generales de esta cirugía de reimplante son fáciles de definir, ya que son las situaciones en las que prima el interés vital del paciente (p. ej., politraumatismo) o la automutilación en un contexto psiquiátrico conocido o de nueva manifestación. El reimplante de una amputación proximal única de un dedo largo solamente se debe llevar a cabo por imperatinos, las mujeres vos específicos, como los casos de los ni˜ jóvenes muy preocupadas por el aspecto estético o los pacientes con motivaciones funcionales muy fuertes. En estos casos, hay que advertir al paciente del resultado funcional previsible del reimplante, de la dureza de la rehabilitación necesaria y de las grandes probabilidades de intervenciones quirúrgicas posteriores [37–39] .

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 Conclusión

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Las amputaciones digitales son lesiones graves que deben tratarse en servicios especializados por un equipo quirúrgico conocedor de las indicaciones y experto en las técnicas microquirúrgicas de reimplante, ayudado por un equipo paramédico con experiencia en la vigilancia postoperatoria. Éstas son las condiciones esenciales para un tratamiento adecuado, que garantice el resultado vascular y funcional en este marco de una traumatología superespecializada.

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G. Dautel, Professeur de chirurgie, Chef de service. Service de chirurgie plastique et reconstructrice de l’appareil locomoteur, SOS mains, CHU de Nancy, Hôpital Jeanne d’Arc, 54201 Dammartin-lès-Toul cedex, France. Y. Vincelet, Praticien hospitalier ([email protected]). Pôle de chirurgie de la main, Centre chirurgical Emile-Gallé, CHU Nancy, 49, rue Hermite, 54000 Nancy, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Dautel G, Vincelet Y. Reimplantes digitales. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2016;8(4):1-17 [Artículo E – 44-380].

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