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Phlegmons des gaines digitales
Memoires originaux (Original articles)
PHLEGMONS DES GAINES DIGITALES A propos de 68 eas
BACTERIAL FLEXOR TENOSYNOVITIS IN THE HAND A series of 68 cases
C. S O K O L O W , N. D A B O S , J.P. L E M E R L E , R. V I L A I N
SOKOLOW C., DABOS N., LEMERLE J.P., VILAIN R. - Phlegmons des gaines digitales. Apropos de 68 cas. (En Franfais et en Anglais). Ann Chir Main, 1987, 6, n° 3, 181-188.
SOKOLOW C., DABOS N., LEMERLE J.P., VILAIN R. - Bacterial flexor tenosynovitis in the hand. A series of 68 cases. (In French and English). Ann Chir Main, 1987, 6, n° 3, 181-188.
RI2SUMI~ " Les 68 cas rapportds par les auteurs constituent une des plus importantes s6ries internationales de phlegmons des gaines digitales publides depuis l'av6nement des antibiotiques. Le suivi qui s'6tage de 8 mois h 5 ans, souligne le rapport tr6s net entre la qualit6 du r6sultat final et le stade o6 a 6t6 trait6 le phlegmon. La rapidit6 de constitution du phlegmon d6pend essentiellement de son 6tiopathog6nie. Celle-ci p e r m e t d ' o p p o s e r des phlegmons par inoculation directe lors d'une plaie de la gaine, aux phlegmons par diffusion d'un foyer infectieux h travers une gaine digitale initialement intacte. Les premiers 6voluent rapidement, de quelques heures quelques jours sur un m o d e aigu, les seconds se constituent lentement de quelques jours ~ quelques semaines, de mani6re torpide, masqu6s par les signes de l'infection causale. D e ces 616ments 6tiopathog6niques d6coule Une classification nouvelle qui permet d'adapter la th6rapeutique chirurgicale au m o d e d'installation du phlegmon et aux constatations perop6ratoires.
S U M M A R Y : The authors report 68 cases of bacterial tenosynovitis (BT) that is the largest international series dealing with this pathology since the introduction of antibiotics. Their study stresses the connection between the quality of the final result and the stage at which the condition is treated. The speed at which the tenosynovitis b e c o m e s established depends on the mechanism of infection. One can dissociate BT by direct inoculation with violation of the tenosynovial sheath, f r o m the B T by diffusion through an u n d a m a g e d sheath. The former progress within a few hours to a few days, the latter slowly in a few days to a few weeks, with a slower onset masked by the clinical signs of the initial infection. They propose a new classification which allows the choice of proper surgical therapy taking into account the type of onset of the B T and the intraoperative findings.
MOTS-CLIeS : Tendon fl6chisseur. - - Phlegmon. - - Gaine synoviale. - - Antibiotiques.
KEY-WORDS: Flexor tendon. - - Bacterial tenosynovitis. - Tendon sheath. - - Antibiotics.
Manuscrit re(;u a la Rddaction le 20 mars 1985. Accepte le 13 mai 1987.
Service d'Orthop~die-Traumatologie et Chirurgie R~paratrice, H6pital Boucicaut, 76, rue de la Convention, 75730 PARIS Cedex 15.
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B A C T E R I A L F L E X O R T E N O S Y N O V I T I S IN THE H A N D
Cette 6tude porte sur l'analyse de 68 cas de phlegmons des gaines digitales et digito-carpiennes des doigts trait6s entre d6cembre 1978 et 1982 ~ l'H6pital Boucicaut dans le service de Chirurgie SOS MAIN : le recul des rdsultats s'6tale de 8 mois & 5 ans. Cinquante-deux dossiers ont pu 6tre exploitds dans leur totalit6. M A L A D E S ET Mt~THODES Nous avons trait6 37 hommes et 31 femmes. Leur r6partition en fonction de l'fige fait apparaitre un pic de fr6quence entre 20 et 40 ans (59 %), ce qui correspond ~ la population active; dans notre serie nous n'avons que peu de cas chez les enfants (2 cas). D'un point de vue topographique : - - il y a plus d'atteintes du c6t6 droit que gauche, - - le doigt le plus souvent atteint est le mddius (26 fois) puis viennent : l'index (15 fois), le pouce (13 lois), l'annulaire (9 lois), l'auriculaire (5 fois), - - le siege de la blessure est diversement r6parti : au niveau de la paume la r6gion m6tacarpienne, et la face anterieure de P1 sont le plus souvent 16s6es ; ces deux zones sont, 6videmment, en rapport direct avec les gaines des tendons fl6chisseurs. Etiologie
L'6tiologie des phlegmons est vari6e : nous distinguons deux types de phlegmons.
Les phlegmons prirnaires Ils surviennent le plus souvent ~ la suite de plaies par des objets pointus ou coupants (verre, couteau,
This paper reports the analysis of 68 cases of digital and digito-carpal bacterial tenosynovitis (BT) of the flexor tendon sheath treated between 1978 and 1982 in the Boucicaut Hospital, ,, SOS-Main, Department ; 52 cases have been reviewed with a follow-up period ranging from 8 months to five years.
PATIENTS AND M E T H O D S We have treated 37 men and 31 women. Their age distribution shows a higher rate of cases between 20 and 40 years old (59 %), which correspond to the working population ; in our series we have only two cases of children.
Topographical review : - - the right hand is affected much more frequently than the left ; - - the most frequently involved finger is the middle finger (26 cases), then the index (15 cases), the thumb (13 cases), the ring finger (9 cases) and the little finger (5 cases) ; - - the Iocalisation of the wound is variable : in the palm the metacarpal region, and the volar aspect of proximal phalanx are the most often involved ; these two regions are, obviously, in direct relation with the tendon sheath.
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
aiguille, ciseaux), qui peuvent provoquer une effraction de la gaine ou 16ser des 616ments nobles de la main, ou simplement provoquer un sepsis local : ce sont des plaies en apparence b6nignes, donc n6glig6es par le patient voire par le m6decin. Le deuxi6me facteur 6tiologiquement dominant est constitu6 par les morsures des animaux domestiques (chat, chien), dont le risque particulier, outre celui de provoquer un phlegmon de gaine, est de pouvoir transmettre la pasteurellose au sujet mordu. En r6alit6, tout agent vuln~rant qui peut blesser la main est susceptible de provoquer un phlegmon.
Les phlegmons secondaires Ils apparaissent au d6cours d'un acte chirurgical effectu6 au niveau de la main : r6paration d'une section de fl6chisseur, excision d'un panaris, ablation d'un corps 6tranger, etc. Bacteriologie
L'6tude bactdriologique fait apparaitre une donnde paradoxale : d a n s 35 % des cas la recherche de germes a 6t6 n6gative. Cette particularit6 avait 6t6 not6e par d'autres auteurs [2, 9, 11], qui l'avaient attribu6e g une antibioth6rapie quasi syst6matique prescrite ~ leurs patients. Lorsqu'ils sont retrouvds, les germes sont r6partis selon une frdquence classique : 30 % de staphylocoque dor6, 18 % de streptocoque B h6molytique du groupe A, 10 % de Gram ndgatif : il faut noter cinq cas de recherche positive de Pasteurella multocida... Dans 30 % des cas, il y a association de germes.
Etiology
The bacterial tenosynovitis had various etiologies: we distinguish two types of tenosynovitis.
The primary tenosynovitis They occur mostly after a wound caused by sharppointed or wedge tools or objects such as glass, knives, needles, scissors, etc., which are able to produce an anatomical opening in the tendon sheath or cut any important structure of the hand or even simply produce a minor sepsis. These wounds are apparently benign and therefore neglected by the patient or even by the physician. The second etiological agent of these infections is pet bite (cat, dogs...) with a peculiar risk, besides producing a tenosynovial infection of inoculating the patient with Pasteurella multocida.
The secondary tenosynqvitis These can occur after any surgical act performed within the hand : flexor tendon suture, excision of a whitlow, removal of a foreign body... Bacteriology
The bacteriological study is paradoxical : in 35 % of cases the search for a microbe has been negative. This peculiarity has been pointed out by other authors [2, 9, 11] who imputed it to the antibiotic therapy which these
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CLASSIFICATION ET TRAITEMENT Nous ne d6taillerons pas l'analyse s6mdiologique des phlegmons qui sort de cette 6tude. La classification que nous avions adopt6e, est celle propos6e par Michon [10], qui est bas6e sur les constatations per-op6ratoires du liquide synovial, de la synoviale elle-m6me et des tendons. Stade I
II se caract6rise par une s6rite exsudative qui distend progressivement la gaine et s'accompagne d'une hyperh6mie de la synoviale. Le traitement comporte : - - une excision de la porte d'entr6e qui permet un acc6s direct ~ la gaine ; - - une contre-incision au niveau du cul-de-sac sup6rieur confirme l'aspect clair du liquide : un lavage abondant au s6rum physiologique est pratiqu6, ceci par deux cath6ters introduits par les deux extr6mit6s de cette gaine ; --la contre-incision palmaire est refermde points s6par6s, la porte d'entr6e est laissde h la cicatrisation dirig6e. Stade II
I1 se caract6rise par la pr6sence d'un liquide louche ou purulent, qui s'accompagne d'un aspect congestif et granulomateux de la s6reuse ; le tendon est sain.
patients were nearly always prescribed. When a microbe was found the bacteriological agents were shared out in a classical way. 30 % Staphylococcus aureus, 18 % Streptococcus B hemolyticus of the Group A, 10 % of Gram negatives. It should be observed that in 5 cases Pasteurella multicoda was found. In 30 % of cases there was infection with more than one type of bacteria.
CLASSIFICATION AND TREATMENT We will not detail the analysis of the presenting symptoms of these cases. We adopted the classification of Michon [10] which is based upon the surgical appearance of the synovial fluid, the synovial tissue itself and the flexor tendon. Stage I
This is marked by an exudative seritis which swells the sheath and is associated with congestion of the synovial tissue. The treatment consists of : - - an excision of the wound which allows a direct approach to the sheath ; - - another incision is performed right on the proximal , cul-de-sac ,, of the tenosynovial sheath which confirms a limpid appearance of the synovial fluid ;
Fig. 1. - - Synovectomie totale avec conservation de poulies.
Fig. 1. - - Synovectomy with preservation of the pulleys.
Le traitement comporte : - - une excision large de la porte d'entr6e ; - - l'issue de liquide louche ou purulent impose un large abord du trajet de la gaine par une incision digito-carpienne de type Brunner. Dans le service, aucune autre incision n'est utilis6e ; - - u n e s y n o v e c t o m i e t o t a l e est e f f e c t u 6 e , compl6te et soigneuse, en conservant les poulies et les vincula (fig. 1). ;
- - repeated washing with saline solution is performed with two catheters introduced through t h e , cul-de-sac ,, of the tenosynovial sheath ; - - the palmar incision is sutured, the original wound is left open for a healing by secondary intention. Stage II
It is marked by a cloudy or purulent liquid in the sheath and is associated with a congestive and granulomatous appearance of the synovium. The tendons are normal. The treatment consists of : - - excision of the wound ; - - the finding of a cloudy or purulent liquid in a synovial sheath compels one to make an extensive approach to the tensosynovial sheath by using a large zigzag digitopalmar or digito-antibrachial incision as described by Brunner. In our department no other incision has ever been used ; - - a total synovectomy is performed, complete and careful with conservation of the pulleys and the vinculae (fig. 1); - - the zigzag incision is partially sutured by stitches at the angles of the Brunner approach. The wound is left open for healing by secondary intention. Stage III
It is marked by a septic necrosis of the flexor tendons and the pulleys.
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BACTERIAL FLEXOR TENOSYNOVITIS IN THE HAND
- - l ' i n c i s i o n est partiellement referm6e par des points d'angle aux sommets du trac6 de Brunner. La porte d'entr6e est laiss6e & la cicatrisation dirig6e. Stade III
I1 se caract6rise par une n6crose septique des tendons et des poulies. Le traitement c o m p o r t e : - - une excision des tendons et des poulies, - - une exploration soigneuse, compl6tant l'analyse c l i n i q u e d e l'6tat articulaire ; le pronostic est alors tres sombre : l ' a m p u t a t i o n d'embl6e est quelquefois obligatoire. E n p o s t - o p d r a t o i r e i m m 6 d i a t , nous p r a t i q u o n s une immobilisation temporaire par une attelle plfitr6e pour 4 ou 5 jours en m o y e n n e ; en r6alit6 jusqu'& s6dation des douleurs post-op6ratoires et la certitude de la gu6rison de l'infection. La rd6ducation prend d6s lors le relais th6rapeutique. RI~SULTATS Nous avons trait6 : 26 phlegmons de stade I, 25 phlegmons de stade II, 17 phlegmons de stade III. Parmi ces 68 dossiers, 52 sont complets et utilisables. Pour 6valuer les r6sultats du traitement chirurgical de ces phlegmons, nous avons adopt6 la classification de Kleinert [8] utilis6e p o u r l'6valuation des r6sultats des sutures tendineuses en zone I I : elle comporte quatre groupes :
The treatment consists of : an incision of the tendons and the pulleys ; - - a careful exploration which enables a full evaluation of the state of the articular cartilage surfaces of the interphalangeal and metaphalangeal joints. The prognosis is always bad and it is necessary in some cases to amputate at once. In the immediate post-operative period we have used plaster cast splint immobilisation for 4 or 5 days until the pain has decreased. When the infectious process is under control, physiotherapy can then begin. --
RESULTS We have treated 68 patients: 26 of Stage I, 25 of Stage II, 17 of Stage II1. For 52 of them only, are sufficient observations available for purposes of analysis. We adopted for evaluation of the results, the Kleinert's classification [8] which is used for the evaluation of results of flexor tendon primary suture in Zone II, with its four groups : excellent result : in full flexion the distance of the tip of the finger to the palm is less than 1 cm and the added loss of extension in PIP and DIP does not exceed 15° ; - - g o o d r e s u l t : the distance palm-tip is less than 1.5 cm and the added loss of extension does not exceed 300 ; -
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-excellent r O s u l t a t : en flexion, la pulpe vient 1 cm ou moins du pli p a l m a i r e distal et le d6faut total d ' e x t e n s i o n n ' e x c e d e pas 15 ° ; -b o n r d s u l t a t : distance pulpe-pli palmaire distal de moins de 1,5 cm. D6faut total d'extension de moins de 30 ° ; - - a s s e z b o n : distance pulpe-pli palmaire distal entre 2 et 3 cm. D6faut d'extension entre 30 et 50 ° ; -- mauvais r # s u l t a t : distance pulpe-pli palmaire distal de plus de 3 cm. D6faut d'extension de plus de 50".
Excellents resultats
Vingt et un cas soit 40,4 %. Dans ce groupe entrent : 15 phlegmons de stade 1 et 6 phlegmons de stade II. a) Les ddlais 6coul6s entre l'accident initial et la cure chirurgicale du phlegmon sont variables : - - pour les phlegmons de s t a d e I : six d'entre eux ont 6t6 opdr6s entre la 8 ° heure et la 24 ° heure, les neuf autres ont 6t6 opdrds entre la 36 ° heure et le 11 ° jour; - - pour les phlegmons de s t a d e H : quatre d'entre eux ont 6t6 op6r6s entre la 24 ~ heure et la 36 ° heure, les deux autres respectivement au 4 ° jour et au 9 c jour. Nous avons donc not6 que pour des d61ais op6ratoires identiques, il 6tait possible de d6couvrir lors de l'intervention des 16sions de stade 6volutif diff6rent.
- - fair r e s u l t : distance palm-tip between 2 cm and 3 cm, loss of extension between 30 and 500 ; - - p o o r r e s u l t : distance palm-tip over 3 cm. Loss of extension over 500. The excellent results
Twenty-one cases or 40.4 %. This group includes 15 tenosynovitis of Stage I and 6 Stage I1. a) The elapsed time between the wound and the surgical treatment of the BT varied : - - for the BT of Stage / : 6 among these were operated between the 8th and 24th hours, the last 9 were operated between the 36th and the 1 lth day ; - - for the BT of S t a g e / / : 4 among these were operated between the 24th hour and the 36th hour, the last two on the 4th and the 9th day ; We can note that for equal elapsed time before operation we can discover during the operation, lesions corresponding to different stages in the evolution of the condition. b) The prescription of antibiotics after the operation has never been systematic : Stage / : 9 patients received antibiotic therapy for a possible Pasteurellosis, 6 patients did not receive any such treatment. S t a g e / / : 2 patients received antibiotic therapy after a pet's bite, 6 received none. -
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b) La prescription d'antibiotiques en post-op6ratoire n'a pas 6t6 syst6matique : - - A u stade I : neuf patients ont re~u une antibioth6rapie darts le cadre d'une pasteurellose 6ventuelle, six patients n'ont pas eu de traitement antibiotique post-op6ratoire. - - A u stade H : deux patients ont requ une antibioth6rapie fi la suite d'une morsure animale, six n'ont cu aucun traitement. c) Les r 6 s u l t a t s b a c t 6 r i o l o g i q u e s m o n t r e n t , comme il a 6t6 pr6cis6 plus haut, une forte proportion d'absence d'identification des germes. I1 n'y a pas de corr61ation entre la n6gativit6 des r6sultats bact6riologiques et la prescription d'antibiotiques, car cette prescription 6tait faite d6s l'intervention avant le retour des r6sultats du laboratoire. Resultats bons el assez bons
Sept cas soit 13,5 % des cas. Ils se d6finissent par la r6cupdration d'un doigt de fonction quasi normale, mais dont le retentissement fonctionnel n'est pas subjectivement g6nant. Nous avons collig6 : deux bons et cinq assez bons r6sultats. Le d6faut d'extension pr6domine sur I'IPD sauf chez deux patients qui pr6sentent une limitation des deux articulations interphalangiennes. a) Les d61ais op6ratoires sont 6galement variables : - - les phlegmons de stade I ont 6t6 opdrds/~ la 5 ° heure et/~ la 33 ~ heure, - - les phlegmons de stade H ont 6t6 op6r6s entre la 18 ° heure et le l0 t jour.
c) Bacterial analysis showed, as mentioned before, a high rate of negative results. There was no correlation between the negativity of the results and the prescription of antibiotics, for the antibiotics had already been prescribed before the laboratory results were received. T h e g o o d a n d t h e fair r e s u l t s
Seven cases or 13.5 % characterised by the recuperation of almost normal use of the finger without subjective discomfort. We collected 2 good and 5 fair results. The partial loss of extension is located principally in the DIP joint except for two patients who had impairment in the PIP and DIP joints. a) The delay before operation varied " - - the BT of Stage I were operated between the 5th and the 33rd hour ; - - for those of Stage II the operation was performed between the 18th hour and the lOth day. b) Four patients operated at Stage II received antibiotics, two of these sustained an animal bite. c) The conclusion for this series is the same as for the first one. The poor results
Twenty-four cases or 46.2 % in this group we include 1 BT of Stage I,.9 BT of Stage II and 14 BT of Stage II1.
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b) Quatre des patients op6r6s d'un phlegmon de stade H ont re~u des antibiotiques dont deux dans
les suites de morsures animales. c) Nous arrivons fi la m~me constatation dans cette s6rie que lors de la pr6cddente. M a u v a i s resultats
Vingt-quatre cas soit 46,2 % des phlegmons trait6s. Dans ce groupe entrent 1 phlegmon de stade L 9 phlegmons de stade II, 14 phlegmons de stade I l L Ce chiffre important est en grande pattie li6 au nombre de phlegmons de stade H 6volu6 et de stade I I I adress6s au Service de SOS M A I N , au terme d'une 6volution torpide. a) Les gestes th6rapeutiques n6cessaires pour obtenir la gu6rison septique ont abouti soit ~ une amputation digitale, au niveau de la MP, ou au niveau d'une IP, soit fi un doigt dont les tendons ont 6t6 excis6s mais qui conserve un aspect trophique satisfaisant et une mobilit6 passive, soit ~ un crochet inv6t6r6. b) La gravit6 de ces phlegmons est due, dans la majorit6 des cas, fi l'association de plusieurs facteurs : - - un retard th6rapeutique, associ6 ~ la prescription d'antibiotiques fi l'aveugle, face ~ une plaie explor6e ou non qui 6volue d'une faqon anormale, alors que les signes de phlegmon 6taient d6j/~ pr6sents : 6 cas, - - une erreur diagnostique, par m6connaissance de cette pathologie : 10 cas, - - une e r r e u r th6rapeutique, avec n o t a m m e n t sous-estimation du stade 6volutif du phlegmon, ce
This high rate of bad results can be explained by the vocational guidance of our department (SOS-Main), in that we receive many second hand BT's of Stage II and II1. a) The treatment necessary to ensure healing sometimes entail a digital amputation through the MP or IP joint, or else obtaining a finger whose tendons were excised but which kept an acceptable trophic aspect and passive range of motion. Treatment sometimes entailed the finger ending as a permanent hook. b) The seriousness of these BT comes from, for the majority of cases, the association of several causes : - - delay to the treatment, in addition to a blind prescription of antibiotics for a wound whether explored surgically or not, whose post-operative course is abnormal when clinical signs of BT were already present (6 cases) ; - - a diagnostic mistake, because of ignorance of this pathology (10 cases) ; - - a therapeutic mistake, principally under-estimation of the gravity of a BT that leads to an incomplete cure. These BT worsened in spite of an operation (5 cases). c) In that series, we can include all the post-surgical BT, for example : - - inoculation of the tendon sheath during the excision of a whitlow (2 cases) ; - - a penetrating wound, neglected ;
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ANNALES DE CHIRURGIE' DE LA MAIN
BACTERIAL FLEXOR TENOSYNOVITIS IN THE HAND
qui a m i n e ~ des gestes insuffisants ; les phlegmons ont continu6 d'6voluer malgr6 l'intervention : 5 cas. c) Dans ce cadre entrent la plupart des phlegmons secondaires ~ un geste chirurgical, par exemple : --panaris dont l'excision a inocul6 la gaine, 2 cas, - - p l a i e p6n6trante, non explor6e ou ablation d'un corps 6tranger qui a inocul6 la gaine, 6 cas. - - suture d e plaie des tendons fl6chisseurs, 7 cas, - - moignon d'amputation ferm6, 1 cas. d) Ces phlegmons secondaires sont donc dus des d6fauts de technique op6ratoire ou /~ un d6faut de surveillance post-op6ratoire ; les m6decins sont moins ~ blfimer que les chirurgiens dans ces cas. Commentaires
TABLEAU Nombre de phlegmons traites Stade de Michon Dossiers exploitables
Resultats
Number of BT treated Michon's stage Number of hands evaluated
des
resultats.
26 Stadel
25 Stadell
17 Stadelll
18
20
14
21
7
24
Bon Assez bon
Mauvais
DISCUSSION
- - inoculation of the tenosynovial sheath during a removal of a foreign body (6 cases) ; - - section of flexor tendon (7 cases) ; -digital stump stitched after amputation (1 case). d) The secondary BT are the consequence of surgical technique mistake or post-operative carelessness; the physicians are less to blame than the surgeons in these cases. I. - -
Analyse
Excellent
(tableau I)
I1 faut insister sur plusieurs points : - - 83,4 % des phlegmons de stade I e t seulement 30 % des phlegmons de stade H donnent de tr6s bons r6sultats : ceci confirme que le geste thdrapeutique dans les phlegmons de stade H est tr6s difficile : le lavage simple peut 6tre quelquefois suffisant face h u n liquide louche mais quelquefois, il faut pratiquer une synovectomie dont la technique et les suites op6ratoires sont plus difficiles. - - Un phlegmon de stade I e t 9 phlegmons de stade H ont abouti ~ un phlegmon de stade I I L Ceci confirme que la technique utilis6e, quel que soit le stade, doit ~tre pratiqu6e avec rigueur et que la surveillance post-op6ratoire dolt permettre un compl6ment d'excision ou une synovectomie, si les signes infectieux ou si les signes fonctionnels ne s'amendent pas imm6diatement.
TABLE
I. - -
Analysis
of the results.
26 Stage I
25 Stage II
17 Stage III
21
'i
,18
Les premiers articles concernant les phlegmons remontent au d6but du si6cle, mais il est frappant de constater le peu de publications concernant cette pathologie grave de la main ; nous n'avons retenu que les plus marquantes : - - E n 1955 : dans une communication ~ l'Acad6mie de Chirurgie, Gosset [6] analyse 16 cas de t6nosynovite des fl6chisseurs, dont le traitement 6tait le lavage de la gaine ; la majorit6 de ces phlegmons 6taient secondaires ~ des panaris mal trait6s. I1 obtient apr6s traitement 50 % de gu6risons. --Andrew et P o l e n en 1974 publient dans The H a n d [2] le r6sultat de 37 cas de phlegmons trait6s durant une p6riode de 8 ans. Leur traitement est u n i q u e : lavage bifocal avec un cath6ter laiss6 en place pendant 48 heures par lequel on pratique des
(table I) Two points have to be stressed : - - 83.4 % of the BT of Stage I and only 30 % of the BT of Stage II gave very good results ; this confirms that the surgical treatment of BT of Stage II is very difficult : the repeated washing may sometimes alone be sufficient when a cloudy liquid is observed in the tenosynovial sheath, but a synovectomy must be sometimes performed whose technique is difficult and whose post-operative care is also not easy. -1 BT of Stage I and 9 of Stage II led to a BT of Stage II1. This confirms that the surgical technique needs, whatever the stage involved, to be performed with care and that post-operatively another operation of complementary excision synovectomy may be needed if the septic signs or functional disturbance do not disappear immediately. Remarks
DISCUSSION Results Excellent
Good Fair
Poor
The first publications dealing with BT date from the beginning of the century but it is interesting to notice how few are the communications dealing with this serious pathology ; we selected the most important ones :
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PHLEGMONS DES GAINES DIG1TALES
lavages au sOrum p6nicillin6. Trente-deux de ces patients ont rOcupOr6 une fonction digitale normale ~ 3 mois, et 5 un doigt subnormal. - - Nievaser en 1978 [11] publie dans le Journal of Hand Surgery le rdsultat d'une technique tr6s similaire/~ celle de Andrew ; la seule nuance est que les lavages sont faits sans antibiotique. On a 6galement peu de pr6cisions quant aux constatations per-opdratoires lors de leurs interventions, mais les r6sultats sont excellents. - - Koechlin et A p o i l [8] analysent 45 dossiers de patients dont un tiers garderont des sOquelles importantes apr6s traitement. Au terme de cette revue bibliographique, on peut constater que l'unanimit6 n'est pas faite quant au traitement, qu'il existe une grande disparit6 dans la qualit6 des r6sultats, qu'il n'y a accord que sur les signes diagnostiques des phlegmons, voire sur la classification de Michon ; il n'y a pas d'explication physiopathologique, ni 6volutive concernant cette pathologie. En revoyant ces dossiers, nous avons imagin6 une hypoth6se 6tiopathog6nique qui permettrait d'expliquer l'6volutivit6 diff6rente des phlegmons ; nous les classons en deux groupes (taleau II). • Les phlegmons par inoculation directe : le tableau typique de phlegmon apparait rapidement dans les 24 premi6res heures. L'intervention faite dans des d61ais rapides permet de d6couvrir un phlegmon de stade I. Si ce d6lai est ddpass6, le phlegmon continue d'dvoluer vers le stade II, rapidement les jours suivants et 6ventuellement vers le stade III, ce dans les 8 ~ 10 jours.
-1 9 5 5 : Gosset [6] at the Academy of Surgery reported 16 cases of BT whose treatment was : washing of the tenosynovial sheath ; most of these cases followed an improperly treated whitlow ; 50 % of these cases healed. -1 9 7 4 : Andrew and Pollen [2] reported in The Hand the result of the treatment of 37 cases of BT over a period of 8 years. Their treatment was unique : bifocal washing by catheters left in place for 48 hours through which a washing with saline and penicillin was performed. 32 of their patients healed with a normal digital function at 3 months, and 5 with an abnormal one. -1978: Nievaser [11] published in the Journal of Hand Surgery the results of an operational technique similar to Andrews ; their washing was made without antibiotics. They gave little detail of their intraoperative findings however. Their results were excellent. -Koechlin and Apoil [8] analysed 45 cases ; one-third of these had significant sequelae after treatment. The conclusions that we draw from this literature review are : there is no unanimity about treatment, there is a big disparity in the quality of the results, there is agreement only on the clinical diagnostic signs of purulent tenosynovitis (see the work of Michon), there is no mechanism for explanation for the pathophysiology of this condition.
TABLEAU II. - -
Etiopathogenie.
Diffusion
Inoculation directe
I 24h 1-2 J
~
Stadel
>
Stade II ,
~" Stade III
÷---
3-~ J 11J
<
X
Ce tableau indique les deux voies possibles d'infection de la gaine des flechisseurs. X indique les circonstances o0 la gaine est inocul0e massivement, ce qui aboutit rapidement au stade II1.
• Les phlegmons par diffusion : l'agent septique n'a pas fait d'effraction de la gaine directement, mais il a provoqu6 un sepsis de voisinage qui se propage plus ou moins rapidement ~ la gaine ; les tableaux r6alis6s sont toujours ceux d'un phlegmon, mais les d61ais 6volutifs sont plus lents : le stade I e s t constitu6 en 3 ~ 5 jours, le stade H jusqu'au 10° jour, plus tard on sera en pr6sence du stade III. Les phlegmons de stade III peuvent 6tre l'aboutissement apr6s des d61ais plus ou moins longs des deux 6tiologies pr6c6dentes, ou peuvent ~tre provoqu6s plus rapidement et ~ plus bas bruit par des inoculations massives per-op6ratoires (facteur X). Cette classification coh6rente permet une meilleure compr6hension de cette pathologie. Elle donne une explication raisonnable des diff6rents tableaux discordants et surprenants qui peuvent se
TABLE II. - -
Etiopathogeny.
Traumatic agent
Direct innoculation
,
24 h 1-2D.
,]
Diffusion ) Stage I (
3-9 D
) Stagell (
.11D
) Stage III <
This table summaries the two ;ossible ways of infection of the tenosynovial sheath. X correspond to a circonstance that inoculate massively the sheath ; that leads quickly to a stage Ill.
During this study we made the following pathological hypothesis which could explain the various evolutions of the BT ; we distinguish (table II). • T h e b a c t e r i a l t e n o s y n o v i t i s b y d i r e c t i n o c u l a t i o n : the clinical signs appear quickly in 24 hours after the wound.
188 rencontrer que.
BACTERIAL FLEXOR TENOSYNOV1TIS IN THE HAND
dans
les s u i t e s d ' u n e
inoculation
septi-
E l l e p e r m e t 6 g a l e m e n t d e p r d c i s e r la c l a s s i f i c a t i o n de Michon et d'y ajouter une nuance, car l'616ment q u i s e m b l e i m p o r t a n t a c o n s i d d r e r d a n s la d d c i s i o n th6rapeutique, outre l'aspect du liquide, est l'aspect m a c r o s c o p i q u e d e la s y n o v i a l e . On distingue : -- phlegmon de stade I ~ liquide clair ou trouble avec synoviale normale : ce peut 6tre des phlegmons par diffusion ou par inoculation. Le traitement e n e s t le l a v a g e b i f o c a l d e la g a i n e ; -- phlegmon forme :
de stade H ~ liquide louche ou puri-
Operation made at the time discovers a BT of Stage I. If this delay is too great the BT goes on to Stage II in a few days and even to Stage III within 8 to 10 days. • The bacterial tenosynovitis by diffusion : the septic contamination agent does not penetrate the tenosynovial sheath, but only produces an abscess at its point of contact with it. The septic process extends more or less quickly to the tenosynovial sheath. The clinical aspects encountered are always those of a BT but the time elapsed since the contamination is longer. The Stage I becomes established in 3 to 5 days, Stage II in 10 days and after that one could find a Stage III. The bacterial tenosynovitis of Stage III can be the final result of both the previous etiologies or can be induced more quickly and stealthily by a massive inoculation of bacteria during an operation. This logical classification allows better understanding of this pathology. It gives a sensible explanation of the different discordant and surprising aspects that occur after a septic inoculation in the hand. It allows one to enlarge on Michon's classification for the dominent element involved in the therapeutic decision
• la s y n o v i a l e e s t s u b n o r m a l e est suffisant,
ANNALES DE CHIRURGIE
DE LA MAIN
: un lavage bifocal
• la s y n o v i a l e e s t a n o r m a l e : t u r g e s c e n t e , h y p e r t r o p h i q u e , lie d e v i n . L a s y n o v e c t o m i e e s t i n d i q u 6 e . Ces phlegmons correspondent en r6gle ~ des phlegmons par diffusion ; - - p h l e g m o n s d e s t a d e I I I : le l i q u i d e e s t p u r u l e n t e t il e x i s t e u n e n 6 c r o s e p a r t i e l l e o u t o t a l e d e s t e n dons : leur excision ainsi que celle des poulies est n6cessaire.
L'6volutivit6 des phlegmons nous semble plus d6pendre du type d'inoculation, du traitement effectu6 e t d e s o n d61ai d e r a i s e e n r o u t e q u e d u g e r m e e n c a u s e e t d e la p r e s c r i p t i o n d ' a n t i b i o t i q u e s .
is besides the appearance of the synovial fluid the macroscopic appearance of the synovial tissue. To Sum Up : Stage I : BT with limpid or cloudy liquid with normal synovial tissue. These BT can occur after inoculation or diffusion. The treatment is bifocal washing of the tendon sheath. Stage II : BT with cloudy or purulent liquid. • The synovial tissue is quite normal: a bifocal washing is sufficient. • The synovial tissue is abnormal: swollen, claret coIoured ; synovectomy must be performed. These BT are usually induced by diffusion. Stage III : the synovial fluid is purulent, and there is a total or partial necrosis of the flexor tendons. The ten•ons and the pulleys must be excised. The clinical course of the BT seems to depend much more on the type of inoculation and the quality of the surgical treatment and the earliness of a correct clinical diagnosis rather than on the type of bacterium or whether or not antibiotics were prescribed. -
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8 i KLEINERT
9. 10. 11. 12.
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PHLEGMONS DES GAINES DIGITALES A propos de 68 eas
BACTERIAL FLEXOR TENOSYNOVITIS IN THE HAND A series of 68 cases
C. S O K O L O W , N. D A B O S , J.P. L E M E R L E , R. V I L A I N
SOKOLOW C., DABOS N., LEMERLE J.P., VILAIN R. - Phlegmons des gaines digitales. Apropos de 68 cas. (En Franfais et en Anglais). Ann Chir Main, 1987, 6, n° 3, 181-188.
SOKOLOW C., DABOS N., LEMERLE J.P., VILAIN R. - Bacterial flexor tenosynovitis in the hand. A series of 68 cases. (In French and English). Ann Chir Main, 1987, 6, n° 3, 181-188.
RI2SUMI~ " Les 68 cas rapportds par les auteurs constituent une des plus importantes s6ries internationales de phlegmons des gaines digitales publides depuis l'av6nement des antibiotiques. Le suivi qui s'6tage de 8 mois h 5 ans, souligne le rapport tr6s net entre la qualit6 du r6sultat final et le stade o6 a 6t6 trait6 le phlegmon. La rapidit6 de constitution du phlegmon d6pend essentiellement de son 6tiopathog6nie. Celle-ci p e r m e t d ' o p p o s e r des phlegmons par inoculation directe lors d'une plaie de la gaine, aux phlegmons par diffusion d'un foyer infectieux h travers une gaine digitale initialement intacte. Les premiers 6voluent rapidement, de quelques heures quelques jours sur un m o d e aigu, les seconds se constituent lentement de quelques jours ~ quelques semaines, de mani6re torpide, masqu6s par les signes de l'infection causale. D e ces 616ments 6tiopathog6niques d6coule Une classification nouvelle qui permet d'adapter la th6rapeutique chirurgicale au m o d e d'installation du phlegmon et aux constatations perop6ratoires.
S U M M A R Y : The authors report 68 cases of bacterial tenosynovitis (BT) that is the largest international series dealing with this pathology since the introduction of antibiotics. Their study stresses the connection between the quality of the final result and the stage at which the condition is treated. The speed at which the tenosynovitis b e c o m e s established depends on the mechanism of infection. One can dissociate BT by direct inoculation with violation of the tenosynovial sheath, f r o m the B T by diffusion through an u n d a m a g e d sheath. The former progress within a few hours to a few days, the latter slowly in a few days to a few weeks, with a slower onset masked by the clinical signs of the initial infection. They propose a new classification which allows the choice of proper surgical therapy taking into account the type of onset of the B T and the intraoperative findings.
MOTS-CLIeS : Tendon fl6chisseur. - - Phlegmon. - - Gaine synoviale. - - Antibiotiques.
KEY-WORDS: Flexor tendon. - - Bacterial tenosynovitis. - Tendon sheath. - - Antibiotics.
Manuscrit re(;u a la Rddaction le 20 mars 1985. Accepte le 13 mai 1987.
Service d'Orthop~die-Traumatologie et Chirurgie R~paratrice, H6pital Boucicaut, 76, rue de la Convention, 75730 PARIS Cedex 15.
182
B A C T E R I A L F L E X O R T E N O S Y N O V I T I S IN THE H A N D
Cette 6tude porte sur l'analyse de 68 cas de phlegmons des gaines digitales et digito-carpiennes des doigts trait6s entre d6cembre 1978 et 1982 ~ l'H6pital Boucicaut dans le service de Chirurgie SOS MAIN : le recul des rdsultats s'6tale de 8 mois & 5 ans. Cinquante-deux dossiers ont pu 6tre exploitds dans leur totalit6. M A L A D E S ET Mt~THODES Nous avons trait6 37 hommes et 31 femmes. Leur r6partition en fonction de l'fige fait apparaitre un pic de fr6quence entre 20 et 40 ans (59 %), ce qui correspond ~ la population active; dans notre serie nous n'avons que peu de cas chez les enfants (2 cas). D'un point de vue topographique : - - il y a plus d'atteintes du c6t6 droit que gauche, - - le doigt le plus souvent atteint est le mddius (26 fois) puis viennent : l'index (15 fois), le pouce (13 lois), l'annulaire (9 lois), l'auriculaire (5 fois), - - le siege de la blessure est diversement r6parti : au niveau de la paume la r6gion m6tacarpienne, et la face anterieure de P1 sont le plus souvent 16s6es ; ces deux zones sont, 6videmment, en rapport direct avec les gaines des tendons fl6chisseurs. Etiologie
L'6tiologie des phlegmons est vari6e : nous distinguons deux types de phlegmons.
Les phlegmons prirnaires Ils surviennent le plus souvent ~ la suite de plaies par des objets pointus ou coupants (verre, couteau,
This paper reports the analysis of 68 cases of digital and digito-carpal bacterial tenosynovitis (BT) of the flexor tendon sheath treated between 1978 and 1982 in the Boucicaut Hospital, ,, SOS-Main, Department ; 52 cases have been reviewed with a follow-up period ranging from 8 months to five years.
PATIENTS AND M E T H O D S We have treated 37 men and 31 women. Their age distribution shows a higher rate of cases between 20 and 40 years old (59 %), which correspond to the working population ; in our series we have only two cases of children.
Topographical review : - - the right hand is affected much more frequently than the left ; - - the most frequently involved finger is the middle finger (26 cases), then the index (15 cases), the thumb (13 cases), the ring finger (9 cases) and the little finger (5 cases) ; - - the Iocalisation of the wound is variable : in the palm the metacarpal region, and the volar aspect of proximal phalanx are the most often involved ; these two regions are, obviously, in direct relation with the tendon sheath.
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
aiguille, ciseaux), qui peuvent provoquer une effraction de la gaine ou 16ser des 616ments nobles de la main, ou simplement provoquer un sepsis local : ce sont des plaies en apparence b6nignes, donc n6glig6es par le patient voire par le m6decin. Le deuxi6me facteur 6tiologiquement dominant est constitu6 par les morsures des animaux domestiques (chat, chien), dont le risque particulier, outre celui de provoquer un phlegmon de gaine, est de pouvoir transmettre la pasteurellose au sujet mordu. En r6alit6, tout agent vuln~rant qui peut blesser la main est susceptible de provoquer un phlegmon.
Les phlegmons secondaires Ils apparaissent au d6cours d'un acte chirurgical effectu6 au niveau de la main : r6paration d'une section de fl6chisseur, excision d'un panaris, ablation d'un corps 6tranger, etc. Bacteriologie
L'6tude bactdriologique fait apparaitre une donnde paradoxale : d a n s 35 % des cas la recherche de germes a 6t6 n6gative. Cette particularit6 avait 6t6 not6e par d'autres auteurs [2, 9, 11], qui l'avaient attribu6e g une antibioth6rapie quasi syst6matique prescrite ~ leurs patients. Lorsqu'ils sont retrouvds, les germes sont r6partis selon une frdquence classique : 30 % de staphylocoque dor6, 18 % de streptocoque B h6molytique du groupe A, 10 % de Gram ndgatif : il faut noter cinq cas de recherche positive de Pasteurella multocida... Dans 30 % des cas, il y a association de germes.
Etiology
The bacterial tenosynovitis had various etiologies: we distinguish two types of tenosynovitis.
The primary tenosynovitis They occur mostly after a wound caused by sharppointed or wedge tools or objects such as glass, knives, needles, scissors, etc., which are able to produce an anatomical opening in the tendon sheath or cut any important structure of the hand or even simply produce a minor sepsis. These wounds are apparently benign and therefore neglected by the patient or even by the physician. The second etiological agent of these infections is pet bite (cat, dogs...) with a peculiar risk, besides producing a tenosynovial infection of inoculating the patient with Pasteurella multocida.
The secondary tenosynqvitis These can occur after any surgical act performed within the hand : flexor tendon suture, excision of a whitlow, removal of a foreign body... Bacteriology
The bacteriological study is paradoxical : in 35 % of cases the search for a microbe has been negative. This peculiarity has been pointed out by other authors [2, 9, 11] who imputed it to the antibiotic therapy which these
VOLUME 6
No3 - - 1987
PHLEGMONS DES GAINES DIGITALES
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CLASSIFICATION ET TRAITEMENT Nous ne d6taillerons pas l'analyse s6mdiologique des phlegmons qui sort de cette 6tude. La classification que nous avions adopt6e, est celle propos6e par Michon [10], qui est bas6e sur les constatations per-op6ratoires du liquide synovial, de la synoviale elle-m6me et des tendons. Stade I
II se caract6rise par une s6rite exsudative qui distend progressivement la gaine et s'accompagne d'une hyperh6mie de la synoviale. Le traitement comporte : - - une excision de la porte d'entr6e qui permet un acc6s direct ~ la gaine ; - - une contre-incision au niveau du cul-de-sac sup6rieur confirme l'aspect clair du liquide : un lavage abondant au s6rum physiologique est pratiqu6, ceci par deux cath6ters introduits par les deux extr6mit6s de cette gaine ; --la contre-incision palmaire est refermde points s6par6s, la porte d'entr6e est laissde h la cicatrisation dirig6e. Stade II
I1 se caract6rise par la pr6sence d'un liquide louche ou purulent, qui s'accompagne d'un aspect congestif et granulomateux de la s6reuse ; le tendon est sain.
patients were nearly always prescribed. When a microbe was found the bacteriological agents were shared out in a classical way. 30 % Staphylococcus aureus, 18 % Streptococcus B hemolyticus of the Group A, 10 % of Gram negatives. It should be observed that in 5 cases Pasteurella multicoda was found. In 30 % of cases there was infection with more than one type of bacteria.
CLASSIFICATION AND TREATMENT We will not detail the analysis of the presenting symptoms of these cases. We adopted the classification of Michon [10] which is based upon the surgical appearance of the synovial fluid, the synovial tissue itself and the flexor tendon. Stage I
This is marked by an exudative seritis which swells the sheath and is associated with congestion of the synovial tissue. The treatment consists of : - - an excision of the wound which allows a direct approach to the sheath ; - - another incision is performed right on the proximal , cul-de-sac ,, of the tenosynovial sheath which confirms a limpid appearance of the synovial fluid ;
Fig. 1. - - Synovectomie totale avec conservation de poulies.
Fig. 1. - - Synovectomy with preservation of the pulleys.
Le traitement comporte : - - une excision large de la porte d'entr6e ; - - l'issue de liquide louche ou purulent impose un large abord du trajet de la gaine par une incision digito-carpienne de type Brunner. Dans le service, aucune autre incision n'est utilis6e ; - - u n e s y n o v e c t o m i e t o t a l e est e f f e c t u 6 e , compl6te et soigneuse, en conservant les poulies et les vincula (fig. 1). ;
- - repeated washing with saline solution is performed with two catheters introduced through t h e , cul-de-sac ,, of the tenosynovial sheath ; - - the palmar incision is sutured, the original wound is left open for a healing by secondary intention. Stage II
It is marked by a cloudy or purulent liquid in the sheath and is associated with a congestive and granulomatous appearance of the synovium. The tendons are normal. The treatment consists of : - - excision of the wound ; - - the finding of a cloudy or purulent liquid in a synovial sheath compels one to make an extensive approach to the tensosynovial sheath by using a large zigzag digitopalmar or digito-antibrachial incision as described by Brunner. In our department no other incision has ever been used ; - - a total synovectomy is performed, complete and careful with conservation of the pulleys and the vinculae (fig. 1); - - the zigzag incision is partially sutured by stitches at the angles of the Brunner approach. The wound is left open for healing by secondary intention. Stage III
It is marked by a septic necrosis of the flexor tendons and the pulleys.
184
BACTERIAL FLEXOR TENOSYNOVITIS IN THE HAND
- - l ' i n c i s i o n est partiellement referm6e par des points d'angle aux sommets du trac6 de Brunner. La porte d'entr6e est laiss6e & la cicatrisation dirig6e. Stade III
I1 se caract6rise par une n6crose septique des tendons et des poulies. Le traitement c o m p o r t e : - - une excision des tendons et des poulies, - - une exploration soigneuse, compl6tant l'analyse c l i n i q u e d e l'6tat articulaire ; le pronostic est alors tres sombre : l ' a m p u t a t i o n d'embl6e est quelquefois obligatoire. E n p o s t - o p d r a t o i r e i m m 6 d i a t , nous p r a t i q u o n s une immobilisation temporaire par une attelle plfitr6e pour 4 ou 5 jours en m o y e n n e ; en r6alit6 jusqu'& s6dation des douleurs post-op6ratoires et la certitude de la gu6rison de l'infection. La rd6ducation prend d6s lors le relais th6rapeutique. RI~SULTATS Nous avons trait6 : 26 phlegmons de stade I, 25 phlegmons de stade II, 17 phlegmons de stade III. Parmi ces 68 dossiers, 52 sont complets et utilisables. Pour 6valuer les r6sultats du traitement chirurgical de ces phlegmons, nous avons adopt6 la classification de Kleinert [8] utilis6e p o u r l'6valuation des r6sultats des sutures tendineuses en zone I I : elle comporte quatre groupes :
The treatment consists of : an incision of the tendons and the pulleys ; - - a careful exploration which enables a full evaluation of the state of the articular cartilage surfaces of the interphalangeal and metaphalangeal joints. The prognosis is always bad and it is necessary in some cases to amputate at once. In the immediate post-operative period we have used plaster cast splint immobilisation for 4 or 5 days until the pain has decreased. When the infectious process is under control, physiotherapy can then begin. --
RESULTS We have treated 68 patients: 26 of Stage I, 25 of Stage II, 17 of Stage II1. For 52 of them only, are sufficient observations available for purposes of analysis. We adopted for evaluation of the results, the Kleinert's classification [8] which is used for the evaluation of results of flexor tendon primary suture in Zone II, with its four groups : excellent result : in full flexion the distance of the tip of the finger to the palm is less than 1 cm and the added loss of extension in PIP and DIP does not exceed 15° ; - - g o o d r e s u l t : the distance palm-tip is less than 1.5 cm and the added loss of extension does not exceed 300 ; -
-
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
-excellent r O s u l t a t : en flexion, la pulpe vient 1 cm ou moins du pli p a l m a i r e distal et le d6faut total d ' e x t e n s i o n n ' e x c e d e pas 15 ° ; -b o n r d s u l t a t : distance pulpe-pli palmaire distal de moins de 1,5 cm. D6faut total d'extension de moins de 30 ° ; - - a s s e z b o n : distance pulpe-pli palmaire distal entre 2 et 3 cm. D6faut d'extension entre 30 et 50 ° ; -- mauvais r # s u l t a t : distance pulpe-pli palmaire distal de plus de 3 cm. D6faut d'extension de plus de 50".
Excellents resultats
Vingt et un cas soit 40,4 %. Dans ce groupe entrent : 15 phlegmons de stade 1 et 6 phlegmons de stade II. a) Les ddlais 6coul6s entre l'accident initial et la cure chirurgicale du phlegmon sont variables : - - pour les phlegmons de s t a d e I : six d'entre eux ont 6t6 opdr6s entre la 8 ° heure et la 24 ° heure, les neuf autres ont 6t6 opdrds entre la 36 ° heure et le 11 ° jour; - - pour les phlegmons de s t a d e H : quatre d'entre eux ont 6t6 op6r6s entre la 24 ~ heure et la 36 ° heure, les deux autres respectivement au 4 ° jour et au 9 c jour. Nous avons donc not6 que pour des d61ais op6ratoires identiques, il 6tait possible de d6couvrir lors de l'intervention des 16sions de stade 6volutif diff6rent.
- - fair r e s u l t : distance palm-tip between 2 cm and 3 cm, loss of extension between 30 and 500 ; - - p o o r r e s u l t : distance palm-tip over 3 cm. Loss of extension over 500. The excellent results
Twenty-one cases or 40.4 %. This group includes 15 tenosynovitis of Stage I and 6 Stage I1. a) The elapsed time between the wound and the surgical treatment of the BT varied : - - for the BT of Stage / : 6 among these were operated between the 8th and 24th hours, the last 9 were operated between the 36th and the 1 lth day ; - - for the BT of S t a g e / / : 4 among these were operated between the 24th hour and the 36th hour, the last two on the 4th and the 9th day ; We can note that for equal elapsed time before operation we can discover during the operation, lesions corresponding to different stages in the evolution of the condition. b) The prescription of antibiotics after the operation has never been systematic : Stage / : 9 patients received antibiotic therapy for a possible Pasteurellosis, 6 patients did not receive any such treatment. S t a g e / / : 2 patients received antibiotic therapy after a pet's bite, 6 received none. -
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VOLUME 6 No 3 - - 1987
PHLEGMONS DES GAINES DIGITALES
b) La prescription d'antibiotiques en post-op6ratoire n'a pas 6t6 syst6matique : - - A u stade I : neuf patients ont re~u une antibioth6rapie darts le cadre d'une pasteurellose 6ventuelle, six patients n'ont pas eu de traitement antibiotique post-op6ratoire. - - A u stade H : deux patients ont requ une antibioth6rapie fi la suite d'une morsure animale, six n'ont cu aucun traitement. c) Les r 6 s u l t a t s b a c t 6 r i o l o g i q u e s m o n t r e n t , comme il a 6t6 pr6cis6 plus haut, une forte proportion d'absence d'identification des germes. I1 n'y a pas de corr61ation entre la n6gativit6 des r6sultats bact6riologiques et la prescription d'antibiotiques, car cette prescription 6tait faite d6s l'intervention avant le retour des r6sultats du laboratoire. Resultats bons el assez bons
Sept cas soit 13,5 % des cas. Ils se d6finissent par la r6cupdration d'un doigt de fonction quasi normale, mais dont le retentissement fonctionnel n'est pas subjectivement g6nant. Nous avons collig6 : deux bons et cinq assez bons r6sultats. Le d6faut d'extension pr6domine sur I'IPD sauf chez deux patients qui pr6sentent une limitation des deux articulations interphalangiennes. a) Les d61ais op6ratoires sont 6galement variables : - - les phlegmons de stade I ont 6t6 opdrds/~ la 5 ° heure et/~ la 33 ~ heure, - - les phlegmons de stade H ont 6t6 op6r6s entre la 18 ° heure et le l0 t jour.
c) Bacterial analysis showed, as mentioned before, a high rate of negative results. There was no correlation between the negativity of the results and the prescription of antibiotics, for the antibiotics had already been prescribed before the laboratory results were received. T h e g o o d a n d t h e fair r e s u l t s
Seven cases or 13.5 % characterised by the recuperation of almost normal use of the finger without subjective discomfort. We collected 2 good and 5 fair results. The partial loss of extension is located principally in the DIP joint except for two patients who had impairment in the PIP and DIP joints. a) The delay before operation varied " - - the BT of Stage I were operated between the 5th and the 33rd hour ; - - for those of Stage II the operation was performed between the 18th hour and the lOth day. b) Four patients operated at Stage II received antibiotics, two of these sustained an animal bite. c) The conclusion for this series is the same as for the first one. The poor results
Twenty-four cases or 46.2 % in this group we include 1 BT of Stage I,.9 BT of Stage II and 14 BT of Stage II1.
185
b) Quatre des patients op6r6s d'un phlegmon de stade H ont re~u des antibiotiques dont deux dans
les suites de morsures animales. c) Nous arrivons fi la m~me constatation dans cette s6rie que lors de la pr6cddente. M a u v a i s resultats
Vingt-quatre cas soit 46,2 % des phlegmons trait6s. Dans ce groupe entrent 1 phlegmon de stade L 9 phlegmons de stade II, 14 phlegmons de stade I l L Ce chiffre important est en grande pattie li6 au nombre de phlegmons de stade H 6volu6 et de stade I I I adress6s au Service de SOS M A I N , au terme d'une 6volution torpide. a) Les gestes th6rapeutiques n6cessaires pour obtenir la gu6rison septique ont abouti soit ~ une amputation digitale, au niveau de la MP, ou au niveau d'une IP, soit fi un doigt dont les tendons ont 6t6 excis6s mais qui conserve un aspect trophique satisfaisant et une mobilit6 passive, soit ~ un crochet inv6t6r6. b) La gravit6 de ces phlegmons est due, dans la majorit6 des cas, fi l'association de plusieurs facteurs : - - un retard th6rapeutique, associ6 ~ la prescription d'antibiotiques fi l'aveugle, face ~ une plaie explor6e ou non qui 6volue d'une faqon anormale, alors que les signes de phlegmon 6taient d6j/~ pr6sents : 6 cas, - - une erreur diagnostique, par m6connaissance de cette pathologie : 10 cas, - - une e r r e u r th6rapeutique, avec n o t a m m e n t sous-estimation du stade 6volutif du phlegmon, ce
This high rate of bad results can be explained by the vocational guidance of our department (SOS-Main), in that we receive many second hand BT's of Stage II and II1. a) The treatment necessary to ensure healing sometimes entail a digital amputation through the MP or IP joint, or else obtaining a finger whose tendons were excised but which kept an acceptable trophic aspect and passive range of motion. Treatment sometimes entailed the finger ending as a permanent hook. b) The seriousness of these BT comes from, for the majority of cases, the association of several causes : - - delay to the treatment, in addition to a blind prescription of antibiotics for a wound whether explored surgically or not, whose post-operative course is abnormal when clinical signs of BT were already present (6 cases) ; - - a diagnostic mistake, because of ignorance of this pathology (10 cases) ; - - a therapeutic mistake, principally under-estimation of the gravity of a BT that leads to an incomplete cure. These BT worsened in spite of an operation (5 cases). c) In that series, we can include all the post-surgical BT, for example : - - inoculation of the tendon sheath during the excision of a whitlow (2 cases) ; - - a penetrating wound, neglected ;
186
ANNALES DE CHIRURGIE' DE LA MAIN
BACTERIAL FLEXOR TENOSYNOVITIS IN THE HAND
qui a m i n e ~ des gestes insuffisants ; les phlegmons ont continu6 d'6voluer malgr6 l'intervention : 5 cas. c) Dans ce cadre entrent la plupart des phlegmons secondaires ~ un geste chirurgical, par exemple : --panaris dont l'excision a inocul6 la gaine, 2 cas, - - p l a i e p6n6trante, non explor6e ou ablation d'un corps 6tranger qui a inocul6 la gaine, 6 cas. - - suture d e plaie des tendons fl6chisseurs, 7 cas, - - moignon d'amputation ferm6, 1 cas. d) Ces phlegmons secondaires sont donc dus des d6fauts de technique op6ratoire ou /~ un d6faut de surveillance post-op6ratoire ; les m6decins sont moins ~ blfimer que les chirurgiens dans ces cas. Commentaires
TABLEAU Nombre de phlegmons traites Stade de Michon Dossiers exploitables
Resultats
Number of BT treated Michon's stage Number of hands evaluated
des
resultats.
26 Stadel
25 Stadell
17 Stadelll
18
20
14
21
7
24
Bon Assez bon
Mauvais
DISCUSSION
- - inoculation of the tenosynovial sheath during a removal of a foreign body (6 cases) ; - - section of flexor tendon (7 cases) ; -digital stump stitched after amputation (1 case). d) The secondary BT are the consequence of surgical technique mistake or post-operative carelessness; the physicians are less to blame than the surgeons in these cases. I. - -
Analyse
Excellent
(tableau I)
I1 faut insister sur plusieurs points : - - 83,4 % des phlegmons de stade I e t seulement 30 % des phlegmons de stade H donnent de tr6s bons r6sultats : ceci confirme que le geste thdrapeutique dans les phlegmons de stade H est tr6s difficile : le lavage simple peut 6tre quelquefois suffisant face h u n liquide louche mais quelquefois, il faut pratiquer une synovectomie dont la technique et les suites op6ratoires sont plus difficiles. - - Un phlegmon de stade I e t 9 phlegmons de stade H ont abouti ~ un phlegmon de stade I I L Ceci confirme que la technique utilis6e, quel que soit le stade, doit ~tre pratiqu6e avec rigueur et que la surveillance post-op6ratoire dolt permettre un compl6ment d'excision ou une synovectomie, si les signes infectieux ou si les signes fonctionnels ne s'amendent pas imm6diatement.
TABLE
I. - -
Analysis
of the results.
26 Stage I
25 Stage II
17 Stage III
21
'i
,18
Les premiers articles concernant les phlegmons remontent au d6but du si6cle, mais il est frappant de constater le peu de publications concernant cette pathologie grave de la main ; nous n'avons retenu que les plus marquantes : - - E n 1955 : dans une communication ~ l'Acad6mie de Chirurgie, Gosset [6] analyse 16 cas de t6nosynovite des fl6chisseurs, dont le traitement 6tait le lavage de la gaine ; la majorit6 de ces phlegmons 6taient secondaires ~ des panaris mal trait6s. I1 obtient apr6s traitement 50 % de gu6risons. --Andrew et P o l e n en 1974 publient dans The H a n d [2] le r6sultat de 37 cas de phlegmons trait6s durant une p6riode de 8 ans. Leur traitement est u n i q u e : lavage bifocal avec un cath6ter laiss6 en place pendant 48 heures par lequel on pratique des
(table I) Two points have to be stressed : - - 83.4 % of the BT of Stage I and only 30 % of the BT of Stage II gave very good results ; this confirms that the surgical treatment of BT of Stage II is very difficult : the repeated washing may sometimes alone be sufficient when a cloudy liquid is observed in the tenosynovial sheath, but a synovectomy must be sometimes performed whose technique is difficult and whose post-operative care is also not easy. -1 BT of Stage I and 9 of Stage II led to a BT of Stage II1. This confirms that the surgical technique needs, whatever the stage involved, to be performed with care and that post-operatively another operation of complementary excision synovectomy may be needed if the septic signs or functional disturbance do not disappear immediately. Remarks
DISCUSSION Results Excellent
Good Fair
Poor
The first publications dealing with BT date from the beginning of the century but it is interesting to notice how few are the communications dealing with this serious pathology ; we selected the most important ones :
VOLUME 6
No3 -- 1987
18.7
PHLEGMONS DES GAINES DIG1TALES
lavages au sOrum p6nicillin6. Trente-deux de ces patients ont rOcupOr6 une fonction digitale normale ~ 3 mois, et 5 un doigt subnormal. - - Nievaser en 1978 [11] publie dans le Journal of Hand Surgery le rdsultat d'une technique tr6s similaire/~ celle de Andrew ; la seule nuance est que les lavages sont faits sans antibiotique. On a 6galement peu de pr6cisions quant aux constatations per-opdratoires lors de leurs interventions, mais les r6sultats sont excellents. - - Koechlin et A p o i l [8] analysent 45 dossiers de patients dont un tiers garderont des sOquelles importantes apr6s traitement. Au terme de cette revue bibliographique, on peut constater que l'unanimit6 n'est pas faite quant au traitement, qu'il existe une grande disparit6 dans la qualit6 des r6sultats, qu'il n'y a accord que sur les signes diagnostiques des phlegmons, voire sur la classification de Michon ; il n'y a pas d'explication physiopathologique, ni 6volutive concernant cette pathologie. En revoyant ces dossiers, nous avons imagin6 une hypoth6se 6tiopathog6nique qui permettrait d'expliquer l'6volutivit6 diff6rente des phlegmons ; nous les classons en deux groupes (taleau II). • Les phlegmons par inoculation directe : le tableau typique de phlegmon apparait rapidement dans les 24 premi6res heures. L'intervention faite dans des d61ais rapides permet de d6couvrir un phlegmon de stade I. Si ce d6lai est ddpass6, le phlegmon continue d'dvoluer vers le stade II, rapidement les jours suivants et 6ventuellement vers le stade III, ce dans les 8 ~ 10 jours.
-1 9 5 5 : Gosset [6] at the Academy of Surgery reported 16 cases of BT whose treatment was : washing of the tenosynovial sheath ; most of these cases followed an improperly treated whitlow ; 50 % of these cases healed. -1 9 7 4 : Andrew and Pollen [2] reported in The Hand the result of the treatment of 37 cases of BT over a period of 8 years. Their treatment was unique : bifocal washing by catheters left in place for 48 hours through which a washing with saline and penicillin was performed. 32 of their patients healed with a normal digital function at 3 months, and 5 with an abnormal one. -1978: Nievaser [11] published in the Journal of Hand Surgery the results of an operational technique similar to Andrews ; their washing was made without antibiotics. They gave little detail of their intraoperative findings however. Their results were excellent. -Koechlin and Apoil [8] analysed 45 cases ; one-third of these had significant sequelae after treatment. The conclusions that we draw from this literature review are : there is no unanimity about treatment, there is a big disparity in the quality of the results, there is agreement only on the clinical diagnostic signs of purulent tenosynovitis (see the work of Michon), there is no mechanism for explanation for the pathophysiology of this condition.
TABLEAU II. - -
Etiopathogenie.
Diffusion
Inoculation directe
I 24h 1-2 J
~
Stadel
>
Stade II ,
~" Stade III
÷---
3-~ J 11J
<
X
Ce tableau indique les deux voies possibles d'infection de la gaine des flechisseurs. X indique les circonstances o0 la gaine est inocul0e massivement, ce qui aboutit rapidement au stade II1.
• Les phlegmons par diffusion : l'agent septique n'a pas fait d'effraction de la gaine directement, mais il a provoqu6 un sepsis de voisinage qui se propage plus ou moins rapidement ~ la gaine ; les tableaux r6alis6s sont toujours ceux d'un phlegmon, mais les d61ais 6volutifs sont plus lents : le stade I e s t constitu6 en 3 ~ 5 jours, le stade H jusqu'au 10° jour, plus tard on sera en pr6sence du stade III. Les phlegmons de stade III peuvent 6tre l'aboutissement apr6s des d61ais plus ou moins longs des deux 6tiologies pr6c6dentes, ou peuvent ~tre provoqu6s plus rapidement et ~ plus bas bruit par des inoculations massives per-op6ratoires (facteur X). Cette classification coh6rente permet une meilleure compr6hension de cette pathologie. Elle donne une explication raisonnable des diff6rents tableaux discordants et surprenants qui peuvent se
TABLE II. - -
Etiopathogeny.
Traumatic agent
Direct innoculation
,
24 h 1-2D.
,]
Diffusion ) Stage I (
3-9 D
) Stagell (
.11D
) Stage III <
This table summaries the two ;ossible ways of infection of the tenosynovial sheath. X correspond to a circonstance that inoculate massively the sheath ; that leads quickly to a stage Ill.
During this study we made the following pathological hypothesis which could explain the various evolutions of the BT ; we distinguish (table II). • T h e b a c t e r i a l t e n o s y n o v i t i s b y d i r e c t i n o c u l a t i o n : the clinical signs appear quickly in 24 hours after the wound.
188 rencontrer que.
BACTERIAL FLEXOR TENOSYNOV1TIS IN THE HAND
dans
les s u i t e s d ' u n e
inoculation
septi-
E l l e p e r m e t 6 g a l e m e n t d e p r d c i s e r la c l a s s i f i c a t i o n de Michon et d'y ajouter une nuance, car l'616ment q u i s e m b l e i m p o r t a n t a c o n s i d d r e r d a n s la d d c i s i o n th6rapeutique, outre l'aspect du liquide, est l'aspect m a c r o s c o p i q u e d e la s y n o v i a l e . On distingue : -- phlegmon de stade I ~ liquide clair ou trouble avec synoviale normale : ce peut 6tre des phlegmons par diffusion ou par inoculation. Le traitement e n e s t le l a v a g e b i f o c a l d e la g a i n e ; -- phlegmon forme :
de stade H ~ liquide louche ou puri-
Operation made at the time discovers a BT of Stage I. If this delay is too great the BT goes on to Stage II in a few days and even to Stage III within 8 to 10 days. • The bacterial tenosynovitis by diffusion : the septic contamination agent does not penetrate the tenosynovial sheath, but only produces an abscess at its point of contact with it. The septic process extends more or less quickly to the tenosynovial sheath. The clinical aspects encountered are always those of a BT but the time elapsed since the contamination is longer. The Stage I becomes established in 3 to 5 days, Stage II in 10 days and after that one could find a Stage III. The bacterial tenosynovitis of Stage III can be the final result of both the previous etiologies or can be induced more quickly and stealthily by a massive inoculation of bacteria during an operation. This logical classification allows better understanding of this pathology. It gives a sensible explanation of the different discordant and surprising aspects that occur after a septic inoculation in the hand. It allows one to enlarge on Michon's classification for the dominent element involved in the therapeutic decision
• la s y n o v i a l e e s t s u b n o r m a l e est suffisant,
ANNALES DE CHIRURGIE
DE LA MAIN
: un lavage bifocal
• la s y n o v i a l e e s t a n o r m a l e : t u r g e s c e n t e , h y p e r t r o p h i q u e , lie d e v i n . L a s y n o v e c t o m i e e s t i n d i q u 6 e . Ces phlegmons correspondent en r6gle ~ des phlegmons par diffusion ; - - p h l e g m o n s d e s t a d e I I I : le l i q u i d e e s t p u r u l e n t e t il e x i s t e u n e n 6 c r o s e p a r t i e l l e o u t o t a l e d e s t e n dons : leur excision ainsi que celle des poulies est n6cessaire.
L'6volutivit6 des phlegmons nous semble plus d6pendre du type d'inoculation, du traitement effectu6 e t d e s o n d61ai d e r a i s e e n r o u t e q u e d u g e r m e e n c a u s e e t d e la p r e s c r i p t i o n d ' a n t i b i o t i q u e s .
is besides the appearance of the synovial fluid the macroscopic appearance of the synovial tissue. To Sum Up : Stage I : BT with limpid or cloudy liquid with normal synovial tissue. These BT can occur after inoculation or diffusion. The treatment is bifocal washing of the tendon sheath. Stage II : BT with cloudy or purulent liquid. • The synovial tissue is quite normal: a bifocal washing is sufficient. • The synovial tissue is abnormal: swollen, claret coIoured ; synovectomy must be performed. These BT are usually induced by diffusion. Stage III : the synovial fluid is purulent, and there is a total or partial necrosis of the flexor tendons. The ten•ons and the pulleys must be excised. The clinical course of the BT seems to depend much more on the type of inoculation and the quality of the surgical treatment and the earliness of a correct clinical diagnosis rather than on the type of bacterium or whether or not antibiotics were prescribed. -
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8 i KLEINERT
9. 10. 11. 12.
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