Renal cancer: What can we expect from emerging new technologies: Radiofrequency and cryoablatic ?

Annates d'urotogie 40 (2006) S72-S76 D i s p o n i b l e en ligne sur w w w . s c i e n c e d i r e c t . c o m

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Cancer du rein Qu'attendre des nouvelles technologies : Radiofrequence et cryoablation ? Renal cancer: What can we expect from emerging new technolosies: Radiofrequency and cryoablation ? P. Liberati a O. Mathieu b E. Tarie[ a, p. Meria F. Desgrandchamps a,,, p. Teittac a

a

P. Mongiat-Artus a,

a Service d'urologie, HOpital Saint-Louis, Paris, France b Service de radiologie, HOpital Saint-Louis, Paris, France

MOTS CL~S Radiofr~quence ; Cryoabtation ; Rein ; Cancer ;

R@sume Le traitement par radiofr~quence et cryoabtation des tumeurs du rein sont deux techniques mini-invasives qui permettent ta destruction in situ de [a tumeur. Bien que [a cryoabtation soit ta plus ~tudi~e, ta radiofr~quence est devenue la technique la plus commun~ment utilis~e ces derni~res ann~es. Les indications Electives de ces deux techniques de destruction in situ sont [es tumeurs de moins de 4 cm, exophytiques. Les patients ayant une tumeur sur rein unique, ou ayant des tumeurs multiples bitat~rates et tes patients r~cus~s pour la chirurgie peuvent representer des indications de n~cessite. Le traitement par radiofr~quence permet ta coagulation du trajet de ponction [ors du retrait de ce[[e-ci pour r~duire le risque rare d'essaimage tumoral le long du trajet. Leurs r~suttats pr~liminaires darts [e traitement de petites tumeurs r~na[es exophytiques sont prometteurs, avec une tr~s faibte morbiditY. Seu[ un long recu[ permettra d'appr~cier [a place de ces deux techniques dans t'arsenat th~rapeutique du cancer du rein. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits r~serv~s.

KEYWORDS Radiofrequency; Cryoabtation; Kidney; Cancer

Abstract Radiofrequency and cryoab[ation are both minimally invasive techniques applied to the treatment of renal cell carcinoma. These techniques allow in situ destruction of neoplasm. Although cryotherapy is the most studied, radiofrequency is the most currently used technique. Indications mostly accepted as elective indication are the less than 4 cm in diameter exophytic tumors. Radiofrequency and cryoaNation can also be proposed in patients with solitary kidney, multiple bilateral tumors and patients with contraindication for surgical resection.

* Auteur correspondant Adresse e - m a i l • francois.desgrandschamps@s[s.ap-hop-paris.fr(F. Desgrandchamps). © 2006 Elsevier SAS. Tous droits r~servEs.

Cancer du rein. Qu'attendre des nouvettes technologies

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The radiofrequency parietal tract can be coagulated at the time of radiofrequency electrode withdrawal reducing the rare risk of paMeta[ tumor dissemination. Preliminary oncotogica[ results in exophytic small renal tumors are promising with only few complications. A longer follow up is however mandatory to better define the place of these two new technologies in the treatment of renal cancer. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits r~serves.

Introduction Le traitement des cancers du rein vient de vivre en dix ans ses plus importants bouteversements. It s'agit de bouleversements [i~s ~ t'~votution de la technique mais aussi ~ ['~votution des tumeurs trait~es. Le diagnostic ~tant fait de mani~re pr~coce, nous traitons des tumeurs de plus en plus petites, potentiet ~votutif tent. 1 Les patients trait~s sont plus ~g~s et pr~sentent souvent une morbidit~ associ~e interdisant des th~rapeutiques trop agressives. Pendant des ann~es, ta n&phrectomie ~[argie a et~ [a r~f~rence en mati~re de traitement du cancer du rein, plus recemment ta nephrectomie partiette a ~t~ reconnue comme ~tant aussi efficace pour [es tumeurs de moins de quatre centim~tres. Ce geste peut ~tre r~atis~ en taparoscopie pour tenter d'en diminuer ta morbiditY. C'est dire tout t'int~r~t des techniques de destruction in situ qui pourraient permettre [e traitement de petites tumeurs avec une morbidit~ tr~s faibte compar~e aux traitements chirurgicaux de r~f~rence. Parmi cettes-ci deux sont en ptein essor : [a cryoabtation et ta radiofr~quence.

Destruction des tumeurs du rein par cryoablation Historique Les premiers cas pubti~s dans ta titt~rature concernent [e traitement extracorpore[ puis en percutanE par Uchida en 1995 de quatre tumeurs r~nates hypervascutaris~es. It pose tes bases du traitement par le froid des cancers du rein. z

Principe Le principe repose sur te refroidissement tissutaire rapide -20 °C, avec ta creation de cristaux de grace extracettulaires qui provoquent des [~sions m~caniques de [a membrane [ipidique, et des desordres osmotiques avec un appet d'eau. La rupture membranaire permet [a formation de grace intrace[Iu[aire. Ce refroidissement brutal provoque soit [a

mort cettutaire directe entre -19,4 °C et -40 °C, soit une mort cettutaire retard~e par des t~sions secondaires de n~crose micro vascutaire ce qui est probabtement te m~canisme preponderant dans les [~sions engendr&es par ta cryoth~rapie. 3A La r~p~tition de cycles de refroidissement et r~chauffement augmente Uimportance des [~sions.

Technique Une sonde avec un syst~me de refroidissement par argon ou nitrog~ne est utitis~e de diff~rents diam~tres : 2,4, 3 ou 5 mm. L'exp~rience a montr~ que ta boule de grace doit s'~tendre au moins a 1 cm au-de[~ des marges de ta tumeur pour une destruction complete de cette-ci. Cette extension peut ~tre suivie en temps r~e[ par ~chographie. It faut, bien entendu, attendre te r~chauffement pour te retrait de la sonde. La voie percutan~e sous contr6te IRM en temps r~e[ est possibles, de m~me que [a vole taparoscopique transp~riton~ate ou r~tro p~riton~ate avec contr6te visue[ et echographique. 6 Resultats : Tableau 1 Cinq s~ries r~centes donnent un aper~u des indications actuet[es et des r~suttats oncotogiques. L'~ge moyen des patients trail,s est d'environ 66 ans. La taitte moyenne des t~sions trait~es est de 2,5 cm. Les voies d'abord different seton tes ~quipes. La cryotherapie est r~atis~e soit par ponction percutan~e directe soil par taparoscopie trans peritoneate ou r~tro p~riton~a[e. La dur~e moyenne de suivi est encore courte se rapprochant de 1,5 ans. L'~votution des [~sions est suivie soit par IRM soit par scanner. Des biopsies de contr6te ont ~t~ effectu~es en cas d'anomatie et parfois de maniere systematique ~ six mois. En ce qui concerne (a s~rie de Cleveland : ~ 3 ans 38 % des [~sions ont disparu (17/56), pour [es autres on observe une reduction en moyenne de 75 %de [a tait(e (0,9 cm vs 3,6 cm). 7 II fait ~tat de deux biopsies positives sur 56. La survie sp~cifique ~ 3 ans est de 98 %7 Les r~suttats son[ concordants en ce qui concerne [es autres s~ries bien que te nombre de patients et te suivi soit moins important (Tableau 1).61°

Tableau 1 R~sultats de [a cryoabtation. Nombre de Age moyen Diam~tre Vole patients (ans) (cm) Gill et al. 56 65 2,3 TP/RP 2005 7 Cestan et al. 37 64 2,5 TP/RP 2004 8 Bachmann et al. 7 64 2,6 RI~ 2005 6 Moon et al. 16 67 2,6 RP/TP 2004 9 Bassignani et al. 4 72 2,8 Perc 2004 lo TP : Trans-p6riton6ale, RP : R~tro-p~riton6ate, Perc : Percutan~e.

Dur~e (rain) 195

Pertes Hospitalisation sanguines (ml) (jours) 87 1,7

Suivi (mois) 36

194

165

3,8

20,5

161

107

4,3

13,6

188

40

1,9

9,6

137

ND

1

7

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Complications

R Liberati et at.

Les complications son[ rares et [e ptus souvent b~nignes : un h~matome de [a rate et un infarctus myocardique. It n'y a pas eu de r~cidive sur [es orifices de trocart sur 56 patients traites ~ [a C[evetand Ctinic. ~

<~ba[eines ,, de 2 ~ 4 cm de diam~tre, qui se d~p[oient en forme de paraptuie (Fig. 1). Le courant d~[ivr~ ~ [a tumeur est ajust~ en temps r~e[ par un algorithme en fonction de ['impedance des tissus parcourus par ce courant. I[ est possible de coagu[er [e trajet de ponction ~ ta fin de ['intervention en vue de pr~venir une m~tastase sur [e site de ponction.

Indications actuelles

Resultats Tableau 2

De faqon ~[ective, ce traitement s'app[ique pr~f~rentie[[ement aux petites tumeurs de moins de 4 cm, so[ides, bien circonscrites, p~riph~riques, bien vascutaris~es chez des patients ~g~s avec un risque op~ratoire important. Pour certains i[ peut exister des indications de n~cessit~ quand une nephrectomie m~me partie[[e sembte exclue ou non souhaitab[e : Rein unique natif ou transplantS, matadies h~r~ditaires (Matadie de Yon Hippe[ Lindau, Sc[~rose Tub~reuse de Bournevi[[e), tumeurs bilaterates. 12

Cinq s~ries r~centes permettent d'appr~cier [es indications actuet[es et [es r~su[tats de cette technique. Au tota[ 118 patients on[ ~t~ trait~s de 131 tumeurs par radiofr~quences. Le diam~tre moyen des tumeurs trait~es est proche de 2,8 cm. Les voies d'abord different se[on [es ~quipes (percutan~e ou [aparoscopique, trans ou r~tro periton~a[e) mais [a vole percutan~e est majoritaire. Les tumeurs trait~es son[ exophytiques dans 60 % des cas, [es autres 40 % sont par[agnes entre tumeurs centra[es et parenchymateuses non hi[aires. Le taux de succ~s est proche de 90 % si on prend en compte toutes [es tumeurs, et est encore mei[[eur pour [es tumeurs exophytiques. Le temps de suivi moyen avoisine 15 mois. 1418 La courbe d'apprentissage est courte, et [a technique est maitris~e en moyenne au-det~ du troisi~me cas traitS. Deux param~tres sont ~ consid~rer pour appr~cier de ['efficacit~ de [a radiofr~quence : Le diam~tre de [a tumeur et sa [oca[isation en profondeur dans te parenchyme r~na[. En effet, une ~tude de 2005 montre une n~crose complete pour 100 %des tumeurs de moins de 4 cm exophytiques ou parenchymateuse, 78 % pour [es tumeurs centrates et ~ 61% pour [es tumeurs mixtes. I[ n'y a pas de n~crose tumora[e complete pour [es tumeurs de plus de 5,5 cm de diam,[re. 19

Limites La cryoab[ation ne permet pas de preuve histo[ogique du traitement comp[et de [a tumeur. Jusqu'~ present [es ~quipes ne se basent pour definir [e succ~s de [a technique que sur des examens d'imagerie : absence de prise de contraste dans [e suivi en TDM ou IRM.

Destruction des tumeurs du rein par Radiofrequence Historique En 1997, Z[otta pub[ie [es r~su[tats de ses travaux sur [e traitement par radiofr~quence de tumeurs rena[es ex-vivo puis deux patients sont trait~s avant chirurgie. ~3 En 1999, FJ. McGovern pub[ie un cas avec un suivi trois mois, puis en 2000 MC. Wa[ther pub[ie quatre cas avec examen anatomopathotogique des tumeurs trait~es.

Principe Le traitement repose sur [a thermo ab[ation soit une necrose induite par [a cha[eur, qui est bien connue dans [e traitement des tumeurs h~patiques. La n~crose tissutaire se produit entre 50 et 100 °C, au-de[~ de 100 °C appara~t un effet de ,~ vaporisation ~ d~t~t~re. Dans [e rein, i[ existe une dissipation de cha[eur ~ proximit~ du hire qui se fait par voie sanguine, en effet [es vaisseaux hi[aires re~oivent environ 12 % du vo[ume systo[ique, d'o6 [a difficu[t~ de traitement des tumeurs centra[es rapportees dans [a [itt~rature. On remarque par ai[[eurs ['effet iso[ant de [a graisse p~ri r~na[e qui fait des tumeurs exophytiques une cib[e id~a[e pour [e traitement par radiofr~quence. Cet effet isotant est primordia[ pour [es [ocatisations tumora[es a proximit~ des structures digestives.

Complications G[oba[ement i[ y a moins de 10 % de complications rapportees. Les complications [es plus fr~quentes son[ mineures : dou[eurs parieta[es, hematurie, h~matomes. Les comptications majeures : urinome, hemorragie et [es [~sions d'organes ou de structures adjacentes (jonction py~[o- urethra[e, voie bi[iaire) sont rares. P[usieurs cas de m~tastase du site de ponction on[ ~t~ pubti~s ce qui sou[igne ['importance du traitement du trajet de ponction.

Indications Ce son[ [es m~mes indications que pour ta cryoth~rapie savoir des indications ~[ectives (tumeurs de moins de 4 cm,

Technique Le g~n~rateur de radiofr~quences de[ivre au travers d'~tectrodes un courant atternatif de haute frequence. Cette energieest transmise aux tissus cib[es o6 se produit une agitation ionique responsab[e du r~chauffement tissu[aire. La puissance des g~n~rateurs est actue[[ement de 200 Watts. Les etectrodes unipo[aires disposent a teurs extr~mit~s de

Figure 1 Traiternent percutane par radiofr~quence d'une tumeur m~dio-r~nate droite. Etectrode avec baleines d~p[oyees.

Cancer du rein. Qu'attendre des nouve[[es technologies

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Tableau 2 R~su[tats de [a radiofr~quence. Patients

Tumeurs

Diam~tre

Voie

Exophytiques

Centrale

Succ~s (%)

(cm)

Suiv| (mois)

Zagoria et al 2004 14

22

24

3,5

Perc

9

15

100 (<3 cm) 7 69 (>3 cm)

Ukimura et al. 2004 is

9

9

3,8

Perc

6

3

78

17

Hwang et al. 2004 16

17

24

2,2

Lap/Perc

10

14

96

13

Matsumoto et al. 2004 17

60

64

2,3

Lap/Perc/Ouv.

47

17

97

13,7

Lewin et ai. 2004 18

10

10

2,3

10

0

100

25

Perc

Perc : Percutann~e, Lap : Laparoscopique, Ouv : voie ouverte.

exophytiques, chez des patients de plus de 70 ans), ou de n~cessit~ (tumeurs bi[at~ra[es, rein unique, ma[adie h~r~ditaire d~j~ op~r~e et patients r~cuses pour La chirurgie). I[ faut signaler [a s~curit~ et [e confort de [a vole coe[ioscopique pour certaines [oca[isations (ant~rieures et sup~rieures). L'avanta~e de [a radiofr~quence par rapport ~ [a cryoabtation est [a possibi[it~ de traitement du trajet parietal.

Limites Le traitement par radiofr~quence n'est pas recommand~ si [a tumeur est vo[umineuse, ~ proximite des ~[~ments du hi[e r~na[ ou des structures digestives. La proximit~ des organes de voisinage est une [imite de [a vole percutan~e. Certaines [oca[isations diffici[es peuvent cependant ~tre trait~es apr~s injection de s~rum physioLo~ique pour [es ~carter des structures dan~ereuses (vaisseaux, tube digestif, uret~re). Le suivi est pour t'instant encore [imit~. Enfin comme pour [a cryoab[ation it n'y a pas de donn~es histo[ogiques exhaustives quant au traitement comp[et de [a tumeur, [e suivi ~tant bas~ sur ['ima~erie et ['absence de prise de contraste dans [es r~gions traitees.

2.

3.

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6.

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9.

Conclusion et perspectives Parmi [es techniques mini invasives de traitement des tumeurs r~na[es, radiofr~quence et cryoab[ation repr~sentent de v~ritabtes alternatives au traitement chirurgica[ bien que [e recu[ des r~suttats pubti~s soit encore faibte. Leurs indications sont limit~es : tumeurs de moins de 4 cm p~riph~riques, bien vascu[aris~es chez des patients fragites. D'autres techniques sont encore au d~but de [eur d~ve[oppement : HIFU 2°, micro-ondes 21, [aser interstitie[ 22, chemo-abtation 23, radio chirurgie. 24 Mais aucune n'a encore des applications r~gutieres chez ['homme. Compte tenu de ['essor de [a cryoab[ation et de [a radiofr~quence, [a n~phrectomie partiette reste encore ta r~f~rence pour [e traitement des petites tumeurs r~na[es, mais pour combien de temps ?

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