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Reparación por vía laparoscópica de una hernia intercostal abdominal
Cartas científicas
el curso de una laparotomía o en exámenes autópsicos. La resonancia magnética también es útil en la identificación del área infartada a nivel del bazo6,7. Las indicaciones que justifican la intervención quirúrgica son sepsis, absceso, hemorragia o la formación de un seudoquiste esplénico, que pueden ser tratados mediante esplenectomía total o conservadora según cada caso8. El infarto asintomático sin complicaciones no requiere intervención. El pronóstico varía según la enfermedad subyacente9,10. La mortalidad en el curso de hemopatías alcanza un 35% de los casos. En el otro lado del espectro, muchos infartos esplénicos evolucionan asintomáticos y sin secuelas a largo plazo. Bibliografía 1. Wunnava RV, Hunt TM. An unusual cause of acute abdominal pain – a case presentation. BMC Blood Disord. 2006;7:1. 2. Ruiz Semba E, Garavito Renteria J, Jimenez Bustamante J, Arteaga Caro R, Garcia Del Aguila JL, Chavez Gil V. Acute abdominal
3. 4. 5. 6. 7. 8.
9. 10.
pain due to splenic infarction in a patient with heterozygous sickle cell disease exposed to high altitude. Rev Gastroenterol Peru. 2006;26:386-9. Arora A, Arora S. Spontaneous splenic infarction associated with sumatriptan use. J Headache Pain. 2006;7:214-6. Bar-Gil Shitrit A, Aharoni D, Zeides S, Braverman D. Splenic infarction: an unusual complication of ethanolamine oleate injection. Endoscopy. 2006;38:432. Balcar I, Seltzer SE, Davis S. CT patterns of splenic infarction: a clinical and experimental study. Radiology. 1984;151:723-9. Weits T, Marugg RC, Loefstop JV. Acute splenic infarction. JBRBTR. 2007;90:226-7. Akyncy S, Tavil Y, Topal S, Okuyan H, Cengel A. Thromboembolic splenic infarction as a rare complication of myocardial infarction. Intern Med. 2007;46:1565-7. Munoz Ruiz AI, Guerrero Vega E, Garcia Flores S, De Tena-Davila Ruiz M, Marcos Sanchez F, Duran Perez-Navarro A. Infarto esplénico como complicación de fibrilación auricular. Rev Esp Enferm Dig. 2003;95:66-7. Marcos Sanchez F, Albo Castano I, Arbol Linde F, Viana Alonso A, Gomez Soto FM, Duran Perez-Navarro A. Infarto y embolia esplénica. An Med Interna. 2003;20:550-1. Nores M, Phillips EH, Morgenstern L, Hiatt JR. The clinical spectrum of splenic infarction. Am Surg. 1998;64:182-8.
223.932
Reparación por vía laparoscópica de una hernia intercostal abdominal Carlos Domingo-del Pozo, Antonio Alberola-Soler, Fabián Peiró-Monzó, Julia Bertelli-Puche y Eduardo de la Morena-Valenzuela Servicio de Cirugía General. Hospital Marina Alta. Denia. Alicante. España.
Las hernias intercostales abdominales (HIA) son infrecuentes1 y solamente se ha descrito un caso cuya reparación se hizo vía laparoscópica2. Varón de 46 años que consulta por asimetría torácica por la aparición de un abombamiento, de crecimiento progresivo, en la pared torácica izquierda, levemente dolorosa. Dieciocho meses antes había sufrido un grave accidente de tráfico, con múltiples fracturas abiertas y cerradas de extremidades superiores e inferiores y pelvis, así como fractura de las costillas izquierdas séptima a décima. Fue intervenido en varias ocasiones por estas lesiones, y después siguió un plan de rehabilitación. En la exploración destaca una masa de gran tamaño en el costado izquierdo, con aumento del décimo espacio intercostal, a través del que protruye una herniación de orificio amplio, que propulsa con la tos y las maniobras de Valsalva. En la tomografía computarizada (TC) toracoabdominal se apreciaba una solución de continuidad de la pared abdominal posterolateral, en el espacio intercostal mencionado, con herniación de la grasa mesentérica y del ángulo esplénico del colon (fig. 1). Ante el diagnóstico de HIA, se planteó la corrección quirúrgica vía laparoscópica.
Correspondencia: Dr. C. Domingo del Pozo. Servicio de Cirugía General. Hospital Marina Alta. Partida de Santa Paula, s/n. 03700 Denia. Alicante. España. Correo electrónico: [email protected] Manuscrito recibido el 4-10-2007 y aceptado el 15-1-2008.
Se colocó al paciente en decúbito supino con 35° de inclinación lateral derecha de la mesa. Se utilizaron cuatro trocares: un Hasson en punto medio xifoumbilical, dos de 5 mm en localización subxifoidea y subcostal y uno de 12 mm pararrectal izquierdo. Tras liberar y medializar el ángulo esplénico, se descubrió un defecto herniario parietal de unos 6 ⫻ 10 cm. El diafragma no estaba lesionado ni desinsertado de las costillas. Se corrigió el defecto con una prótesis bilaminar (polipropileno/silicona) que sobrepasaba los márgenes 3-4 cm, quedando parcialmente intraperitoneal. Se fijó sin utilizar puntos de referencia con un aparato de sutura metálica, aplicado al borde posteroinferior y el anterior. El resto de la prótesis fue adherido a la pared con cola biológica (cianoacrilato n-hexilo) mediante punción con jeringa transparietal. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones y fue dado de alta a las 24 horas. Doce meses después el paciente no refiere síntomas, se ha restablecido la simetría torácica y no se aprecia recidiva herniaria.
Una HIA es una afección infrecuente si nos atenemos a lo publicado. Unlu et al1, en su revisión publicada en 2007, recogen 29 casos más el suyo. Posteriormente hemos encontrado 3 más2-4. Aparecen como consecuencia de un desgarro de la musculatura intercostal que facilita la progresión del saco y la herniación del pulmón o de alguna víscera abdominal cuando es un espacio intercostal bajo o asocia una rotura diafragmática. Cole et al5 llamaron hernia intercostal transdiafragmática a este último subgrupo, mientras que el término HIA engloba los dos. Cir Esp. 2008;84(2):101-11
105
Cartas científicas
Fig. 1. Tomografía computarizada que muestra el defecto intercostal y el colon izquierdo insinuándose en él.
En un 64% concurre un antecedente de traumatismo torácico o una intervención torácica, aunque se ha descrito tras lumbotomía para nefrectomía izquierda4. Brandesky et al6 señalan la caída sobre el manillar de las bicicletas como causa de estas lesiones en los niños. Pero existe un importante grupo de hernias intercostales en cuya formación intervienen factores como tos crónica o tos intensa, masajes o levantamiento de peso, con frecuencia asociados con otros factores predisponentes: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, diabetes, osteoporosis, corticoides. Incluso se han descrito HIA espontáneas1,2, aunque probablemente se desconozca el mecanismo etiopatogénico. Suele haber fracturas costales en un 52% de los casos, sin ser indispensable1. Con frecuencia el diagnóstico es tardío. Puede pasar inadvertida por la presencia de hematoma y edema en la zona de la contusión. Otras veces, la existencia de lesiones asociadas más graves capta la atención del cirujano. Y, además, la HIA, como toda hernia, necesita tiempo para alcanzar un tamaño que motive la consulta. Esta forma de presentación es la más habitual, una masa en la pared torácica con crecimiento progresivo y habitualmente por debajo de la octava costilla, excepto un caso des106
Cir Esp. 2008;84(2):101-11
crito entre la sexta y la octava costilla7. Se localiza más frecuentemente en el lado izquierdo (59%), lo que se atribuye al efecto protector del hígado1. Como contenido herniario, se ha descrito omento, hígado, colon, intestino delgado y vesícula biliar. La radiografía de tórax puede mostrar aumento del espacio intercostal correspondiente. La ecografía confirma el diagnóstico pero la TC toracoabdominal es la exploración más interesante, puesto que es diagnóstica, informa del contenido del saco, la localización y el tamaño del defecto y descarta comorbilidades1. La intervención tradicional consiste en el abordaje quirúrgico anterior, disecando y reduciendo el saco, corrigiendo con sutura irreabsorbible el defecto7 y aproximando las costillas con sutura irreabsorbible, que puede ser metálica. Esta reparación tiene un alto índice de recurrencia8,9. La reparación protésica sin tensión hoy es la más aconsejada. El aumento del espacio intercostal no supone problema y evitamos un posible origen de dolor postoperatorio. Kurer et al2 describen una técnica similar utilizando una prótesis reabsorbible, aunque aconsejan una bilaminar, porque ofrece seguridad, ya que teóricamente las vísce-
Cartas científicas
ras abdominales no se adhieren a la capa de silicona. En nuestro paciente utilizamos un corto número de grapas vía endoscópica para fijar la malla, y completamos la fijación con cola, cuyos uso y eficacia están comprobados10, para reducir el riesgo de neuralgias intercostales. Además, en pacientes con prótesis intraperitoneales reintervenidos, hemos observado que las adherencias, cuando las hay, son a estas grapas.
Bibliografía 1. Unlu E, Temizoz O, Cagli B. Acquired spontaneus intercostal abdominal hernia: case report and a comprehensive review of the world literature. Australas Radiol. 2007;51:163-7. 2. Kurer MA, Bradford IMJ. Laparoscopic repair of aabdominal intercostal hernia: a case report and review of the literature. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2006;16:270-1.
3. Khan AS, Bakhshi GD, Khan AA, Kerkar PB, Chavan PR, Sarangi S. Transdiaphragmatic intercostal hernia due to chronic cough. Ind J Gastroenterol. 2006;25:92-3. 4. Rosch R, Junge K, Conze J, Krones CJ, Klinge U, Schumpelick V. Incisional intercostal hernia after a nephrectomy. Hernia. 2006; 10:97-9. 5. Cole FH, Miller MP, Jones CV. Transdiaphragmatic intercostal hernia. Ann Thorac Surg. 1986;41:565-6. 6. Brandesky G, Muhr H. Traumatic hernia in childhood. Wiener Klin Wochensschrift. 1981;93:80-3. 7. Sharma OP, Duffy B. Transdiaphragmatic intercostal hernia: review of the world literature and presentation of a case. J Trauma. 2001;50:1140-3. 8. Losanoff JE, Richman Bw, Jones JW. Recurrent intercostal herniation of the liver. Ann Thorac Surg. 2004;77:699-701. 9. Szentkereszty Z, Boros M, Sápy P, Kiss SS. Surgical treatment of intercostal hernia with implantation of polypropylene mesh. Hernia. 2006;10:354-6. 10. Jourdan IC, Bailey ME. Initial experience with the use of N-butyl-2cyanoacrylate glue for the fixation of polypropylene mesh in laparoscopic hernia repair. Surg Laparosc Endosc. 1998;4:291-3.
224.813
Nuevo caso de retroneumoperitoneo secundario al lavado con agua oxigenada de un absceso perianal Mónica Mengual-Ballester, Benito Flores-Pastor, Germán Morales-Cuenca, María José Cases-Baldó y José Luis Aguayo-Albasini Servicio de Cirugía General. Hospital General Universitario J.M. Morales Meseguer. Murcia. España.
El agua oxigenada se emplea en el lavado de heridas en diversas partes del cuerpo. Es una sustancia usada frecuentemente como un agente seguro e inocuo1; sin embargo, se han descrito diversas complicaciones que establecen la voz de alarma sobre su uso. Presentamos un nuevo caso de retroneumoperitoneo secundario al lavado quirúrgico con agua oxigenada de un absceso perianal, resuelto favorablemente con tratamiento conservador. Varón de 44 años, con el único antecedente de una intervención de apendicetomía años antes, que acude a urgencias de nuestro hospital por un cuadro de dolor anal de 5 días de evolución y fiebre en las últimas horas. A la exploración el paciente presenta fiebre de 38,7 °C. Durante la inspección anal se objetiva una zona de induración en la región
Correspondencia: Dra. M. Mengual Ballester. Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Morales Meseguer. Avda. Marqués de los Vélez, s/n. 30008 Murcia. España. Manuscrito recibido el 9-10-2007 y aceptado el 13-3-2008.
perianal posterior, sin una fluctuación evidente. Al tacto rectal, que resulta doloroso, se evidencia un abombamiento en la parte posterior del canal anal. En la analítica destaca que tiene 18.300 leucocitos. Con el diagnóstico de absceso perianal, es llevado a quirófano y, con una raquianestesia, se procede a drenaje, desbridamiento y lavado con suero y agua oxigenada de un absceso interesfinteriano posterior de pequeño tamaño, y se deja una gasa mechada. Pocas horas después de la intervención, avisan al cirujano de guardia por dolor importante en la cara lateral del muslo derecho, que se inicia en la cadera y desciende hasta la rodilla. El paciente se encuentra muy afectado por el dolor, con 38 °C de temperatura, presión arterial en 115/65 mmHg y frecuencia cardíaca en 75 lat/min. A la exploración, la herida quirúrgica está limpia y con buen aspecto; se retira la gasa mechada, lo cual no mejora el dolor. El paciente refiere dolor inguinal derecho, irradiado al muslo, hasta la rodilla, que aumenta con las rotaciones interna y externa de la rodilla. Se solicitan varias pruebas complementarias: una analítica, que informa de 23.000 leucocitos; una ecografía endoanal, en la que se evidencia escaso líquido en el lecho del drenaje y una tomografía pelviana, que informa de tumefacción de la grasa perianal y presacra con colección gaseosa extraperitoneal, anterior y lateral derecha a la ampolla rectal, disecando la grasa isquiorrectal y pararrectal y extendiéndose ventral y cranealmente hacia la pared anterior del abdomen por el espacio de Retzius (fig. 1). Ante esas pruebas se decide tratamiento conservador y se cambia el antibiótico previo (augmentine) por meronem. En las horas siguientes,
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el curso de una laparotomía o en exámenes autópsicos. La resonancia magnética también es útil en la identificación del área infartada a nivel del bazo6,7. Las indicaciones que justifican la intervención quirúrgica son sepsis, absceso, hemorragia o la formación de un seudoquiste esplénico, que pueden ser tratados mediante esplenectomía total o conservadora según cada caso8. El infarto asintomático sin complicaciones no requiere intervención. El pronóstico varía según la enfermedad subyacente9,10. La mortalidad en el curso de hemopatías alcanza un 35% de los casos. En el otro lado del espectro, muchos infartos esplénicos evolucionan asintomáticos y sin secuelas a largo plazo. Bibliografía 1. Wunnava RV, Hunt TM. An unusual cause of acute abdominal pain – a case presentation. BMC Blood Disord. 2006;7:1. 2. Ruiz Semba E, Garavito Renteria J, Jimenez Bustamante J, Arteaga Caro R, Garcia Del Aguila JL, Chavez Gil V. Acute abdominal
3. 4. 5. 6. 7. 8.
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pain due to splenic infarction in a patient with heterozygous sickle cell disease exposed to high altitude. Rev Gastroenterol Peru. 2006;26:386-9. Arora A, Arora S. Spontaneous splenic infarction associated with sumatriptan use. J Headache Pain. 2006;7:214-6. Bar-Gil Shitrit A, Aharoni D, Zeides S, Braverman D. Splenic infarction: an unusual complication of ethanolamine oleate injection. Endoscopy. 2006;38:432. Balcar I, Seltzer SE, Davis S. CT patterns of splenic infarction: a clinical and experimental study. Radiology. 1984;151:723-9. Weits T, Marugg RC, Loefstop JV. Acute splenic infarction. JBRBTR. 2007;90:226-7. Akyncy S, Tavil Y, Topal S, Okuyan H, Cengel A. Thromboembolic splenic infarction as a rare complication of myocardial infarction. Intern Med. 2007;46:1565-7. Munoz Ruiz AI, Guerrero Vega E, Garcia Flores S, De Tena-Davila Ruiz M, Marcos Sanchez F, Duran Perez-Navarro A. Infarto esplénico como complicación de fibrilación auricular. Rev Esp Enferm Dig. 2003;95:66-7. Marcos Sanchez F, Albo Castano I, Arbol Linde F, Viana Alonso A, Gomez Soto FM, Duran Perez-Navarro A. Infarto y embolia esplénica. An Med Interna. 2003;20:550-1. Nores M, Phillips EH, Morgenstern L, Hiatt JR. The clinical spectrum of splenic infarction. Am Surg. 1998;64:182-8.
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Reparación por vía laparoscópica de una hernia intercostal abdominal Carlos Domingo-del Pozo, Antonio Alberola-Soler, Fabián Peiró-Monzó, Julia Bertelli-Puche y Eduardo de la Morena-Valenzuela Servicio de Cirugía General. Hospital Marina Alta. Denia. Alicante. España.
Las hernias intercostales abdominales (HIA) son infrecuentes1 y solamente se ha descrito un caso cuya reparación se hizo vía laparoscópica2. Varón de 46 años que consulta por asimetría torácica por la aparición de un abombamiento, de crecimiento progresivo, en la pared torácica izquierda, levemente dolorosa. Dieciocho meses antes había sufrido un grave accidente de tráfico, con múltiples fracturas abiertas y cerradas de extremidades superiores e inferiores y pelvis, así como fractura de las costillas izquierdas séptima a décima. Fue intervenido en varias ocasiones por estas lesiones, y después siguió un plan de rehabilitación. En la exploración destaca una masa de gran tamaño en el costado izquierdo, con aumento del décimo espacio intercostal, a través del que protruye una herniación de orificio amplio, que propulsa con la tos y las maniobras de Valsalva. En la tomografía computarizada (TC) toracoabdominal se apreciaba una solución de continuidad de la pared abdominal posterolateral, en el espacio intercostal mencionado, con herniación de la grasa mesentérica y del ángulo esplénico del colon (fig. 1). Ante el diagnóstico de HIA, se planteó la corrección quirúrgica vía laparoscópica.
Correspondencia: Dr. C. Domingo del Pozo. Servicio de Cirugía General. Hospital Marina Alta. Partida de Santa Paula, s/n. 03700 Denia. Alicante. España. Correo electrónico: [email protected] Manuscrito recibido el 4-10-2007 y aceptado el 15-1-2008.
Se colocó al paciente en decúbito supino con 35° de inclinación lateral derecha de la mesa. Se utilizaron cuatro trocares: un Hasson en punto medio xifoumbilical, dos de 5 mm en localización subxifoidea y subcostal y uno de 12 mm pararrectal izquierdo. Tras liberar y medializar el ángulo esplénico, se descubrió un defecto herniario parietal de unos 6 ⫻ 10 cm. El diafragma no estaba lesionado ni desinsertado de las costillas. Se corrigió el defecto con una prótesis bilaminar (polipropileno/silicona) que sobrepasaba los márgenes 3-4 cm, quedando parcialmente intraperitoneal. Se fijó sin utilizar puntos de referencia con un aparato de sutura metálica, aplicado al borde posteroinferior y el anterior. El resto de la prótesis fue adherido a la pared con cola biológica (cianoacrilato n-hexilo) mediante punción con jeringa transparietal. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones y fue dado de alta a las 24 horas. Doce meses después el paciente no refiere síntomas, se ha restablecido la simetría torácica y no se aprecia recidiva herniaria.
Una HIA es una afección infrecuente si nos atenemos a lo publicado. Unlu et al1, en su revisión publicada en 2007, recogen 29 casos más el suyo. Posteriormente hemos encontrado 3 más2-4. Aparecen como consecuencia de un desgarro de la musculatura intercostal que facilita la progresión del saco y la herniación del pulmón o de alguna víscera abdominal cuando es un espacio intercostal bajo o asocia una rotura diafragmática. Cole et al5 llamaron hernia intercostal transdiafragmática a este último subgrupo, mientras que el término HIA engloba los dos. Cir Esp. 2008;84(2):101-11
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Fig. 1. Tomografía computarizada que muestra el defecto intercostal y el colon izquierdo insinuándose en él.
En un 64% concurre un antecedente de traumatismo torácico o una intervención torácica, aunque se ha descrito tras lumbotomía para nefrectomía izquierda4. Brandesky et al6 señalan la caída sobre el manillar de las bicicletas como causa de estas lesiones en los niños. Pero existe un importante grupo de hernias intercostales en cuya formación intervienen factores como tos crónica o tos intensa, masajes o levantamiento de peso, con frecuencia asociados con otros factores predisponentes: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, diabetes, osteoporosis, corticoides. Incluso se han descrito HIA espontáneas1,2, aunque probablemente se desconozca el mecanismo etiopatogénico. Suele haber fracturas costales en un 52% de los casos, sin ser indispensable1. Con frecuencia el diagnóstico es tardío. Puede pasar inadvertida por la presencia de hematoma y edema en la zona de la contusión. Otras veces, la existencia de lesiones asociadas más graves capta la atención del cirujano. Y, además, la HIA, como toda hernia, necesita tiempo para alcanzar un tamaño que motive la consulta. Esta forma de presentación es la más habitual, una masa en la pared torácica con crecimiento progresivo y habitualmente por debajo de la octava costilla, excepto un caso des106
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crito entre la sexta y la octava costilla7. Se localiza más frecuentemente en el lado izquierdo (59%), lo que se atribuye al efecto protector del hígado1. Como contenido herniario, se ha descrito omento, hígado, colon, intestino delgado y vesícula biliar. La radiografía de tórax puede mostrar aumento del espacio intercostal correspondiente. La ecografía confirma el diagnóstico pero la TC toracoabdominal es la exploración más interesante, puesto que es diagnóstica, informa del contenido del saco, la localización y el tamaño del defecto y descarta comorbilidades1. La intervención tradicional consiste en el abordaje quirúrgico anterior, disecando y reduciendo el saco, corrigiendo con sutura irreabsorbible el defecto7 y aproximando las costillas con sutura irreabsorbible, que puede ser metálica. Esta reparación tiene un alto índice de recurrencia8,9. La reparación protésica sin tensión hoy es la más aconsejada. El aumento del espacio intercostal no supone problema y evitamos un posible origen de dolor postoperatorio. Kurer et al2 describen una técnica similar utilizando una prótesis reabsorbible, aunque aconsejan una bilaminar, porque ofrece seguridad, ya que teóricamente las vísce-
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ras abdominales no se adhieren a la capa de silicona. En nuestro paciente utilizamos un corto número de grapas vía endoscópica para fijar la malla, y completamos la fijación con cola, cuyos uso y eficacia están comprobados10, para reducir el riesgo de neuralgias intercostales. Además, en pacientes con prótesis intraperitoneales reintervenidos, hemos observado que las adherencias, cuando las hay, son a estas grapas.
Bibliografía 1. Unlu E, Temizoz O, Cagli B. Acquired spontaneus intercostal abdominal hernia: case report and a comprehensive review of the world literature. Australas Radiol. 2007;51:163-7. 2. Kurer MA, Bradford IMJ. Laparoscopic repair of aabdominal intercostal hernia: a case report and review of the literature. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2006;16:270-1.
3. Khan AS, Bakhshi GD, Khan AA, Kerkar PB, Chavan PR, Sarangi S. Transdiaphragmatic intercostal hernia due to chronic cough. Ind J Gastroenterol. 2006;25:92-3. 4. Rosch R, Junge K, Conze J, Krones CJ, Klinge U, Schumpelick V. Incisional intercostal hernia after a nephrectomy. Hernia. 2006; 10:97-9. 5. Cole FH, Miller MP, Jones CV. Transdiaphragmatic intercostal hernia. Ann Thorac Surg. 1986;41:565-6. 6. Brandesky G, Muhr H. Traumatic hernia in childhood. Wiener Klin Wochensschrift. 1981;93:80-3. 7. Sharma OP, Duffy B. Transdiaphragmatic intercostal hernia: review of the world literature and presentation of a case. J Trauma. 2001;50:1140-3. 8. Losanoff JE, Richman Bw, Jones JW. Recurrent intercostal herniation of the liver. Ann Thorac Surg. 2004;77:699-701. 9. Szentkereszty Z, Boros M, Sápy P, Kiss SS. Surgical treatment of intercostal hernia with implantation of polypropylene mesh. Hernia. 2006;10:354-6. 10. Jourdan IC, Bailey ME. Initial experience with the use of N-butyl-2cyanoacrylate glue for the fixation of polypropylene mesh in laparoscopic hernia repair. Surg Laparosc Endosc. 1998;4:291-3.
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Nuevo caso de retroneumoperitoneo secundario al lavado con agua oxigenada de un absceso perianal Mónica Mengual-Ballester, Benito Flores-Pastor, Germán Morales-Cuenca, María José Cases-Baldó y José Luis Aguayo-Albasini Servicio de Cirugía General. Hospital General Universitario J.M. Morales Meseguer. Murcia. España.
El agua oxigenada se emplea en el lavado de heridas en diversas partes del cuerpo. Es una sustancia usada frecuentemente como un agente seguro e inocuo1; sin embargo, se han descrito diversas complicaciones que establecen la voz de alarma sobre su uso. Presentamos un nuevo caso de retroneumoperitoneo secundario al lavado quirúrgico con agua oxigenada de un absceso perianal, resuelto favorablemente con tratamiento conservador. Varón de 44 años, con el único antecedente de una intervención de apendicetomía años antes, que acude a urgencias de nuestro hospital por un cuadro de dolor anal de 5 días de evolución y fiebre en las últimas horas. A la exploración el paciente presenta fiebre de 38,7 °C. Durante la inspección anal se objetiva una zona de induración en la región
Correspondencia: Dra. M. Mengual Ballester. Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Morales Meseguer. Avda. Marqués de los Vélez, s/n. 30008 Murcia. España. Manuscrito recibido el 9-10-2007 y aceptado el 13-3-2008.
perianal posterior, sin una fluctuación evidente. Al tacto rectal, que resulta doloroso, se evidencia un abombamiento en la parte posterior del canal anal. En la analítica destaca que tiene 18.300 leucocitos. Con el diagnóstico de absceso perianal, es llevado a quirófano y, con una raquianestesia, se procede a drenaje, desbridamiento y lavado con suero y agua oxigenada de un absceso interesfinteriano posterior de pequeño tamaño, y se deja una gasa mechada. Pocas horas después de la intervención, avisan al cirujano de guardia por dolor importante en la cara lateral del muslo derecho, que se inicia en la cadera y desciende hasta la rodilla. El paciente se encuentra muy afectado por el dolor, con 38 °C de temperatura, presión arterial en 115/65 mmHg y frecuencia cardíaca en 75 lat/min. A la exploración, la herida quirúrgica está limpia y con buen aspecto; se retira la gasa mechada, lo cual no mejora el dolor. El paciente refiere dolor inguinal derecho, irradiado al muslo, hasta la rodilla, que aumenta con las rotaciones interna y externa de la rodilla. Se solicitan varias pruebas complementarias: una analítica, que informa de 23.000 leucocitos; una ecografía endoanal, en la que se evidencia escaso líquido en el lecho del drenaje y una tomografía pelviana, que informa de tumefacción de la grasa perianal y presacra con colección gaseosa extraperitoneal, anterior y lateral derecha a la ampolla rectal, disecando la grasa isquiorrectal y pararrectal y extendiéndose ventral y cranealmente hacia la pared anterior del abdomen por el espacio de Retzius (fig. 1). Ante esas pruebas se decide tratamiento conservador y se cambia el antibiótico previo (augmentine) por meronem. En las horas siguientes,
Cir Esp. 2008;84(2):101-11
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