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Repercusión sobre la función renal de los fármacos antihipertensivos utilizados en ancianos con hipertensión arterial esencial
ORIGINALES Repercusión sobre la función renal de los fármacos antihipertensivos utilizados en ancianos con hipertensión arterial esencial M. Herasa, M. J. Fernández-Reyesa, R. Sáncheza, M. T. Guerrerob, F. Pradob y F. Álvarez-Udea Servicios de a Nefrología y bGeriatría. Hospital General de Segovia. Segovia. España
Introducción. La hipertensión arterial (HTA) es una patología prevalente en ancianos. La presión arterial no controlada conlleva aumento de la morbimortalidad y es un factor de riesgo para progresión del daño renal. Pacientes y métodos. Estudiamos 66 ancianos hipertensos esenciales. Realizamos un corte transversal con un seguimiento prospectivo durante un año de la clínica y de la función renal, manteniendo el mismo tratamiento antihipertensivo basal. Se estima el filtrado glomerular basal y al año a partir de fórmulas derivadas de creatinina sérica (Cockroft y MDRD) y la proteinuria. Se valoran los antihipertensivos que producen alteraciones en la función renal al año. Definimos el incremento de creatinina sérica como (creatinina sérica al año-creatinina sérica basal) ≥0,1 mg/dl. Analizamos en el análisis multivariante los factores independientes que justifiquen el incremento de creatinina sérica. Resultados. La HTA es más frecuente en las mujeres. La mayoría de estos pacientes precisa de dos o más antihipertensivos. Los diuréticos son el agente antihipertensivo más pautado. Los diuréticos son los únicos fármacos que producen variaciones de la función renal (elevación de la creatinina sérica, y por ende, descenso del filtrado glomerular). Conclusiones. Los diuréticos, los antihipertensivos más utilizados en ancianos, producen aumento de la creatinina sérica. La estimación de filtrado glomerular con fórmulas a partir de creatinina sérica deberían usarse con cautela en ancianos para no interpretar erróneamente la enfermedad renal en esta población. Palabras clave: función renal, HTA, ancianos, antihipertensivos, diuréticos.
Renal impact on the role of antihypertensive agents used in the elderly with essential arterial hypertension Purpose. Hypertension is a prevalent pathology in elderly patients. Uncontrolled blood pressure causes increased morbidity and mortality, it being a risk factor for progression of renal damage. Patients and methods. A total of 66 elderly essential hypertensive subjects were studied. A cross-sectional cut-off was made with a one-year prospective followup of the symptoms and renal functioning while maintaining the same baseline antihypertensive treatment. Glomerular filtration was estimated at baseline and one year based on serum creatinine derived formulae (Cockroft and MDRD) and proteinuria. Those antihypertensive agents that cause alterations in renal function at one year were evaluated. We defined increase in serum creatinine as (serum creatinine at 1 year-baseline serum creatinine) ≥0,1 mg/dl. The independent factors that justify the increase in serum creatinine were analyzed in the multivariate analysis. Results. Hypertension is more common in women. Most of these patients require two or more antihypertensive agents, the most common being diuretics. Diuretics are the only drugs that produce alterations in renal function (increase of the serum creatinine, and therefore, decrease glomerular filtration). Conclusions. Diuretics, which are the agent used most in elderly patients, increase the serum creatinine level. Estimating glomerular filtration rates based on creatinine formulae should be done with caution in the elderly in order to avoid an erroneous interpretation of renal disease in this population group. Key words: renal function, hypertension, elderly, antihypertensive, diuretics.
Introducción Correspondencia: M. Heras Benito. Servicio de Nefrología. Hospital General de Segovia. Ctra. de Ávila, s/n. 40002 Segovia. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 24 de agosto de 2007. Aceptado: 15 de enero de 2008.
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La hipertensión arterial (HTA) (presión arterial sistólica [PAS]: ≥140 mmHg, o diastólica [PAD]: ≥90 mmHg) es una patología con elevada prevalencia en los ancianos1. A cualquier edad la PAS elevada está asociada con un riesgo elevado de mortalidad cardiovascular, ictus cerebral o infarto de miocardio2. Además, la HTA es un factor de riesgo para la progresión del daño reHipertensión (Madr.). 2008;25(5):194-7
HERAS M ET AL. REPERCUSIÓN SOBRE LA FUNCIÓN RENAL DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS UTILIZADOS EN ANCIANOS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL
nal3, siendo la HTA y la diabetes mellitus (DM) las principales etiologías de insuficiencia renal crónica (IRC) en la población. En los estudios clínicos randomizados la reducción de las cifras de presión arterial utilizando fármacos antihipertensivos se asocia con una menor incidencia de enfermedad cerebro y cardiovascular y un enlentecimiento en la progresión del daño renal3-5. Nuestro objetivo es valorar aquellos fármacos antihipertensivos empleados en ancianos que pueden producir deterioro de la función renal (FR) y valorar qué factores predictores se muestran independientes para el incremento de la creatinina sérica (Cr-s).
Pacientes y métodos Estudiamos en un corte transversal a 66 ancianos hipertensos: 30 procedentes de consulta externa de geriatría (controles: Cr-s ≤1,1 mg/dl) y 36 de consulta de nefrología (casos: Cr-s > 1,1 mg/dl) en el período enero-abril de 2006. Dichos pacientes son seguidos clínica y analíticamente de forma prospectiva durante un año (nueva reevaluación en el período enero-abril de 2007). En ellos se estimó basalmente y al año el filtrado glomerular (FG) según fórmulas de CockroftGault6 y Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)7 en un período de estabilidad clínica y la proteinuria. Se registraron los antecedentes previos de insuficiencia cardíaca (IC) y cardiopatía isquémica (CI), el tratamiento antihipertensivo instaurado y el número de antihipertensivos. Los pacientes mantienen el mismo tratamiento antihipertensivo instaurado de forma basal. Se valoran los agentes antihipertensivos que producen deterioro de la FR un año después. Se considera “incremento de Cr-s” en aquellos pacientes con (Cr-s al año-Cr-s basal) ≥0,1 mg/dl. La estadística se realiza con el programa SPSS 11.0 utilizando un modelo lineal para medidas repetidas y Chi cuadrado para variables cualitativas. Los datos se expresan en porcentaje, media y desviación estándar (DE). Se considera significativa una p<0,05.
Resultados Los pacientes tienen una edad media de 82,3± 6 años (rango: 69-97); el 24,2% son varones. El 20,6 % tiene antecedentes de IC y el 18,2 % de CI. Los pacientes con antecedentes de IC vuelven a presentarla a lo largo del año en un 36,4%, mientras que de los que no tienen antecedentes sólo un 4,2% la presentan (p=0,009). Aquellos ancianos con antecedentes de CI la vuelven a presentar al año en un 18,2%, mientras que los que no tienen CI al año siguen sin
presentarla (p=0,029). Un 10,6% de ellos fallecen antes del año. El 68,1% de los ancianos tienen pautado dos o más antihipertensivos. El 80 % utilizan diuréticos, el 46,2% y el 23,1% reciben inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II), respectivamente; el 31,8 % calcioantagonistas, el 18,5 % alfabloqueantes y el 9,2 % betabloqueantes. No hay diferencias significativas en el número de antihipertensivos al comparar controles-casos. Todos los ancianos con antecedentes previos de IC tenían prescrito un diurético y un 73,5% de los que no tenían IC recibían también tratamiento diurético (p=0,032). El tratamiento con betabloqueantes era usado en el 33,3% de aquellos ancianos con CI, mientras que sólo el 3,8 % de los que no tienen CI (p=0,009) reciben estos fármacos. No encontramos asociaciones del resto de antihipertensivos con los antecedentes personales previos analizados. La FR global basal fue: Cr-s: 1,29±0,5 mg/dl; FG (Cockroft-Gault): 43,3±15 ml/min; FG (MDRD): 50,9±15 ml/min, y proteinuria: 0,08±0,1 g/día. Aunque los pacientes con antecedentes de IC tienen un FG significativamente menor que aquellos sin antecedentes de IC, la evolución de la FR a lo largo del año no varía significativamente según el antecedente de IC previo (fig. 1). No encontramos diferencias significativas ni en la proteinuria basal ni en su evolución al año al comparar según el antecedente de IC. Las variaciones significativas en la FR asociadas al empleo de diurético pueden verse en la figura 2. Puede comprobarse cómo aquellos ancianos con terapia diurética presentan significativamente un aumento de Cr-s al cabo del año y, por ende, un descenso del FG (MDRD) con respecto a aquellos que no emplean diurético. No hubo diferencias significativas en la proteinuria basal (0,07±0,1 g/día sin diurético frente a 0,08±0,2 g/día con diurético) ni en su evolución al cabo del año. Un 39% de los pacientes incrementaron la Cr-s a lo largo del año (Cr 1 año-Cr basal ≥0,1 mg/dl) y en un 61% permanece estable o disminuye (<0,1 mg/dl). En el análisis de regresión univariante y multivariante para ver qué factores influyen en el incremento de Cr con el paso del tiempo, el uso de diuréticos se muestra como factor de riesgo independiente para este incremento de Cr-s (tabla 1). Al comparar los ancianos que utilizan IECA, ARAII, calcioantagonistas, alfa y betabloqueantes respecto a los que no los emplean no hemos encontrado diferencias significativas en Cr-s, FG (Cockroft-Gault y MDRD) ni en proteinuria un año después. La evolución de los parámetros metabólicos puede verse en la tabla 2.
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ns
46 44 42 40 38 Basal
1 año
Creatinina sérica
60
MDRD
ml/min
mg/dl
54 52
p = 0,019
p = 0,011
1 año
30
20 Basal
1 año
Cockroft-Gault
48 Basal
Hipertensión (Madr.). 2008;25(5):194-7
50 48 46 44
50 1,1 Basal
ns
52
56 ml/min
1,3
1,2
40
56 54
58 ns
Cockroft-Gault
La mayoría de los estudios que analizan los agentes antihipertensivos empleados para reducir cifras de presión arterial concluyen que son los diuréticos los más frecuentemente utilizados1, 12. Estos fármacos además de estar indicados para tratar la HTA, a dosis bajas presentan la ventaja de prevenir los ataques cardíacos y la IC13. En nuestros pacientes, al igual que ocurre en otros estudios, son los diuréticos los fármacos más generalizados, sobre todo en aquellos pacientes con antecedentes de IC. La aparición de nuevos episodios de IC en los pacientes con esta patología justifica la necesidad de estos fármacos. El tratamiento con betabloqueantes, considerado hasta hace poco como primera línea de tratamiento en pacientes con HTA esencial, ha pasado a ser de segunda línea tras un reciente metaanálisis14. La única indicación para mantener la terapia con betabloqueante como primera línea estaría en aquellos pacientes con IC y CI. Nosotros objetivamos cómo los betabloqueantes son los antihipertensivos menos usados, quedando limitada su indicación a los pacientes con antecedentes de CI. Para conseguir una reducción óptima de las cifras de presión arterial, en los estudios se concluye la necesidad de emplear dos o más antihipertensivos3, 15. En nuestro trabajo igualmente comprobamos cómo la mayoría de los pacientes reciben dos o más fármacos, independientemente de los niveles de Cr-s basal.
El envejecimiento conlleva un aumento de la presión arterial, sobre todo de la sistólica, con lo que la HTA es una patología con elevada prevalencia en los ancianos1, 2. Recientemente la HTA es considerada como un síndrome cardiovascular progresivo8 que produce un daño en diversos órganos diana, entre ellos el riñón. Por esta razón, la HTA, junto con la DM, son las principales causas de la IRC que precisan tratamiento sustitutivo renal en la población9. Además, en los pacientes con IRC la enfermedad cardiovascular es la principal responsable de la mortalidad10. Hoy día se ha establecido una definición de la enfermedad renal crónica (ERC) basándose en estadios según el grado de FG11. Para la estimación del FG se han establecido fórmulas derivadas de la Cr-s6,7. Ello permite una detección precoz de la ERC e instaurar medidas oportunas que permitan retrasar la progresión y la prevención cardiovascular. Los ensayos clínicos han demostrado los beneficios de los agentes antihipertensivos asociados a una reducción de la morbimortalidad cardiovascular5. En nuestro trabajo valoramos la función renal basal en ancianos con HTA esencial para comparar su evolución al cabo de un año, según el tratamiento antihipertensivo utilizado.
Fig. 2. Evolución de la función renal según tratamiento con diurético. El análisis de medidas repetidas muestra variaciones significativas en la evolución de la creatinina sérica y el filtrado glomerular (MDRD) según el uso de diurético. Línea continua: sin diurético; línea discontinua: con diurético. ns: no significativo.
50
FG (ml/min)
54 52 50 48
Discusión
1,4
MDRD
56
FG (ml/min)
mg/dl
Fig. 1. Evolución de la función renal según los Creatinina sérica 1,8 antecedentes de insuficiencia cardíaca (IC). 1,7 Aunque los pacientes con antecedentes de IC tienen 1,6 un MDRD y Cockroft, bans 1,5 sal y al año significativamente menor, el análisis 1,4 de medidas repetidas no 1,3 muestra diferencias significativas en la evolución 1,2 de los parámetros estudiados al año, según los 1,1 antecedentes de IC. Línea Basal 1 año continua: sin IC; línea discontinua: con IC. FG: filtrado glomerular; ns: no significativo.
ns
42 1 año
40 Basal
1 año
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TABLA 1 Análisis multivariante de los factores que influyen en el incremento de Cr
Diurético solo Ajustado por Edad Sexo Uso de hipotensores IECA ARA-II Betabloqueantes Calcioantagonistas Alfabloqueantes Antecedentes de CI Antecedentes de IC Creatinina basal
EXP (B)
INTERVALO DE CONFIANZA (95% E [B])
p
0,099
0,012-0,83
0,033
0,103 0,100 0,107 0, 099 0,103 0,095 0,093 0,105 0,103 0,123 0,100
0,012-0,88 0,012-0,84) 0,012-0,92 0,012-0,83 0,012-0,87 0,011-0,81 0,011-0,79 0,012-0,89 0,012-0,87 0,014-1,07 0,012-0,84
0,039 0,034 0,042 0,033 0,037 0,031 0,03 0,039 0,037 0,058 0,034
ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; CI: cardiopatía isquémica; IC: insuficiencia cardíaca; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
Al analizar la evolución de la FR según los antihipertensivos prescritos, sólo los diuréticos producen variaciones en ella, confirmándose en el análisis univariante y multivariante el empleo de diuréticos como factor predictor independiente para el aumento de Cr-s. Al introducir en el modelo los antecedentes previos de IC se pierde la significación estadística, posiblemente por la fuerte asociación entre el empleo de diuréticos e IC (el 100% de pacientes con IC tenían prescrito diurético). Los diuréticos impiden la reabsorción de ClNa en diferentes tramos de la nefrona, produciendo una pérdida de agua y sal16. En ocasiones la excesiva depleción de volumen extracelular induce situaciones de azotemía prerrenal17, más aún en ancianos en los cuales la ingesta hídrica es menor. Nosotros comprobamos cómo aquellos pacientes con diuréticos al cabo de un año presentan una elevación de Cr-s respecto a los que no utilizan diuréticos y, por ende, un descenso del FG. Sin embargo, a pesar de este aumento de TABLA 2 Evolución de los parámetros metabólicos BASAL
Glucosa (mg/dl) 108±22 Úrico (mg/dl) 6,14±1,7 Colesterol (mg/dl) 185±33 Triglicéridos (mg/dl) 98±44 Calcio (mg/dl) 9,3±0,5 Potasio (mEq/l) 4,4±0,5
1 AÑO
p
108±26 6,39±1,9 180±29 92±30 9,4±0,5 4,5±0,5
ns ns ns ns ns ns
Cr-s, no hay incremento significativo de la proteinuria, por lo que este deterioro de FR podría ser funcional al emplear diuréticos y, por tanto, reversible al suspender estos fármacos. Por ello en ancianos bajo tratamiento con diuréticos el uso de fórmulas para estimar el FG a partir de una determinación de Cr-s tendría poca utilidad clínica, puesto que podríamos estar definiendo erróneamente la ERC, más aún en ancianos con un FG basal ya disminuido. En conclusión, los diuréticos, ampliamente utilizados en los ancianos para control de la presión arterial, producen alteraciones en la función renal, con elevación de Cr-s. Por tanto, las fórmulas para estimar el FG a partir de Cr-s deberían utilizarse con prudencia en los ancianos tratados con diuréticos. No deberíamos olvidar esta consideración a la hora de definir la ERC en los ancianos, pues podemos clasificarla erróneamente en unos pacientes con un FG basal disminuido asociado a la edad. Bibliografía 1. Martín-Baranera M, Sánchez Ferrín P, Armario P. Geriatric HTA Study Group: prevalence of hipertension in elderly long-term care residents in Spain. The Geriatric HTA Study. Med Clin (Barc). 2006;127(18):681-7. 2. Plouin PF, Rossignol P, Bobrie G. Hypertension in elderly. Bull Acad Natl Med. 2006;190(4-5):793-806. 3. Wenzel RR. Renal protection in hypertensive patients: selection of antihypertensive therapy. Drugs. 2005;65(S2):29-39. 4. Nash DT. Systolic hypertension. Geriatrics. 2006;61(12):22-8. 5. Leonetti G, Cuspidi C, Facchini M. Antihypertensive therapy in the elderly: results of large trials. Ital Heart J. 2001; 11Suppl2:1161-9. 6. Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41. 7. Levey AS, Greene T, Kusek JW, Beck GJ. Simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol. 2000;11:828(A). 8. Giles TD, Berk BC, Black HR, Cohn JN, Kostis JB, Izzo JL, et al. Expanding the definition and classification of hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2005;7:505-12. 9. Atkins RC. The epidemiology of chronic kidney disease. Kidney Int. 2005;94 Suppl:S14-8. 10. Eknoyan G. On epidemic cardiovascular disease in patients with chronic renal disease and progresive renal failure: a first step to improve the outcomes. Am J Kidney Dis. 1998;32:S1-4. 11. Kidney Disease Outcome Quality Inititative: K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39:S76-92. 12. Cinza Sanjurjo S, Cabarcos Ortiz de Barrón A, Nieto Pol E, Lorenzo Zúñiga V. Control of hipertension in elderly patients admitted in internal medicine. An Med Interna. 2006;23(8):369-73. 13. Kaplan NM. Tratamiento de la hipertension: farmacoterapia. En: Kaplan NM, editor. Hipertensión clínica. Ed. Waverly hispánica, S.A.; 2003. p. 237-338. 14. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should β-blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A metaanalysis. Lancet. 2005,366:1545-53. 15. Stokes GS. Treatment of isolated systolic hypertension. Curr Hypertens Rep. 2006;8(5):377-83. 16. Rose BD. Diuretics. Kidney Int. 1991;39(2):336-52. 17. Lottermoser K, Hertfelder HJ, Vetter H, Düsing R. Fibrinolytic function in diuretic–induced volume depletion. Am J Hypertens. 2000;13:359-63.
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Introducción. La hipertensión arterial (HTA) es una patología prevalente en ancianos. La presión arterial no controlada conlleva aumento de la morbimortalidad y es un factor de riesgo para progresión del daño renal. Pacientes y métodos. Estudiamos 66 ancianos hipertensos esenciales. Realizamos un corte transversal con un seguimiento prospectivo durante un año de la clínica y de la función renal, manteniendo el mismo tratamiento antihipertensivo basal. Se estima el filtrado glomerular basal y al año a partir de fórmulas derivadas de creatinina sérica (Cockroft y MDRD) y la proteinuria. Se valoran los antihipertensivos que producen alteraciones en la función renal al año. Definimos el incremento de creatinina sérica como (creatinina sérica al año-creatinina sérica basal) ≥0,1 mg/dl. Analizamos en el análisis multivariante los factores independientes que justifiquen el incremento de creatinina sérica. Resultados. La HTA es más frecuente en las mujeres. La mayoría de estos pacientes precisa de dos o más antihipertensivos. Los diuréticos son el agente antihipertensivo más pautado. Los diuréticos son los únicos fármacos que producen variaciones de la función renal (elevación de la creatinina sérica, y por ende, descenso del filtrado glomerular). Conclusiones. Los diuréticos, los antihipertensivos más utilizados en ancianos, producen aumento de la creatinina sérica. La estimación de filtrado glomerular con fórmulas a partir de creatinina sérica deberían usarse con cautela en ancianos para no interpretar erróneamente la enfermedad renal en esta población. Palabras clave: función renal, HTA, ancianos, antihipertensivos, diuréticos.
Renal impact on the role of antihypertensive agents used in the elderly with essential arterial hypertension Purpose. Hypertension is a prevalent pathology in elderly patients. Uncontrolled blood pressure causes increased morbidity and mortality, it being a risk factor for progression of renal damage. Patients and methods. A total of 66 elderly essential hypertensive subjects were studied. A cross-sectional cut-off was made with a one-year prospective followup of the symptoms and renal functioning while maintaining the same baseline antihypertensive treatment. Glomerular filtration was estimated at baseline and one year based on serum creatinine derived formulae (Cockroft and MDRD) and proteinuria. Those antihypertensive agents that cause alterations in renal function at one year were evaluated. We defined increase in serum creatinine as (serum creatinine at 1 year-baseline serum creatinine) ≥0,1 mg/dl. The independent factors that justify the increase in serum creatinine were analyzed in the multivariate analysis. Results. Hypertension is more common in women. Most of these patients require two or more antihypertensive agents, the most common being diuretics. Diuretics are the only drugs that produce alterations in renal function (increase of the serum creatinine, and therefore, decrease glomerular filtration). Conclusions. Diuretics, which are the agent used most in elderly patients, increase the serum creatinine level. Estimating glomerular filtration rates based on creatinine formulae should be done with caution in the elderly in order to avoid an erroneous interpretation of renal disease in this population group. Key words: renal function, hypertension, elderly, antihypertensive, diuretics.
Introducción Correspondencia: M. Heras Benito. Servicio de Nefrología. Hospital General de Segovia. Ctra. de Ávila, s/n. 40002 Segovia. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 24 de agosto de 2007. Aceptado: 15 de enero de 2008.
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La hipertensión arterial (HTA) (presión arterial sistólica [PAS]: ≥140 mmHg, o diastólica [PAD]: ≥90 mmHg) es una patología con elevada prevalencia en los ancianos1. A cualquier edad la PAS elevada está asociada con un riesgo elevado de mortalidad cardiovascular, ictus cerebral o infarto de miocardio2. Además, la HTA es un factor de riesgo para la progresión del daño reHipertensión (Madr.). 2008;25(5):194-7
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nal3, siendo la HTA y la diabetes mellitus (DM) las principales etiologías de insuficiencia renal crónica (IRC) en la población. En los estudios clínicos randomizados la reducción de las cifras de presión arterial utilizando fármacos antihipertensivos se asocia con una menor incidencia de enfermedad cerebro y cardiovascular y un enlentecimiento en la progresión del daño renal3-5. Nuestro objetivo es valorar aquellos fármacos antihipertensivos empleados en ancianos que pueden producir deterioro de la función renal (FR) y valorar qué factores predictores se muestran independientes para el incremento de la creatinina sérica (Cr-s).
Pacientes y métodos Estudiamos en un corte transversal a 66 ancianos hipertensos: 30 procedentes de consulta externa de geriatría (controles: Cr-s ≤1,1 mg/dl) y 36 de consulta de nefrología (casos: Cr-s > 1,1 mg/dl) en el período enero-abril de 2006. Dichos pacientes son seguidos clínica y analíticamente de forma prospectiva durante un año (nueva reevaluación en el período enero-abril de 2007). En ellos se estimó basalmente y al año el filtrado glomerular (FG) según fórmulas de CockroftGault6 y Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)7 en un período de estabilidad clínica y la proteinuria. Se registraron los antecedentes previos de insuficiencia cardíaca (IC) y cardiopatía isquémica (CI), el tratamiento antihipertensivo instaurado y el número de antihipertensivos. Los pacientes mantienen el mismo tratamiento antihipertensivo instaurado de forma basal. Se valoran los agentes antihipertensivos que producen deterioro de la FR un año después. Se considera “incremento de Cr-s” en aquellos pacientes con (Cr-s al año-Cr-s basal) ≥0,1 mg/dl. La estadística se realiza con el programa SPSS 11.0 utilizando un modelo lineal para medidas repetidas y Chi cuadrado para variables cualitativas. Los datos se expresan en porcentaje, media y desviación estándar (DE). Se considera significativa una p<0,05.
Resultados Los pacientes tienen una edad media de 82,3± 6 años (rango: 69-97); el 24,2% son varones. El 20,6 % tiene antecedentes de IC y el 18,2 % de CI. Los pacientes con antecedentes de IC vuelven a presentarla a lo largo del año en un 36,4%, mientras que de los que no tienen antecedentes sólo un 4,2% la presentan (p=0,009). Aquellos ancianos con antecedentes de CI la vuelven a presentar al año en un 18,2%, mientras que los que no tienen CI al año siguen sin
presentarla (p=0,029). Un 10,6% de ellos fallecen antes del año. El 68,1% de los ancianos tienen pautado dos o más antihipertensivos. El 80 % utilizan diuréticos, el 46,2% y el 23,1% reciben inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II), respectivamente; el 31,8 % calcioantagonistas, el 18,5 % alfabloqueantes y el 9,2 % betabloqueantes. No hay diferencias significativas en el número de antihipertensivos al comparar controles-casos. Todos los ancianos con antecedentes previos de IC tenían prescrito un diurético y un 73,5% de los que no tenían IC recibían también tratamiento diurético (p=0,032). El tratamiento con betabloqueantes era usado en el 33,3% de aquellos ancianos con CI, mientras que sólo el 3,8 % de los que no tienen CI (p=0,009) reciben estos fármacos. No encontramos asociaciones del resto de antihipertensivos con los antecedentes personales previos analizados. La FR global basal fue: Cr-s: 1,29±0,5 mg/dl; FG (Cockroft-Gault): 43,3±15 ml/min; FG (MDRD): 50,9±15 ml/min, y proteinuria: 0,08±0,1 g/día. Aunque los pacientes con antecedentes de IC tienen un FG significativamente menor que aquellos sin antecedentes de IC, la evolución de la FR a lo largo del año no varía significativamente según el antecedente de IC previo (fig. 1). No encontramos diferencias significativas ni en la proteinuria basal ni en su evolución al año al comparar según el antecedente de IC. Las variaciones significativas en la FR asociadas al empleo de diurético pueden verse en la figura 2. Puede comprobarse cómo aquellos ancianos con terapia diurética presentan significativamente un aumento de Cr-s al cabo del año y, por ende, un descenso del FG (MDRD) con respecto a aquellos que no emplean diurético. No hubo diferencias significativas en la proteinuria basal (0,07±0,1 g/día sin diurético frente a 0,08±0,2 g/día con diurético) ni en su evolución al cabo del año. Un 39% de los pacientes incrementaron la Cr-s a lo largo del año (Cr 1 año-Cr basal ≥0,1 mg/dl) y en un 61% permanece estable o disminuye (<0,1 mg/dl). En el análisis de regresión univariante y multivariante para ver qué factores influyen en el incremento de Cr con el paso del tiempo, el uso de diuréticos se muestra como factor de riesgo independiente para este incremento de Cr-s (tabla 1). Al comparar los ancianos que utilizan IECA, ARAII, calcioantagonistas, alfa y betabloqueantes respecto a los que no los emplean no hemos encontrado diferencias significativas en Cr-s, FG (Cockroft-Gault y MDRD) ni en proteinuria un año después. La evolución de los parámetros metabólicos puede verse en la tabla 2.
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Creatinina sérica
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1 año
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Cockroft-Gault
La mayoría de los estudios que analizan los agentes antihipertensivos empleados para reducir cifras de presión arterial concluyen que son los diuréticos los más frecuentemente utilizados1, 12. Estos fármacos además de estar indicados para tratar la HTA, a dosis bajas presentan la ventaja de prevenir los ataques cardíacos y la IC13. En nuestros pacientes, al igual que ocurre en otros estudios, son los diuréticos los fármacos más generalizados, sobre todo en aquellos pacientes con antecedentes de IC. La aparición de nuevos episodios de IC en los pacientes con esta patología justifica la necesidad de estos fármacos. El tratamiento con betabloqueantes, considerado hasta hace poco como primera línea de tratamiento en pacientes con HTA esencial, ha pasado a ser de segunda línea tras un reciente metaanálisis14. La única indicación para mantener la terapia con betabloqueante como primera línea estaría en aquellos pacientes con IC y CI. Nosotros objetivamos cómo los betabloqueantes son los antihipertensivos menos usados, quedando limitada su indicación a los pacientes con antecedentes de CI. Para conseguir una reducción óptima de las cifras de presión arterial, en los estudios se concluye la necesidad de emplear dos o más antihipertensivos3, 15. En nuestro trabajo igualmente comprobamos cómo la mayoría de los pacientes reciben dos o más fármacos, independientemente de los niveles de Cr-s basal.
El envejecimiento conlleva un aumento de la presión arterial, sobre todo de la sistólica, con lo que la HTA es una patología con elevada prevalencia en los ancianos1, 2. Recientemente la HTA es considerada como un síndrome cardiovascular progresivo8 que produce un daño en diversos órganos diana, entre ellos el riñón. Por esta razón, la HTA, junto con la DM, son las principales causas de la IRC que precisan tratamiento sustitutivo renal en la población9. Además, en los pacientes con IRC la enfermedad cardiovascular es la principal responsable de la mortalidad10. Hoy día se ha establecido una definición de la enfermedad renal crónica (ERC) basándose en estadios según el grado de FG11. Para la estimación del FG se han establecido fórmulas derivadas de la Cr-s6,7. Ello permite una detección precoz de la ERC e instaurar medidas oportunas que permitan retrasar la progresión y la prevención cardiovascular. Los ensayos clínicos han demostrado los beneficios de los agentes antihipertensivos asociados a una reducción de la morbimortalidad cardiovascular5. En nuestro trabajo valoramos la función renal basal en ancianos con HTA esencial para comparar su evolución al cabo de un año, según el tratamiento antihipertensivo utilizado.
Fig. 2. Evolución de la función renal según tratamiento con diurético. El análisis de medidas repetidas muestra variaciones significativas en la evolución de la creatinina sérica y el filtrado glomerular (MDRD) según el uso de diurético. Línea continua: sin diurético; línea discontinua: con diurético. ns: no significativo.
50
FG (ml/min)
54 52 50 48
Discusión
1,4
MDRD
56
FG (ml/min)
mg/dl
Fig. 1. Evolución de la función renal según los Creatinina sérica 1,8 antecedentes de insuficiencia cardíaca (IC). 1,7 Aunque los pacientes con antecedentes de IC tienen 1,6 un MDRD y Cockroft, bans 1,5 sal y al año significativamente menor, el análisis 1,4 de medidas repetidas no 1,3 muestra diferencias significativas en la evolución 1,2 de los parámetros estudiados al año, según los 1,1 antecedentes de IC. Línea Basal 1 año continua: sin IC; línea discontinua: con IC. FG: filtrado glomerular; ns: no significativo.
ns
42 1 año
40 Basal
1 año
HERAS M ET AL. REPERCUSIÓN SOBRE LA FUNCIÓN RENAL DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS UTILIZADOS EN ANCIANOS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL
TABLA 1 Análisis multivariante de los factores que influyen en el incremento de Cr
Diurético solo Ajustado por Edad Sexo Uso de hipotensores IECA ARA-II Betabloqueantes Calcioantagonistas Alfabloqueantes Antecedentes de CI Antecedentes de IC Creatinina basal
EXP (B)
INTERVALO DE CONFIANZA (95% E [B])
p
0,099
0,012-0,83
0,033
0,103 0,100 0,107 0, 099 0,103 0,095 0,093 0,105 0,103 0,123 0,100
0,012-0,88 0,012-0,84) 0,012-0,92 0,012-0,83 0,012-0,87 0,011-0,81 0,011-0,79 0,012-0,89 0,012-0,87 0,014-1,07 0,012-0,84
0,039 0,034 0,042 0,033 0,037 0,031 0,03 0,039 0,037 0,058 0,034
ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; CI: cardiopatía isquémica; IC: insuficiencia cardíaca; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
Al analizar la evolución de la FR según los antihipertensivos prescritos, sólo los diuréticos producen variaciones en ella, confirmándose en el análisis univariante y multivariante el empleo de diuréticos como factor predictor independiente para el aumento de Cr-s. Al introducir en el modelo los antecedentes previos de IC se pierde la significación estadística, posiblemente por la fuerte asociación entre el empleo de diuréticos e IC (el 100% de pacientes con IC tenían prescrito diurético). Los diuréticos impiden la reabsorción de ClNa en diferentes tramos de la nefrona, produciendo una pérdida de agua y sal16. En ocasiones la excesiva depleción de volumen extracelular induce situaciones de azotemía prerrenal17, más aún en ancianos en los cuales la ingesta hídrica es menor. Nosotros comprobamos cómo aquellos pacientes con diuréticos al cabo de un año presentan una elevación de Cr-s respecto a los que no utilizan diuréticos y, por ende, un descenso del FG. Sin embargo, a pesar de este aumento de TABLA 2 Evolución de los parámetros metabólicos BASAL
Glucosa (mg/dl) 108±22 Úrico (mg/dl) 6,14±1,7 Colesterol (mg/dl) 185±33 Triglicéridos (mg/dl) 98±44 Calcio (mg/dl) 9,3±0,5 Potasio (mEq/l) 4,4±0,5
1 AÑO
p
108±26 6,39±1,9 180±29 92±30 9,4±0,5 4,5±0,5
ns ns ns ns ns ns
Cr-s, no hay incremento significativo de la proteinuria, por lo que este deterioro de FR podría ser funcional al emplear diuréticos y, por tanto, reversible al suspender estos fármacos. Por ello en ancianos bajo tratamiento con diuréticos el uso de fórmulas para estimar el FG a partir de una determinación de Cr-s tendría poca utilidad clínica, puesto que podríamos estar definiendo erróneamente la ERC, más aún en ancianos con un FG basal ya disminuido. En conclusión, los diuréticos, ampliamente utilizados en los ancianos para control de la presión arterial, producen alteraciones en la función renal, con elevación de Cr-s. Por tanto, las fórmulas para estimar el FG a partir de Cr-s deberían utilizarse con prudencia en los ancianos tratados con diuréticos. No deberíamos olvidar esta consideración a la hora de definir la ERC en los ancianos, pues podemos clasificarla erróneamente en unos pacientes con un FG basal disminuido asociado a la edad. Bibliografía 1. Martín-Baranera M, Sánchez Ferrín P, Armario P. Geriatric HTA Study Group: prevalence of hipertension in elderly long-term care residents in Spain. The Geriatric HTA Study. Med Clin (Barc). 2006;127(18):681-7. 2. Plouin PF, Rossignol P, Bobrie G. Hypertension in elderly. Bull Acad Natl Med. 2006;190(4-5):793-806. 3. Wenzel RR. Renal protection in hypertensive patients: selection of antihypertensive therapy. Drugs. 2005;65(S2):29-39. 4. Nash DT. Systolic hypertension. Geriatrics. 2006;61(12):22-8. 5. Leonetti G, Cuspidi C, Facchini M. Antihypertensive therapy in the elderly: results of large trials. Ital Heart J. 2001; 11Suppl2:1161-9. 6. Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41. 7. Levey AS, Greene T, Kusek JW, Beck GJ. Simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol. 2000;11:828(A). 8. Giles TD, Berk BC, Black HR, Cohn JN, Kostis JB, Izzo JL, et al. Expanding the definition and classification of hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2005;7:505-12. 9. Atkins RC. The epidemiology of chronic kidney disease. Kidney Int. 2005;94 Suppl:S14-8. 10. Eknoyan G. On epidemic cardiovascular disease in patients with chronic renal disease and progresive renal failure: a first step to improve the outcomes. Am J Kidney Dis. 1998;32:S1-4. 11. Kidney Disease Outcome Quality Inititative: K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39:S76-92. 12. Cinza Sanjurjo S, Cabarcos Ortiz de Barrón A, Nieto Pol E, Lorenzo Zúñiga V. Control of hipertension in elderly patients admitted in internal medicine. An Med Interna. 2006;23(8):369-73. 13. Kaplan NM. Tratamiento de la hipertension: farmacoterapia. En: Kaplan NM, editor. Hipertensión clínica. Ed. Waverly hispánica, S.A.; 2003. p. 237-338. 14. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should β-blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A metaanalysis. Lancet. 2005,366:1545-53. 15. Stokes GS. Treatment of isolated systolic hypertension. Curr Hypertens Rep. 2006;8(5):377-83. 16. Rose BD. Diuretics. Kidney Int. 1991;39(2):336-52. 17. Lottermoser K, Hertfelder HJ, Vetter H, Düsing R. Fibrinolytic function in diuretic–induced volume depletion. Am J Hypertens. 2000;13:359-63.
Hipertensión (Madr.). 2008;25(5):194-7
197