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Replantation croisée de la main gauche sur l’avant-bras droit. Présentation du cas à un an de recul et revue de la littérature
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Congrès annuel de la Société fran¸caise de chirurgie de la main / Chirurgie de la main 31 (2012) 376–436
Introduction.– La fasciite nécrosante se définit par l’infection des tissus souscutanés, c’est une affection rare et grave du fait que le tableau clinique est souvent méconnu au début, et engage le pronostic vital du patient en cas de retard de la prise en charge. Matériel et méthode.– Nous avons étudié dix observations de fasciites nécrosantes du membre supérieure survenues entre 2005 et 2009 avec un recul moyen de 12 mois. Ils s’agissait de six hommes (60 %) et quatre femmes (40 %), dont cinq adultes jeunes (18–30 ans). La notion de diabète était retrouvée chez six malades. La porte d’entrée n’est retrouvée que chez deux patients. Le délai de la prise en charge était en moyenne de sept jours. Les germes isolés étaient des BGN dans cinq cas, trois cas des staphylocaques et deux cas de streptocoques pathogènes. Le traitement était chirurgical chez tous nos patients. L’évolution était favorable pour sept cas, et nous déploré trois décès. Discussion.– En réalité, il semble bien que de nombreuses bactéries peuvent être en cause. Giuliano [20], dans une étude sur 60 patients, n’a pas trouvé moins de 27 espèces différentes de germes bactériens, se répartissant ainsi : 21 cas : anaérobies Gram positif (six variétés) ;15 cas : anaérobies Gram négatif (cinq variétés) ; 34 cas : anaérobies facultatifs soit 22 cas : streptocoques (huit variétés) ;12 cas : entérobactériacées (six variétés) ; deux cas : aérobies, avec de nombreuses possibilités d’associations. Il est admis que les différentes espèces bactériennes, associées ou non, peuvent donner lieu à une pathologie voisine, et qu’il n’y pas lieu de démembrer la fasciite nécrosante en formes bactériologiques différentes. Rappelons que, dans notre observation, ont été retrouvés un staphylocoque et un Klebsiella. Syndromes voisins. La fasciite nécrosante s’insère dans le cadre des nécroses infectieuses, à différencier de toutes les gangrènes d’origine vasculaire. À noter cependant que, dans les gangrènes par ischémie, on peut voir des foyers secondaires nécrotiques infectieux surajoutés. Parmi les gangrènes infectieuses il faut éliminer les gangrènes gazeuses, qui sont bien connues et très différentes, avec des décollements profonds sous une peau respectée. Beaucoup d’auteurs ont insisté sur l’absence de formation gazeuse dans la fascfite nécrosante [Altemeier [2], Wanbeek [54], Bessman [6], Fichelle [16]. La fasciite nécrosante à forme cutanée extensive, se différencie de la cellulite gangreneuse, moins étendue mais plus profonde, fréquente au périnée et au bassin (Dellinger [14], Berlemont [5]). D’autres auteurs considèrent celle-ci comme une forme clinique particulière de la même maladie (Lortat-Jacob [31], Changuyl [12], Oh [39]). Conclusion.– La fasciite nécrosante est une pathologie, grave et rare, elle est souvent méconnue, de pronostic réservé, elle survient chez le sujet âgé au delà de la quarantaine, son évolution est rapide et dramatique d’où la nécessité d’une prise en charge rapide des patients dans un cadre de coopération multidisciplinaire (traumato-orthopédiste–réanimateur–chirurgien plasticien). http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2012.10.017 CP017
Replantation croisée de la main gauche sur l’avant-bras droit. Présentation du cas à un an de recul et revue de la littérature M. Rongières a,∗ , A. André b , A. Moine c , S. Delclaux a , P. Mansat a , P. Bonnevialle a a Service de chirurgie de la main, chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Purpan, Toulouse, France b Chirurgie plastique et réparatrice, CHU Toulouse-Rangueil, Toulouse, France c Institut de l’appareil locomoteur, hôpital Purpan, Toulouse, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Rongières) Mots clés : Réimplantation ; Macro-amputations ; Translocation Nous rapportons l’observation d’une patiente de 39 ans qui présentait après un accident de train, une avulsion traumatique du membre thoracique gauche au tiers proximal, avec pertes de substance multiples et non réparables. À noter une fracture fermée du radius distal. À gauche, elle présentait une amputation-avulsion des deux doigts externes et un dégantage des autres doigts avec écrasement, irrécupérables.
Après concertation éthique et technique nous avons décidé de réaliser une replantation croisée de la partie distale de l’avant bras gauche sur le moignon d’avant-bras droit. Après recoupe à 4,5 cm de l’interligne articulaire radio-carpien dans les deux sites nous avons réalisé une ostéosynthèse en supination, par plaque dédiée radius distal sur l’ulna, et ulna distal sur le radius. Les artères ont été suturées en direct sans croisement et les nerfs recoupés très bas en distal, ont été réparés avec croisement. Les tendons ont été réparés après repérage et marquage en direct sans croisement selon la technique de Pulvertaft. La valve cutanée dorsale a été privilégiée plus longue pour obtenir des veines de bon calibre. La patiente a été confiée à un service de rééducation spécialisé. La sensibilité de protection est récupérée mais les intrinsèques restent paralysés comme dans les autres cas de la littérature équivalents (May et al. 1989 ; Barraud et al. 1990 ; Liang et al. 2011). L’analyse fonctionnelle tient compte de la réintégration dans le schéma corporel de cette main inversée. Le cas de cette patiente souligne l’importance d’une prise de décision rapide, de gestes précis à deux équipes pour le transfert et d’une troisième pour gérer le moignon du membre irréparable. Une réflexion sur le choix des éléments anatomiques à réparer est discutée. http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2012.10.018 CP018
Brûlures cutanées peropératoire et solution antiseptique alcoolique
J.-L. Roux ∗ , B. Amara , G. Meyer Zu Reckendorf , J.-C. Rouzaud , Y. Allieu Institut montpelliérain de la main, clinique Clémentville, Montpellier, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Roux) Mots clés : Brûlure ; Bétadine ; Alcoolique Introduction.– Nous rapportons trois cas de brûlure cutanée du troisième degré, hémi-circonférentielle du bras au décours d’un acte chirurgical sur la main. À notre connaissance cette complication n’a pas été rapportée dans la littérature. La solution antiseptique (bétadine alcoolique) utilisée selon les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) semble en cause dans la genèse de ces brûlures. Matériel et méthode.– Depuis 2007, nous utilisons une solution antiseptique alcoolique pour le badigeon préopératoire du membre supérieur des patients opérés de la main. Le protocole de préparation a été réalisé selon les recommandations de l’HAS. Le membre supérieur est lavé avec une solution moussante, rincé au sérum physiologique, séché, le garrot est mis en place au tiers moyen du bras sur un manchon de jersey, puis le membre est badigeonné à deux reprises avec une solution antiseptique alcoolique. Plus de 7000 patients ont bénéficié de ce protocole avant d’être opérés du poignet ou de la main. Résultats.– Nous déplorons trois brûlures cutanées du troisième degré hémicirconférentielles au un tiers moyen du bras. Il s’agissait de deux femmes et un homme ayant bénéficié d’un acte chirurgical sur le poignet ou la main (ligamentoplastie scapho-lunaire, ostéotomie du premier métacarpien pour cal vicieux, reconstruction des tendons fléchisseurs). La durée d’intervention et le temps de garrot était compris entre une heure et un heure 30 minutes. Aucun de ces patients ne présentait d’allergie à la bétadine. Le traitement de ces complications a été conservateur dans deux cas et la cicatrisation a été obtenue en quatre et six semaines. Un patient a nécessité une reprise chirurgicale avec greffe de peau. Les trois patients présentent une séquelle esthétique sous la forme d’une cicatrice chéloïde hémi-circonférentielle d’un tiers moyen du bras. Discussion.– Les complications cutanées à type de brûlure du 3ème degré après utilisation de bétadine alcoolique ne sont pas rapportées dans la littérature. Le laboratoire recommande simplement d’éviter l’accumulation du produit en cas d’utilisation du bistouri électrique. La localisation de ces brûlures et leur topographie hémi-circonférentielle au un tiers moyen du bras nous laissent penser qu’il s’agit de l’action de la bétadine alcoolique absorbée par la partie distale du jersey placé sous le garrot. Les trois brûlures ont eu lieu juste au-dessous du garrot, en regard de la partie distale du jersey et du côté déclive où la concentration en solution antiseptique était la plus forte. Nous n’avons jamais constaté ce type de complication avec un protocole de préparation préopératoire identique et la bétadine dermique.
Congrès annuel de la Société fran¸caise de chirurgie de la main / Chirurgie de la main 31 (2012) 376–436
Introduction.– La fasciite nécrosante se définit par l’infection des tissus souscutanés, c’est une affection rare et grave du fait que le tableau clinique est souvent méconnu au début, et engage le pronostic vital du patient en cas de retard de la prise en charge. Matériel et méthode.– Nous avons étudié dix observations de fasciites nécrosantes du membre supérieure survenues entre 2005 et 2009 avec un recul moyen de 12 mois. Ils s’agissait de six hommes (60 %) et quatre femmes (40 %), dont cinq adultes jeunes (18–30 ans). La notion de diabète était retrouvée chez six malades. La porte d’entrée n’est retrouvée que chez deux patients. Le délai de la prise en charge était en moyenne de sept jours. Les germes isolés étaient des BGN dans cinq cas, trois cas des staphylocaques et deux cas de streptocoques pathogènes. Le traitement était chirurgical chez tous nos patients. L’évolution était favorable pour sept cas, et nous déploré trois décès. Discussion.– En réalité, il semble bien que de nombreuses bactéries peuvent être en cause. Giuliano [20], dans une étude sur 60 patients, n’a pas trouvé moins de 27 espèces différentes de germes bactériens, se répartissant ainsi : 21 cas : anaérobies Gram positif (six variétés) ;15 cas : anaérobies Gram négatif (cinq variétés) ; 34 cas : anaérobies facultatifs soit 22 cas : streptocoques (huit variétés) ;12 cas : entérobactériacées (six variétés) ; deux cas : aérobies, avec de nombreuses possibilités d’associations. Il est admis que les différentes espèces bactériennes, associées ou non, peuvent donner lieu à une pathologie voisine, et qu’il n’y pas lieu de démembrer la fasciite nécrosante en formes bactériologiques différentes. Rappelons que, dans notre observation, ont été retrouvés un staphylocoque et un Klebsiella. Syndromes voisins. La fasciite nécrosante s’insère dans le cadre des nécroses infectieuses, à différencier de toutes les gangrènes d’origine vasculaire. À noter cependant que, dans les gangrènes par ischémie, on peut voir des foyers secondaires nécrotiques infectieux surajoutés. Parmi les gangrènes infectieuses il faut éliminer les gangrènes gazeuses, qui sont bien connues et très différentes, avec des décollements profonds sous une peau respectée. Beaucoup d’auteurs ont insisté sur l’absence de formation gazeuse dans la fascfite nécrosante [Altemeier [2], Wanbeek [54], Bessman [6], Fichelle [16]. La fasciite nécrosante à forme cutanée extensive, se différencie de la cellulite gangreneuse, moins étendue mais plus profonde, fréquente au périnée et au bassin (Dellinger [14], Berlemont [5]). D’autres auteurs considèrent celle-ci comme une forme clinique particulière de la même maladie (Lortat-Jacob [31], Changuyl [12], Oh [39]). Conclusion.– La fasciite nécrosante est une pathologie, grave et rare, elle est souvent méconnue, de pronostic réservé, elle survient chez le sujet âgé au delà de la quarantaine, son évolution est rapide et dramatique d’où la nécessité d’une prise en charge rapide des patients dans un cadre de coopération multidisciplinaire (traumato-orthopédiste–réanimateur–chirurgien plasticien). http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2012.10.017 CP017
Replantation croisée de la main gauche sur l’avant-bras droit. Présentation du cas à un an de recul et revue de la littérature M. Rongières a,∗ , A. André b , A. Moine c , S. Delclaux a , P. Mansat a , P. Bonnevialle a a Service de chirurgie de la main, chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Purpan, Toulouse, France b Chirurgie plastique et réparatrice, CHU Toulouse-Rangueil, Toulouse, France c Institut de l’appareil locomoteur, hôpital Purpan, Toulouse, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Rongières) Mots clés : Réimplantation ; Macro-amputations ; Translocation Nous rapportons l’observation d’une patiente de 39 ans qui présentait après un accident de train, une avulsion traumatique du membre thoracique gauche au tiers proximal, avec pertes de substance multiples et non réparables. À noter une fracture fermée du radius distal. À gauche, elle présentait une amputation-avulsion des deux doigts externes et un dégantage des autres doigts avec écrasement, irrécupérables.
Après concertation éthique et technique nous avons décidé de réaliser une replantation croisée de la partie distale de l’avant bras gauche sur le moignon d’avant-bras droit. Après recoupe à 4,5 cm de l’interligne articulaire radio-carpien dans les deux sites nous avons réalisé une ostéosynthèse en supination, par plaque dédiée radius distal sur l’ulna, et ulna distal sur le radius. Les artères ont été suturées en direct sans croisement et les nerfs recoupés très bas en distal, ont été réparés avec croisement. Les tendons ont été réparés après repérage et marquage en direct sans croisement selon la technique de Pulvertaft. La valve cutanée dorsale a été privilégiée plus longue pour obtenir des veines de bon calibre. La patiente a été confiée à un service de rééducation spécialisé. La sensibilité de protection est récupérée mais les intrinsèques restent paralysés comme dans les autres cas de la littérature équivalents (May et al. 1989 ; Barraud et al. 1990 ; Liang et al. 2011). L’analyse fonctionnelle tient compte de la réintégration dans le schéma corporel de cette main inversée. Le cas de cette patiente souligne l’importance d’une prise de décision rapide, de gestes précis à deux équipes pour le transfert et d’une troisième pour gérer le moignon du membre irréparable. Une réflexion sur le choix des éléments anatomiques à réparer est discutée. http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2012.10.018 CP018
Brûlures cutanées peropératoire et solution antiseptique alcoolique
J.-L. Roux ∗ , B. Amara , G. Meyer Zu Reckendorf , J.-C. Rouzaud , Y. Allieu Institut montpelliérain de la main, clinique Clémentville, Montpellier, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Roux) Mots clés : Brûlure ; Bétadine ; Alcoolique Introduction.– Nous rapportons trois cas de brûlure cutanée du troisième degré, hémi-circonférentielle du bras au décours d’un acte chirurgical sur la main. À notre connaissance cette complication n’a pas été rapportée dans la littérature. La solution antiseptique (bétadine alcoolique) utilisée selon les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) semble en cause dans la genèse de ces brûlures. Matériel et méthode.– Depuis 2007, nous utilisons une solution antiseptique alcoolique pour le badigeon préopératoire du membre supérieur des patients opérés de la main. Le protocole de préparation a été réalisé selon les recommandations de l’HAS. Le membre supérieur est lavé avec une solution moussante, rincé au sérum physiologique, séché, le garrot est mis en place au tiers moyen du bras sur un manchon de jersey, puis le membre est badigeonné à deux reprises avec une solution antiseptique alcoolique. Plus de 7000 patients ont bénéficié de ce protocole avant d’être opérés du poignet ou de la main. Résultats.– Nous déplorons trois brûlures cutanées du troisième degré hémicirconférentielles au un tiers moyen du bras. Il s’agissait de deux femmes et un homme ayant bénéficié d’un acte chirurgical sur le poignet ou la main (ligamentoplastie scapho-lunaire, ostéotomie du premier métacarpien pour cal vicieux, reconstruction des tendons fléchisseurs). La durée d’intervention et le temps de garrot était compris entre une heure et un heure 30 minutes. Aucun de ces patients ne présentait d’allergie à la bétadine. Le traitement de ces complications a été conservateur dans deux cas et la cicatrisation a été obtenue en quatre et six semaines. Un patient a nécessité une reprise chirurgicale avec greffe de peau. Les trois patients présentent une séquelle esthétique sous la forme d’une cicatrice chéloïde hémi-circonférentielle d’un tiers moyen du bras. Discussion.– Les complications cutanées à type de brûlure du 3ème degré après utilisation de bétadine alcoolique ne sont pas rapportées dans la littérature. Le laboratoire recommande simplement d’éviter l’accumulation du produit en cas d’utilisation du bistouri électrique. La localisation de ces brûlures et leur topographie hémi-circonférentielle au un tiers moyen du bras nous laissent penser qu’il s’agit de l’action de la bétadine alcoolique absorbée par la partie distale du jersey placé sous le garrot. Les trois brûlures ont eu lieu juste au-dessous du garrot, en regard de la partie distale du jersey et du côté déclive où la concentration en solution antiseptique était la plus forte. Nous n’avons jamais constaté ce type de complication avec un protocole de préparation préopératoire identique et la bétadine dermique.