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TAC en los pacientes con cáncer microcítico de pulmón?
Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012;31(3):124–129
Original
¿Resulta rentable un estudio selectivo cerebral con 18 F-FDG-PET/TAC en los pacientes con cáncer microcítico de pulmón? ˜ ∗ , A.M. García Vicente, M.E. Bellón Guardia, B. González García, M.P. Talavera Rubio, A. Palomar Munoz ˜ García, V.M. Poblete García, J.M. Cordero García y A. Soriano Castrejón J.P. Pilkington Woll, A. Núnez Servicio de Medicina Nuclear, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, Espa˜ na
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 24 de febrero de 2011 Aceptado el 3 de mayo de 2011 On-line el 30 de junio de 2011
Objetivo: Evaluar la rentabilidad diagnóstica del estudio selectivo cerebral con 18 F-FDG-PET/TAC en pacientes con cáncer microcítico de pulmón asintomáticos neurológicamente. Material y métodos: Se incluyeron en el estudio 21 pacientes derivados a nuestro servicio entre julio de 2008 y diciembre de 2009, para estadificación, con histología de carcinoma microcítico de pulmón y asintomáticos neurológicamente. A todos ellos se les realizó un estudio 18 F-FDG-PET/TAC estándar y a continuación un estudio selectivo cerebral, y se confirmaron los hallazgos neurológicos mediante TAC con contraste intravenoso, RM o seguimiento clínico mínimo de 6 meses. Un estudio cerebral PET fue considerado positivo si mostraba cualquier alteración en la distribución de la FDG no relacionada con lesiones benignas previas en la TAC cerebral. Resultados: En 5 de los 21 pacientes (23,8%) se detectaron metástasis cerebrales, siendo correctamente diagnosticados mediante 18 F-FDG-PET/TAC 3 de ellos. En uno de ellos la realización del estudio cerebral incrementó el estadio. Sólo uno de los pacientes mostró hipermetabolismo en la imagen PET en relación con las lesiones cerebrales evidenciadas en la imagen TAC. Se obtuvieron valores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo del 60, 100, 100 y 88,89%, respectivamente. Conclusión: Las áreas hipometabólicas en el parénquima cerebral con frecuencia se asocian a lesiones metastásicas en pacientes con cáncer microcítico de pulmón. La realización de un estudio selectivo cerebral PET/TAC en estos pacientes permite una correcta estadificación y el tratamiento precoz de las metástasis no sospechadas. ˜ S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. © 2011 Elsevier Espana,
Palabras clave: PET/TAC Cáncer de pulmón microcítico Metástasis cerebrales
Is a selective brain 18 F-FDG PET/CT study profitable in patients with small cell lung cancer? a b s t r a c t Keywords: PET/CT Small cell lung cancer Brain metastases
Aim: To evaluate the diagnostic yield of a selective brain 18 F-FDG PET/CT in neurologically asymptomatic patients with small cell lung cancer. Material and methods: Twenty-one neurologically asymptomatic patients referred to our service between July 2008 and December 2009 for staging of small cell lung cancer were included in the study. All underwent a standard 18 F-FDG PET/CT study followed by a selective brain PET/CT. The neurological findings were confirmed by CT scan with intravenous contrast, MRI or minimum clinical follow-up of 6 months. The brain PET/CT was considered positive if any alteration was observed in the FDG distribution that was not related with previously known benign lesion in the CT image. Results: Brain metastases were detected in 5 of the 21 patients (23.8%), these being correctly classified in 3 of them by the selective brain PET/CT. The stage was upgraded in one of them with the selective brain study. Only one patient showed a hypermetabolic lesion in the PET images in relationship to the lesions observed in the CT images. Sensibility, specificity, positive predictive value and negative predictive value were 60, 100, 100 and 88.89%, respectively. Conclusion: Hypometabolic areas in the cerebral parenchyma are frequently associated to metastatic lesions in patients with small cell lung cancer. The selective brain PET/CT in these patients allows correct staging and early treatment of unsuspected metastasis. © 2011 Elsevier España, S.L. and SEMNIM. All rights reserved.
Introducción
∗ Autor para correspondencia. ˜ Correo electrónico: [email protected] (A. Palomar Munoz).
En las últimas décadas el cáncer de pulmón se ha convertido en una de las patologías neoplásicas con mayor incidencia ˜ en nuestro país (algo más de 23.000 nuevos casos por ano), sólo por detrás de los tumores de colon-recto de forma general, y de próstata y mama de forma específica para el sexo masculino y
˜ S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. 2253-654X/$ – see front matter © 2011 Elsevier Espana, doi:10.1016/j.remn.2011.05.002
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femenino respectivamente1 . Además presenta una elevada morta˜ lidad (aproximadamente 20.000 personas por ano), con un patrón ascendente2 . El cáncer de pulmón metastatiza con una frecuencia elevada y entre las localizaciones más frecuentes se encuentra el sistema nervioso central3 . La probabilidad de la aparición de metástasis varía en función del estadio al diagnóstico, de forma que existe un 7,5% de probabilidad en estadio I, 18% en estadio II y un 24% en estadio III. El tipo histológico es el segundo factor importante en el desarrollo de metástasis, apareciendo metástasis cerebrales al diagnóstico en un 15% de los pacientes con carcinoma microcítico de pulmón, llegando incluso al 20% debido a la introducción de la resonancia magnética (RM)4 . En el caso de los tumores de célu˜ existe una incidencia de aparición de metástasis las no pequenas de aproximadamente el 40%5–8 , existiendo mayor porcentaje de metástasis cerebrales en los adenocarcinomas que en el resto de histologías9,10 . ˜ de los pacienSegún el EUROCARE-411 la supervivencia a un ano tes con cáncer de pulmón es sólo del 36,9%, y disminuye al 12% ˜ en 5 anos, e incluso es inferior en el caso de presentar metástasis cerebrales, en cuyo caso se reduce a 3-6 meses tras el diagnóstico12 . Respecto a la estadificación de estos pacientes, es bien conocida la utilidad de la tomografía por emisión de positrones con 18 F-FDG asociada a la tomografía computarizada (18 F-FDG PET/TAC), y está indicada en la estadificación y detección de metástasis, el diagnóstico de las recurrencias y la monitorización de la respuesta al tratamiento13–15 . En el caso específico de la detección de las lesiones cerebrales, la prueba de mayor rentabilidad es la RM16 debido a la menor sensibilidad de la 18 F-FDG-PET, y no existe acuerdo en cuanto al protocolo a seguir en la detección de metástasis cerebrales, puesto que depende de los diferentes grupos4,17–19 . Algunos autores recomiendan RM cerebral en pacientes candidatos a tratamiento curativo y no en estadios precoces20 , otros sugieren que tanto la RM como la TAC cerebral con contraste son recomendadas en pacientes con estadio avanzado a pesar de encontrarse asintomáticos21 , o incluso realizarse sólo en caso de encontrar síntomas o de recibir tratamiento con quimiorradioterapia22 . Dada la ausencia de consenso y la importante implicación clínica y pronóstica que tiene la detección de enfermedad metastásica cerebral decidimos realizar un estudio selectivo cerebral en la 18 FFDG-PET/TAC en todos los pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón. Debido a la mayor agresividad metastásica y peor pronóstico de los pacientes con cáncer microcítico, decidimos evaluar en éstos la rentabilidad diagnóstica obtenida con la realización del estudio selectivo cerebral PET/TAC en aquellos pacientes asintomáticos neurológicamente. Asimismo, intentamos definir la existencia de algún factor que predijera una mayor probabilidad de enfermedad cerebral con vistas a determinar un grupo de riesgo que justificara estudios cerebrales más exhaustivos.
Material y métodos Pacientes Analizamos retrospectivamente 300 pacientes derivados a nuestro servicio por sospecha de cáncer de pulmón entre julio de 2008 y diciembre de 2009, excluyendo aquéllos con ausencia de confirmación histológica o con un tiempo de seguimiento inferior a 6 meses. De estos pacientes seleccionamos únicamente aquellos que presentaban histología de carcinoma microcítico pulmonar y cuyo estudio PET/TAC fue solicitado con fines de estadificación previa al tratamiento, por lo que la muestra quedó formada por 21 pacientes (18 varones y 3 mujeres) con una media de edad de ˜ 66,57 anos (rango: 45-83). Todos se encontraban asintomáticos
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Tabla 1 Características epidemiológicas y clínico-patológicas de los pacientes Rango de edad (a˜ nos) Edad media (a˜ nos)
45-83 66,57
Sexo Hombres Mujeres
18 3
Estadificación por TAC Estadio II Estadio III Estadio IV
2 13 6
Estadificación por PET/TAC Estadio II Estadio III Estadio IV
1 7 13
Estudios cerebrales PET normal PET patológico
18 3
Pacientes con metástasis cerebrales
5
desde el punto de vista neurológico. El tiempo medio de seguimiento fue de 10,4 meses (rango: 3-19). En la tabla 1 se pueden observar las características clínicas de los pacientes. Metodología PET/TAC y valoración de las imágenes Todos los pacientes fueron sometidos a un estudio de 18 F-FDGPET/TAC siguiendo el procedimiento estándar23 y empleando un equipo híbrido (Discovery DSTE 16, GE Healthcare). Inicialmente se realizó un estudio de cuerpo completo (desde la base craneal al tercio superior de los miembros inferiores), iniciando la adquisición con el estudio de transmisión con TAC de baja dosis (120 kV, 80 mA) sin contraste intravenoso, seguido del estudio de emisión en modo tridimensional (3D), a un tiempo de 3 min por campo. Posteriormente los pacientes fueron sometidos a un estudio selectivo cerebral en modo 3D, con un tiempo de adquisición de 10 min por campo y, de igual manera, sin contraste intravenoso. Las imágenes PET fueron reconstruidas empleando las imágenes de TAC para la corrección de atenuación y tras emplear el algoritmo de reconstrucción iterativo. Las imágenes fueron evaluadas por al menos dos médicos nucleares expertos, de forma independiente, visualizando las imágenes PET, TAC y de fusión de ambas técnicas, en proyecciones axial, coronal y sagital. Los estudios de cuerpo completo fueron clasificados en función de la clasificación TNM24 determinando el cambio de estadificación que indujo la PET/TAC en cada caso. Los estudios selectivos cerebrales se evaluaron visualmente, confirmando las alteraciones metabólicas mediante medición del Standard Uptake Value del área de la lesión y el lado contralateral, y correlacionándolas con la imagen morfológica obtenida25 . Se consideró un estudio cerebral positivo si existían alteraciones de la distribución del radiotrazador, ya fuera hipermetabolismo o áreas de reducción del metabolismo, en ausencia de lesiones benignas conocidas (meningioma, malformación arteriovenosa o infarto previo) en la TAC. Los estudios cerebrales negativos fueron aquellos que no mostraron alteraciones en la distribución de la FDG en el parénquima cerebral. Diagnóstico final El diagnóstico final se obtuvo mediante RM cerebral con o sin contraste intravenoso, TAC con contraste intravenoso o por seguimiento clínico de al menos 6 meses.
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Se clasificaron como libre de enfermedad cerebral aquellos casos con pruebas de imagen negativas o neurológicamente asintomáticos durante el periodo de seguimiento.
Análisis de los resultados Se realizó la analítica descriptiva de los datos de los pacientes empleando el programa Med Calc 11.3.1.0. El análisis de sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo (VPN), valor predictivo positivo (VPP) y la precisión estadística en el diagnóstico de metástasis cerebrales se realizó con Epidat 3.1.
Resultados Únicamente cinco pacientes presentaron metástasis cerebrales en el tiempo de seguimiento, de los cuales tres fueron diagnosticados correctamente mediante 18 F-FDG-PET/TAC. De ellos, dos se clasificaron como estadio IV tras la realización del estudio de cuerpo completo al detectarse metástasis en otras localizaciones y uno de ellos pasó de estadio III a estadio IV tras la realización del estudio cerebral al poseer únicamente enfermedad metastásica a nivel cerebral. Existieron dos falsos negativos, en ambos casos las metástasis cerebrales se diagnosticaron 5 meses después del estudio PET/TAC de estadificación. Uno de los pacientes había sido clasificado como estadio III en el momento del estudio PET/TAC. En el otro paciente, que permanecía asintomático neurológicamente, se diagnosticaron las metástasis cerebrales (fig. 1) 5 meses después de haberse realizado el estudio PET/TAC de estadificación (estadio IV por metástasis en glándulas adrenales) y tras un estudio PET/TAC de reevaluación, para valoración de la respuesta al tratamiento recibido, se objetivó un área de hipometabolismo, confirmándose posteriormente la lesión mediante RM. En este caso, puesto que no existía clínica
neurológica, no se habían realizado otras pruebas diagnósticas ni TAC cerebral con contraste ni RM. De los tres pacientes correctamente clasificados tras el estudio PET/TAC selectivo cerebral, tan sólo uno mostró una lesión hipermetabólica, mientras que el segundo presentaba dos lesiones hipometabólicas y el tercer paciente tres lesiones hipometabólicas y una de carácter mixto, con áreas de hipermetabolismo e hipometabolismo (fig. 2). Las características de las lesiones cerebrales de cada paciente pueden observarse en la tabla 2. Los valores de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y precisión estadística, con intervalos de confianza del 95%, fueron de 60% (14,66-94,73%), 100% (74,91-100%), 100% (29,24-100%) y 88,89% (65,29-98,62%), respectivamente. Obtuvimos una precisión estadística del 7%. La 18 FDG-PET/TAC indujo un cambio de estadificación por la detección de enfermedad diseminada (estadio IV) en siete pacientes (33%). En uno de ellos al objetivarse lesiones en el pulmón contralateral, en cuatro casos afectación ósea, en un paciente con afectación de las glándulas suprarrenales y el último por la afectación cerebral, anteriormente descrita. El 60% de los pacientes que presentaron metástasis cerebrales se encontraba en el momento del diagnóstico en estadio IV. Discusión El papel de la 18 F-FDG-PET/TAC en la estadificación del cáncer de pulmón está bien establecido, ya que hasta en un 30% de los casos26–30 , según las series, se aprecian lesiones metastásicas no sospechadas mediante otras técnicas de imagen, tal y como sucede en un 33% de nuestros pacientes, que modifican su estadio. En cambio, para la valoración de lesiones cerebrales en estos pacientes, la última edición de las guías de la National Comprehensive Cancer Network31 no recomienda la realización de 18 F-FDG-PET,
Figura 1. A) Estudio selectivo cerebral de estadificación (imagen de TAC, PET y fusión de ambas) en cortes axiales. No se evidencian alteraciones de carácter significativo en la distribución de la FDG ni alteraciones parenquimatosas significativas en la imagen TAC. B) Estudio selectivo cerebral del mismo paciente, que permaneció asintomático neurológicamente, 5 meses después de la estadificación, realizado para valorar respuesta al tratamiento recibido, en el que se aprecia una lesión redondeada parietal derecha en la imagen de TAC, con hipometabolismo en la imagen de PET y de fusión de ambas (flechas). Entre los dos estudios de PET/TAC, dada la ausencia de sintomatología neurológica, no se realizó ninguna exploración cerebral (TAC con contraste ni RM).
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Tabla 2 Características y número de las lesiones cerebrales de cada uno de los pacientes en el estudio selectivo cerebral de PET/TAC y en las técnicas de imagen convencionales realizadas posteriormente, TAC con contraste intravenoso y en el caso del paciente número 5 resonancia magnética Paciente
Lesiones según PET/TAC
Lesiones según técnicas de imagen convencional
1
Dos lesiones hipometabólicas en región cerebelosa y temporal derecho
2
Cuatro lesiones, de las cuales tres eran hipometabólicas en cerebelo derecho y región temporal ipsilateral y una de ellas de carácter mixto en región temporal izquierda Una lesión hipermetabólica temporal derecha
Tres lesiones con edema perilesional, de las cuales dos eran de aproximadamente 17 mm en la región cerebelosa y el temporal derecho, y una de 7 mm en el núcleo caudado derecho ˜ (entre Múltiples lesiones con edema, de diferentes tamanos 1-2 cm) y localizaciones
3 4 5
PET/TAC cerebral normal PET/TAC cerebral normal de estadificación En la PET/TAC de respuesta al tratamiento se objetiva lesión hipometabólica en parietal derecho
puesto que para este fin dicho radiotrazador no presenta rendimiento diagnóstico elevado32 . No obstante, se recomienda la realización de estudios de TAC y RM para su diagnóstico precoz, ya que hasta un 30% de los pacientes con metástasis cerebrales permanece asintomático en las primeras etapas, pudiendo realizarse así un tratamiento más precoz que conlleve una reducción de las complicaciones y la morbilidad, recomendando en algunos casos la radiación craneal profiláctica33 . Existen grupos de trabajo19 que apuestan por la realización de estudios cerebrales de PET para la confirmación de lesiones únicas cerebrales, ya que los pacientes
Lesión temporal derecha, con realce en anillo tras contraste intravenoso, de unos 30 mm Lesión frontoparietal derecha subcentimétrica Lesión parietal derecha, confirmada mediante RM, de unos 20 mm
en estadio IIIb o IV con una metástasis única podrían ser candidatos a tratamiento curativo en lugar de paliativo. En cambio, otros grupos34 complementan la realización del estudio estándar 18 FFDG-PET con la ampliación de un campo en el que se adquiera el parénquima cerebral, puesto que no se produce una sobreexposición radiológica significativa, o bien apuestan por la realización de imágenes tardías cerebrales de PET para ratificar la existencia de las lesiones cerebrales35–38 . La detección de enfermedad metastásica cerebral no sospechada mediante la PET/TAC posee una connotación fundamental, ya que
Figura 2. Imágenes de la TAC, PET y la fusión de ambas en un paciente con cáncer microcítico de pulmón (A), estadio IV debido a lesiones en ambas glándulas suprarrenales (B). El paciente se encontraba asintomático neurológicamente y 15 días después de la realización del estudio PET/TAC comenzó con sintomatología (vómitos y cefalea). En el estudio selectivo cerebral (C) se aprecian varias lesiones tanto en la imagen morfológica como en la metabólica. Al menos dos de las lesiones mostraban hipometabolismo (flechas blancas) en el cerebelo derecho, evidenciándose otra lesión de carácter mixto, con área de hipometabolismo en la región anterior y aumento glucídico en la porción posterior, en el temporal izquierdo (flecha negra).
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permite instaurar un tratamiento precoz. Esta práctica puede incrementar tanto la supervivencia como la calidad de vida, puesto que los pacientes con metástasis cerebrales no tratados tienen una muy reducida supervivencia (aproximadamente un mes tras el diagnóstico39 ). Es importante resaltar que la mayor incidencia de lesiones cerebrales se encontró en pacientes con estadio IV (60%), por lo que, a nuestro parecer, sería recomendable la realización de un estudio cerebral en todos aquellos pacientes que presenten este estadio. La RM es la técnica con mayor rentabilidad diagnóstica en la detección de lesiones del sistema nervioso central; no obstante, los distintos tipos de imagen pueden aportar información muy valiosa al diagnóstico de las lesiones cerebrales40 . Por ello, a pesar de la limitación de la 18 F-FDG-PET debido al elevado metabolismo a nivel cortical, el corregistro con la TAC ayuda a la interpretación de los hallazgos PET. En particular, dicho corregistro es de utilidad al tratarse de lesiones hipometabólicas, definiendo de manera sencilla su correspondencia con áreas de edema perilesional, como es el caso de las metástasis cerebrales. Por ello, en relación con el carácter metabólico de las metástasis cerebrales, es importante remarcar que en nuestra serie se detectó hipometabolismo en la mayoría de las lesiones detectadas. De hecho, dos de los cinco pacientes con metástasis cerebrales de nuestra serie presentaban reducción de la actividad metabólica en el parénquima cerebral en cinco lesiones, coincidiendo con áreas de edema evidenciado en la imagen de TAC localizadora, y uno de los pacientes presentaba una lesión de carácter mixto (hipermetabólica e hipometabólica). Además, hay que resaltar que existen múltiples patologías que pueden aparecer como áreas hipermetabólicas41 , llevando a confusión en la interpretación en caso de no tener conocimiento de antecedentes neurológicos previos del paciente, como isquemia cerebral aguda, meningioma o enfermedades infecciosas, entre otras. Somos conscientes de la escasa muestra analizada, aunque los valores de sensibilidad y especificidad obtenidos (60 y 100%, respectivamente), la precisión estadística del 7% a pesar del ˜ muestral y el hecho de no seleccionar a los pacientes nos tamano hacen reafirmarnos en la ventaja que puede suponer la realización de un estudio PET/TAC cerebral en el carcinoma microcítico, fundamentalmente en pacientes con estadios avanzados, por el diagnóstico precoz de las lesiones cerebrales que este protocolo conllevaría. Otra limitación a tener en cuenta es la adquisición de la TAC cerebral en protocolo no diagnóstico, sin contraste intravenoso. Al no ser valorado el parénquima cerebral de forma óptima desde el punto de vista morfológico, pudimos obviar alguna de las dos lesiones no detectadas en la PET de estadificación. Pensamos que, a pesar de la menor sensibilidad de la TAC con respecto a la RM cerebral, la administración de contraste radiológico y la adquisición en protocolo diagnóstico para la TAC aportaría una mejor resolución y definición de las lesiones detectadas por PET ˜ tamano ˜ o incluso permitiría el diagnóstico de lesiones de pequeno sin traducción metabólica. Incluso, algunos autores sugieren que la administración del contraste intravenoso en el estudio PET/TAC, aun realizando el protocolo de baja dosis e incluyendo un estudio selectivo cerebral, podría ser suficiente para mejorar la detección de metástasis cerebrales, reduciendo así la radiación recibida por el paciente42 . Consideramos que la ausencia de instauración sintomática en los 6 meses siguientes a la realización de la PET/TAC sería un parámetro lo suficientemente seguro en la catalogación clínica final de los pacientes sin estudios de imagen cerebral, puesto que se trata de una enfermedad que, sobre todo en estadios avanzados, evoluciona rápidamente. Aunque contradictoriamente la PET cerebral detectó enfermedad durante el seguimiento postratamiento de uno de los pacientes con PET negativo inicial 5 meses después, habiendo permanecido asintomático neurológicamente.
Conclusión A pesar de que la 18 F-FDG-PET/TAC en el diagnóstico de metástasis cerebrales no se recomienda de forma generalizada, la realización de un estudio selectivo cerebral junto al estudio estándar en los pacientes con cáncer microcítico de pulmón, especialmente en casos con enfermedad diseminada a otros niveles, permite una más correcta estadificación, así como la detección de lesiones metastásicas cerebrales no sospechadas, con la importante implicación pronóstica y terapéutica que ello conlleva. Se debe considerar que cualquier alteración en la distribución de FDG en el parénquima cerebral nos debe hacer sospechar la existencia de lesiones de carácter maligno en dicha área, puesto que con frecuencia las alteraciones que observamos en la imagen PET se corresponden con áreas de edema cerebral y son, por tanto, hipometabólicas. Bibliografía 1. Globocan 2008. Internacional Agency for Research on Cancer. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/ (Página web activa el 26/01/2011). 2. WHO. Internacional Agency for Research on Cancer. Disponible en: http://www-dep.iarc.fr/ (Página web activa el 25/01/2011). 3. Klein JS, Webb WR. The radiologic staging of lung cancer. J Thorac Imaging. 1991;7:29–47. 4. Hochstenbag MM, Twijnstra A, Wilmink JT, Wouters EF, ten Velde GP. Asymptomatic brain metastases (BM) in small cell lung cancer (SCLC): MR-imaging is useful at initial diagnosis. J Neurooncol. 2000;48:243–8. 5. Sider L, Horejs D. Frequency of extrathoracic metastasis from bronchogenic carcinoma in patients with normal sized hilar and mediastinal lymph nodes on CT. AJR. 1988;151:893–5. 6. Boring CC, Squires TS, Tong T. Cancer Statistics, 1992. CA Cancer J Clin. 1992;42:19–38. 7. Jemal A, Thomas A, Murray T, Thun M. Cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2002;52:23–47. 8. Blanco Villalba JC, Santos R, Batageli E, Lehmann O, Medina L, Blanco Villalba M, et al. Experiencia en el tratamiento del cáncer de pulmón. Revisión epidemiológica de los datos clínicos y patológicos. Rev Argent Canc. 2004;32:32–40. 9. Stuschke M, Pottgen C. Prophylactic cranial irradiation as a component of intensified initial treatment of locally advanced non-small cell lung cancer. Lung Cancer. 2003;42:S53–6. 10. Bajard A, Westeel V, Dubiez A, Jacoulet P, Pernet D, Dalphin JC, et al. Multivariate analysis of factors predictive of brain metastases in localized non-small cell lung carcinoma. Lung Cancer. 2004;45:317–23. 11. EUROCARE-4. Disponible en: http://www.eurocare.it/Results/tabid/79/ Default.aspx#surv9599 (Página web activa el 26/01/2011). 12. Gril B, Evans L, Palmieri D, Steeg PS. Translational research in brain metastasis is identifying molecular pathways that may lead to the development of new therapeutic strategies. Eur J Cancer. 2010;46:1204–10. 13. Hoekstra CJ, Stroobants SG, Smit EF, Vansteenkiste J, van Tinteren H, Postmus PE, et al. Prognostic relevance of response evaluation using [18F]2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography in patients with locally advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2005;23:8362– 70. 14. Hazelton TR, Coppage L. Imaging for lung cancer restaging. Semin Roentgenol. 2005;40:182–92. 15. Mavi A, Lakhani P, Zhuang H, Gupta NC, Alavi A. Fluorodeoxyglucose-PET in characterizing solitary pulmonary nodules, assessing pleural diseases, and the initial staging, restaging, therapy planning, and monitoring response of lung cancer. Radiol Clin North Am. 2005;43:1–21. 16. BrinK I, Schumacher T, Mix M, Ruhland S, Stoelbent E, Digel W, et al. Impact of [18F]FDG-PET-18F-FDG on the primary staging of small-cell lung cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2004;31:1614–20. 17. The Canadian Lung Oncology Group. Investigating extrathoracic metastatic disease in patients with apparently operable lung cancer. The Canadian Lung Oncology Group. Ann Thorac Surg. 2001;71:425–33. 18. The American Thoracic Society and the European Respiratory Society. Pretreatment evaluation of non-small-cell lung cancer. The American Thoracic Society and the European Respiratory Society Consensus Report. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:320–32. 19. Borrego-Dorado I, Vázquez-Albertino R. Propuesta de algoritmo diagnóstico del uso de la PET-18F-FDG en el cáncer de pulmón. Rev Esp Med Nucl. 2009;28:167–72. 20. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with lung cancer. A national clinical guideline. Disponible en: www.sign.ac.uk (Página web activa el 23/11/2010). 21. Silvestri GA, Gould MK, Margolis ML, Tanoue LT, McCrory D, Toloza E, et al. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007;132:178S–201S.
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Original
¿Resulta rentable un estudio selectivo cerebral con 18 F-FDG-PET/TAC en los pacientes con cáncer microcítico de pulmón? ˜ ∗ , A.M. García Vicente, M.E. Bellón Guardia, B. González García, M.P. Talavera Rubio, A. Palomar Munoz ˜ García, V.M. Poblete García, J.M. Cordero García y A. Soriano Castrejón J.P. Pilkington Woll, A. Núnez Servicio de Medicina Nuclear, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, Espa˜ na
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 24 de febrero de 2011 Aceptado el 3 de mayo de 2011 On-line el 30 de junio de 2011
Objetivo: Evaluar la rentabilidad diagnóstica del estudio selectivo cerebral con 18 F-FDG-PET/TAC en pacientes con cáncer microcítico de pulmón asintomáticos neurológicamente. Material y métodos: Se incluyeron en el estudio 21 pacientes derivados a nuestro servicio entre julio de 2008 y diciembre de 2009, para estadificación, con histología de carcinoma microcítico de pulmón y asintomáticos neurológicamente. A todos ellos se les realizó un estudio 18 F-FDG-PET/TAC estándar y a continuación un estudio selectivo cerebral, y se confirmaron los hallazgos neurológicos mediante TAC con contraste intravenoso, RM o seguimiento clínico mínimo de 6 meses. Un estudio cerebral PET fue considerado positivo si mostraba cualquier alteración en la distribución de la FDG no relacionada con lesiones benignas previas en la TAC cerebral. Resultados: En 5 de los 21 pacientes (23,8%) se detectaron metástasis cerebrales, siendo correctamente diagnosticados mediante 18 F-FDG-PET/TAC 3 de ellos. En uno de ellos la realización del estudio cerebral incrementó el estadio. Sólo uno de los pacientes mostró hipermetabolismo en la imagen PET en relación con las lesiones cerebrales evidenciadas en la imagen TAC. Se obtuvieron valores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo del 60, 100, 100 y 88,89%, respectivamente. Conclusión: Las áreas hipometabólicas en el parénquima cerebral con frecuencia se asocian a lesiones metastásicas en pacientes con cáncer microcítico de pulmón. La realización de un estudio selectivo cerebral PET/TAC en estos pacientes permite una correcta estadificación y el tratamiento precoz de las metástasis no sospechadas. ˜ S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. © 2011 Elsevier Espana,
Palabras clave: PET/TAC Cáncer de pulmón microcítico Metástasis cerebrales
Is a selective brain 18 F-FDG PET/CT study profitable in patients with small cell lung cancer? a b s t r a c t Keywords: PET/CT Small cell lung cancer Brain metastases
Aim: To evaluate the diagnostic yield of a selective brain 18 F-FDG PET/CT in neurologically asymptomatic patients with small cell lung cancer. Material and methods: Twenty-one neurologically asymptomatic patients referred to our service between July 2008 and December 2009 for staging of small cell lung cancer were included in the study. All underwent a standard 18 F-FDG PET/CT study followed by a selective brain PET/CT. The neurological findings were confirmed by CT scan with intravenous contrast, MRI or minimum clinical follow-up of 6 months. The brain PET/CT was considered positive if any alteration was observed in the FDG distribution that was not related with previously known benign lesion in the CT image. Results: Brain metastases were detected in 5 of the 21 patients (23.8%), these being correctly classified in 3 of them by the selective brain PET/CT. The stage was upgraded in one of them with the selective brain study. Only one patient showed a hypermetabolic lesion in the PET images in relationship to the lesions observed in the CT images. Sensibility, specificity, positive predictive value and negative predictive value were 60, 100, 100 and 88.89%, respectively. Conclusion: Hypometabolic areas in the cerebral parenchyma are frequently associated to metastatic lesions in patients with small cell lung cancer. The selective brain PET/CT in these patients allows correct staging and early treatment of unsuspected metastasis. © 2011 Elsevier España, S.L. and SEMNIM. All rights reserved.
Introducción
∗ Autor para correspondencia. ˜ Correo electrónico: [email protected] (A. Palomar Munoz).
En las últimas décadas el cáncer de pulmón se ha convertido en una de las patologías neoplásicas con mayor incidencia ˜ en nuestro país (algo más de 23.000 nuevos casos por ano), sólo por detrás de los tumores de colon-recto de forma general, y de próstata y mama de forma específica para el sexo masculino y
˜ S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. 2253-654X/$ – see front matter © 2011 Elsevier Espana, doi:10.1016/j.remn.2011.05.002
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femenino respectivamente1 . Además presenta una elevada morta˜ lidad (aproximadamente 20.000 personas por ano), con un patrón ascendente2 . El cáncer de pulmón metastatiza con una frecuencia elevada y entre las localizaciones más frecuentes se encuentra el sistema nervioso central3 . La probabilidad de la aparición de metástasis varía en función del estadio al diagnóstico, de forma que existe un 7,5% de probabilidad en estadio I, 18% en estadio II y un 24% en estadio III. El tipo histológico es el segundo factor importante en el desarrollo de metástasis, apareciendo metástasis cerebrales al diagnóstico en un 15% de los pacientes con carcinoma microcítico de pulmón, llegando incluso al 20% debido a la introducción de la resonancia magnética (RM)4 . En el caso de los tumores de célu˜ existe una incidencia de aparición de metástasis las no pequenas de aproximadamente el 40%5–8 , existiendo mayor porcentaje de metástasis cerebrales en los adenocarcinomas que en el resto de histologías9,10 . ˜ de los pacienSegún el EUROCARE-411 la supervivencia a un ano tes con cáncer de pulmón es sólo del 36,9%, y disminuye al 12% ˜ en 5 anos, e incluso es inferior en el caso de presentar metástasis cerebrales, en cuyo caso se reduce a 3-6 meses tras el diagnóstico12 . Respecto a la estadificación de estos pacientes, es bien conocida la utilidad de la tomografía por emisión de positrones con 18 F-FDG asociada a la tomografía computarizada (18 F-FDG PET/TAC), y está indicada en la estadificación y detección de metástasis, el diagnóstico de las recurrencias y la monitorización de la respuesta al tratamiento13–15 . En el caso específico de la detección de las lesiones cerebrales, la prueba de mayor rentabilidad es la RM16 debido a la menor sensibilidad de la 18 F-FDG-PET, y no existe acuerdo en cuanto al protocolo a seguir en la detección de metástasis cerebrales, puesto que depende de los diferentes grupos4,17–19 . Algunos autores recomiendan RM cerebral en pacientes candidatos a tratamiento curativo y no en estadios precoces20 , otros sugieren que tanto la RM como la TAC cerebral con contraste son recomendadas en pacientes con estadio avanzado a pesar de encontrarse asintomáticos21 , o incluso realizarse sólo en caso de encontrar síntomas o de recibir tratamiento con quimiorradioterapia22 . Dada la ausencia de consenso y la importante implicación clínica y pronóstica que tiene la detección de enfermedad metastásica cerebral decidimos realizar un estudio selectivo cerebral en la 18 FFDG-PET/TAC en todos los pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón. Debido a la mayor agresividad metastásica y peor pronóstico de los pacientes con cáncer microcítico, decidimos evaluar en éstos la rentabilidad diagnóstica obtenida con la realización del estudio selectivo cerebral PET/TAC en aquellos pacientes asintomáticos neurológicamente. Asimismo, intentamos definir la existencia de algún factor que predijera una mayor probabilidad de enfermedad cerebral con vistas a determinar un grupo de riesgo que justificara estudios cerebrales más exhaustivos.
Material y métodos Pacientes Analizamos retrospectivamente 300 pacientes derivados a nuestro servicio por sospecha de cáncer de pulmón entre julio de 2008 y diciembre de 2009, excluyendo aquéllos con ausencia de confirmación histológica o con un tiempo de seguimiento inferior a 6 meses. De estos pacientes seleccionamos únicamente aquellos que presentaban histología de carcinoma microcítico pulmonar y cuyo estudio PET/TAC fue solicitado con fines de estadificación previa al tratamiento, por lo que la muestra quedó formada por 21 pacientes (18 varones y 3 mujeres) con una media de edad de ˜ 66,57 anos (rango: 45-83). Todos se encontraban asintomáticos
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Tabla 1 Características epidemiológicas y clínico-patológicas de los pacientes Rango de edad (a˜ nos) Edad media (a˜ nos)
45-83 66,57
Sexo Hombres Mujeres
18 3
Estadificación por TAC Estadio II Estadio III Estadio IV
2 13 6
Estadificación por PET/TAC Estadio II Estadio III Estadio IV
1 7 13
Estudios cerebrales PET normal PET patológico
18 3
Pacientes con metástasis cerebrales
5
desde el punto de vista neurológico. El tiempo medio de seguimiento fue de 10,4 meses (rango: 3-19). En la tabla 1 se pueden observar las características clínicas de los pacientes. Metodología PET/TAC y valoración de las imágenes Todos los pacientes fueron sometidos a un estudio de 18 F-FDGPET/TAC siguiendo el procedimiento estándar23 y empleando un equipo híbrido (Discovery DSTE 16, GE Healthcare). Inicialmente se realizó un estudio de cuerpo completo (desde la base craneal al tercio superior de los miembros inferiores), iniciando la adquisición con el estudio de transmisión con TAC de baja dosis (120 kV, 80 mA) sin contraste intravenoso, seguido del estudio de emisión en modo tridimensional (3D), a un tiempo de 3 min por campo. Posteriormente los pacientes fueron sometidos a un estudio selectivo cerebral en modo 3D, con un tiempo de adquisición de 10 min por campo y, de igual manera, sin contraste intravenoso. Las imágenes PET fueron reconstruidas empleando las imágenes de TAC para la corrección de atenuación y tras emplear el algoritmo de reconstrucción iterativo. Las imágenes fueron evaluadas por al menos dos médicos nucleares expertos, de forma independiente, visualizando las imágenes PET, TAC y de fusión de ambas técnicas, en proyecciones axial, coronal y sagital. Los estudios de cuerpo completo fueron clasificados en función de la clasificación TNM24 determinando el cambio de estadificación que indujo la PET/TAC en cada caso. Los estudios selectivos cerebrales se evaluaron visualmente, confirmando las alteraciones metabólicas mediante medición del Standard Uptake Value del área de la lesión y el lado contralateral, y correlacionándolas con la imagen morfológica obtenida25 . Se consideró un estudio cerebral positivo si existían alteraciones de la distribución del radiotrazador, ya fuera hipermetabolismo o áreas de reducción del metabolismo, en ausencia de lesiones benignas conocidas (meningioma, malformación arteriovenosa o infarto previo) en la TAC. Los estudios cerebrales negativos fueron aquellos que no mostraron alteraciones en la distribución de la FDG en el parénquima cerebral. Diagnóstico final El diagnóstico final se obtuvo mediante RM cerebral con o sin contraste intravenoso, TAC con contraste intravenoso o por seguimiento clínico de al menos 6 meses.
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Se clasificaron como libre de enfermedad cerebral aquellos casos con pruebas de imagen negativas o neurológicamente asintomáticos durante el periodo de seguimiento.
Análisis de los resultados Se realizó la analítica descriptiva de los datos de los pacientes empleando el programa Med Calc 11.3.1.0. El análisis de sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo (VPN), valor predictivo positivo (VPP) y la precisión estadística en el diagnóstico de metástasis cerebrales se realizó con Epidat 3.1.
Resultados Únicamente cinco pacientes presentaron metástasis cerebrales en el tiempo de seguimiento, de los cuales tres fueron diagnosticados correctamente mediante 18 F-FDG-PET/TAC. De ellos, dos se clasificaron como estadio IV tras la realización del estudio de cuerpo completo al detectarse metástasis en otras localizaciones y uno de ellos pasó de estadio III a estadio IV tras la realización del estudio cerebral al poseer únicamente enfermedad metastásica a nivel cerebral. Existieron dos falsos negativos, en ambos casos las metástasis cerebrales se diagnosticaron 5 meses después del estudio PET/TAC de estadificación. Uno de los pacientes había sido clasificado como estadio III en el momento del estudio PET/TAC. En el otro paciente, que permanecía asintomático neurológicamente, se diagnosticaron las metástasis cerebrales (fig. 1) 5 meses después de haberse realizado el estudio PET/TAC de estadificación (estadio IV por metástasis en glándulas adrenales) y tras un estudio PET/TAC de reevaluación, para valoración de la respuesta al tratamiento recibido, se objetivó un área de hipometabolismo, confirmándose posteriormente la lesión mediante RM. En este caso, puesto que no existía clínica
neurológica, no se habían realizado otras pruebas diagnósticas ni TAC cerebral con contraste ni RM. De los tres pacientes correctamente clasificados tras el estudio PET/TAC selectivo cerebral, tan sólo uno mostró una lesión hipermetabólica, mientras que el segundo presentaba dos lesiones hipometabólicas y el tercer paciente tres lesiones hipometabólicas y una de carácter mixto, con áreas de hipermetabolismo e hipometabolismo (fig. 2). Las características de las lesiones cerebrales de cada paciente pueden observarse en la tabla 2. Los valores de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y precisión estadística, con intervalos de confianza del 95%, fueron de 60% (14,66-94,73%), 100% (74,91-100%), 100% (29,24-100%) y 88,89% (65,29-98,62%), respectivamente. Obtuvimos una precisión estadística del 7%. La 18 FDG-PET/TAC indujo un cambio de estadificación por la detección de enfermedad diseminada (estadio IV) en siete pacientes (33%). En uno de ellos al objetivarse lesiones en el pulmón contralateral, en cuatro casos afectación ósea, en un paciente con afectación de las glándulas suprarrenales y el último por la afectación cerebral, anteriormente descrita. El 60% de los pacientes que presentaron metástasis cerebrales se encontraba en el momento del diagnóstico en estadio IV. Discusión El papel de la 18 F-FDG-PET/TAC en la estadificación del cáncer de pulmón está bien establecido, ya que hasta en un 30% de los casos26–30 , según las series, se aprecian lesiones metastásicas no sospechadas mediante otras técnicas de imagen, tal y como sucede en un 33% de nuestros pacientes, que modifican su estadio. En cambio, para la valoración de lesiones cerebrales en estos pacientes, la última edición de las guías de la National Comprehensive Cancer Network31 no recomienda la realización de 18 F-FDG-PET,
Figura 1. A) Estudio selectivo cerebral de estadificación (imagen de TAC, PET y fusión de ambas) en cortes axiales. No se evidencian alteraciones de carácter significativo en la distribución de la FDG ni alteraciones parenquimatosas significativas en la imagen TAC. B) Estudio selectivo cerebral del mismo paciente, que permaneció asintomático neurológicamente, 5 meses después de la estadificación, realizado para valorar respuesta al tratamiento recibido, en el que se aprecia una lesión redondeada parietal derecha en la imagen de TAC, con hipometabolismo en la imagen de PET y de fusión de ambas (flechas). Entre los dos estudios de PET/TAC, dada la ausencia de sintomatología neurológica, no se realizó ninguna exploración cerebral (TAC con contraste ni RM).
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Tabla 2 Características y número de las lesiones cerebrales de cada uno de los pacientes en el estudio selectivo cerebral de PET/TAC y en las técnicas de imagen convencionales realizadas posteriormente, TAC con contraste intravenoso y en el caso del paciente número 5 resonancia magnética Paciente
Lesiones según PET/TAC
Lesiones según técnicas de imagen convencional
1
Dos lesiones hipometabólicas en región cerebelosa y temporal derecho
2
Cuatro lesiones, de las cuales tres eran hipometabólicas en cerebelo derecho y región temporal ipsilateral y una de ellas de carácter mixto en región temporal izquierda Una lesión hipermetabólica temporal derecha
Tres lesiones con edema perilesional, de las cuales dos eran de aproximadamente 17 mm en la región cerebelosa y el temporal derecho, y una de 7 mm en el núcleo caudado derecho ˜ (entre Múltiples lesiones con edema, de diferentes tamanos 1-2 cm) y localizaciones
3 4 5
PET/TAC cerebral normal PET/TAC cerebral normal de estadificación En la PET/TAC de respuesta al tratamiento se objetiva lesión hipometabólica en parietal derecho
puesto que para este fin dicho radiotrazador no presenta rendimiento diagnóstico elevado32 . No obstante, se recomienda la realización de estudios de TAC y RM para su diagnóstico precoz, ya que hasta un 30% de los pacientes con metástasis cerebrales permanece asintomático en las primeras etapas, pudiendo realizarse así un tratamiento más precoz que conlleve una reducción de las complicaciones y la morbilidad, recomendando en algunos casos la radiación craneal profiláctica33 . Existen grupos de trabajo19 que apuestan por la realización de estudios cerebrales de PET para la confirmación de lesiones únicas cerebrales, ya que los pacientes
Lesión temporal derecha, con realce en anillo tras contraste intravenoso, de unos 30 mm Lesión frontoparietal derecha subcentimétrica Lesión parietal derecha, confirmada mediante RM, de unos 20 mm
en estadio IIIb o IV con una metástasis única podrían ser candidatos a tratamiento curativo en lugar de paliativo. En cambio, otros grupos34 complementan la realización del estudio estándar 18 FFDG-PET con la ampliación de un campo en el que se adquiera el parénquima cerebral, puesto que no se produce una sobreexposición radiológica significativa, o bien apuestan por la realización de imágenes tardías cerebrales de PET para ratificar la existencia de las lesiones cerebrales35–38 . La detección de enfermedad metastásica cerebral no sospechada mediante la PET/TAC posee una connotación fundamental, ya que
Figura 2. Imágenes de la TAC, PET y la fusión de ambas en un paciente con cáncer microcítico de pulmón (A), estadio IV debido a lesiones en ambas glándulas suprarrenales (B). El paciente se encontraba asintomático neurológicamente y 15 días después de la realización del estudio PET/TAC comenzó con sintomatología (vómitos y cefalea). En el estudio selectivo cerebral (C) se aprecian varias lesiones tanto en la imagen morfológica como en la metabólica. Al menos dos de las lesiones mostraban hipometabolismo (flechas blancas) en el cerebelo derecho, evidenciándose otra lesión de carácter mixto, con área de hipometabolismo en la región anterior y aumento glucídico en la porción posterior, en el temporal izquierdo (flecha negra).
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permite instaurar un tratamiento precoz. Esta práctica puede incrementar tanto la supervivencia como la calidad de vida, puesto que los pacientes con metástasis cerebrales no tratados tienen una muy reducida supervivencia (aproximadamente un mes tras el diagnóstico39 ). Es importante resaltar que la mayor incidencia de lesiones cerebrales se encontró en pacientes con estadio IV (60%), por lo que, a nuestro parecer, sería recomendable la realización de un estudio cerebral en todos aquellos pacientes que presenten este estadio. La RM es la técnica con mayor rentabilidad diagnóstica en la detección de lesiones del sistema nervioso central; no obstante, los distintos tipos de imagen pueden aportar información muy valiosa al diagnóstico de las lesiones cerebrales40 . Por ello, a pesar de la limitación de la 18 F-FDG-PET debido al elevado metabolismo a nivel cortical, el corregistro con la TAC ayuda a la interpretación de los hallazgos PET. En particular, dicho corregistro es de utilidad al tratarse de lesiones hipometabólicas, definiendo de manera sencilla su correspondencia con áreas de edema perilesional, como es el caso de las metástasis cerebrales. Por ello, en relación con el carácter metabólico de las metástasis cerebrales, es importante remarcar que en nuestra serie se detectó hipometabolismo en la mayoría de las lesiones detectadas. De hecho, dos de los cinco pacientes con metástasis cerebrales de nuestra serie presentaban reducción de la actividad metabólica en el parénquima cerebral en cinco lesiones, coincidiendo con áreas de edema evidenciado en la imagen de TAC localizadora, y uno de los pacientes presentaba una lesión de carácter mixto (hipermetabólica e hipometabólica). Además, hay que resaltar que existen múltiples patologías que pueden aparecer como áreas hipermetabólicas41 , llevando a confusión en la interpretación en caso de no tener conocimiento de antecedentes neurológicos previos del paciente, como isquemia cerebral aguda, meningioma o enfermedades infecciosas, entre otras. Somos conscientes de la escasa muestra analizada, aunque los valores de sensibilidad y especificidad obtenidos (60 y 100%, respectivamente), la precisión estadística del 7% a pesar del ˜ muestral y el hecho de no seleccionar a los pacientes nos tamano hacen reafirmarnos en la ventaja que puede suponer la realización de un estudio PET/TAC cerebral en el carcinoma microcítico, fundamentalmente en pacientes con estadios avanzados, por el diagnóstico precoz de las lesiones cerebrales que este protocolo conllevaría. Otra limitación a tener en cuenta es la adquisición de la TAC cerebral en protocolo no diagnóstico, sin contraste intravenoso. Al no ser valorado el parénquima cerebral de forma óptima desde el punto de vista morfológico, pudimos obviar alguna de las dos lesiones no detectadas en la PET de estadificación. Pensamos que, a pesar de la menor sensibilidad de la TAC con respecto a la RM cerebral, la administración de contraste radiológico y la adquisición en protocolo diagnóstico para la TAC aportaría una mejor resolución y definición de las lesiones detectadas por PET ˜ tamano ˜ o incluso permitiría el diagnóstico de lesiones de pequeno sin traducción metabólica. Incluso, algunos autores sugieren que la administración del contraste intravenoso en el estudio PET/TAC, aun realizando el protocolo de baja dosis e incluyendo un estudio selectivo cerebral, podría ser suficiente para mejorar la detección de metástasis cerebrales, reduciendo así la radiación recibida por el paciente42 . Consideramos que la ausencia de instauración sintomática en los 6 meses siguientes a la realización de la PET/TAC sería un parámetro lo suficientemente seguro en la catalogación clínica final de los pacientes sin estudios de imagen cerebral, puesto que se trata de una enfermedad que, sobre todo en estadios avanzados, evoluciona rápidamente. Aunque contradictoriamente la PET cerebral detectó enfermedad durante el seguimiento postratamiento de uno de los pacientes con PET negativo inicial 5 meses después, habiendo permanecido asintomático neurológicamente.
Conclusión A pesar de que la 18 F-FDG-PET/TAC en el diagnóstico de metástasis cerebrales no se recomienda de forma generalizada, la realización de un estudio selectivo cerebral junto al estudio estándar en los pacientes con cáncer microcítico de pulmón, especialmente en casos con enfermedad diseminada a otros niveles, permite una más correcta estadificación, así como la detección de lesiones metastásicas cerebrales no sospechadas, con la importante implicación pronóstica y terapéutica que ello conlleva. Se debe considerar que cualquier alteración en la distribución de FDG en el parénquima cerebral nos debe hacer sospechar la existencia de lesiones de carácter maligno en dicha área, puesto que con frecuencia las alteraciones que observamos en la imagen PET se corresponden con áreas de edema cerebral y son, por tanto, hipometabólicas. Bibliografía 1. Globocan 2008. Internacional Agency for Research on Cancer. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/ (Página web activa el 26/01/2011). 2. WHO. Internacional Agency for Research on Cancer. Disponible en: http://www-dep.iarc.fr/ (Página web activa el 25/01/2011). 3. Klein JS, Webb WR. The radiologic staging of lung cancer. J Thorac Imaging. 1991;7:29–47. 4. Hochstenbag MM, Twijnstra A, Wilmink JT, Wouters EF, ten Velde GP. Asymptomatic brain metastases (BM) in small cell lung cancer (SCLC): MR-imaging is useful at initial diagnosis. J Neurooncol. 2000;48:243–8. 5. Sider L, Horejs D. Frequency of extrathoracic metastasis from bronchogenic carcinoma in patients with normal sized hilar and mediastinal lymph nodes on CT. AJR. 1988;151:893–5. 6. Boring CC, Squires TS, Tong T. Cancer Statistics, 1992. CA Cancer J Clin. 1992;42:19–38. 7. Jemal A, Thomas A, Murray T, Thun M. Cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2002;52:23–47. 8. Blanco Villalba JC, Santos R, Batageli E, Lehmann O, Medina L, Blanco Villalba M, et al. Experiencia en el tratamiento del cáncer de pulmón. Revisión epidemiológica de los datos clínicos y patológicos. Rev Argent Canc. 2004;32:32–40. 9. Stuschke M, Pottgen C. Prophylactic cranial irradiation as a component of intensified initial treatment of locally advanced non-small cell lung cancer. Lung Cancer. 2003;42:S53–6. 10. Bajard A, Westeel V, Dubiez A, Jacoulet P, Pernet D, Dalphin JC, et al. Multivariate analysis of factors predictive of brain metastases in localized non-small cell lung carcinoma. Lung Cancer. 2004;45:317–23. 11. EUROCARE-4. Disponible en: http://www.eurocare.it/Results/tabid/79/ Default.aspx#surv9599 (Página web activa el 26/01/2011). 12. Gril B, Evans L, Palmieri D, Steeg PS. Translational research in brain metastasis is identifying molecular pathways that may lead to the development of new therapeutic strategies. Eur J Cancer. 2010;46:1204–10. 13. Hoekstra CJ, Stroobants SG, Smit EF, Vansteenkiste J, van Tinteren H, Postmus PE, et al. Prognostic relevance of response evaluation using [18F]2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography in patients with locally advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2005;23:8362– 70. 14. Hazelton TR, Coppage L. Imaging for lung cancer restaging. Semin Roentgenol. 2005;40:182–92. 15. Mavi A, Lakhani P, Zhuang H, Gupta NC, Alavi A. Fluorodeoxyglucose-PET in characterizing solitary pulmonary nodules, assessing pleural diseases, and the initial staging, restaging, therapy planning, and monitoring response of lung cancer. Radiol Clin North Am. 2005;43:1–21. 16. BrinK I, Schumacher T, Mix M, Ruhland S, Stoelbent E, Digel W, et al. Impact of [18F]FDG-PET-18F-FDG on the primary staging of small-cell lung cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2004;31:1614–20. 17. The Canadian Lung Oncology Group. Investigating extrathoracic metastatic disease in patients with apparently operable lung cancer. The Canadian Lung Oncology Group. Ann Thorac Surg. 2001;71:425–33. 18. The American Thoracic Society and the European Respiratory Society. Pretreatment evaluation of non-small-cell lung cancer. The American Thoracic Society and the European Respiratory Society Consensus Report. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:320–32. 19. Borrego-Dorado I, Vázquez-Albertino R. Propuesta de algoritmo diagnóstico del uso de la PET-18F-FDG en el cáncer de pulmón. Rev Esp Med Nucl. 2009;28:167–72. 20. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with lung cancer. A national clinical guideline. Disponible en: www.sign.ac.uk (Página web activa el 23/11/2010). 21. Silvestri GA, Gould MK, Margolis ML, Tanoue LT, McCrory D, Toloza E, et al. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007;132:178S–201S.
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