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Resultados en la calidad de vida y la severidad de la incontinencia urinaria tras rehabilitación en varones prostatectomizados por neoplasia de próstata
Rehabilitación (Madr). 2015;49(4):210---215
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Resultados en la calidad de vida y la severidad de la incontinencia urinaria tras rehabilitación en varones prostatectomizados por neoplasia de próstata J. Mallol-Badellino a,∗ , A. Sánchez-Fabero a , S. Mateo-Lozano a , M. Martín-Baranera b , E. Moreno-Atanasio a y J. Tinoco-González a a b
Servicio de Rehabilitación, Hospital General d’Hospitalet, Consorci Sanitari Integral, Barcelona, Espa˜ na Servicio de Epidemiología, Hospital General d’Hospitalet, Consorci Sanitari Integral, Barcelona, Espa˜ na
Recibido el 10 de noviembre de 2014; aceptado el 25 de febrero de 2015 Disponible en Internet el 27 de abril de 2015
PALABRAS CLAVE Incontinencia urinaria; Prostatectomía; Calidad de vida; Rehabilitación
∗
Resumen Introducción: La incontinencia urinaria en varones tras prostatectomía radical puede suponer un problema importante de calidad de vida. El tratamiento rehabilitador disminuye las pérdidas urinarias y el empleo de protectores, mejorando así la calidad de vida de estos pacientes. Material y métodos: Se evaluó una cohorte de 84 varones tras cirugía radical de próstata. Todos los pacientes presentaban incontinencia urinaria secundaria a la cirugía y 71 pacientes completaron el tratamiento rehabilitador. La media de edad de los pacientes fue de 64 a˜ nos. El tiempo medio de sondaje vesical postoperatorio fue de 23,4 días. Se analizaron los resultados obtenidos en las escalas de Sandvik e ICIQ y la cantidad de protectores empleados antes y después del tratamiento. Los pacientes realizaron una media de 12,7 sesiones de rehabilitación. Resultados: Se analizaron las diferencias obtenidas en ambas escalas y en el empleo de protectores y su correlación mediante el test de Wilcoxon y el coeficiente de Spearman. Se observó una mejoría estadísticamente significativa en los resultados obtenidos en las escalas de valoración antes y después del tratamiento rehabilitador (p < 0,0005); los porcentajes de cambio en los resultados obtenidos en dichas escalas se correlacionaron de forma estadísticamente significativa con la disminución en el empleo de protectores al finalizar el tratamiento. Conclusión: El tratamiento rehabilitador es útil para mejorar la calidad de vida y disminuir la severidad de la incontinencia urinaria en pacientes sometidos a cirugía radical de próstata. © 2014 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Mallol-Badellino).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2015.02.003 0048-7120/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Resultados en pacientes prostatectomizados tras tratamiento rehabilitador
KEYWORDS Urinary incontinence; Prostatectomy; Quality of life; Rehabilitation
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Results of rehabilitation on quality of life and urinary incontinence severity after radical prostatectomy Abstract Introduction: Male urinary incontinence after radical prostatectomy can substantially impair quality of life. Rehabilitation is used to reduce urinary leakage and the use of pads and diapers, and consequently to improve quality of life. Material and methods: A total of 84 patients were evaluated after radical prostatectomy. All of them had postoperative urinary incontinence and 71 completed rehabilitation treatment. The mean age was 64 years. The mean length of bladder catheterization after surgery was 23.4 days. The results of the Sandvik and International Consultation on Incontinence Questionnaire scales and pad use were analyzed before and after rehabilitation treatment. The mean length of rehabilitation treatment was 12.7 days. Results: The Wilcoxon and Spearman tests showed a significant pos-treatment improvement in both scales (p < .0005). This improvement was significantly correlated with a decrease in pad use at the end of the treatment. Conclusion: Rehabilitation treatment is useful to improve quality of life and decrease the severity of urinary incontinence in men after radical prostatectomy. © 2014 Elsevier España, S.L.U. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción La incontinencia urinaria es una de las complicaciones más frecuentes que se puede presentar tras la cirugía radical de próstata, hasta en un 25% de los casos1 o más según las series. Existe una gran variabilidad en las definiciones de continencia empleadas por los distintos autores a lo largo de los a˜ nos1,2 . La Sociedad Internacional de Continencia (International Continence Society) define desde 2002 la incontinencia urinaria (IU) como la manifestación de cualquier escape involuntario de orina3 . Aunque muchos pacientes mejoran en los primeros 6 meses tras la intervención4 , la severidad de la IU puede tener un impacto negativo en la calidad de vida de los individuos que la padecen5 , por lo que puede ser necesario instaurar un tratamiento para intentar revertir o mejorar esta situación. El tratamiento rehabilitador puede disminuir la IU y el empleo de protectores, mejorando así la calidad de vida de estos pacientes6 . Diversas escalas de valoración se han utilizado para medir tanto la severidad de los síntomas de la IU como su impacto en la calidad de vida7---9 , si bien hay que comentar que algunas de ellas se dise˜ naron inicialmente para evaluar la IU femenina, como el Índice de Severidad de Sanvik10 , posteriormente su empleo se ha extendido a la incontinencia en varones y no solo con fines epidemiológicos, sino también para su empleo en la práctica clínica11,12 . Por otro lado hay que resaltar que no existe una escala específica dise˜ nada para valorar el impacto en la calidad de vida en IU masculina. Sí hay escalas mixtas que valoran tanto la severidad como el impacto en la calidad de vida, como por ejemplo el «International Consultation on Incontinence QuestionnaireUrinary Incontinence Short Form» (ICIQ-UI SF)8 . Los condicionantes de la aparición de la IU son diversos. La edad, haber recibido tratamiento de radioterapia, las características de la intervención quirúrgica y el tiempo
de sondaje vesical, probablemente sean los aspectos más importantes a tener en cuenta1,2 . La técnica quirúrgica es particularmente importante en la preservación de la continencia13 . Por tanto, siempre que la estadificación de la enfermedad cancerosa lo permita, interesará respetar todo lo posible una serie de estructuras anatómicas fundamentales para la continencia urinaria, tales como: el máximo recorrido posible de uretra sana (esfínter liso), preservar el cuello vesical (músculo detrusor), ejercer la mínima agresión del ápex (fibras del esfínter estriado), realizar una anastomosis uretral sin apoyo en la musculatura del suelo pélvico (SP), así como preservar los ligamentos puboprostáticos1 y el paquete neurovascular (bandeletas laterales)2,13---15 . La no preservación de este último elemento anatómico está más relacionado con la disfunción eréctil postoperatoria, complicación no valorada en este trabajo, si bien también interviene en la continencia urinaria13 . En cualquier caso, la mayoría de los autores coinciden en que la inervación de todas estas estructuras anatómicas es muy compleja y presenta una gran variabilidad interindividual15,16 . Asimismo, el tiempo de sondaje vesical postoperatorio debería ser lo más breve posible, teniendo en cuenta el edema uretral posquirúrgico, que puede condicionar el desarrollo de una retención aguda de orina si la sonda vesical se retira demasiado pronto17 .
Material y métodos En este estudio se evaluó retrospectivamente una cohorte de 84 varones, remitidos a nuestro Servicio de Rehabilitación desde el Servicio de Urología, diagnosticados de adenocarcinoma prostático, tras cirugía radical de próstata, en el periodo comprendido entre abril de 2007 y agosto de 2013. Todos los pacientes fueron remitidos por incontinencia urinaria secundaria a la cirugía y habían sido sometidos a
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empleo de protectores antes y después del tratamiento rehabilitador. Los datos se analizaron con el programa estadístico IBM SPSS. Tras un análisis descriptivo inicial, se aplicó la prueba de normalidad de Kolmogorov a las distintas variables cuantitativas. Para la comparación pre- y postintervención se utilizó la prueba no paramétrica de Wilcoxon. Las comparaciones de variables cuantitativas entre distintos subgrupos de pacientes (electroestimulación sí o no; bandeletas conservadas sí o no) se realizaron mediante el test U de Mann-Whitney. Se estudió la correlación entre variables cuantitativas con el coeficiente r de Spearman.
Resultados De un total de 84 varones estudiados, 71 completaron el protocolo de tratamiento rehabilitador y cumplimentaron los test evaluados. La media de edad de los pacientes fue de 64 ± 5,5 a˜ nos (entre 48 y 75 a˜ nos). El tiempo medio de sondaje vesical postoperatorio fue de 23,4 días (5-75) y los pacientes realizaron una media de 12,7 (4-38) sesiones terapéuticas. Los pacientes fueron valorados en nuestro Servicio aproximadamente a la semana de la retirada del sondaje vesical. Se observó una mejoría en los resultados obtenidos en las escalas de valoración antes y después del tratamiento rehabilitador (p < 0,0005), (figs. 1 y 2; tabla 1). La mediana en el empleo de protectores antes del tratamiento fue de 3 (0-8) y después del tratamiento fue de 1 (0-7). El porcentaje de cambio en la puntuación obtenida en el test de Sandvik se correlacionó de forma estadísticamente significativa con el cambio en el número de protectores empleados antes y después del tratamiento (r = 0,259, p = 0,042). También se observó una correlación estadísticamente significativa entre el cambio en la puntuación en la escala de calidad de vida y el empleo de protectores (r = 0,335, p = 0,008), (figs. 3 y 4).
8
6
Mediana
cirugía laparoscópica, excepto un caso en el que finalmente tuvo que realizarse cirugía abierta (prostatectomía retropúbica). En 16 pacientes se pudo realizar la intervención con preservación, al menos parcial, de las bandeletas laterales. El protocolo de rehabilitación en nuestro Servicio incluye: recomendaciones higiénico-dietéticas el empleo de biofeedback (MyomedTM 134) y la realización de ejercicios de control postural y de control de sinergias (de la musculatura abdominal, musculatura glútea y de adductores), así como de ejercicios de potenciación muscular del SP, estos últimos tanto de forma individualizada como en terapia grupal. Los ejercicios del SP se basan fundamentalmente en el entrenamiento de los músculos transverso superficial, puborrectal, bulboesponjoso y de los esfínteres. Se indica a los pacientes que realicen 10 contracciones de cada ejercicio, manteniendo la contracción 5 segundos y con un descanso de 10 segundos tras cada contracción. También se incluyen ejercicios hipopresivos en bipedestación en los pacientes no hipertensos. Los pacientes evaluados realizaron 2 sesiones semanales de rehabilitación, repartidas en dos fases consecutivas: una primera fase individual y seguidamente una fase grupal. Ambas dirigidas y supervisadas por las fisioterapeutas de nuestro Servicio. De forma individual los pacientes realizaron entre 4 y 6 sesiones. En esta fase del tratamiento se les indicaron las recomendaciones higiénico-dietéticas y se les instruyó en la realización de los ejercicios posturales y del SP, con el soporte del biofeedback. La terapia grupal se desarrolló a lo largo de 8 sesiones terapéuticas y en ellas los pacientes continuaron realizando la pauta de ejercicios iniciada en la fase individual. Posteriormente se les recomendó que realizaran en su domicilio la pauta de ejercicios aprendida en nuestro Servicio. En 14 casos se aplicó electroestimulación endocavitaria (en la fase de tratamiento individual) habiéndose empleado una corriente alterna bifásica simétrica de alta frecuencia (mínimo 50 Hz) y de 300 s de amplitud. La dosificación de la intensidad depende de la tolerancia de cada paciente. La electroestimulación se aplicó en aquellos pacientes que tenían dificultades para efectuar un patrón de contracción fisiológico, con grandes sinergias de musculatura abdominal, glútea y/o de adductores, o incluso con inversión de la orden, como técnica adyuvante al biofeedback y para mejorar la propiocepción del paciente. Este procedimiento forma parte de la práctica clínica habitual del tratamiento de la IU en nuestro Servicio. Se registraron los resultados obtenidos mediante el Índice de Severidad de Sandvik (en su versión modificada) y el ICIQUI SF, ambos en su versión validada en lengua castellana, así como la cantidad de protectores empleados antes de iniciar el tratamiento y se registró de nuevo entre dos y tres meses después de haber finalizado las sesiones terapéuticas en nuestro Servicio9,10,14,18 . No se realizó un seguimiento a más largo plazo.
J. Mallol-Badellino et al.
4
2
0 Sí
NO
Sand vick post
Sand vick pre
Trat_electro
Análisis estadístico El estudio estadístico analizó las diferencias entre los resultados obtenidos en las dos escalas de valoración y en el
Figura 1 Representación gráfica en diagrama de barras de los resultados obtenidos antes y después del tratamiento rehabilitador en la escala de Sandvik. Los pacientes se representan divididos en dos grupos: aquellos que recibieron electroestimulación y los que no recibieron este tratamiento.
Resultados en pacientes prostatectomizados tras tratamiento rehabilitador 1,00
20
15
,50
10
,00
DICIQ
Mediana
213
–,50
5
–1,00
0 Sí
No
ICIQ post
ICIQ pre
Trat_electro
Figura 2 Representación gráfica en diagrama de barras de los resultados obtenidos antes y después del tratamiento rehabilitador en la escala ICIQ. Los pacientes se representan divididos en dos grupos: aquellos que recibieron electroestimulación y los que no recibieron este tratamiento.
–1,50 –2
0
2
4
DIFPAD
Figura 4 Representación gráfica en diagrama de dispersión en el que en abscisas se ha representado la diferencia en el n.◦ de protectores entre antes y después del tratamiento (DIFPAD = padpre-padpos) y en ordenadas el cambio antes/después en la puntuación en la escala ICIQ.
1,00
,50
DSANDVICK
,00
–,50
–1,00
–1,50
–2,00 –2
0
2
4
DIFPAD
Figura 3 Representación gráfica en diagrama de dispersión en el que en abscisas se ha representado la diferencia en el n.◦ de protectores entre antes y después del tratamiento (DIFPAD = padpre-padpos) y en ordenadas el cambio antes/después en la puntuación en la escala de Sandvik.
Tabla 1
Estos resultados también se observaron en el subgrupo de 14 pacientes que recibió electroestimulación, si bien el grado de mejoría observado fue menor. La media de edad de este subgrupo fue de 67 a˜ nos, un poco más elevada que el total de la muestra (64 a˜ nos), y recibió menos sesiones de tratamiento de media en comparación con el subgrupo que no recibió electroestimulación (17,3 sesiones ± 7,4 versus 11,6 sesiones ± 3,1). Estos datos fueron estadísticamente significativos (p = 0,006 y p < 0,0005, respectivamente). Los resultados en el subgrupo de pacientes con preservación de bandeletas tan solo mostraron una diferencia estadísticamente significativa relativa al tiempo de sondaje vesical, con una media de 13,2 días, sin objetivarse diferencias significativas en el resto de parámetros evaluados.
Discusión El diagnóstico precoz de la enfermedad cancerosa es fundamental para intentar mejorar la supervivencia y también lo es para obtener buenos resultados funcionales, pues
Valores obtenidos en las escalas de Sandvik e ICIQ pre- y postintervención en el conjunto de pacientes estudiados
Escala
Media
Mediana
Desviación típica
Valor mínimo
Valor máximo
Sandvik preintervención Sandvik postintervención ICIQ preintervención ICIQ postintervención % mejoría Sandvika % mejoría ICIQa
6,79 4,62 13,61 9,58 29,9% 29,0%
8,00 4.00 14,00 9,00 57,8% 45,9%
2,74 3,71 3,58 6,08 50,0% 31,3%
1,00 .00 4,00 1,00 −200% −125%
12,00 13,00 21,00 21,00 100% 94,74%
Comparación Sandvik pre/postintervención: prueba de Wilcoxon, p < 0,0005. Comparación ICIQ pre/postintervención: prueba de Wilcoxon, p < 0,0005. a Calculado como la diferencia entre los valores pre-pos, dividida por el valor pre-.
214 permitirá el empleo de técnicas quirúrgicas mínimamente agresivas, si el tumor está localizado, y la cirugía está indicada. El tiempo de sondaje vesical influye en los resultados de la continencia. La cirugía laparoscópica ha supuesto un avance evolutivo que ha influido positivamente en este aspecto, pues los estándares publicados actualmente muestran unos tiempos de sondaje vesical de 5-7 días17 , muy por debajo de los datos obtenidos en la muestra estudiada (23,4 días). La mayoría de los pacientes objeto de este estudio precisó una cirugía poco conservadora y quizás este hecho condicionó, al menos en parte, la duración del tiempo de sondaje vesical. Los ejercicios del suelo pélvico siguen siendo el tratamiento de elección en la rehabilitación de la incontinencia en general, incluyendo la incontinencia asociada a prostatectomía radical5,6 , tanto aplicados de forma aislada, como asociados a biofeedback y/o a electroestimulación. En este trabajo se ha descrito el empleo de electroestimulación endocavitaria en 13 pacientes. La electroestimulación se ha empleado clásicamente en la rehabilitación de las lesiones neuromusculares con la intención de mejorar la reinervación y el trofismo muscular. Los resultados mostraron una no tan favorable evolución de los parámetros estudiados en los pacientes que recibieron este tratamiento. Estos resultados se podrían explicar porque estos pacientes partían de una situación basal más precaria, al menos presentaban peor puntuación inicial en el ICIQ, y también hay que tener en cuenta que eran de mayor edad. De todos modos hay que se˜ nalar que actualmente no existe una clara evidencia de que a˜ nadir biofeedback, electroestimulación o un entrenamiento supervisado aumente la efectividad de los ejercicios del SP por sí solos19,20 . A pesar de todo, si comparamos la evolución de los niveles de evidencia científica que se han ido publicando a lo largo de los a˜ nos, se puede comprobar que ha habido un aumento progresivo en la evidencia de que el tratamiento rehabilitador es útil para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectos de incontinencia urinaria tras prostatectomía radical. Este hecho se puede constatar en las Guías de Incontinencia Urinaria de la Asociación Europea de Urología si se compara la versión actualizada en 2013, con la actualización previa de 200919,21 . En los casos graves refractarios al tratamiento conservador, la implantación de un esfínter urinario artificial se considera el tratamiento estándar, con unos niveles de recuperación de la continencia hasta en un 80-90% de los casos (siendo peores en pacientes sometidos a radioterapia)1,19 . Si bien en la actualidad se están desarrollando otras opciones técnicas tales como el sling masculino, cuya efectividad está en discusión, pero podría ser útil en determinados casos19 .
Conclusiones Con el tratamiento rehabilitador aplicado en nuestro Servicio, se ha mejorado la calidad de vida de los pacientes sometidos a cirugía radical de próstata.
J. Mallol-Badellino et al. Consideramos que nuestro estudio apoya que el tratamiento rehabilitador puede ser útil para mejorar la IU en los pacientes prostatectomizados.
Limitaciones Los autores son conscientes de las limitaciones que presenta este estudio tales como: el tiempo de sondaje vesical prolongado en nuestra muestra, por encima de las medias publicadas en la actualidad, la ausencia de grupo control y el seguimiento a corto plazo.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Resultados en pacientes prostatectomizados tras tratamiento rehabilitador
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Servicio de Rehabilitación, Hospital General d’Hospitalet, Consorci Sanitari Integral, Barcelona, Espa˜ na Servicio de Epidemiología, Hospital General d’Hospitalet, Consorci Sanitari Integral, Barcelona, Espa˜ na
Recibido el 10 de noviembre de 2014; aceptado el 25 de febrero de 2015 Disponible en Internet el 27 de abril de 2015
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Resumen Introducción: La incontinencia urinaria en varones tras prostatectomía radical puede suponer un problema importante de calidad de vida. El tratamiento rehabilitador disminuye las pérdidas urinarias y el empleo de protectores, mejorando así la calidad de vida de estos pacientes. Material y métodos: Se evaluó una cohorte de 84 varones tras cirugía radical de próstata. Todos los pacientes presentaban incontinencia urinaria secundaria a la cirugía y 71 pacientes completaron el tratamiento rehabilitador. La media de edad de los pacientes fue de 64 a˜ nos. El tiempo medio de sondaje vesical postoperatorio fue de 23,4 días. Se analizaron los resultados obtenidos en las escalas de Sandvik e ICIQ y la cantidad de protectores empleados antes y después del tratamiento. Los pacientes realizaron una media de 12,7 sesiones de rehabilitación. Resultados: Se analizaron las diferencias obtenidas en ambas escalas y en el empleo de protectores y su correlación mediante el test de Wilcoxon y el coeficiente de Spearman. Se observó una mejoría estadísticamente significativa en los resultados obtenidos en las escalas de valoración antes y después del tratamiento rehabilitador (p < 0,0005); los porcentajes de cambio en los resultados obtenidos en dichas escalas se correlacionaron de forma estadísticamente significativa con la disminución en el empleo de protectores al finalizar el tratamiento. Conclusión: El tratamiento rehabilitador es útil para mejorar la calidad de vida y disminuir la severidad de la incontinencia urinaria en pacientes sometidos a cirugía radical de próstata. © 2014 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Mallol-Badellino).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2015.02.003 0048-7120/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
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KEYWORDS Urinary incontinence; Prostatectomy; Quality of life; Rehabilitation
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Results of rehabilitation on quality of life and urinary incontinence severity after radical prostatectomy Abstract Introduction: Male urinary incontinence after radical prostatectomy can substantially impair quality of life. Rehabilitation is used to reduce urinary leakage and the use of pads and diapers, and consequently to improve quality of life. Material and methods: A total of 84 patients were evaluated after radical prostatectomy. All of them had postoperative urinary incontinence and 71 completed rehabilitation treatment. The mean age was 64 years. The mean length of bladder catheterization after surgery was 23.4 days. The results of the Sandvik and International Consultation on Incontinence Questionnaire scales and pad use were analyzed before and after rehabilitation treatment. The mean length of rehabilitation treatment was 12.7 days. Results: The Wilcoxon and Spearman tests showed a significant pos-treatment improvement in both scales (p < .0005). This improvement was significantly correlated with a decrease in pad use at the end of the treatment. Conclusion: Rehabilitation treatment is useful to improve quality of life and decrease the severity of urinary incontinence in men after radical prostatectomy. © 2014 Elsevier España, S.L.U. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción La incontinencia urinaria es una de las complicaciones más frecuentes que se puede presentar tras la cirugía radical de próstata, hasta en un 25% de los casos1 o más según las series. Existe una gran variabilidad en las definiciones de continencia empleadas por los distintos autores a lo largo de los a˜ nos1,2 . La Sociedad Internacional de Continencia (International Continence Society) define desde 2002 la incontinencia urinaria (IU) como la manifestación de cualquier escape involuntario de orina3 . Aunque muchos pacientes mejoran en los primeros 6 meses tras la intervención4 , la severidad de la IU puede tener un impacto negativo en la calidad de vida de los individuos que la padecen5 , por lo que puede ser necesario instaurar un tratamiento para intentar revertir o mejorar esta situación. El tratamiento rehabilitador puede disminuir la IU y el empleo de protectores, mejorando así la calidad de vida de estos pacientes6 . Diversas escalas de valoración se han utilizado para medir tanto la severidad de los síntomas de la IU como su impacto en la calidad de vida7---9 , si bien hay que comentar que algunas de ellas se dise˜ naron inicialmente para evaluar la IU femenina, como el Índice de Severidad de Sanvik10 , posteriormente su empleo se ha extendido a la incontinencia en varones y no solo con fines epidemiológicos, sino también para su empleo en la práctica clínica11,12 . Por otro lado hay que resaltar que no existe una escala específica dise˜ nada para valorar el impacto en la calidad de vida en IU masculina. Sí hay escalas mixtas que valoran tanto la severidad como el impacto en la calidad de vida, como por ejemplo el «International Consultation on Incontinence QuestionnaireUrinary Incontinence Short Form» (ICIQ-UI SF)8 . Los condicionantes de la aparición de la IU son diversos. La edad, haber recibido tratamiento de radioterapia, las características de la intervención quirúrgica y el tiempo
de sondaje vesical, probablemente sean los aspectos más importantes a tener en cuenta1,2 . La técnica quirúrgica es particularmente importante en la preservación de la continencia13 . Por tanto, siempre que la estadificación de la enfermedad cancerosa lo permita, interesará respetar todo lo posible una serie de estructuras anatómicas fundamentales para la continencia urinaria, tales como: el máximo recorrido posible de uretra sana (esfínter liso), preservar el cuello vesical (músculo detrusor), ejercer la mínima agresión del ápex (fibras del esfínter estriado), realizar una anastomosis uretral sin apoyo en la musculatura del suelo pélvico (SP), así como preservar los ligamentos puboprostáticos1 y el paquete neurovascular (bandeletas laterales)2,13---15 . La no preservación de este último elemento anatómico está más relacionado con la disfunción eréctil postoperatoria, complicación no valorada en este trabajo, si bien también interviene en la continencia urinaria13 . En cualquier caso, la mayoría de los autores coinciden en que la inervación de todas estas estructuras anatómicas es muy compleja y presenta una gran variabilidad interindividual15,16 . Asimismo, el tiempo de sondaje vesical postoperatorio debería ser lo más breve posible, teniendo en cuenta el edema uretral posquirúrgico, que puede condicionar el desarrollo de una retención aguda de orina si la sonda vesical se retira demasiado pronto17 .
Material y métodos En este estudio se evaluó retrospectivamente una cohorte de 84 varones, remitidos a nuestro Servicio de Rehabilitación desde el Servicio de Urología, diagnosticados de adenocarcinoma prostático, tras cirugía radical de próstata, en el periodo comprendido entre abril de 2007 y agosto de 2013. Todos los pacientes fueron remitidos por incontinencia urinaria secundaria a la cirugía y habían sido sometidos a
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empleo de protectores antes y después del tratamiento rehabilitador. Los datos se analizaron con el programa estadístico IBM SPSS. Tras un análisis descriptivo inicial, se aplicó la prueba de normalidad de Kolmogorov a las distintas variables cuantitativas. Para la comparación pre- y postintervención se utilizó la prueba no paramétrica de Wilcoxon. Las comparaciones de variables cuantitativas entre distintos subgrupos de pacientes (electroestimulación sí o no; bandeletas conservadas sí o no) se realizaron mediante el test U de Mann-Whitney. Se estudió la correlación entre variables cuantitativas con el coeficiente r de Spearman.
Resultados De un total de 84 varones estudiados, 71 completaron el protocolo de tratamiento rehabilitador y cumplimentaron los test evaluados. La media de edad de los pacientes fue de 64 ± 5,5 a˜ nos (entre 48 y 75 a˜ nos). El tiempo medio de sondaje vesical postoperatorio fue de 23,4 días (5-75) y los pacientes realizaron una media de 12,7 (4-38) sesiones terapéuticas. Los pacientes fueron valorados en nuestro Servicio aproximadamente a la semana de la retirada del sondaje vesical. Se observó una mejoría en los resultados obtenidos en las escalas de valoración antes y después del tratamiento rehabilitador (p < 0,0005), (figs. 1 y 2; tabla 1). La mediana en el empleo de protectores antes del tratamiento fue de 3 (0-8) y después del tratamiento fue de 1 (0-7). El porcentaje de cambio en la puntuación obtenida en el test de Sandvik se correlacionó de forma estadísticamente significativa con el cambio en el número de protectores empleados antes y después del tratamiento (r = 0,259, p = 0,042). También se observó una correlación estadísticamente significativa entre el cambio en la puntuación en la escala de calidad de vida y el empleo de protectores (r = 0,335, p = 0,008), (figs. 3 y 4).
8
6
Mediana
cirugía laparoscópica, excepto un caso en el que finalmente tuvo que realizarse cirugía abierta (prostatectomía retropúbica). En 16 pacientes se pudo realizar la intervención con preservación, al menos parcial, de las bandeletas laterales. El protocolo de rehabilitación en nuestro Servicio incluye: recomendaciones higiénico-dietéticas el empleo de biofeedback (MyomedTM 134) y la realización de ejercicios de control postural y de control de sinergias (de la musculatura abdominal, musculatura glútea y de adductores), así como de ejercicios de potenciación muscular del SP, estos últimos tanto de forma individualizada como en terapia grupal. Los ejercicios del SP se basan fundamentalmente en el entrenamiento de los músculos transverso superficial, puborrectal, bulboesponjoso y de los esfínteres. Se indica a los pacientes que realicen 10 contracciones de cada ejercicio, manteniendo la contracción 5 segundos y con un descanso de 10 segundos tras cada contracción. También se incluyen ejercicios hipopresivos en bipedestación en los pacientes no hipertensos. Los pacientes evaluados realizaron 2 sesiones semanales de rehabilitación, repartidas en dos fases consecutivas: una primera fase individual y seguidamente una fase grupal. Ambas dirigidas y supervisadas por las fisioterapeutas de nuestro Servicio. De forma individual los pacientes realizaron entre 4 y 6 sesiones. En esta fase del tratamiento se les indicaron las recomendaciones higiénico-dietéticas y se les instruyó en la realización de los ejercicios posturales y del SP, con el soporte del biofeedback. La terapia grupal se desarrolló a lo largo de 8 sesiones terapéuticas y en ellas los pacientes continuaron realizando la pauta de ejercicios iniciada en la fase individual. Posteriormente se les recomendó que realizaran en su domicilio la pauta de ejercicios aprendida en nuestro Servicio. En 14 casos se aplicó electroestimulación endocavitaria (en la fase de tratamiento individual) habiéndose empleado una corriente alterna bifásica simétrica de alta frecuencia (mínimo 50 Hz) y de 300 s de amplitud. La dosificación de la intensidad depende de la tolerancia de cada paciente. La electroestimulación se aplicó en aquellos pacientes que tenían dificultades para efectuar un patrón de contracción fisiológico, con grandes sinergias de musculatura abdominal, glútea y/o de adductores, o incluso con inversión de la orden, como técnica adyuvante al biofeedback y para mejorar la propiocepción del paciente. Este procedimiento forma parte de la práctica clínica habitual del tratamiento de la IU en nuestro Servicio. Se registraron los resultados obtenidos mediante el Índice de Severidad de Sandvik (en su versión modificada) y el ICIQUI SF, ambos en su versión validada en lengua castellana, así como la cantidad de protectores empleados antes de iniciar el tratamiento y se registró de nuevo entre dos y tres meses después de haber finalizado las sesiones terapéuticas en nuestro Servicio9,10,14,18 . No se realizó un seguimiento a más largo plazo.
J. Mallol-Badellino et al.
4
2
0 Sí
NO
Sand vick post
Sand vick pre
Trat_electro
Análisis estadístico El estudio estadístico analizó las diferencias entre los resultados obtenidos en las dos escalas de valoración y en el
Figura 1 Representación gráfica en diagrama de barras de los resultados obtenidos antes y después del tratamiento rehabilitador en la escala de Sandvik. Los pacientes se representan divididos en dos grupos: aquellos que recibieron electroestimulación y los que no recibieron este tratamiento.
Resultados en pacientes prostatectomizados tras tratamiento rehabilitador 1,00
20
15
,50
10
,00
DICIQ
Mediana
213
–,50
5
–1,00
0 Sí
No
ICIQ post
ICIQ pre
Trat_electro
Figura 2 Representación gráfica en diagrama de barras de los resultados obtenidos antes y después del tratamiento rehabilitador en la escala ICIQ. Los pacientes se representan divididos en dos grupos: aquellos que recibieron electroestimulación y los que no recibieron este tratamiento.
–1,50 –2
0
2
4
DIFPAD
Figura 4 Representación gráfica en diagrama de dispersión en el que en abscisas se ha representado la diferencia en el n.◦ de protectores entre antes y después del tratamiento (DIFPAD = padpre-padpos) y en ordenadas el cambio antes/después en la puntuación en la escala ICIQ.
1,00
,50
DSANDVICK
,00
–,50
–1,00
–1,50
–2,00 –2
0
2
4
DIFPAD
Figura 3 Representación gráfica en diagrama de dispersión en el que en abscisas se ha representado la diferencia en el n.◦ de protectores entre antes y después del tratamiento (DIFPAD = padpre-padpos) y en ordenadas el cambio antes/después en la puntuación en la escala de Sandvik.
Tabla 1
Estos resultados también se observaron en el subgrupo de 14 pacientes que recibió electroestimulación, si bien el grado de mejoría observado fue menor. La media de edad de este subgrupo fue de 67 a˜ nos, un poco más elevada que el total de la muestra (64 a˜ nos), y recibió menos sesiones de tratamiento de media en comparación con el subgrupo que no recibió electroestimulación (17,3 sesiones ± 7,4 versus 11,6 sesiones ± 3,1). Estos datos fueron estadísticamente significativos (p = 0,006 y p < 0,0005, respectivamente). Los resultados en el subgrupo de pacientes con preservación de bandeletas tan solo mostraron una diferencia estadísticamente significativa relativa al tiempo de sondaje vesical, con una media de 13,2 días, sin objetivarse diferencias significativas en el resto de parámetros evaluados.
Discusión El diagnóstico precoz de la enfermedad cancerosa es fundamental para intentar mejorar la supervivencia y también lo es para obtener buenos resultados funcionales, pues
Valores obtenidos en las escalas de Sandvik e ICIQ pre- y postintervención en el conjunto de pacientes estudiados
Escala
Media
Mediana
Desviación típica
Valor mínimo
Valor máximo
Sandvik preintervención Sandvik postintervención ICIQ preintervención ICIQ postintervención % mejoría Sandvika % mejoría ICIQa
6,79 4,62 13,61 9,58 29,9% 29,0%
8,00 4.00 14,00 9,00 57,8% 45,9%
2,74 3,71 3,58 6,08 50,0% 31,3%
1,00 .00 4,00 1,00 −200% −125%
12,00 13,00 21,00 21,00 100% 94,74%
Comparación Sandvik pre/postintervención: prueba de Wilcoxon, p < 0,0005. Comparación ICIQ pre/postintervención: prueba de Wilcoxon, p < 0,0005. a Calculado como la diferencia entre los valores pre-pos, dividida por el valor pre-.
214 permitirá el empleo de técnicas quirúrgicas mínimamente agresivas, si el tumor está localizado, y la cirugía está indicada. El tiempo de sondaje vesical influye en los resultados de la continencia. La cirugía laparoscópica ha supuesto un avance evolutivo que ha influido positivamente en este aspecto, pues los estándares publicados actualmente muestran unos tiempos de sondaje vesical de 5-7 días17 , muy por debajo de los datos obtenidos en la muestra estudiada (23,4 días). La mayoría de los pacientes objeto de este estudio precisó una cirugía poco conservadora y quizás este hecho condicionó, al menos en parte, la duración del tiempo de sondaje vesical. Los ejercicios del suelo pélvico siguen siendo el tratamiento de elección en la rehabilitación de la incontinencia en general, incluyendo la incontinencia asociada a prostatectomía radical5,6 , tanto aplicados de forma aislada, como asociados a biofeedback y/o a electroestimulación. En este trabajo se ha descrito el empleo de electroestimulación endocavitaria en 13 pacientes. La electroestimulación se ha empleado clásicamente en la rehabilitación de las lesiones neuromusculares con la intención de mejorar la reinervación y el trofismo muscular. Los resultados mostraron una no tan favorable evolución de los parámetros estudiados en los pacientes que recibieron este tratamiento. Estos resultados se podrían explicar porque estos pacientes partían de una situación basal más precaria, al menos presentaban peor puntuación inicial en el ICIQ, y también hay que tener en cuenta que eran de mayor edad. De todos modos hay que se˜ nalar que actualmente no existe una clara evidencia de que a˜ nadir biofeedback, electroestimulación o un entrenamiento supervisado aumente la efectividad de los ejercicios del SP por sí solos19,20 . A pesar de todo, si comparamos la evolución de los niveles de evidencia científica que se han ido publicando a lo largo de los a˜ nos, se puede comprobar que ha habido un aumento progresivo en la evidencia de que el tratamiento rehabilitador es útil para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectos de incontinencia urinaria tras prostatectomía radical. Este hecho se puede constatar en las Guías de Incontinencia Urinaria de la Asociación Europea de Urología si se compara la versión actualizada en 2013, con la actualización previa de 200919,21 . En los casos graves refractarios al tratamiento conservador, la implantación de un esfínter urinario artificial se considera el tratamiento estándar, con unos niveles de recuperación de la continencia hasta en un 80-90% de los casos (siendo peores en pacientes sometidos a radioterapia)1,19 . Si bien en la actualidad se están desarrollando otras opciones técnicas tales como el sling masculino, cuya efectividad está en discusión, pero podría ser útil en determinados casos19 .
Conclusiones Con el tratamiento rehabilitador aplicado en nuestro Servicio, se ha mejorado la calidad de vida de los pacientes sometidos a cirugía radical de próstata.
J. Mallol-Badellino et al. Consideramos que nuestro estudio apoya que el tratamiento rehabilitador puede ser útil para mejorar la IU en los pacientes prostatectomizados.
Limitaciones Los autores son conscientes de las limitaciones que presenta este estudio tales como: el tiempo de sondaje vesical prolongado en nuestra muestra, por encima de las medias publicadas en la actualidad, la ausencia de grupo control y el seguimiento a corto plazo.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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