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Résultats de la trabéculectomie associée aux anti-VGEF dans le traitement du glaucome néovasculaire compliquant les occlusions veineuses rétiniennes (à propos de 21 cas, suivis à la clinique ophtalmologique de Bukavu du 1er janvier au 31 décembre 2015)
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JFO-1554; No. of Pages 5
Journal français d’ophtalmologie (2016) xxx, xxx—xxx
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Résultats de la trabéculectomie associée aux anti-VGEF dans le traitement du glaucome néovasculaire compliquant les occlusions veineuses rétiniennes (à propos de 21 cas, suivis à la clinique ophtalmologique de Bukavu du 1er janvier au 31 décembre 2015) Results of trabeculectomy with anti-VGEF therapy in the treatment of neovascular glaucoma secondary to retinal vein occlusion (report of 21 cases followed at Bukavu Eye Clinic from January 1 to December 31th, 2015) T.B. Kabesha a,b,∗, D. Kabesha a, V. Maloba b, C. Mwamba b, B. Chenge b, A. Mukalay b a b
Clinique ophtalmologique de Bukavu, RD Congo, BP : 144, Cyangugu, Rwanda Université de Lubumbashi RD Congo, Lubumbashi, RD, Congo
evrier 2016 ; accepté le 25 aoˆ ut 2016 Rec ¸u le 24 f´
MOTS CLÉS GNV ; Anti-VEGF ; Trabéculectomie ; Pression intraoculaire ; Résultats
∗
Résumé Objectif. — Étudier l’effet des anti-VGEF associés à la trabéculectomie dans la prise en charge du glaucome néovasculaire, compliquant les occlusions veineuses rétiniennes. Méthode. — Il s’agit d’une étude prospective. Tous les patients ont rec ¸u en moyenne 3 injections d’anti-VEGF associées à une photocoagulation panrétinienne avant l’intervention. Nous avons évalué en pré- et en postopératoire : l’acuité visuelle (AV), la pression intraoculaire (PIO), l’état de l’iris et de l’angle, et au besoin l’angiographie à la fluorescéine. Le suivi minimum était de 9 mois.
Auteur correspondant. Service ophtalmologique CELPA/CBM, clinique Ya Macho, Bukavu, BP : 144, Cyangugu, Rwanda. Adresse e-mail : [email protected] (T.B. Kabesha).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2016.08.009 0181-5512/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Pour citer cet article : Kabesha TB, et al. Résultats de la trabéculectomie associée aux anti-VGEF dans le traitement du glaucome néovasculaire compliquant les occlusions veineuses rétiniennes. . .. J Fr Ophtalmol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2016.08.009
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T.B. Kabesha et al. Résultats. — Vingt et un yeux de 21 patients étudiés ont été inclus. La pression intraoculaire (PIO) moyenne en préopératoire était de 38 mmHg (31—45 mmHg). Elle a baissé en moyenne après chirurgie à 15 mmHg (13—19 mmHg), et s’est stabilisée pendant toute la période de suivi dans 19 cas (90,5 %) ; les 2 cas réfractaires ont été éviscérés. La rubéose irienne avait définitivement disparu après en moyenne 2 semaines après les injections. Cependant, l’acuité visuelle s’est détériorée chez tous les patients. Conclusion. — Les anti-VEGF ont permi de stopper la néovascularisation du segment antérieur. Ils nous ont en outre permis de réaliser une chirurgie sur un œil calme et normotone avec de bons résultats postopératoires. Quoique la récupération fonctionnelle n’ait pas été obtenue, la préservation de l’œil a été obtenue dans 90,5 % des cas. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
KEYWORDS Neovascular glaucoma; Trabeculectomy; Anti-VEGF; Intraocular pressure; Results
Summary Purpose. — To evaluate the results of anti-VGEF with trabeculectomy in the treatment of neovascular glaucoma, a severe complication of retinal vein occlusion (RVO). Patients and methods. — This is a prospective case series of consecutive patients with neovascular glaucoma secondary to retinal vein occlusion. All patients underwent panretinal photocoagulation and a mean of 3 anti-VEGF injections prior to trabeculectomy. Ophthalmic parameters were recorded pre- and postoperatively: visual acuity (VA), intraocular pressure (IOP), iris examination, gonioscopy and fundus examination, and as necessary, fluorescein angiography. Minimum follow-up was 9 months. Results. — Twenty-one eyes of 21 patients were included. The mean preoperative intraocular pressure was 38 mmHg (31—45 mmHg). Postoperatively, the mean IOP was 15 mmHg (13—19 mmHg). IOP reduction was observed in all eyes after surgery and stayed finally stabilized in nineteen eyes (90.5 %). The rubeosis had definitively disappeared an average of two weeks after injection, but VA decreased in all patients. Nineteen patients (90.5 %) maintained preservation of their eyes. Two eyes underwent evisceration. Conclusion. — In most cases, trabeculectomy with anti-VGEF halted anterior segment neovascularization. It allowed for surgery on a quiet, normotensive eye, with good postoperative results. While functional rehabilitation was not achieved, the globe was able to be preserved in 90.5 % of cases. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le glaucome néovasculaire (GNV) est l’exemple type du glaucome secondaire. Il résulte en effet de la prolifération dans l’angle iridocornéen de néovaisseaux en réponse à une ischémie rétinienne étendue. L’apparition et le développement des néovaisseaux iriens (néovascularisation irienne ou « rubéose irienne ») conduisent à des modifications de l’angle iridocornéen entraînant une élévation de la pression intraoculaire aboutissant spontanément à la cécité dans un contexte hyperalgique, voire à la perte du globe oculaire [1,2]. Les trois principales affections pouvant être responsables d’un GNV sont l’occlusion de la veine centrale de la rétine, la rétinopathie diabétique et le syndrome d’ischémie oculaire. Contrairement aux autres rétinopathies ischémiques d’évolution plus lente, le glaucome néovasculaire reste la complication redoutable des occlusions veineuses rétiniennes (OVR) ischémiques par sa rapidité d’évolution. En effet, il n’existe que quelques jours entre le début
de la rubéose et l’état de GNV constitué. Il entraîne l’augmentation brutale de la pression intraoculaire qui aggrave les conditions circulatoires déjà très perturbées, ce qui conduit à une dégradation très rapide de l’acuité visuelle [3,4]. Le traitement de l’ischémie rétinienne est donc essentiel. La prise en charge classique repose sur le traitement de l’ischémie par PPR au laser, et, associé si besoin au traitement médical et chirurgical de l’hypertonie oculaire. La stratégie thérapeutique devant le GNV dépend de son stade évolutif et de l’état fonctionnel de l’œil au moment du diagnostic. Aujourd’hui, l’apport des antiangiogéniques (anti-VEGF) a révolutionné la prise en charge de la néovascularisation du segment antérieur. Au stade de rubéose, les anti-VEGF permettent d’arrêter le développement de la néovascularisation irienne, la stabilisation de la tension intraoculaire et la préservation de la vision lorsque le traitement est précoce [1,2,5—10]. Dans les cas de glaucome néovasculaire, en plus de l’abaissement de la pression intraoculaire, les anti-VEGF peuvent apporter de bonnes
Pour citer cet article : Kabesha TB, et al. Résultats de la trabéculectomie associée aux anti-VGEF dans le traitement du glaucome néovasculaire compliquant les occlusions veineuses rétiniennes. . .. J Fr Ophtalmol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2016.08.009
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Trabéculectomie et anti-VGEF dans le traitement du glaucome néovasculaire
Patients et méthodes Tous les patients suivis pour glaucome néovasculaire entre janvier et décembre 2015 ont été analysés pour cette étude après consentement éclairé. L’effet de la chirurgie hypotonisante associée à l’injection intravitréenne d’anti-VEGF sur l’évolution de la pression intraoculaire a été relevé. Les données initiales ont été analysées : âge, sexe, facteurs associés, les causes du GNV. Les données ont été relevées sur une fiche de suivi préétablie et ont été analysées à l’aide du logiciel épi-info 3.2.2. Les principes de la chirurgie : l’intervention consiste à augmenter le drainage de l’humeur aqueuse hors du globe. Un morceau de trabéculum est excisé par la voie d’abord d’un volet scléral superficiel. Une iridectomie basale périphérique est également réalisée. L’humeur aqueuse diffuse dans l’espace sous conjonctival à flux contrôlé, puis est résorbée par les vaisseaux sanguins et lymphatiques conjonctivaux.
Résultats Au total, 21 yeux de 21 patients ayant développé un GNV, ont été opérés après avoir rec ¸u en moyenne 3 injections intravitréennes d’anti-VEGF et une photocoagulation panrétinienne. L’âge moyen des patients était de 64 ans (46 à 76 ans). La maladie était équitablement répartie dans les deux sexes : 11 hommes et 10 femmes. Le glaucome chronique à angle ouvert, l’HTA et le diabète étaient les antécédents les plus fréquemment retrouvés chez les patients (Tableau 1). La cause était une rétinopathie diabétique proliférante chez 6 patients (28,6 %), une HTA chez 10 patients (47,6 %) et un GCAO chez 5 patients (23,8 %). L’hypertonie concernait l’OD dans 54,5 % (6 yeux) et l’OG dans 44,5 % (5 yeux). Toutes ces OVR étaient de forme ischémique, et concernaient la veine centrale de la rétine, avec une surface d’ischémie rétinienne > à 50 % au moment du diagnostic du GNV. Tous les patients étaient au stade 4 et avaient rec ¸u un traitement aux antiangiogéniques et une photocoagulation panrétinienne. Tous les patients ont rec ¸u au moins trois IVT d’anti-VEGF, associée à la PPR et à un traitement médical (atropine, dexaméthasone collyre, collyres hypotonisants si besoin). Le bevacizumab (Avastin® ) était l’anti-VEGF administré chez tous les patients. La première IVT d’anti-VEGF a été pratiquée très rapidement après le diagnostic, souvent le jour même ou au plus tard le 8e jour (moyenne 4 jours). La
Tableau 1 Données épidémiologiques et cliniques des patients avant la chirurgie. Paramètre
GNV (21 yeux)
Sexe masculin Sexe féminin Âge moyen (extrêmes) Hypertension artérielle Glaucome chronique Diabète Type d’occlusion veineuse rétinienne : veine centrale Latéralité Œil droit atteint Œil gauche atteint Gonioscopie initiale, étendue de la néovascularisation dans l’angle Stade initial de la maladie
11 (52,4 %) 10 (47,6 %) 64,1 ans (46—76 ans) 10 (47,6 %) 6 (28,6 %) 5 (23,8 %) 21 (100,0 %)
Traitement aux antiangiogéniques Nombre moyen d’IVT Photocoagulation panrétinienne Nombre moyen de séances de PPR (extrêmes)
11 (52,4 %) 10 (47,6 %) 4 quadrants : 21 cas (100 %) Stade IV (angle fermé) : 21 cas 21 (100 %) 3 injections (3—7) 21 (100 %) 3 séances (3—5)
trabéculectomie a été faite après au moins trois IVT d’avastin (Tableau 1). La pression intraoculaire moyenne était de 38 mmHg (31—45 mmHg) avant la chirurgie. L’injection intravitréenne d’anti-VGEF associée à la photocoagulation avait permis la régression complète de la rubéose et la baisse de la pression intra-oculaire. Ce qui nous a permis d’effectuer la chirurgie sur un œil normotendu. La chirurgie a permis la baisse et la stabilisation de la PIO dès la chirurgie et jusqu’à la fin du suivi à 15 mmHg (13—19 mmHg) dans 90,5 %. La rechute a été observée dans deux cas, ce qui nous a conduit à l’éviscération malgré les vains efforts et les IVT postopératoires (Tableau 2). L’acuité visuelle était déjà effondrée au départ. L’évolution de l’AV est présentée par la Fig. 1.
PRESSION INTRAOCULAIRE
conditions de réalisation d’une PPR et de bons résultats à la chirurgie filtrante, aboutissant ainsi à une amélioration anatomique [11—13]. La trabéculectomie est la procédure à proposer en première intention en cas de néovascularisation de stade 3 ne répondant pas au traitement médical et de néovascularisation de stade 4 [7]. Les récentes publications ont rapporté des résultats encourageants en utilisant des interventions combinant trabéculectomie et injections intraoculaires d’antiangiogéniques [14]. Cette étude a pour but de déterminer les résultats des anti-VGEF associés à la trabéculectomie dans la prise en charge du GNV.
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35 30 25 20 15 10 5 0 JO
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Evoluon de la PIO au cours du suivi des paents
Figure 1. Suivi de la pression intraoculaire moyenne après traitement par anti-VEGF chez les patients, montrant une normalisation de la PIO après chirurgie.
Pour citer cet article : Kabesha TB, et al. Résultats de la trabéculectomie associée aux anti-VGEF dans le traitement du glaucome néovasculaire compliquant les occlusions veineuses rétiniennes. . .. J Fr Ophtalmol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2016.08.009
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T.B. Kabesha et al. Tableau 2 Résultats du suivi des patients après trabéculectomie et traitement par anti-VEGF. Paramètres surveillés
GNV (n = 21)
PIO initiale moyenne (extrêmes) Évolution de la PIO avant chirurgie Évolution de la PIO après chirurgie PIO finale moyenne
38 mmHg (31—45 mmHg) Fluctuante
AV initiale moyenne en Logmar (équivalent Snellen) AV finale moyenne en Logmar (équivalent Snellen) Évolution de la rubéose Durée moyenne de suivi Réponse au traitement Appréciation finale
Stable (cf. Fig. 1) 15 mm Hg (13—19 mm Hg) 1,7 (20/800)
1,7 (< 20/800) Régression 9 mois (4—12) Efficace 9 cas (90,1 %) Régression de la rubéose, PIO normalisée, amélioration anatomique
Après trabéculectomie : la tension intraoculaire avait très rapidement diminué, parallèlement à la régression de la rubéose irienne. La PIO restait stabilisée jusqu’au-delà du 90e jour dans la majorité des cas, puis remontait, dans deux cas en l’absence de réapparition de la néovascularisation irienne mais dans un contexte algique (Fig. 1). Une nouvelle injection d’anti-VEGF était administrée, mais devant la persistance de la douleur chez un œil non voyant, une éviscération a été indiquée après trabéculectomie pour des raisons antalgiques chez deux patients. La chirurgie hypotonisante a permis d’obtenir une stabilisation plus durable de la PIO dans 90,5 % des cas pendant toute la période de suivi.
Discussion Le GNV, complication des OVR survient toujours dans les formes avec ischémie rétinienne étendue. L’âge moyen des patients de 64 ans, les facteurs de risque associés et le délai de survenue de cette complication était conforme à ce qui est publié [3,12,13,15]. Au cours de notre étude, les anti-VEGF ont permis chez tous les patients (n = 21), de diminuer la pression intraoculaire et, de réaliser une chirurgie hypotonisante dans de bonnes conditions, ce qui concorde avec les résultats de la littérature [2,6—13,15—18]. Cependant, le résultat visuel était beaucoup moins favorable car elle était déjà effondrée lors du diagnostic et du début du traitement. L’évolution de la PIO a été spectaculaire : la tension intraoculaire a diminué très rapidement après la chirurgie, parallèlement à la régression de la rubéose irienne. La PIO est restée stable durant toute la période de suivi sauf dans deux cas où elle est remontée autour du 90e jour, en l’absence de réapparition de la néovascularisation
irienne. Une nouvelle injection d’anti-VEGF était administrée, dans les cas réfractaires sans suite favorable. Devant l’hyperalgie, ceci nous a obligé de passer à la phase mutilante. La connaissance de cette évolution de la PIO est importante pour planifier le calendrier de suivi des patients et apprécier la qualité de la chirurgie. Un contrôle toutes les 4 semaines, puis toutes les 12 semaines après chirurgie est indispensable pour vérifier une éventuelle remontée de la PIO, et l’état de la bulle de filtration. Cette observation n’a pas encore été rapportée dans la littérature, et peut suggérer, dans les OVCR compliquées de GNV, un rôle spécifique de l’anti-VEGF et de la trabéculectomie sur la PIO, indépendant de celui sur la néovascularisation irienne. La chirurgie hypotonisante a prouvé son importance de prolonger l’effet des anti-VEGF sur la PIO dans les cas de GNV, qui à son tour a permis sa réalisation dans des conditions favorables [14,19—21]. Laplace et al. ont décrit une prise en charge similaire [7]. Dans le groupe de 41 yeux avec NVSA publié par Wakayabashi et al. et traités par bevacizumab [8], un traitement chirurgical complémentaire avait été nécessaire dans 71 % des cas (12/17) de GNV à angle ouvert, et 93 % des cas (14/15) de GNV avec angle fermé, mais avec un taux de récidive de 44 % de la NVSA. Dans notre étude, les patients ont bénéficié de l’administration de 3 IVT d’anti-VEGF en moyenne, d’une PPR complète et efficace, et la trabéculectomie avait donné des résultats satisfaisant dans 90,5 %. Ce qui explique le faible taux de récidive (9 %) après 9 mois de suivi et un recul de 3 mois. Nos résultats sont cependant comparables à ceux de plusieurs auteurs tels Laplace, Avery et al., et Saito et al., qui ont retrouvé dans leurs études, l’effet bénéfique des anti-VEGF sur la rubéose irienne en association avec la chirurgie dans le traitement du glaucome néovasculaire [6—11,14,16—19,21]. Cette chirurgie est indispensable car elle permet la rétraction de la membrane fibreuse qui entoure les néovaisseaux responsable de la fermeture secondaire de l’angle. L’évolution de cette membrane « porte-vaisseaux » fibreuse et rétractile ne semble pas influencée par le traitement anti-VEGF. En plus le contexte où nous travaillons : les soins oculaires ne sont pas accessibles à tous faute d’insuffisance des structures spécialisées, de personnel qualifié et de la pauvreté de la population qui doit se prendre en charge faute de subvention des soins oculaires. En outre, les patients doivent effectuer des longues distances pour atteindre l’hôpital, le problème de transport suite au mauvais état de route, de logement et du coût des soins font que devant un cas de GNV, il faille après IVT d’anti-VGEF et PPR, passer directement à la chirurgie au risque de ne plus revoir le patient pour un suivi régulier. La prévention de la NVSA, qui consiste à identifier et suivre de manière rapprochée les patients à risque et à réaliser une PPR devant une OVCR ischémique, devrait être considérée pour apporter au patient les meilleures chances de préserver l’intégrité de l’angle camérulaire et donc sa fonction visuelle.
Conclusion Cette étude montre l’importance de la trabéculectomie associée aux anti-VGEF dans la prise en charge du GNV.
Pour citer cet article : Kabesha TB, et al. Résultats de la trabéculectomie associée aux anti-VGEF dans le traitement du glaucome néovasculaire compliquant les occlusions veineuses rétiniennes. . .. J Fr Ophtalmol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2016.08.009
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Trabéculectomie et anti-VGEF dans le traitement du glaucome néovasculaire Dans les cas où la PIO ne se stabilise pas après injection intravitréenne répétée d’anti-VEGF et PPR dans le traitement de la NVSA secondaire aux OVR dans nos milieux peu équipés et pauvres, il ne faut pas hésiter à pratiquer la chirurgie hypotonisante dans le but d’éviter la récidive de la néovascularisation qui aurait une issue très défavorable sur le globe, stabiliser la PIO, et préserver l’intégrité du globe oculaire. Ces résultats incitent à prendre en considération l’intérêt du traitement préventif de la néovascularisation du segment antérieur par l’identification et la surveillance rapprochée des patients à risque, d’une part, et, d’autre part, par la réalisation d’une trabéculectomie devant toute hypertonie oculaire persistante après IVT d’anti-VEGF et PPR dans le GNV compliquant les OVCR ischémiques sévères.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Pour citer cet article : Kabesha TB, et al. Résultats de la trabéculectomie associée aux anti-VGEF dans le traitement du glaucome néovasculaire compliquant les occlusions veineuses rétiniennes. . .. J Fr Ophtalmol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2016.08.009
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Résumé Objectif. — Étudier l’effet des anti-VGEF associés à la trabéculectomie dans la prise en charge du glaucome néovasculaire, compliquant les occlusions veineuses rétiniennes. Méthode. — Il s’agit d’une étude prospective. Tous les patients ont rec ¸u en moyenne 3 injections d’anti-VEGF associées à une photocoagulation panrétinienne avant l’intervention. Nous avons évalué en pré- et en postopératoire : l’acuité visuelle (AV), la pression intraoculaire (PIO), l’état de l’iris et de l’angle, et au besoin l’angiographie à la fluorescéine. Le suivi minimum était de 9 mois.
Auteur correspondant. Service ophtalmologique CELPA/CBM, clinique Ya Macho, Bukavu, BP : 144, Cyangugu, Rwanda. Adresse e-mail : [email protected] (T.B. Kabesha).
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Pour citer cet article : Kabesha TB, et al. Résultats de la trabéculectomie associée aux anti-VGEF dans le traitement du glaucome néovasculaire compliquant les occlusions veineuses rétiniennes. . .. J Fr Ophtalmol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2016.08.009
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T.B. Kabesha et al. Résultats. — Vingt et un yeux de 21 patients étudiés ont été inclus. La pression intraoculaire (PIO) moyenne en préopératoire était de 38 mmHg (31—45 mmHg). Elle a baissé en moyenne après chirurgie à 15 mmHg (13—19 mmHg), et s’est stabilisée pendant toute la période de suivi dans 19 cas (90,5 %) ; les 2 cas réfractaires ont été éviscérés. La rubéose irienne avait définitivement disparu après en moyenne 2 semaines après les injections. Cependant, l’acuité visuelle s’est détériorée chez tous les patients. Conclusion. — Les anti-VEGF ont permi de stopper la néovascularisation du segment antérieur. Ils nous ont en outre permis de réaliser une chirurgie sur un œil calme et normotone avec de bons résultats postopératoires. Quoique la récupération fonctionnelle n’ait pas été obtenue, la préservation de l’œil a été obtenue dans 90,5 % des cas. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
KEYWORDS Neovascular glaucoma; Trabeculectomy; Anti-VEGF; Intraocular pressure; Results
Summary Purpose. — To evaluate the results of anti-VGEF with trabeculectomy in the treatment of neovascular glaucoma, a severe complication of retinal vein occlusion (RVO). Patients and methods. — This is a prospective case series of consecutive patients with neovascular glaucoma secondary to retinal vein occlusion. All patients underwent panretinal photocoagulation and a mean of 3 anti-VEGF injections prior to trabeculectomy. Ophthalmic parameters were recorded pre- and postoperatively: visual acuity (VA), intraocular pressure (IOP), iris examination, gonioscopy and fundus examination, and as necessary, fluorescein angiography. Minimum follow-up was 9 months. Results. — Twenty-one eyes of 21 patients were included. The mean preoperative intraocular pressure was 38 mmHg (31—45 mmHg). Postoperatively, the mean IOP was 15 mmHg (13—19 mmHg). IOP reduction was observed in all eyes after surgery and stayed finally stabilized in nineteen eyes (90.5 %). The rubeosis had definitively disappeared an average of two weeks after injection, but VA decreased in all patients. Nineteen patients (90.5 %) maintained preservation of their eyes. Two eyes underwent evisceration. Conclusion. — In most cases, trabeculectomy with anti-VGEF halted anterior segment neovascularization. It allowed for surgery on a quiet, normotensive eye, with good postoperative results. While functional rehabilitation was not achieved, the globe was able to be preserved in 90.5 % of cases. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le glaucome néovasculaire (GNV) est l’exemple type du glaucome secondaire. Il résulte en effet de la prolifération dans l’angle iridocornéen de néovaisseaux en réponse à une ischémie rétinienne étendue. L’apparition et le développement des néovaisseaux iriens (néovascularisation irienne ou « rubéose irienne ») conduisent à des modifications de l’angle iridocornéen entraînant une élévation de la pression intraoculaire aboutissant spontanément à la cécité dans un contexte hyperalgique, voire à la perte du globe oculaire [1,2]. Les trois principales affections pouvant être responsables d’un GNV sont l’occlusion de la veine centrale de la rétine, la rétinopathie diabétique et le syndrome d’ischémie oculaire. Contrairement aux autres rétinopathies ischémiques d’évolution plus lente, le glaucome néovasculaire reste la complication redoutable des occlusions veineuses rétiniennes (OVR) ischémiques par sa rapidité d’évolution. En effet, il n’existe que quelques jours entre le début
de la rubéose et l’état de GNV constitué. Il entraîne l’augmentation brutale de la pression intraoculaire qui aggrave les conditions circulatoires déjà très perturbées, ce qui conduit à une dégradation très rapide de l’acuité visuelle [3,4]. Le traitement de l’ischémie rétinienne est donc essentiel. La prise en charge classique repose sur le traitement de l’ischémie par PPR au laser, et, associé si besoin au traitement médical et chirurgical de l’hypertonie oculaire. La stratégie thérapeutique devant le GNV dépend de son stade évolutif et de l’état fonctionnel de l’œil au moment du diagnostic. Aujourd’hui, l’apport des antiangiogéniques (anti-VEGF) a révolutionné la prise en charge de la néovascularisation du segment antérieur. Au stade de rubéose, les anti-VEGF permettent d’arrêter le développement de la néovascularisation irienne, la stabilisation de la tension intraoculaire et la préservation de la vision lorsque le traitement est précoce [1,2,5—10]. Dans les cas de glaucome néovasculaire, en plus de l’abaissement de la pression intraoculaire, les anti-VEGF peuvent apporter de bonnes
Pour citer cet article : Kabesha TB, et al. Résultats de la trabéculectomie associée aux anti-VGEF dans le traitement du glaucome néovasculaire compliquant les occlusions veineuses rétiniennes. . .. J Fr Ophtalmol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2016.08.009
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Trabéculectomie et anti-VGEF dans le traitement du glaucome néovasculaire
Patients et méthodes Tous les patients suivis pour glaucome néovasculaire entre janvier et décembre 2015 ont été analysés pour cette étude après consentement éclairé. L’effet de la chirurgie hypotonisante associée à l’injection intravitréenne d’anti-VEGF sur l’évolution de la pression intraoculaire a été relevé. Les données initiales ont été analysées : âge, sexe, facteurs associés, les causes du GNV. Les données ont été relevées sur une fiche de suivi préétablie et ont été analysées à l’aide du logiciel épi-info 3.2.2. Les principes de la chirurgie : l’intervention consiste à augmenter le drainage de l’humeur aqueuse hors du globe. Un morceau de trabéculum est excisé par la voie d’abord d’un volet scléral superficiel. Une iridectomie basale périphérique est également réalisée. L’humeur aqueuse diffuse dans l’espace sous conjonctival à flux contrôlé, puis est résorbée par les vaisseaux sanguins et lymphatiques conjonctivaux.
Résultats Au total, 21 yeux de 21 patients ayant développé un GNV, ont été opérés après avoir rec ¸u en moyenne 3 injections intravitréennes d’anti-VEGF et une photocoagulation panrétinienne. L’âge moyen des patients était de 64 ans (46 à 76 ans). La maladie était équitablement répartie dans les deux sexes : 11 hommes et 10 femmes. Le glaucome chronique à angle ouvert, l’HTA et le diabète étaient les antécédents les plus fréquemment retrouvés chez les patients (Tableau 1). La cause était une rétinopathie diabétique proliférante chez 6 patients (28,6 %), une HTA chez 10 patients (47,6 %) et un GCAO chez 5 patients (23,8 %). L’hypertonie concernait l’OD dans 54,5 % (6 yeux) et l’OG dans 44,5 % (5 yeux). Toutes ces OVR étaient de forme ischémique, et concernaient la veine centrale de la rétine, avec une surface d’ischémie rétinienne > à 50 % au moment du diagnostic du GNV. Tous les patients étaient au stade 4 et avaient rec ¸u un traitement aux antiangiogéniques et une photocoagulation panrétinienne. Tous les patients ont rec ¸u au moins trois IVT d’anti-VEGF, associée à la PPR et à un traitement médical (atropine, dexaméthasone collyre, collyres hypotonisants si besoin). Le bevacizumab (Avastin® ) était l’anti-VEGF administré chez tous les patients. La première IVT d’anti-VEGF a été pratiquée très rapidement après le diagnostic, souvent le jour même ou au plus tard le 8e jour (moyenne 4 jours). La
Tableau 1 Données épidémiologiques et cliniques des patients avant la chirurgie. Paramètre
GNV (21 yeux)
Sexe masculin Sexe féminin Âge moyen (extrêmes) Hypertension artérielle Glaucome chronique Diabète Type d’occlusion veineuse rétinienne : veine centrale Latéralité Œil droit atteint Œil gauche atteint Gonioscopie initiale, étendue de la néovascularisation dans l’angle Stade initial de la maladie
11 (52,4 %) 10 (47,6 %) 64,1 ans (46—76 ans) 10 (47,6 %) 6 (28,6 %) 5 (23,8 %) 21 (100,0 %)
Traitement aux antiangiogéniques Nombre moyen d’IVT Photocoagulation panrétinienne Nombre moyen de séances de PPR (extrêmes)
11 (52,4 %) 10 (47,6 %) 4 quadrants : 21 cas (100 %) Stade IV (angle fermé) : 21 cas 21 (100 %) 3 injections (3—7) 21 (100 %) 3 séances (3—5)
trabéculectomie a été faite après au moins trois IVT d’avastin (Tableau 1). La pression intraoculaire moyenne était de 38 mmHg (31—45 mmHg) avant la chirurgie. L’injection intravitréenne d’anti-VGEF associée à la photocoagulation avait permis la régression complète de la rubéose et la baisse de la pression intra-oculaire. Ce qui nous a permis d’effectuer la chirurgie sur un œil normotendu. La chirurgie a permis la baisse et la stabilisation de la PIO dès la chirurgie et jusqu’à la fin du suivi à 15 mmHg (13—19 mmHg) dans 90,5 %. La rechute a été observée dans deux cas, ce qui nous a conduit à l’éviscération malgré les vains efforts et les IVT postopératoires (Tableau 2). L’acuité visuelle était déjà effondrée au départ. L’évolution de l’AV est présentée par la Fig. 1.
PRESSION INTRAOCULAIRE
conditions de réalisation d’une PPR et de bons résultats à la chirurgie filtrante, aboutissant ainsi à une amélioration anatomique [11—13]. La trabéculectomie est la procédure à proposer en première intention en cas de néovascularisation de stade 3 ne répondant pas au traitement médical et de néovascularisation de stade 4 [7]. Les récentes publications ont rapporté des résultats encourageants en utilisant des interventions combinant trabéculectomie et injections intraoculaires d’antiangiogéniques [14]. Cette étude a pour but de déterminer les résultats des anti-VGEF associés à la trabéculectomie dans la prise en charge du GNV.
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Evoluon de la PIO au cours du suivi des paents
Figure 1. Suivi de la pression intraoculaire moyenne après traitement par anti-VEGF chez les patients, montrant une normalisation de la PIO après chirurgie.
Pour citer cet article : Kabesha TB, et al. Résultats de la trabéculectomie associée aux anti-VGEF dans le traitement du glaucome néovasculaire compliquant les occlusions veineuses rétiniennes. . .. J Fr Ophtalmol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2016.08.009
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T.B. Kabesha et al. Tableau 2 Résultats du suivi des patients après trabéculectomie et traitement par anti-VEGF. Paramètres surveillés
GNV (n = 21)
PIO initiale moyenne (extrêmes) Évolution de la PIO avant chirurgie Évolution de la PIO après chirurgie PIO finale moyenne
38 mmHg (31—45 mmHg) Fluctuante
AV initiale moyenne en Logmar (équivalent Snellen) AV finale moyenne en Logmar (équivalent Snellen) Évolution de la rubéose Durée moyenne de suivi Réponse au traitement Appréciation finale
Stable (cf. Fig. 1) 15 mm Hg (13—19 mm Hg) 1,7 (20/800)
1,7 (< 20/800) Régression 9 mois (4—12) Efficace 9 cas (90,1 %) Régression de la rubéose, PIO normalisée, amélioration anatomique
Après trabéculectomie : la tension intraoculaire avait très rapidement diminué, parallèlement à la régression de la rubéose irienne. La PIO restait stabilisée jusqu’au-delà du 90e jour dans la majorité des cas, puis remontait, dans deux cas en l’absence de réapparition de la néovascularisation irienne mais dans un contexte algique (Fig. 1). Une nouvelle injection d’anti-VEGF était administrée, mais devant la persistance de la douleur chez un œil non voyant, une éviscération a été indiquée après trabéculectomie pour des raisons antalgiques chez deux patients. La chirurgie hypotonisante a permis d’obtenir une stabilisation plus durable de la PIO dans 90,5 % des cas pendant toute la période de suivi.
Discussion Le GNV, complication des OVR survient toujours dans les formes avec ischémie rétinienne étendue. L’âge moyen des patients de 64 ans, les facteurs de risque associés et le délai de survenue de cette complication était conforme à ce qui est publié [3,12,13,15]. Au cours de notre étude, les anti-VEGF ont permis chez tous les patients (n = 21), de diminuer la pression intraoculaire et, de réaliser une chirurgie hypotonisante dans de bonnes conditions, ce qui concorde avec les résultats de la littérature [2,6—13,15—18]. Cependant, le résultat visuel était beaucoup moins favorable car elle était déjà effondrée lors du diagnostic et du début du traitement. L’évolution de la PIO a été spectaculaire : la tension intraoculaire a diminué très rapidement après la chirurgie, parallèlement à la régression de la rubéose irienne. La PIO est restée stable durant toute la période de suivi sauf dans deux cas où elle est remontée autour du 90e jour, en l’absence de réapparition de la néovascularisation
irienne. Une nouvelle injection d’anti-VEGF était administrée, dans les cas réfractaires sans suite favorable. Devant l’hyperalgie, ceci nous a obligé de passer à la phase mutilante. La connaissance de cette évolution de la PIO est importante pour planifier le calendrier de suivi des patients et apprécier la qualité de la chirurgie. Un contrôle toutes les 4 semaines, puis toutes les 12 semaines après chirurgie est indispensable pour vérifier une éventuelle remontée de la PIO, et l’état de la bulle de filtration. Cette observation n’a pas encore été rapportée dans la littérature, et peut suggérer, dans les OVCR compliquées de GNV, un rôle spécifique de l’anti-VEGF et de la trabéculectomie sur la PIO, indépendant de celui sur la néovascularisation irienne. La chirurgie hypotonisante a prouvé son importance de prolonger l’effet des anti-VEGF sur la PIO dans les cas de GNV, qui à son tour a permis sa réalisation dans des conditions favorables [14,19—21]. Laplace et al. ont décrit une prise en charge similaire [7]. Dans le groupe de 41 yeux avec NVSA publié par Wakayabashi et al. et traités par bevacizumab [8], un traitement chirurgical complémentaire avait été nécessaire dans 71 % des cas (12/17) de GNV à angle ouvert, et 93 % des cas (14/15) de GNV avec angle fermé, mais avec un taux de récidive de 44 % de la NVSA. Dans notre étude, les patients ont bénéficié de l’administration de 3 IVT d’anti-VEGF en moyenne, d’une PPR complète et efficace, et la trabéculectomie avait donné des résultats satisfaisant dans 90,5 %. Ce qui explique le faible taux de récidive (9 %) après 9 mois de suivi et un recul de 3 mois. Nos résultats sont cependant comparables à ceux de plusieurs auteurs tels Laplace, Avery et al., et Saito et al., qui ont retrouvé dans leurs études, l’effet bénéfique des anti-VEGF sur la rubéose irienne en association avec la chirurgie dans le traitement du glaucome néovasculaire [6—11,14,16—19,21]. Cette chirurgie est indispensable car elle permet la rétraction de la membrane fibreuse qui entoure les néovaisseaux responsable de la fermeture secondaire de l’angle. L’évolution de cette membrane « porte-vaisseaux » fibreuse et rétractile ne semble pas influencée par le traitement anti-VEGF. En plus le contexte où nous travaillons : les soins oculaires ne sont pas accessibles à tous faute d’insuffisance des structures spécialisées, de personnel qualifié et de la pauvreté de la population qui doit se prendre en charge faute de subvention des soins oculaires. En outre, les patients doivent effectuer des longues distances pour atteindre l’hôpital, le problème de transport suite au mauvais état de route, de logement et du coût des soins font que devant un cas de GNV, il faille après IVT d’anti-VGEF et PPR, passer directement à la chirurgie au risque de ne plus revoir le patient pour un suivi régulier. La prévention de la NVSA, qui consiste à identifier et suivre de manière rapprochée les patients à risque et à réaliser une PPR devant une OVCR ischémique, devrait être considérée pour apporter au patient les meilleures chances de préserver l’intégrité de l’angle camérulaire et donc sa fonction visuelle.
Conclusion Cette étude montre l’importance de la trabéculectomie associée aux anti-VGEF dans la prise en charge du GNV.
Pour citer cet article : Kabesha TB, et al. Résultats de la trabéculectomie associée aux anti-VGEF dans le traitement du glaucome néovasculaire compliquant les occlusions veineuses rétiniennes. . .. J Fr Ophtalmol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2016.08.009
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Trabéculectomie et anti-VGEF dans le traitement du glaucome néovasculaire Dans les cas où la PIO ne se stabilise pas après injection intravitréenne répétée d’anti-VEGF et PPR dans le traitement de la NVSA secondaire aux OVR dans nos milieux peu équipés et pauvres, il ne faut pas hésiter à pratiquer la chirurgie hypotonisante dans le but d’éviter la récidive de la néovascularisation qui aurait une issue très défavorable sur le globe, stabiliser la PIO, et préserver l’intégrité du globe oculaire. Ces résultats incitent à prendre en considération l’intérêt du traitement préventif de la néovascularisation du segment antérieur par l’identification et la surveillance rapprochée des patients à risque, d’une part, et, d’autre part, par la réalisation d’une trabéculectomie devant toute hypertonie oculaire persistante après IVT d’anti-VEGF et PPR dans le GNV compliquant les OVCR ischémiques sévères.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Pour citer cet article : Kabesha TB, et al. Résultats de la trabéculectomie associée aux anti-VGEF dans le traitement du glaucome néovasculaire compliquant les occlusions veineuses rétiniennes. . .. J Fr Ophtalmol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2016.08.009