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Retinopatía vasoproliferativa secundaria a enfermedad de Waldenström
ARTICLE IN PRESS
OFTAL-1402; No. of Pages 5
a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2018;xxx(xx):xxx–xxx
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Retinopatía vasoproliferativa secundaria a enfermedad de Waldenström G. Espinosa-Barberi a,b,∗ , F.J. Galván González a , S. Miranda Fernández a , D. Viera Peláez a , F. Medina Rivero a y D. Marrero Saavedra a a b
˜ Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, Espana ˜ Escuela de Doctorado y Posgrado, Universidad Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
˜ Paciente de 66 anos en seguimiento por retinopatía diabética refractaria a múltiples moda-
Recibido el 2 de julio de 2018
lidades de tratamiento a pesar del buen control metabólico que refiere pérdida de peso
Aceptado el 4 de septiembre de 2018
progresiva. Por este motivo se decide realizar un estudio sistémico, detectándose anemia,
On-line el xxx
elevación de la velocidad de sedimentación globular e hiperproteinemia a expensas de un pico monoclonal de IgM. Posteriormente, mediante la biopsia de médula ósea y el estudio
Palabras clave: Macroglobulinemia de Waldenström
genético, se llega al diagnóstico de macroglobulinemia de Waldenström. La macroglobulinemia de Waldenström es una patología linfoproliferativa de escasa fre-
Tomografía de coherencia óptica
cuencia cuya principal manifestación es a través del síndrome de hiperviscosidad. Este
Retinopatía
puede producir signos oftalmológicos detectables mediante funduscopia y pruebas de imagen. El estudio multimodal es útil en el diagnóstico y seguimiento de la afectación retiniana. La incorporación de la angiografía por tomografía de coherencia óptica permite un estudio más preciso de los trastornos microvasculares que se pueden presentar a nivel del polo posterior. ˜ ˜ S.L.U. Todos © 2018 Sociedad Espanola de Oftalmolog´ıa. Publicado por Elsevier Espana, los derechos reservados.
Vasoproliferative retinopathy secondary to Waldenström’s disease A B S T R A C T
Keywords:
A 66 year-old patient, monitored for diabetic retinopathy refractory to multiple treatment
Waldenström’s macroglobulinaemia
methods despite a good metabolic control, referred to progressive weight loss. For this
Optical coherence tomography
reason, a systemic study was performed, detecting anaemia, elevation of the erythrocyte
Retinopathy
sedimentation rate, and hyperproteinaemia due to elevated serum levels of monoclonal IgM. Subsequently, by performing a bone marrow biopsy and genetic study, the diagnosis of Waldenström macroglobulinaemia was made.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: glenda [email protected] (G. Espinosa-Barberi). https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.09.006 ˜ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0365-6691/© 2018 Sociedad Espanola de Oftalmolog´ıa. Publicado por Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Espinosa-Barberi G, et al. Retinopatía vasoproliferativa secundaria a enfermedad de Waldenström. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.09.006
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Waldenström’s macroglobulinaemia is a low frequency lymphoproliferative disease, for which the main manifestation is a hyperviscosity syndrome that can produce ophthalmological signs detectable by funduscopy and imaging tests. A multimodal study is useful in the diagnosis and monitoring of retinal involvement. The incorporation of angiography by optical coherence tomography allows a more precise study of the microvascular disorders that may occur at the posterior pole level. ˜ ˜ S.L.U. All rights de Oftalmolog´ıa. Published by Elsevier Espana, © 2018 Sociedad Espanola reserved.
Introducción La macroglobulinemia de Waldenström es un trastorno linfoproliferativo de células B (linfoma linfoplasmocítico) que se caracteriza por altos niveles sanguíneos de inmunoglobulina M (IgM) e infiltración de la médula ósea y del tejido linfático1,2 . Se trata de una enfermedad rara, con una incidencia anual de 0,3 casos por cada 100.000 habitantes. Es más frecuente en ˜ 3,4 . No varones de raza blanca con una edad superior a 60 anos obstante, a pesar de que solamente constituye el 1-2% de las neoplasias malignas hematológicas5 , es la más comúnmente diagnosticada en pacientes con síndrome de hiperviscosidad debido a la paraproteinemia6 . Un hallazgo característico de la macroglobulinemia de Waldenström es la aparición de retinopatía (dilatación y trombosis venosa retiniana, hemorragias, exudados lipídicos, edema macular) y afectación del nervio óptico (papiledema)7 . El objetivo de este artículo es describir las alteraciones patológicas de la retina de un paciente diagnosticado de macroglobulinemia de Waldenström, así como reportar de manera completa el caso clínico mediante su estudio multimodal, en el cual se ha incluido la angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCT-A), siendo el primero hasta el momento.
Caso clínico ˜ Paciente de 66 anos que acude remitido para valoración de pterigión en ojo derecho (OD). Como antecedente personal presentaba diabetes mellitus tipo 2 (DM2) de aproximada˜ mente 15 anos de evolución, con buen control glucémico actual (hemoglobina glucosilada = 6,4 mg/dl). En la primera exploración oftalmológica se aprecia una agudeza visual (AV) de 20/63, cataratas nucleares y presión intraocular de 9 mmHg en ambos ojos (AO). Debido a la AV no explicada por la opacidad de medios y antecedentes de DM2, se explora el fondo de ojo (FO) apreciándose signos de retinopatía diabética moderada con abundantes microaneurismas paramaculares susceptibles de tratamiento con láser. En la tomografía de coherencia óptica (OCT) se confirma la existencia de un gran edema macular quístico focal bilateral. En la angiografía con fluoresceína (AGF) inicial no se aprecian signos de isquemia periférica ni neovascularización, por lo que se pauta tratamiento con láser focal.
Debido a la evolución desfavorable, tanto anatómica como de la AV, que se reduce a 20/200 en AO, se decide administrar tratamiento con dosis de carga de ranibizumab intravítreo. ˜ de seguimiento, el paciente presenta múlDurante 9 anos tiples complicaciones oculares debido al desarrollo de una retinopatía vasoproliferativa en AO a pesar del buen control glucémico (hemoglobinas glucosiladas durante el seguimiento con valores entre 6-7 mg/dl). Se le practican diversas intervenciones oftalmológicas, entre las cuales se pueden mencionar: panfotocoagulación, láser focal, intravítreas de dexametasona, ranibizumab, bevacizumab, aflibercept, una vitrectomía en el ojo izquierdo (OI) por hemovítreo y el implante de una válvula de Ahmed debido a glaucoma neovascular en OI. ˜ 2017, el paciente acude a consultas y refiere pérEn el ano dida progresiva de peso durante los últimos meses, por lo que se realiza una analítica, en la cual se aprecia una anemia microcítica hipocrómica, una velocidad de sedimentación globular de 130 mm en la primera hora y unos niveles de proteínas totales de 12,4 g/dl (valores normales entre 6-8 g/dl) a expensas de un pico monoclonal de IgM con unos valores de 9,4 g/dl (valores normales entre 0,5-3 g/dl). En la inmunofijación se demuestra el predominio de cadenas ligeras kappa. Debido a los hallazgos, se decide su remisión a medicina interna para completar el estudio sistémico por sospecha de síndrome mieloproliferativo. La biopsia de médula ósea muestra infiltración linfoplasmocítica con mielofibrosis secundaria, y el estudio genético resulta positivo para la mutación ASO-MYD88L265P. En la tomografía y ultrasonografía de estadificación se identifica afectación supra- e infradiafragmática. Debido a los hallazgos clínicos y de pruebas complementarias se diagnostica retinopatía diabética asociada a un cuadro de macroglobulinemia de Waldenström con afectación retiniana como primera manifestación y se inicia tratamiento sistémico con dexametasona a dosis de 20 mg/21 días, ciclofosfamida 750 mg/21 días y rituximab 750 mg/21 días. En la actualidad, la AV del paciente es de 20/200 en el OD y de 20/400 en el OI, y la presión intraocular (PIO) se mantiene estable, sin necesidad de tratamiento tópico. En la imagen del FO se aprecian múltiples hemorragias sobre arcadas, así como microaneurismas y diversas cicatrices de láser (fig. 1A,B). En la AGF existen vasos estenosados, con múltiples zonas de isquemia en la periferia media y puntos hiperreflectivos dispersos,
Cómo citar este artículo: Espinosa-Barberi G, et al. Retinopatía vasoproliferativa secundaria a enfermedad de Waldenström. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.09.006
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Figura 1 – A y B) Retinografías de ambos ojos. Se aprecian cicatrices de láser, alteraciones vasculares y hemorragias dispersas. C y D) Angiografía con fluoresceína en tiempos tardíos, con puntos hiperreflectivos difusos (microaneurismas) y sin signos de fuga en región macular.
que se corresponden con los microaneurismas (fig. 1C,D y fig. 2A,B). En la OCT-A se encuentra gran afectación en ambos plexos, sobre todo del profundo y de la capa coriocapilar, lo que coincidiría con la fisiopatología de esta enfermedad, ya que es a este nivel donde se comienzan a producir las alteraciones del síndrome de hiperviscosidad (fig. 2C-E). En la OCT se puede apreciar la reducción tanto de la esquisis como del líquido intrarretiniano, con incremento del localizado a nivel subretiniano, además de la presencia de depósitos hiperreflectivos a nivel del epitelio pigmentario (fig. 3).
Discusión La macroglobulinemia de Waldenström es una discrasia maligna de células plasmáticas, cuya principal forma de presentación es través del síndrome de hiperviscosidad1,2 . La cínica producida por esta enfermedad es muy variada. Pueden aparecer síntomas y signos generales, tales como cansancio, pérdida de peso y falta de apetito, así como manifestaciones más específicas, entre las que destacan las neurológicas (ataxia, parestesia, coma) y hemorrágicas (epistaxis, hemorragias gastrointestinales, menorragia, gingivorragia)7,8 .
Se pueden encontrar típicamente alteraciones vasculares en la media periferia retiniana (la escasa alteración vascular periférica es un signo que permite su diagnóstico diferencial de la retinopatía diabética), hemorragias intrarretinianas difusas y desprendimiento seroso macular6 , signos que fueron hallados desde el primer momento en nuestro paciente, pero que por su antecedente metabólico (ya que presentaba DM2 de largo tiempo de evolución, aunque con buen control glucémico al momento de la primera consulta oftalmológica, sin conocer los niveles de hemoglobina glucosilada al inicio) nos hizo sospechar que se trataba de una complicación derivada ˜ debido al trastorno de su patología base y no de una anadida linfoproliferativo. Aunque se desconoce el mecanismo fisiopatológico exacto de la afectación retiniana en esta patología, se han planteado diversas teorías. Una de ellas sugiere que la estasis sanguínea debida a la hiperviscosidad produce hipoxia del endotelio vascular retiniano, lo que conduce a la rotura de la barrera hematorretiniana permitiendo el paso de IgM al espacio subretiniano; este mecanismo puede potenciarse si existe alguna patología concomitante que genere isquemia retiniana, tal como la retinopatía diabética9 . La presencia de IgM a nivel del epitelio pigmentario retiniano produce un efecto osmótico generando la maculopatía. Debido a esto —tal como se ha podido observar en las OCT de control del paciente estudiado—, existe acúmulo de material hiperreflectivo a estos niveles, el cual se sospecha es IgM. En
Cómo citar este artículo: Espinosa-Barberi G, et al. Retinopatía vasoproliferativa secundaria a enfermedad de Waldenström. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.09.006
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Figura 2 – A y B) Angiografía con fluoresceína en periferia retiniana durante los tiempos precoces donde se aprecia envainamiento vascular. C-E) Angiografía mediante tomografía de coherencia óptica 6 × 6 mm, con alteraciones visibles del plexo profundo y coriocapilar.
Figura 3 – Evolución del edema macular difuso en ambos ojos desde antes del inicio del tratamiento inmunosupresor sistémico hasta la actualidad. Cómo citar este artículo: Espinosa-Barberi G, et al. Retinopatía vasoproliferativa secundaria a enfermedad de Waldenström. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.09.006
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autopsias retinianas realizadas en pacientes con macroglobulinemia de Waldenström, se ha identificado la presencia de IgM a nivel de las capas plexiforme externa y fotorreceptores mediante inmunofluorescencia9 . No existe un patrón definido en la OCT para esta enfermedad, pero en los diversos casos publicados, así como en el nuestro, es típica la imagen de edema macular con quistes intrarretinianos, sobre todo a nivel de la capa nuclear externa, presencia de escaso fluido subretiniano, material hiperreflectivo a nivel del EPR y esquisis macular10 . Debido a estos hallazgos, tanto la OCT como la AGF se han utilizado para el seguimiento de la evolución oftalmológica en estos pacientes, no encontrándose casos reportados de estudios con OCT-A, con la que se pudo estudiar de manera más precisa las diferentes capas retinianas y comprobar que el depósito de IgM en las capas externas agravaba de manera significativa el estado de estas capas y plexos vasculares. Otro hallazgo percibido fue el incremento considerable del área y diámetro de la zona avascular foveal. La AGF usualmente muestra puntos hiperreflectivos compatibles con los microaneurismas, que se distribuyen más allá del polo posterior. El edema macular es típicamente silente, ya que no existe fuga a este nivel, ni en la periferia10 . En nuestro paciente, el escaso control de la retinopatía vasoproliferativa, así como el inicio de signos sistémicos, como la anemia no controlada y la pérdida de peso, fueron los datos que marcaron el inicio del estudio. El que se haya identificado la mutación ASO-MYD88L265P, así como la no presencia de cadenas de Bence-Jones en orina, nos ayudó a descartar la presencia de un mieloma múltiple. La mutación existente se ha relacionado estrechamente con la macroglobulinemia de Waldenström, ya que se ha hallado en aproximadamente el 80% de los pacientes con esta enfermedad y su presencia descarta el diagnóstico de leucemia linfoide crónica y mieloma múltiple (aún en aquellos casos productores de IgM)6 . Aunque la plasmaféresis puede revertir la retinopatía relacionada con la hiperviscosidad en un primer momento, y el tratamiento inmunosupresor mantiene controlada la enfermedad, se ha demostrado que el curso de esta enfermedad a nivel oftalmológico es impredecible5 . Como conclusión se puede decir que la macroglobulinemia de Waldenström presenta múltiples signos característicos visibles mediante estudios de imagen oftalmológica, aunque es una patología poco frecuente, por lo que debe sospecharse ante un paciente con desprendimiento seroso macular y signos de hiperviscosidad. Debido a esto, el estudio multimodal
5
es importante tanto en el diagnóstico como en el seguimiento y, actualmente, la OCT-A, aunque no se encuentra definida para este trastorno, nos puede ayudar a conocer el alcance del ˜ vascular. dano
Conflicto de intereses Los autores declaran que no presentan interés comercial ni han recibido apoyo económico.
bibliograf í a
1. Owen RG, Treon SP, Al-Katib A, Fonseca R, Greipp PR, McMaster ML, et al. Clinicopathological definition of Waldenström‘s macroglobulinemia: consensus panel recommendations from the Second International Workshop on Waldenström’s Macroglobulinemia. Semin Oncol. 2003;30:110–5. 2. Waldenström J. Incipient myelomatosis or ‘essential’ hyperglobulinemia with fibrinogenopenia: a new syndrome? Acta Med Scand. 1944;117:216–22. 3. Wang H, Chen Y, Li F, Delasalle K, Wang J, Alexanian R, et al. Temporal and geographic variations of Waldenström macroglobulinemia incidence: a large population-based study. Cancer. 2012;18:3793–800. 4. Gertz MA. Waldenström macroglobulinemia: 2017 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol. 2017;92:209–17. 5. Vijay A, Gertz MA. Waldenström macroglobulinemia. Blood. 2007;109:5096–103. 6. Merlini G, Baldini L, Broglia C, Comelli M, Goldaniga M, Palladini G, et al. Prognostic factors in symptomatic Waldenström’s macroglobulinemia. Semin Oncol. 2003;30:211–5. 7. Dimopoulos MA, Kyle RA, Anagnostopoulos A, Treon SP. Diagnosis and management of Waldenström’s macroglobulinemia. J Clin Oncol. 2005;23:1564–77. 8. Alexander P, Flanagan D, Rege K, Foss A, Hingorani M. Bilateral simultaneous central retinal vein occlusion secondary to hyperviscosity in Waldenström’s macroglobulinaemia. Eye. 2008;22:1089–92. 9. García-Sanz R, Montoto S, Torrequebrada A, de Coca AG, Petit J, Sureda A, et al. Waldenström macroglobulinaemia: presenting features and outcome in a series with 217 cases. Br J Haematol. 2001;115:575–82. 10. Baker PS, Garg SJ, Fineman MS, Chiang A, Alshareef RA, Belmont J. Serous macular detachment in Waldenström’s macroglobulinemia: a report of four cases. Am J Ophthalmol. 2013;155:448–55.
Cómo citar este artículo: Espinosa-Barberi G, et al. Retinopatía vasoproliferativa secundaria a enfermedad de Waldenström. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.09.006
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˜ Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, Espana ˜ Escuela de Doctorado y Posgrado, Universidad Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, Espana
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R E S U M E N
Historia del artículo:
˜ Paciente de 66 anos en seguimiento por retinopatía diabética refractaria a múltiples moda-
Recibido el 2 de julio de 2018
lidades de tratamiento a pesar del buen control metabólico que refiere pérdida de peso
Aceptado el 4 de septiembre de 2018
progresiva. Por este motivo se decide realizar un estudio sistémico, detectándose anemia,
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elevación de la velocidad de sedimentación globular e hiperproteinemia a expensas de un pico monoclonal de IgM. Posteriormente, mediante la biopsia de médula ósea y el estudio
Palabras clave: Macroglobulinemia de Waldenström
genético, se llega al diagnóstico de macroglobulinemia de Waldenström. La macroglobulinemia de Waldenström es una patología linfoproliferativa de escasa fre-
Tomografía de coherencia óptica
cuencia cuya principal manifestación es a través del síndrome de hiperviscosidad. Este
Retinopatía
puede producir signos oftalmológicos detectables mediante funduscopia y pruebas de imagen. El estudio multimodal es útil en el diagnóstico y seguimiento de la afectación retiniana. La incorporación de la angiografía por tomografía de coherencia óptica permite un estudio más preciso de los trastornos microvasculares que se pueden presentar a nivel del polo posterior. ˜ ˜ S.L.U. Todos © 2018 Sociedad Espanola de Oftalmolog´ıa. Publicado por Elsevier Espana, los derechos reservados.
Vasoproliferative retinopathy secondary to Waldenström’s disease A B S T R A C T
Keywords:
A 66 year-old patient, monitored for diabetic retinopathy refractory to multiple treatment
Waldenström’s macroglobulinaemia
methods despite a good metabolic control, referred to progressive weight loss. For this
Optical coherence tomography
reason, a systemic study was performed, detecting anaemia, elevation of the erythrocyte
Retinopathy
sedimentation rate, and hyperproteinaemia due to elevated serum levels of monoclonal IgM. Subsequently, by performing a bone marrow biopsy and genetic study, the diagnosis of Waldenström macroglobulinaemia was made.
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Autor para correspondencia. Correo electrónico: glenda [email protected] (G. Espinosa-Barberi). https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.09.006 ˜ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0365-6691/© 2018 Sociedad Espanola de Oftalmolog´ıa. Publicado por Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Espinosa-Barberi G, et al. Retinopatía vasoproliferativa secundaria a enfermedad de Waldenström. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.09.006
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Waldenström’s macroglobulinaemia is a low frequency lymphoproliferative disease, for which the main manifestation is a hyperviscosity syndrome that can produce ophthalmological signs detectable by funduscopy and imaging tests. A multimodal study is useful in the diagnosis and monitoring of retinal involvement. The incorporation of angiography by optical coherence tomography allows a more precise study of the microvascular disorders that may occur at the posterior pole level. ˜ ˜ S.L.U. All rights de Oftalmolog´ıa. Published by Elsevier Espana, © 2018 Sociedad Espanola reserved.
Introducción La macroglobulinemia de Waldenström es un trastorno linfoproliferativo de células B (linfoma linfoplasmocítico) que se caracteriza por altos niveles sanguíneos de inmunoglobulina M (IgM) e infiltración de la médula ósea y del tejido linfático1,2 . Se trata de una enfermedad rara, con una incidencia anual de 0,3 casos por cada 100.000 habitantes. Es más frecuente en ˜ 3,4 . No varones de raza blanca con una edad superior a 60 anos obstante, a pesar de que solamente constituye el 1-2% de las neoplasias malignas hematológicas5 , es la más comúnmente diagnosticada en pacientes con síndrome de hiperviscosidad debido a la paraproteinemia6 . Un hallazgo característico de la macroglobulinemia de Waldenström es la aparición de retinopatía (dilatación y trombosis venosa retiniana, hemorragias, exudados lipídicos, edema macular) y afectación del nervio óptico (papiledema)7 . El objetivo de este artículo es describir las alteraciones patológicas de la retina de un paciente diagnosticado de macroglobulinemia de Waldenström, así como reportar de manera completa el caso clínico mediante su estudio multimodal, en el cual se ha incluido la angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCT-A), siendo el primero hasta el momento.
Caso clínico ˜ Paciente de 66 anos que acude remitido para valoración de pterigión en ojo derecho (OD). Como antecedente personal presentaba diabetes mellitus tipo 2 (DM2) de aproximada˜ mente 15 anos de evolución, con buen control glucémico actual (hemoglobina glucosilada = 6,4 mg/dl). En la primera exploración oftalmológica se aprecia una agudeza visual (AV) de 20/63, cataratas nucleares y presión intraocular de 9 mmHg en ambos ojos (AO). Debido a la AV no explicada por la opacidad de medios y antecedentes de DM2, se explora el fondo de ojo (FO) apreciándose signos de retinopatía diabética moderada con abundantes microaneurismas paramaculares susceptibles de tratamiento con láser. En la tomografía de coherencia óptica (OCT) se confirma la existencia de un gran edema macular quístico focal bilateral. En la angiografía con fluoresceína (AGF) inicial no se aprecian signos de isquemia periférica ni neovascularización, por lo que se pauta tratamiento con láser focal.
Debido a la evolución desfavorable, tanto anatómica como de la AV, que se reduce a 20/200 en AO, se decide administrar tratamiento con dosis de carga de ranibizumab intravítreo. ˜ de seguimiento, el paciente presenta múlDurante 9 anos tiples complicaciones oculares debido al desarrollo de una retinopatía vasoproliferativa en AO a pesar del buen control glucémico (hemoglobinas glucosiladas durante el seguimiento con valores entre 6-7 mg/dl). Se le practican diversas intervenciones oftalmológicas, entre las cuales se pueden mencionar: panfotocoagulación, láser focal, intravítreas de dexametasona, ranibizumab, bevacizumab, aflibercept, una vitrectomía en el ojo izquierdo (OI) por hemovítreo y el implante de una válvula de Ahmed debido a glaucoma neovascular en OI. ˜ 2017, el paciente acude a consultas y refiere pérEn el ano dida progresiva de peso durante los últimos meses, por lo que se realiza una analítica, en la cual se aprecia una anemia microcítica hipocrómica, una velocidad de sedimentación globular de 130 mm en la primera hora y unos niveles de proteínas totales de 12,4 g/dl (valores normales entre 6-8 g/dl) a expensas de un pico monoclonal de IgM con unos valores de 9,4 g/dl (valores normales entre 0,5-3 g/dl). En la inmunofijación se demuestra el predominio de cadenas ligeras kappa. Debido a los hallazgos, se decide su remisión a medicina interna para completar el estudio sistémico por sospecha de síndrome mieloproliferativo. La biopsia de médula ósea muestra infiltración linfoplasmocítica con mielofibrosis secundaria, y el estudio genético resulta positivo para la mutación ASO-MYD88L265P. En la tomografía y ultrasonografía de estadificación se identifica afectación supra- e infradiafragmática. Debido a los hallazgos clínicos y de pruebas complementarias se diagnostica retinopatía diabética asociada a un cuadro de macroglobulinemia de Waldenström con afectación retiniana como primera manifestación y se inicia tratamiento sistémico con dexametasona a dosis de 20 mg/21 días, ciclofosfamida 750 mg/21 días y rituximab 750 mg/21 días. En la actualidad, la AV del paciente es de 20/200 en el OD y de 20/400 en el OI, y la presión intraocular (PIO) se mantiene estable, sin necesidad de tratamiento tópico. En la imagen del FO se aprecian múltiples hemorragias sobre arcadas, así como microaneurismas y diversas cicatrices de láser (fig. 1A,B). En la AGF existen vasos estenosados, con múltiples zonas de isquemia en la periferia media y puntos hiperreflectivos dispersos,
Cómo citar este artículo: Espinosa-Barberi G, et al. Retinopatía vasoproliferativa secundaria a enfermedad de Waldenström. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.09.006
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Figura 1 – A y B) Retinografías de ambos ojos. Se aprecian cicatrices de láser, alteraciones vasculares y hemorragias dispersas. C y D) Angiografía con fluoresceína en tiempos tardíos, con puntos hiperreflectivos difusos (microaneurismas) y sin signos de fuga en región macular.
que se corresponden con los microaneurismas (fig. 1C,D y fig. 2A,B). En la OCT-A se encuentra gran afectación en ambos plexos, sobre todo del profundo y de la capa coriocapilar, lo que coincidiría con la fisiopatología de esta enfermedad, ya que es a este nivel donde se comienzan a producir las alteraciones del síndrome de hiperviscosidad (fig. 2C-E). En la OCT se puede apreciar la reducción tanto de la esquisis como del líquido intrarretiniano, con incremento del localizado a nivel subretiniano, además de la presencia de depósitos hiperreflectivos a nivel del epitelio pigmentario (fig. 3).
Discusión La macroglobulinemia de Waldenström es una discrasia maligna de células plasmáticas, cuya principal forma de presentación es través del síndrome de hiperviscosidad1,2 . La cínica producida por esta enfermedad es muy variada. Pueden aparecer síntomas y signos generales, tales como cansancio, pérdida de peso y falta de apetito, así como manifestaciones más específicas, entre las que destacan las neurológicas (ataxia, parestesia, coma) y hemorrágicas (epistaxis, hemorragias gastrointestinales, menorragia, gingivorragia)7,8 .
Se pueden encontrar típicamente alteraciones vasculares en la media periferia retiniana (la escasa alteración vascular periférica es un signo que permite su diagnóstico diferencial de la retinopatía diabética), hemorragias intrarretinianas difusas y desprendimiento seroso macular6 , signos que fueron hallados desde el primer momento en nuestro paciente, pero que por su antecedente metabólico (ya que presentaba DM2 de largo tiempo de evolución, aunque con buen control glucémico al momento de la primera consulta oftalmológica, sin conocer los niveles de hemoglobina glucosilada al inicio) nos hizo sospechar que se trataba de una complicación derivada ˜ debido al trastorno de su patología base y no de una anadida linfoproliferativo. Aunque se desconoce el mecanismo fisiopatológico exacto de la afectación retiniana en esta patología, se han planteado diversas teorías. Una de ellas sugiere que la estasis sanguínea debida a la hiperviscosidad produce hipoxia del endotelio vascular retiniano, lo que conduce a la rotura de la barrera hematorretiniana permitiendo el paso de IgM al espacio subretiniano; este mecanismo puede potenciarse si existe alguna patología concomitante que genere isquemia retiniana, tal como la retinopatía diabética9 . La presencia de IgM a nivel del epitelio pigmentario retiniano produce un efecto osmótico generando la maculopatía. Debido a esto —tal como se ha podido observar en las OCT de control del paciente estudiado—, existe acúmulo de material hiperreflectivo a estos niveles, el cual se sospecha es IgM. En
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Figura 2 – A y B) Angiografía con fluoresceína en periferia retiniana durante los tiempos precoces donde se aprecia envainamiento vascular. C-E) Angiografía mediante tomografía de coherencia óptica 6 × 6 mm, con alteraciones visibles del plexo profundo y coriocapilar.
Figura 3 – Evolución del edema macular difuso en ambos ojos desde antes del inicio del tratamiento inmunosupresor sistémico hasta la actualidad. Cómo citar este artículo: Espinosa-Barberi G, et al. Retinopatía vasoproliferativa secundaria a enfermedad de Waldenström. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.09.006
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autopsias retinianas realizadas en pacientes con macroglobulinemia de Waldenström, se ha identificado la presencia de IgM a nivel de las capas plexiforme externa y fotorreceptores mediante inmunofluorescencia9 . No existe un patrón definido en la OCT para esta enfermedad, pero en los diversos casos publicados, así como en el nuestro, es típica la imagen de edema macular con quistes intrarretinianos, sobre todo a nivel de la capa nuclear externa, presencia de escaso fluido subretiniano, material hiperreflectivo a nivel del EPR y esquisis macular10 . Debido a estos hallazgos, tanto la OCT como la AGF se han utilizado para el seguimiento de la evolución oftalmológica en estos pacientes, no encontrándose casos reportados de estudios con OCT-A, con la que se pudo estudiar de manera más precisa las diferentes capas retinianas y comprobar que el depósito de IgM en las capas externas agravaba de manera significativa el estado de estas capas y plexos vasculares. Otro hallazgo percibido fue el incremento considerable del área y diámetro de la zona avascular foveal. La AGF usualmente muestra puntos hiperreflectivos compatibles con los microaneurismas, que se distribuyen más allá del polo posterior. El edema macular es típicamente silente, ya que no existe fuga a este nivel, ni en la periferia10 . En nuestro paciente, el escaso control de la retinopatía vasoproliferativa, así como el inicio de signos sistémicos, como la anemia no controlada y la pérdida de peso, fueron los datos que marcaron el inicio del estudio. El que se haya identificado la mutación ASO-MYD88L265P, así como la no presencia de cadenas de Bence-Jones en orina, nos ayudó a descartar la presencia de un mieloma múltiple. La mutación existente se ha relacionado estrechamente con la macroglobulinemia de Waldenström, ya que se ha hallado en aproximadamente el 80% de los pacientes con esta enfermedad y su presencia descarta el diagnóstico de leucemia linfoide crónica y mieloma múltiple (aún en aquellos casos productores de IgM)6 . Aunque la plasmaféresis puede revertir la retinopatía relacionada con la hiperviscosidad en un primer momento, y el tratamiento inmunosupresor mantiene controlada la enfermedad, se ha demostrado que el curso de esta enfermedad a nivel oftalmológico es impredecible5 . Como conclusión se puede decir que la macroglobulinemia de Waldenström presenta múltiples signos característicos visibles mediante estudios de imagen oftalmológica, aunque es una patología poco frecuente, por lo que debe sospecharse ante un paciente con desprendimiento seroso macular y signos de hiperviscosidad. Debido a esto, el estudio multimodal
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es importante tanto en el diagnóstico como en el seguimiento y, actualmente, la OCT-A, aunque no se encuentra definida para este trastorno, nos puede ayudar a conocer el alcance del ˜ vascular. dano
Conflicto de intereses Los autores declaran que no presentan interés comercial ni han recibido apoyo económico.
bibliograf í a
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Cómo citar este artículo: Espinosa-Barberi G, et al. Retinopatía vasoproliferativa secundaria a enfermedad de Waldenström. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.09.006